GIÁ TRỊ của CỘNG HƯỞNG từ TRONG ĐÁNH GIÁ UNG THƯ vú SAU điều TRỊ hóa CHẤT bổ TRỢ TRƯỚC PHẪU THUẬT

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘINGUYỄN ĐẮC KHÁNH GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG ĐÁNH GIÁ UNG THƯ VÚ SAU ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT BỔ TRỢ TRƯỚC PHẪU THUẬT ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI -2019...

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐẮC KHÁNH

GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG ĐÁNH GIÁ UNG THƯ VÚ SAU ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT BỔ

TRỢ TRƯỚC PHẪU THUẬT

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI -2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Bùi Văn Giang

HÀ NỘI - 2019 

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ 3

1.1.1 Cấu trúc tuyến vú ở phụ nữ trưởng thành 3

1.1.2 Mạch máu nuôi dưỡng và thần kinh 4

1.1.3 Hạch vùng và các đường bạch mạch 5

1.1.4 Sinh lý 6

1.2 DỊCH TỄ HỌC VÀ SINH BỆNH HỌC UNG THƯ VÚ 7

1.2.1 Tình hình ung thư vú trên thế giới và Việt Nam 7

1.2.2 Tiến triển tự nhiên của ung thư vú 8

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ của ung thư vú 8

1.3 MỘT SỐ NÉT KHÁI QUÁT VỀ CỘNG HƯỞNG TỪ TUYẾN VÚ 10

1.3.1 Tổn thương ngấm thuốc khu trú 10

1.3.2 Tổn thương ngấm thuốc dạng khối 10

1.3.3 Vùng tổn thương ngấm thuốc không tạo khối 12

1.3.4 Dấu hiệu kèm theo 13

1.4 ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN UNG THƯ VÚ 13

1.4.1 Phân loại TNM 13

1.4.2 Đánh giá giai đoạn theo lâm sàng 15

1.5 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT BỔ TRỢ TRƯỚC PHẪU THUẬT 16

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 17

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 17

2.3 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 17

2.4 MẪU VÀ CÁCH CHỌN MẪU 17

2.5 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 18

2.6.2 Đặc điểm hình ảnh tổn thương trên cộng hưởng từ tuyến vú trước

và sau điều trị hóa chất bổ trợ trước phẫu thuật 18

2.6.3 So sánh tổn thương trên cộng hưởng từ tuyến vú và mô bệnh học sau phẫu thuật 18

2.7 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH 18

2.8 SAI SỐ VÀ CÁCH KHẮC PHỤC SAI SỐ 19

2.9 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 19

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20

3.1 ĐẶC ĐIỂM LỨA TUỔI CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 20

3.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ TUYẾN VÚ TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT BỔ TRỢ TRƯỚC PHẪU THUẬT 20

3.3 SO SÁNH TỔN THƯƠNG TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ TUYẾN VÚ VÀ MÔ BỆNH HỌC SAU PHẪU THUẬT 23

CHƯƠNG 4 25

DỤ KIẾN BÀN LUẬN 25

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 25 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Chẩn đoán giai đoạn lâm sàng 15

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 20

Bảng 3.2 Vị trí tổn thương 20

Bảng 3.3 Vị trí tổn thương 21

Bảng 3.4 Vị trí tổn thương 21

Bảng 3.5 Kích thước khối u trước và sau điều trị hóa chất 21

Bảng 3.6: Hình dáng khối u 22

Bảng 3.7: Bờ của u 22

Bảng 3.8: Hình thái ngấm thuốc 22

Bảng 3.9: Đồ thị ngấm thuốc 23

Bảng 3.10 Kích thước khối u trước và sau điều trị hóa chất 23

Bảng 3.11: Số lượng trung bình hạch nách trước và sau điều trị 24

Bảng 3.12: Số lượng hạch vú trong trước và sau điều trị 24

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư vú (UTV) là loại ung thư hay gặp thứ hai trên thế giới và là ungthư thường gặp nhất ở phụ nữ trên thế giới Ước tính trên thế giới có khoảng1,67 triệu ca UTV mới mắc vào năm 2012 ( chiếm 25% các ca ung thư) UTVđược xếp hạng thứ 5 trong các nguyên nhân gây tử vong do ung thư nói chung(522.000 trường hợp) và là nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong ở phụ

nữ (324.000 trường hợp, chiếm 14,3% tổng cộng)[1]

Tại Việt Nam, theo thống kê dịch tễ học giai đoạn 2001-2007, UTV làloại ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ, với tỷ lệ 30/100.000 phụ nữ tại HàNội, 20/100.000 phụ nữ tại thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ tử vong do UTVchiếm 6,3%, đứng sau các loại ung thư gan, phổi, dạ dày, cổ tử cung Theomột báo cáo, tỷ lệ UTV tăng lên gấp đôi trong hai thập kỷ vừa qua, từ13,8/100.000 người năm 2000 đến 29,9/100.000 người năm 2010, trung bìnhtăng khoảng 12,533 trường hợp mới mắc mỗi năm trong cả nước

Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị ung thư vú: phẫu thuật, hóa chất,

xạ trị, điều trị nội tiết, điều trị đích Hóa chất bổ trợ trước phẫu thuật ngàycàng được sử dụng nhiều hơn để điều trị ung thư vú tiến triển tại chỗ Nhiềunghiên cứu cho thấy điều trị hóa chất bổ trợ trước phẫu thuật làm giảm kíchthước của u vú kích thước lớn, những khối u này trước điều trị không cắtđược, nhưng sau điều trị có khả năng cắt bỏ Từ đó làm tăng tỷ lệ điều trịphẫu thuật bảo tồn tuyến vú[15]

Sau điều trị hóa chất bổ trợ trước phẫu thuật, việc đánh giá lại tổnthương còn sót lại là cực kỳ quan trọng Một số phương pháp được sử dụngnhư: siêu âm, X quang tuyến vú, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ…

Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về giá trị của cộng hưởng từtrong đánh giá ung thư vú sau điều trị hóa chất bổ trợ trước phẫu thuật Nhưngtại Việt Nam, những đánh giá này còn hạn chế Vì vậy, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu “ Giá trị của cộng hưởng từ trong đánh giá ung thư vú sau điều

trị hóa chất bổ trợ trước phẫu thuật”, với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh của ung thư vú trên cộng hưởng từ trước

và sau điều trị hóa chất bổ trợ trước phẫu thuật.

2 Đánh giá giá trị của cộng hưởng từ trong đánh giá giai đoạn T và hạch nách sau điều trị hóa chất bổ trợ trước phẫu thuật.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ

1.1.1 Cấu trúc tuyến vú ở phụ nữ trưởng thành

Tuyến vú nữ giới khi phát triển thuộc loại đơn chế tiết, nằm trong tổchức mỡ và tổ chức liên kết trên cơ ngực lớn hai bên Tuyến vú trải dài từxương sườn III đến xương sườn VII và giới hạn bên từ bờ xương ức tới đườngnách giữa, kích thước từ 10-12cm, dày 5-7cm

Núm vú nằm trên một vành trong có màu khác với màu da gọi là quầng

vú, núm vú có lỗ ống sữa đổ ra.Quầng vú có những tuyến bì lồi dưới da gọi là

củ Mocganhi, đây có các đầu mút thần kinh nhạy cảm.núm vú và quầng vú cócấu trúc chung là da cơ bao lấy ống dẫn sữa chính Da mềm mại, được tăngcường bởi các thớ cơ quầng núm vú

Tổ chức liên kết dưới da do các hốc mỡ cách nhau bởi các mào sợi tạothành, trừ núm vú và quầng vú là tổ chức xơ cơ, phía trước tuyến vú có cân

xơ ngay sát dưới da gọi là dây chằng Cooper

Tuyến sữa được gọi là tuyến chế tiết chùm, bao gồm 15-20 thùy độc lập,giữa các thùy được ngăn cách nhau bởi các vách liên kết.Các ống tiểu thùy đổvào các nhánh gian tiểu thùy, tập hợp lại thành ống lớn hơn và đều đổ vế núm

vú qua ống dẫn sữa

Mặt sau tuyến vú có lớp mỡ dày làm nó trượt dễ dàng trên bề mặt củacân cơ ngực lớn, có thể gặp áp xe vú ở vị trí này

Một phần mô tuyến vú kéo dài tới tận nách trước, có khi vào tận hố náchgọi là phần đuôi nách tuyến vú [4].

1.1.2 Mạch máu nuôi dưỡng và thần kinh

Động mạch: nuôi dưỡng vú gồm ĐM vú ngoái tách từ động mạch nách

và ĐM vú trong tách từ ĐM dưới đòn

Tĩnh mạch: thường đi kèm động mạch, đổ vào tĩnh mạch nách, tĩnhmạch vú trong và tĩnh mạch dưới đòn

Thần kinh: vú được chi phối bởi nhánh thần kinh bì cánh tay trong củađám rối cổ nông và các nhánh nhỏ của thần kinh liên sườn[11].

Nhóm hạch vú trong: nằm dọc động mạch vú trong tương ứng với cáckhoang liên sườn 1,2,3 Nhóm này thu nhận bạch huyết từ nửa trong vàquầng vú, các ung thư ở trung tâm và ở phần trong của tuyến vú thường di cănhạch vú trong hơn các vị trí khác

Hạch trên đòn thu nhận chỉ một thân bạch mạch từ phần vú trên, nên tổnthương hạch thứ phát thường hiếm gặp

Sự hiểu biết về hệ thống bạch huyết và vị trí các nhóm hạch vùng tuyến

vú sẽ giúp đánh giá đúng và đầy đủ tổn thương di căn hạch [4]

Tuyến vú là mô đích của hệ tuyến yên – buồng trứng.Hoạt động củatuyến vú được điều hòa bởi trục hormone dưới đồi – tuyến yên – buồngtrứng.Các hormone ER, FSH, LH quyết định hình thái chức năng tuyến vú.Chính vì vậy mà nhu mô tuyến vú nữ thay đổi theo tuổi, chu kì kinh nguyệt,giai đoạn mang thai, cho con bú và sau mãn kinh Do vậy, sự hiểu biết đầy đủsinh lý của tuyến vú góp phần quan trọng trong thực hiện các kĩ thuật chụp,siêu âm, cũng như phát hiện các bệnh lý tuyến vú [5].

1.2 DỊCH TỄ HỌC VÀ SINH BỆNH HỌC UNG THƯ VÚ

1.2.1 Tình hình ung thư vú trên thế giới và Việt Nam

UTV là bệnh ung thư thường gặp nhất và là một trong những nguyên nhânchính gây tử vong do ung thư ở phụ nữ tại Việt Nam cũng như trên thế giới

Ở Mỹ, năm 2006 tỷ lệ ung thư vú là 140/100.000 phụ nữ Ở châu Á, năm

2006 có khoảng 3,2 triệu trường hợp ung thư được chẩn đoán và 1,7 triệutrường hợp tử vong do ung thư Trong đó loại thường gặp nhất là ung thư vú(13,5%) [1]

Ở Việt Nam, theo ghi nhận ung thư tại cộng đồng, tỷ lệ mắc ung thư vú

có xu hướng tăng: ở Hà Nội năm 1998 là 20,3/100.000 phụ nữ, đến năm 2001-2004 tăng lên 29,7/100.000 và UTV luôn là loại thường gặp nhất ở phụ nữ[5] Ở thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ này tăng từ 11,7/100.000 năm 1997 lên19,4/100.000 năm 2003 UTV từ vị trí thứ hai sau ung thư cổ tử cung vàonhững năm cuối thế kỉ trước đã trở thành loại ung thư thường gặp nhất từ năm

2003 đến nay [2] Như vậy có thể nói UTV là bệnh thường gặp nhất ở phụ nữViệt Nam

Tỷ lệ mắc UTV trên thế giới có xu hướng tăng, nhưng tỷ lệ tử vong giảmđáng kể là nhờ những thành tựu đạt được trong phòng bệnh, phát hiện sớm,chẩn đoán và điều trị kịp thời [13],[14]

1.2.2 Tiến triển tự nhiên của ung thư vú

Ung thư vú được chia thành các typ mô bệnh học khác nhau, trong đóung thư biểu mô thể ống xâm nhập hay gặp nhất, đặc biệt biểu mô của đơn vịtiểu thùy - ống tận cùng, chiếm 85 – 90% [8]

Biểu hiện lâm sàng của UTV rất đa dạng, phụ thuộc vào kích thước, vịtrí và giai đoạn bệnh Theo ước tính, từ một tế bào ác tính đầu tiên đến khiphát hiện được khối u có kích thước 1cm thì tế bào đó phải mất 30 lần nhânđôi liên tiếp trong vòng 7 - 8 năm

Chỉ một số ít bệnh nhân (<3%) ngay sau khi xuất hiện các triệu chứng,UTV tiến triển nhanh và tử vong trong vài tháng Theo nghiên cứu của GreenRood và cộng sự thì UTV không điều trị có thời gian sống thêm trung bình kể

từ thời điểm chẩn đoán xác định là 31 tháng, tỷ lệ sống thêm sau 3 năm là40%, 5 năm là 18 – 20 % và chỉ có 4% sống thêm sau 10 năm [9]

Kích thước khối u là một trong những yếu tố tiên lượng bệnh quan trọng,trong đó kích thước khối u tỷ lệ nghịch với thời gian sống thêm và tỷ lệ thuậnvới số lượng hạch di căn Tỷ lệ sống thêm 5 năm không bệnh sau khi điều trịcắt bỏ là 81% đối với bệnh nhân di căn một hạch và kích thước u dưới 2cm,nhưng chỉ còn 59% khi kích thước khối u trên 2cm [10]

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ của ung thư vú

1.2.3.1 Tuổi

Nguy cơ mắc UTV tăng lên theo tuổi, nhất là phụ nữ trên 45 tuổi và ítgặp ở phụ nữ dưới 30 tuổi Tỷ lệ mắc bệnh hay gặp ở lứa tuổi từ 45 – 50 tuổi,

có thể liên quan đến yếu tố nội tiết [10]

Tỷ lệ mắc UTV ở nữ dưới 30 tuổi thấp, tăng gấp 2 lần ở nhóm tuổi 35-39 tuổi

và tăng gấp 5 lần ở độ tuổi từ 40 – 44 tuổi Tỷ lệ nữ ở châu Á mắc UTV ở lứa tuổi

20 -35 chiếm ~33% cao hơn rất nhiều so với Hoa Kì (20%).Theo một nghiên cứu ởTrung Quốc năm 2012, tỷ lệ mắc UTV ở người dưới 40 tuổi khá cao

Tóm lại, tuổi mắc UTV đang ngày một trẻ hóa, đặc biệt ở những ngườiphụ nữ có tiền sử gia đình mắc UTV đang được khuyến cáo bắt đầu sàng lọcphát hiện ở độ tuổi trẻ hơn so với dân số nói chung [11].

1.2.3.2 Chủng tộc

Có sự khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh UTV giữa các chủng tộc.ở Mỹ tỷ lệ mắcUTV cao nhất ở người da trắng (141/100.000), thấp nhất ở người gốc Ấn(55/100.000) Tỷ lệ này được cho là khác biệt về lối sống và yếu tố sinh học [12]

Ở Việt Nam, theo Nguyễn Bá Đức (2004), tỷ lệ mắc UTV ở miền bắcđứng hàng đầu trong các ung thư của nữ, trong khi đó ở miền Nam tỷ lệ mắcUTV lại đứng hàng thứ hai sau ung thư cổ tử cung [5]

1.2.3.3 Tiền sử gia đình và gen di truyền

Yếu tố gia đình được xếp vào nhóm nguy cơ cao, những phụ nữ có mẹhoặc chị hoặc em gái mắc UTV trước 40 tuổi sẽ có nguy cơ bị UTV tăng gấp

2 lần so với những người không có tiền sử gia đình và gấp 2,5 lần nếu cả mẹ

và chị hoặc em gái bị UTV Những trường hợp UTV có liên quan đến tiền sửgia đình thường có tỷ lệ mắc bệnh ở hai bên cao hơn [5]

Trong những thập niên gần đây, gen gây ung thư có tính chất di truyềnđược nghiên cứu nhiều là BRCA1, BRCA2 và p53 Tiên lượng của bệnh UTV

có liên quan chặt chẽ với đột biến gen BRCA1, BRCA2 và là một trongnhững vấn đề đang được quan tâm Bệnh nhân mang các gen BRCA1,BRCA2 có nguy cơ mắc UTV đối bên sau 5 năm là 11,9%, sau 10 năm là37,6% và nguy cơ ung thư biểu mô buồng trứng là 10% [13]

1.2.3.4 Yếu tố nội tiết

Nội tiết Estrogen và Progesteron rất cần thiết cho sự phát triển của môtuyến vú bình thường, cũng như sự phát triển và tái phát của UTV Các thờiđiểm thay đổi nồng độ chế tiết Estrogen trong đời sống người phụ nữ gắn liềnvới nguy cơ UTV đó là tuổi có kinh sớm trước 12 tuổi, sau tuổi mãn kinh vàtuổi sinh con đầu lòng muộn sau 35 tuổi

Tỷ lệ mắc UTV cao ở những người có sử dụng nội tiết trong giai đoạn tiềnmãn kinh và mãn kinh hoặc tăng sinh tuyến vú không điển hình ( nguy cơ tươngđối là 3,7 lần), đậm độ tuyến vú tăng ( nguy cơ tương đối là 1,8 – 6 lần).

Giá trị tiên lượng bệnh liên quan chặt chẽ sự xuất hiện thụ thể Estrogen,Progesteron và một số yếu tố khác Những bệnh nhân có cả thụ thể Estrogen

và Progesteron có khoảng thời gian sống thêm không bệnh và thời gian sốngthêm toàn bộ dài hơn [8]

Protein u Her-2/neu là sự bộc lộ quá mức của protein u c-erbB-2, theoAziz và cộng sự thì bộc lộ quá mức protein u c-erbB-2 chiếm 39,4% Di cănhạch nách liên quan có ý nghĩa với sự dương tính mạnh của c-erbB-2, nhữngbệnh nhân có c-erbB-2 (-) thì thời gian sống thêm dài hơn, trái lại các bệnhnhân có c-erbB-2 (+) làm giảm khả năng đáp ứng với một số hóa trị liệu vàđây là cơ sở cho việc lựa chọn hóa trị liệu [14]

1.2.3.5 Các yếu tố nguy cơ khác

Gặp ở những bệnh nhân có tiền sử điều trị bằng tia xạ, đã bị ung thư vúhoặc có tổn thương loạn sản tuyến vú

1.3 MỘT SỐ NÉT KHÁI QUÁT VỀ CỘNG HƯỞNG TỪ TUYẾN VÚ

Các tổn thương ngấm thuốc của vú chia thành 3 nhóm chính: khutrú, khối và vùng ngấm thuốc không tạo khối

1.3.1 Tổn thương ngấm thuốc khu trú

Là tổn thương ngấm thuốc có đường kính <5mm, có đồ thị ngấmthuốc type 1 Các tổn thương này không thay đổi kích thước theo thờigian và là kiểu ngấm thuốc nền bình thường của tuyến vú

1.3.2 Tổn thương ngấm thuốc dạng khối

a Hình dạng: tròn, bầu dục, thùy múi và không xác định.

b Bờ viền: đều, không đều và tua gai.

c Tín hiệu trên T1 và T2

d Kiểu ngấm thuốc: đồng nhất, không đồng nhất, viền, vách không

ngấm thuốc, vách ngấm thuốc và ngấm thuốc trung tâm

e Đồ thị ngấm thuốc

Type 1: nguy cơ ác tính 6%

Type 2: nguy cơ ác tính nằm giữa 6% của type 1 và 29-77% của type 3

Type 3: nguy cơ ác tính 29-77%

1.3.3 Vùng tổn thương ngấm thuốc không tạo khối

ống tuyến vú

60%

giống kiểutrong ốngnhưng hướngkhông trùngvới ống tuyếnvú

21%

Kiểu ngấm thuốc:

Kiểu ngấm thuốc Nguy cơ

ác tínhĐồng nhất

Khôngđồngnhất

Dạngđốm

25%

Dạngcục

1.4 ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN UNG THƯ VÚ

Theo tổ chức phòng chống ung thư quốc tế UICC – 1997, việcđánh giá giai đoạn bệnh nhằm giúp cho việc lập kế hoạch, lựa chọnphương pháp điều trị phù hợp

1.4.1 Phân loại TNM

Nguyên tắc:

- Phân loại chỉ áp dụng cho UTV

- Những trường hợp nhiều u ở một bên vú, kích thước của u lớn nhấtđược dùng để phân loại UTV có cả hai bên vú được phân loại độc lập

- Đối với hạch vùng bao gồm: hạch nách cùng bên, hạch vú trong cùngbên Các hạch khác hạch kể trên đều được xác định là hạch di căn: baogồm hạch thượng đòn, hạch cổ, hạch vú trong bên đối diện

T: u nguyên phát.

Tx : không xác định được u nguyên phát

T0: không có dấu hiệu u nguyên phát

Tis: UTBM tại chỗ, ung thư nội ống, ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ hoặc

bệnh Paget của núm vú nhưng không có u

T1: đường kính u <=2 cm

T1mi: đường kính <=1mm

T1a: 1mm < đường kính <= 5mm

T1b: 5mm < đường kính <= 10mm