ĐÁNH GIÁ kết QUẢ hóa xạ TRỊ ĐỒNG THỜI UNG THƯ PHỔI KHÔNG tế bào NHỎ GIAI đoạn III BẰNG kỹ THUẬT điều BIẾN LIỀU THỂ TÍCH HÌNH CUNG

Với xu hướng đitheo và học tập các kỹ thuật xạ trị hiện đại, cùng với sự trang bị máy gia tốc thếhệ mới của bệnh viện K có thể thực hiện được các kỹ thuật xạ trị kỹ thuật caonhằm đem lại

ĐINH CÔNG ĐỊNH

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ HãA X¹ TRÞ §åNG THêI UNG TH¦ PHæI KH¤NG TÕ BµO NHá GIAI §O¹N III B»NG Kü THUËT

§IÒU BIÕN LIÒU THÓ TÝCH H×NH CUNG

Chuyên ngành : Ung thư

Mã số : 60720149

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS.BS Võ Văn Xuân

HÀ NỘI - 2019DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CEA : Carcinoma Embryonic Antigen

CTV : Clinical Target Volume

CTCAE : Common Terminology Criteria for Adverse EventsDNA : Deoxyribonucleic Acid

3D-CRT : Three Dimensional (3D) Conformal Radiation Therapy

EP : Etoposide- Cisplatin

ECOG : Eastern Cooperative Oncology Group

GTV : Gross Tumor Volume

IMRT : Intensity-Modulated Radiation Therapy

ICRU : International Commission on Radiation Units

IGRT : Image-Guided Radiation Therapy

IGTV : Internal Gross Tumor Volume

IARC : International Agency for Research on Cancer

MRI : Magnetic Resonance Imaging

MLC : Multileaf Collimator

PET/CT : Positron Emission Tomography/Computed TomographyPTV : Planning Target Volume

RTOG : Radiation Therapy Oncology Group

RECIST : Response evaluation criteria in solid tumors

SPECT : Single Photon Emission Computed Tomography

SCC : Squamous Cell Carcinoma

UTPKTBN : Ung thư phổi không tế bào nhỏ

UICC : Union for International Cancer Control

VMAT : Volumetric modulated arc therapy

MỤC LỤC

1.1 Tổng quan về bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ 3

1.1.1 Dịch tễ học 3

1.1.2 Một số yếu tố nguy cơ 3

1.1.3 Chẩn đoán ung thư phổi 5

1.1.4 Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ 10

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 29

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 30

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2.3 Mẫu nghiên cứu 30

2.2.4 Nội dung nghiên cứu/ Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu: 30

2.2.5 Quy trình nghiên cứu 31

2.3 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu 37

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 39

3.1.1 Theo nhóm tuổi 39

3.1.2.Giới 39

3.1.3 Đặc điểm về tiền sử hút thuốc lá 39

3.1.4 Một số biểu hiện lâm sàng khi nhập viện 40

3.1.5 Phân giai đoạn bệnh theo T 40

3.1.6 Phân giai đoạn bệnh theo N 41

3.1.7.Thể giải phẫu bệnh trong ung thư phổi không tế bào nhỏ 41

3.2.2 Đáp ứng với điều trị: Sau kết thúc điều trị xạ trị 42

3.2.3 Giá trị liều trung bình của các thể tích tia và cơ quan nguy cấp khi lập kế hoạch, so sánh liều lượng xạ trị khi lập kế hoạch xạ trị VMAT và 3D 43

3.3 Tác dụng không mong muốn 43

3.3.1 Biến chứng cấp của điều trị 43

3.3.2 Độc tính huyết học, gan và thận 43

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 44

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 44

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 44

KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Liều lượng chịu đựng của cơ quan nguy cấp 18Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng bướu đặc 34

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Các thể tích xạ trị theo hướng dẫn của ICRU 50 và ICRU 62 17Hình 1.2 So sánh liều lượng của xạ trị IMRT và xạ trị 3D 21Hình 1.3 Sơ đồ phát triển của kế hoạch IMRT sang VMAT 22Hình 1.4 So sánh phân bố liều của bệnh nhân ung thư phổi giữa hai ký thuật

xạ trị IMRT và VMAT 25Hình 1.5 So sánh DVH của xạ trị IMRT và VMAT của ung thư phổi 25

xạ phối hợp với hóa chất đồng thời được đặt lên hàng đầu Từ xạ trị 2D vớiliều xạ 60-66Gy cho kết quả kiểm soát u tại chỗ tại vùng thấp, cho đến nay xạtrị 3D và nhiều kỹ thuật xạ trị hiện đại đã ra đời như xạ trị điều biến liều(IMRT), xạ trị định vị thân (SBRT), xạ trị điều biến liều theo thể tích hìnhcung (VMAT), xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh (IGRT) và xạ trị 4D đã đemlại các kết quả cao

Kỹ thuật xạ trị VMAT mang lại hiệu quả kiểm soát tại chỗ tốt và giảmđộc tính đối với cơ quan lân cận tối đa Trên thế giới đã có một số tác giảcông bố kết quả áp dụng kỹ thuật này điều trị bệnh ung thư phổi không tế bào

nhỏ giai đoạn III phối hợp điều trị đồng thời với Hóa chất, cho kết quả điều trịrất tốt Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này Với xu hướng đitheo và học tập các kỹ thuật xạ trị hiện đại, cùng với sự trang bị máy gia tốc thế

hệ mới của bệnh viện K có thể thực hiện được các kỹ thuật xạ trị kỹ thuật caonhằm đem lại hiệu quả điều trị cho bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn III, có ápdụng phương pháp xạ trị VMAT phổi hợp với hóa chất Chúng tôi thực hiện đề

tài: “Đánh giá kết quả hóa xạ trị đồng thời ung thư phổi không tế bào nhỏ giai

đoạn III bằng kỹ thuật điều biến liều thể tích hình cung” Với 2 mục tiêu:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III tại bệnh viện K

2 Đánh giá kết quả hóa xạ trị đồng thời ung phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III bằng kĩ thuật điều biến liều thể tích hình cung (VMAT)

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ

1.1.1 Dịch tễ học

Ung thư phổi (UTP) là nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng đầutrên phạm vi toàn cầu Theo thống kê của cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế(IARC) năm 2012, thế giới có khoảng 1,82 triệu trường hợp UTP mới mắc và1,56 triệu người chết do UTP, chiếm 19,4% tổng số trường hợp chết do ungthư Nam giới có tỷ lệ mới mắc UTP cao nhất là vùng Bắc Mỹ và Châu Âuđặc biệt là vùng Trung Đông, nữ giới có tỷ lệ mắc cao nhất là vùng Bắc Mỹ,Đông Á, Bắc Âu và ở một số nước như Trung Quốc, Nhật Bản, Singapore,Anh Quốc Tỷ lệ tử vong do UTP ở cả 2 giới là 19,7/100000 dân, nam giới là30,3/10000 dân (đứng thứ nhất), nữ giới là 11,1/100000 dân (đứng thứ hai sauung thư vú) (1)

Theo hiệp hội bệnh phổi Hoa kỳ năm 2018 nước này có khoảng 234.030

ca mắc mới ung thư phổi Số ca tử vong do ung thư phổi khoảng 154.050chiếm gần 25% trong tổng số bệnh nhân chết vì bệnh ung thư

Tại Việt Nam, theo số liệu mới nhất của IARC 2012, UTP đứng hàngđầu về tỷ lệ mới mắc ở nam giới (41,1/100000 dân) và thứ 2 ở nữ giới sau ungthư vú (12,2/100000 dân) Tỷ lệ tử vong ở nam là 37,2/100000 dân sau ungthư gan và cao nhất ở nữ 10,9/100000 dân (1)

1.1.2 Một số yếu tố nguy cơ

1.1.2.1 Hút thuốc lá

Nghiên cứu thống kê dịch tễ cho thấy 86,0% UTP ở nam giới và 46,0%

ở nữ giới có liên quan tới thuốc lá (2) Trong thuốc lá chứa hơn 4000 loại hóa

chất, trong đó có khoảng 40 chất gây ung thư Các chất này làm biến đổi niêmmạc, biến đổi tế bào dẫn tới ác tính hóa (2,3) Người hút thuốc lá có nguy cơmắc UTP cao hơn so với người không hút thuốc lá từ 6 đến 30 lần tùy theotuổi bắt đầu hút và số lượng thuốc hút tính theo đơn vị bao/ năm (bao/ năm=

số bao hút mỗi ngày x số năm hút) Hút thuốc lá thụ động làm tăng nguy cơUTP lên gấp 1,5 lần so với người không tiếp xúc với khói thuốc Hút thuốc lácũng làm tăng nguy cơ ung thư của các loại tế bào theo những tỷ lệ khácnhau, ung thư tế bào vảy và tế bào nhỏ tăng gấp 5-20 lần, dạng tuyến và tếbào lớn tăng gấp 2-5 lần (3,4,5)

1.1.2.2 Yếu tố nguy cơ do nghề nghiệp

Yếu tố nguy cơ do nghề nghiệp phổ biến nhất của UTP là phơi nhiễmamiăng Năm 1973, IARC đã đưa ra kết luận amiăng gây UTP, thời gian tiềmtàng sau khi phơi nhiễm từ 20-40 năm Ngoài ra, IARC đã xác định một cáchchính thức vai trò gây ra UTP của chloromethyl methyl ete (CMME) và bischloromethyl ether (BCME) với giai đoạn tiềm tàng sau khi phơi nhiễm là 21-25năm; vai trò của chromium với giai đoạn tiềm tàng sau khi phơi nhiễm là 13-30năm phụ thuộc vào thời gian phơi nhiễm và nồng độ phơi nhiễm Bên cạnh đó,nhiễm phóng xạ radon có liên quan đến 10% các trường hợp UTP, nó là nguyênnhân thứ 2 gây UTP tại Mỹ khoảng 3000-36000 ca UTP hàng năm (3)

và gen RB Những bất thường này kích thích UTP phát triển và thoát khỏi sựchết chương trình (apoptosis) (2,8)

Ngoài ra, việc người bệnh đã có tiền căn bệnh phổi trước đó như bệnhphổi tắc nghẽn mạn tính, xơ phổi nguyên phát hoặc lao phổi cũng làm tăng tỷ

ho khan kéo dài, có thể có đờm lẫn máu, điều trị kháng sinh không có kết quả

b Giai đoạn tiến triển

Triệu chứng đa dạng tuỳ theo vị trí u, mức độ lan rộng tổn thương

Đau ngực, đau dai dẳng, cố định một vị trí

Khó thở khi khối u to, chèn ép, bít tắc đường hô hấp

+ Chèn ép thực quản: Khó nuốt, nuốt đau

+ Chèn ép thần kinh quặt ngược trái: Khàn tiếng, giọng đôi

+ Chèn ép thần kinh giao cảm cổ: Khe mắt hẹp, đồng tử co nhỏ, gò má

đỏ bên tổn thương

+ Chèn ép thần kinh phế vị: hồi hộp, tim đập nhanh

+ Chèn ép thần kinh hoành: Nấc đau vùng hoành, khó thở

+ Chèn ép đám rối cánh tay: Đau vai lan mặt trong cánh tay, rối loạncảm giác

+ Chèn ép ống ngực chủ: Tràn dưỡng chấp màng phổi

Tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp tim

Các hội chứng cận ung thư: Thường gặp trong ung thư phổi tế bào nhỏ

1.1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng

a Chẩn đoán hình ảnh

 Chụp X quang phổi thẳng và nghiêng: Phát hiện đám mờ, hình ảnh tràn

dịch màng phổi Giúp xác định vị trí, hình thái, kích thước tổn thương

Đau ngực, đau dai dẳng, cố định một vị trí Chụp cắt lớp vi tính: Cho phép đánh giá hình ảnh khối u và hạch trung

thất, xác định chính xác vị trị, kích thước và mức độ lan rộng tổn thương ở cảhai phổi

 Chụp cộng hưởng từ: Cho thấy những tổn thương < 0,5 cm và nhiều ổ

tổn thương cùng lúc Chụp cộng hưởng từ có giá trị chẩn đoán cao đặc biệtđánh giá xâm lấn, xác định các di căn xa như gan, tuyến thượng thận

 Chụp PET/CT: Có giá trị phát hiện sớm tổn thương, đánh giá chính xác

giai đoạn bệnh, theo dõi, đánh giá đáp ứng với điều trị, phát hiện tái phát, dicăn xa, tiên lượng bệnh, sử dụng PET/CT mô phỏng để lập kế hoạch xạ trị

 Chụp SPECT: Phát hiện di căn xương từ rất sớm so với chụp X quang

xương thông thường để xác định giai đoạn trong UTP chính xác hơn (6,7)

b Nội soi phế quản

Giúp quan sát trực tiếp tổn thương, xác định vị trí, hình thái tổn thương:thường gặp thể sùi và chít hẹp phế quản Qua nội soi tiến hành sinh thiết trựctiếp tổn thương hoặc xuyên thành phế quản để chẩn đoán mô bệnh học ngoài

ra còn tiến hành các thủ thuật (6,7):

- Sinh thiết phổi xuyên thành bằng kim nhỏ

- Nội soi trung thất

Mô bệnh học là chẩn đoán quyết định, có độ nhạy, độ đặc hiệu cao với

ưu thế có cả tế bào, cấu trúc mô, giúp chẩn đoán chính xác

Phân loại mô bệnh học: Chia ra 2 nhóm chính là UTBM tế bào nhỏ vàUTBM không tế bào nhỏ Tuy nhiên, UTBM không tế bào nhỏ gồm các typ sau:

- Ung thư biểu mô vảy

- Ung thư biểu mô tuyến

- Ung thư biểu mô tế bào lớn

- Ung thư biểu mô tuyến vảy

- Ung thư biểu mô tuyến phế quản

- Các loại khác

e Các xét nghiệm khác

Xét nghiệm chất chỉ điểm u: CEA, Cyfra 21-1, SCC, có giá trị gợi ý

chẩn đoán, tiên lượng bệnh và theo dõi điều trị nhưng không đặc hiệu

Xét nghiệm sinh học phân tử: EGFR

Kháng thể đơn dòng: mới được phát triển và sử dụng trong UTP, có thể

có giá trị trong chẩn đoán tế bào học và chẩn đoán phân biệt

Các xét nghiệm đánh giá tình trạng toàn thân: Tế bào hạch ngoại vi,

công thức máu, sinh hóa máu

Các xét nghiệm thăm dò chức năng: thăm dò chức năng hô hấp, tim mạch…

1.1.3.3 Chẩn đoán xác định

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và các thăm dò chẩn đoán hình ảnh

(X quang, CT, nội soi phế quản…)

Sinh thiết lấy bệnh phẩm xác định có tế bào ác tính là tiêu chuẩn vàng

để chẩn đoán UTP

1.1.3.4 Chẩn đoán giai đoạn

Hệ thống phân loại giai đoạn TNM theo AJCC 2010 được xây dựng trên

3 tiêu chí: T - u nguyên phát (Primary Tumor), N - hạch vùng (RegionalLymph Nodes), M - di căn xa (Distant Metastasis)

T: U nguyên phát

T0: Không tìm thấy khối u nguyên phát

Tx: Chưa thấy u nguyên phát, chỉ có chẩn đoán tế bào (+)

Tis: Ung thư tại chỗ

T1: Kích thước lớn nhất của khối u ≤ 3 cm, được bao quanh bởi nhu mô

phổi hoặc lá tạng màng phổi, không có bằng chứng về sự xâm lấn vượt quáđoạn gần của phế quản thuỳ

T1a: Kích thước lớn nhất ≤ 2 cm

T1b: 2 < kích thước lớn nhất ≤ 3 cm

T2: 3 < kích thước lớn nhất ≤ 7 cm hoặc kích thước bất kỳ nhưng:

+ Xâm lấn phế quản gốc, cách carina ≥ 2 cm

T3: Kích thước lớn nhất > 7cm hoặc xâm lấn một trong các thành phần

sau: thành ngực (bao gồm cả khối u rãnh liên thuỳ trên); cơ hoành; thần kinhhoành; màng phổi trung thất; màng ngoài tim hoặc xâm lấn phế quản gốc,cách carina < 2 cm nhưng chưa tới carina hoặc gây ra xẹp phổi hoặc viêmphổi do tắc nghẽn trên toàn bộ phổi hoặc có các nốt riêng biệt trên cùng 1thuỳ phổi

T4: Khối u kích thước bất kỳ nhưng xâm lấn: trung thất, tim, mạch máu

lớn, khí quản, thần kinh quặt ngược thanh quản, thực quản, thân đốt sống,carina, các nốt khối u khác ở thuỳ phổi cùng bên

N: Hạch vùng

N1: Di căn hạch cạnh phế quản và hoặc hạch trong phổi, hạch rốn phối

cùng bên, bao gồm cả sự xâm lấn trực tiếp

N2: Di căn hạch trung thất cùng bên và hạch dưới carina

N3: Di căn hạch rốn phổi đối bên, hạch trung thất đối bên, hạch cơ bậc

thang cùng hoặc đối bên, hạch thượng đòn

T3, N0, M0 IIIA T1-2, N2, M0

T3, N1-2, M0T4,N0-1,M0IIIB T1-2-3, N3, M0

T4, N2-3, M0

IV Bất kỳ T, bất kỳ N, M1

1.1.4 Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ

Điều trị UTPKTBN bao gồm: phẫu thuật, xạ trị, hóa chất và điều trị đích.Chỉ định điều trị UTPKTBN phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, chức năng hô hấp

và toàn trạng bệnh nhân…

1.1.4.1 Phẫu thuật

Phẫu thuật là phương pháp điều trị tốt nhất cho các bệnh nhân có ung thư

ở giai đoạn I,IIa, IIb(T1-2, N0-1), Những bệnh nhân ở giai đoạn này đều làứng viên cho phẫu thuật cắt bỏ u và làm hạch đồ trung thất Ở giai đoạn I cắtthùy phổi có thể cứu chữa được 60 - 80% số bệnh nhân Khoảng 20% trongnhóm này có chống chỉ định điều trị phẫu thuật nhưng nếu chức năng phổi tốt,bệnh nhân có thể điều trị bằng tia xạ liều cao đơn thuần Áp dung việc xạ trị

kỹ thuật cao cho giai đoạn bệnh này đang là một hướng đi mới nhằm gópphần cứu chữa cho các bệnh nhân không phù hợp với phẫu thuật cắt phổi Ởgiai đoạn IIb (T3,N0), IIIa, các giai đoạn này có thái độ xử trí khác nhau, việcđánh giá toàn diện bệnh nhân với sự tham gia của các chuyên nghành liênquan như phẫu thuật, hóa chất, tia xạ được thực hiện: Với giai đoạn IIb(T3N0) và IIIa (T3 - 4N1) quan điểm điều trị phụ thuộc nhiều vào vị trí u: Ởthùy trên, thành ngực, gần đường thở hay là trung thất Có thể điều trị hóa xạtrị đồng thời triệt căn hoặc hóa xạ trị đồng thời tiền phẫu sau đó xét điều trịphẫu thuật hoặc điều trị phẫu thuật trước sau đó dựa vào diện cắt va tình trạng

di căn hạch sau phẫu thuật, xét điều trị hóa xạ trị bổ trợ sau Giai đoạn IIIBvới hạch N3 hoặc u T4 có xâm lấn tim, mạch máu lớn, không mổ được.Tương tự là các ung thư phổi có tràn dịch màng phổi ác tính hay có các nốtđối bên M1a hoặc di căn xa M1b thì không mổ được Tuy nhiên di căn đơnđộc tới não hay thượng thận được cắt bỏ BN có thể sống lâu hơn Hiện naycắt thùy phổi là phẫu thuật chuẩn giúp cắt bỏ hoàn toàn khối u Nếu u ăn lanqua rãnh liên thùy thì có thể cắt thùy với cắt phân thùy, cắt hai thùy hoặc cắtphổi Gần đây, xuất hiện khuynh hướng cắt phân thùy đối với tổn thương nhỏ,hạch không di căn ung thư (4,8)

1.1.4.2 Hóa trị

Điều trị hóa chất là phương pháp sử dụng các thuốc ức chế sự phát triển,nhân lên của tế bào ung thư và thải loại chúng ra khỏi cơ thể, thông qua phảnứng hủy tế bào và độc với tế bào Hóa chất thường được chỉ định: Giai đoạn

IV, IIIB, IIIA; trường hợp chống chỉ định hoặc bệnh nhân từ chối phẫu thuật,tia xạ Trong thực tế, hoá trị có thể tiến hành đơn thuần hoặc kết hợp với phẫuthuật (hoá trị tiền phẫu, hoá trị hậu phẫu), hoá trị kết hợp với xạ trị (hoá xạ trịđồng thời, hoá xạ trị xen kẽ) Như vậy hoá trị có thể là điều trị triệt căn, điềutrị bổ trợ (Adjuvant chemotherapy), điều trị tân bổ trợ (Neoadjuvantchemotherapy) hoặc điều trị triệu chứng (Palliative chemotherapy) khi bệnh

đã ở giai đoạn muộn Liệu pháp hóa chất thường được sử dụng tốt nhất trongthể UTPTBN, có khả năng kéo dài thời gian sống cho người

bệnh Các thử nghiệm lâm sàng đã được tiến hành đã cho thấy vai tròcủa điều trị hóa chất giúp cải thiện thời gian sống thêm của bệnh nhânUTPKTBN Phác đồ kết hợp dựa trên platinum đã trở thành chuẩn để điều trịcác UTPKTBN tiến triển

Các hóa chất được sử dụng nhiều nhất là: gemcitabin, docetaxel,paclitaxel, vinorelbin, pemetrexed…kết hợp với cisplatin hoặc carboplatin.Tuy nhiên, hóa chất điều trị ung thư cũng gây ra những ảnh hưởng không tốtcho người bệnh nhất là đối với tủy xương Ngoài ra khi điều trị kéo dài và liềucao cũng có thể gây nên tình trạng độc tế bào (6,7)

1.1.4.3 Điều trị đích

Điều trị đích là phương pháp tác động vào các phân tử đích đặc hiệu cầnthiết cho quá trình sinh ung thư và phát triển của tế bào ung thư Ngày naynhiều đích mới đã được phát hiện, đặc biệt là các thuốc có trọng lượng phân

tử nhỏ, chất ức chế Tyrosine Kinase của các thụ thể trên bề mặt tế bào nhằmphá vỡ đường truyền tín hiệu nội bào Các thuốc nhóm phân tử nhỏ có ưuđiểm là sử dụng đường uống, ít tác dụng không mong muốn hơn hóa chất, đặcbiệt là trên tủy xương nhưng phải dùng hàng ngày, chi phí điều trị cao và chỉ

có hiệu quả trong trường hợp có đột biến nhạy cảm với thuốc EGFR(Epidermal Growth Factor Receptor) là một yếu tố phát triển biểu bì bộc lộquá mức trong UTP, một số thuốc ức chế EGFR có kết quả rất tốt trên lâmsàng là erlotinib và gefitinib Các nghiên cứu cho thấy các TKI này đã làmtăng tỷ lệ đáp ứng và kéo dài thời gian sống thêm khoảng 3 - 6 tháng, hơn nữacải thiện chất lượng cuộc sống cao hơn so với hóa trị đơn thuần TKI kết hợpvới hóa trị điều trị bước 1 cho UTBM tuyến giai đoạn tiến triển có đột biếnEGFR, hoặc bước 2 sau khi đã kháng với hóa trị bước 1 (9,10)

1.1.4.4 Xạ trị ung thư phổi

Vai trò của xạ trị trong điều trị ung thư phổi được biết đến là mộtphương pháp điều trị triệt căn hoặc điều trị bổ trợ tùy thuộc vào từng bệnhnhân và từng giai đoạn của ung thư, đối với giai đoạn muộn xạ trị còn có vaitrò làm giảm triệu chứng cho người bệnh

Chỉ định xạ trị khá rộng rãi:

• Ung thư phổi giai đoạn I, IIa (T1-2N0-1) chống chỉ định phẫu thuật

• Ung thư phổi giai đoạn IIb (T3N0-1) đặc biệt với khối u đỉnh phổi cóhội chứng Pancoast (Thường kết hợp điều trị phẫu thuật và hóa chất)

• Ung thư phổi giai đoạn IIIa-b điều trị kết hợp với hóa chất hoặc tia xạđơn thuần

• Xạ trị hậu phẫu khi có hạch N2 hoặc diện cắt còn tế bào ung thư (R1-2)

• Điều trị triệu chứng: Xạ trị giảm đau, chống chèn ép, cầm máu, xạ trịtrong di căn não

Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các kỹ thuật xạ trị cũng đã

có nhiều bước tiến vượt bậc Từ xạ trị 2D với liều xạ 60 - 66Gy cho kết quảkiểm soát u tại chỗ tại vùng thấp (< 50%) (4) cho đến nay nhiều kỹ thuật xạtrị hiện đại đã ra đời như xạ trị điều biến liều (IMRT), xạ trị định vị thân(SBRT), xạ trị điều biến liều theo thể tích hình cung (VMAT), xạ trị dướihướng dẫn hình ảnh (IGRT) và xạ trị 4D đã đem lại các kết quả cao cho kiểmsoát tại chỗ và ít độc tính đối với các cơ quan lân cận (11)

Nghiên cứu RTOG 9410 cho thấy rằng điều trị hóa chất phối hợp với tia

xạ cho thời gian sống thêm trung bình từ 13 - 15 tháng và tỷ lệ sống thêm 5năm là 13 - 16% (11) Đối với ung thư phổi giai đoạn sớm, xạ trị được chỉđịnh khi bệnh nhân không thích hợp với phẫu thuật (Chức năng hô hấp kém,bệnh lý tim mạch) xạ trị với liều 60 - 66Gy đã được RTOG 73 - 11 khuyếncáo áp dụng, với liều xạ này cho hiệu ứng sinh học tại khối u đạt đến 70,4Gy

tỷ lệ kiểm soát tại chỗ là 30 - 50% trong 3 năm và 13 - 31% trong 5 năm (12).Đối với ung thư phổi giai đoạn tiến triển tại chỗ không thích hợp cho phẫuthuật, sử dụng hóa xạ trị đồng thời là một phác đồ chuẩn đang được áp dụngtrên thế giới Mặc dù xạ trị 3D với liều lượng 60Gy là liều chuẩn được ápdụng từ nhiều năm nay thế nhưng các tác giả Bradlay (2010), Schild (2006)cho thấy tỷ lệ thất bại tại chỗ khi áp dụng liều xạ 60Gy có tỷ lệ là 40 - 50%,nghiên cứu RTOG 9410 thì tỷ lệ thất bại là 34 - 43% (11,13) Để tăng tỷ lệkiểm soát tại chỗ, nghiên cứu của trung tâm điều trị ung thư miền đông Hoa

Kỳ đã cho tăng liều chiếu xạ lên 74Gy phối hợp với hóa chất đã cho thấy tỷ lệkiểm soát khối u cao hơn và độc tính trong giới hạn có thể chấp nhận được(13,14) Đối với các bệnh nhân tia xạ đơn thuần liều lượng áp dụng từ 66 đến74Gy Tuy nhiên, đi cùng với mức độ kiểm soát khối u tăng lên thì độc tính

với các cơ quan lân cận như tim, tủy sống, phổi lành cũng tăng thêm Do vậy

kỹ thuật xạ trị cần được biến đổi để đạt được mục tiêu kiểm soát tối đa ungthư và giảm tối đa độc tính với cơ quan nguy cấp Trên thế giới, hiện nayđang áp dụng nhiều kỹ thuật xạ trị nhằm phục vụ mục đích trên và đã cónhiều các nghiên cứu thử nghiệm đánh giá các kỹ thuật này IMRT, VMAT,…

 Quy trình xạ trị được mô tả như sau:

Mô phỏng lập kế hoạch xạ trị: Bệnh nhân được cố định trên bàn điều trịbằng hệ thống cố định sau đó sẽ được chụp CT mô phỏng Thích hợp nhất là

có mô phỏng 4D giúp cho ta mô phỏng các thể tích u và chuyển động củachúng nên được áp dụng cho tất cả các bệnh nhân Nếu như không có môphỏng 4D thì sử dụng mô phỏng chậm nhằm lấy được thể tích u trong cả mộtquá trình hô hấp Nếu như mô phỏng 4D không được thực hiện, thì bệnh nhâncần được hướng dẫn một số các bài tập để nhằm làm giảm tối đa các sai sốtrong quá trình điều trị: bài tập giữ nhịp thở, nhịn thở hoặc thở tự do Trongtrường hợp các khối u ở vị trí mà lồng ngực di động nhiều bài tập giữ và nhịnthở được áp dụng và cho các khối u nhỏ hơn 1cm Tuy nhiên, một kế hoạchhoàn hảo cần sự thiết lập mối liên hệ bằng hình ảnh mô phỏng dựa trên các dữliệu ảnh về hô hấp trong quá trình di động của lồng ngực Quá trình cài đặtnày được thực hiện hằng tuần, thậm chí là hằng ngày trong kỹ thuật chiếu xạvới suất liều cao (SBRT) Tại trung tâm ung thư Aderson có sử dụng cố địnhthân bằng dụng cụ giá chữ T hoặc túi Vac-Log hai dụng cụ này làm giảm quátrình sai số giữa các lần điều trị giới hạn là 7mm, ngoài ra sử dụng ConeBeam CT cũng giúp tăng độ chính xác trong mỗi lần điều trị

Xác định các thể tích cần tia xạ: theo ICRU 50 (1993) và ICRU62(1999)các thể tích cần tia xạ đối với ung thư phổi bao gồm:

Thể tích u thô (GTV): Được xác định qua các phương tiện chẩn đoánhình ảnh Xác định thể tích u thô cần dựa vào phim chụp thì nhu mô cho thấy

sự lan rộng của khối u, khi khối u xâm lấn trung thất thì cần được xác địnhdựa trên cửa sổ trung thất Với các hạch có kích thước trục ngắn trên 1cm cóthể coi là hạch dương tính, các nghiên cứu chỉ ra rằng có khoảng 15% cáchạch này hấp thu FDG trên phim chụp PET-CT Đối với hạch trong ung thưphổi thì PET-CT có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 94% và 86% so với75% và 66% (13,15,16) Phác đồ xạ trị đối với hạch trong ung thư phổi đãthay đổi nhiều, không còn xạ trị dự phòng hạch như trước đây mà chỉ xạ trịvào đúng những hạch di căn Khi sử dụng PET-CT trong điều trị IMRT ungthư phổi thì chỉ có 4% thất bại tại chỗ và di căn xa khi chiếu xạ với liều lượng

45 - 70Gy (17) Chính vì vậy, sử dụng hình ảnh của PET-CT trong xác địnhkhối u thô có vai rất quan trọng, nó giúp xác định chính xác thể tích cần tia,giảm thiểu tối đa các tổ chức lành đi cùng là với nó là giá trị tiên lượng khi ápdụng liều lượng xạ trị đối với từng bệnh nhân

Thể tích bia lâm sàng (CTV): được định nghĩa là thể tích bao gồm thểtích khối u thô và vùng xung quanh khối u thô mà tế bào ung thư có thể lanrộng tới Thể tích này được mở rộng từ khối u thô và phụ thuộc vào loại giảiphẫu bệnh đi kèm Với ung thư biểu mô tuyến CTV = GTV+8mm, với ungthư biểu mô vảy CTV = GTV+6mm, các hạch bạch huyết di căn + 8mm.Thể tích lập kế hoạch (PTV): được xác định dựa vào sự di động của các

cơ quan và phụ thuộc vào cách cố định bệnh nhân: nếu bệnh nhân được cốđịnh bằng túi Vac-Log hoặc giá chữ T thì cần mở PTV = CTV+7mm đã cho

độ chính xác là 95% qua các ngày điều trị và cần được kiểm tra hằng tuầnbằng PORT phim Nếu bệnh nhân được sử dụng phim chụp hằng ngày để xácđịnh độ chính xác trong quá trình điều trị thì PTV = CTV+5mm Với hệ thống

máy xạ trị gia tốc có Cone Beam thì PTV = CTV+3mm PTV cần đạt > 95%liều lượng cần thiết để đảm bảo kiểm soát tại chỗ là tối ưu Tuy nhiên, cần cânnhắc kỹ ở các bệnh nhân có thể tích phổi kém, bệnh nhân có khối u to nhằmđảm bảo các cơ quan nguy cấp ít bị ảnh hưởng bởi tia xạ Đây chính là bàitoán đặt ra mà các kỹ thuật tiên tiến hiện nay có thể đáp ứng được TheoICRU 62 (1999) thể tích xạ trị còn tính cả sự di động của khối u khi chiếu xạ,điều này đặc biệt quan trọng trong điều trị ung thư phổi vì phổi là một cơquan di động với biên độ khá lớn, di động theo chiều trên dưới có thể từ 2,5 –

3 cm Trong hướng dẫn của ICRU 62 thể tích lập kế hoạch cần bao gồm cả diđộng của lồng ngực và của khối u, phụ thuộc vào vị trí u so với lồng ngực mà

ta mở rộng thể tích ITV trong quá trình lập kế hoạch

Hình 1.1 Các thể tích xạ trị theo hướng dẫn của ICRU 50 và ICRU 62

Trong hai thập kỷ vừa qua, chứng kiến sự tiến bộ của kỹ thuật xạ trị,xuất hiện các thế hệ máy vi tính có bộ vi xử lý cao, máy gia tốc có collimator

đa lá, và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại đã làm nên một cuộccách mạng trong xạ trị Năm 1990, sau khi thực hiện thành công ca điều trịIMRT đầu tiên và sau này là xạ trị VMAT, IGRT đã góp phần điều trị chobệnh nhân ở các ca bệnh đòi hỏi độ chính xác cao và ở các bệnh nhân có cơquan bệnh nằm gần những vùng nguy cấp quan trọng nhằm tối ưu hóa liều tại

u và giảm liều tại các cơ quan nguy cấp

Bảng 1.1 Liều lượng chịu đựng của cơ quan nguy cấp

Đối với ung thư phổi tế bào không nhỏ, việc kết hợp hóa chất và tia xạđồng thời đã là phác đồ tiêu chuẩn được sử dụng trong vòng 20 năm nay.Cisplatin là một thuốc được dùng thường xuyên trong các phác đồ hóa xạ trịđồng thời trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ và thuốc này là thuốc

có độc tính lên thực quản Bên cạnh đó, để kiểm soát được khối u cần đòi hỏimột liều xạ tương đối cao vào khối u, đi cùng với nó là độc tính đến nhu môphổi lành, tình trạng viêm phổi sau tia xạ rất hay gặp ở các bệnh nhân sau xạ

trị lồng ngực Nghiên cứu của đại học Washington trên 99 bệnh nhân được xạtrị vào lồng ngực liều lượng từ 50 - 70Gy các tác giả thấy rằng, liều xạ trịcàng cao thì tỷ lệ viêm phổi sau xạ trị càng tăng lên, V20 (Phần trăm thể tíchphổi chịu liều 20Gy) càng cao thì tỷ lệ viêm phổi càng tăng: Khi V20 < 22%không có bệnh nhân nào mắc phải viêm phổi độ 2, khi V20 từ 22 - 31% thì tỷ

lệ viêm phổi là 8%, V20 = 32%; viêm phổi độ 3 đã được ghi nhận, khi V20 >40% có đến 36% bệnh nhân mắc chứng viêm phổi từ độ 2 đến độ 5 và có thểảnh hường đến tính mạng, trong nghiên cứu đó có 3 bệnh nhân tử vong doviêm phổi do xạ trị (18) Chính vì điều này, việc hạn chế tối đa chiếu xạ vàonhu mô phổi lành đã được quan tâm nhưng vẫn phải đảm bảo khối u có đượcliều lượng là tối đa đủ để kiểm soát được sự phát triển của khối u Năm 1982Brahame đã chứng minh được sự phân bố không đều về liều lượng của chùmtia nhưng đây cũng là bước mở đầu cho những kỹ thuật điều trị xạ trị sau này

Kỹ thuật IMRT là bước phát triển mở rộng của 3D-CRT, trong đó chúng ta sửdụng các chùm tia bức xạ với cường độ không đồng đều dựa trên các kỹ thuậtkhác nhau được tối ưu hóa bằng hệ thống máy tính Bước tiến quan trọng thứ

2 của IMRT là lập kế hoạch điều trị nghịch đảo: chọn sự tối ưu hóa liều rồimới tính ra các thông số chùm tia Kết quả của lập kế hoạch điều trị nghịchđảo (Inverse planning) là sự phân bố dòng photon một cách lý tưởng (Tối đaliều vào thể tích bia và tối thiểu liều đi qua OAR) cho chùm tia đã chọn vớicác hướng chiếu khác nhau Cho đến năm 1996, tác giả Carol mới đề xuấtmột kế hoạch mới và một hệ thống phân phối tên gọi Nomos Mimic như mộtgiải pháp về mặt lâm sàng cho điều trị xạ trị điều biến liều Từ năm 1993 có

ba nhà cung cấp về máy gia tốc tuyến tính đã phát triển hệ thống collimator

đa lá có vai trò quan trọng trong sự phát triển của các kỹ thuật như IMRT

trong điều trị một số ung thư như đầu cổ, tiền liệt tuyến, sọ não, nền sọ … tuynhiên các nghiên cứu chỉ đề cập chủ yếu đến vấn đề vật lý của kỹ thuật này

mà chưa đề cập đến các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng IMRT phổi.Derycke (1997) so sánh giữa hai kỹ thuật xạ trị mô phỏng 3D (3D-CRT) với

xạ trị điều biến liều (IMRT) về xác suất kiểm soát khối u và xác suất biếnchứng của mô lành thấy rằng với xạ trị IMRT thì xác xuất kiểm soát khối u làlớn hơn và xác suất biến chứng mô lành là nhỏ

Đối với xạ trị trong điều trị ung thư phổi rất nhiều khó khăn Thứ nhất,bệnh nhân đến viện thường ở giai đoạn muộn, khi bệnh tiến triển tại chỗ, thểtích u to trong khi nhu mô phổi xung quanh lại nhỏ Phổi là một cơ quan rấtnhạy cảm đối với tia xạ, chỉ cần một liều xạ nhỏ 10 - 20 Gy đã gây ra biếnchứng viêm phổi, biến chứng này thường xảy ra sau 3 - 6 tuần sau điều trị vàtăng lên khi liều lượng xạ trị tăng lên Thứ hai, xung quanh phổi là các cơquan nguy cấp như tim, thực quản, tủy sống hơn thế nữa phần lớn các hạch dicăn của ung thư phổi nằm tại trung thất nên việc xạ trị cũng sẽ ảnh hưởng đếncác cơ quan này Thứ ba, phổi là cơ quan di động, khối u trong phổi cũng diđộng theo nhịp hô hấp chưa tính đến nhịp đập của tim… Vì vậy, để lập một

kế hoạch xạ trị 3D cho bệnh nhân ung thư phổi chúng ta phải chấp nhận rấtnhiều các biến chứng sau xạ trị vì trường chiếu xạ rộng chiếm phần lớn lồngngực Xạ trị IMRT mang lại các lợi ích cho bệnh nhân bằng việc sử dụngnhiều trường chiếu ở các góc chiếu khác nhau, lập kế hoạch xạ trị nghịch đảogóp phần giảm thiểu tổn thương đối với cơ quan lành Thứ tư, đối với cácbệnh nhân ung thư tái phát (Thường tái phát bệnh là đa ổ, kích thước lớn)hoặc các bệnh nhân đã được xạ trị lồng ngực trước đó thì IMRT mang đếnmột lựa chọn điều trị hơn là điều trị 3D thông thường

Sau đây là ví dụ hai kế hoạch xạ trị 3D và IMRT: được lập trên bệnh

nhân ung thư phổi tiến triển tại chỗ: Từ hình trên khi so sánh đường đồng liềucủa hai kế hoạch xạ trị 3D (Bên trái), IMRT (Bên phải) thấy rằng sự phân bốđường đồng liều của kế hoạch IMRT là tốt hơn, các phần của thể tích cần tianhận được liều xạ là tối đa trong khi nhu mô phổi lành nhận liều thấp hơn, các

cơ quan như thực quản, nhu mô phổi lành ở kế hoạch IMRT nhận liều là thấphơn so với kế hoạch 3D

Hình 1.2 So sánh liều lượng của xạ trị IMRT và xạ trị 3D

Nghiên cứu của tác giả WU (19) đã chứng minh tác dụng của IMRT tốthơn xạ trị 3D trong phân bố liều lượng tại ung thư thực quản và ung thư phổi.Nghiên cứu của tác giả Grill (20) khi so sánh liều lượng đạt được tại mô u và

mô lành khi lập kế hoạch xạ trị IMRT và 3D thấy rằng xạ trị IMRT có thểgiúp cho sự phân bố liều lượng cao hơn 25 - 30% so với kế hoach 3D ở hạch

di căn trong khi vẫn đảm bảo mô lành nhận được liều lượng là ít nhất Có thểnói, xạ trị IMRT là một kỹ thuật xạ đáp ứng được trong xạ trị ung thư phổi đểđảm bảo lợi ích về mặt điều trị cũng như giảm thiểu các biến chứng về sau

Hình 1.3 Sơ đồ phát triển của kế hoạch IMRT sang VMAT

Tuy nhiên, IMRT là một kỹ thuật xạ có nhược điểm như: thời gian bệnhnhân điều trị IMRT tương đối dài trong quá trình điều trị do số lượng trườngchiếu nhiều, giảm suất liều máy tại thể tích tia và các vùng được chiếu xạ(21) Ngoài ra, khi mô lành bị tiếp xúc với thời gian dài của xạ trị cùng vớimột số lượng lớn các chùm tia được hình thành trong quá trình chuyển độngcủa các lá Collimator và gây nên độ dò rỉ liều bức xạ Chính yếu tố này làmtăng thêm mối nguy cơ như sự đột biến của tế bào, các yếu tố sinh ung thưhơn là ở suất liều cao Mối nguy cơ này đôi khi kéo dài 5 - 10 năm sau điều trị(21,22) Đây chính là những yếu tố đòi hỏi một kỹ thuật xạ trị mục tiêu kiểmsoát u tối đa, giảm độc tính điều trị đối với mô lành đồng thời giảm thời gianđiều trị trên bệnh nhân Kỹ thuật VMAT được đề cập đến để giúp giải quyếtnhững vấn đề còn tồn tại của kỹ thuật IMRT mà vẫn giữ được yêu cầu củađiều trị Các kết quả nghiên cứu sơ bộ khi so sánh các kết quả điều trị khidùng VMAT so với IMRT thấy rằng điều trị VMAT giúp giảm thời gian điềutrị của bệnh nhân xuống 1,5 - 3 phút cho mỗi 200cGy Về định nghĩa: Thuậtngữ này được sử dụng khác nhau giữa các trung tâm xạ trị, tên gọi của hãng

Electa là VMAT (Volumetric modulated arc therapy), hãng Varian dùng kháiniệm RapidArt, trong khi hãng Siemen sử dụng thuật ngữ Cone Beam therapy(CBT) Hệ thống phần mềm khi thực hiện kỹ thuật này có khác nhau giữa cáchãng tuy nhiên về nguyên lý chung là nguyên lý điều khiển hệ MLC để tạohình dạng trường chiếu hay việc kiểm soát liều lượng phát ra liên tục tại từngthời điểm được thực hiện theo kỹ thuật chia nhỏ chùm tia gọi là các segment

và được tạo bởi chuyển động cơ khí của hệ thống thân máy, đầu máy,collimator… VMAT sử dụng phương pháp phát chùm tia liên tục khi quaythân máy qua một hay nhiều cung Trong khi quay như vậy, rất nhiều thông

số kỹ thuật được điều chỉnh và thay đổi như: Hệ MLC chuyển động tạo hìnhdáng chùm tia, suất liều máy thay đổi liên tục, tốc độ quay của thân máy, gócnghiêng của hệ MLC cũng thay đổi liên tục… kỹ thuật IMAT (Intensitymodulated arc therapy) qua sự thay đổi của suất liều máy, vận tốc quay thânmáy, góc nghiêng của hệ MLC vì thế mà giảm được việc sử dụng qua nhiềucung phát tia để tao ra số lượng lớn các trường chiếu tương ứng Kỹ thuậtVMAT được Art Boyer hoàn thiện và đưa vào ứng dụng từ năm 2001 Kỹthuật VMAT có thể rạo ra sự phân bố liều theo hình dạng khối u với độ chínhxác cao tương tự như kỹ thuật IMRT trong điều trị bệnh Trong nghiên cứucủa tác giả Zhao khi nghiên cứu 17 bệnh nhân được lập kế hoạch xạ trịVMAT để so sánh với xạ trị IMRT trên những bệnh nhân ung thư phổi không

tế bào nhỏ thấy rằng: thể tích lập kế hoạch (PTV) của cả hai kỹ thuật IMRT

và VMAT nhận được liều tương đương nhau, V30 trung bình của phổi trong

kế hoạch VMAT thấp hơn so với kế hoạch IMRT lần lượt là 8,4% và 9,2%với P < 0,05 Liều trung bình tại tủy sống của kế hoạch VMAT thấp hơn sovới kế hoạch IMRT là 34,4 ± 14,4 Gy và 30,6 ± 10,4 Gy với p < 0,05 Liều

lượng trung bình phát ra từ của kế hoạch IMRT và VMAT lần lượt là 933cGy

và 512cGy, thời gian điều trị trung bình của kế hoạch IMRT là 280s trong khi

thời gian điều trị trung bình của kế hoạch VMAT là 114 s (p,0.05) (17) Tác

giả G.Blom thực hiện nghiên cứu so sánh hai kỹ thuật điều trị VMAT vàIMRT trên 14 bệnh nhân ung thư phổi không phải tế bào nhỏ tiến triển tại chỗvới thể tích u PTV > 750cm3 (Trung bình 1090 ± 188cm3) được điều trị hóa

xạ trị đồng thời với xạ trị IMRT, tác giả so sánh hai kết quả giữa điều trịIMRT và VMAT sử dụng 2 hoặc 4 cung quay dựa trên các tiêu chí thể tíchV20 của phổi lành, V5 phổi lành, liểu tại tủy sống, thực quản, liều tại tim và

da thì thấy rằng kế hoạch xạ trị được lập theo kỹ thuật VMAT cho V20 tạiphổi lành thấp hơn so với kế hoạch IMRT (28,9 ± 6,5 và 27,2 ± 6,2) nhưngcao hơn IMRT ở V5 (51,0 ± 9,9 và 56,4 ± 11,1) Kế hoạch VMAT cho liều tạitủy sống, tim (26 ± 20 và 15 ± 12), thực quản (36 ± 10 và 35 ± 10) da (39 ±

24 và 23 ± 18) thấp hơn so với liều của kế hoạch IMRT Trong khi đó PTVnhận được liều là tối đa ở cả hai kế hoạch là chấp nhận được với V95% lầnlượt là 95,6% và 94,2% (23) Nghiên cứu của tác giả A Ascolese trên 44bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn IIIa-IIIb điều trị hóa xạ trị đồng thời vớiphác đồ EP chu kỳ 3 tuần và xạ trị với kỹ thuật VMAT với liều xạ trị từ 60 -70Gy phân liều 200cGy một ngày Các bệnh nhân < 70 tuổi, có thể trạng tốtvới ECOG = 0,1 Các chỉ tiêu đánh giá đáp ứng theo tiêu chuẩn RECIST 1.1,đánh giá độc tính các cơ quan theo tiêu chuẩn của RTOG và CTCAE4.0 Thờigian theo dõi trung bình 24 tháng bắt đầu nghiên cứu từ 2011 đến 2014 Kếtquả đạt được rất khả quan: Tuổi trung bình các bệnh nhân trong nghiên cứu là

62, độc tính viêm thực quản gặp ở độ 1,2 không gặp độ 3, chỉ có một bệnhnhân xuất hiện viêm phổi do do tia xạ sau một tháng điều trị hóa xạ trị đồng