Nghiên cứu kết quả điều trị phác đồ PPI và amoxicillin liều cao trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét hành tá tràng có helicobacter pylori

Song gần đây, tỷ lệ thành công có xuhướng giảm dưới 80% do tình trạng kháng thuốc của H.P đối với kháng sinhngày càng tăng, nhất là các thuốc Clarithromycin CLR và

ĐẶT VẤN ĐÊ

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do loét hành tá tràng là một biến chứngthường gặp trong cấp cứu nội - ngoại khoa, cùng với xuất huyết tiêu hóa doloét dạ dày, chiếm khoảng hơn 50% số trường hợp xuất huyết tiêu hóa trên.Đây là một vấn đề y tế nghiêm trọng với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đáng kể.Trong đó tỷ lệ tử vong chung vẫn còn rất cao, dao động từ 3 - 14% [1] Chođến nay Helicobacter pylori (H.P) được công nhận là một yếu tố nguyên nhânquan trọng cho sự phát triển của bệnh loét hành tá tràng (HTT) và là yếu tốnguy cơ chủ yếu của xuất huyết tiêu hóa trên [2], [3] Nhiễm H P được tìmthấy trong 80 - 95% bệnh nhân loét hành tá tràng và 71% loét hành tá tràng cóbiến chứng xuất huyết [4] Vì vậy tất cả các bệnh nhân bị xuất huyết do loétnên được kiểm tra, xét nghiệm H.P và điều trị càng sớm càng tốt Liệu phápdiệt trừ H.P làm giảm tỷ lệ chảy máu tái phát từ 20% xuống còn 3% và cảithiện đáng kể kết quả lâm sàng [5] Do đó cần phải có chiến lược điều trị H.Pngay khi được phát hiện trên các bệnh nhân loét hành tá tràng nói chung vàloét hành tá tràng có biến chứng xuất huyết tiêu hóa nói riêng

Tại Việt Nam, điều trị diệt trừ H.P trong bệnh lý dạ dày - hành tá tràng

đã được tiến hành từ hơn 20 năm nay Song gần đây, tỷ lệ thành công có xuhướng giảm dưới 80% do tình trạng kháng thuốc của H.P đối với kháng sinhngày càng tăng, nhất là các thuốc Clarithromycin (CLR) và Metronidzol(MTZ) Nghiên cứu của Phan Trung Nam và cộng sự cho thấy tỷ lệ H.P khángCLR và MTZ tiên phát lần lượt là 76,1% và 42,4% [6] Amoxicillin (AMX)và Tetracyclin trước đây không ghi nhận kháng thuốc, hiện nay có nơi đã thấytỷ lệ kháng Tetracycline 9,2 - 55,9% Các phác đồ bộ ba thuốc chuẩn trongmột thời gian dài đã có hiệu quả cao trong diệt trừ H.P Tuy nhiên, hiệu quảdiệt trừ H.P của phác đồ ba thuốc ngày càng giảm, từ 90% trước kia nay chỉ

còn dưới 75% do vi khuẩn kháng Clarithromycin Sau đó phác đồ 4 thuốc cóBismuth xuất hiện được coi như là lựa chọn tốt trong trường hợp điều trị thấtbại với phác đồ bộ ba hay có thể là lựa chọn lần đầu Tuy nhiên theo cácnghiên cứu gần đây, tỷ lệ bệnh nhân gặp tác dụng phụ khi dùng phác đồ 4thuốc có Bismuth khá cao, theo Trần Thị Khánh Tường (2017) 80,5%, KhúcThu Trang (2018) 80,3% [7], [8], ngoài ra có bệnh nhân phải dừng thuốc dotác dụng phụ Xuất phát từ những vấn đề trên, một liệu pháp kép với PPI(Esomeprazol) liều cao, làm tăng pH nội mạc và tạo ra hoạt động chống vikhuẩn trực tiếp, kết hợp với Amoxicillin liều cao, trong đó kháng thuốc tiênphát cực kỳ thấp, sẽ là phương pháp điều trị đầu tiên lý tưởng cho diệt trừ H.P[9] Phác đồ điều trị này đơn giản, chỉ liên quan đến hai loại thuốc và quantrọng nhất là kháng Amoxicillin vẫn còn rất thấp trên toàn cầu, tỷ lệ kháng là0% ở Đài Loan [10]

Tuy nhiên, ở Việt Nam nghiên cứu này chưa được thực hiện nhiều vàcho đến nay vẫn chưa rõ đó có phải là chế độ diệt trừ H.P hàng đầu tốt nhấtvới tỷ lệ diệt trừ cao nhất, ít tác dụng phụ nhất không Do đó, chúng tôi đã

tiến hành “Nghiên cứu kết quả điều trị phác đồ PPI và Amoxicillin liều cao trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét hành tá tràng có Helicobacter pylori” với hai mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả diệt trừ Helicobacter pylori của PPI va Amoxicillin liều cao trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét hanh tá trang.

2 Đánh giá kết quả lanh ổ loét trên nội soi sau điều trị của PPI va Amoxicillin liều cao trên bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét hanh tá trang có Helicobacter pylori.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Loét hành tá tràng có Helicobacter pylori

1.1.1 Giới thiệu

Năm 1982, Barry Marshall và Robin Warren đã phân lập được chủng vikhuẩn mới từ mẫu sinh thiết dạ dày của bệnh nhân loét hành tá tràng (HTT)và đặt tên là Campylobacter pylori [11] Năm 1983, các ông đã nuôi cấy thànhcông chủng vi khuẩn (VK) này Tuy nhiên, những nghiên cứu tiếp theo chothấy Campylobacter pylori khác hẳn với những Campylobacter về đặc điểmsinh hóa học, do đó được Goodwin và cộng sự xếp vào giống Helicobacter

Việc phát hiện vi khuẩn Helicobacter pylori (H pylori) đã làm thay đổi

cơ bản những hiểu biết về có chế bệnh sinh trong bệnh lý dạ dày - hành tátràng và định hướng chiến lược điều trị dự phòng có hiệu quả Năm 2005,công trình nghiên cứu của Marshall và Warren đã được công nhận với giảithưởng Nobel về Y học và Sinh lý học

1.1.2 Dịch tê

Nhiễm H pylori là một nhiễm trùng phổ biến trên toàn thế giới, khoảng50% dân số thế giới bị nhiễm, nhiễm trùng sẽ tồn tại suốt đời nếu không cóbiện pháp điều trị hiệu quả Tỷ lệ nhiễm khác nhau trong mỗi nước và giữacác nước, tỷ lệ nhiễm cao hơn ở những người có điều kiện kinh tế xã hội thấp[12], [13] Tỷ lệ nhiễm trong cộng đồng ở một số nước có xu hướng giảm docải thiện điều kiện kinh tế xã hội và điều trị diệt trừ H pylori, chủ yếu ở cácnước phát triển [14]

Ở các nước phát triển, tỷ lệ nhiễm < 40%, các nghiên cứu dịch tễ họccho thấy tỷ lệ nhiễm khác nhau giữa các nhóm sắc tộc, quần thể, lứa tuổi[15] Tỷ lệ nhiễm ở Úc 15,4% (2002) [16] Tại Đức, tỷ lệ nhiễm của người

Đức sống ở Đức 13,1%, và người Thổ Nhĩ Kỳ sống ở Đức là 30,4% [17] TạiCanada, tỷ lệ nhiễm là 37,9% (2013) [14] Tỷ lệ nhiễm trong cộng đồng ở mộtsố nước phát triển, đang có xu hướng giảm Xu hướng giảm này là do kinh tếphát triển nhanh, điều kiện vệ sinh được cải thiện, sử dụng kháng sinh vàthuốc ức chế bơm proton rộng rãi [18] Tại Nhật Bản tỷ lệ nhiễm năm 1974,

1984 và 1994 lần lượt là 72,7%, 54,6% và 39,3% [19] Nghiên cứu của Shiota

S và cộng sự cho thấy tỷ lệ nhiễm ở Nhật Bản giảm theo thời gian ở mọi lứatuổi [20]

Ở các nước đang phát triển, tỷ lệ nhiễm trung bình 80 - 90%, cácnghiên cứu có xu hướng phân tích về các điều kiện kinh tế xã hội có liên quanđến nhiễm H pylori Năm 2010, tỷ lệ nhiễm ở Trung Quốc là 73,3%, TháiLan là 40-50% năm 2015 [21], [22]

Tại Việt Nam, một phân tích tổng hợp gồm 184 nghiên cứu về tỷ lệnhiễm H pylori nhiều nơi trên thế giới đã ước đoán tỷ lệ nhiễm trong dân số khoảng 70,3% [23] Theo Tạ Long tỷ lệ nhiễm H pylori rất cao trong dân số,khoảng 70% ở miền Bắc và 50% ở miền Nam [24] Nguyễn Lâm Tùng vàcộng sự nghiên cứu trên mẫu 270 bệnh nhân nội soi tại hai Trung tâm nội soilớn tại Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh, kết quả tỷ lệ H pylori dương tínhlà 65,6% [25] Nghiên cứu của Nguyễn Khánh Trạch năm 2014, tỷ lệ nhiễm

H pylori cộng đồng là 75%

Tỷ lệ mới mắc ở người lớn thấp hơn trẻ em Parsonnet J và cộng sựnghiên cứu trên một mẫu 341 người gồm những nhà dịch tễ học cho thấy tỷ lệmới mắc là 0,49%/năm [26] Một nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ mới mắctrung bình ở người lớn 2,4%/năm [27] Nghiên cứu của Muhsen và cộng sựnăm 2010, tỷ lệ mới mắc ở trẻ em hàng năm là 5% [28]

Đường lây truyền của vi khuẩn H pylori vẫn chưa rõ ràng Lây truyềngiữa con người với nhau là con đường chính, mặc dù lây truyền qua môitrường như nước uống bị nhiễm khuẩn vẫn có thể xảy ra [14].

- Đường lây truyền dạ dày - miệng

Sự hiện diện của H pylori trong dịch dạ dày lên đến 58 % số bệnh nhânnhiễm H pylori làm tăng khả năng cho rằng dịch dạ dày trào ngược là mộtphương tiện mang vi khuẩn truyền bệnh Theo Axon A T., đường truyền dạ dày - miệng là đường truyền quan trọng ở trẻ em Chất nôn là một phươngtiện truyền bệnh quan trọng [29], [30]

- Đường lây truyền miệng - miệng

Sự hiện diện của H pylori trong khoang miệng là bằng chứng gián tiếp ủng hộ đường truyền miệng - miệng Krajden và cộng sự phân lập được H.pylori từ các mảng bám răng của 1 trong 29 bệnh nhân đã được sinh thiết dạdày dương tính với H pylori So sánh H pylori của chủng phân lập từ dạ dàyvà chủng phân lập từ mảng bám răng của bệnh nhân này cho thấy 1 trong 3chủng phân lập từ mảng bám răng là không thể phân biệt với mẫu phân lập từdạ dày Vi khuẩn trong khoang miệng có thể lây nhiễm và gây tái nhiễm ở dạ dày [31], [32]

- Đường truyền phân - miệng

Mặc dù có một số bằng chứng H pylori có thể đi qua ruột, tuy nhiên vi khuẩn này khó thích ứng với môi trường này vì chúng rất nhạy cảm vớinhững tác động của dịch mật, do đó sự tồn tại của vi khuẩn H pylori sau khi

đi qua đường ruột khó có thể xảy ra

Nhiều nỗ lực nuôi cấy H pylori từ phân phần lớn không thành công.Một số nghiên cứu phân lập được H pylori trong phân Tuy nhiên bằng chứng

xác nhận các vi khuẩn H pylori trong phân của các nghiên cứu này là không cócăn cứ Mặc dù phát hiện DNA của H pylori trong phân có thể thêm vào bằngchứng về đường lây truyền phân - miệng, nhưng cần lưu ý rằng việc tìm thấyDNA của H pylori không nhất thiết có nghĩa là H pylori có mặt trong phân.

Hiểu biết về cách lây truyền của H pylori là một vấn đề quan trọng để cóthể ngăn ngừa lây lan bằng biện pháp y tế công cộng và có thể hữu ích để xácđịnh được các quần thể có nguy cơ cao, đặc biệt là những vùng có tỉ lệ cao bệnhnhân bị u lympho dạ dày, ung thư dạ dày và loét dạ dày - hành tá tràng

1.1.3 Cơ chế gây loét hành tá tràng của Helicobacter pylori

Nhờ hoạt động của các tiêm mao và cấu trúc hình xoắn, vi khuẩn H.pylori dễ dàng di chuyển qua lớp niêm dịch vào lớp dưới niêm mạc dạ dày đểtồn tại trong môi trường acid của dịch vị Sau khi vận động vào trong lớpnhày dạ dày, H pylori bám dính vào biểu mô tiết ra nhiều men urease, phânhủy ure thành amoniac trong dạ dày, gây kiềm hóa môi trường xung quanh,giúp H pylori tránh được sự tấn công của acid - pesin trong dịch vị Amoniaccùng các độc chất tế bào (cytotoxin) phân hủy các thành phần của chất nhầydạ dày Mặt khác, sau khi bám vào màng tế bào thông qua các thụ thể, H.pylori sẽ tiết ra các nội độc tố (endocytotoxin), gây tổn thương trực tiếp các tếbào biểu mô dạ dày, gây thoái hóa, hoại tử, long tróc tế bào, tạo điều kiện đểacid - pepsin thấm vào tiêu hủy, gây trợt rồi loét [33], [34]

Do H pylori gây tổn thương niêm mạc dạ dày sẽ làm giảm tiếtsomatostatin Chất này được sản xuất từ tế bào D có mặt ở nhiều nơi trongniêm mạc ống tiêu hóa trong đó có dạ dày Lượng somatostatin giảm sẽ gâytăng gastrin máu từ tế bào G sản xuất ra, mà chủ yếu tăng gastrin - 17 (từhang vị), còn gastrin - 34 (từ hành tá tràng) tăng không đáng kể Hậu quả trênlàm tăng tế bào thành ở thân vị, tăng tiết acid HCL và kèm theo là tăng hoạthóa pepsinogen thành pepsin Đây là 2 yếu tố tấn công chính trong cơ chế

bệnh sinh của loét dạ dày - hành tá tràng H pylori sản xuất ra nhiều yếu tố cótác dụng hoạt hóa bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, đại thựcbào, giải phóng các yếu tố trung gian hóa học trong viêm (các Interleukin, cácgốc oxy tự do), giải phóng ra yếu tố hoạt hóa tiểu cầu- một chất trung gianquan trọng trong viêm, làm cho biểu mô phù nề hoại tử, long tróc, bị acid-pepsin ăn mòn dẫn đến trợt rồi loét

- Cơ chế gây loét tá tràng được hiểu rõ một cách hợp lý Loét tá tràngcó xuất hiện ở những bệnh nhân viêm hang vị dạ dày Viêm hang vị ức chế sựsản xuất somatostatin bởi các tế bào D tại hang vị , và vì somatostatin thườngcó phản ứng feedback âm tính đối với gastrin, điều này dẫn đến sự tăng tiếtgastrin Gastrin là một yếu tố tăng trưởng làm tăng khối lượng tế bào thành và

do đó làm tăng bài tiết acid được kích thích bởi thức ăn Gastrin cũng hoạtđộng trên các tế bào giống enterochromafin trong cơ thể để kích thích sự sảnxuất histamin, và cả histamine lẫn gastrin đều kích thích các tế bào thành đểtạo ra acid Tải lượng axit tăng lên góp phần vào sự hình thành các dị sản biểu

mô dạ dày trong tá tràng [35] H pylori chỉ khu trú ở niêm mạc dạ dày, nhưngthông qua các dị sản biểu mô dạ dày tại tá tràng, H.pylori có thể sinh sống ởtá tràng gây tổn thương viêm và loét Hàm lượng acid tăng lên ở tá tràng cũngcó thể góp phần trực tiếp vào cơ chế gây loét, và acid là yếu tố quan trọngtrong loét, được chứng minh bằng việc loét do H.pylori có thể lành khi dùngcó thuốc ức thế tiết acid Tuy nhiên, điều trị H.pylori là cần thiết để ngăn ngừaloét tái phát sau khi ngừng các thuốc ức chế acid

1.1.4 Các phương pháp phát hiện H pylori

Chẩn đoán chính xác sự có mặt của H pylori trong dạ dày - hành tátràng đóng vai trò quan trọng đối với quá trình điều trị Hiện nay, có nhiềuphương pháp chẩn đoán nhiễm H Pylori Mỗi phương pháp có những ưunhược điểm khác nhau, việc lựa chọn tùy thuộc vào mục đích nghiên cứu

hoặc ứng dụng trong thực hành và còn tùy thuộc vào giá thành của từngphương pháp Điều quan trọng nhất là các phương pháp phải có độ nhạy và độđặc hiệu cao để giúp cho chẩn đoán trước điều trị và theo dõi sau điều trị đạthiệu quả tốt Các phương pháp chẩn đoán H pylori có thể chia làm 2 nhóm:Các phương pháp xâm lấn và các phương pháp không xâm lấn

1.1.4.1 Phương pháp xâm lấn

- Test nhanh urease:

Dựa vào đặc tính H pylori tiết rất nhiều men urease, người ta làm xét

nghiệm tìm urease qua đó xác định sự có mặt của H pylori trong dạ dày - tá

tràng Qua nội soi dạ dày - tá tràng, sinh thiết một mảnh niêm mạc, mảnhniêm mạc này được vùi vào môi trường lỏng (test maison, CU test) hoặc bánđặc (CLO test, HUT test) hoặc trên một màng gọi là Pyloritek có chứa ure vàchất chỉ thị màu theo pH Nguyên tắc của thử nghiệm là nhằm phát hiện menurease của H pylori, H pylori gần như là loại vi khuẩn duy nhất trong dạ dàytiết urease với khối lượng lớn (ngoại trừ một số ít bệnh nhân bị nhiễmHelicobacter helmani) Men urease của H pylori có trong mẫu mô dạ dày sẽbiến đổi ure thành amoniac (NH3), NH3 làm môi trường thuốc thử có pHkiềm, vì vậy làm đổi màu chất chỉ thị theo phản ứng:

Urease

↓

Urea + H2O → CO2 + NH3 (môi trường kiềm) → Đổi màu chất chỉ thị màu+ Ưu điểm của test nhanh urease: Độ nhạy > 98%, độ đặc hiệu 99% Đọckết quả sau 20 phút, ngay trong phòng nội soi đã có thể chẩn đoán được 96%trường hợp nhiễm H pylori mà không có phản ứng dương tính giả

+ Hạn chế của test urease:

Trong điều kiện hiện nay người ta thừa nhận ngưỡng phát hiện vi khuẩnlà 104 - 105 vi khuẩn/ml

Nếu đọc test sau 24 giờ, do 1 số vi khuẩn có nguồn gốc ở miệng hoặc ởruột cũng sản xuất urease nhưng chậm hơn H pylori cho nên có thể cho kếtquả dương tính giả

- Mô bệnh học: Mô bệnh học được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán nhiễm

H pylori với các phương pháp nhuộm hexamtoxyline và eosin (HE), Giemsa,Warthin - Starry, nhuộm tím Cresyle, nhuộm bạc hoặc Acridin Orange, nhuộmbạc cho hình ảnh H pylori rõ nhất Độ nhạy 93% và độ đặc hiệu trên 87%

Bảng 1.1: Mật độ nhiêm H pylori trên phương pháp mô bệnh học

Mật độ nhiễm H pylori có liên quan đến thương tổn mô bệnh học.Trong trường hợp nhiễm H pylori với mật độ 2(+) hoặc 3(+) có thể thấy toànbộ các tuyến ở niêm mạc dạ dày bị phá hủy Ngoại trừ các tuyến môn vị ở sâu

ít khi bị ảnh hưởng và chỉ bị khi mật độ nhiễm H pylori nhiều 3(+)

 Nhuộm Giemsa là phương pháp được sử dụng rộng rãi nhất bởi kỹthuật đơn giản, dễ thực hiện, giá rẻ mà độ nhạy và độ đặc hiệu cao

 Nhuộm Warthin - Starry cho hình ảnh rõ nét của H pylori với độ nhạyvà độ đặc hiệu cao nhưng lâu, kỹ thuật phức tạp và khá tốn kém

 Nhuộm Hematoxilin - Eosin tuy độ nhạy thấp hơn nhuộm Giemsa vàWarthi - Starry Nhưng cho phép xác định tốt những mô bệnh học

- Nuôi cấy: Vi khuẩn H pylori được nuôi cấy từ các mẫu sinh thiếtdạ dày Độ nhạy của kỹ thuật không cao nhưng độ đặc hiệu 100% Nuôi cấycho kết quả chậm nên chỉ dùng trong nghiên cứu hoặc đánh giá sự nhạy cảmcủa vi khuẩn đối với kháng sinh và đây là cơ sở để lựa chọn thuốc điều trị vớicác trường hợp kháng kháng sinh.Tuy nhiên xét nghiệm đòi hỏi kỹ thuật phứctạp nên chưa áp dụng thường quy trên lâm sàng.

- Phương pháp khuếch đại gen (PCR - Polymerase Chain Reaction):là một xét nghiệm có độ nhạy cao 94 - 100%, độ đặc hiệu rất cao 100%.Phương pháp này cho phép phát hiện chuỗi AND đặc hiệu của H pylori trongmẫu sinh thiết dạ dày, trong dịch dạ dày, trong chất nhầy hoặc trong nước bọt,mảng bám răng, trong phân có thể phát hiện mật độ vi khuẩn (VK) thấp

<106/1g phân Tuy nhiên không cho phép phát hiện sự hiện diện của VKsống Kỹ thuật này cũng cho phép phát hiện VK từ mẫu sinh thiết dạ dày, sựđột biến nhiễm sắc thể gây đề kháng với các macrolides sự hiện diện của cácgen có tiềm năng gây bệnh như gen CagA, allen VacA [36] Sự khuếch đạicủa thử nghiệm PCR dựa vào 30 - 40 chu kỳ nhiệt theo 3 bước: giai đoạn làmbiến tính, giai đoạn bắt cặp, giai đoạn kéo dài Cuối cùng, những sản phẩmkhuếch đại trên 109 bản sao từ ADN đích ban đầu sẽ được phát hiện bằngphương pháp điện di Hiện nay, PCR là một kỹ thuật chẩn đoán tiên tiếnnhưng chưa được phổ biến ở Việt Nam trong chẩn đoán H pylori

1.1.4.2 Phương pháp không xâm lấn

- Huyết thanh học:

Phương pháp phát hiện kháng thể IgG đặc hiệu với H pylori tronghuyết thanh

+ Xét nghiệm huyết thanh học định tính: Xác định có hay không cókháng thể H pylori trong huyết thanh Độ nhạy và độ đặc hiệu cao, kỹ thuậtđơn giản với những Kit bán sẵn trên thị trường cho chẩn đoán nhanh Tuynhiên, phương pháp này chỉ cho biết có hay không có nhiễm H pylori cònhiện tại không biết rõ có còn H pylori hay không

+ Xét nghiệm huyết thanh học định lượng (với test ELISA chuẩn): Xácđịnh hàm lượng kháng thể trong huyết thanh Vì thế, để đánh giá kết quả điềutrị, test ELISA phải làm sau điều trị ít nhất 6 tháng mới thấy được hàm lượngkháng thể kháng H pylori trong huyết thanh giảm Do đó, phương pháp nàychỉ có giá trị trong nghiên cứu dịch tễ học nhiễm H pylori

- Test thở ( 13C hoặc 14C urea breath test): Xét nghiệm urê hơi thở dựatrên sự thủy phân urê của H pylori để sản xuất ra khí CO2 và ammoniac Mộtđồng vị carbon có đánh dấu được cho uống; CO2 đánh dấu giải phóng bởi H.pylori có thể được phát hiện trong mẫu hơi thở

Hai xét nghiệm urea hơi thở (UBT) đã được FDA chấp thuận: các xétnghiệm 13C không phóng xạ và xét nghiệm 14C phóng xạ Cả hai xét nghiệmnày đều được thực hiện trong vòng 15 đến 20 phút với chi phí và độ chính xáctương tự

Một số thầy thuốc hay dùng xét nghiệm 13C hơn vì nó không sử dụngđồng vị phóng xạ Liều phóng xạ trong xét nghiệm 14C là tối thiểu (khoảng 1microCi), tương đương với một ngày tiếp xúc bức xạ nền (backgroundradiation) Tuy liều bức xạ này rất nhỏ, cũng nên tránh sử dụng xét nghiệm

14C ở trẻ nhỏ và phụ nữ mang thai

Độ nhạy và độ đặc hiệu của UBT tương ứng 88 - 95 % và 95 - 100%,

Do đó ít gặp kết quả dương tính giả Kết quả âm tính giả có thể gặp ở nhữngbệnh nhân đang dùng liệu pháp kháng tiết, bismuth, hoặc kháng sinh Để giảmkết quả âm tính giả, bệnh nhân nên ngưng thuốc kháng sinh ít nhất bốn tuầnvà PPI ít nhất hai tuần Ngoài ra, đối với những bệnh nhân nhập viện vì xuấthuyết tiêu hóa trên, phát hiện sớm nhiễm H pylori có thể rút ngắn thời giannằm viện do hiệu quả của điều trị Như vậy, cần xem xét thực hiện ngay UBTkhi bệnh nhân đã bắt đầu ăn uống lại được

Các phương pháp chẩn đoán nhiễm H pylori qua phân, nước bọt vànước tiểu đang trong thời kỳ nghiên cứu

Phương pháp miễn dịch phát hiện H pylori trong phân có thể được thựchiện nhờ kỹ thuật ELISA Khả năng chẩn đoán khá tốt (độ đặc hiệu 94,6%, độnhạy 88,9%) Phương pháp này cũng đầy hứa hẹn để theo dõi sự điều trị diệttrừ H pylori

1.1.5 Biến chứng xuất huyết tiêu hóa của loét hành tá tràng

1.1.5.1 Giới thiệu

Xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính là một tình trạng phổ biến trên toànthế giới, có tỉ lệ mắc bệnh hàng năm khoảng 40 - 150 trường hợp/100.000dân, trong đó tỷ lệ xuất huyết do loét hành tá tràng dao động trong khoảng 17

- 37% [37]

Tần suất bệnh xuất huyết tiêu hóa nhập viện hàng năm ở Mỹ ước tính khoảng 150/100.000 dân, nguyên nhân xuất huyết thường gặp nhất là do loétdạ dày - hành tá tràng, chiếm khoảng 50% các trường hợp [38] Ở Anh, tầnsuất này trong khoảng 50 - 190/100.000 dân mỗi năm và 30 - 35% là do loétdạ dày - hành tá tràng [39]

Ở Việt Nam, theo thống kê của Nguyễn Khánh Trạch tỷ lệ XHTH doloét dạ dày - tá tràng trên tỷ lệ chảy máu tiêu hóa chung là 34,56%, theo TạLong là 32,2%, theo Hà Văn Quyết là 52% [40], [41], [42] Gần đây, theonghiên cứu của Đặng Ngọc Quý Huệ và cộng sự tại bệnh viện Đa khoa ThốngNhất tỉnh Đồng Nai trong hai năm 2010 - 2011, có 645 bệnh xuất huyết tiêuhóa trên, trong đó có 56,9% trường hợp là do loét dạ dày - hành tá tràng [43]

1.1.5.2 Chẩn đoán mức độ xuất huyết va nguy cơ chảy máu tái phát

Đánh giá mức độ xuất huyết, nguy cơ chảy máu tái phát và tử vong quanội soi theo phân loại Forrest

Bảng 1.2: Phân loại Forrest [1]

Nguy cơ cao

Mức độ Hình ảnh trên nội soi Chảy máu

IIA Có mạch máu nhưng

không chảy máu

1.2 Tình hình Helicobacter pylori kháng thuốc trên thế giới và Việt Nam

1.2.1 Tình hình H pylori đề kháng kháng sinh trên thế giới

Trên thế giới, giai đoạn 2009 - 2014, tổng hợp của Ghotaslou R cho

thấy tỷ lệ H pylori đề kháng clarithromycin (CLR) chung là 19,74% [44], ở

kề ngưỡng đề kháng tối đa ≥ 15 - 20% khi chọn lựa phác đồ kinh nghiệm lần

đầu để điều trị tiệt trừ H pylori theo hướng dẫn Maastricht IV [45] Chỉ có Châu Phi và Nam Mỹ tỷ lệ H pylori đề kháng CLR thấp hơn 15%, còn Châu

Á, Bắc Mỹ và Châu Âu đều cao hơn 20%; tỷ lệ chủng H pylori ở Châu Á đề

kháng CLR 27,46%, cao hàng thứ 2 trên toàn thế giới, đứng sau Bắc Mỹ là30,80% [44] Theo Megraud F (2013), việc sử dụng các macrolides tác dụng

dài trong điều trị cho bệnh nhân ngoại trú có liên quan đến tỷ lệ H pylori đề

kháng CLR nguyên phát [46]

Ở Châu Á có hai nghiên cứu ở hai nước ghi nhận chưa có hiện tượng

H pylori đề kháng với CLR, gồm: Philippine (2004) [46] và Bhutan (2010) [47] Một số nước và khu vực có tỷ lệ H pylori đề kháng CLR <15%, như:

Thái Lan 3,7% (2013) [48], Malaysia 6,8% (2013) [49], Hàn Quốc 7,0%

(2009 - 2010) [50] Một số nước khác có tỷ lệ H pylori đề kháng CLR cao

hơn 15%, như: Trung Quốc 37,2% (2010) [51], Iran 34,0% (2012) [52]

Trên thế giới, tỷ lệ H pylori đề kháng levofloxacin (LVX) chung giai đoạn 2009 - 2014 là 18,94% và tỷ lệ H pylori đề kháng LVX chung ở tất cả

các châu lục đều cao hơn so với ngưỡng đề kháng tối đa 10% [44] khi chọnphác đồ ba thuốc có LVX (PAL gồm: PPI+Amoxicillin+LVX) để điều trị tiệt

trừ H pylori theo kinh nghiệm [53],[54] Trong đó, tỷ lệ chủng H pylori đề

kháng LVX ở Châu Á là 25,28% cao hơn so với bốn châu lục còn lại [44]

1.2.2 Tình hình H pylori đề kháng kháng sinh tại Việt Nam

Nghiên cứu của Nguyễn Thúy Vinh vào những năm 2000 - 2001 cho

thấy tỷ lệ đề kháng của H pylori với CLR ở nước ta còn thấp dưới 20% (năm

2000 là 11,8% và năm 2001 là 18,9%) [55], nhưng phần lớn các nghiên cứukể từ năm 2002 đến nay trên cả nước đều cao hơn 20% [56],[57] Cụ thể, tỷ lệđề kháng chung dao động từ 25,8 - 44,7%, đề kháng nguyên phát dao động từ30,2 - 33,0% và đề kháng thứ phát dao động từ 56,9 - 84,6%

Dựa vào đồng thuận Maastricht IV (2012) [45] và theo tình hình H

pylori đề kháng với CLR qua các nghiên cứu trong nước đến năm 2013

[56],[57], thì việc sử dụng CLR trong phác đồ ba thuốc có CLR để tiệt trừ

H pylori lần đầu theo kinh nghiệm hiện nay ở nước ta có thể không còn

phù hợp [57]

Tình hình H pylori đề kháng LVX còn ít được nghiên cứu Theo các báo cáo gần đây, tỷ lệ đề kháng của H pylori với LVX khá cao, dao động từ

18,4 - 61,5% [56],[57],[58]

Trong giai đoạn 2000 - 2013, tỷ lệ chủng H pylori đề kháng cao nhất

với metronidazole (MTZ) là 94,2% và amoxiciln (AMX) là 43,6% vào năm

2010 - 2011 [59] và tỷ lệ H.pylori đề kháng với tetracycline (TET) cao nhất là

23,5% vào năm 2012 - 2013 [56]

1.3 Điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori

1.3.1 Mục tiêu

Với sự phát triển của y học, điều trị loét dạ dày - hành tá tràng đã cónhiều thay đổi, quan điểm “không có acid, không có loét” đã không còn đúnghoàn toàn, đặc biệt là từ khi vi khuẩn H pylori được công nhận là thủ phạmhàng đầu gây ra loét DD - HTT Do đó, điều trị diệt trừ H pylori là làm lànhvết loét, giảm tỷ lệ tái phát và các biến chứng Vì vậy, hội Khoa học Tiêu hóaViệt Nam (2012) khuyến cáo nên xác định nhiễm H pylori cho người có bệnh

lý dạ dày - tá tràng Nếu H pylori dương tính thì nên diệt trừ H pylori

Một phác đồ điều trị tiệt trừ H pylori được đánh giá là hiệu quả khi tỷ lệ tiệt trừ H pylori đạt ≥80% theo ý định điều trị (intention to treat- ITT) [60],

[61] và đạt ≥90% theo thiết kế nghiên cứu (per protocol - PP) [60] Bảng 1.4,Graham biểu thị tỷ lệ điều trị thành công của một phác đồ điều trị tiệt trừ H

pylori được chấp nhận khi đạt từ mức D (Kém) trở lên theo ITT và khi đạt từ

mức B (Tốt) trở lên theo PP [62]

Bảng 1.3 Tiêu chí đánh giá hiệu quả của phác đồ điều trị tiệt trừ

H pylori theo ý định điều trị và theo thiết kế nghiên cứu [62]

Điểm ITT (%) Mức đánh giá Điểm PP (%) Mức đánh giá

1.3.2 Nguyên tắc

Việc điều trị diệt trừ H pylori phải tuân thủ các nguyên tắc điều trị sau:

- Về hiệu quả điều trị: phác đồ phải đạt tỷ lệ tiệt trừ trên 80%

- Về cách dùng thuốc: đơn giản, dễ tuân thủ

- Về tính an toàn: thuốc được dung nạp tốt, an toàn, ít tác dụng phụ trênlâm sàng và sinh hóa máu

Các thuốc hiện nay được sử dụng để điều trị diệt trừ H pylori gồm:

* Thuốc ức chế bơm proton

Cơ chế tác dụng chung của các thuốc ức chế bơm proton là làm mất hoạttính của men H+/K+ATPase hay còn gọi là bơm proton Đây là gia đoạn cuối cùngcủa quá trình bài tiết axit Sự mất hoạt tính của bơm proton trong trường hợp nàykhông có khả năng phục hồi nên chỉ cần dùng một liều PPI cũng đủ ức chếtrong 24 giờ hơn 90% lượng bài tiết axit Nếu dùng liều cao các thuốc PPI sẽgây giảm axit mạnh hơn nữa Theo khuyến cáo mới sử dụng liều cao PPI (2lần/ngày) tăng hiệu quả điều trị của phác đồ diệt H Pylori Ngày nay cácthuốc PPI được sử dụng rộng rãi trong điều trị viêm loét dạ dày tá tràng có

nhiễm H pylori ở cả người lớn và trẻ em Các loại thuốc PPI thường dùng là

omeprazole, lansoprazole, pantoprazole, rabeprazole và esomepazole

* Thuốc kháng thụ thể H2

Các thuốc kháng thụ thể H2 ra đời vào giữa những năm của thập niên

1970 của thế kỷ trước, là những thuốc có tác dụng ức chế tiết acid chọn lọctrên các thụ thể H2 ở màng đáy của tế bào thành Các loại thuốc được sử dụngbao gồm: Cimetidine (biệt dược: Tagamet), Ranitidine (biệt dược: Zantac,Azantac…), Famotidine (biệt dược: Pepcidine), và Nizatidine So sánh giữahai nhóm thuốc kháng tiết: kháng thụ thể H2 với nhóm ức chế bơm proton,nhóm thuốc ức chế bơm proton có tác dụng làm giảm chế tiết acid của dạ dàycó ý nghĩa cao hơn

Theo khuyến cáo Hội nghị đồng thuận Châu Á - Thái Bình Dương năm

1997, trong các phác đồ điều trị kết hợp thuốc kháng tiết, khuynh hướngchung hiện nay ủng hộ việc dùng PPI hơn là thuốc kháng thụ thể H2

* Các thuốc kháng sinh

Kể từ khi H pylori được phát hiện đến nay, kháng sinh đã được chỉđịnh trong điều trị các bệnh dạ dày do HP gây ra Với hơn 30 năm sử dụngtrong lâm sàng, vấn đề tiệt trừ HP đã đạt nhiều thành công nhưng cũng gặpnhững thách thức mới trong đó quan trọng nhất là vấn đề kháng kháng sinhcủa HP

Các kháng sinh thường được sử dụng trong điều trị tiệt trừ H.P từ trướctới nay gồm: Amoxicillin, Clarithromycin, Metronidazole hoặc Tinidazole,Tetracycline, Levofloxacin, Furazolidone, Rifabutin

- Các nguyên tắc trong dùng thuốc kháng sinh:

+ Phối hợp kháng sinh: thường phối hợp từ hai loại kháng sinh trở lên[63], ngoại trừ phác đồ hai thuốc liều cao, chỉ gồm PPI và kháng sinh AMX[64]; chọn lựa loại kháng sinh có đặc điểm ít bị phá hủy bởi môi trường aciddạ dày, có tác dụng hiệp đồng; thời gian lưu kháng sinh dùng đường uống

trong dạ dày càng lâu càng tốt và khả năng kháng sinh bị vi trùng đề khángthấp nhất [63]

+ Không sử dụng phác đồ ba thuốc có Clarithromycin nếu kháng sinhnày thường được sử dụng trong khu vực và bệnh nhân đã từng sử dụngmacrolides trước đó vì bất cứ bệnh lý gì Tương tự, tránh dùng FLQ nếu bệnhnhân có dùng Quinolone trước đó vì bất cứ chỉ định nào, theo khuyến cáo củaHiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ (ACG) Sau điều trị tiệt trừ thất bại, không dùng lạicác loại kháng sinh đã sử dụng trước đó

+ Một số kháng sinh mới không đem lại hiệu quả lâm sàng tốt mặc dùcùng nhóm và không thay thế được như: doxycycline không thay chotetracycline, ciprofloxacin không thay cho levofloxacin Cùng một nhómkháng sinh có thể có đề kháng chéo với nhiều chủng H pylori

- Yêu cầu về phối hợp thuốc trong phác đồ

Tùy theo tình hình H pylori đề kháng kháng sinh trong khu vực, tùyvào tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân, một phác đồ tiệt trừ H pylori gồm haithuốc, ba thuốc hoặc bốn thuốc sẽ được chỉ định điều trị phù hợp, gồm:

+ Phác đồ hai thuốc gồm: PPI và AMX, đều dùng liều cao [64], [65] + Phác đồ ba thuốc gồm: hoặc PPI và AMX kết hợp với một trong cáckháng sinh CLR, MTZ, LVX, rifabutin hoặc phác đồ gồm PPI, CLR và MTZ

+ Phác đồ bốn thuốc gồm kháng tiết, kháng sinh, có hoặc không cóchứa Bismuth, gồm:

Phác đồ bốn thuốc không chứa bismuth: phác đồ đồng thời, phác đồ nốitiếp, phác đồ lai (chứa PPI và ba kháng sinh AMX, CLR, MTZ), hoặc phácđồ nối tiếp có chứa LVX (chứa PPI và AMX, LVX, Nitroimidazole)

Phác đồ bốn thuốc có bismuth: gồm phác đồ bốn thuốc có bismuthchính thống (PBMT) và các phác đồ cải biên Phác đồ bốn thuốc có bismuth

chính thống gồm PPI, bismuth, MTZ và TET Trong các phác đồ bốn thuốc cóbismuth cải biên: hoặc có sự thay thế kháng sinh MTZ được thay bằngfurazolidone, TET được thay bằng AMX, hoặc có sự phối hợp kháng sinhkhác AMX và LVX.

1.3.3 Chỉ định điều trị

Chỉ định điều trị tiệt trừ H pylori theo “Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị

H pylori tại Việt Nam” của Hội khoa học tiêu hóa Việt Nam năm (2013) [66]:

- Loét dạ dày - tá tràng

- U MALT (mucosa-associated lymphoid tissue - u dạng mô lympholiên kết với niêm mạc)

- Viêm dạ dày mạn teo

- Có người thân quan hệ huyết thống trực tiếp bị ung thư dạ dày (cha

mẹ, anh chị em ruột)

- Sau phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày

- Bệnh nhân mong muốn (sau khi đã được thầy thuốc thảo luận và tưvấn kỹ)

- Rối loạn tiêu hoá không do loét

- Nhằm làm giảm nguy cơ loét và xuất huyết tiêu hoá do loét ở bệnhnhân bắt đầu điều trị với nhóm thuốc kháng viêm không steroid

- Trước khi điều trị với aspirin dài ngày ở bệnh nhân có nguy cơ loét vàbiến chứng loét cao

- Bệnh nhân được điều trị bằng aspirin liều thấp dài ngày và có tiền sửxuất huyết tiêu hoá trên hoặc tiền sử thủng loét dạ dày - tá tràng

- Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản cần điều trị với PPI lâu dài

- Thiếu máu thiếu sắt không giải thích được hoặc ban xuất huyết giảmtiểu cầu vô căn

1.3.4 Chọn lựa phác đồ điều trị tiệt trừ H pylori

* Chọn phác đồ theo hướng dẫn của đồng thuận Maastricht IV [65]

Trong thực hành, việc chọn phác đồ điều trị tiệt trừ H pylori theohướng dẫn của Maastricht IV (2012) và các hướng dẫn cập nhật sauMaastricht IV

- Chọn phác đồ đầu tay (lần 1) theo kinh nghiệm

Việc chọn lựa phác đồ cho bệnh nhân được chẩn đoán lần đầu dựa vàotỷ lệ H pylori đề kháng CLR trong khu vực

+ Nếu tỷ lệ H pylori đề kháng CLR <15%: phác đồ đầu tay là phác đồ

ba thuốc có CLR hoặc phác đồ bốn thuốc có Bismuth (PBMT)

+ Nếu tỷ lệ H pylori đề kháng CLR ≥ 15 - 20% thì nên chọn ưu tiênphác đồ PBMT; nếu không sẵn có bismuth thì có thể chọn phác đồ nối tiếphoặc đồng thời Không được chỉ định phác đồ ba thuốc có CLR mà không làmthử nghiệm nhạy cảm kháng sinh trước điều trị tiệt trừ H pylori cho nhữngbệnh nhân ở trong khu vực có tỷ lệ chủng H pylori kháng CLR ≥15 - 20%(chứng cứ mức 5, khuyến cáo nhóm D)

+ Trong cả hai trường hợp trên, mặc cho tỷ lệ đề kháng H pylori trongkhu vực cao hay thấp hơn 15 - 20%, nhưng khi bệnh nhân có dị ứngpenicilline thì chỉ định phù hợp nhất là phác đồ PBMT

- Chọn phác đồ lần 2 theo kinh nghiệm

Chọn lựa phác đồ lần 2 để điều trị tiếp cho bệnh nhân đã thất bại sauđiều trị lần đầu Dù tỷ lệ H pylori đề kháng CLR trong khu vực cao hay thấphơn 15 - 20%, đối với những bệnh nhân này đều có thể chỉ định phác đồ gồmPPI, AMX, LVX hoặc phác đồ PBMT nếu bệnh nhân chưa dùng trước đó Vớibệnh nhân dị ứng penicilline thì điều trị lần 2 theo kinh nghiệm chỉ có mộtchọn lựa là phác đồ PBMT

Do H pylori đề kháng LVX làm giảm mạnh hiệu quả phác đồ bathuốc có LVX nên Marzio đề nghị cân nhắc khi chọn phác đồ này để điều trịcho bệnh nhân sau một lần thất bại ở nơi có tỷ lệ đề kháng LVX cao hơn10%, hơn nữa do thực tế hiệu quả của phác đồ PAL đã giảm <80% ở nhiềunước nên Chen PY đề nghị chỉ sử dụng phác đồ này khi tỷ lệ H pylori đềkháng LVX ít hơn 5 - 10%

- Chọn phác đồ điều trị lần 3 dựa vào tính nhạy cảm kháng sinh

Theo đồng thuận Maastricht IV, việc chọn lựa phác đồ điều trị cho bệnhnhân đã qua hai lần thất bại nên dựa vào test nhạy cảm kháng sinh với chủng

H pylori mà bệnh nhân bị nhiễm Tính nhạy cảm với kháng sinh của chủng

H pylori có thể được xác định bằng phương pháp phát hiện đề kháng kiểugen hoặc kiểu hình

+ Phác đồ cứu vãn dựa vào xác định đề kháng kiểu hình

Nuôi cấy vi khuẩn từ mẫu mô dạ dày và làm kháng sinh đồ sẽ cung cấpthông tin về đặc điểm nhạy cảm của H pylori của bệnh nhân với kháng sinh.Dựa vào kết quả kháng sinh đồ, phác đồ chọn lựa bao gồm PPI, bismuth vàhai loại kháng sinh được ghi nhận là H pylori nhạy cảm, với liệu trình 10ngày Theo đồng thuận Toronto 2016, liệu trình cần kéo dài đủ 14 ngày cho tấtcả bệnh nhân nhận phác đồ điều trị tiệt trừ H pylori

1.3.5 Chọn phác đồ tiệt trừ theo kinh nghiệm cho bệnh nhân đã qua ít

nhất hai lần điều trị thất bại

Ở bệnh nhân đã thất bại sau 2 lần điều trị mà không có điều kiện để thửtính nhạy cảm của H pylori theo hướng dẫn của Maastricht IV, cần tính đếncác phác đồ kinh nghiệm tiếp theo như điều trị lần 3, lần 4…bằng cách chọnmột trong các phác đồ sau:

- Phác đồ bốn thuốc có bismuth dựa vào levofloxacin: gồm PPI,bismuth, AMX và LVX Gisbert đề nghị sử dụng phác đồ PBMT để điều trị H.pylori lần 3 theo kinh nghiệm [67]

- Phác đồ hai thuốc liều cao gồm PPI và amoxicillin dùng liều cao

- Các phác đồ có sử dụng kháng sinh mới: furazolidone, rifabutin

1.3.6 Điều trị tiệt trừ H pylori bằng phác đồ hai thuốc

Phác đồ hai thuốc bao gồm PPI và Amoxicillin liều cao với liệu trình

14 ngày Thuốc ức chế bơm proton gồm nhiều loại khác nhau, trong nghiêncứu chúng tôi chỉ đề cập đến Esomeprazole vì liên quan với phác đồ PPI vàAMX

- Thuốc ức chế bơm proton: Esomeprazole

+ Tính chất dược lý: Esomeprazole được hấp thu nhanh chóng sau khiuống đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương sau 1 - 2 giờ Sinh khả dụng củathuốc gia tăng theo liều dùng và việc cho thuốc nhắc lại, tương ứng 68% vớiliều 20 mg và 89% với liều 40 mg Thức ăn làm chậm và giảm hấp thuEsomeprazole Có 97% Esomeprazole gắn kết với protein huyết tương Phầnlớn Esomeprazole được chuyển hóa ở gan do isoenzyme cytochrome P4502C19 (CYP2C19) thành dạng hydroxy và desmethyl, không có ảnh hưởngđến khả năng tiết acid của dạ dày; trong khi phần còn lại được chuyển hóa bởiisoenzyme cytochrome P450 3A4 (CYP3A4) thành esomeprazole sulfone cótác dụng kháng tiết Esomeprazole làm giảm khả năng tiết acid của dạ dàybằng cách ức chế hệ enzyme hydrogen/potassium Adenosine triphosphatase(H+/K+ ATPase), có chức năng bơm proton của tế bào thành dạ dày Thuốc cóthời gian bán hủy khoảng 1,3 giờ Hơn 80% sản phẩm chuyển hóa thải quanước tiểu, phần còn lại thải qua phân [68] [69]

PPI đóng vai trò quan trọng trong điều trị tiệt trừ H pylori và được xem

là thuốc cơ bản trong các phác đồ điều trị là do có các đặc tính sau:

PPI làm tăng pH của dạ dày giúp kháng sinh không bị phá hủy vàtăng sinh khả dụng pH trung bình của dạ dày trong 24 giờ là 1,4 Ở môi

trường này phần lớn kháng sinh nhạy với H pylori đều ít nhiều bị phá hủy bởi

acid hoặc pepsin, ví dụ với CLR ở pH = 1 thì 90% không còn tác dụng; nhưngkhi nâng được pH > 4, kháng sinh CLR gần như không bị phá hủy, do đó đạtđược nồng độ rất cao trong dạ dày và có tác dụng tốt nhất

pH cao tạo môi trường thuận lợi để H pylori nhân lên và đây là thời

điểm mà vi khuẩn trở nên nhạy cảm với các kháng sinh có tác động lên vikhuẩn khi vi khuẩn sinh sản (kháng sinh phụ thuộc vào sự sinh sản)

pH cao cũng giúp cho nồng độ kháng sinh trong dạ dày tăng cao, giúpnó thấm tốt hơn qua lớp nhầy để diệt H pylori

Bản thân PPI cũng có tác dụng làm ức chế sự phát triển của H pylori.Esomeprazole liều cao có tác dụng làm giảm độ toan trong lòng dạ dày mạnhhơn (pH > 4) và duy trì mức pH này kéo dài lâu hơn so với Esomeprazole liều20mg và Omeprazole liều 20 mg ( p< 0,001) Chỉ dùng dạng viên uống (viên

20 mg, 40 mg) để tiệt trừ H pylori Cần điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy gan,chẳng hạn ở bệnh nhân xơ gan Child - Pugh C liều Esomeprazole không nênvượt quá 20 mg/ngày

Tác dụng phụ: thuốc thường dung nạp tốt, tuy nhiên có thể gặp tácdụng phụ nhức đầu, tiêu chảy, buồn nôn, đau bụng, táo bón và nổi ban

- Kháng sinh Amoxicillin:

+ Amoxicillin là một loại penicillin bán tổng hợp ( thuộc kháng sinhnhóm beta-lactam), có tác dụng ức chế một hoặc nhiều enzyme (thường đượcgọi là protein gắn penicillin, PBPs) trong con đường sinh tổng hợp của

peptidoglycan, là thành phần cấu trúc không thể thiếu của thành tế bào vikhuẩn Sự ức chế tổng hợp peptidoglycan dẫn đến suy yếu thành tế bào, sauđó là ly giải tế bào và chết.

+ Amoxicillin được hấp thu nhanh và tốt bằng đường uống Sau khiuống, amoxicillin có khoảng 70% sinh khả dụng Thời gian đạt nồng độ đỉnhtrong huyết tương (Tmax) là khoảng một giờ Sau đó, Amoxicillin được bàitiết một phần qua nước tiểu dưới dạng axit penicilloic không hoạt động với sốlượng tương đương tới 10 đến 25% liều ban đầu

+ Thời gian bán hủy trung bình của AMX khoảng một giờ và độ thanhthải trung bình khoảng 25 lít/giờ ở những người khỏe mạnh Khoảng 60 -70% amoxicillin được bài tiết dưới dạng không đổi qua nước tiểu trong 6 giờđầu sau khi dùng một liều amoxicillin 250 mg hoặc 500 mg duy nhất Cácnghiên cứu khác nhau đã cho thấy AMX bài tiết qua nước tiểu là 50 - 85%trong khoảng thời gian 24 giờ

+ Tác dụng phụ: thường gặp nhất là tiêu chảy, buồn nôn, phát ban.Amoxicillin được chỉ định trong điều trị tiệt trừ H pylori do rất nhạycảm với H pylori trên vivo và vitro:

+ Có tác dụng diệt khuẩn đối với H pylori, bằng cách ức chế tổng hợpthành tế bào của H pylori làm chết tế bào Tuy có ít tác dụng ở giai đoạn vikhuẩn không hoạt động, nhưng lại có tác dụng chống lại H pylori bám dínhvào tế bào hoặc phát triển chậm Thuốc được ổn định trong môi trường acidvà ít bị ảnh hưởng bởi acid dạ dày

+ Hoạt động của AMX trong vivo được tăng cường đáng kể khi đượcdùng đồng thời với các thuốc ức chế bơm proton Một số chế độ điều trị có chứaamoxicillin đã mang lại tỷ lệ tiệt trừ H pylori ≥ 90% Khi sử dụng > 2g/ngày kolàm tăng tỷ lệ diệt trừ H pylori, tuy nhiên khi kết hợp với PPI nồng độ của AMX