NGHIÊN cứu KHả NĂNG GắNG sức BằNG NGHIệM PHáP GắNG sức điện tâm đồ ở BệNH NHÂN NGOạI tâm THU THấT

ĐẶT VẤN ĐỀNgoại tâm thu thất là loại loạn nhịp tim có thể xuất hiện ở người bình thường có hoặc không có bệnh tim mạch kèm theo.. Các bệnh nhân có NTT/T thường không có triệu chứng rõ rệ

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Phạm Trần Linh

HÀ NỘI – 2019

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2

1.1 Ngoại tâm thu thất 2

1.1.1 Định nghĩa 2

1.1.2 Dịch tễ học 2

1.1.3 Triệu chứng và dấu hiệu 3

1.1.4 Nguyên nhân và Sinh lý bệnh 4

1.1.5 Chẩn đoán 7

1.1.6 Phân loại 8

1.1.7 Điều trị 8

1.1.8 Tiên lượng 9

1.2 Nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ 10

1.2.1 Định nghĩa 10

1.2.2 Chỉ định 10

1.2.3 Chống chỉ định 11

1.2.4 Các bước tiến hành làm nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ 12

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Phương pháp nghiên cứu 19

2.1.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.1.2 Cỡ mẫu 19

2.1.3 Địa điểm, thời gian 20

2.1.4 Công cụ thực hiện 20

2.2 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 20

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

3.1.1 Tuổi và giới 23

3.1.2 Thể trạng 23

3.1.3 Lối sống 23

3.1.4 Stress 23

3.1.5 Bệnh lý tim mạch, yếu tố nguy cơ và các bệnh khác kèm theo 23

3.2 Khả năng gắng sức của bệnh nhân 23

3.2.1 ĐTĐ 23

3.2.2 Huyết áp 23

3.2.3 Nhịp tim 23

3.2.4 Đau ngực 23

3.2.5 Rối loạn nhịp tim 23

3.2.6 Một số chỉ số gắng sức: Duke,VO2 max, METs 23

3.3 Tần suất và phân loại các rối loạn nhịp tim theo mức độ gắng sức 24

3.3.1 Tần suất gặp rối loạn nhịp tim 24

3.3.2 Phân loại rối loạn nhịp tim 24

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 25

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 25 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1: Quy trình Bruce cải tiến 14Bảng 3.1 Triệu chứng gắng sức 23Bảng 3.2 Chỉ số gắng súac 24

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Ngoại tâm thu thất trên điện tâm đô 2Hình 1.2: Sơ đồ vòng vào lại 5Hình 1.3: Sơ đồ vị trí mắc điện cực khi làm Nghiệm pháp gắng sức ĐTĐ 13

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngoại tâm thu thất là loại loạn nhịp tim có thể xuất hiện ở người bình thường có hoặc không có bệnh tim mạch kèm theo Các bệnh nhân có NTT/T thường không có triệu chứng rõ rệt, một số ít có thể xuất hiện đánh trống ngực, chóng mặt hoặc ngất xỉu nên thường bị bỏ qua [1] Trên lâm sàng chúngtôi nhận thấy có một tỷ lệ nhất định các bệnh nhân có ngoại tâm thu thất có thể xuất hiện các triệu chứng như đau ngực, tăng huyết áp, khó thở… và các rối loạn nhịp tim (RLNT) tiềm tàng chỉ xuất hiện khi gắng sức, mà việc đo điện tim thường quy hay đo liên tục 24h khó phát hiện được Việc hiểu biết vềcác triệu chứng xuất hiện khi gắng sức của các bệnh nhân có NTT/T khi gắng sức sẽ giúp các nhà lâm sàng có cơ sở để tiên lượng và khuyến cáo chế độ sinh hoạt và điều trị thích hợp Tuy nhiên hiện nay tại Việt Nam chưa có số liệu nào về vấn đề này Xét thấy nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ hiện nay

đã được chỉ định rộng rãi trong các trường hợp cần chẩn đoán các RLNT cũngnhư các bệnh lý động mạch vành, bệnh tăng huyết áp, các bệnh van tim và suy tim Vì vậy, chúng tôi mạnh dạn đề xuất thực hiện “Nghiên cứu khả năng gắng sức bằng nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ ở bệnh nhân NTT/T”, với

hi vọng kết quả nghiên cứu sẽ giúp các nhà lâm sàng dựa vào để có cơ sở dữ liệu trong quá trình tiên lượng và điều trị cho các bệnh nhân có dạng loạn nhịp này

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Ngoại tâm thu thất

1.1.1 Định nghĩa

- Ngoại tâm thu thất (NTT/T) là một nhát bóp sớm được khởi phát bởi các sợi Purkinje trong tâm thất thay vì nút xoang [2]

- Một số tên gọi khác: Phức bộ thất đến sớm, nhát bóp thất đến sớm, ổ phát nhịp ngoại vi ở tâm thất

Hình 1.1: Ngoại tâm thu thất trên điện tâm đô

1.1.2 Dịch tễ học

- NTT/T đơn dạng thường phổ biến ở những người khỏe mạnh Tỷ lệNTT/T được ước tính là khoảng 1% đến 4% cho dân số Tuổi được coi làđóng một yếu tố liên quan đến sự xuất hiện của NTT/T Cụ thể trẻ dưới

11 tuổi tỷ lệ này là 1% và ở những đối tượng trên 75 tuổi tỷ lệ này lên đến 69%.[3]

- Bệnh nhân lớn tuổi có nhiều khả năng gặp NTT/T hơn và điều này có thể là do tỷ lệ cao huyết áp và các bệnh tim mạch khác thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi.[4]

- Trong 101 người không bị bệnh tim được theo dõi Holter 24h, thì 39 người có ít nhất 1 NTT/T và có 4 người có ít nhất 100 NTT/T [5]

- NTT/T xuất hiện với tần suất 0,8% qua thống kê trong tổng số các

trường hợp đo ECG thường quy

- Dạng NTT/T phức tạp cũng không phải hiếm gặp Một nghiên cứu

được thực hiện trên 50 sinh viên Y khoa đang khỏe mạnh bình thường cho thấy 25 người có ít nhất 1 NTT/T trong 24 giờ (50%), trong số này: 6 người

có NTT/T đa dạng, 3 người có NTT/T dạng R trên T, 1 người có NTT/T nhịp đôi, và 1 người có 5 NTTT liên tiếp tạo thành nhịp nhanh thất

- Các trường hợp NTT/T phức tạp hay đi kèm với NTT/T thường xuyên Tuy nhiên nhịp nhanh thất và NTT/T phức tạp cũng có thể xảy ra trên những Bệnh nhân không có NTT/T thường xuyên

- NTT/T xuất hiện rất phổ biến trên những bệnh nhân có bệnh tim NTTTxuất hiện ở hầu hết bệnh nhân NMCT và đa số là NTT/T phức tạp

1.1.3 Triệu chứng và dấu hiệu

- Đa số bệnh nhân có NTT/T không biểu hiện bất kì triệu chứng nào

- Nghe tim có thể thấy mất một nhịp tim, một nhịp đập mạnh Một số bệnhnhân có thể thấy đánh trống ngực, đau ngực, cảm giác mệt mỏi, chóng mặthoặc khó thở sau khi tập thể dục Các triệu chứng có thể rõ rệt hơn vào thờiđiểm căng thẳng [1]

- NTT/T có thể liên quan với các bệnh tim tiềm tàng, và do đó có thể biểuhiện ra ngoài là các triệu chứng tim mạch hoặc có tiền sử bệnh tim (ví dụ nhồi

máu cơ tim), cũng như bệnh tim hoặc đột tử do tim trong họ hàng gần NTT/T

và đánh trống ngực liên quan đến ngất (mất ý thức thoáng qua) hoặc có thểkhởi phát khi gắng sức [1]

1.1.4 Nguyên nhân và Sinh lý bệnh

1.1.4.1 Nguyên nhân

Một số nguyên nhân cơ bản có thể có của NTT/T bao gồm:

Adrenaline tăng

Canxi máu cao [6]

Bệnh cơ tim, phì đại hoặc giãn [6]

Một số loại thuốc như digoxin , làm tăng co bóp tim hoặc thuốc chống trầm cảm ba vòng [6]

Các vấn đề hóa học (điện giải) trong máu [7]

Các loại hóa chất như:

Thiếu magiê và kali [6]

Hở van hai lá [6]

Nhiễm trùng cơ tim [6]

Viêm cơ tim [6]

* Vòng vào lại xảy ra khi có một vùng bị block một chiều trong các sợi

Purkinje và vùng thứ hai có dẫn truyền chậm Trong quá trình hoạt hoá thất, vùng dẫn truyền chậm kích hoạt phần bị block của hệ thống sau khi phần còn lại của thất đã hồi phục, gây nên nhịp NTTT (Hình 1) Điển hình là vòng vào lại xảy ra khi có tổ chức dẫn truyền chậm nằm kế bên tổ chức bình thường Tổchức dẫn truyền chậm ở đây có thể là do cơ tim bị phá huỷ ví dụ như trong trường hợp NMCT thành sẹo Vòng vào lại có thể gây ra nhịp NTTT đơn độc hay khởi phát cơn nhịp nhanh thất kịch phát

Hình 1.2: Sơ đồ vòng vào lại

Phân nhánh hình Y của hệ thống Purkinje vào cơ thất được mô tả trong các hình

A, B, C Nhánh bên phải (vùng mờ) có thời gian trơ dài hơn nhánh bên trái.

- Với tốc độ kích thích chậm (S1), sự dẫn truyền tiếp diễn bình thường qua cả 2 sợi Purkinje, dẫn đến sự gặp nhau trong sợi cơ thất

- Một kích thích sớm hơn (S2), dẫn đến block trong sợi Purkinje bên nhánh phải và chậm dẫn truyền bên nhánh trái, xung động dẫn truyền xuống

cơ thất và quay trở lại vị trí block ban đầu nhưng không qua được, bởi vì ở đây chưa hồi phục hoàn toàn tính kích thích

- Một kích thích sớm hơn nữa (S3), lại bị block bên nhánh trái, làm dẫn truyền chậm hơn xuống nhánh trái, giúp có đủ thời gian cho vị trí block ban đầu bên phải hồi phục, cho phép xung động được dẫn truyền qua, tạo thành vòng vào lại

* Gọi là nhịp đập khởi kích (lẩy cò) là do quá trình sau khử cực được

khởi kích bởi các điện thế hoạt động đi trước Hiện tượng sau khử cực được khởi kích bởi xung động đi trước có thể dẫn đến sự hoạt hoá sớm tâm thất nếunhư kích thích đạt tới ngưỡng, và gây nên NTTT Hiện tượng sau khử cực có thể xảy ra ngay trong giai đoạn tái cực (sau khử cực sớm) hoặc sau khi tái cựcxong (sau khử cực muộn) Các hiện tượng sau khử cực xảy ra sớm thường

gây nên NTTT liên quan đến nhịp tim chậm Tuy nhiên tình trạng này cũng cóthể xảy ra trong bệnh lý thiếu máu cơ tim và rối loạn điện giải.

* Tự động tính là khả năng tự khử cực của một số tế bào cơ tim biệt hoá

để đạt đến điện thế ngưỡng khởi đầu một điện thế hoạt động Tự động tính giatăng chứng tỏ có một ổ ngoại vị của các tế bào phát nhịp tồn tại trong thất đã đang trong tình trạng giảm điện thế ngưỡng Nhịp cơ bản của tim đã nâng các

tế bào này tới ngưỡng và khởi phát nhịp đập từ ổ ngoại vị Những mô hình nghiên cứu trên súc vật cho thấy, cơ chế tại chỗ mà không có bằng chứng của vòng vào lại lớn (macro-entry) có vai trò rất quan trọng gây nên các rối loạn nhịp thất trong bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ Tự động tính gia tăng có thể

do các rối loạn điện giải hoặc do thiếu máu cơ tim

1.1.5 Chẩn đoán

NTT/T có thể được tìm thấy trong các thăm dò tim mạch như điện tâm

đồ 12 chuyển đạo được thực hiện vì một lý do tình cờ Ở những người có triệuchứng gợi ý thì ĐTĐ là thăm dò đầu tiên có thể xác định NTT/T cũng như cácvấn đề về nhịp tim khác có thể gây ra các triệu chứng tương tự Nếu các triệu chứng không thường xuyên, các hình thức ghi nhịp tim liên tục khác có thể được sử dụng, chẳng hạn như máy theo dõi Holter 24 hoặc 48 giờ hoặc thậm chí theo dõi 14 đến 30 ngày nếu các triệu chứng rất thường xuyên [2] Ưu điểmcủa các biện pháp này là cho phép xác định số lượng nhịp đập bất thường và đảm bảo rằng phát hiện các rối loạn nhịp tim nguy hiểm khác như nhịp nhanh thất [9] Nếu các triệu chứng liên quan đến gắng sức, có thể cần phải kiểm tra bằng các nghiệm pháp gắng sức ví dụ, nếu phát hiện thấy nhịp nhanh thất do gắng sức phải cần các biện pháp điều trị kịp thời [9]

- Phức bộ QRS đến sớm (so với nhịp cơ bản), có hình dạng bất thường,

độ rộng > 0.12 sec (rộng hơn QRS của nhịp xoang)

- Có khoảng nghỉ bù sau nhịp đến sớm, thường là nghỉ bù hoàn toàn

- Khoảng R-R chứa phức bộ QRS đến sớm bằng với 2 lần khoảng R-R cơ bản, điều này cho thấy nhịp ngoại vị không làm ảnh hưởng (reset) nút xoang

- Không có sóng P đi trước phức bộ QRS đến sớm Tuy nhiên có thể có sóng P ngược sau NTTT do dẫn truyền ngược

- Sóng T đi sau thường to và ngược hướng so với hướng chính của phức

bộ QRS đến sớm

Ở một số người, NTT/T xảy ra theo mô hình có thể dự đoán được (trong thời gian dài hoặc liên tục) Tùy thuộc vào việc có một, hai hoặc ba nhịp bình thường giữa mỗi NTT/T, nhịp điệu được gọi là bigeminy , trigeminy hoặc quadrigeminy Nếu 3 hoặc nhiều NTT/T xảy ra liên tiếp, nó có thể được gọi

là nhịp nhanh thất [18] Hình dạng chính xác của QRS có thể đưa ra một dấu hiệu cho thấy nơi chính xác trong cơ tim phát sinh hoạt động điện bất thường Nếu hình dạng tất cả các NTT/T trên điện tâm đồ giống nhau, chúng được coi là "đơn dạng" và thường lành tính Ngược lại, nếu có NTT/T có nhiều dạng xuất hiện khác nhau, được gọi là "đa dạng"; đây là dấu hiệu có nguy cơ biến chứng cao hơn [9]

1.1.6 Phân loại: Theo Lown

Độ O : Không có NTTT

Độ I : NTTT đơn dạng và số lượng < 30 cái / giờ

Độ II : NTTT đơn dạng và số lượng > 30 cái / giờ

Độ III : NTTT đa dạng

o Bổ sung magiê (ví dụ magiê citrate, orotate, Maalox, v.v.)

o Bổ sung kali (ví dụ kali clorua với ion citrate)

Điều trị cắt bỏ ống thông vô tuyến: Nên dùng cho những người bị rối loạn chức năng tâm thất và rối loạn nhịp tim thường xuyên hoặc NTT/T rất thường xuyên (> 20% trong 24 giờ) và chức năng tâm thất bình thường.[15]

 Máy khử rung tim cấy ghép [16]

Sửa đổi lối sống

1.1.8 Tiên lượng

Nhìn chung, NTT/T thường không nguy hiểm với bênh nhân, nhưng NTT/T thường xuyên có thể khiến bệnh nhân có nguy cơ mắc chứng rối loạn nhịp tim hoặc bệnh cơ tim, có thể ảnh hưởng lớn đến hoạt động của tim trong suốt quãng đời của bệnh nhân đó Ở mức độ nghiêm trọng hơn, NTT/T

thường xuyên có thể đi kèm với bệnh tim tiềm ẩn và dẫn đến các RLNT nguy hiểm và có thể gây đột tử do tim.[17]

Trong phân tích tổng hợp 11 nghiên cứu, những người có NTT/T thường xuyên 1 lần trong khi ghi điện tâm đồ tiêu chuẩn hoặc ≥30 lần trong 1 giờ ghi)

có nguy cơ tử vong do tim cao gấp 2 lần so với những người không có NTT/Tthường xuyên [18]

1.2 Nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ

1.2.1 Định nghĩa

- Nghiệm pháp gắng sức: là một phương pháp thăm dò không chảy máu thường dùng để phát hiện những bất thường tim mạch không biểu hiện lúc nghỉ và giúp đánh giá chức năng tim

- Nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ: phát hiện các bất thường tim mạchbằng điện tâm đồ trong nghiệm pháp gắng sức

- Đánh gía hiệu quả của việc tái tưới máu động mạch vành VD: sau đặt Stent

- Dự báo các nguy cơ có thể xảy ra biến cố tim mạch: VD: đau thắt ngực,đột quỵ

- Chẩn đoán các rối loạn nhịp liên quan đến gắng sức

- Đánh giá khả năng hoạt động ở bệnh nhân mắc tim bẩm sinh hoặc bệnhvan tim • Đánh giá chức năng của MTN vĩnh viễn có đáp ứng tần số

- Nam giới > 40 tuổi, không có TC nhưng có nghề nghiệp đặc biệt (phi công, phi hành gia, thợ lặn…)

- Bệnh nhân > 40 tuổi, không có TC và có ≥ 2 YTNC tim mạch hoặc có

kế hoạc tham gia chương trình hoạt động thể lực mức độ nặng

- Đánh giá hiệu quả điều trị ở BN THA trước khi tham gia hoạt động thể lực mức độ nhiều

- Bệnh động mạch vành đa mạch có nguy cơ cao bị nhồi máu cơ tim cấp

- Suy tim sung huyết mất bù hoặc kiểm soát không đầy đủ [19]

- Tăng huyết áp không được kiểm soát (huyết áp> 200 / 110mm Hg) [19]

- Tăng huyết áp ĐM phổi nặng [19]

- Bóc tách động mạch chủ cấp tính [19]

- Bệnh nặng vì bất kỳ lý do gì [19]

1.2.3.2 CCĐ tương đối

– Hẹp thân chung ĐMV

– Hẹp van tim mức độ vừa

– Rối loạn điện giải

– THA (HATT> 200mmHg và/hoặc HATTr>110 mmHg)

– Nhịp quá nhanh hoặc quá chậm

– Bệnh cơ tim phì đại và các trường hợp có tắc nghẽn đường ra của thất

– Rối loạn tâm thần và thực tổn gây ảnh hưởng đến việc thực hiện gắng sức

1.2.4 Các bước tiến hành làm nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ

1.2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân

- Hỏi tiền sử: Các bệnh tim kèm theo (bệnh van tim, bệnh mạch vành ) hoặc các bệnh không phải bệnh tim mạch (bệnh nội tiết, hô hấp ) để loại trừ bệnh nhân trong chống chỉ định làm NP

- Thăm khám thực thể: các biểu hiện bệnh tim mạch, các bệnh khác

- Ngưng các thuốc làm chậm nhịp tim và giảm HA khi làm gắng sức (chẹn beta giao cảm, diltiazem, verapamil) hoặc Nitrates (làm các biến đổi điện tim khigắng sức giảm đi) trong khoảng 5 lần thời gian bán huỷ của thuốc

- Không dùng các chất kích thích: rượu, bia

- NPGS được thực hiện sau ăn ít nhất 2 giờ

- Mặc quần áo rộng, mang giày thoải mái

- Giải thích cho bệnh nhân về mục đích, hướng dẫn bệnh nhân các thực hiện

và các triệu chứng xuất hiện trong khi làm theo Bộ hướng dẫn của bệnh viện

1.2.4.2 Chuẩn bị dụng cụ

- Thảm chạy hoặc xe đạp lực kế

- Máy đo huyết áp

- Máy theo dõi nhịp tim liên tục, ghi được điện tâm đồ 12 chuyển đạo

- Các dụng cụ cấp cứu: Máy shock điện, các dụng cụ cấp cứu ngừng tuầnhoàn, thuốc cấp

cứu tim mạch, rối loạn nhịp

1.2.4.3 Mắc điện cực

Hình 1.3: Sơ đồ vị trí mắc điện cực khi làm Nghiệm pháp gắng sức ĐTĐ

1.2.4.4 Quy trình Bruce cải tiến

Năm 1949, Robert A Bruce lần đầu tiên đưa ra quy trình thực hiện nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ trên thảm chạy để phân tích những thay đổi trong chức năng hô hấp và tuần hoàn của người lớn bình thường và bệnh nhân mắc bệnh tim mạch [20][21] Sau đó, quy trình này được sửa đổi lại với khổi lượng gắng sức thấp hơn ban đầu, nhằm thích ứng với những bệnh nhân cao tuổi hay ít vận động