NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG của VIÊM PHỔI NGƯỜI lớn điều TRỊ nội TRÚ tại BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG năm 2019

ARDS Acute respiratory distress syndrome Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ATS The American Thoracic Society Hiệp hội lồng ngực Hoa kỳ CFU Colony forming units Đơn vị khóm vi khuẩn ETA

ĐÀO THỊ HUẾ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM PHỔI NGƯỜI LỚN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI

BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG NĂM 2019

Chuyên ngành: Lao và bệnh phổi

ARDS Acute respiratory distress syndrome

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ATS The American Thoracic Society Hiệp hội lồng ngực

Hoa kỳ CFU Colony forming units Đơn vị khóm vi khuẩn

ETAs Endotracheal aspirates

Dịch hút nội khí quản ICU Intensive care unit Đơn vị điều trị tích cực

IDSA Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ

MSSA Methicillin-susceptible Staphylococcus aureus MRSA Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

CRP C – reactive protein Protein C phản ứng

PSB Protected specimen brush

Chải bệnh phẩm có bảo vệ PTC Procalcitonin

HAP Viêm phổi bệnh viện

VAP Viêm phổi liên quan đến thở máy

CAP Viêm phổi cộng đồng

AB Acinetobacter baumannii

PA Pseudomonas aeruginosa

SP Streptococcus pneumoniae

KP Klebsiella pneumoniae

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2

1.1 Khái quát viêm phổi 2

1.1.1 Khái niệm 2

1.1.2 Chẩn đoán viêm phổi 2

1.1.3 Phân loại và đánh giá mức độ nặng của viêm phổi 4

1.1.4 Sinh bệnh học 7

1.1.5 Dịch tễ và gánh nặng bệnh tật 8

1.1.6 Các yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ mắc viêm phổi 8

1.1.7 Biến chứng của viêm phổi 12

1.1.8 Điều trị kháng sinh cho viêm phổi 12

1.2 Vi khuẩn gây viêm phổi 13

1.2.1 Các căn nguyên hay gặp gây viêm phổi 13

1.2.2 Vi khuẩn kháng thuốc 13

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14

2.1 Đối tượng nghiên cứu 14

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 14

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 14

2.1.3 Chẩn đoán viêm phổi 14

2.1.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 17

2.2 Phương pháp nghiên cứu 17

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 17

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 17

2.2.3 Quy trình nghiên cứu 18

2.2.4 Biến số, chỉ số 19

2.2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 23

2.2.8 Hạn chế của nghiên cứu 23

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 24

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 24

3.1.1 Đặc điểm của sơ đồ nghiên cứu 24

3.1.2 Đặc điểm nhân khẩu học đối tượng nghiên cứu 24

3.1.3 Tiền sử 26

3.1.4 Đặc điểm lâm sàng của viêm phổi 26

3.1.5 Đặc điểm lâm sàng theo vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi 27

3.1.6 Bệnh đồng mắc theo vi khuẩn gây bệnh 27

3.1.7 Đặc điểm cận lâm sàng 28

3.2 Tình hình vi khuẩn gây bệnh 30

3.2.1 Tình hình phân lập các chủng vi khuẩn 30

3.2.2 Bệnh phẩm cấy phân lập vi khuẩn 31

3.2.3 Phân bố vi khuẩn theo bệnh phẩm phân lập 31

3.2.4 Phân bổ vi khuẩn theo nhóm 32

3.2.5 Tình hình phân bổ vi khuẩn theo tháng trong năm 32

3.3 Tình hình kháng thuốc 32

3.3.1 Tình hình kháng thuốc chung 32

3.3.2 Vi khuẩn K.pneumonia kháng thuốc 33

3.3.3 Trực khuẩn mủ xanh kháng thuốc 33

3.3.4 Vi khuẩn A.baumani kháng thuốc 34

3.3.5 Tụ cầu vàng kháng thuốc 34

3.3.6 Tình hình kháng thuốc chung với các nhóm kháng sinh 35

3.3.8 Tình hình kháng thuốc của vi khuẩn tại Bệnh viện Phổi

Trung Ương 36

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 37

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 38

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 39

KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU 40

DỰ TRÙ KINH PHÍ 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1 Các biến số và chỉ số về đặc điểm đối tượng nghiên cứu 19

Bảng 2.2 Các biến số và chỉ số về cận lâm sàng 21

Bảng 2.3 Nhóm biến số tình hình vi khuẩn 22

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới 25

Bảng 3.3 Tiền sử của bệnh nhân 26

Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng theo vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi .27 Bảng 3.5 Bệnh đồng mắc theo vi khuẩn gây bệnh 27

Bảng 3.6 Đặc điểm XQ của bệnh nhân viêm phổi 28

Bảng 3.7 Đặc điểm CT của bệnh nhân viêm phổi 29

Bảng 3.8 Đặc điểm XQ của bệnh nhân viêm phổi 29

Bảng 3.9 Đặc điểm CT của bệnh nhân viêm phổi HAP/ VAP theo mức độ nặng 30

Bảng 3.10 Bệnh phẩm cấy phân lập vi khuẩn 31

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo WHO 2014, nhiễm trùng hô hấp (trong đó có viêm phổi) là nguyênnhân hàng thứ 4 gây tử vong trên thế giới khoảng 3,1 triệu người Tại Việtnam, nhiễm trùng hô hấp là 1 trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu,tổn hại về kinh tế và chất lượng sống Trong vấn đề nhiễm khuẩn nói chung,viêm phổi nói riêng, vấn đề kháng kháng sinh hiện nay đang diễn biến rấtnghiêm trọng có thể đe dọa thành tựu y học hiện đại: Một kỉ nguyên hậukháng sinh - khi đó nhiễm trùng thông thường và những vết thương cực nhỏ

có thể gây chết người - một khả năng rất thực tế trong thế kỉ 21

Nghịch lý là sự đề kháng kháng sinh thì tăng lên trong khi ít kháng sinhmới ra đời Trong khi đó, chi phí cho việc điều trị kháng kháng sinh vô cùngtốn kém, theo như Jim Oneil, có khoảng 700.000 người chết hàng năm liênquan đến đề kháng kháng sinh sau ung thư, tai nạn giao thông, bệnh tiểuđường và bệnh tiêu chảy, theo tác giả ước tính 2050 có khoảng 10 triệu ngườichết/năm do kháng kháng sinh Còn ở Việt Nam, theo 1 nghiên cứu đăng trêntạp chí Agent Chemother 2012 và BMC Public Health 2013 thì Việt nam là 1trong các nước có sự đề kháng kháng sinh cao nhất châu Á

Chính vì thế việc nắm bắt tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn là 1 chìakhóa quan trọng cho việc sử dụng kháng sinh hợp lý cho điều trị viêm phổi

Vì vậy tôi làm đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng củaviêm phổi người lớn điều trị nội trú tại Bệnh Viện Phổi Trung ương năm 2019với 2 mục tiêu:

1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi người lớn điều trị nội trú tại Viện Phổi Trung Ương từ 1/1/2019 đến 31/12/2019.

2 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái quát viêm phổi

1.1.1 Khái niệm

Viêm phổi là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi bao gồm viêmphế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ củaphổi Tác nhân gây viêm phổi có thể là vi khuẩn, virus, kí sinh trùng, nấmnhưng không do trực khuẩn lao [1]

1.1.2 Chẩn đoán viêm phổi

Lâm sàng:

Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, ớn lạnh, chán ăn, sa sút tri giác mớixuất hiện, giảm vận động, có khi nôn chướng bụng…

Triệu chứng cơ năng hô hấp: Nặng ngực, ho lúc đầu ho khan sau đó ho

có đờm đặc màu vàng, xanh hoặc gỉ sắt, đờm mủ, khó thở trong trường hợptổn thương phổi lan tỏa hoặc xảy ra trên bệnh nhân có bệnh lý mạn tính kèmtheo thở nhanh, tím môi đầu chi

Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, hơi thở hôi, môi khô lưỡi bẩn

Khám phổi: hội chứng đông đặc, rales nổ, rales ẩm

Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng cao >10 G/l, chủ yếu bạch cầu đa nhân

trung tính trên 75% Khi số lượng bạch cầu giảm < 4.5 G/l nghĩ nhiều tới dovirus Tốc độ máu lắng tăng , CRP tăng, procalcitonin tăng

Xquang, CT ngực:điển hình là hình ảnh đám mờ hình tam giác ở đỉnh rốn

phổi, đáy ở phía ngoài Các tổn thương khác trên phim: hình ảnh kính mờ, đôngđặc, thâm nhiễm, tổn thương dạng lưới nốt, tràn dịch màng phổi cùng bên

Vi sinh: tìm căn nguyên gây bệnh.

Chẩn đoán xác định chắc chắn khi [2], [3], [4]:

- Vi khuẩn phân lập từ cấy dịch màng phổi/cấy mủ của phổi/màng phổi,bệnh phẩm chọc hút xuyên thành ngực dương tính

- Vi khuẩn phân lập được từ cấy máu

- Hiện diện P.carcini hoặc M.tuberculosis trong đờm hay BAL

- Phân lập được Legionella pneumophila

- Hiệu giá kháng thể kháng M.pneumonia, C.pneumonia, L.pneumoniatrong máu tăng gấp 4 lần qua 2 lần thử

- Kháng nguyên của S.pneumonia trong nước tiểu, máu; củaL.pneumophila trong nước tiểu dương tính

- Vi khuẩn phân lập từ cấy dịch màng phổi/cấy mủ của phổi/màng phổi,bệnh phẩm chọc hút xuyên thành ngực dương tính

- Vi khuẩn phân lập được từ cấy máu

Chẩn đoán tác nhân có khả năng khi định lượng dịch tiết đường hô hấpdưới [2], [3], [4]:

- Vi khuẩn phân lập từ cấy đờm, dịch tiết nội khí quản (ETAs) với sốlượng vi khuẩn tương đương ≥ 10^5 CFU/ml bệnh phẩm Yêu cầu mẫu đờmđạt tiêu chuẩn khi soi có nhiều hơn 25 bạch cầu đa nhân và có ít hơn 10 tế bàobiểu mô

- Vi khuẩn phân lập được từ cấy dịch rửa phế quản phế nang(BAL) với

số lượng vi khuẩn tương đương ≥ 10^4 CFU/ml bệnh phẩm

- Vi khuẩn phân lập được từ cấy bệnh phẩm chải bệnh phẩm có bảo vệPSB với số lượng vi khuẩn tương đương ≥ 10^3 CFU/ml bệnh phẩm

1.1.3 Phân loại và đánh giá mức độ nặng của viêm phổi

Viêm phổi bệnh viện(HAP) là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ nhập viện

mà không có biểu hiện hoặc ủ bệnh tại thời điểm vào viện Viêm phổi liênquan thở máy(VAP) là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ sau đặt nội khí quản.Tiêu chuẩn chẩn đoán HAP/VAP:

Sau 48 giờ nhập viện hoặc sau 48 giờ đặt ống nội khí quản có các dấuhiệu lâm sàng và cận lâm sàng sau:

Triệu chứng Xquang:

+ Thâm nhiễm mới trên phim Xq phổi hoặc nặng lên của tổn thương cũ.+ Hình ảnh gợi ý viêm phổi (hội chứng đông đặc phế nang)

Kèm thêm ít nhất 1 trong số các biểu hiện sau:

+ Sốt > 38 độ c hoặc < 36 độ mà không tìm thấy nguyên nhân khác;+ Bạch cầu máu tăng > 12 g/l hoặc giảm < 4g/l

+ Thay đổi ý thức ở người trên 70 tuổi mà không do căn nguyên khác

và có ít nhất 2 dấu hiệu sau:

+ Khạc đờm mủ hoặc đờm thay đổi màu sắc

+ Ho hoặc khó thở tăng lên , khám phổi có rales nghi ngờ

+ Dấu hiệu khí máu xấu đi hoặc cần thông khí nhân tạo

+ Độ bão hòa oxy trong máu giảm

1.1.3.2 Mức độ nặng của viêm phổi

Đánh giá mức độ nặng của CAP: bảng phân loại mức độ nặng CURB,PSI, tiêu chuẩn xác định viêm phổi cộng đồng nặng do Hiệp hội lồng ngực

Mỹ (ATS) đề xuất 2001

Thang điểm PSI (theo tiêu chuẩn PORT)( [7], [8])

PaO2<60mmHg hoặc SaO2<90% +10

Tỷ lệ tử vong theo thang điểm PSI [7], [8]

Tiêu chuẩn chẩn đoán HAP/VAP nặng: nếu bệnh nhân có ít nhất 1trong những tiêu chuẩn sau [2], [9], [8]:

HA tâm thu< 90 mmHg hay huyết áp tâm trương< 60 mm Hg

Suy hô hấp cần phải thở máy hay cần Fi02 >35% để duy trì sp02>90%Cần điều trị vận mạch trên 4 giờ

Nước tiểu <20 ml/giờ hay <80 ml/h trong 4 giờ

1.1.5 Dịch tễ và gánh nặng bệnh tật

Tỉ lệ CAP xấp xỉ 5.16 đến 7.06 ca/1000 người hàng năm, nam nhiều hơn

nữ Tỉ lệ bệnh khác theo vùng địa lý Theo WHO, khu vực châu Á- Thái bìnhdương năm 2006, CAP là 417/100000 dân, đến 2009 là 545.53/100000 dân [9]

Tỉ lệ viêm phổi Ở Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% các bệnh phổi( Chu Văn Ý)

Tỉ lệ viêm phổi ở nam hơn nữ: trong nghiên cứu ở UK tỉ lệ nam/nữ là1,22/ 0.93 ở Đan Mạch tỉ lệ nam bị CAP nhập viện là 4.3 nam và 3.4 nữ ; Tỉ

lệ viêm phổi tăng cao ở tuổi > 65, ví dụ ở Tây Ban Nha tỉ lệ mắc viêm phổi ởngười trên 65 là 14/1000 dân- năm[1]

Viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu Năm 2005, viêm phổi

và cúm kết hợp là nguyên nhân chết thứ 8 ở Mỹ và thứ 7 ở Canada Số liệuthông kê cho thấy trên 60000 người chết vì viêm phổi ở Mỹ Dữ liệu từCenters for Medicare and Medicaid Services database đánh giá tỉ lệ chết sau

30 ngày ở bệnh nhân CAP nhập viện là 12% [5]

Theo IDSA 2016, ở Mỹ, mỗi năm có 300000 trường hợp HAP/ VAP thìVAP chiếm 10% Tại Việt nam, theo nghiên cứu 2004-2010 VAP ở bệnh việnBạch mai, Chợ rẫy và 1 số bệnh viện khác dao động từ 21.6% đến 64.8%.Trong nghiên cứu 2011-2015, tỉ lệ VAP tại khoa Hồi sức tích cực bệnh việnBạch mai, Chợ rẫy và Nhân dân gia định tỉ lệ dao động từ 30- 55% Gánhnặng bệnh tật do VAP/HAP cao Theo Musceden, tỉ lệ tử vong VAP xấp xỉ là33.5%, ở các nước đang phát triển tỉ lệ VAP là 19,8%-48% với tần suất trungbình 56.9/1000 ngày thở máy

1.1.6 Các yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ mắc viêm phổi

* Yếu tố nguy cơ cho viêm phổi cộng đồng [10]:

- Lối sống liên quan tăng nguy cơ viêm phổi bao gồm: hút thuốc, nghiệnrượu, nhẹ cân, tiếp xúc trẻ em, điều kiện vệ sinh nghèo nàn

Hút thuốc thì nguy cơ CAP tăng 1.37- 1.81, nhóm từng hút thuốc thìnguy cơ tăng 1.34-1.4 so với người không hút thuốc Nghiện rượu: so sánhvới người không uống rượu, thì uống < 40 g (21-40g) alcohol có tác dụngchống lại CAP; nếu trên 41g thì tăng tỉ lệ CAP là 1.59; và >80 g/ngày tỉ lệ2.34; hoặc với tiền sử lạm dụng rượu/ nghiện rượu thì tỉ lệ là 1.85 và 1.62 Nhẹ cân: tăng nguy cơ gấp 2.2 so với người cân nặng bình thường Nguy

cơ giảm đi ở nhóm được thừa cân, béo phì

Tiếp xúc trẻ em thường xuyên, sống trong hộ gia đình trên 10 người tăngnguy cơ lên đến 2 lần viêm phổi

- Tiền sử

Tiền sử viêm phổi làm tăng nguy cơ bị lần tiếp theo 2.39 đến 6.25

Bệnh phổi mạn tính như: COPD, giãn phế quản hay hen tăng gấp từ 2đến 4 lần nguy cơ viêm phổi

Bệnh tim mạch mạn tính tăng nguy cơ viêm phổi gấp 3 lần

Bệnh mạch máu não/ đột quỵ và tâm thần phân liệt tăng gấp đôi nguy cơ CAPTình trạng thần kinh và tâm thần khác tăng nguy cơ từ 2.81 đến 2.83,parkinson tăng từ 1.82 đến 1.87; xơ hóa rải rác tăng 3.2, trầm cảm hay phân lytăng 1.75- 2.54

Rối loạn nuốt tăng nguy cơ ở người trên 65 tuổi là 2.1;

Đái tháo đường tăng tỉ lệ là 1.43 đến 1.54

Ung thư tăng 1.42-1.36 Bệnh gan mạn hay thận mạn tăng gấp 2 lầnBệnh lý ảnh hưởng đến miễn dịch: bệnh viêm khớp dạng thấp 1.84, cắtlách tăng gấp 2 lần, HIV từ 2.48-5.9 Một nghiên cứu ở Tây Ban Nha chỉ rabệnh nhân bị bệnh thấp điều trị bằng tác nhân hoại tử u tăng tỉ lệ là 5.97/1000người- năm, theo một nghiên cứu ở Pháp ở bệnh nhân HIV tỉ lệ viêm phổi là12/1000 người- năm Tuy nhiên, nếu HIV điều trị thuốc diệt virus thì tỉ lệgiảm từ 10.6 xuống 2.5/ 1000 người- năm

Thiếu máu: tăng nguy cơ gấp 1.25 đến 1.62

Nhập viện trong vòng 5 năm tăng nguy cơ lên 1.68; và tỉ lệ 1.77 nếunhập viện trong 1 năm gần đây Nếu đã trải qua soi phế quản thì tăng 2.09, soi

dạ dày trong 1 năm vừa qua thì tỉ lệ tăng 3.21

Không có bằng chứng tiếp xúc với động vật

Trình độ giáo dục cao giảm nguy cơ viêm phổi so với trình độ thấp :trình độ trung cấp là 0.69- 0.86; trình độ cao( đại học) 0.67- 0.78

Đi khám nha sĩ trong 1 năm gần đây làm giảm nguy cơ viêm phổi 0.71.ngược lại đi khám bệnh tổng quát trên 30 lần trong 1 năm gần đây làm tăngnguy cơ 3.73

*Các yếu tố nguy cơ tăng viêm phổi bệnh viện

** Các yếu tố liên quan đến người bệnh [11], [12], [13]

Tuổi cao: Tuổi cao đã được chỉ ra là yếu tố nguy cơ độc lập củaHAP/VAP Người ≥ 65 tuổi có nguy cơ mắc HAP/VAP cao hơn 2,1 lần sovới người trẻ tuổi

Các tình trạng bệnh lý mạn tính: đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽnmạn tính (COPD), ung thư, suy thận, suy dinh dưỡng, hút thuốc lá, nghiệnrượu, sử dụng kéo dài các thuốc gây ức chế miễn dịch, các bệnh lý thần kinhtrung ương, tình trạng tinh thần không tỉnh táo cũng đã được nhiều nghiêncứu chỉ ra là những yếu tố nguy cơ độc lập của HAP/VAP

** Các yếu tố liên quan đến can thiệp, điều trị [14], [15]:

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến điều trị được cho là làm cho vi khuẩn

dễ dàng xâm nhập vào đường hô hấp dưới, làm giảm khả năng bảo vệ của cáccác hàng rào bảo vệ chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn và tạo điều kiện cho

vi khuẩn dễ dàng phát triển và gây bệnh ở đường hô hấp

Đặt ống nội khí quản, mở khí quản và thở máy: là yếu tố nguy cơ quantrọng hàng đầu của VPLQTM

Sử dụng thuốc kháng sinh:

Hít phải dịch dạ dày

Tư thế bệnh nhân

Nuôi dưỡng qua ống sonde dạ dày

Sử dụng thuốc dự phòng chảy máu dạ dày do stress

Sử dụng thuốc an thần, liệt cơ

Phẫu thuật và thời gian hậu phẫu: Bệnh nhân sau phẫu thuật có nguy cơcao bị HAP Có nhiều yếu tố ảnh hưởng làm tăng nguy cơ viêm phổi sau phẫuthuật như: loại phẫu thuật, tuổi của bệnh nhân, tình trạng tâm thần, rối loạncấu trúc phổi mạn tính,…

** Các yếu tố liên quan đến môi trường và kiểm soát nhiễm khuẩn[14], [15], [16], [11], [12]:

Thời gian điều trị tại bệnh viện: Thời gian điều trị là yếu tố nguy cơ mắccác loại bệnh nguyên khác nhau cũng như là để tiên lượng kết quả điều trị: Viêm phổi bệnh viện sớm: là viêm phổi xuất hiện trong khoảng thời gian

4 ngày đầu mới nhập viện Viêm phổi bệnh viện muộn: là viêm phổi xuất hiệnsau 4 ngày nhập viện

- Các yếu tố liên quan đến kiểm soát nhiễm khuẩn bao gồm:

- Lây truyền vi khuẩn qua tay của nhân viên y tế

- Lây truyền vi khuẩn qua các thiết bị can thiệp trên cơ quan hô hấp:

- Lây nhiễm do môi trường nước và không khí trong bệnh viện bị nhiễm khuẩn

1.1.7 Biến chứng của viêm phổi

Viêm phổi điều trị muộn hoặc không đáp ứng có thể xảy ra biến chứng [17]Tại phổi: ARDS, xẹp thùy phổi, abces phổi, viêm phổi mạn

Ngoài phổi: sốc nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết, tràn dịch màng phổi,viêm mủ màng phổi, tràn dịch màng tim

Biến chứng xa: viêm khớp do phế cầu, viêm màng não, viêm phúc mạc,viêm tai xương chũm ở trẻ em

Biến chứng tim mạch: rối loạn nhịp, suy tim, sốc, viêm nội tâm mạcBiến chứng tiêu hóa: suy gan, rối loạn tiêu hóa

Biến chứng thần kinh: mê sảng, lú lẫn

1.1.8 Điều trị kháng sinh cho viêm phổi

* Điều trị CAP [8], [18]

Nguyên tắc điều trị kháng sinh trong viêm phổi cộng đồng:

Điều trị theo kinh ngiệm

Hiểu biết về vi khuẩn gây bệnh

Tình hình đề kháng kháng sinh tại địa phương

Các yếu tố nguy cơ nhiễm các tác nhân đặc biệt

Xác định mức độ nặng

Các bệnh lý đi kèm

Các hướng dẫn điều trị trong và ngoài nước

Pk/Pd của thuốc

Điều trị theo kháng sinh đồ

Điều trị kháng sinh cho HAP/VAP [13], [12], [4]:

Cập nhật kháng sinh đồ tại chỗ của bệnh viện và mỗi đơn vị ICU là cầnthiết để hướng dẫn chọn kháng sinh kinh nghiệm ban đầu

Với bất kì phác đồ kháng sinh nào liệu pháp xuống thang đóng vai tròchính nhằm giảm đề kháng kháng sinh

Sự chậm trễ khởi động điều trị kháng sinh làm tăng nguy cơ tử vong chobệnh nhân

1.2 Vi khuẩn gây viêm phổi

1.2.1 Các căn nguyên hay gặp gây viêm phổi

Viêm phổi cộng đồng: Streptococus pneumonia, Hemophilus influenza,

M catarrhalis, S.aureus, C pneumonia, Legionella, Mycoplasma pneumonia,Klebsilla pneumonia, P.aeruginosa… [3], [18], [7]

Viêm phổi bệnh viện/ viêm phổi liên quan đến thở máy: Acinetobacterbaumannii, PA,KP,ECL,SA… [13], [19].

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tất cả bệnh nhân trên 18 tuổi được chẩn đoán viêm phổi nằm viện nộitrú từ 1/2019 đến 12/2019

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Có tiền sử hoặc vừa mới phát hiện bị nhiễm HIV trong khi nằm viện

- Đang mắc lao tiến triển hoặc đang được điều trị thuốc lao

- Bệnh nhân có phù phổi, nghẽn mạch phổi hoặc nhồi máu phổi

2.1.3 Chẩn đoán viêm phổi

- Triệu chứng thực thể khi khám phổi: tiếng thở bất thường, rales nổ,rales ẩm, hội chứng đông đặc phổi, hội chứng ba giảm.

VÀ

Xquang ngực: hình ảnh thâm nhiễm mới xuất hiện hoặc ít nhất cũng khônggiải thích được cho bất kì một bệnh lý gì đã biết trước đó như ung thư, lao

*Viêm phổi bệnh viện/ viêm phổi liên quan thở máy

Theo IDSA 2016, hội Hồi Sức Cấp Cứu và Chống Độc Việt Nam [5],[13], Viêm phổi bệnh viện(HAP) là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ nhập viện

mà không có biểu hiện hoặc ủ bệnh tại thời điểm vào viện Viêm phổi liênquan thở máy(VAP) là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ sau đặt nội khí quản.Tiêu chuẩn chẩn đoán HAP/VAP[21]:

Sau 48 giờ nhập viện hoặc sau 48 giờ đặt ống nội khí quản có các dấuhiệu lâm sàng và cận lâm sàng sau:

Triệu chứng Xquang:

+ Thâm nhiễm mới trên phim Xq phổi hoặc nặng lên của tổn thương cũ.+ Hình ảnh gợi ý viêm phổi (hội chứng đông đặc phế nang)

Kèm thêm ít nhất 1 trong số các biểu hiện sau:

+ Sốt > 38 độ c hoặc < 36 độ mà không tìm thấy nguyên nhân khác;+ Bạch cầu máu tăng > 12 g/l hoặc giảm < 4g/l

+ Thay đổi ý thức ở người trên 70 tuổi mà không do căn nguyên khác

VÀ có ít nhất 2 dấu hiệu sau:

+ Khạc đờm mủ hoặc đờm thay đổi màu sắc

+ Ho hoặc khó thở tăng lên , khám phổi có rales nghi ngờ

+ Dấu hiệu khí máu xấu đi hoặc cần thông khí nhân tạo

+ Độ bão hòa oxy trong máu giảm

*Tiêu chuẩn chẩn đoán tác nhân gây viêm phổi dựa trên kết quả vi sinh

Chẩn đoán xác định chắc chắn khi [2], [3], [4]:

- Vi khuẩn phân lập từ cấy dịch màng phổi/cấy mủ của phổi/màng phổi,bệnh phẩm chọc hút xuyên thành ngực dương tính

- Vi khuẩn phân lập được từ cấy máu

Chẩn đoán tác nhân có khả năng khi định lượng dịch tiết đường hô hấpdưới [2], [3], [4]:

- Vi khuẩn phân lập từ cấy đờm, dịch tiết nội khí quản (ETAs) với sốlượng vi khuẩn tương đương ≥ 10^5 CFU/ml bệnh phẩm Yêu cầu mẫu đờmđạt tiêu chuẩn khi soi có nhiều hơn 25 bạch cầu đa nhân và có ít hơn 10 tế bàobiểu mô

- Vi khuẩn phân lập được từ cấy dịch rửa phế quản phế nang(BAL) với

số lượng vi khuẩn tương đương ≥ 10^4 CFU/ml bệnh phẩm

- Vi khuẩn phân lập được từ cấy bệnh phẩm chải bệnh phẩm có bảo vệPSB với số lượng vi khuẩn tương đương ≥ 10^3 CFU/ml bệnh phẩm

* Hình ảnh tổn thương trên phim Xquang của viêm phổi [20], [18]:

- Tổn thương phế nang: hình mờ tương đối đồng nhất chiếm một thùyhoặc phân thùy phổi và có hình ảnh đường hơi phế quản ở bên trong(hình ảnhviêm phổi thùy điển hình) Các trường hợp ít điển hình hơn cho thấy các hình

mờ này không chiếm một thùy hoặc phân thùy hoặc có kèm xẹp phổi do dịchtiết gây tắc nghẽn các phế quản

- Tổn thương phế quản phổi: tổn thương mờ rải rác, không đồng nhất, nhữngtổn thương mờ này có thể chồng lên nhau thành những hình mờ đậm hơn

- Tổn thương mô kẽ:hình ảnh mờ dạng lưới nốt hoặc lưới nốt khắp cả 2bên phổi, đôi khi tiến triển thành những hình mờ rải rác thường xuất hiện ởthùy dưới

- Thâm nhiễm dạng nốt: hình mờ tròn giới hạn rõ với đường kính lớn hơn 1

cm trên phim Xquang phổi, cần phân biệt với u lao và viêm phổi do nấm

2.1.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Địa điểm: Bệnh viện Phổi Trung Ương

Thời gian từ 1/1/2019 đến 31/12/2019

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Theo kết quả nghiên cứu trước đây, tỷ lệ phân lập được vi khuẩn từmẫu bệnh phẩm đờm dao động từ 40-70% tùy thuộc từng nghiên cứu [2], [3].Chúng tôi giả định rằng nghiên cứu này xác định được căn nguyên vi khuẩnvới tỷ lệ là 40%

Chọn mẫu toàn thể, cỡ mẫu được tính theo công thức:

∆: Khoảng sai lệch mong muốn Chọn ∆=0,05

Khi đó cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu tối thiểu là :368 bệnh nhân

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

Tất cả hồ sơ bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi lọc theo mã ICD nằm điều trị nội trú tại Bệnh Viện Phổi Trung Ương từ 01/01/2019 đến 31/12/2019

Chọn các hồ sơ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn

Tiến hành thu thập dữ liệu dựa vào hồ sơ bệnh án đầy đủ phim chụp Xquang lồng ngực, CT Scanner lồng ngực và các xét nghiệm huyết học, hóa sinh, vi sinh, mô bệnh

Hồ sơ có làm các xét nghiệm tìm căn nguyên gây bệnh(nuôi cấy, mô bệnh)

Hồ sơ không được làm xét nghiệm tìm căn nguyên gây bệnh(nuôi cấy,

mô bệnh)

Hồ sơ có kết quả dương tính Hồ sơ có kết quả âm tính

Cấy vi khuẩn dương tính Nguyên nhân khác ngoài vi

khuẩn

Vi khuẩn là căn nguyên gây viêm phổi theo tiêu chí chẩn đoán tác nhân gây viêm phổi

Vi khuẩn không đáp ứng đủ tiêu chuẩn chẩn đoán vi sinh

Kết quả kháng sinh đồ

Kháng kháng sinh của vi khuẩn được phân lập sau 48 giờ nhập viện

Kháng kháng sinh của vi khuẩn được phân lập trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện

Công cụthu thập

- Tuổi tính theo nămdương lịch

Hồ sơbệnh án

Bệnh ánnghiêncứu

Nhóm tuổi Các nhóm tuổi <30;

30-39; 40-49; 50-59,60-69;>70

Nam, nữTriệu

chứng

toàn thân

Chán ăn Định tính (Nhị phân)

Có, khôngSốt

Công cụthu thập

Công

cụ thuthập

Số lượng bạch Định lượng (rời rạc) Hồ sơ Bệnh

cầu Tính bằng đơn vị G/l bệnh án án

nghiêncứu

Chỉ số CRP Định lượng (rời rạc)

Tính theo đơn vị mg/LXquang

thương

Định tính (danh mục)Đông đặc(hình mờ đồngnhất), hình mờ không đồngnhất, xẹp phổi, tràn khímàng phổi, tràn dịch màngphổi, hình hang, thâmnhiễm dạng nốt, hình ảnhtổn thương mô kẽ

Mức độ lan tỏa Định tính( danh mục)

Khu trú 1 thùyTrên 2 thùy của 1 bên phổi

Cả 2 phổi

Vị trí tổn thương Định tính(danh mục)

Thùy trênThùy giữaThùy dưới

Công

cụ thuthậpVi

Định lượng

Hồ sơ bệnh ánBệnh án nghiêncứu