ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT NUSS có nội SOI hỗ TRỢ điều TRỊ lõm NGỰC bẩm SINH tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

- Lỗ dưới lồng ngực là cơ hoành, được giới hạn bởi phía sau là đốt sống ngựcXII, hai bên là các xương sườn XI và XII, ở phía trước là các sụn sườn X, IX, VIII,VII và mũi kiếm ức.. So với

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HÀ NỘI - 2019

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

I CẤU TẠO CHUNG CỦA LỒNG NGỰC 2

II CÁC XƯƠNG CỦA LỒNG NGỰC 4

1 Xương ức 4

1.1 Cán ức 4

1.2 Thân xương ức 5

1.3 Mỏm mũi kiếm 6

1.4 Cấu trúc của xương ức 6

2 Xương sườn 6

2.1 Đặc điểm chung của xương sườn: 6

2.2 Hình thể xương sườn: Xương sườn có một thân và hai đầu: 7

2.3 Một số xương sườn đặc biệt 8

3 Sụn sườn 9

III CÁC KHỚP CỦA LỒNG NGỰC 9

1 Các khớp sườn đốt sống 9

1.1 Các khớp chỏm sườn 9

1.2 Khớp sườn mỏm ngang 10

2 Các khớp ức sườn 11

3 Các khớp sườn – sụn sườn 12

4 Các khớp gian sụn sườn 12

5 Các khớp sụn của xương ức 12

IV CÁC CƠ THÀNH NGỰC TRƯỚC 12

1 Nhóm nông cơ thành ngực trước: 13

2 Nhóm giữa 13

3 Nhóm sâu 14

4 Cơ hoành 15

V MẠC NỘI NGỰC 15

2 Phân chia trung thất 16

2.1 Trung thất trên: 17

2.2 Trung thất dưới: 17

VII ĐỊNH KHU THÀNH NGỰC TRƯỚC BÊN 18

1 Lớp ngoài: từ nông vào sâu gồm: 18

2 Lớp giữa hay lớp gian sườn 19

2.1 Các lớp của khoang gian sườn: 19

2.2 Bó mạch thần kinh gian sườn 20

3 Lớp trong hay lớp dưới xương 23

4 Bó mạch ngực trong 23

5 Giải phẫu lồng ngực ở bệnh nhân lõm ngực bẩm sinh 24

Hình 1 Lồng ngực 2

Hình 2 Lồng ngực 2

Hình 3 Lồng ngực 3

Hình 4 Thành ngực trước 4

Hình 5 Xương ức 5

Hình 6 Xương ức 5

Hình 7 Xương sườn VIII 6

Hình 8 Xương sườn VIII 7

Hình 9 Xương sườn thứ nhất và thứ hai 8

Hình 10 Các khớp chỏm sườn 10

Hình 11 Các khớp sườn–đốt sống và sườn–mỏm ngang 10

Hình 12 Khớp ức - đòn và khớp ức – sườn 11

Hình 13 Các cơ gian sườn 14

Hình 14 Cơ ngang ngực 15

Hình 15 Sự phân chia của trung thất 16

Hình 16 Phần sau khoang gian sườn 19

Hình 17 Động mạch và thần kinh gian sườn 20

Hình 18 Mạch máu thành trong ngực 24

Hình 19 Lõm ngực hình chén 25

Hình 20 Phân loại lõm ngực bẩm sinh của Hyung Joo Park 27

Hình 21 Cách xác định độ lõm 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị dạng lồng ngực được chia thành hai nhóm, dị dạng thành ngực trước và dịdạng thành ngực sau Dị dạng thành ngực sau gồm gù, vẹo cột sống, loạn sản đốtsống ngực Dị dạng thành ngực trước gồm lõm ngực, ngực ức gà, hội chứngPoland, khe hở xương ức, tim ngoài lồng ngực… Trong đó, lõm ngực chiếm khoảng90% trong tất cả các dị dạng bẩm sinh của thành ngực Theo thống kê ở Mỹ, trong

1000 trẻ sinh ra có 1 trẻ bị lõm ngực, tỉ lệ nam : nữ là 4 : 1 [1],[2],[3],[4]

Trẻ bị lõm ngực thường có tâm lý không ổn định, hay mặc cảm và xấu hổ vớibạn bè cùng trang lứa, ngày càng xa lánh các hoạt động xã hội, thể dục thể thao: tậpthể dục, điền kinh, bơi lội Đặc biệt, khi trẻ bị lõm ngực nặng sẽ ảnh hưởng đếnchức năng hô hấp - tim mạch, đối với trẻ lớn và người lớn thì ảnh hưởng nhiều đếntâm lý – thẩm mỹ Do đó, những bệnh nhân này cần phải được can thiệp bằng phẫuthuật [5] Trước đây, những phẫu thuật can thiệp lớn vào thành ngực được thực hiện

để lại sẹo mổ dài, xấu, thời gian phẫu thuật lâu, hậu phẫu nặng nề Ngày nay,Những phương pháp can thiệp tối thiểu như phẫu thuật Nuss đang được ứng dụngrộng rãi, là một phẫu thuật ít xâm lấn, an toàn, hiệu quả và có tính thẩm mỹ cao, đặcbiệt khi có sự hỗ trợ của nội soi lồng ngực Sự hiểu biết đầy đủ về giải phẫu lồngngực là yếu tố quan trọng phẫu thuật viên đưa ra phương pháp can thiệp hiệu quả,

an toàn và thẩm mỹ, hạn chế tối đa các tai biến và biến chứng phẫu thuật

I CẤU TẠO CHUNG CỦA LỒNG NGỰC

Lồng ngực là phần cơ thể nằm giữa cổ và bụng, là khung xương - sụn có tácdụng bảo vệ các tạng chính của hệ hô hấp và tuần hoàn, giúp cho các tạng dễ dàngthực hiện chức năng của mình

Lồng ngực có hình nón cụt, hẹp ở trên, rộng ở dưới, hơi dẹt theo chiều trước– sau và ở phía sau cao hơn phía trước Khi cắt ngang, lồng ngực có hình thận, do ởgiữa thành sau có thân đốt sống ngực lồi ra trước

- Hai thành bên được tạo nên bởi các xương sườn và sụn sườn ngăn cáchnhau bởi các khoang gian sườn, có 11 khoang được lấp kín bởi các cơ gian sườn vàmàng gian sườn

Các thành của lồng ngực giới hạn một ổ rỗng gọi là ổ ngực Ổ ngực có hai lỗ

mở lên trên và xuống dưới [8][9],[10][11]:

- Lỗ trên lồng ngực là nơi ổ ngực thông với cổ, có hình thận, đường kínhtrước sau khoảng 5 cm và đường kính ngang khoảng 11 cm Lỗ được giới hạn bởiđốt sống ngực I ở phía sau, bờ trên cán ức ở phía trước và các xương sườn I ở haibên Lỗ này nằm trên một mặt phẳng nghiêng xuống dưới và ra trước

- Lỗ dưới lồng ngực là cơ hoành, được giới hạn bởi phía sau là đốt sống ngựcXII, hai bên là các xương sườn XI và XII, ở phía trước là các sụn sườn X, IX, VIII,VII và mũi kiếm ức Các bờ sườn và sụn sườn ở hai bên lỗ dưới lồng ngực chạychếch lên trên vào trong, gặp nhau ở góc dưới ức và tạo nên cung sườn Lỗ dướilồng ngực có đường kính ngang dài hơn đường kính trước sau và nằm trên một mặtphẳng chếch xuống dưới, ra sau

So với lồng ngực của nam giới, lồng ngực của nữ giới có dung tích nhỏ hơn,xương ức ngắn hơn, bờ trên xương ức ngang mức với phần dưới thân đốt sống ngựcIII (ở nam giới ngang mức với phần dưới thân đốt sống ngực II) Các xương sườntrên di động cho phép phần dưới lồng ngực dãn rộng

Hình 4 Thành ngực trước [6]

II CÁC XƯƠNG CỦA LỒNG NGỰC

Xương của lồng ngực bao gồm xương ức, các xương sườn và sụn sườn, cùngcác đốt sống ngực

1 Xương ức

Xương ức là một xương dẹt dài khoảng 17 cm nằm ở giữa thành ngực trước.Khi còn là bào thai, xương ức được tạo bởi nhiều mảnh xương độc lập, sau này chúngdính lại với nhau Xương ức được tạo nên bởi các chất xốp chứa nhiều mạch máu,được bao bọc bởi lớp xương đặc ở hai mặt, trong các hốc của chất xốp có chứa tủy đỏ.Xương ức ở người lớn gồm 3 phần: cán ức, thân xương ức và mỏm mũi kiếm

1.1 Cán ức: cán ức thường có hình tam giác, rộng và dày ở trên, ở dưới hẹp và

khớp với thân, có hai mặt trước và sau Bờ trên dày, có khuyết (tĩnh mạch) cảnh ởgiữa, hai bên có khuyết đòn để khớp với đầu ức của xương đòn Bờ dưới được phủbởi một lớp sụn mỏng để khớp với đầu trên của thân xương ức Bờ bên cán ức cóhõm khớp để khớp với sụn sườn thứ nhất và ở dưới có một mặt khớp nhỏ cùng vớimặt khớp nhỏ tương tự ở góc trên thân xương ức khớp với sụn sườn thứ hai

1.2 Thân xương ức: thân xương ức dài, hẹp và mỏng hơn cán ức, có hai mặt, hai

bờ và hai đầu: Mặt trước phẳng, lồi ra trước, thường có 3 gờ ngang (vết tích của chỗtiếp nối 4 thành phần của thân) Mặt sau hơi lõm và cũng có 3 đường ngang nhưngkhông rõ như mặt trước Đầu trên khớp với bờ dưới cán ức, tạo nên góc ức Đầu dướihẹp, khớp với mỏm mũi kiếm Bờ bên có 4 khuyết sườn khớp với các sụn sườn III, IV,

V và VI Ở hai bên đầu dưới của thân còn có mặt khớp nhỏ, cùng với mặt khớp tương

tự thuộc mỏm mũi kiếm tạo nên một mặt khớp để khớp với sụn sườn VII

1 Khuyết đòn

2 Khuyết sườn I

3 Khuyết sườn II

4 Các khuyết sườn III, IV, V

5 Các khuyết sườn VI, VII

6 Mỏm mũi kiếm

Hình 6 Xương ức (Mặt bên) [7]

1.3 Mỏm mũi kiếm: là phần nhỏ nhất và hay thay đổi nhất của xương ức Mỏm

mũi kiếm có thể rộng và mỏng, nhọn hay chẻ đôi, có khi có lỗ thủng Tuổi trẻ, mỏm

mũi kiếm thường là sụn, nhưng ở người trưởng thành thì phần trên của mỏm ít nhiều đãtrở thành xương Ở trên mỏm mũi kiếm khớp với đầu dưới của thân xương ức và ở haibên có mặt khớp nhỏ tham gia tạo nên mặt khớp để khớp với sụn sườn VII

1.4 Cấu trúc của xương ức: xương ức được tạo nên bởi các chất xốp chứa nhiều

mạch máu, được phủ bởi lớp xương đặc ở hai mặt Trong các hốc của chất xốp cóchứa chất tủy đỏ

2 Xương sườn

Xương sườn là những xương dài, cong và dẹt, liên kết với cột sống ngực ởphía sau, với xương ức ở phía trước tạo nên xương lồng ngực

Có 12 đôi xương sườn, được chia thành hai loại:

- Xương sườn thực gồm 7 đôi đầu tiên, tiếp khớp với xương ức qua các sụn sườn

- Xương sườn giả gồm 5 đôi xương sườn cuối (từ VIII - XII), trong đó có 3đôi xương sườn VIII, IX, X nối tiếp với xương ức qua sụn của xương sườn thứ VII.Các đôi xương sườn XI và XII có đầu trước tự do thường được gọi là xương sườncụt Các xương sườn sắp xếp từ trên xuống dưới, cái nọ trên cái kia, giữa chúng tạonên các khoang gian sườn

2.1 Đặc điểm chung của xương sườn:

Hướng và chiều: xương sườn cong từ sau ra trước, mặt lõm quay vào trongnhưng đường cong này không đều Xương sườn từ cột sống ngực chạy lệch xuốngdưới và ra ngoài, rồi vòng ra trước và xuống dưới, cuối cùng vòng vào trong vàxuống dưới để dính vào sụn sườn Do vậy, xương sườn có 3 đường cong:

Hình 7 Xương sườn VIII [7]

- Cong theo mặt: là đường cong rõ nhất, nghĩa là cong từ sau ra trước, mặtlõm quay vào trong

- Cong theo bờ: là đường cong khi ta nhìn nghiêng hay khi đặt xương sườntrên một mặt phẳng Bờ trên hoặc bờ dưới của xương cong theo hình chữ S mà đầusau thì vểnh lên trên, còn đầu trước thì hạ xuống dưới.

- Cong theo trục: nghĩa là xương sườn xoắn vặn để mặt ngoài của đoạn saunhìn xuống dưới và ra sau, của đoạn giữa nhìn thẳng ra ngoài và của đoạn trước thìnhìn lên trên và ra trước

1 Đầu sau

2 Rãnh sườn

3 Đầu trước

Hình 8 Xương sườn VIII (mặt trong) [7]

Xương sườn nằm chếch từ trên xuống dưới, độ chếch này tăng dần từ trênxuống dưới và đạt được mức tối đa ở xương sườn IX, rồi lại giảm dần cho tớixương sườn XII Chiều dài của xương sườn cũng tăng dần từ xương sườn I đếnxương sườn VII, sau đó giảm dần từ xương sườn VIII đến XII

2.2 Hình thể xương sườn: Xương sườn có một thân và hai đầu:

* Đầu trước: có một lõm nhỏ để khớp với đầu ngoài của sụn sườn

* Đầu sau: gồm có chỏm sườn và cổ sườn:

- Chỏm sườn: có hai mặt khớp chỏm sườn ngăn cách nhau bởi một gờ nganggọi là mào chỏm sườn Mặt khớp dưới rộng hơn, khớp với thân đốt sống cùng sốtương ứng, mặt khớp trên khớp với thân đốt sống trên, còn mào chỏm tiếp xúc vớiđĩa gian đốt sống

- Cổ sườn: là phần dẹt tiếp với chỏm và nằm ở phía trước mỏm ngang củađốt sống ngực cùng số tương ứng Ở bờ trên của cổ có mào cổ sườn

* Thân xương sườn:

Thân xương sườn có 2 mặt (trong và ngoài), 2 bờ (trên và dưới) Mặt ngoàicong lồi và nhẵn Mặt trong nhẵn, có một rãnh chạy dọc theo bờ dưới gọi là rãnhsườn, bó mạch thần kinh gian sườn nằm trong rãnh.

- Củ sườn là chỗ lồi lên ở trên mặt ngoài, giữa thân và cổ sườn Trên củ sườn

có một mặt khớp hình bầu dục hướng vào trong để khớp với mỏm ngang của đốtsống ngực gọi là mặt khớp của củ sườn

- Góc sườn: phía ngoài củ sườn khoảng 5 cm, thân xương sườn uốn cong và

bẻ gập ra ngoài và ra trước tạo nên góc sườn

2.3 Một số xương sườn đặc biệt

* Xương sườn thứ nhất:

- Đầu sau gồm 1 chỏm nhỏ và tròn có một mặt khớp để khớp với mặt khớptrên, phần bên thân đốt sống ngực I, cổ sườn tròn hướng lên trên, ra sau và ra ngoài

- Đầu trước thì rộng và dày hơn bất kỳ xương sườn nào khác

- Thân xương sườn thứ nhất thì rộng Mặt trên nhìn lên trên ra trước Ở phíatrước, gần bờ trong có củ cơ bậc thang trước, trước và sau củ có hai rãnh: rãnh trướchay rãnh tĩnh mạch dưới đòn và rãnh sau hay rãnh động mạch dưới đòn Mặt dướicủa thân xưng xương thì nhẵn và không có rãnh sườn

- Bờ ngoài thì lồi, dày ở phía sau và mỏng ở phía trước Bờ trong thì lõm và nhẵn

Hình 9 Xương sườn thứ nhất và thứ hai [6]

* Xương sườn thứ hai:

Dài gấp đôi xương sườn thứ nhất

- Mặt ngoài thì lồi, nhìn lên trên và ra ngoài, có lồi củ cơ răng trước.

- Mặt trong nhẵn và cong, hướng xuống dưới và hơi vào trong Trên phần saumặt trong có rãnh sườn rất ngắn

3 Sụn sườn

Sụn sườn là các thanh sụn trong, tiếp nối với đầu trước sương sườn và góp phầnquan trọng cho việc đàn hồi của lồng ngực Bảy đôi sụn sườn đầu tiên có các sụn sườnđầy đủ trực tiếp khớp với xương ức Các sụn sườn VIII, IX và X không tiếp khớp trựctiếp với xương ức, mà dính liền với sụn sườn VII thành một khối chung

Hai xương sườn dưới cùng (XI và XII) tận hết bởi các đầu cụt, tự do, nên gọi

là các xương sườn cụt hay sườn nổi (có nghĩa là đầu bập bềnh tự do)

Chiều dài của sụn sườn tăng dần từ sụn sườn I đến sụn sườn VII, rồi lại giảmdần từ sụn thứ VIII đến X

Các khớp sườn đốt sống gồm hai loại:

- Các khớp giữa chỏm sườn với thân đốt sống

- Các khớp giữa củ sườn với mỏm ngang

1.1 Các khớp chỏm sườn

- Mặt khớp: Gồm chỏm sườn, hai nửa mặt khớp ở thân hai đốt sống kềnhau, bờ sau đĩa gian đốt sống Chỏm các xương sườn I, X, XI và XII chỉ tiếp khớpvới một mặt khớp ở mặt bên của đốt sống tương ứng

- Bao khớp: Bao khớp sợi mỏng nối chỏm sườn với đốt sống kề bên trên vàdính vào đĩa gian đốt sống Dây chằng trong khớp chia ổ khớp thành hai phần riêngbiệt Màng hoạt dịch lót trong bao khớp sợi tạo nên hai túi hoạt dịch

- Dây chằng: Có hai dây chằng:

+ Dây chằng chỏm sườn nan hoa đi từ phần trước chỏm sườn, tỏa hình quạthay hình nan hoa, tận hết ở mặt bên 2 đốt sống và đĩa gian đốt sống tương ứng

+ Dây chằng chỏm sườn nội khớp: nằm ở trong ổ khớp, gồm một dải sợingắn đi từ mào chỏm sườn, chạy xuống dưới tới đĩa gian đốt sống Dây chằng nàychia khớp thành hai ổ

Hình 10 Các khớp chỏm sườn [6]

1.2 Khớp sườn mỏm ngang

Là khớp giữa củ sườn với mỏm ngang đốt sống ngực tương ứng Đối vớixương sườn XI và XII, khớp này thường không có

Hình 11 Các khớp sườn–đốt sống và sườn–mỏm ngang [6]

Bao sợi của bao khớp bám vào xung quanh các mặt khớp, màng hoạt dịch lótmặt trong bao sợi Khớp được tăng cường bởi các dây chằng sau:

- Dây chằng sườn ngang gồm những sợi ngắn, khỏe đi từ diện gồ ghề ở mặtsau cổ sườn tới mặt trước mỏm ngang đốt sống tương ứng Dây chằng này nằmtrong khoảng giữa cổ sườn và mặt trước mỏm ngang, gọi là lỗ sườn mỏm ngang.

- Dây chằng sườn ngang trên (còn gọi là dây chằng sườn ngang trước haydây chằng treo sườn) Dây chằng gồm hai lớp trước và sau Các sợi trước đi từ mào

cổ sườn, chạy lên trên, ra ngoài, tận hết ở bờ dưới mỏm ngang đốt sống trên Cácsợi sau đi từ mặt sau cổ sườn chạy lên trên, vào trong, phía sau các sợi trước cũngtận hết ở mỏm ngang đốt sống trên

- Dây chằng sườn ngang bên (còn gọi là dây chằng sườn ngang sau) gồmnhững sợi ngắn và dày, chạy chếch ở sau khớp sườn ngang, đi từ đỉnh mỏm ngangtới phần ngoài khớp của củ sườn

- Dây chằng thắt lưng sườn gồm các sợi đi từ cổ xương sườn XII tới nềnmỏm ngang đốt sống thắt lưng I

2 Các khớp ức sườn

Là những khớp do đầu trong các sụn sườn của các xương sườn thật khớp vớicác hõm khớp ở bờ bên xương ức, thường được xếp loại khớp hoạt dịch Các khớpnày không có ổ khớp Các mặt khớp được phủ bởi sụn sợi và dính các mặt khớp củasụn sườn với xương ức Sụn sườn thứ nhất dính trực tiếp vào xương ức tạo nênkhớp sụn ức sườn của xương sườn I

Hình 12 Khớp ức - đòn và khớp ức – sườn [6]

Lớp sợi của bao khớp thường mỏng Các khớp ức sườn được tăng cường bởicác dây chằng sau:

- Các dây chằng ức sườn nan hoa là những dải màng rộng, mỏng, từ mặttrước và sau của đầu ức các sụn sườn tỏa ra hình tia để tận hết ở mặt trước và mặtsau xương ức Các sợi thuộc lớp nông của dây chằng này ở hai bên đan xen với

nhau tạo nên một lớp màng sợi bọc xương ức gọi là màng xương ức, hay màng ức

- Dây chằng ức sườn nội khớp thường chỉ có ở khớp ức sụn sườn thứ II Sụnsườn II khớp với xương ức qua một dải sợi sụn gọi là dây chằng nội khớp

- Các dây chằng sườn mũi kiếm là dây chằng nối giữa mặt trước, sau của sụnsườn VII với mặt trước và sau của mỏm mũi kiếm

* Khớp sụn cán ức - ức: hay khớp dính (sụn sợi) cán ức - ức Là khớp giữa

cán ức với thân xương ức, giữa chúng thường có một đĩa sợi sụn Đĩa sợi sụnthường hóa xương ở tuổi trưởng thành

IV CÁC CƠ THÀNH NGỰC TRƯỚC

Các cơ thành ngực trước được chia thành 3 nhóm:

- Nhóm nông: gồm các cơ nằm ở mặt ngoài các xương sườn

- Nhóm giữa: gồm các cơ nằm ở giữa các xương sườn, trong khoang gian sườn

- Nhóm sâu: trong ngực, gồm các cơ nằm ở mặt trong xương sườn

- Cơ hoành: tạo nên thành dưới lồng ngực, ngăn cách lồng ngực và ổ bụng

1 Nhóm nông cơ thành ngực trước:

Gồm các cơ ngực lớn, cơ ngực bé, cơ dưới đòn và cơ răng trước Ngoài ra,bám vào lồng ngực phía lưng còn có các cơ nâng sườn.

- Cơ ngực lớn: là cơ rộng, dày, hình quạt, phủ phần trên lồng ngực Nguyên

ủy có 3 phần, phần đòn bám vào 2/3 trong bờ trước xương đòn, phần ức – sườn bámvào xương ức và các sụn sườn từ I đến VI, phần bụng bám vào bao cơ thẳng bụng

Cả 3 phần trên chụm lại thành một gân bám tận vào mép ngoài của rãnh gian củxương cánh tay

- Cơ ngực bé: có nguyên ủy bám vào các xương sườn III – V Các thớ cơchụm lại bám tận vào mỏm quạ xương bả vai Cơ ngực bé có chức năng kéo xươngvai xuống, nâng lồng ngực (thì hít vào) khi xương vai cố định

- Cơ dưới đòn: có nguyên ủy là xương sườn I, bám tận vào rãnh dưới đònxương đòn Cơ dưới đòn có chức năng cố định đai ngực, kéo xương đòn xuống dưới

và nâng lồng ngực

- Cơ răng trước: có nguyên ủy là 8 - 9 xương sườn trên, bám tận vào bờ trong

và góc dưới xương vai Cơ răng trước có tác dụng dạng và xoay xương vai lên trên,nâng xương sườn lên khi xương vai cố định

2 Nhóm giữa: gồm các cơ gian sườn xếp làm 3 lớp từ nông vào sâu, nằm ở giữa

các xương sườn, trong khoang gian sườn

- Các cơ gian sườn ngoài:

Mỗi bên có 11 cơ, mỗi cơ căng giữa 2 xương sườn liên tiếp đi từ lồi củ sườn

ở phía sau tới đầu ngoài sụn sườn ở phía trước, trước đó cơ được thay thế bởi một lácân tiếp tục kéo dài đến tận xương ức gọi là màng gian sườn ngoài

Ở phía sau lồng ngực các thớ của cơ gian sườn ngoài chạy chếch xuống dưới

và ra ngoài, còn ở phía trước thì các thớ chạy xuống dưới, ra trước và vào trong

1 Cơ gian sườn ngoài

2 Xương ức

3 Màng gian sườn ngoài

4 Cơ gian sườn trong

5 Mạc nội ngực

6 Cơ dưới sườn

7 Cơ gian sườn trong cùng

8 Mạch và thần kinh gian sườn

Hình 13 Các cơ gian sườn [7]

- Các cơ gian sườn trong:

Cũng gồm có 11 cơ nằm trong khoang gian sườn kéo dài từ bờ bên xương ức

ở phía trước tới góc sườn ở phía sau Sau đó cơ liên tiếp với một lá cân kéo dài tớitận đầu sau khoang gian sườn gọi là màng gian sườn trong

Các thớ cơ gian sườn trong đi từ đáy rãnh dưới sườn và bờ dưới sụn sườntrên, chạy chếch xuống dưới, ra sau để bám tận bờ trên xương và sụn sườn dưới

- Các cơ gian sườn trong cùng:

Nằm sâu nhất, bám vào mặt trong của hai xương sườn liền kề, các thớ cơchạy cùng hướng với cơ gian sườn trong

- Thần kinh chi phối: các cơ gian sườn được chi phối bởi các nhánh của cácthần kinh gian sườn tương ứng

- Động tác: nhiều tác giả cho rằng các cơ gian sườn là những cơ thở Cơ giansườn ngoài là cơ nâng xương sườn lên, còn cơ gian sườn trong và trong cùng là hạthấp xương sườn

3 Nhóm sâu: gồm 2 cơ: cơ dưới sườn và cơ ngang ngực.

- Các cơ dưới sườn:

Các cơ dưới sườn ở phần dưới ngực thường khá phát triển Mỗi cơ đi từ mặttrong một xương sườn gần góc sườn chạy xuống dưới bám tận vào mặt trong xươngsườn thứ 2 hay thứ 3 dưới nó Các cơ dưới sườn có tác dụng hạ thấp xương sườn

- Cơ ngang ngực:

Cơ ngang ngực nằm trên mặt trong thành ngực trước Nguyên ủy bám vào1/3 dưới mặt sau thân xương ức, mặt sau mũi kiếm và mặt sau của 3 hay 4 sụn sườncủa các xương sườn thật bên dưới Các thớ cơ chạy tỏa lên trên và sang bên tạothành nhiều bó bám tận vào bờ dưới và mặt trong của các sụn sườn II – VI, có tácdụng kéo các sụn sườn xuống dưới.

Hình 14 Cơ ngang ngực (nhìn từ phía sau) [6]

4 Cơ hoành:

Là một vách cơ hình vòm ngăn cách lồng ngực với ổ bụng Chu vi của cơhoành là những thớ cơ bám vào chung quanh lỗ dưới lồng ngực Các thớ cơ hội tụ ởgiữa bởi một lá cân còn gọi là trung tâm gân, vì vậy cơ hoành được xem như donhiều cơ hai bụng hợp lại Cơ hoành có nhiều lỗ để các tạng và mạch máu, thầnkinh đi qua từ ngực xuống bụng và ngược lại Cơ hoành đóng vai trò quan trọngtrong hô hấp

V MẠC NỘI NGỰC

Mạc nội ngực là một lớp mô liên kết, dày mỏng tùy từng vị trí, lót mặt trongthành ngực, giữa thành ngực và màng phổi thành Phần mạc nội ngực dính màngphổi hoành với cơ hoành được gọi là mạc hoành màng phổi Phần mạc nội ngực liênquan với đỉnh màng phổi thì rất dày và tạo nên 1 lớp tách biệt với đỉnh màng phổigọi là màng trên màng phổi Mạc nội ngực tăng cường độ dai chắc cho phế mạc

thành chống lại áp lực từ bên ngoài Mạc nội ngực được coi tương đương với lớpmạc ngang ở bụng.

VI TRUNG THẤT

Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm giữa hai ổ phế mạc Trungthất là nơi chứa hầu hết các thành phần quan trọng của lồng ngực trừ hai phổi vàmàng phổi ở hai bên

1 Giới hạn

Trung thất được giới hạn bởi:

- Phía trước bởi mặt sau xương ức và các sụn sườn

- Phía sau bởi cột sống ngực

- Ở trên thông với cổ bởi lỗ trên của lồng ngực

- Ở dưới ngăn cách với ổ bụng bởi cơ hoành

- Hai bên là phần trung thất của phế mạc thành

2 Phân chia trung thất

Theo cổ điển người ta phân chia trung thất làm 2 phần: trung thất trước vàtrung thất sau, ngăn cách nhau bởi một mặt phẳng đứng ngang đi qua khí phế quản.Sau này, các nhà giải phẫu học quốc tế đã thống nhất phân chia trung thất thành haiphần (trung thất trên và trung thất dưới) ngăn cách nhau bởi một mặt phẳng ngangqua góc ức (góc tạo nên bởi cán ức và thân xương ức) ở phía trước và khe gian đốtsống ngực IV và V ở phía sau Mặt phẳng này nằm ngay trên ngoại tâm mạc

2.1 Trung thất trên:

Trung thất trên là khoang nằm giữa hai ổ phế mạc, phía trước được giới hạnbởi cán xương ức, phía sau là mặt trước thân 4 đốt sống ngực trên, ở trên là lỗ trênlồng ngực và ở dưới là mặt phẳng ngang qua góc ức ở phía trước và khe giữa haiđốt sống ngực IV và V ở phía sau

Trong trung thất trên có:

- Cung động mạch chủ, thân tay đầu, phần ngực của các động mạch cảnhchung trái và dưới đòn trái

- Các tĩnh mạch tay đầu trái và phải, phần trên của tĩnh mạch chủ trên, tĩnhmạch gian sườn trên

- Thần kinh lang thang (X), thần kinh tim, thần kinh hoành, thần kinh thanhquản quặt ngược trái

- Trung thất trước: là khe hẹp nằm giữa thân xương ức ở phía trước và ngoạitâm mạc ở phía sau Ở trên ngang mức với các sụn sườn IV Trong trung thất trước

có mô liên kết lỏng lẻo, dây chằng ức ngoại tâm mạc, 2 hay 3 hạch bạch huyết vàcác nhánh trung thất của động mạch ngực trong

- Trung thất giữa: là khoang rộng nhất của trung thất dưới, ở phía sau trungthất trước và phía trước mặt phẳng tưởng tượng qua mặt sau khí phế quản