ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI điều TRỊ vỡ BÀNG QUANG TRONG PHÚC mạc DO CHẤN THƯƠNG BỤNG kín tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

Những bệnh nhân vỡ bàng quang vào viện với 3 loại bệnh cảnh khácnhau: vỡ bàng quang đơn thuần, vỡ bàng quang trong bệnh cảnh đa chấnthương chấn thương sọ não, chấn thương ngực, vỡ xương

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

GIAI §O¹N 2014 – 2019

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Mã số : 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 PGS.TS Đỗ Trường Thành

2 TS Trần Chí Thanh

CTBK : Chấn thương bụng kín

KHX : Kết hợp xương

NKVM : Nhiễm khuẩn vết mổ

NSOB : Nội soi ổ bụng

TNGT : Tai nạn giao thông

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm về giải phẫu và chức năng của bàng quang 3

1.1.1 Giải phẫu 3

1.1.2 Cấu tạo 3

1.1.3 Liên quan bàng quang với phúc mạc và các tạng 4

1.1.4 Chức năng của bàng quang 6

1.2 Nguyên nhân, tổn thương giải phẫu bệnh của vỡ bàng quang do chấn thương 6

1.2.1 Nguyên nhân 6

1.2.2 Tổn thương giải phẫu bệnh của vỡ bàng quang trong phúc mạc do chấn thương 8

1.3 Chẩn đoán và điều trị vỡ bàng quang do chấn thương 9

1.3.1 Chẩn đoán 9

1.3.2 Điều trị 14

1.3.3 Kết quả điều trị 17

1.4 Tình hình nghiên cứu chấn thương BQ trong nước và thế giới 18

1.4.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới 18

1.4.2 Tình hình nghiên cứu trong nước 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.3 Triển khai nghiên cứu 27

2.3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhóm nghiên cứu 27

2.3.2 Điều trị 30

2.3.3 Kết quả điều trị 31

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm lầm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .32

3.1.1 Giới 32

3.1.2 Tuổi 32

3.1.3 Nguyên nhân chấn thương vỡ bàng quang 33

3.1.4 Thời gian chẩn đoán 33

3.1.5 Triệu chứng lâm sàng 33

3.1.6 Triệu chứng cận lâm sàng 34

3.2 Điều trị và kết quả 36

3.2.1 Số lượng Trocar sử dụng trong phẫu thuật 36

3.2.2 Số đường vỡ của BQ trên 1 bệnh nhân 36

3.2.3 Kích thước đường vỡ 36

3.2.4 Cách thức khâu phục hồi bàng quang qua nội soi 36

3.2.5 Thời gian phẫu thuật 37

3.2.6 Tổng số ngày điều trị 37

3.2.7 Thời gian có trung tiện sau mổ 37

3.2.8 Thời gian rút sonde dẫn lưu ổ bụng 38

3.2.9 Thời gian rút ống thông niệu đạo 38

3.2.10 Biến chứng sau mổ 38

3.2.11 Đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật 39

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 40

4.1.1 Về tuổi 40

4.1.2 Về giới 40

4.1.3 Về nguyên nhân chấn thương gây vỡ bàng quang 40

4.2 Về chẩn đoán 40

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 40

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 40

4.2.3 Về thời gian chẩn đoán 40

4.2.4 Đặc điểm tổn thương VBQTPM do chấn thương bụng kín 40

4.3 Kết quả phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị VBQTPM 40

4.3.1 Phát hiện sốc và chống sốc 40

4.3.2 Bàn luận về phương pháp phẫu thuật 40

4.3.3 Kết quả điều trị 40

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Tỷ lệ gặp vỡ bàng quang theo giới 32

Bảng 3.2 Tỷ lệ gặp vỡ bàng quang theo nhóm tuổi 32

Bảng 3.3 Nguyên nhân chấn thương gây vỡ bàng quang 33

Bảng 3.4 Bảng đánh giá dấu hiệu sốc 33

Bảng 3.5 Bảng các triệu chứng lâm sàng của VBQ 33

Bảng 3.6: Đánh giá dấu hiệu đặt thông đái 34

Bảng 3.7 Hình ảnh siêu âm của vỡ bàng quang 34

Bảng 3.8 Hình ảnh chụp bụng không chuẩn bị của BN VBQ 34

Bảng 3.9 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của BN VBQ 35

Bảng 3.10 Thương tổn của bệnh nhân trong VBQ 35

Bảng 3.11 Thương tổn ổ bụng phối hợp với VBQTPM 35

Bảng 3.12 Số lượng trocar sử dụng trong PTNS ổ bụng 36

Bảng 3.13 Số lượng đường vỡ bàng quang 36

Bảng 3.14: Kích thước đường vỡ bàng quang 36

Bảng 3.15 Cách thức khâu phục hồi BQ qua nội soi 36

Bảng 3.16 Thời gian phẫu thuật 37

Bảng 3.17 Số ngày nằm viện điều trị 37

Bảng 3.18 Thời gian có trung tiện sau mổ 37

Bảng 3.19 Thời gian rút dẫn lưu ổ bụng 38

Bảng 3.20 Thời gian rút ống thông niệu đạo 38

Bảng 3.21 Biến chứng sau mổ 38

Bảng 3.22 Kết quả điều trị chung sau phẫu thuật 39

Biểu đồ 3.1 Phân bố vỡ bàng quang theo giới 32Biểu đồ 3.2 Nguyên nhân chấn thương gây vỡ bàng quang 33

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Thiết đồ đứng dọc chậu hông nữ 5Hình 1.2 Thiết đồ đứng dọc chậu hông nam 5Hình 1.3 Vị trí các trocar thường sử dụng 16

Chấn thương bàng quang kín (vỡ bàng quang) bao gồm 3 loại hình tổnthương [1] bao gồm: đụng dập thành bàng quang, vỡ bàng quang trong phúcmạc và vỡ bàng quang ngoài phúc mạc.

Nguyên nhân gây vỡ bàng quang có thể là trực tiếp do lực tác động trựctiếp, do bánh xe chèn qua vào vùng hạ vị, hoặc gián tiếp sau ngã cao đập lưngtrong trường hợp bàng quang căng

Những bệnh nhân vỡ bàng quang vào viện với 3 loại bệnh cảnh khácnhau: vỡ bàng quang đơn thuần, vỡ bàng quang trong bệnh cảnh đa chấnthương (chấn thương sọ não, chấn thương ngực, vỡ xương chậu) và vỡ bàngquang trong bệnh cảnh chấn thương bụng kín có tổn thương tạng trong ổ bụng(tạng đặc hoặc tạng rỗng kèm theo)[2]

Vấn đề điều trị chấn thương bàng quang ngoài phúc mạc với đườngrách nhỏ, không rò nước tiểu ra ngoài thì điều trị bảo tổn Nếu có biến chứngápxe chỉ định phẫu thuật Vỡ bàng quang trong phúc mạc thì chỉ định phẫuthuật là tuyệt đối, nếu không phẫu thuật sớm sẽ gây viêm phúc mạc do nướctiểu, để càng lâu bệnh nhân có nguy cơ tử vong càng cao [3]

Tại Việt Nam, phương pháp mổ mở điều trị vỡ bàng quang trong phúcmạc được báo cáo từ những năm 1980 [4] Tới năm 2003, phương pháp điềutrị vỡ bàng quang nội soi được mô tả lần đầu tiên [5] Ngày nay, phương phápphẫu thuật điều trị vỡ bàng quang trong phúc mạc bằng nội soi được áp dụng

ở rất nhiều các cơ sở y tế, đa phần các bác sĩ đều có thể thực hiện được kỹthuật này Đối với vỡ bàng quang trong phúc mạc, phẫu thuật nội soi cho rấtnhiều lợi thế trong điều trị [6].Phẫu thuật nội soi có thế mạnh đối với vỡ bàngquang tại vị trí đáy bàng quang, thành trước và thành sau bàng quang

Nhược điểm của phẫu thuật nội soi điều trị vỡ bàng quang không thựchiện được ở những bệnh nhân có vỡ khung chậu kèm theo, khối máu tụ ngoàiphúc mạc lớn, bệnh nhân đến muộn bụng chướng nhiều Phẫu thuật nội soikhông thể thực hiện được khi tổn thương bàng quang tại vị trí tam giác bàngquang và vùng cổ bàng quang [7]

Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài "Đánh giá kết quả phẫu thuật nội

soi điều trị vỡ bàng quang trong phúc mạc do chấn thương bụng kín tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2014 - 2019" với 2 mục tiêu:

1 Nhận xết đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân vỡ bàng

quang trong phúc mạc do chấn thương bụng kín được điều trị bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị vỡ bàng quang

trong phúc mạc do chấn thươngbụng kín tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2014 - 2019

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN1.1 Đặc điểm về giải phẫu và chức năng của bàng quang

1.1.1 Giải phẫu

Bàng quang là một tạng rỗng, nằm dưới phúc mạc, trong chậu hông bé,sau xương mu, trên cơ nâng hậu môn, trước các tạng sinh dục (túi tinh củanam, tử cung của nữ) và trực tràng Khi bàng quang không có nước tiểu sẽnằm trong tiểu khung sau xương mu và được bảo vệ bởi khung chậu và tầngđáy chậu nên khó vỡ Khi BQ chứa đầy nước tiểu sẽ nhô lên trên xương mu,

có khi lên tới rốn hình thành cầu BQ Bình thường BQ ở người lớn chứa được

từ 250 - 350 ml, khi bí đái BQ sẽ căng to, có thể chứa được một, hai lít nướctiểu và rất dễ vỡ khi có sang chấn trực tiếp

Bàng quang ở trẻ nhỏ nằm cao hơn ở trẻ lớn và người lớn, phần lớn BQ

ở ngoài tiểu khung, vì vậy khi khám dễ sờ thấy Khi có cầu BQ, bệnh nhân dễ

bị chấn thương gây vỡ bàng quang trong phúc mạc Dung tích BQ trẻ em tăngdần theo tuổi [8]:

Thành BQ từ ngoài vào trong gồm có 3 lớp:

- Thanh mạc (lớp ngoài cùng) là các mô liên kết xơ

- Lớp cơ gồm 3 lớp: Lớp ngoài là thớ dọc, lớp giữa là thớ vòng và lớptrong là thớ rối

- Lớp niêm mạc BQ được cấu tạo bởi lớp biểu mô chuyển tiếp, lớp dướiniêm mạc có các mô liên kết chun.

Niệu đạo ở cổ BQ hình tròn và cách giữa khớp mu khoảng 3 cm Hainiệu quản chọc chếch qua thành sau BQ để đổ vào BQ Hai lỗ niệu quản và lỗniệu đạo tạo nên tam giác BQ, vùng tam giác tạo thành đáy BQ, cơ thắt ngoàiniệu đạo thuộc loại cơ vân, trong khi cơ thắt trong niệu đạo chỉ là hỗn hợp củasợi cơ vòng của cổ BQ và các sợi cơ dọc trong của niệu đạo sau

1.1.3 Liên quan bàng quang với phúc mạc và các tạng

Bàng quang rỗng nằm trong chậu hông bé sau xương mu Phía trước

BQ được che chở bởi nhánh ngang của xương mu và chỗ tiếp hợp hai xương

mu Phúc mạc che ở mặt trên và trải xuống mặt sau BQ Qua phúc mạc, BQliên quan với ổ bụng và các tạng trong ổ bụng như ruột, gan, lách Phía sau

BQ liên quan với các tạng sinh dục Phần lớn BQ gồm mặt trước, hai mặt bên,đáy bàng quang không được phúc mạc che phủ Đáy BQ ở nam áp vào thànhtrực tràng, gần cổ BQ có ống dẫn tinh và túi tinh Đáy BQ ở nữ áp vào thànhtrước âm đạo

Phúc mạc chỉ phủ mặt trên BQ, trải xuống phía sau BQ, đi ra sau vàphủ mặt trước tử cung ở nữ, phủ trước trực tràng ở nam tạo nên túi cùngDouglas (túi cùng bàng quang - trực tràng ở nam, túi cùng bàng quang - tửcung ở nữ) Phúc mạc chỉ phủ một phần trên của hai mặt bên BQ Phần lớn

BQ không liên hệ trực tiếp với phúc mạc Phúc mạc dính rất chặt với BQ ởphần trước của chỏm BQ, nên việc bóc phúc mạc ra khỏi ở phần này rất khó,khi vỡ BQ thì phúc mạc cũng rách theo

Hình 1.1 Thiết đồ đứng dọc chậu hông nữ [25]

Hình 1.2 Thiết đồ đứng dọc chậu hông nam [25]

Do cách cấu tạo các lớp cơ của BQ, liên quan của phúc mạc và BQ nên

có hai hình thái vỡ BQ về giải phẫu:

- Ở mặt trước BQ, hai bên và phía sau không được phủ phúc mạc Phầnnày nếu vỡ là vỡ BQ ngoài phúc mạc Qua khoang chậu hông dưới phúc mạc,

BQ liên quan với khoang Retzius phía trước, trực tràng và các hố ngồi trựctràng ở phía sau Đây là khoang lỏng lẻo, nên nếu vỡ BQ ở mặt trước và haimặt bên thì nước tiểu sẽ lan vào các khoang này

- Qua phúc mạc, BQ liên quan với các tạng trong ổ bụng Nếu vỡ phầnvòm BQ nước tiểu và máu sẽ vào ổ bụng qua lỗ thủng Đây là vỡ bàng quangtrong phúc mạc (VBQTPM) [9]

1.1.4 Chức năng của bàng quang

Bàng quang có 2 chức năng chủ yếu là: Giãn nở ra để chứa nước tiểu

từ thận chảy xuống và co bóp để tống nước tiểu ra ngoài qua niệu đạo.Hoạt động nhịp nhàng này do tác động của thần kinh và cấu tạo đặc biệtcủa cơ BQ

Trong quá trình chứa nước tiểu, bàng quang có đặc điểm:

- Không tái hấp thu nước tiểu

- Có cảm giác mót tiểu lúc BQ đầy (vai trò của vùng tam giác BQ và cổBQ) đảm bảo việc đi tiểu có kiểm soát) Lưu ý khi tổn thương vùng tam giác

BQ, cắt lọc phải tiết kiệm và tránh không khâu vào hai lỗ niệu quản

- Lúc BQ co bóp, không có hiện tượng trào ngược nước tiểu từ bàng quanglên niệu quản và thận mà chỉ có nước tiểu tống ra ngoài qua niệu đạo [10]

1.2 Nguyên nhân, tổn thương giải phẫu bệnh của vỡ bàng quang do chấn thương

1.2.1 Nguyên nhân [11]

- Nguyên nhân trực tiếp:

Bao gồm những nguyên nhân do lực tác động trực tiếp vào vùng hạ vị

Một nguyên nhân gây vỡ BQ hay gặp là chấn thương bụng kín vùngtrên xương mu, khi BQ đang căng (sau khi uống rượu bia hoặc uống nhiềunước, chưa đi tiểu đã lâu) do bị đánh bằng gậy hoặc đá, đấm, hoặc dotường đổ, sập hầm lò đè vào vùng này

Vỡ xương chậu do tai nạn giao thông (tai nạn ô tô, mô tô, xe máy, xecông nông, xe bò, xe đạp), hoặc do tai nạn lao động (ngã giàn giáo, đổ tường,sập hầm lò) Xương chậu gãy, ép vào thành BQ khi đang căng nước tiểu bằngmột lực đột ngột gây vỡ BQ Mặt khác, các mảnh nhọn sắc của xương chậugãy chọc thủng BQ khi đang căng, kể cả khi BQ ít hoặc không có nước tiểu.Khi vỡ xương chậu không vững, xương bị di lệch đột ngột và co kéo các dâychằng giữa xương mu và BQ, kéo giật đột ngột gây rách, vỡ BQ Trong vỡ xươngchậu gây vỡ BQ sẽ gặp vỡ BQ ngoài phúc mạc do đầu nhọn của xương chậu gãychọc thủng, hoặc sẽ là vỡ BQ trong phúc mạc do BQ bị ép khi đang căng đầy

- Nguyên nhân gián tiếp:

Những trường hợp ngã cao (mái nhà, giàn giáo, cầu thang, trên cây)đập vùng bụng dưới rốn vào vật cứng lúc BQ đang căng cũng có thể gây nênchấn thương vỡ BQTPM

Đối với vỡ BQ ngoài phúc mạc thì chỗ vỡ thường nằm ở mặt trước (đặcbiệt phần trên) và thường do đầu sắc nhọn của mảnh xương chậu vỡ di lệchđột ngột chọc thủng khi BQ ít nước tiểu hoặc không chứa nước tiểu, ở mặtsau và hai bên thì hiếm gặp Xương chậu gãy không vững làm đứt các dâychằng BQ - mu, đồng thời làm giật rách BQ ở tại nơi bám của dây chằng đó.Trong gãy xương chậu không vững di lệch làm các đầu sắc nhọn của cácmảnh xương chậu vỡ đâm thủng BQ Nước tiểu và máu lan vào khoangRetzius và các khoang quanh trực tràng Đây là vỡ BQ ngoài phúc mạc [2],[3],[4]

1.2.2 Tổn thương giải phẫu bệnh của vỡ bàng quang trong phúc mạc do chấn thương [12].

* Đụng dập

Tổn thương thường chỉ ở một phần chiều dầy thành BQ, rách niêm mạc

BQ hoặc tụ máu xen kẽ giữa các lớp cơ bị rách Thương tổn luôn đi từ trong

ra ngoài, sau một thời gian, chỗ dập BQ có thể hoại tử, gây ra thủng BQ muộnnếu không được điều trị Đây là loại tổn thương khó chẩn đoán xác định, dễnhầm với đứt niệu đạo sau không hoàn toàn hoặc với chấn thương dập thậnloại nhẹ Loại thương tổn thành BQ chưa vỡ hoàn toàn có thể điều trị bảo tồnbằng đặt ống thông vào BQ qua niệu đạo, điều trị kháng sinh và theo dõi sátdiễn biến lâm sàng

*Vỡ bàng quang trong phúc mạc

Đường vỡ cả ba lớp của thành bàng quang Vị trí chỗ vỡ BQ nằm ởvùng vòm hay mặt sau BQ đường vỡ thường rộng dọc từ trước ra sau, thường

là trong phúc mạc, chiếm khoảng gần 60% các trường hợp vỡ BQ Vỡ BQ cả

ba lớp mở thông vào ổ bụng (VBQTPM), máu và nước tiểu vào trong ổ bụngqua chỗ vỡ, lúc đầu chưa có phản ứng thành bụng (nước tiểu vô khuẩn), saumột vài giờ máu lẫn nước tiểu nhiễm khuẩn gây viêm phúc mạc

*Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc

Chỗ vỡ BQ nằm ở hai mặt bên hay mặt trước của BQ thường là ngoàiphúc mạc, nó mở thông vào tổ chức khoang chậu hông dưới phúc mạc.Đường rách cả ba lớp của BQ chỗ không có phúc mạc phủ hoặc một lỗ thủng

do mảnh xương vỡ đâm thủng, máu và nước tiểu sẽ qua lỗ thủng vào khoangRetzius và các khoang của vùng đáy chậu Những trường hợp vỡ BQ lỗ nhỏnằm ở mặt trước BQ nhiều khi rất khó chẩn đoán, dễ bị bỏ sót hoặc chẩn đoánmuộn Nước tiểu lẫn máu theo chỗ vỡ lan toả vào vùng trước BQ và thâm

nhiễm vào khoang sau xương mu có khi xuống cả vùng dương vật và bìu, lan

cả vào chỗ xương chậu gãy

Về vị trí tổn thương

- Đáy bàng quang

- Thành trước

- Thành sau

- Thành bên trái và thành bên phải

1.3 Chẩn đoán và điều trị vỡ bàng quang do chấn thương.

1.3.1 Chẩn đoán [12]

1.3.1.1 Triệu chứng lâm sàng

 Triệu chứng cơ năng

Bệnh nhân đến bệnh viện sau chấn thương do tai nạn giao thông (xe ô

tô, mô tô, xe công nông, xe máy, xe đạp), tai nạn lao động (đổ tường, ngãgiáo), tai nạn sinh hoạt (bị đá, đánh bằng gậy vào vùng dưới rốn) khi BQ đangcăng với các dấu hiệu sau:

- Sốc chấn thương: Ngay sau khi bị chấn thương bệnh nhân có thể rơivào tình trạng sốc chấn thương có thể dẫn tới tử vong nếu không được cấpcứu kịp thời Dấu hiệu của sốc chấn thương do đau, mất máu, các thương tổnphối hợp dễ làm cho triệu chứng của vỡ BQ bị lu mờ, bị bỏ qua

- Đau bụng vùng dưới rốn, nếu là vỡ BQ trong phúc mạc, đau sẽ lan toảdần khắp bụng

- Đái máu: trong nước tiểu có máu

- Rối loạn tiểu tiện: bệnh nhân không đái được, mót đi tiểu liên tục, khóđái, nhưng nếu có đái được thì chỉ đái được vài giọt hoặc vài ml nước tiểu lẫnmáu Tiểu tiện buốt, đôi khi mất cảm giác tiểu tiện

+ Khi khám có cầu bàng quang không chỉ riêng trong đứt niệu đạo cótriệu chứng này, mà còn gặp khi vỡ BQ trong phúc mạc lỗ thủng BQ đượcmạc nối lớn và các quai ruột bịt lại

+ Những bệnh nhân lúc đầu tổn thương dập thành BQ (vẫn có thể cócầu bàng quang) đi đái nước tiểu có thể vàng hoặc đái máu vi thể Vài ngàysau nước tiểu có máu, lúc này BQ hoại tử tại chỗ dập và gây vỡ thủng, ởnhững bệnh nhân này thường khó chẩn đoán, mà thường phát hiện khi đã cóviêm phúc mạc

+ Tụ máu lớn vùng dưới rốn ngay trên xương mu, tiến triển lan nhanhcùng với biểu hiện mất máu

- Khám bụng có thể phân biệt được hai bệnh cảnh lâm sàng đặc biệt sau:

* Đối với vỡ bàng quang trong phúc mạc:

+ Nếu bệnh nhân đến sớm: bụng mềm không có phản ứng hoặc chỉ phảnứng nhẹ vùng dưới rốn, thường đau bụng dưới Nếu khi vỡ bàng quang đangcăng thì khám bụng có dấu hiệu có dịch trong ổ bụng (gõ đục vùng thấp)

+ Nếu bệnh nhân đến muộn: bệnh nhân đau nhiều vùng dưới rốn, có thể

có phản ứng thành bụng vùng dưới rốn, có cảm ứng phúc mạc hoặc co cứngthành bụng và gõ đục vùng thấp (dấu hiệu của viêm phúc mạc nước tiểu)

+ Khám không thấy cầu bàng quang

+ Thăm trực tràng hoặc âm đạo, trong vài giờ đầu chưa có tình trạngviêm phúc mạc chỉ thấy túi cùng Douglas đầy vì có dịch đọng và hơi đau.Muộn hơn khi có tình trạng viêm phúc mạc, thì thăm trực tràng hoặc thăm âmđạo (ở nữ đã có chồng con) túi cùng Douglas sẽ rất đau

* Đối với vỡ bàng quang ngoài phúc mạc:

+ Khám bụng sẽ thấy một khối lình phình nước tiểu, hoặc nước tiểu lẫnmáu ở vùng bụng dưới sát trên xương mu, khối này có thể lan cả sang hai bên

hố chậu, hoặc xuống tới gốc dương vật và bìu

+ Khi thăm trực tràng hoặc âm đạo có thể thấy khối này, những giờ đầuđau ít, sau vài giờ có viêm nhiễm sẽ rất đau

+ Khám xương chậu thấy toác hoặc di lệch khớp mu, dồn ép khungchậu, bệnh nhân đau, điểm đau chói (dấu hiệu vỡ xương chậu)

- Thông đái

+ Chỉ định thông đái: khi không có nghi ngờ bị đứt niệu đạo (vì nguy

cơ khi thông đái sẽ biến 1 niệu đạo đứt không hoàn toàn thành 1 niệu đạo đứthoàn toàn, hoặc nếu đã đứt rồi thì 2 đầu đứt càng dễ xa nhau), thông đái sẽgóp phần khá quan trọng trong việc chẩn đoán vỡ BQ

+ Kết quả thông đái: Không đặt được thông đái, đặt được thông đái ranước tiểu có máu, đặt được thông đái không ra nước tiểu, đặt được thông đái

ra nước tiểu trong

Tuy nhiên, nên cẩn thận trong những trường hợp VBQTPM, đôi khinước tiểu vẫn rút ra được rất nhiều qua ống thông đái Tình trạng này có thể

do chỗ BQ vỡ bị bịt bởi ruột hay mạc nối lớn hoặc chỗ vỡ quá lớn làm thông

dễ dàng giữa BQ và ổ bụng nên nước tiểu đã vào ổ bụng có thể ngược trở lại

BQ qua chỗ vỡ hoặc khi đặt ống thông đái đã vào BQ mà đầu ống thông đáitiếp tục vượt qua thành BQ tại chỗ vỡ vào ổ bụng, nên nước tiểu từ ổ bụngtheo ống thông ra ngoài

Thông đái còn giúp chẩn đoán phân biệt giữa vỡ BQ và đứt niệu đạosau: Trong đứt niệu đạo sau, thông đái không thông được, khi rút ống thông

có máu chảy ra miệng sáo hoặc ống thông đái có dính máu, đứt niệu đạo sau

có cầu bàng quang Khi vỡ BQ kèm đứt niệu đạo sau sẽ vừa không thông đáiđược và không có cầu BQ

1.3.1.2 Triệu chứng cận lâm sàng

- Siêu âm ổ bụng và hệ tiết niệu

Có các dấu hiệu sau:

+ Có dịch trong ổ bụng (nước tiểu hoặc máu)

+ Có thể thấy máu cục trong BQ, hoặc hình ảnh tổn thương thành BQ(đường vỡ, thành BQ mất liên tục) Có thể không thấy hình ảnh BQ, mặc dùtrước khi siêu âm bệnh nhân chưa đi đái hoặc chưa thông đái (BQ vỡ khôngcòn nước tiểu)

+ Có thể thấy hình ảnh đầu ống thông đái vượt qua thành BQ vào ổbụng, hoặc ra ngoài

+ Qua ống thông đái bơm nước muối sinh lý vô khuẩn rồi quan sát dướisiêu âm khi bơm, sẽ thấy nước tràn vào ổ bụng qua chỗ vỡ của BQ [5]

+ Có thể thấy các hình ảnh tổn thương tạng phối hợp: vỡ gan, vỡ lách,

BQ còn có dịch và máu do vỡ ruột, vỡ gan, vỡ lách )

+ Hình ảnh gãy xương chậu

Những hình ảnh này chỉ cho biết có chấn thương bụng, không đặc hiệucho chẩn đoán vỡ bàng quang.

- Chụp bàng quang ngược dòng

Trong những điều kiện cho phép như: tình trạng bệnh nhân có huyếtđộng ổn định và tổn thương phối hợp nhẹ cho phép, những trường hợp nàychụp BQ ngược dòng rất có giá trị để chẩn đoán vỡ BQ nhất là trong nhữngtrường hợp khó, nhưng chỉ áp dụng trong trường hợp không đứt niệu đạo, đặtđược thông đái vào BQ Qua ống thông đái bơm thuốc cản quang với khốilượng vừa đủ (300 ml), rồi chụp phim bụng lấy cả vùng tiểu khung Nếukhông có vỡ BQ thì thuốc sẽ ở trong lòng BQ Nếu vỡ BQ sẽ thấy thuốc cảnquang tràn ra ngoài trông như hình túi gắn liền với BQ hoặc thuốc cản quanglan toả vào ổ bụng xen giữa các quai ruột (VBQTPM) Kết quả chụp BQngược dòng mà hình ảnh BQ bình thường thì có thể khẳng định chắc chắnkhông có vỡ BQ [13]

- Chụp UIV

Khi chụp UIV, cần chú ý thì BQ: chất cản quang qua lỗ thủng toả ra lantoả ra khắp ổ bụng, lan lên các rãnh đại tràng và quanh các quai ruột non, trongcác phim chụp chậm có thể thấy những hình ảnh đặc biệt của VBQTPM [13]

- Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có thể gián tiếp đánh giá được các tổnthương của bàng quang như: đụng dập thành bàng quang, vị trí vỡ bàngquang, độ dài đường vỡ bàng quang, vỡ bàng quang trong phúc mạc hay vỡbàng quang ngoài phúc mạc[14] Ngoài ra, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng giúpđánh giá các thương tổn phối hợp trong ổ bụng như chấn thương gan, chấnthương lách, chấn thương thận, chấn thương tạng rỗng

- Nội soi ổ bụng chẩn đoán và điều trị VBQTPM

Trong những trường hợp chấn thương bụng kín, việc xác định BQ có vỡhay không vỡ, có tổn thương tạng khác trong ổ bụng phối hợp hay không đôi khigặp nhiều khó khăn Đó cũng là mối lo âu của phẫu thuật viên, dẫn đến việc phải

mở một đường rất rộng để không bỏ sót tổn thương Nội soi đã giúp chẩn đoánnhanh chóng các thương tổn phối hợp trong ổ bụng khi chưa có chướng bụng,chưa có tụ máu lớn sau phúc mạc[15]

- Phát hiện và điều trị các tổn thương ảnh hưởng tính mạng

- Điều trị thương tổn bàng quang

1.3.2.1 Phát hiện sốc và điều trị sốc nếu có

+ Tìm các dấu hiệu của sốc: da và niêm mạc nhợt, tái, vã mồ hôi, chântay lạnh, thở nhanh nông Kiểm tra thấy mạch nhanh, nhỏ, trên 100 lần /1phút, huyết áp hạ <90 mmHg Có trường hợp huyết áp không đo được, mạchnhanh nhỏ khó bắt

+ Tìm xem nguyên nhân sốc ở đây là do chấn thương hay sốc mất máu

để hồi sức chống sốc có hiệu quả bằng cho giảm đau hoặc truyền máu dịch vàkhám phát hiện các tổn thương khác

1.3.2.2 Xử trí các tổn thương phối hợp nặng khác

Các tổn thương nguy hiểm đe doạ đến tính mạng bệnh nhân: chấnthương sọ não, chấn thương ngực, vết thương mạch máu, vỡ tạng đặc trong ổbụng, vỡ cơ hoành

1.3.2.3 Xử lý thương tổn vỡ bàng quang

Xử lý thương tổn của BQ có thể là đơn độc hoặc xử lý song song đồngthời với các tổn thương phối hợp khác

- Chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng vỡ bàng quang trong phúc mạc

+ Chẩn đoán xác định bệnh nhân có vỡ bàng quang

- Chống chỉ định phẫu thuật vỡ bàng quang nội soi [16]

+ Bệnh nhân đang có tình trạng sốc nhiễm trùng, rối loạn huyết động.+ Bệnh nhân có chống chỉ định bơm hơi vào ổ bụng: suy tim, cao huyết

áp, tăng áp lực nội sọ

+ Bệnh nhân có đa chấn thương nặng:

- Chấn thương sọ não nặng: bệnh nhân hôn mê hoặc có máu tụ trongnão có tăng áp lực nội sọ

- Lồng ngực: chấn thương đụng dập phổi gây suy hô hấp nặng

- Đa gãy xương có kèm theo sốc không đáp ứng với hồi sức ban đầukhi vào viện

- Bệnh nhân có mổ bụng cũ với đường mổ lớn hoặc mổ nhiều lần

- Kỹ thuật mổ

+ Vô cảm trong mổ

Phẫu thuật được thực hiện với gây mê Nội khí quản

+ Dụng cụ phẫu thuật: Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng thông thường + Quá trình thực hiện:

Bệnh nhân nằm ở tư thế nằm ngửa

Phẫu thật viên đứng bên trái, phụ mổ đứng bên phải bệnh nhân

Đặt sonde niệu đạo

 Bước 1: Vị trí các trocar:

Trocar thứ nhất: trocar 10mm tại rốn

Trocar thứ hai: ở hố chậu bên phải 10 mm ở đường giữa đònhoặc bờ ngoài cơ thẳng bụng

Trocar thứ ba: trocar 5mm nằm trên xương mu tại đường trắnggiữa dưới rốn

Hình 1.3 Vị trí các trocar thường sử dụng [13]

 Bước 2: Đánh giá tổn thương

o Hút, làm sạch ổ bụng, lấy dịch ổ bụng cấy khuẩn, làm kháng sinh

đồ Qua lỗ thủng BQ do vỡ đánh giá mức độ tổn thương: đường

vỡ, vỡ trong phúc mạc đơn thuần hay phối hợp với vỡ ngoàiphúc mạc, đường vỡ có ảnh hưởng đến cấu trúc quan trọng của

BQ không như: lỗ đổ niệu quản vào BQ, tam giác BQ

o Đánh giá các thương tổn kèm theo trong ổ bụng như vỡ tạng đặc,

BQ vào trong Nếu đường rách bàng quang nằm vùng tam giác bàngquang: phải đặt sonde JJ vào niệu quản một bên hoặc hai bên trước khikhâu bàng quang.Sau khi khâu kín BQ xong tiến hành bơm 300-500ml nước muối sinh lý làm căng BQ kiểm tra xem còn xì nước tiểu

ra không, đảm bảo đường khâu chắc và kín

o Xử lý các thương tổn kèm theo trong ổ bụng

 Bước 4: Lau rửa và đặt dẫn lưu ổ bụng

 Bước 5: Xả hơi và đóng da theo các lớp giải phẫu

- Điều trị sau mổ

+ Cho kháng sinh ngay từ đầu

+ Đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân

+ Ống dẫn lưu ổ bụng: chăm sóc kiểm tra không được để tắc, chỉ rútkhi hết dịch chảy ra

+ Dẫn lưu BQ trên mu (nếu có): không được để tắc, nếu có máu cụchoặc cặn thì phải bơm rửa hoặc thay sonde, sau mổ từ 7 đến 10 ngày kẹp thửnếu bệnh nhân đái tốt thì rút

+ Thông đái: thì thường để 7 đến 10 ngày sau mổ, rút dẫn lưu qua niệuđạo cho bệnh nhân tự đái Qua dẫn lưu đánh giá nước tiểu hàng ngày, chămsóc chú ý không được để tắc sonde Tốt nhất nên đặt sonde Foley 3 chạc bơmrửa liên tục hàng ngày

1.3.3 Kết quả điều trị

1.3.3.1 Khỏi bệnh

- Tình trạng bệnh nhân không sốt, vết mổ khô, liền tốt, các ống dẫn lưuđược rút, bệnh nhân tiểu tự chủ tốt

- Tiểu phải dễ, phải hết nước tiểu, không có tiểu đêm

- Không có biến chứng trong mổ, sau mổ

- Các tổn thương kết hợp hoàn toàn ổn định và có ý kiến của chuyên khoa

1.3.3.2 Biến chứng

- Tắc ống dẫn lưu BQ (qua niệu đạo hoặc trên xương mu) do máu cục:

có thể bơm rửa bằng dung dịch Natriclorua 0,9% vô khuẩn, hoặc thay bằngống dẫn lưu to hơn (lưu ý: ống dẫn lưu BQ phải đủ to và phải tráng silicon).Nếu vẫn tắc do chảy máu nhiều phải mổ lại kiểm tra và cầm máu rồi dẫn lưu

BQ lại

- Chảy máu sau mổ:

+ Chảy máu gây tắc ống dẫn lưu BQ chỉ cần bơm rửa, hoặc thay ốngdẫn lưu BQ khác

+ Chảy máu nhiều phải mổ lại để cầm máu và dẫn lưu lại

- Vết mổ nhiễm khuẩn: Có thể thấy tấy đỏ chân chỉ vết mổ hoặc chảy

mủ vết mổ hoặc toác vết mổ

- Nhiễm khuẩn tiết niệu: Đái ra mủ, đái buốt

- Áp xe tiểu khung: Do dẫn lưu Douglas không được tốt, dịch ứ lại gâyviêm nhiễm

- Bục vết khâu BQ: Rò nước tiểu vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toànthể Phải phát hiện sớm để mổ cấp cứu lại ngay

- Tử vong: Nguyên nhân tử vong thường do các thương tổn nặng phối

hợp, do sốc đa chấn thương

1.4 Tình hình nghiên cứu chấn thương BQ trong nước và thế giới

1.4.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Tình hình nghiên cứu chẩn đoán vỡ bàng quang.

Phát hiện ra thương tổn vỡ BQ và tìm ra các phương pháp điều trị đã cólịch sử lâu đời Ghi nhận trong y văn, thời Hypocrates, ông đã cho rằng vếtthương bàng quang là một bệnh nặng mà việc chẩn đoán, điều trị còn gặpnhiều khó khăn và tử vong là điều khó tránh

Richard A và cộng sự cho rằng vỡ BQ là một bệnh hiếm, thường liênquan với chấn thương nặng và tử vong cao [17].

Theo Cass A.S (1989) sau một chấn thương, bệnh nhân có đau vùngbụng dưới rốn, bí đái, đái máu đại thể hoặc vi thể, phải xem ngay bệnh nhân

có tổn thương BQ, niệu đạo sau, hay tổn thương cả hai không Cũng theo ôngthì chụp BQ ngược dòng với 400ml thuốc cản quang sẽ thấy hình ảnh vỡ BQtrong hoặc ngoài phúc mạc nếu BQ vỡ, kết quả nhiều khả năng sẽ âm tính giảnếu chỉ bơm <250ml thuốc cản quang khi chụp BQ ngược dòng [3]

Low F.C và cộng sự (1989) có nghiên cứu về chụp cắt lớp vi tính trongchẩn đoán vỡ bàng quang [14] Trong 316 bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính pháthiện vỡ bàng quang với độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 95% và 100% Đốivới vỡ bàng quang trong phúc mạc thì độ nhạy là 78% và độ đặc hiệu là 99%

Năm 2000, Jonathan P và cộng sự đã chia vỡ BQ thành 5 nhóm, căn

cứ vào hình ảnh chụp cắt lớp vi tính BQ và tổn thương giải phẫu [18]:

Năm 2001, Sarah Shaves và cộng sự nhận thấy trong 44 BN được chụpcắt lớp vi tính (CTcystography) có bơm thuốc cản quang vào BQ để chẩnđoán chấn thương VBQ cho kết quả độ nhạy và độ chính xác của phươngpháp này là từ 95-99% [19]

Năm 2002, Hsieh C.H nghiên cứu thấy trong 33 BN bị VBQ do chấnthương bụng được chụp cắt lớp vi tính chỉ có 20 BN (60,6%) cho chẩn đoánchính xác vỡ BQ Trong 24 BN bị vỡ BQ được chụp BQ ngược dòng có 23

BN (95,9%) cho chẩn đoán chính xác vỡ BQ Nhóm nghiên cứu cho biếtnhững hạn chế của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán VBQ Cũng theonhóm tác giả trên trong 51 BN bị vỡ BQ thì có 3 BN (5,88%) chẩn đoán chậmtrễ, còn lại 48 BN có thời gian trung bình để chẩn đoán là 3,2 giờ Họ còn chorằng thời gian cần để chẩn đoán không liên quan với mức độ nặng của chấnthương trên bệnh nhân, nhưng thời gian bệnh nhân nằm viện phụ thuộc vào

mức độ nặng của chấn thương trên bệnh nhân, mà không phụ thuộc vào tổnthương của bàng quang [20].

Trong một nghiên cứu của khoa Tiết niệu thuộc đại học Y Ayub,Abbottabad (2004): trong 10 năm có 260 BN phẫu thuật VBQ do chấnthương Tuổi BN bị VBQ từ 5-75 tuổi, về giới thì nam nhiều hơn nữ Vềnguyên nhân gây VBQ: có 35% BN bị VBQ do tai nạn giao thông, 35% BN

bị VBQ do tai biến của thầy thuốc (đặc biệt là thầy thuốc Phụ khoa), 20% BN

bị VBQ do ngã cao, 10% BN bị VBQ do đạn súng ngắn Như vậy có 70% số

BN phẫu thuật VBQ là do tai nạn giao thông và do thầy thuốc gây nên [11]

Ziran B.H (2005) đã có nghiên cứu về khó khăn và chậm trễ trong chẩnđoán chấn thương đường tiết niệu thấp trong vỡ xương chậu Kết quả nghiên cứu

có 23% chẩn đoán chấn thương đường tiết niệu thấp (VBQ và đứt niệu đạo sau)

do vỡ xương chậu bị chậm, bỏ sót Sự chẩn đoán và điều trị chậm trung bình đốivới VBQTPM là 19 h, còn đối với VBQNPM là 6,7 ngày [21]

Cùng với sự phát triển của các công cụ hỗ trợ chẩn đoán hình ảnh, việcchẩn đoán chính xác vỡ bàng quang càng trở dễ dàng và thuận lợi Chụp cắtlớp vi tính có thể xác định rõ được vị trí tổn thương tại bàng quang, chiều dàitổn thương, hình thái tổn thương bàng quang và tổn thương các tạng kháctrong ổ bụng Cho đến nay, vấn đề chẩn đoán vỡ bàng quang trên thế giới đãkhông còn những vấn đề cần phải bàn luận thêm nữa

Tình hình nghiên cứu điều trị vỡ bàng quang

Tình hình nghiên cứu điều trị vỡ bàng quang bằng phương pháp mổ mở

Tarnowsky 1930, Baker 1940, Culp 1942 đã có những nghiên cứu vềđiều trị bảo tồn không mổ cho những bệnh nhân bị vỡ BQ ngoài phúc mạc cókết quả, xong tỷ lệ tử vong quá cao vì những biến chứng nhiễm khuẩn, nênkhuynh hướng điều trị bảo tồn nhanh chóng bị lãng quên [22]

Từ những năm 1970 trở lại đây xuất hiện trở lại khuynh hướng điều trịbảo tồn có chọn lọc đối với những bệnh nhân bị vỡ BQ ngoài phúc mạc

Cass A.S và cộng sự đã lựa chọn BN trong những BN bị vỡ BQ ngoàiphúc mạc để điều trị bảo tồn, họ đã thu được kết quả khá hơn, nhưng tỷ lệ biếnchứng vẫn còn cao [3],[5]

Richardson J.R đã lựa chọn BN điều trị bảo tồn dựa theo tiêu chuẩn sau: + Những BN chẩn đoán chắc chắn có vỡ BQ nhưng không có tổnthương tạng phối hợp khác của ổ bụng, đến bệnh viện sớm, không có tiền sửviêm nhiễm đường tiết niệu, không có bệnh về tiết niệu và sinh dục

+ Những BN này được điều trị bằng đặt ống thông đủ lớn qua niệu đạovào BQ để nước tiểu lẫn máu từ BQ qua ống thông này ra hết, cho kháng sinhphổ rộng, theo dõi chặt chẽ BN và ống dẫn lưu Nếu diễn biến tốt, tiếp tụcđiều trị bảo tồn Nếu BN diễn biến xấu đi, sẽ chuyển mổ cấp cứu ngay để sửachữa khâu BQ và dẫn lưu BQ [23]

Theo Corriere J.N và cộng sự (1999) nhận thấy: tất cả bệnh nhân bịVBQTPM đều phải mổ khâu sửa chữa bàng quang vỡ và dẫn lưu BQ, kiểmtra và xử lý các tạng khác trong ổ bụng có tổn thương kèm theo, lau rửa sạch

ổ bụng và dẫn lưu tốt ổ bụng Những bệnh nhân bị vỡ BQ ngoài phúc mạc cóthể chọn lọc để điều trị bảo tồn, bằng dẫn lưu BQ, nếu nước tiểu lẫn máu loãngdần, dẫn lưu BQ thông tốt, cổ BQ không tổn thương Những trường hợp điều trịbảo tồn không kết quả, chỉ định mổ sửa chữa bàng quang là bắt buộc [24]

Margolin D.J và cộng sự (2004): Trong nhóm những bệnh nhân vỡ BQnghiên cứu đã loại trừ những bệnh nhân vỡ BQ có kèm đứt niệu đạo sau Kếtluận cho thấy: không có sự khác biệt về thời gian dẫn lưu giữa nhóm dẫn lưu

BQ qua niệu đạo với nhóm dẫn lưu bàng trên mu kết hợp với dẫn lưu qua niệuđạo Dẫn lưu qua niệu đạo có thể áp dụng cho tất cả bệnh nhân chấn thương

BQ khi không có đứt niệu đạo kèm theo [25]