TÌM HIỂU cơ CHẾ gây hở VAN HAI lá TRÊN SIÊU âm TIM ở BỆNH NHÂN hở VAN HAI lá DO BỆNH TIM THIẾU máu cục bộ

2B : 2 buồngALĐMP : Áp lực động mạch phổi BN : Bệnh nhân BTTMCB : Bệnh tim thiếu máu cục bộ CABG : Mổ bắc cầu nối chủ vành ĐMV : Động mạch vành ĐTN : Đau thắt ngực HATT : Huyết áp tâm th

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1.PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến 2.TS Khổng Nam Hương

2B : 2 buồng

ALĐMP : Áp lực động mạch phổi

BN : Bệnh nhân

BTTMCB : Bệnh tim thiếu máu cục bộ

CABG : Mổ bắc cầu nối chủ vành

ĐMV : Động mạch vành

ĐTN : Đau thắt ngực

HATT : Huyết áp tâm thu

HATTr : Huyết áp tâm trương

HoHL : Hở hai lá

NMCT : Nhồi máu cơ tim

PCI : Can thiệp động mạch vành qua da

TSTT : Thành sau thất trái

VLT : Vách liên thất

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ HỞ VAN HAI LÁ 3

1.1.1 Cấu tạo van hai lá 3

1.1.2 Nguyên nhân gây hở van hai lá 4

1.1.3 Cơ chế hở van hai lá 5

1.1.4 Phân độ hở van hai lá 7

1.1.5 Triệu chứng lâm sàng của hở van hai lá 10

1.1.6 Triệu chứng cận lâm sàng của hở van hai lá 11

1.1.7 Siêu âm Doppler tim trong bệnh hở van hai lá 12

1.1.8 Điều trị hở van hai lá 20

1.2 HỞ VAN HAI LÁ DO BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ 26

1.2.1 Đại cương về bệnh tim thiếu máu cục bộ 26

1.2.2 Sinh lý bệnh của hở van hai lá 27

1.2.3 Cơ chế hở hai van lá do bệnh tim thiếu máu cục bộ 29

1.2.4 Tiên lượng hở van hai lá do bệnh tim thiếu máu cục bộ 31

1.2.5 Định nghĩa hở van hai lá mạn tính do bệnh tim thiếu máu cục bộ 31

1.3 CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 32

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 36

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 36

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 36

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu 36

2.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán hở hai lá trong nghiên cứu 36

2.2.4 Tiêu chuẩn chấn đoán BTTMCB mạn tính trong nghiên cứu 37

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu 37

2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 37

2.3.4 Phương pháp nghiên cứu siêu âm Doppler tim 38

2.3.5 Phương pháp chụp động mạch vành qua da 42

2.3.6 Các biến số nghiên cứu 43

2.4 SAI SỐ VÀ CÁCH KHẮC PHỤC SAI SỐ 45

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU 45

2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 46

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 47

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 47

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 49

3.2 ĐẶC ĐIỂM HỞ HAI LÁ TRÊN SIÊU ÂM TIM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 53

3.2.1 Các thông số đánh giá mức độ hở hai lá trên siêu âm tim của đối tượng nghiên cứu 53

3.2.2 Phân độ hở hai hai lá theo khuyến cáo của ACC/AHA 2014 53

3.2.3 Các thông số đánh giá sự tái cấu trúc thất trái 54

3.2.4 Phân độ suy chức năng tâm thu thất trái theo hội siêu âm Hoa Kỳ ASE .54 3.2.5 Các thông số đánh giá sự biến đổi cấu trúc van hai lá 55

3.2.6 Tỷ lệ kiểu hình hở hai lá trên siêu âm tim 55

3.2.7 So sánh mức độ hở hai lá theo khuyến cáo của ACC/AHA 2014 trên các nhóm động mạch vành thủ phạm 55

3.2.9 So sánh một số đặc điểm chung của hai nhóm hở hai lá kiểu hình

lệch tâm và hở hai lá kiểu hình trung tâm 57

3.2.10 So sánh giá trị trung bình các thông số đánh giá sự biến đổi cấu trúc thất trái và van hai lá trên nhóm hở hai lá kiểu hình lệch tâm và hở hai lá kiểu hình trung tâm 58

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 59

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 60

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Phân loại HoHL theo Carpentier 6

Bảng 1.2 Phân độ hở hai lá theo khuyến cáo của ACC/AHA 2006 7

Bảng 1.3 Phân độ hở hai lá mạn, thứ phát theo khuyến cáo của ACC/AHA 2014 8

Bảng 1.4 Phân độ HoHL dựa vào độ lan xa của dòng trào ngược lên nhĩ trái 16

Bảng 1.5 Phân độ HoHL theo Miyatake 17

Bảng 1.6 Phân độ HoHL theo Helmcke 17

Bảng 1.7 Phân độ HoHL theo Spain 17

Bảng 1.8 Mức độ HoHL theo EROA theo ACC/AHA 2006 18

Bảng 1.9 Mức độ HoHL theo VCW 19

Bảng 1.10 Chỉ định phẫu thuật thay/sửa van ở bệnh nhân hở van hai lá 24

Bảng 3.1 Một số đặc điểm khác biệt của hai giới 48

Bảng 3.2 Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ của đối tượng nghiên cứu 48

Bảng 3.3 Đặc điểm đau ngực của đối tượng nghiên cứu 49

Bảng 3.4 Phân độ suy tim theo NYHA của đối tượng nghiên cứu 49

Bảng 3.5 Một số đặc điểm về huyết áp và tần số tim của đối tượng nghiên cứu.49 Bảng 3.6 Đặc điểm xét nghiệm máu của đối tượng nghiên cứu 50

Bảng 3.7 Đặc điểm rối loạn nhịp tim trên điện tâm đồ 51

Bảng 3.8 Đặc điểm tăng gánh thất trên điện tâm đồ 51

Bảng 3.9 Số nhánh ĐMV bị hẹp tắc có ý nghĩa của đối tượng nghiên cứu 52

Bảng 3.10 Vị trí ĐMV thủ phạm của đối tượng nghiên cứu 52

Bảng 3.11 Các thông số đánh giá mức độ hở hai lá trên siêu âm tim của đối tượng nghiên cứu 53

Bảng 3.12 Phân độ hở hai lá theo khuyến cáo của ACC/AHA 2014 53

Bảng 3.13 Các thông số đánh giá sự tái cấu trúc thất trái 54

Bảng 3.15 Các thông số đánh giá sự biến đổi cấu trúc van hai lá 55Bảng 3.16 So sánh mức độ hở hai lá theo khuyến cáo của ACC/AHA 2014

trên các nhóm động mạch vành thủ phạm 55Bảng 3.17 So sánh giá trị trung bình các thông số đánh giá sự biến đổi cấu trúc

thất trái và van hai lá trên các nhóm động mạch vành thủ phạm 56Bảng 3.18 So sánh một số đặc điểm chung của hai nhóm hở hai lá kiểu hình

lệch tâm và hở hai lá kiểu hình trung tâm 57Bảng 3.19 So sánh giá trị trung bình các thông số đánh giá sự biến đổi cấu

trúc thất trái và van hai lá trên nhóm hở hai lá kiểu hình lệch tâm

và hở hai lá kiểu hình trung tâm 58

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới 47

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 47

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ can thiệp động mạch vành của đối tượng nghiên cứu 52

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ kiểu hình hở hai lá trên siêu âm tim 55

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cấu tạo van hai lá 4

Hình 1.2 Cơ chế hở van hai lá 5

Hình 1.3 Hiệu ứng Doppler 14

Hình 1.4 Đánh giá mức độ HoHL trên Doppler liên tục 16

Hình 1.5 Các lực tác động lên van hai lá 30

Hình 2.1 Kiểu hình dòng hở hai lá 39

Hình 2.2 Cách đo khoảng cách giữa đỉnh cơ nhú và vòng van hai lá trước đối bên 40

Hình 2.3 Khoảng cách giữa hai cơ nhú ở cuối thì tâm thu 41

Hình 2.4 Cách đo diện tích lều van hai lá và khoảng cách từ chân vòng van hai lá đến đỉnh lều van hai lá 41

Hình 2.5 Cách đo đường kính vòng van hai lá trên mặt cắt 4 buồng và 2 buồng từ mỏm 42

Đ T V N Đ Ặ Ấ Ề

Hở van hai lá là tình trạng có luồng máu trào ngược từ thất trái vào nhĩtrái trong thời kỳ tâm thu do van hai lá đóng không kín Bệnh biểu hiện trênlâm sàng có thể nặng hay nhẹ tùy thuộc vào mức độ hở van hai lá Bệnh nhân

hở van hai lá nhẹ đến vừa thường không có triệu chứng và hầu như không ảnhhưởng đến huyết động trong nhiều năm Tuy nhiên nếu không điều trị, lâungày bệnh có thể gây ra những biến chứng nguy hiểm như suy tim sunghuyết, rối loạn nhịp tim, tăng áp lực động mạch phổi

Hở van hai lá là bệnh khá thường gặp trong cộng đồng Theo th ng kêố

c a H i tim m ch Châu Âu (European Society of Cardiology), h van haiủ ộ ạ ở

lá đ ng hàng th hai trong nhóm b nh lý van tim t i Châu Âu, nh hứ ứ ệ ạ ả ưởng

đ n g n 31ế ầ % dân s Châu Âuố [1] Trong m t nghiên c u l n c a Annaộ ứ ớ ủMarciniak và c ng s ti n hành trong g n 10 năm trên 79043 b nh nhânộ ự ế ầ ệnghi ng suy tim Anh, t l h van hai lá chi m 12,5% trong đó t l hờ ở ỷ ệ ở ế ỷ ệ ởvan hai lá m c đ nh chi m 9,37%, m c đ v a chi m 2,68% và m c đứ ộ ẹ ế ứ ộ ừ ế ứ ộ

n ng chi m 0,45%ặ ế [2]

H van hai lá do nhi u nguyên nhân khác nhau gây nên Trongở ề

nh ng th p niên trữ ậ ước đây h van hai lá do th p tim chi m hàng đ uở ấ ế ầtrong các nguyên nhân gây h van hai lá, tuy nhiên trong nh ng năm g nở ữ ầđây t l h van hai lá do b nh tim thi u máu c c b ngày càng tăng vàỷ ệ ở ệ ế ụ ộchi m t l cao trong c ng đ ng Cũng theo th ng kê c a H i tim m chế ỷ ệ ộ ồ ố ủ ộ ạChâu Âu (European Society of Cardiology), t l h van hai lá do b nhỷ ệ ở ệtim thi u máu c c b đ ng hàng th hai trong các nguyên nhân gây hế ụ ộ ứ ứ ởvan hai lá và chi m 7,75% dân sế ố [1] H van hai lá do b nh tim thi uở ệ ế

máu c c b có tác đ ng l n đ n kh năng s ng sót và s phát tri n suyụ ộ ộ ớ ế ả ố ự ểtim sau NMCT Nghiên c u c a Tcheng và c ng s đã ch ra r ng t l tứ ủ ộ ự ỉ ằ ỷ ệ ửvong 1 năm sau NMCT c p b nh nhân không có h van hai lá là 11%, ấ ở ệ ở ở

b nh nhân có h van hai lá nh là 22% và 52% b nh nhân có h vanệ ở ẹ ở ệ ởhai lá v a và n ngừ ặ [3]

Hở van hai lá do thiếu máu cơ tim có thể là hậu quả của nhiều cơ chếkhác nhau như đứt dây chằng, cột cơ hoặc bất thường chức năng van hai láthứ phát do hiện tượng tái cấu trúc thất trái Đứt dây chằng, cột cơ hiếm gặp,thường xảy ra vào ngày thứ 2 đến ngày thứ 7 sau NMCT, diễn biến nặng nề

và cần được can thiệp cấp cứu Tái cấu trúc thất trái sau nhồi máu cơ tim làhiện tượng biến đổi hình thái và cấu trúc của tế bào cơ tim tổn thương thườngxảy ra sau NMCT đặc biệt là NMCT diện rộng Lâu dần rối loạn chức năngkèm với giãn tiến triển buồng thất trái và tăng sức ép lên thành tim làm rốiloạn chức năng cơ nhú và giãn vòng van hai lá làm hở van hai lá tăng lên tạothành một vòng xoắn bệnh lý tiếp tục gây giảm chức năng thất trái, gây ra tìnhtrạng mất bù Trên lâm sàng có nhiều phương pháp giúp chẩn đoán hở van hai

lá do BTTMCB tuy nhiên siêu âm tim qua thành ngực là một trong nhữngphương pháp phổ biến, đơn giản và dễ áp dụng nhất

Ở Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào tìm hiểu các cơ chế gây hởvan hai lá trên siêu âm tim ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ, chính vì

vậy chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài: “Tìm hiểu cơ chế gây hở van

hai lá trên siêu âm tim ở bệnh nhân hở van hai lá do bệnh tim thiếu máu cục bộ” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm tim của bệnh nhân

hở van hai lá mạn do bệnh tim thiếu máu cục bộ.

2 Tìm hiểu cơ chế gây hở van hai lá trên siêu âm tim ở bệnh nhân hở van hai lá mạn do bệnh tim thiếu máu cục bộ.

CH ƯƠ NG 1

T NG QUAN Ổ

1.1 Đ I C Ạ ƯƠ NG V H VAN HAI LÁ Ề Ở

Hở van hai lá là tình trạng có luồng máu trào ngược từ thất trái vào nhĩtrái trong thời kỳ tâm thu do van hai lá đóng không kín

Van hai lá n i li n nhĩ trái và th t trái giúp cho máu di chuy n theoố ề ấ ể

m t chi u t nhĩ xu ng th t B máy van hai lá độ ề ừ ố ấ ộ ược c u t o b i hai láấ ạ ởvan, vòng van, dây ch ng và các c t c Khi có t n thằ ộ ơ ổ ương m t trong cácộthành ph n đó sẽ gây HoHL ầ [4], [5], [6], [7]

1.1.1 C u t o van hai lá ấ ạ

Các lá van:

+ Lá trước: là lá l n, b t do (n i giáp v i b t do c a lá sau) kháớ ờ ự ơ ớ ờ ự ủ

g gh do n i bám c a dây ch ng, lá trồ ề ơ ủ ằ ước khá đàn h i.ồ

+ Lá sau: nh h n nh ng l i có ch bám trên vòng van r ng h n.ỏ ơ ư ạ ỗ ộ ơ

Hai mép van: là mép trước và mép sau, là n i phân cách lá trơ ước và

lá sau c a van hai lá.ủ

Vòng van: là n i bám c a hai lá van, hính b u d c, tr c l n d c theoơ ủ ầ ụ ụ ớ ọhai mép van g m hai đo n khác nhau, 1/3 phía trồ ạ ước là n i bám c a láơ ủ

trước, 2/3 phía còn l i là n i bám c a lá sau.ạ ơ ủ

H th ng d ệ ố ướ i van: g m các dây ch ng và c t c , dây ch ng bámồ ằ ộ ơ ằvào hai c t c nhú trong th t trái, c t c trộ ơ ấ ộ ơ ước bên và c t c sau gi aộ ơ ữ [8]

Hình 1.1 C u t o van hai lá ấ ạ

1.1.2 Nguyên nhân gây h van hai lá ở

H van hai lá x y ra khi có b t thở ả ấ ường nào đó tác đ ng lên b t kìộ ấ

m t c u trúc gi i ph u c a van hai lá: Các l van, vòng van, dây ch ng, cộ ấ ả ẫ ủ ỗ ằ ơnhú và thành th t tráiấ [9]

1.1.2.1 H van hai lá c p tính ở ấ

Nh i máu c tim có ho i t c nhú Khi nh i máu c tim, c nhú sauồ ơ ạ ử ơ ồ ơ ơ

gi a thữ ường g p thặ ương t n h n so v i c nhú trổ ơ ớ ơ ước bên do nó ch cóỉ

m t ngu n c p máu, nh v y h hai lá c p có th xu t hi n trong đ tộ ồ ấ ư ậ ở ấ ể ấ ệ ợthi u máu c p khi có c n đau th t ng c.ế ấ ơ ắ ự

Ch n thấ ương ng c kín (đ t dây ch ng van) V i b nh nhân b thoáiự ứ ằ ớ ệ ịhóa nhày c a h th ng van, khi đ t c nhú có th g p b nh c nh “h haiủ ệ ố ứ ơ ể ặ ệ ả ở

lá c p tính trên n n m n tính”.ấ ề ạ

Đ t c p c a viêm n i tâm m c nhi m khu n ợ ấ ủ ộ ạ ễ ẩ

1.1.2.2 H van hai lá m n tính ở ạ

Th p tim: Là nguyên nhân gây h hai lá c a ch y u các b nh nhânấ ở ủ ủ ế ệ

Vi t Nam Th p tim gây ra bi n d ng, dày, vôi hóa các lá van; dính mépệ ấ ế ạvan và gây ra co rút, dính các dây ch ng van d n t i h p và h van.ằ ẫ ớ ẹ ở

Sa van hai lá: Là nguyên nhân thường g p các nặ ở ước phát tri n.ểVôi hóa vòng van: G p t l cao các b nh nhân v i b nh lý th nặ ỷ ệ ở ệ ớ ệ ậ

ti n tri n, ph n l n tu i v i cao huy t áp và đái đế ể ụ ữ ớ ổ ớ ế ường

B nh c tim phì đ i và b nh c tim giãn: Trong b nh c tim phì đ i,ệ ơ ạ ệ ơ ệ ơ ạ

h hai lá là h u qu c a s thay đ i v trí c tr trở ậ ả ủ ự ổ ị ơ ụ ước và s di đ ng raự ộ

trướ ủc c a lá van trước trong thì tâm thu do h p đẹ ường ra th t trái Trongấ

b nh c tim giãn, h hai lá là h u qu c a giãn vòng van và tái c u trúcệ ơ ở ậ ả ủ ấ

th t trái.ấ

B nh lý b m sinh nh van hai lá hình dù, van hai lá kẽ ệ ẩ ư

B nh c tim thi u máu hay các b nh nhân nh i máu c tim đã lành,ệ ơ ế ệ ồ ơ

là h u qu c a tái c u trúc th t trái, thay đ i v trí c nhú và co rút láậ ả ủ ấ ấ ổ ị ơvan, ho c x hóa c nhú ặ ơ ơ

B nh ch t t o keo: B nh Lupus ban đ h th ng, H i ch ng Marfan,ệ ấ ạ ệ ỏ ệ ố ộ ứ

H i ch ng Hurler,…ộ ứ

1.1.3 C ch h van hai lá ơ ế ở [10], [11]

Hình 1.2 C ch h van hai lá ơ ế ở

B ng 1.1 Phân lo i HoHL theo Carpentier ả ạ [10], [12].

R i lo nố ạ T n thổ ương Nguyên nhân

Th p timấ

Ch n thấ ươngGiãn/ đ t c nhúứ ơ B nh c tim thi u máuệ ơ ế

co rút, dính Th p timấDính mép van B nh Carcinoid ệ

Type IIIB

H n ch v n đ ngạ ế ậ ộ

lá van (tâm thu)

C nhú co rútơ B nh c tim thi u máuệ ơ ế

Lá van co rút B nh c tim giãnệ ơ

1.1.4 Phân đ h van hai lá ộ ở

B ng 1.2 Phân đ h hai lá theo khuy n cáo c a ACC/AHA 2006 ả ộ ở ế ủ [13]

ho c <20%ặ

di n tích nhĩệtrái

Trung gian L n, trung tâm,ớ

>10cm² ho c >40%ặ

di n tích nhĩ trái,ệ

ho c va vào thànhặ

v i kích c khácớ ỡnhau r i xoáy trongồnhĩ

H hai lá ti nở ếtri n ể

H hai láở

n ng khôngặtri u ch ng ệ ứ

ch ng bìnhằ

thường trên

BN b nhệ

m ch vànhạhay b nh cệ ơtim

áp trung tâm

nh ẹ

R i lo n v nố ạ ậ

đ ng vùngộvà/ho c dãnặ

th t trái v iấ ớ

s di l ch láự ệvan hai lá

n ng.ặDãn vòng vankèm m t đấ ộ

áp trung tâmhoàn toàn

R i lo n v nố ạ ậ

đ ng vùngộvà/ho c dãnặ

th t trái v iấ ớ

s di l ch láự ệvan hai lá

n ng.ặDãn vòng vankèm m t đấ ộ

áp trung tâmhoàn toàn.Huy tế

đ ngộ

van

Không códòng h vanởhay dòng hởvan trung

và r i lo nố ạ

ch c năngứtâm thu do

b nh c timệ ơnguyên phát

R i lo n v nố ạ ậ

đ ng vùngộ

v i ch c năngớ ứtâm thu th tấtrái gi m.ảDãn th t tráiấ

và r i lo nố ạ

ch c năngứtâm thu do

b nh c timệ ơnguyên phát

R i lo n v nố ạ ậ

đ ng vùng v iộ ớ

ch c năng tâmứthu th t tráiấ

gi m.ảDãn th t tráiấ

và r i lo nố ạ

ch c năng tâmứthu do b nhệ

c tim nguyênơphát

tr v i đi u trị ớ ề ịtái tưới máuhay đi u trề ị

n i khoa t iộ ốu

ư

máu hay đi uề

tr n i khoaị ộthích h p.ợ

máu hay đi uề

tr n i khoaị ộthích h p.ợ

Gi m khả ảnăng g ngắ

s c.ứKhó th khiở

g ng s c, n ng h n sẽ xu t hi n khó th khi n m và c n khó th k chắ ứ ặ ơ ấ ệ ở ằ ơ ở ịphát v đêm Lâu ngày sẽ xu t hi n tri u ch ng suy tim trái, cũng nhề ấ ệ ệ ứ ưcác tri u ch ng suy tim ph i do tăng áp đ ng m ch ph i.ệ ứ ả ộ ạ ổ

-Lo n nh p hoàn toàn (rung nhĩ) thạ ị ường g p do h u qu c a giãn nhĩặ ậ ả ủtrái

-M t (do gi m th tích t ng máu và cung lệ ả ể ố ượng tim)

1.1.5.2 Tri u ch ng th c th ệ ứ ự ể

-M m tim đ p m nh và ng n n u ch c năng th t trái còn t t M mỏ ậ ạ ắ ế ứ ấ ố ỏtim đ p l ch trái khi th t trái giãn Có th c m th y hi n tậ ệ ấ ể ả ấ ệ ượng đ đ yổ ầ

th t nhanh và giãn nhanh nhĩ trái ấ

-Nghe tim:

Ti ng tim: Âm s c T1 thế ắ ường gi m (HoHL m n) nh ng cũng cóả ạ ư

th bình thể ường n u do sa van hai lá ho c r i lo n ho t đ ng dây ch ng.ế ặ ố ạ ạ ộ ằT2 thường tách đôi r ng (do ph n ch c a T2 đ n s m), âm s c sẽộ ầ ủ ủ ế ớ ắ

m nh khi có tăng áp đ ng m ch ph i Xu t hi n ti ng T3 khi tăng dòngạ ộ ạ ổ ấ ệ ế

ch y tâm trả ương cho dù đó không ph i luôn luôn là bi u hi n r i lo nả ể ệ ố ạ

ch c năng trái Đôi khi có th nghe th y ti ng T4 nh t là trong đ t HoHLứ ể ấ ế ấ ợ

c p.ấ

Ti ng th i tâm thu: toàn thì tâm thu, âm s c cao, ki u t ng máu,ế ổ ắ ể ốnghe rõ nh t m m, lan ra nách (xu t hi n gi a thì tâm thu n u do saấ ở ỏ ấ ệ ữ ếvan hai lá ho c r i lo n ch c năng c nhú) Ti ng th i tâm thu này có thặ ố ạ ứ ơ ế ổ ể

ng n, đ n s m khi HoHL c p và n ng ph n ánh tình tr ng tăng áp l c nhĩắ ế ớ ấ ặ ả ạ ựtrái Tuy v y n u áp l c nhĩ trái tăng quá nhi u sẽ không còn nghe rõ th iậ ế ự ề ổtâm thu n a C n ch n đoán phân bi t ti ng th i toàn tâm thu c a HoHL v iữ ầ ẩ ệ ế ổ ủ ớ

h ba lá (HoBL) và thông liên th t (TLT): t t c đ u có âm s c cao, nh ngở ấ ấ ả ề ắ ư

ti ng th i c a TLT thế ổ ủ ường thô ráp h n, nghe rõ b trái xơ ở ờ ương c và lan raứvùng trước tim; ti ng th i c a HoBL nghe rõ nh t b dế ổ ủ ấ ở ờ ưới trái xương c,ứlan v b ph i xề ờ ả ương c và đứ ường gi a đòn trái, tăng lên khi hít sâu trongữkhi th i tâm thu HoHL nghe rõ nh t m m và lan ra nách (cũng có th lan raổ ấ ở ỏ ểđáy tim do dòng ch y hả ướng ra trước)

-Các tri u ch ng th c th c a suy tim trái và suy tim ph i (tĩnhệ ứ ự ể ủ ả

m ch c n i, gan to, c trạ ổ ổ ổ ướng, phù chi dưới) xu t hi n khi b nh ti nấ ệ ệ ếtri n n ng ể ặ

1.1.6 Tri u ch ng c n lâm sàng c a h van hai lá ệ ứ ậ ủ ở [5]

1.1.6.1 Đi n tâm đ ệ ồ

Đi n tâm đ ch cho th y các bi u hi n không đ c hi u nh dày nhĩệ ồ ỉ ấ ể ệ ặ ệ ưtrái, dày th t trái, rung nhĩ đ u có th g p b t kì giai đo n nào c aấ ề ể ặ ở ấ ạ ủHoHL

1.1.6.2 Ch p Xquang ng c ụ ự

Ch p Xquang ng c thụ ự ường có giãn th t trái và nhĩ trái n u h vanấ ế ởhai lá m n tính Hình nh phù kho ng kẽ và phù ph nang thạ ả ả ế ường g pặkhi h van hai lá c p ho c khi đã suy th t trái n ng.ở ấ ặ ấ ặ

1.1.6.3 Thông tim

Sóng v trên đường cong áp l c nhĩ trái (tự ương ng giai đo n đ đ yứ ạ ổ ầnhĩ trái t các tĩnh m ch ph i trong th i kỳ tâm thu) cho phép ừ ạ ổ ờ ướ ược l ng

m c đ HoHL, đ c bi t là HoHL c p tính Biên đ sóng v g p 2-3 l n ápứ ộ ặ ệ ấ ộ ấ ầ

l c trung bình nhĩ trái g i ý HoHL n ng Tuy nhiên n u HoHL m n tínhự ợ ặ ế ạ

ho c khi gi m h u gánh, có th không th y b t thặ ả ậ ể ấ ấ ường sóng v Không cósóng v cũng không th lo i tr HoHL n ng M t khác sóng v cao cũng cóể ạ ừ ặ ặ

th g p trong nh ng trể ặ ữ ường h p r i lo n ch c năng th t trái mà nhĩ tráiợ ố ạ ứ ấkém giãn, thông liên th t sau nh i máu c tim ho c nh ng trấ ồ ơ ặ ữ ường h pợtăng l u lư ượng ph i.ổ

Ch p bu ng th t trái cho phép ụ ồ ấ ướ ược l ng m c đ h van hai lá theoứ ộ ởphân đ c a Seller thành các m c đ : (i) 1/4: ch có v t c n quang mộ ủ ứ ộ ỉ ệ ả ờvào nhĩ trái, không đ vi n rõ hình nhĩ trái; (ii) 2/4: c n quang tràn kh pủ ề ả ắnhĩ trái nh ng đ m đ không b ng th t trái, m t đi nhanh chóng sau 2-3ư ậ ộ ằ ấ ấnhát bóp; (iii) 3/4: đ m đ c n quang nhĩ trái và th t trái b ng nhau;ậ ộ ả ở ấ ằ(iv) 4/4: c n quang nhĩ trái đ m h n th t trái, xu t hi n c c nả ở ậ ơ ở ấ ấ ệ ả ả

quang tĩnh m ch ph i.ở ạ ổ

Thông tim k t h p v i ch p ĐMV cũng dùng đ (1) kh o sát đ ngế ợ ớ ụ ể ả ồ

th i b nh ĐMV khi h van hai lá nh ng b nh nhân có nguy c b nhờ ệ ở ở ữ ệ ơ ệ

m ch vành cao nh tu i cao, r i lo n m máu, tăng huy t áp: b nh nhânạ ư ổ ố ạ ỡ ế ệnam tu i ≥ 40, n tu i ≥ 50 dù không có tri u ch ng ho c y u t nguyổ ữ ổ ệ ứ ặ ế ố

c c a b nh m ch vành cũng nên ch p đ ng m ch vành trơ ủ ệ ạ ụ ộ ạ ước m ho cổ ặ(2) khi không có tương x ng gi a tri u ch ng lâm sàng và k t qu thămứ ữ ệ ứ ế ả

dò không ch y máu ho c khi các thăm dò không ch y máu không thả ặ ả ể

th ng nh t k t lu n v m c đ h van hai lá v i ch c năng th t trái hayố ấ ế ậ ề ứ ộ ở ớ ứ ấ

áp l c đ ng m ch ph i Không ch đ nh thông tim thăm dò huy t đ ng ự ộ ạ ổ ỉ ị ế ộ ở

b nh nhân h van hai lá không có ch đ nh ph u thu t.ệ ở ỉ ị ẫ ậ

1.1.6.4 Siêu âm Doppler tim: Xem thêm m c 1.1.7 ở ụ

1.1.7 Siêu âm Doppler tim trong b nh h van hai lá ệ ở

1.1.7.1 S l ơ ượ c v l ch s siêu âm Doppler tim ề ị ử

Martin Mersenne (1588- 1648) là ngườ ầi đ u tiên đã đo v n t c âm,ậ ố

được m nh danh là “cha đ c a âm thanh”.ệ ẻ ủ

Năm 1842 Christian Johann Doppler (1803 - 1853) đã đ c p đ nề ậ ế

hi u ng, và hi u ng đó sau này mang tên ông đó là hi u ng Doppler.ệ ứ ệ ứ ệ ứEdler và Hertz l n đ u tiên ng d ng siêu âm tim:ầ ầ ứ ụ ở

+ Năm 1953 đo vách tim

+ Năm 1954 đánh giá tràn d ch màng ngoài tim.ị

+ Năm 1955 đánh giá và theo dõi m h p van hai lá, và tìm ra u nhày nhĩổ ẹ

Năm 1956 Satomura đã ng d ng Doppler vào tim đ do t c đứ ụ ể ố ộdòng ch y c a máu.ả ủ

Omoto (1982) áp d ng Doppler màu vào siêu âm timụ [15], [16]

1.1.7.2 Nguyên lý siêu âm Doppler trong ng d ng y h c ứ ụ ọ

Hi u ng Doppler là hi n tệ ứ ệ ượng trong đó t n s và âm đ c a âmầ ố ộ ủthanh ph n h i b thay đ i b i s chuy n đ ng c a b m t ph n h i raả ồ ị ổ ở ự ể ộ ủ ề ặ ả ồ

xa hay l i g n ngu n phát xung Nh v y t n s c a chùm âm phát ra vàạ ầ ồ ư ậ ầ ố ủchùm âm d i l i khác nhau, m c đ khác bi t này t l v i t c đ c a v tộ ạ ứ ộ ệ ỉ ệ ớ ố ộ ủ ậ

th chuy n đ ng Trong cu c s ng hàng ngày chúng ta thể ể ộ ộ ố ường xuyên g pặ

hi u ng này Khi ta ệ ứ đ ng nghe các phứ ương ti n giao thông ch y v phíaệ ạ ề

ta thì âm thanh ngày càng cao h n và di xa kh i phía ta âm thanh ngheơ ỏ

tr m h n N u ngu n phát mà đ ng yên, b n thân ta ti n l i g n hay raầ ơ ế ồ ứ ả ế ạ ầ

xa cũng có k t qu tế ả ương tự

Hi u ng Doppler đệ ứ ược s d ng chung cho t t c m i lo i daoử ụ ấ ả ọ ạ

đ ng sóng: âm thanh, ánh sáng, siêu âm (th c t siêu âm cũng ch là m tộ ự ế ỉ ộ

lo i âm thanh có t n s > 20.000Hz).ạ ầ ố

Trong ng d ng y h c thì v t th chuy n đ ng đây là dòng máuứ ụ ọ ậ ể ể ộ ở

mà đ i di n là h ng c u Ngạ ệ ồ ầ ười ta dùng siêu âm đ thăm dò (nên g i làể ọsiêu âm Doppler) Khi chùm siêu âm phát ra (chùm t i) g p dòng h ngớ ặ ồ

c u thì sẽ d i ngầ ộ ược tr l i v i m t t n s khác bi tở ạ ớ ộ ầ ố ệ [15], [16], [17]:

c u trúc tim m ch, liên t c có chùm sóng ph n h i t các c u trúc, tấ ạ ụ ả ồ ừ ấ ừdòng máu di chuy n, có r t nhi u ∆F trên d c để ấ ề ọ ường đi c a chùm sóngủsiêu âm.

Doppler màu: Là Doppler xung mà v n t c và chi u đi c a dòng máuậ ố ề ủ

th hi n b ng màu s c khác nhau v i đ đ m nh t khác nhau.ể ệ ằ ắ ớ ộ ậ ạ

Theo quy ước: Khi dòng máu ch y hả ướng t i đ u dò ta có màu đ ,ớ ầ ỏkhi dòng máu đi xa đ u dò ta có màu xanhầ

Khi v n t c dòng máu thay đ i: dòng ch y hậ ố ổ ả ướng t i đ u dò màuớ ầ

đ th m, chuy n sang màu đ sáng tỏ ẫ ể ỏ ương ng v i t n s cao h n n aứ ớ ầ ố ơ ữ

tượng đó g p trong h p, h van tim, tăng cung lặ ẹ ở ượng dòng máu

1.1.7.3 M t s ph ộ ố ươ ng pháp siêu âm Doppler tim đánh giá

m c đ HoHL ứ ộ

 Siêu âm tim TM và 2D

Siêu âm ki u TM và 2D r t quan tr ng trong đánh giá hình thái, c uể ấ ọ ấtrúc bu ng tim, van tim và h th ng dồ ệ ố ưới van Đánh giá hình thái, van r tấquan tr ng n u m t van tim bình thọ ế ộ ường không th có h hai lá n ng.ể ở ặCác ch s v c u trúc các bu ng tim nh kích thỉ ố ề ấ ồ ư ước nhĩ trái, kích thước

th t trái, ch c năng tâm thu, di n tích vòng van hai lá cu i tâm thu, di nấ ứ ệ ố ệtích l u van hai lá, chi u cao t chân vòng van hai lá đ n l u van hai láề ề ừ ế ềcho ta xác đ nh m n tính hay c p tính c a HoHL, HoHL th phát hay tiênị ạ ấ ủ ứphát và c ch gây h van hai lá.ơ ế ở

 Siêu âm Doppler xung

Đánh giá m c đ h van hai lá b ng vi c xác đ nh m c đ lan r ngứ ộ ở ằ ệ ị ứ ộ ộ

c a dòng ph t ngủ ụ ược vào nhĩ trái Trong trường h p có h van hai lá, taợ ởphát hi n có m t dòng ch y r i b t thệ ộ ả ố ấ ường trong th i kỳ tâm thu, thờ ể

hi n b ng m t ph Doppler, thệ ằ ộ ổ ường là chi m toàn b thì tâm thu, ghiế ộ

đượ ừc t click đóng van hai lá cho t i click m van hai lá, có m t c haiớ ở ặ ở ả

bên c a đủ ường “0” (Hi n tệ ượng g p l i c a ph ).ậ ạ ủ ổ

Đánh giá m c đ h hai lá: Đo kho ng cách trào ngứ ộ ở ả ược c a dòngủmáu ph t ngụ ượ ừc t hai mép van v phía tr n nhĩ trái trong thì tâm thu.ề ầ

M c đ h hai lá đứ ộ ở ược chia theo 4 đ (đ 1, đ 2, đ 3, đ 4) ộ ộ ộ ộ ộ

B ng 1.4 Phân đ HoHL d a vào đ lan xa c a dòng trào ng ả ộ ự ộ ủ ượ c lên nhĩ

trái.

Đ HoHL ộ Đ lan xa c a dòng trào ng ộ ủ ượ c lên nhĩ trái

Đ 1 ộ Dòng r i xu t hi n ngay phía sau van hai lá.ố ấ ệ ở

Đ 2 ộ Dòng r i lan đ n 1/3 c a kho ng cách t vòng van t i tr nố ế ủ ả ừ ớ ầ

nhĩ trái

Đ 3 ộ Dòng r i lan đ n 1/3 gi a kho ng cách đóố ế ữ ả

Đ 4 ộ Dòng r i lan đ n quá n a nhĩ tráiố ế ử

 Siêu âm Doppler liên t c ụ

S d ng m t c t b n bu ng tim v i đ u dò đ t m m tim, dùngử ụ ặ ắ ố ồ ớ ầ ặ ở ỏsiêu âm 2D xác đ nh đị ược b n bu ng tim, th y đố ồ ấ ược van hai lá rõ nh t,ấdùng nút đi u ch nh, ch nh tr c c a c a s siêu âm trùng v i tr c c aề ỉ ỉ ụ ủ ử ổ ớ ụ ủdòng h ( t 0ở θ ừ 0 đ n 20ế 0) c a van hai lá, sau đó b m chuy n sang ch đủ ấ ể ế ộDoppler liên t c theo dõi khi th y hình nh ph Doppler (HoHL đụ ấ ả ổ ược

th hi n b ng m t ph âm tính trong th i kỳ tâm thu và có v n t cể ệ ằ ộ ổ ờ ậ ốkho ng 3,5 – 7 m/s) và âm thanh rõ nét nh t n nút t m d ng và ti nả ấ ấ ạ ừ ếhành đo đ c ạ

M c đ HoHL đứ ộ ược đánh giá m t cách tộ ương đ i d a vào đ m đố ự ậ ộdòng r i tâm thu (đ m đ y u g i ý HoHL nh , đ m đ m nh nghĩố ậ ộ ế ợ ẹ ậ ộ ạnhi u đ n HoHL v a ho c n ng).ề ế ừ ặ ặ

Nhẹ V a ừ N ng ặ

Hình 1.4 Đánh giá m c đ HoHL trên Doppler liên t c ứ ộ ụ

 Siêu âm Doppler màu

HoHL được xác đ nh b ng hình nh dòng màu ph t ngị ằ ả ụ ược vào nhĩtrái trong thì tâm thu Có nhi u phề ương pháp đánh giá m c đ HoHLứ ộ [5],[9], [18], [19], [20]

- Đo chi u dài t i đa c a dòng h (dòng màu) ph t ng ề ố ủ ở ụ ựơ c vào nhĩ trái

B ng 1.5 Phân đ HoHL theo Miyatake ả ộ

Đ HoHL ộ Chi u dài t i đa dòng h (cm) ph t ng ề ố ở ụ ượ c vào nhĩ

- T l % di n tích t i đa dòng h và di n tích nhĩ trái (Helmcke) ỷ ệ ệ ố ở ệ

B ng 1.6 Phân đ HoHL theo Helmcke ả ộ

Đ HoHL ộ Di n tích t i đa dòng h so v i di n tích nhĩ trái ệ ố ở ớ ệ

Đ 1ộ < 20 %

Đ 2ộ 20 – 40 %

Đ 3ộ > 40 %

- Đo di n tích dòng ph t ng ệ ụ ượ c (dòng h ) lên nhĩ trái (Spain) ở

B ng 1.7 Phân đ HoHL theo Spain ả ộ

Đ HoHL ộ Di n tích dòng ph t ng ệ ụ ượ c (dòng h ) lên nhĩ trái ở

Đ 1ộ < 4 cm2

Đ 2ộ 4-8 cm2

Đ 3ộ > 8 cm2

- Ph ươ ng pháp PISA (proximal isovelocity surface area)

M c đ h van hai lá đứ ộ ở ược xác đ nh d a vào di n tích l h hi uị ự ệ ỗ ở ệ

d ng (EROA – Effective Regurgitant Orifice Area) và th tích dòng h ụ ể ở Nguyên lý: D a trên hi n tự ệ ượng dòng ch y qua l h p hình ph u,ả ỗ ẹ ễkhi t i g n l h , v n t c c a dòng h gia tăng h i t d ng bán c u, t iớ ầ ỗ ở ậ ố ủ ở ộ ụ ạ ầ ạ

ph n rìa vùng h i t v n t c dòng ch y ch m, d ng c u l n, trong khiầ ộ ụ ậ ố ả ậ ạ ầ ớ

t i vùng sát l h v n t c dòng ch y nhanh, d ng c u nh Có th tínhạ ỗ ở ậ ố ả ạ ầ ỏ ểchính xác v n t c dòng ch y và đậ ố ả ường kính vùng c u t i đi m đ u tiênầ ạ ể ầ

có hi n tệ ượng aliasing c a ph Doppler (t n s Nyquist), t đó ta tínhủ ổ ầ ố ừ

di n tích l h hi u d ng (EROA) và th tích dòng h (RV – Regurgitantệ ỗ ở ệ ụ ể ởvolume) [21]

 Công th c tính di n tích l h hi u d ng (EROA) ứ ệ ỗ ở ệ ụ

EROA=2 x Va/Vreg (cm2)r: chi u dài t b ngoài vùng c u h i t đ n m t ph ng van hai láề ừ ờ ầ ộ ụ ế ặ ẳ Va: v n t c t i vùng aliasingậ ố ạ

Vreg: v n t c t i đa dòng h xác đ nh b ng Doppler liên t cậ ố ố ở ị ằ ụ

B ng 1.8 M c đ HoHL theo EROA theo ACC/AHA 2006 ả ứ ộ

v i c ki u h l ch tâm l n trung tâm Khác v i PISA, VC đã đớ ả ể ở ệ ẫ ớ ược h pợ

th c hóa đánh giá dòng ch y h l ch tâmứ ả ở ệ [22]

RSV (RV): th tích dòng h hai láể ở

ASV: th tích dòng máu qua van ĐMCể

 Siêu âm Doppler tim qua thành ng c ự

Cho phép đánh giá nguyên nhân gây h van hai lá Dòng h van hai láở ở

ki u trung tâm kèm theo c u trúc van hai lá bình thể ấ ường cho th y đó làấdòng h hai lá c năng, thở ơ ường là h u qu c a giãn vòng van hai lá doậ ả ủgiãn th t trái ho c do h n ch v n đ ng c a lá sau van hai lá khi r i lo nấ ặ ạ ế ậ ộ ủ ố ạ

v n đ ng vùng th t trái b nh nhân có b nh ĐMV Dòng h hai lá l chậ ộ ấ ở ệ ệ ở ệtâm kèm theo b t thấ ường c u trúc van hai lá cho th y dòng h th c t nấ ấ ở ự ổ(th c th ) nh ng b nh nhân h van hai lá th c th , siêu âm tim đánhự ể Ở ữ ệ ở ự ểgiá tình tr ng vôi hóa vòng van, vôi hóa lá van, th a mô lá van, s di đ ngạ ừ ự ộ

c a các lá van là các y u t quy t đ nh kh năng s a đủ ế ố ế ị ả ử ược van hai lá [5]

 Siêu âm Doppler tim g ng s c ắ ứ

Được ch đ nh nh ng b nh nhân h van hai lá nhi u không cóỉ ị ở ữ ệ ở ềtri u ch ng đ đánh giá m c đ dung n p g ng s c và nh hệ ứ ể ứ ộ ạ ắ ứ ả ưởng c aủ

g ng s c lên áp l c ĐMP cũng nh m c đ h van hai lá.ắ ứ ự ư ứ ộ ở [5]

 Siêu âm Doppler tim qua th c qu n ự ả

Được ch đ nh b nh nhân h hai lá khi: (1) siêu âm Doppler timỉ ị ở ệ ởqua thành ng c đánh giá ch a đ y đ ho c không rõ ràng v m c đ hự ư ầ ủ ặ ề ứ ộ ởvan hai lá, c ch gây h van hai lá và/ho c tình tr ng ch c năng th tơ ế ở ặ ạ ứ ấtrái; ho c khi (2) có ch đ nh m s a van và c n tr giúp c a siêu âm quaặ ỉ ị ổ ử ầ ợ ủ

th c qu n trự ả ước m cũng nh trong m đ hổ ư ổ ể ướng d n s a van.ẫ ử [5]

1.1.8 Đi u tr h van hai lá ề ị ở [5]

1.1.8.1 Đi u tr h van hai lá m n tính ề ị ở ạ

 Theo dõi đ nh kỳ ị

B nh nhân h van hai lá nh không có tri u ch ng, không có b ngệ ở ẹ ệ ứ ằ

ch ng giãn th t trái, r i lo n ch c năng th t trái ho c tăng áp ĐMP chứ ấ ố ạ ứ ấ ặ ỉ

c n theo dõi đ u hàng năm đ ng th i giáo d c b nh nhân đ n khámầ ề ồ ờ ụ ệ ếngay bác sỹ n u xu t hi n các tri u ch ng Siêu âm tim hàng năm cũngế ấ ệ ệ ứkhông c n thi t tr phi có b ng ch ng trên lâm sàng cho th y m c đầ ế ừ ằ ứ ấ ứ ộ

h đang n ng lên.ở ặ

B nh nhân h van hai lá v a c n đệ ở ừ ầ ược theo dõi b ng khám lâm sàngằ

và làm siêu âm tim đ nh kỳ hàng năm ho c ngay khi có tri u ch ng cị ặ ệ ứ ơnăng

B nh nhân h van hai lá n ng không có tri u ch ng c năng, c nệ ở ặ ệ ứ ơ ầ

ti n hành khám lâm sàng và siêu âm tim 6-12 tháng /l n đ đánh giáế ầ ể

ti n tri n c a các tri u ch ng lâm sàng và s thay đ i ch c năng th tế ể ủ ệ ứ ự ổ ứ ấtrái Nghi m pháp g ng s c có th đệ ắ ứ ể ược ti n hành đ đánh giá kh năngế ể ảdung n p g ng s c c a ngạ ắ ứ ủ ườ ệi b nh, đánh giá m c đ h van hai lá và ápứ ộ ở

l c ĐMP khi g ng s c Các phân s nh phân s t ng máu th t tráiự ắ ứ ố ư ố ố ấ(ngưỡng là ≥ 60%) và đường kính cu i tâm thu th t trái ít ph thu c vàoố ấ ụ ộ

ti n t i nh phân s t ng máu (ngề ả ư ố ố ưỡng là ≤ 40mm) được dùng đ xácể

đ nh th i đi m m nh m đ m b o s h i ph c ch c năng th t trái vàị ờ ể ổ ằ ả ả ự ồ ụ ứ ấtiên lượng s ng sau m ố ổ

N u b nh nhân xu t hi n tri u ch ng c n đi m ngay cho dù ch cế ệ ấ ệ ệ ứ ầ ổ ứnăng th t trái dấ ường nh bình thư ường.

 Đi u tr n i khoa ề ị ộ

Nh ng b nh nhân h van hai lá không có tri u ch ng, nh p xoáng,ữ ệ ở ệ ứ ịkích thước ch c năng th t trái và nhĩ trái bình thứ ấ ường, áp l c đ ng m chự ộ ạ

ph i bình thổ ường có th g ng s c mà không có h n ch gì Tuy nhiên v iể ắ ứ ạ ế ớ

nh ng b nh nhân đã giãn th t trái (≥ 60mm), tăng áp l c ĐMP ho c cóữ ệ ấ ự ặ

b t kì r i lo n ch c năng th t trái nào thì không th tham gia vào cácấ ố ạ ứ ấ ể

g ng s c mang tính đ i kháng (nh thi đ u th thao)…ắ ứ ố ư ấ ể

Đ i v i nh ng b nh nhân h van hai lá m n tính mà ch a có tri uố ớ ữ ệ ở ạ ư ệ

ch ng lâm sàng thì không có phác đ đi u tr n i khoa c th N uứ ồ ề ị ộ ụ ể ếkhông có tăng huy t áp thì ch a có ch đ nh đ dùng thu c giãn m chế ư ỉ ị ể ố ạhay c ch men chuy n nh ng b nh nhân h hai lá ch a có tri uứ ế ể ở ữ ệ ở ư ệ

ch ng, ch c năng th t trái còn bù Tuy nhiên v i nhóm h van hai lá cứ ứ ấ ớ ở ơnăng ho c do b nh tim thi u máu c c b , thì đi u tr gi m ti n gánh cóặ ệ ế ụ ộ ề ị ả ềtác d ng.ụ

B nh nhân h van hai lá khi có r i lo n ch c năng tâm thu th t tráiệ ở ố ạ ứ ấ

được đi u tr r i lo n ch c năng tâm thu th t trái b ng c ch menề ị ố ạ ứ ấ ằ ứ ếchuy n, ch n beta giao c m (đ c bi t là carvedilol) hay t o nh p haiể ẹ ả ặ ệ ạ ị

bu ng th t đ u làm gi m đ n ng c a h van hai lá c năng.ồ ấ ề ả ộ ặ ủ ở ơ

B nh nhân h van hai lá khi đã có tri u ch ng lâm sàng, ch c năngệ ở ệ ứ ứ

th t trái còn bù thì ph u thu t là bi n pháp đi u tr h p lý nh t Cácấ ẫ ậ ệ ề ị ợ ấtri u ch ng suy tim cũng có th đệ ứ ể ược đi u tr t m th i b ng các thu cề ị ạ ờ ằ ố

ch a suy tim nh :ữ ư

Các thu c gi m h u gánh đ c bi t là c ch men chuy n, làm gi mố ả ậ ặ ệ ứ ế ể ả

th tích dòng h và tăng th tích t ng máu Nhóm này cũng có tác d ngể ở ể ố ụ

v i b nh nhân HoHL do b nh van tim có tri u ch ng đang ch m ớ ệ ệ ệ ứ ờ ổ

Thu c l i ti u và nhóm Nitrate có tác d ng t t trong đi u tr huy tố ợ ể ụ ố ề ị ứ ế

ph i.ổ

Rung nhĩ ph i đả ược đi u tr ki m soát t n s th t b ng các thu cề ị ể ầ ố ấ ằ ố

ch ng lo n nh p, nh t là Digitalis và thu c ch n giao c m, ch n kênhố ạ ị ấ ố ẹ ả ẹcalci và đôi khi là Amiodarone B nh nhân h van hai lá có rung nhĩ ph iệ ở ả

được đi u tr ch ng đông duy trì INR trong kho ng t 2-3.ề ị ố ả ừ

Ph i d phòng viêm n i tâm m c nhi m khu n cho t t c cácả ự ộ ạ ễ ẩ ấ ả

trường h p HoHL do b nh van tim ngo i tr trợ ệ ạ ừ ường h p h do giãn th tợ ở ấtrái mà các van tim bình thường

C n chú ý phòng th p th phát cho nh ng b nh nhân h van hai lá doầ ấ ứ ữ ệ ở

th p.ấ

 Ph u thu t ẫ ậ

Ph u thu t kinh đi n là c t b b máy van 2 la r i thay b ng van 2ẫ ậ ể ắ ỏ ộ ồ ằ

lá nhân t o Tuy nhiên, sau m thạ ổ ường có gi m ch c năng th t trái và suyả ứ ấtim huy t Các kỹ thu t m i có xu hứ ế ậ ớ ướng b o t n t ch c dả ồ ổ ứ ưới van

nh m gi m th tích th t trái và s c ép trên c tim sau m (th t trái càngằ ả ể ấ ứ ơ ổ ấ

có d ng elíp thì càng c i thi n EF sau m ) Kỹ thu t s a van làm gi mạ ả ệ ổ ậ ử ảđáng k t l t vong và bi n ch ng: t l s ng còn sau 5 năm > 85% vàể ỷ ệ ử ế ứ ỷ ệ ố

ch có 10% b nh nhân ph i m l i trong 5 năm Các kỹ thu t b c l t iỉ ệ ả ổ ạ ậ ộ ộ ốthi u càng làm gi m h n n a t l bi n ch ng và t vong Tuy ch a cóể ả ơ ữ ỷ ệ ế ứ ử ư

th nghi m nào so sánh m s a và thay van song các nghiên c u đ u choử ệ ổ ử ứ ề

th y u th c a m s a van (ph n nào do s l a ch n b nh nhân):ấ ư ế ủ ổ ử ầ ự ự ọ ệ

T vong c a m s a van là 2% so v i 5-8% c a thay van.ử ủ ổ ử ớ ủ

Phân s t ng máu sau m thố ố ổ ường cao h n.ơ

Nguy c t c m ch b nh nhân s a van th p h n.ơ ắ ạ ở ệ ử ấ ơ

Nguy c viêm n i tâm m c cũng gi m h n (0,4% so v i 2,2%) Sauơ ộ ạ ả ẳ ớ

m s a van không c n dùng thu c ch ng đông kéo dài (ch 3 tháng) nênổ ử ầ ố ố ỉ

đã gi m nguy c khi dùng thu c ch ng đông.ả ơ ố ố

T l ph i m l i tỷ ệ ả ổ ạ ương t gi a hai nhóm b nh nhân m s a và thayự ữ ệ ổ ửvan

Siêu âm tim sau m 4-6 tu n đổ ầ ược dùng làm m c theo dõi, phátố

hi n nh ng trệ ữ ường h p s a/thay van không t t, đánh giá ch c năng th tợ ử ố ứ ấtrái Nguyên nhân h van 2 lá tái phát có th do s a không t t (sẽ đở ể ử ố ượcphát hi n ệ s m ngay sau m ) ho c do nguyên nhân gây b nh ti p t cớ ổ ặ ệ ế ụ

ti n tri n B nh nhân nên đế ể ệ ược theo dõi lâm sàng và siêu âm tim(đánh giá k t qu m s a van, c ch và m c đ h van, ch c năngế ả ổ ử ơ ế ứ ộ ở ứ

th t trái, huy t kh i hay viêm n i tâm m c) ít nh t 1 năm/1 l n B nhấ ế ố ộ ạ ấ ầ ệnhân thay van c h c c n đơ ọ ầ ược đi u tr ch ng đông lâu dài và theo dõiề ị ố

t l prothrombin hay INR B nh nhân thay van sinh h c c n theo dõiỷ ệ ệ ọ ầ

ti n tri n thoái hóa c a van B nh nhân s a van cũng c n đế ể ủ ệ ử ầ ược đánhgiá hi u qu c a m và theo dõi ti n tri n c a m c đ h hai lá.ệ ả ủ ổ ế ể ủ ứ ộ ở

B ng 1.10 Ch đ nh ph u thu t thay/s a van b nh nhân h van ả ỉ ị ẫ ậ ử ở ệ ở

hai lá.

Nhóm Ch đ nh ph u thu t thay/s a van b nh nhân h van 2 lá ỉ ị ẫ ậ ử ở ệ ở

I 1 B nh nhân h van 2 lá n ng, c p tính, có tri u ch ng lâm sàng.ệ ở ặ ấ ệ ứ

2 B nh nhân h van 2 lá n ng, m n tính, NYHA II-IV, không có r iệ ở ặ ạ ố

lo n ch c năng th t trái n ng (phân s t ng máu th t trái ³ 30%ạ ứ ấ ặ ố ố ấ

và đường kính cu i tâm thu th t trái < 55 mm).ố ấ

3 B nh nhân h van 2 lá n ng, m n tính, ch a có tri u ch ng cệ ở ặ ạ ư ệ ứ ơnăng, r i lo n ch c năng th t trái nh (phân s t ng máu th t tráiố ạ ứ ấ ẹ ố ố ấ

t 30-60% và/ho c đừ ặ ường kính cu i tâm thu th t trái ³ 40 mm).ố ấ

4 S a van 2 lá nên đử ược áp d ng cho b nh nhân h van 2 lá m nụ ệ ở ạtính so v i thay van 2 lá.ớ

II 1 B nh nhân h van 2 lá n ng, m n tính, ch a có tri u ch ng,ệ ở ặ ạ ư ệ ứ

ch c năng th t trái còn bù (phân s t ng máu th t trái > 60%ứ ấ ố ố ấvà/ho c đặ ường kính cu i tâm thu th t trái < 40 mm), m i xu tố ấ ớ ấ

hi n rung nhĩ.ệ

2 B nh nhân h van 2 lá n ng, m n tính, ch a có tri u ch ng,ệ ở ặ ạ ư ệ ứ

ch c năng th t trái còn bù, áp l c đ ng m ch ph i tăng cao (ápứ ấ ự ộ ạ ổ

l c tâm thu ĐMP > 50 mmHg lúc ngh ho c > 60 mmHg lúc g ngự ỉ ặ ắ

s c).ứ

3 B nh nhân h van 2 lá n ng, m n tính, ch a có tri u ch ng,ệ ở ặ ạ ư ệ ứ

ch c năng th t trái còn bù, khi kh năng s a van thành công >ứ ấ ả ử90% t i các trung tâm l n.ạ ớ

4 B nh nhân h van 2 lá n ng, m n tính do b nh lý tiên phát bệ ở ặ ạ ệ ộmáy van 2 lá, phù h p cho vi c s a van, dù NHYA III-IV và có r iợ ệ ử ố

lo n ch c năng th t trái n ng (phân s t ng máu th t trái < 30%ạ ứ ấ ặ ố ố ấvà/ho c đặ ường kính cu i tâm thu th t trái > 55 mm).ố ấ

5 B nh nhân h van 2 lá n ng, m n tính th phát do r i lo nệ ở ặ ạ ứ ố ạ

ch c năng th t trái n ng (phân s t ng máu th t trái < 30%), liênứ ấ ặ ố ố ấ

t c NYHA III-IV cho dù đã đi u tr n i khoa t i u, k c t o nh pụ ề ị ộ ố ư ể ả ạ ị

2 bu ng th t: có ch đ nh s a van 2 lá ho c ph i h p các ph uồ ấ ỉ ị ử ặ ố ợ ẫthu t b c c u n i ch vành, t o hình th t trái ậ ắ ầ ố ủ ạ ấ

III Không ch đ nh ph u thu t van 2 lá đ n thu n b nh nhân hỉ ị ẫ ậ ơ ầ ở ệ ở

van 2 lá, có ch c năng th t trái còn bù (phân s t ng máu th t tráiứ ấ ố ố ấ

> 60% và/ho c đặ ường kính cu i tâm thu th t trái < 40 mm) ố ấ ở

nh ng ngữ ười nghi ng kh năng s a van 2 lá thành công.ờ ả ử

1.1.8.2 Đi u tr h van 2 lá c p tính ề ị ở ấ

Nh ng b nh nhân h van 2 lá n ng c p tính luôn có nh ng tri uữ ệ ở ặ ấ ữ ệ

ch ng c năng n ng n Khám lâm sàng m m tim thứ ơ ặ ề ở ỏ ường d b sót, doễ ỏ

th t trái v i kích thấ ớ ước bình thường không h gây m m tim đ p tăngề ỏ ậ

đ ng Ti ng th i tâm thu do h van 2 la c p tính nhi u khi không kéo dàiộ ế ổ ở ấ ề

h t thì tâm thu th m chí có lúc không nghe th y Siêu âm tim qua thànhế ậ ấ

ng c có th th y hình nh rách van 2 la, h van 2 lá m c đ nhi u tuyự ể ấ ả ở ứ ộ ềnhiên siêu âm tim qua thành ng c có th đánh giá không đ y đ t nự ể ầ ủ ổ

thương do không ghi nh n đậ ược h t dòng màu; do v y siêu âm tim quaế ậ

th c qu n nên đự ả ược ti n hành n u v n còn nghi ng v hình thái van 2ế ế ẫ ờ ề

la và m c đ h van Siêu âm tim qua th c qu n cũng giúp phát hi nứ ộ ở ự ả ệnguyên nhân v gi i ph u gây h van 2 lá, t đó quy t đ nh phề ả ẫ ở ừ ế ị ương

hướng đi u tr ề ị

Đ i v i nh ng b nh nhân h van 2 la n ng c p tính, đi u tr n iố ớ ữ ệ ở ặ ấ ề ị ộkhoa ch có vai trò h n ch và m c đích ch y u ch nh m vào vi c nỉ ạ ế ụ ủ ế ỉ ằ ệ ổ

đ nh huy t đ ng trong khi ch m N u huy t áp trung bình đ ng m chị ế ộ ờ ổ ế ế ộ ạ

v n trong gi i h n bình thẫ ớ ạ ường, s d ng các thu c h h u gánh có thử ụ ố ạ ậ ểlàm n đ nh tình tr ng HoHL c p Truy n tĩnh m ch Nitroprusside vàổ ị ạ ấ ề ạNitroglycerin làm gi m áp l c m ch ph i, gi m huy t ph i và tăngả ự ạ ổ ả ứ ế ổ

cường th tích t ng máu N u ch a c n ph u thu t ngay, có th chuy nể ố ế ư ầ ẫ ậ ể ểsang d ng thu c u ng, ph i h p thu c c ch men chuy n vàạ ố ố ố ợ ố ứ ế ểHydralazin N u t t huy t áp, không nên dùng Nitroprusside đ n thu nế ụ ế ơ ầ

mà nên ph i h p v i m t thu c v n m ch (nh Dobutamine) Trongố ợ ớ ộ ố ậ ạ ư

nh ng trữ ường h p h van 2 lá n ng, c p (mà th t trái ch a k p dãn, phìợ ở ặ ấ ấ ư ị

đ i nh HoHL do đ t c t c nhú sau nh i máu c tim) n u xu t hi nạ ư ứ ộ ơ ồ ơ ế ấ ệtri u ch ng phù ph i, s c tim, t t huy t áp thì nên đ t bóng trong đ ngệ ứ ổ ố ụ ế ặ ộ

m ch ch v i tác d ng tăng th tích t ng máu, tăng huy t áp trung bìnhạ ủ ớ ụ ể ố ế

đ ng m ch, gi m th tích dòng h , gi m áp l c đ đ y th t trái đ nộ ạ ả ể ở ả ự ổ ầ ấ ể ổ

đ nh tình tr ng huy t đ ng trong khi ch m N u nguyên nhân gây hị ạ ế ộ ờ ổ ế ởvan 2 lá c p là viêm n i tâm m c thì vi c xác đ nh căn nguyên cũng nhấ ộ ạ ệ ị ưdùng kháng sinh k p th i là quan tr ng nh t trong đi u tr ị ờ ọ ấ ề ị

Đi u tr ngo i khoa đa s b nh nhân HoHL n ng, c p tính đ u ph iề ị ạ ố ệ ặ ấ ề ả

m c p c u Tùy theo nguyên nhân và hình thái t ch c b máy van 2 láổ ấ ứ ổ ứ ộ

mà ph u thu t m s a van hay thay van 2 lá.ẫ ậ ổ ử

1.2 H VAN HAI LÁ DO B NH TIM THI U MÁU C C B Ở Ệ Ế Ụ Ộ

1.2.1 Đ i c ạ ươ ng v b nh tim thi u máu c c b ề ệ ế ụ ộ

1.2.1.1 Các th lâm sàng c a b nh tim thi u máu c c b ể ủ ệ ế ụ ộ [23], [24]

Theo đ nh nghĩa c a ESC-2013, BTTMCB bao g m 2 d ng: ị ủ ồ ạ

 BTTMCB có t c nghẽn ắ (có th x y ra c BN có và không có tri uể ả ở ả ệ

ch ng)ứ : khi ch ng t có h p ≥ 50% ít nh t 1 nhánh m ch vành trênứ ỏ ẹ ở ấ ạhình ch p ĐMV.ụ

- H i ch ng vành c p: Nh i máu c tim c p có đo n ST chênh lên,ộ ứ ấ ồ ơ ấ ạ

nh i máu c tim c p không có ST chênh lên và đau th t ng c không nồ ơ ấ ắ ự ổ

đ nh.ị

- B nh tim thi u máu c c b m n tính (Đau th t ng c n đ nh).ệ ế ụ ộ ạ ắ ự ổ ị

 BTTMCB không t c nghẽn ắ (ch x y ra BN có tri u ch ng)ỉ ả ở ệ ứ bao

g m 2 lo i: ồ ạ