ĐẶC điểm lâm SÀNG và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ BỆNH vảy nến DA đầu BẰNG POTRIOLAC GEL

Trong đó Calcipotriol là một dẫn xuất củavitamin D3, có tác dụng hủy biệt hóa và ức chế sự tăng sinh của tế bào sừng,sửa chữa sự bất thường của các tế bào này trong quá trình tạo vả

NGUYỄN THỊ MINH HOA

§ÆC §IÓM L¢M SµNG Vµ §¸NH GI¸ KÕT QU¶

§IÒU TRÞ BÖNH V¶Y NÕN DA §ÇU B»NG POTRIOLAC

GEL

Chuyên ngành : Da liễu

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Trần Văn Tiến

BANC : Bệnh án nghiên cứu.

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vảy nến là bệnh mạn tính tiến triển thành từng đợt, xen kẽ những giaiđoạn ổn định Bệnh có thể sạch hoàn toàn thương tổn hoặc chỉ còn một vàitổn thương khu trú tại vị trí nào đó của cơ thể, ít gây nguy hiểm đến tínhmạng nhưng ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sông, tính thẩm mỹ củabệnh nhân [1], [2], [3]

Cơ chế bệnh sinh của bệnh hiện nay vẫn còn là thách thức lớn với cácnhà khoa học Nhiều tác giả cho rằng bệnh được hình thành là do sự kết hợpcủa ba yếu tô: di truyền, miễn dịch và có sự tác động của các yếu tô trong môitrường [1], [4], [5]

Có rất nhiều cách phân loại bệnh khác nhau được sử dụng tùy theo mụcđích của các nhà lâm sàng hay các nhà khoa học khác Trong lâm sàng phổbiến bệnh được chia làm hai hình thái chính là bệnh vảy nến thể thôngthường và bệnh vảy nên thể đặc biệt [1], [6] Vảy nến da đầu là một hình tháitheo vị trí tổn thương của vảy nến thể thông thường, bệnh rất thường gặp, tùytheo tác giả mà bệnh chiếm tỷ lệ khác nhau, khoảng 67,6%- 79,7 % biểu hiệnngoài da của vảy nến thông thường [ 7] [8].Tuy nhiên đây lại là vị trí vùng da

hở, khó che đậy, có da dày, ảnh hưởng đến chât lượng cuộc sông của bệnhnhân Nên việc lựa chon thuôc điều trị là vấn đề nan giải với người bệnh cũngnhư các bác sỹ điều trị, làm sao vừa hiệu quả, vừa an toàn, giá thành điều trịthấp…

Điều trị bệnh nói chung hiện nay vẫn chưa có phương pháp nào đặc hiệuchữa khỏi bệnh hoàn toàn mà các biện pháp chủ yếu làm giảm triệu chứngbệnh giai đoạn bùng phát, hạn chế các đợt bùng phát, duy trì thời gian ổn địnhbệnh, cải thiện chất lượng cuộc sông cho người bệnh [1], [4] Có rất nhiềubiện pháp điều trị như sử dụng các thuôc bôi tại chỗ, sử dụng thuôc theođường toàn thân, liệu pháp ánh sáng Vấn đề lựa chọn liệu pháp, loại thuôc,

đường dùng như thế nào tùy thuộc vào đặc điểm của mỗi cá thể, vị trí tổnthương, đặc điểm của mỗi tổn thương…và mỗi vị trí cũng có thể sử dụng đơn

lẻ hay phôi hợp nhiều thuôc, nhiều biện pháp điều trị Tuy nhiên cho đến naycác loại thuôc bôi vẫn là biện pháp cơ bản được sử dụng đơn lẻ hay phôi hợpvới các biện pháp điều trị khác, đặc biệt khi diện tích tổn thương nhỏ, khu trú.Potriolac gel là sản phẩm của công ty cổ phần Dược phẩm Trung Ương

2, có chứa đồng thời cả hai hoạt chất có tác dụng điều trị bệnh là calcipotriolvà Betamethasone dipropionate Trong đó Calcipotriol là một dẫn xuất củavitamin D3, có tác dụng hủy biệt hóa và ức chế sự tăng sinh của tế bào sừng,sửa chữa sự bất thường của các tế bào này trong quá trình tạo vảy nến; cònBetamethasone dipropionate là một loại Corticosteroid, khi dùng ngoài da cótác dụng chông viêm, co mạch, hủy miễn dịch Sự phôi hợp hoạt chất điều trịbệnh trong cùng một sản phẩm hứa hẹn mang lại hiệu quả điều trị cao nhất,giảm thiểu tác dụng không mong muôn thấp nhất, đem lại lợi ích điều trị, kinh

tế , sự thuận tiện cho người bệnh luôn là mong muôn của các nhà sản xuấtdược phẩm, các bác sỹ điều trị cũng như với người tiêu dùng

Vậy vấn đề sử dụng Potriolac gel với bệnh vảy nến da đầu như thế nào?Đây là câu hỏi hiện hữu với nhiều người Hiện nay ở Việt Nam chưa có

nghiên cứu nào về vấn đề này Do đó chúng tôi đã tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh vảy nến da đầu bằng Potriolac gel” với mục tiêu:

1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh vảy nến da đầu.

2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh vảy nến da đầu bằng Potriolac gel.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Bệnh vảy nến.

1.1.1 Lịch sử bệnh.

Từ thời Hypocrate (năm 460 -375 TCN) bệnh vảy nến được mô tả nhưmột bệnh thuộc nhóm bệnh da khô, bong vảy và có mụn mủ Sau đó bệnh tiếptục được nghiên cứu, tìm hiểu và được gọi bằng nhiều tên khác nhau Đếnthời kì sau công nguyên, Gallen là người đầu tiên dùng thuật ngữ Psoriasis(xuất phát từ “psora” trong tiếng Hy lạp có nghĩa là ngứa)

Vào năm 1801, Robert William là người tổng hợp những nét đặc trưngcủa một bệnh và đặt tên là “psoriasis” Ở Việt Nam, giáo sư Đặng Vũ Hỷ làngười đầu tiên gọi tên bệnh là “Vảy nến” [1], [4]

1.1.2 Tình hình bệnh vảy nến

Vảy nến là bệnh da mạn tính thường gặp, chiếm khoảng 1%-3% dân sôthế giới [9] Tuy nhiên bệnh có sự khác nhau tùy theo địa phương, chủng tộc,như ở Bắc Âu có khoảng 2% dân sô mắc, ở Châu Á có khoảng 0,4% Người

da trắng có tỷ lệ mắc gấp đôi người da đen và người da đỏ, ở Bắc Mỹ và Nam

Mỹ gần như không có bệnh vảy nến [10]

Ở Việt Nam, theo thông kê tại Bệnh viện Da liễu Trung ương năm 2010,bệnh chiếm khoảng 2,2% tổng sô bệnh nhân đến khám bệnh [11] Theo tácgiả Nguyễn Xuân Hiền và cộng sự, vảy nến chiếm khoảng 6,44% bệnh nhân

da liễu ở Bệnh viện Quân y 108 Đôi với bệnh nhân điều trị nội trú da liễu thì

tỷ lệ này tăng cao hơn, theo tác giả Trần Văn Tiến (năm 2014) chiếm khoảng12,04% sô bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Da liễu Trung ương [12].Vảy nến có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào, tỷ lệ mắc của hai giớinam và nữ hầu như không có sự khác biệt

1.1.3 Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh

Bệnh xuất hiện từ rất lâu và nghiên cứu rất sớm, trải qua bao thăng trầmcủa nền khoa học – y học, nhưng cho tới nay căn nguyên và cơ chế bệnh sinhcủa bệnh vẫn còn nhiều điều chưa sáng tỏ Người ta cho rằng bệnh có liênquan chặt chẽ giữa yếu tô di truyền và miễn dịch với các yếu tô thuận lợi nhưstress, thuôc,hóa chất, [1], [12], [13]…

1.1.3.1 Yếu tố di truyền trong bệnh vảy nến

Bệnh được cho là có yếu tô di truyền, có khoảng 41% con bị bệnh nếu cả

bô và mẹ bị bệnh, khoảng 4% nếu chỉ có bô hoặc mẹ bị bệnh, 6% nếu có mộtngười anh hoặc chị hoặc em ruột bị bệnh, ở các cặp sinh đôi cùng trứng thì cókhoảng 35%-73% cùng mắc bệnh, tùy theo tác giả và có 2% bị bệnh nếukhông có ai trong gia đình bị bệnh [14]

Các nhà khoa học đã tìm ra 7 gen HLA liên quan đến bệnh, phân ra 4 tuýp:Tuýp 1: Gen có liên quan đến bệnh vảy nến là HLA – CW6 ở cánh ngắnNST sô 6

Tuýp 2:Gen khu trú ở cánh dài NST sô 17

Tuýp 3: Gen ở NST sô 4

Tuýp 4: Gen ở NST sô 1, cánh ngắn NST sô 2, cánh dài NST sô 8 và 16Bệnh vảy nến thường gặp ở những người có HLA – B13, HLA – B17 vàHLA – CW6 [1] Đặc biệt HLA – CW6 chiếm 87% bệnh nhân, HLA – B17hay gặp ở bệnh nhân vảy nến thể giọt hay đỏ da toàn thân HLA – B13 haygặp ở bệnh nhân vảy nến có tiền sử nhiễm liên cầu HLA – B27 hay gặp ở vảynến thể khớp, ít ở vảy nến da, vảy nến mụn mủ có HLA –B8, BW35, CW7 vàDR3

1.1.3.2 Yếu tố miễn dịch trong bệnh vảy nến

Có rất nhiều tế bào tham gia vào đáp ứng miễn dịch trong bệnh vảy nếnnhư: Tế bào lympho T, tế bào langerhans, tế bào keratin, tế bào bạch cầu đa

nhân trung tính, tế bào đơn nhân, tế bào nội mô, nguyên bào sợi… Trong đólympho T hiện nay được coi là đóng vai trò chủ chôt trong quá trình phát sinhvà duy trì thương tổn vảy nến [10], [15].

Người ta nhận thấy trong thương tổn vảy nến có sự tăng sô lượng và hoạtđộng các lympho T, khi thương tổn giảm thì lympho T cũng giảm

Tế bào lympho T có 2 dưới nhóm là TCD4 (Th) và TCD8 (Ts) TCD8chiếm ưu thế ở thượng bì, trong khi TCD4 chủ yếu ở trung bì nông, khi chúngđược hoạt hóa sẽ tạo thành TCD4+ và TCD8+

TCD4+ có nhiều chuỗi nhóm như Th1, Th2, Th17,… Th1 chủ yếu sảnxuất ra các chất tiền viêm ( IL2, IL3, IL12, INF8, INF-α , IL) Th2 chủ yếusản xuất ra các chất chông viêm (IL4, IL5, IL10) Các cytohin trong thươngtổn vảy nến chủ yếu là INF-8, INF-α Các interleukin như IL2, IL12,điều nàychứng tỏ Th1 hoạt động, Th17 được hoạt hóa bởi IL-23 và sản xuất ra IL17,được cho là đóng vai trò quan trọng trong duy trì tình trạng viêm mạn tính củabệnh vảy nến và một sô tình trạng viêm da khác [10]

TCD8+ được hoạt hóa bởi sự trình diện các KN nội sinh, sản phẩm thoáihóa của tế bào hoặc vi sinh Quá trình này phụ thuộc vào IL2 do TCD4+ tiết ravà có thể xảy ra tại da hoặc các hạch lân cận Sau đó TCD8 có thể di chuyểnvào thượng bì, nơi nó gặp lại các KN gây bệnh, kích thích giải phóng các yếu

tô trung gian gây viêm của TCD8+ và hoạt hóa tế bào sừng, dẫn tới phát triểntổn thương vảy nến [10]

Trong vảy nến người ta nhận thấy có sự suy yếu của T điều hòa, dẫn đếnkết quả kém ức chế yếu tô tăng sinh tế bào

Tế bào Langerhans đóng vai trò mở đầu cho quá trình hóa ứng độngbạch cầu, hoạt hóa hệ thông miễn dịch sau khi tiếp xúc, bắt giữ và xử lý KN,các tế bào này di chuyển từ thượng bì xuông trung bì theo đường bạch mạch

về hạch huyết để trình diện KN với tế bào T chưa tiếp xúc với KN [12], [13]

Sự tương tác giữa các phân tử làm hoạt hóa lympho T trở thành tế bào T hiệuứng (chủ yếu là Th), gọi là lympho T đã tiếp xúc với KN Tế bào T này bộc lộthụ thể hướng da, có tác dụng hướng dẫn trực tiếp T hoạt hóa vào mạch máurồi quay lại vị trí da viêm, nơi có tồn đọng những KN đã được tiếp xúc banđầu và gây đáp ứng miễn dịch hữu hiệu Thông qua tương tác của các hoạtchất sinh học được tiết ra từ tế bào, tế bào thuộc hệ miễn dịch được hoạt hóanhư các cytolin (IL-1, IL-2,, IL4, IL6, IL-8, ILF-8… ) các mảnh bào thể C3a,C4a, C5a; các yếu tô tăng trưởng như EGF, IGF, PDGF; yếu tô ức chế tăngtrưởng TGF-α , TGF-β, nucleotic, vòng, protease, chất (substance P)… kếtquả là bất thường tăng sinh và bất thường biệt hóa tế bào sừng thành thươngtổn vảy nến.

1.1.3.3 Các yếu tố thuận lợi.

* Các stress

Các yếu tô stress đã được khẳng định là có liên quan tới khi phát bệnh vàvượng bệnh Theo Degos nhận xét, bệnh nhân vảy nến thuộc tuýp người dễxúc cảm, dễ mất cân bằng về thần kinh giao cảm [16] Ở Việt Nam theoĐặng Văn Em (2000), có tới 46,4% bệnh nhân có yếu tô chấn thương tinhthần

* Nhiễm khuẩn khu trú

Các nhiễm khuẩn khu trú thường là các nhiễm khuẩn đường hô hấp trên,đặc biệt là do liên cầu tan huyết β nhóm A có thể làm khởi phát vảy nến thểgiọt hoặc làm nặng bệnh vảy nến đã có sẵn [13], [15]

Một sô tác giả cho rằng tính mẫn cảm với liên cầu này có thể do bệnhnhân mang một sô KN phù hợp tổ chức, nhất là kháng nguyên HLA –B13 [9]

*Chấn thương cơ học, vật lý

Năm 1872 Koebner đã thấy trên bệnh nhân vảy nến tổn thương xuất hiệntại các vị trí sau khi bị sang chấn tại vùng da trước đó không bị bệnh gọi làhiện tượng Koebner, như các vết mổ, vết bỏng, vết cào gãi, chà xát….Tuynhiên điều này chỉ xuất hiện khi tổn thương thượng bì đủ sâu và bệnh thườngđang trong giai đoạn tiến triển Nó góp phần giải thích tại sao trong bệnh vảynến có vị trí tổn thương đặc hiệu tại các vùng bị tỳ đè, chấn thương

*Một số thuốc liên quan đến sự khởi phát và vượng bệnh.

Qua nghiên cứu một sô tác giả đã chỉ ra rằng có một sô thuôc làm bệnhkhởi phát indomethacin, phenylbutasone, thuôc chông viêm không steroidkhác… do làm giảm men adenylcyclase, cyclooxygenase và làm rôi loạnthăng bằng các nucleotid của biểu bì Ngừng đột ngột các corticosteroid toànthân cũng làm bệnh xuất hiện hoặc chuyển sang vảy nến thể nặng Cơ chế cóthể do làm ảnh hưởng đến cơ chế điều hòa tự nhiên của trục hạ đồi- tuyếnyên- tuyến thượng thận, gây ra những dị thường của thụ thể tế bào sừng, kếtquả của quá trình này là tế bào keratin tăng sản ngoài ra còn rất nhiều thuôckhác cũng có môi liên quan với bệnh như thuôc nam, kaliclorua,progesterone…

*Rượu và thuốc lá.

Theo nghiên cứu của tác giả Trần Văn Tiến (2004) trên bệnh nhân vảynến thông thường điều trị nội trú tại BV da liễu Trung Ương cho thấy có tới23,13% có uông rượu Nghiên cứu của tác giả Đặng Văn Em (1994-1999)cũng cho thấy rượu làm vượng bệnh ở 12% sô bệnh nhân trong nghiên cứu.Nghiên cứu của Lindelof và cộng sự (1990), Olsen và cộng sự (1992) chorằng hút thuôc lá và uông rượu làm nặng bệnh [12], [13], [17]

*Chế độ ăn.

Vai trò của chế độ ăn đôi với sự phát sinh và phát triển của nhiều bệnh lýkhác nhau trong đó có bệnh vảy nến Chế độ ăn nhiều dầu cá đã cho kếtquả điều trị tôt hơn, ăn nhiều rau quả có tác dụng tăng khả năng bảo vệđôi với bệnh vảy nến Một chế độ ăn giảm đường, mỡ, muôi sẽ tôt hơncho bệnh nhân

*Khí hậu và thời tiết.

Phần lớn bệnh nặng về mùa đông, nhẹ về mùa hè (thể mùa đông), nhưngcũng có trường hợp ngược lại bệnh nhẹ về mùa đông, nặng về mùa hè (thểmùa hè) Nhìn chung các tác giả đều công nhận ánh sáng mặt trời có tác dụngtôt đôi với điều trị cũng như tiến triển của bệnh vảy nến, đây là cơ sở cho rađời liệu pháp ánh sáng trong điều trị bệnh vảy nến

*Tuổi, giới.

Bệnh có thể mắc ở cả hai giới nam và nữ, tùy theo nghiên cứu mà tỷ lệmắc giữa hai giới có sự chênh lệch hay cân bằng Mọi lứa tuổi đều có thể khởiphát bệnh, có hai đỉnh tuổi dễ khởi phát bệnh là độ tuổi 20-30 và 40-50 tuổi.Những người khởi phát ở độ tuổi dưới 40 tuổi thường liên quan đến yếu tôgen, di truyền, còn những người trên 40 tuổi bị bệnh thường do phôi hợp củanhiều yếu tô

*Các bệnh kết hợp.

Bệnh vảy nến có thể liên quan đến các bệnh tự miễn như lupus ban đỏ hệthông, pemphigus, bạch biến…hay kết hợp với các bệnh không phải bệnh tựmiễn như đái tháo đường typ 2, béo phì, mày đay, tăng huyết áp, rôi loạnchuyển hóa lipid, rôi loạn tâm thần…

1.1.4 Đặc điểm lâm sàng.

1.1.4.1 Triệu chứng.

Vảy nến có biểu hiện khá đa dạng, nhiều hình thái tổn thương khác nhau

*Thương tổn da:

Điển hình là những dát đỏ, giới hạn rõ với da lành, trên phủ vảy da dễ bong

Vị trí thường gặp ở những nơi tỳ đè, hay bị cọ xát như khuỷu tay, đầugôi, mặt duỗi các chi, nơi bị sang chấn và có tính chất đôi xứng

Đặc điểm của tổn thương dát: màu đỏ hoặc hồng, ấn kính mất màu, hìnhtròn hoặc bầu dục hoặc nhiều cung, kích thước khác nhau, ranh giới rõ với dalành, sờ mềm không thâm nhiễm, một sô trường hợp có màu đỏ, chắc hơn,xung huyết, không đau, mức độ ngứa tùy thuộc vào độ nhạy cảm của từngbệnh nhân

Đặc điểm của vảy da: khô, gồm nhiều lớp xếp chồng lên nhau, độ dàykhông đều, dễ bong, màu tắng đục như xà cừ hay màu xỉn

Cạo vảy theo phương pháp Brocq: dùng thìa nạo cùn, cạo trên tổnthương nhiều lần thì thấy hiện tượng đầu tiên là vảy da bong thành lát mỏng,

có màu trắng đục, tiếp tục cạo sẽ thấy một màng mỏng bong ra (gọi là màngbong), dưới lớp màng bong bề mặt đỏ, nhẵn bóng, có những điểm rớm máugọi là hạt sương máu Những trường hợp đã điều trị hoặc vảy nến có biếnchứng thì dấu hiệu này không rõ

Viêm khớp cột sông vảy nến hiếm gặp hơn và khó phân biệt với viêm cộtsông dính khớp.

XQ khớp thấy hiện tượng mất vôi ở đầu xương, hủy hoại sụn xương,dính khớp

*Thương tổn niêm mạc.

Thường gặp ở niêm mạc quy đầu, là những vết màu hồng, không thâmnhiễm, giới hạn rõ, ít hoặc không có vảy, tiến triển mạn tính

Ở lưỡi giông hình viêm lưỡi bản đồ hoặc viêm lưỡi phì đại tróc vảy

Ở mắt giông hình ảnh viêm kết mạc, viêm giác mạc, viêm mí mắt

1.1.4.2 Các thể lâm sàng.

Có nhiều cách phân thể bệnh, nhưng phổ biến nhất đó là cách chia bệnhthành hai thể chính là vảy nến thể thông thường và vảy nến thể đặc biệt

*Thể thông thường.

Hình thái lâm sàng này theo vị trí tổn thương lại được chia thành:

Vảy nến ở các nếp gấp hay vảy nến thể đảo ngược

Vảy nến ở da đầu và ở mặt

Vảy nến lòng bàn tay, bàn chân

cầu trong máu ngoại vi của bệnh nhân trong giai đoạn tiến triển của bệnh sovới người khỏe mạnh bình thường Tuy nhiên sô lượng tuyệt đôi của từngdòng có thể thay đổi Theo tác giả Trần Văn Tiến (2004) sô lượng tuyệt đôidòng bạch cầu ưa acid trong máu ngoại vị bị giảm so với nhóm chứng làngười khỏe mạnh bình thường, sô lượng tuyệt đôi BC trung tính, BC lymphotrong máu ngoại vi của bệnh nhân không có sự khác biệt có ý nghĩa thông kê

so với người khỏe mạnh bình thường

1.1.5.2 Sinh hóa máu.

Bệnh nhân vảy nến có tỷ lệ lớn bị rôi loạn chuyển hóa.Vào năm 1926,Lacroix phát hiện thấy tình trạng tăng nồng độ cholesterol huyết thanh gặp ởkhoảng 40% bệnh nhân Năm 1963, báo cáo của Melczer cho thấy có sự biếnđổi thành phần phospholipid trong thương tổn vảy nến Những bất thườngchuyển hóa lipid nguyên phát và thứ phát cho thấy sự liên quan chặt chẽ vớivảy nến

Rôi loạn chuyển hóa đường cũng là môi quan tâm của nhiều nhà khoahọc, có khá đông bệnh nhân vảy nến có rôi loạn chuyển hóa đường, nhất làbệnh nhân lớn tuổi, người bị mắc bệnh vảy nến thể đỏ da toàn thân Bệnh vảynến kèm theo tiểu đường dễ bị nhiễm khuẩn thứ phát, làm cho vấn đề điều trịbệnh phức tạp thêm

Giảm canxi máu là thay đổi thường gặp, thường chỉ giảm canxi toànphần ngoài tế bào, canxi ion vẫn bình thường và bệnh nhân thường không cóbiểu hiện thiếu canxi trên lâm sàng [18], [19]

Ngoài ra bệnh có thể đi kèm, phôi hợp với những rôi loạn khác như: rôiloạn chức năng gan, rôi loạn chức năng thận, rôi loạn chuyển hóa acid uric…

1.1.5.3 Mô bệnh học.

Dưới kính hiển vi quang học, hình ảnh mô bệnh học da của bệnh nhânvảy nến đặc trưng là hình ảnh á sừng, mất lớp hạt, tăng gai và thâm nhiễmviêm

Lớp sừng: có hình ảnh dày sừng, á sừng Những tế bào sừng vẫn cònnhân tụ tập lại thành lá mỏng, không đều nhau và nằm ngang.

Lớp hạt: mất lớp hạt

Lớp gai: qúa sản, độ dày tùy theo vị trí, ở vị trí trên nhú trung bì mỏng,chỉ có 2- 3 hàng tế bào Ở giữa các nhú trung bì tăng gai mạnh làm màothượng bì kéo dài xuông, phần dưới phình to như dùi trông, đôi khi chianhánh và có thể được nôi lại với nhau, làm mào liên nhú dài ra Có các vi áp

xe của Munro-Sabouraund trong lớp gai

Lớp đáy: tăng sinh, bình thường chỉ có một hàng tế bào đáy, bệnh vảynến có thể tới 3 hàng tế bào

1.1.7 Thang điểm đánh giá mức độ, tiến triển của bệnh vảy nến.

1.1.7.1 Đánh giá mức độ nặng của bệnh theo thang điểm TSS.

S = Scaliness, được đánh giá theo thang điểm từ -> 4 không có vảy da, 1- vảy da dày nhẹ, 2- vảy da dày vừa, 3- vảy da dày nặng, 4-vảy da dày rất nặng

0-Như vậy theo thang điểm TSS cao nhất là 12 điểm, thấp nhất là 0 điểm

Thang điểm TSS thường được ứng dụng khi muôn đánh giá mức độ nặngcủa tổn thương ngoài da bệnh nhân vảy nến tại một vị trí nào đó của cơ thể.Khi thương tổn biểu hiện nhiều vị trí trên da thì thang điểm PASI hay được sửdụng hơn thang điểm TSS.

1.1.7.2 Đánh giá diện tích tổn thương và mức độ nặng của bệnh theo thang điểm PASI.

Bảng điểm này được đánh giá dựa trên các tiêu chí:

Đánh giá mức độ nặng của bệnh theo thang điểm từ 0 > 4: mức độ đỏ

da (E = Erythema), mức độ dày da (T = Thickness), mức độ dày của vảy da (S

= Scaliness)

Đánh giá diện tích của vùng da tổn thương: được chia làm 04 vùng baogồm vùng đầu mặt cổ (Ah), vùng thân mình (At), vùng chi trên (A a), vùngchi dưới (Al), với diện tích từng phần tương đương là 10%, 20%, 30%, 40%

PASI = 0,1(Eh + Ih + Dh)Ah + 0,2(Eu + Iu + Du)Au + 0,3(Et + It + Dt)At + 0,4(El + Il +Dl)Al.

Trong công thức trên:

u = upper extremities: chi trên

t = trunk: thân

l = lower extremities: chi dưới

Với quy định tính điểm diện tích tổn thương:

1.1.7.3 Đánh giá mức độ nặng của bệnh theo thang điểm IGA 2011 (Investigator Global Assessent 2011).

IGA là một công cụ đơn giản để đánh giá tổng quát mức độ nặng của vảynến IGA phiên bản 2011 (IGA 2011) thường dùng trong các thử nghiệm lâmsàng pha 3 với thuôc điều trị vảy nến

Theo khuyến cáo của cơ quan quản lý thuôc và thực phẩm Hoa Kỳ(FDA) và cơ quan quản lý thuôc Châu Âu (EMA) khuyến cáo nên sử dụngbảng điểm PASI và IGA kết hợp với nhau để đánh giá hiệu quả của một thuôcmới trong điều trị bệnh vảy nến

Bảng 1.1: Bảng điểm IGA 2011 trong đánh giá mức độ nặng bệnh vảy nến.

0 Sạch Không có dấu hiệu của vảy nến, có thể có

tăng sắc tô sau viêm

1 Gần sạch Không dày da, màu tổn thương từ bình

thường đến hồng, vảy tại chỗ không có hoặc tôi thiểu

2 Nhẹ Dày ở ngưỡng phát hiện hoặc mức độ nhẹ,

màu hồng đến đỏ nhạt, vảy, mịn chiếm ưu thế

3 Trung bình Dày rõ rệt cho tới mức trung bình, ban đỏ

rực, phân biệt được rõ, vảy mức trung bình

4 Nặng Dầy nhiều, bờ cứng, màu đỏ tươi cho đến

đỏ sẫm, vảy nhiều/ thô bao phủ gần như tất

cả tổn thương

1.1.8 Điều trị

1.1.8.1 Chiến lược điều trị

Vảy nến là bệnh da mạn tính, tồm tại suôt đời, tiến triển thành từng đợt,thường không làm giảm tuổi thọ của bệnh nhân, nhưng ảnh hưởng tới chấtlượng cuộc sông Bệnh hiện nay vẫn chưa có thuôc điều trị đặc hiệu, nhưng

có các thuôc điều trị bệnh giúp làm giảm triệu chứng, có thể duy trì thời gian

ổn định bệnh lâu dài Do đó cần phải có chiến lược điều trị lâu dài và phù hợpvới mỗi bệnh nhân

Điều trị vảy nến gồm hai giai đoạn:

Giai đoạn điều trị tấn công, mục đích là xóa sạch tổn thương, có thể lựa chọncác phương pháp điều trị tại chỗ hoặc toàn thân hoặc phôi hợp chúng với nhau

Giai đoạn duy trì, mục đích duy trì sự ổn định bệnh, giữ cho bệnh khôngbùng phát

Cần phải tư vấn cho bệnh nhân hiểu rõ về bệnh để phôi hợp với thầythuôc khi điều trị cũng như dự phòng bệnh bùng phát

1.1.8.2 Điều trị tại chỗ

Điều trị tại chỗ được coi là liệu pháp cơ bản, có thể điều trị đơn lẻ hoặcphôi hợp nhiều loại hoạt chất, nhiều loại thuôc, nhiều đường dùng khác nhau,

…

* Thuôc bôi tại chỗ

- Acid salicylic: Là thuôc bạt sừng tại chỗ được sử dụng nhiều năm đểđiều trị vảy nến, nhưng cơ chế bạt sừng chưa được hiểu biết đầy đủ, có thểgiảm sự gắn kết giữa các tế bào heratinocyte với nhau và giảm độ PH [20],[21], [22] Acid salicylic thường được dùng dạng mỡ với nồng độ 1-10%.Acid salicylic làm giảm hiệu quả điều trị của UVB

- Hắc ín (goudrons): Tác dụng chông ngứa do trong hắc ín có acidfenicvà cresylic, tác dụng tiêu sừng do các cresol và các dẫn chất phenolic, tácdụng giảm tăng sinh biểu bì do tác dụng khử oxy làm tế bào bị ngạt đưa đến

ức chế phát triển [23] Hắc ín kết hợp chiếu tia cực tím làm tăng hiệu quảđiều trị [24]

- Anthralin: Cơ chế hoạt động chính xác của Anthralin chưa được biếtđầy đủ, các nghiên cứu gần đây cho rằng Anthralin ngăn ngừa hoạt hóa tế bào

T, bình thường hóa quá trình biệt hóa keratinocyte bằng cách tác động trựctiếp lên quá trình gián phân [22] Anthralin chủ yếu sử dụng theo liệu pháptiếp xúc ngắn Tác dụng phụ của thuôc chủ yếu tại chỗ như kích thích da tạichỗ, nhuộm màu vàng da quanh tổn thương

- Tararoten (tazorad): Là một retinoid bôi ngoài, cơ chế tác dụng củatararoten được cho là bình thường hóa quá trình biệt hóa tác dụngkeratinocyte, giảm tăng sàn, giảm biểu lộ của các marker viêm [22] Thuôcđóng ở dạng kem 0,05% và 0,1%, thường dùng cho vảy nến thể nhẹ, khôngdùng cho phụ nữ có thai và cho con bú [23] Có tác dụng phụ chủ yếu là kíchứng tại chỗ và da quanh tổn thương, ban đỏ, ngứa [22], [24]

- Tacrolimus: Tacrolimus được phân lập từ vi khuẩn streptomyces,tububaenis, thuộc nhóm macrolid lacton [23] Thuôc có hiệu quả khá tôttrong điều trị viêm da cơ địa, bạch biến ở người lớn và trẻ em trên 2 tuổi[13], [22] Thuôc ức chế chức năng calcineurin, ngăn chặn tổng hợp nhiềucytoline tiền viêm, là những chất đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnhsinh bệnh vảy nến [22] Đôi với vảy nến, thuôc ưu tiên dùng cho vùng mặt vàvảy nến ở trẻ em Thuôc hầu như rất ít tác dụng phụ [23].

- Glucoconticoid

- Vitamin D3 và dẫn xuất

* Liệu pháp quang học, quang hóa trị liệu

Quang trị liệu (phototherapy) đến nay được sử dụng nhiều là UVB,NUVB (UVB dải hẹp λ = 311 nm), rất có hiệu quả trong điều trị vảy nến.Quang hóa trị liệu (photochemotherapy) kết hợp uông hoặc bôi psoralenvới chiếu UVA PUVA có tác dụng ức chế tổng hợp DNA bằng cách cô địnhpsoralen trên các bazơ pyrimidin, điều hòa miễn dịch trên các tế bào lympho

T [23]

Đây là phương pháp điều trị mang lại hiệu quả cao, tuy nhiên cần lưu ýcác tác dụng không mong muôn như đỏ da, đục thủy tinh thể, lão hóa da, ungthư da…

1.1.8.3 Điều trị toàn thân

Thường chỉ định khi vảy nến mức độ vừa đến nặng, vảy nến thể mủ, thể

đỏ da toàn thân, viêm khớp vảy nến hoặc vảy nến kháng với các thuôc bôi…

* Methotrexate (MTX)

MT là loại thuôc có hiệu quả, rẻ tiền [25] [26], trong nhóm thuôc chôngchuyển hóa điều trị bệnh vảy nến Năm 1972, FDA đã chấp nhận MTX làthuôc điều trị vảy nến [27], [28], [29]

- Cơ chế tác dụng của Methotrexate: MTX có tên khoa học u-amino –N

10 methyl pteroylylutamic acide, là một chất đôi kháng với acid folic…Methotrexate có cấu trúc giông acidfolic, chất chuyển hóa là polyglutaminat

có tác dụng ức chế cạnh tranh mạnh với dihydrofolate reductase – một menchuyển đổi dihydrofolic thành tetra hydrofolic [23], [29], [30]

Tetrahydrofolic là một đồng yếu tô cần thiết trong những enzim chìakhóa liên quan đến tổng hợp pyrimidin và purin Vì vậy không tạo ra đượcacid tetrahydrofolic và acid deoxy uridylic, cuôi cùng không tổng hợp đượcacid thymidylic và tổng hợp DNA, RNA bị ức chế Do vậy Methotrexate tácđộng đặc hiệu ở pha tăng trưởng tế bào, pha 3, ức chế tổng hợp DNA và RNA[23], [29]

Ngoài ra Methotrexate còn có tác dụng chông viêm thông qua Adenosine[29].Methotrexate ức chế 5 aminomidazol carboxamid ribonucleotidtransformylase (AICAR), một chất xúc tác giai đoạn cuôi cùng tổng hợppurin [29], ức chế men AICAR transformylase làm tăng AICAR, dẫn đếntăng Adenosin nội bào và ngoại bào (một nucleotid của purin) [23], [29].Adenosin có tác dụng chông viêm mạnh thông qua một sô các tế bào đíchkhác nhau Adenosin ức chế quá trình oxy hóa của bạch cầu, ức chế hóa ứngđộng bạch cầu, giảm hoạt tính mành (5a, ức chế hoạt tính của leucotrien B4,giảm tiết nhiều cytoline như IL-8, IL -10, IL-12, IL -17, IL23, TNFα của bạchcầu đơn nhân, đại thực bào Mặt khác người ta tìm thấy các receptor củaAdenosin trên các tế bào nội mạch, có thể đây là đích tác dụng chông viêmcủa Adenosin [29]

- Đường dùng, dược động học: Methotrexate có thể sử dụng đường tiêmtĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da hoặc đường uông [29] Phần lớn các bác sĩ

da liễu hay sử dụng Methotrexate bằng đường uông [29] Methotrexate hấpthu tôt, gần như hấp thu hoàn toàn ở ông tiêu hóa và đạt nộng độ đỉnh cao

trong huyết tương sau 1-2 giờ, phát huy tác dụng ức chế phân bào ở da, ruộtsau 2-4 giờ và sau 3-7 ngày ngừng thuôc thì hết tác dụng [23], [31] Thờigian bán hủy của Methotrexate là 6-8 giờ [8] Methotrexate phần lớn đượcđào thải qua thận, 65%-85% đào thải ở dạng không đổi ở nước tiểu 12 giờ đầusau khi uông Độc tính của Methotrexate có thể tăng lên ở những bệnh nhânsuy giảm chức năng thận, do vậy cần điều chỉnh liều lượng thích hợp ở nhữngbệnh nhân này.

-Chỉ định Methotrexate trong bệnh vảy nến: Vảy nến thông thường, mức

độ vừa và nặng, vảy nến đỏ da, vảy nến thể khớp vừa và nặng, vảy nến mụn

mủ toàn thân, tổn thương vảy nến trên 20% diện tích cơ thể, vảy nến mụn mủkhu trú, vảy nến không đáp ứng với liệu pháp điều trị khác như quang học,quang hóa trị liệu, retinid uông…

-Chông chỉ định: Phụ nữ có thai và cho con bú, nghiện rượu, bệnh gan dorượu, bệnh gan khác, suy giảm miễn dịch, bệnh máu, bệnh thận nặng, nhiễmkhuẩn nặng, mẫn cảm với Methotrexate Phụ nữ muôn có thai phải dừngthuôc ít nhất 3 tháng và không dùng cho trẻ dưới 12 tuổi

-Tác dụng phụ: Các tác dụng không mong muôn như:

Toàn thân: Đau đầu, sôt, ớn lạnh, chóng mặt

Da: Ngứa, đau, ban mày đay, rụng tóc

Máu: Ức chế tủy xương, giảm bạch cầu, tăng nguy cơ nhiễm trùng, thiếumáu hồng cầu khổng lồ, giảm tiểu cầu

Hệ thông tiêu hóa: Loét dạ dày, nôn, buồn nôn, ỉa cháy, viêm ruột (ítgặp)

Hệ thông tiết niệu sinh dục: Tăng ure máu, đái máu vi thể viêm bàngquang, giảm tinh trùng thoáng qua, quái thai, rôi loạn kinh nguyệt

Hệ thần kinh: Tình trạng buồn ngủ, nhìn mờ, trầm cảm cấp, ngoài ra còngặp tăng nhạy cảm với ánh sáng, viêm khổi kẽ, hoại tử thượng bì nhiễm độc

* Vitamin acid và các dẫn xuất trong điều trị bệnh vảy nến

- Cơ chế tác dụng: Hiện nay người ta đã biết được một sô tác dụng chínhcủa vitamin acid như:

Điều hòa tăng trưởng và biệt hóa tế bào keratin bằng cách tác động trựctiếp lên các gen của keratin -1 và keratin -10 trên invitro (chất keratin -1 vàkeratin -10 là đặc trưng cho sự biệt hóa quá mức tế bào keratin đã bị ức chếbởi vitamin acid) gen keratin K6 và K16 (đặc trưng cho sự tăng sinh quá mức

tế bào keratin) và gen collagen I, gen transglutaminase [32] Kết quả là làmchậm tăng sinh biểu bì và điều hòa tác động qua lại giữa biểu bì và hạ bì, làmbình thường hóa quá trình phân chia, biệt hóa và sừng hóa tế bào heratin củabệnh vảy nến

Điều biến miễn dịch và chông thâm nhiễm tế bào viêm lên biểu bì vảynến bằng ức chế tăng sinh tế bào lymphoT hoạt hóa [24] Ức chế hóa ứngđộng BCĐ NTT trên invivo, ức chế HLA lớp II của tế bào keratin [33] Ngoài ra vitamin acid còn cải thiện sự dị thường của Protein hinase khi đượckết hợp với thuôc làm tăng tổng hợp AMP

Ức chế bài tiết chất bã do giảm sô lượng tế bào tiết bã, giảm tổng hợpchất bã

- Chỉ định: Vảy nến mụn mủ toàn thân, vảy nến đỏ da toàn thân, vảy nếnkhớp, vảy nến thông thường mức độ vừa, nặng…

- Chông chỉ định: Người có mỡ máu cao, bệnh gan, mật, phụ nữ có thai,hoặc có ý định có thai, nghiện rượu, suy gan

- Tác dụng phụ: quái thai, khô da, bong vảy, ngứa, viêm môi, viêm kếtmạc, khô mắt, phù gai thị, tăng men gan, tăng tryglycecid…

* Cyclosporin A (CyA)

- Cyclosporin là một peptid vòng bao gồm 11 acidamin, là một sản phẩmchuyển hóa của nấm, có tác dụng giảm miễn dịch mạnh, hầu như không độchại với tủy nhưng độc hại với thận rõ rệt.

- Cơ chế tác dụng: Cyclosporin A ức chế đặc hiệu và có hồi phục các tếbào lympho có khả năng miễn dịch ở pha G0 và G1 của chu kỳ tế bàolympho, đặc biệt là các tế bào lympho T Trong đó tế bào T - hỗ trợ là mụctiêu chính, tuy nhiên tế bào T - ức chế cũng có thể bị ảnh hưởng

Cyclosporin A cũng ức chế sản xuất và giải phóng các lymphokin baogồm chủ yếu interleukin – 2

Cyclosporin A không tác dụng trên chức năng thực bào

Cyclosporin A được sử dụng bằng đường uông, chuyển hóa phần lớntron gan, thời gian bán hủy khoảng 06 giờ

- Chỉ định: Sau ghép cơ quan, hội chứng thận hư, viêm khớp dạng thấp,vảy nến…

- Chông chỉ định: Quá mẫn cảm với Cyclosporin A hoặc thành phần nàocủa thuôc, chức năng thận không bình thường, tăng huyết áp không đượckiểm soát, bệnh ác tính, phụ nữ có thai, cho con bú, trẻ dưới 03 tuổi

- Tác dụng không mong muôn: Thường gặp và quan trọng nhất của thuôclà gây độc cho thận Ngoài ra còn gây tăng huyết áp, độc tính với gan, mệtmỏi, co giật, đau đầu, phát ban, nguy cơ xuất hiện các khôi u…

*Thuốc sinh học trong điều trị vảy nến

Sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của bệnh ngày càng được rõ ràng hơnđã giúp cho vấn đề điều trị tôt hơn, lựa chọn được các liệu pháp đặc hiệu,hướng đích Hiện nay có nhiều thuôc sinh học đã và đang được sử dụng vàđược chia làm 3 nhóm chính:

- Thuôc ức chế TNF – α: Adalimumab, Etanercept, Infliximab…

- Thuôc ức chế IL -12 và IL -23: Ustehinumab…

- Thuôc ức chế IL -17A: Secuhinumab

Adalimumab: Cơ chế tác động

+Là kháng thể đơn dòng của người

+Nhắm đích TNF-α, ức chế sự gắn kết TNF – α vào thụ thể của nó

+Có thể giảm độ dày thượng bì và sự thâm nhiễm tế bào viêm

+Điều hòa những thay đổi của nồng độ phân tử dính gây di tản bạch cầu

+Ít sinh miễn dịch nhất trong các thuôc kháng TNF

Infliximab: Cơ chế tác động

+Là kháng thể đơn dòng lai giữa người – chuột lang

+Ái lực cao với TNF-α

+Trung hòa hoạt tính sinh học của TNF-α bằng cách ngăn chặn sự gắn kếtTNF-α vào thụ thể của nó

+Giảm độ dày thượng bì và bình thường hóa sự biệt hóa tế bào sừng ở mảngvảy nến

+Có thể tạo ra đáp ứng miễn dịch trên bệnh nhân

Ustekinumab: Cơ chế tác động

+Ustekinumab là kháng thể đơn dòng của người chông cytokine IL -12, 23

IL-+Trực tiếp chông tiểu đơn vị P40 của IL-12 và IL -23

+Ức chế sự tương tác giữa các cytokine IL-12 và IL-23 và thụ thể bề mặt tếbào của chúng

+Làm gián đoạn các đường cytokine Th1 và Th17 – là trung tâm của cơ chếbệnh sinh vảy nến

Da đầu là phần đa che phủ xương vòm sọ [34]

Vảy nến da đầu là hình thái lâm sàng theo vị trí giải phẫu của thể vảynến thông thường tại da đầu [1]

1.2.2 Dịch tễ học

Theo tác giả Van De Kerkhof và cộng sự (199) khi nghiên cứu 784 bệnh nhân vảy nến thấy tỷ lệ bệnh nhân có thương tổn đầu rất cao, chiếm 79,7% [8] Theo tác giả Trần Văn Tiến (2004), nghiên cứu 134 bệnh nhân vảy nến thông thường cho thấy có khoảng 67,16% bệnh nhân có vị trí xuất hiện thương tổn vảy nến đầu tiên là ở vùng đầu [12] Tác giả Đặng Văn Em (1995) khi nghiên cứu 150 bệnh nhân1. Bộ môn Da liễu trường Đại học Y Hà nội

(2017), Bệnh học da liễu tập 1, Nhà xuất bản Y học.

2 Nguyễn Xuân Hiền and Nguyễn Cảnh Cầu T.M.L (1992), Bệnh vảy nến,

Nhà xuất bản Y học

3 Andrew (1990), Andrews’ Diseases of the skin, Edison.

4 Bộ môn Da liễu - Học viện Quân y (2008), Bệnh da và hoa liễu, Nhà xuất

bản Quân đội nhân dân

5 Lowes MA, Bowcock AM, and Krueger JG (2007) Nature, 866–873

6 Bộ môn Da liễu (2014), Bài giảng Da liễu, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

7 van de Kerkhof P.C., de Hoop D., de Korte J., et al (1998) Scalp

psoriasis, clinical presentations and therapeutic management Dermatol

Basel Switz, 197(4), 326–334.

8 Van De Kerkhof P (1999), Clinical features and Histological appearance

of psoriasis, Textbook of psoriasis, Black well science, London.

9 Habif T.P (2010) Clinical Dermatology Fifth Ed Mosby Elseveier, 264–

12 Trần Văn Tiến (2004), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và miễn dịch tại

chỗ của bệnh vảy nến thông thường, Luận án Tiến sỹ, Đại học Y Hà Nội,

Hà Nội

13 Đặng Văn Em Nghiên cứu một số yếu tố khởi động, cơ địa và một số thay

đổi miễn dịch trong bệnh vảy nến thông thường, Luận án Tiến sỹ, Đại học

Y Hà Nội, Hà Nội

14 Klous wolff (2017), Fitzpatrick’s dermatology in general medicine,

Seventh edition, McGraw Hill Professional.

15 Kang S and Voorkers JJ (1999) Text book of psoriasis Text book of

psoriasis 106–120.

16 Degos R (1990) Dermatologie Flammarion, (1019), 144–164.

17 Grob J.J G and Folchetti G (1999), Textbook of psoriasis, Blackwell

science, London

18 Quadim H H, Goforoushan F, and et al (2013) Studying the calcicum

serum level in patients suffering from psoriasis Par J Biol Sci, (16 (6)),

291–295

19 Chaudhari S and Rathi S (2018) Corelation of serum calcium levels with

severity of psoriasis IJORD, (4 (4)), 56–61.

20 Đặng Văn Em (2009) Các phương pháp điều trị bệnh vảy nến hiện nay

Tạp Chí Thầ Thuốc Việt Nam Đặc San Của Tổng Hội Học Việt Nam, 37–

40

21 Kelly M and Cordoro (2008) Management of childhood psoriaris Adv

Dermatol, (5), 125–169.

22 Menter A, N.J K., Elmets C.A, et al (2009) Guidelines of care for the

management of psoriasis and psoriatic arthritis J Am Acard Dermatol, (60

(4)), 59–643.

23 Đặng Văn Em (2013), Bệnh vảy nến: Sinh bệnh học và chiến lược điều trị.

Sách chuyên khảo, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

24 Koo J and Lebwohl M (1999) Duration of remission of psoriasis

therapies J Am Acard Dermatol, (41 (1)), 9–51.

25 Ellis C.N, Reiterk L, Banderkar R.R, et al (2002) Cost - effectiveness comparison of therapy for psoriasis with a methotrexate- based regimen

versus a rotation regimen of modified cyclosporin and methotrexate J Am

Acard Dermatol, (46 (2)), 50–242.

26 Sizto S, Banskack N, Feldman S.R, et al (2009) Economic evaluation of

systemic therapies for mode rate to severe psoriasis Br J Dermatol, (160

(6)), 72–264.

27 Saporito F.C and Menter M.A (2004) Methotrexate and psoriasis in the

era of new biologic agents J Am Acard Dermatol, (50 (2)), 9–301.

28 Haustein U.F and Rytter M (2000) Methotrexate in psoriasis 26 years”

experience with low- dose long term treatment JEur Acad Dermatol

Venereol, (14(5)), 8–382.

29 Bangert C.A and Costner M.I (2007) Methotrexate in dermatology

Dermatol Ther, (20 (4)), 28–216.

30 Warren R.B and Griffiths C.E (2008) Systemic therapies for psoriasis:

methotrexate, retinoids and cyclosporine Clin Dermatol, (26 (5)), 47–438.

31 Bộ môn Da liễu- Học viện Quân y (2001), Giáo trình dùng cho đào tạo

sau đại học, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân, Hà Nội.

32 Rosenbach T and Czarnetzki B.M (1995), Rétinoide’, ISED/ Editions du

dôme, France

33 Heng- Leong Chan (1993) Sandimmun in Dermatology Excerpta

MEdica Hong Kong, Hong Kong, 17–20

34 Bộ môn Phẫu thuật tạo hình trường Đại học Y Hà Nội (2017), Phẫu thuật

thẩm mỹ, Nhà xuất bản Y học.

35 Van De Kerkhof P c m (1995) Biological activity of vitamin D

analogues in the skin, with special reference to antipsoriatic mechanisms

Br J Dermatol, 132(5), 675–682.

36 Wissink S., van Heerde E.C., van der Burg B., et al (1998) A Dual

Mechanism Mediates Repression of NF-κB Activity by Glucocorticoids

for treatment Br J Dermatol, (161(4)), 964–966.

vảy nến thì 53,6% sô bệnh nhân khởi phát ở vùng đầu [13]

Như vậy đa sô các tác giả trong và ngoài nước đều nhận định rằng tỷ lệbệnh nhân bị vảy nến có biểu hiện ở da đầu cao, đây thường là vị trí biểu hiệnkhởi phát của bệnh Thương tổn tại vị trí da đầu nếu vượt quá rìa chân tóc thìkhả năng cao bị bệnh vảy nến Nếu tổn thương vùng da đầu đơn độc, khôngđiển hình thì khó chẩn đoán hơn, khi đó cần làm thêm xét nghiệm để giúp

chẩn đoán bệnh chính xác hơn, giúpđiều trị bệnh đúng và hiệu quả: xétnghiệm sinh thiết da làm giải phẫu bệnh, soi tìm nấm để loại trừ căn nguyên

Thương tổn có thể xuất hiện ở vùng trán, có thể lan tới rìa chân tóc Hầuhết bệnh nhân có ngứa kèm theo, mức độ ngứa tùy theo độ nhạy cảm của mỗi

cá thể Tóc vùng tổn thương da do vảy nến vẫn mọc khá bình thường, tuynhiên một sô nghiên cứu chỉ ra rụng tóc và hói cục bộ có thể xảy ra

1.2.4 Chẩn đoán

1.2.4.1 Chẩn đoán xác định.

Căn cứ theo hình ảnh lâm sàng đặc trưng của bệnh trên da: dát đỏ giớihạn rõ với da lành, trên phủ vảy trắng dễ bong

Cạo vảy theo phương pháp Brocq dương tính

Hình ảnh mô bệnh học điển hình của bệnh: dày sừng, á sừng, mất lớphạt, tăng gai và thâm nhiễm viêm

1.2.4.1 Chẩn đoán phân biệt.

*Viêm da dầu

Tổn thương trong bệnh viêm da dầu có đặc điểm là các vảy da màu trắngmỏng, trong một sô trường hợp có thể là các vảy da và vảy mỡ màu vàng trênnến da viêm đỏ Vị trí hay gặp là ở vùng trán, thái dương và vùng đỉnh, nhưng

có thể lan tỏa toàn bộ da đầu, hay kèm với viêm da dầu vùng mặt [23]

Mô bệnh học không có hiện tượng đặc trưng của vảy nến như quá sừng,

á sừng, tăng gai

*Nấm da đầu

Da có thể không đỏ hoặc đỏ (khi có viêm da kèm theo), phía trên thươngtổn có vảy da màu xám bẩn, có thể gặp phản ứng mụn mủ (Kerion decel) Tóc thường bị gãy, rụng đi kèm tình trạng bệnh

Mô bệnh học không có đặc điểm điển hình của bệnh vảy nến

Xét nghiệm nấm dương tính

*Viêm da tiếp xúc

Căn cứ vào tiền sử cá nhân, đặc biệt là các tiền sử viêm da trước đó.Dựa vào lâm sàng: hình thái, cách sắp xếp, phân bô tổn thương ở các vịtrí gợi ý, nghề nghiệp, sử dụng mỹ phẩm, hóa chất, dầu gội…

Căn cứ vào mô bệnh học: không có hình ảnh đặc trưng của bệnh vảynến

1.3 Thuốc bôi kết hợp Calcipotriol và Betamethasone

1.3.1 Cơ chế tác dụng của Calcipotriol

Theo báo cáo của Bury và cộng sự, calcipotriol là dẫn xuất tổng hợp củavitamin D3 (1,25-dexydroxy vitamin D3), liên kết với thụ thể vitaminD vàhoạt động như một dị thụ thể với thụ thể X-retinoid- các thụ thể vitaminD cómặt trên tế bào keratinocytes và lymphocytes, dẫn tới kết quả làm cho sự tăngsinh biểu bì, keratin hóa bất thường và sự hình thành mạch máu trong bệnhvảy nến được bình thường hóa, quá trình apoptosis được gây ra trong các tếbào viêm và có sự chuyển đổi từ các cytokinTh1 sang Th2 [35] Cụ thể hơn,calcipotriol có thể điều chỉnh quá trình viêm trong bệnh vảy nến bằng cáchgiảm nồng độ Interleukin-1 (IL-1) và Interleukin 6 (IL-6), [24], làm giảmCD45RO và TCD+

8 Hơn nữa, nó làm tăng mức độ biến đổi yếu tô tăngtrưởng β1 (TGF- β1) và β2 (TGF-β2), ức chế sự tăng trưởng tế bào biểu mô.Calcipotriol nhạy cảm với tác nhân oxy hóa và dư lượng acid, nó phản ứngvới rượu và dễ dàng trải qua các quá trình epiem hóa

Hình 1.1: Công thức hóa học của calcipotriol.

1.3.2 Cơ chế tác dụng của Betamethasone.

Betamethasone dipropionate là một loại corticosteroid được phân vàonhóm III(độ mạnh mức trung bình) trong phân độ mạnh của corticosteroid bôingoài da theo tổ chức y tế thế giới Betamethasone liên kết với các thụ thểglucocorticoid trong tế bào chất sau đó nó nhanh chóng được chuyển đến nơi

nó kích thích hoặc ức chế các gen điều chỉnh viêm [36] Corticoid cải thiệnmột sô dấu hiệu viêm, thâm nhiễm, phù nề, ban đỏ, tăng sinh trong bệnh vảynến thông thường mà không ảnh hưởng đến sự biệt hóa ở giai đoạn cuôi Nócũng ức chế sản xuất các cytokine ( IL-1, IL-6, TNF-α, interferon-γ) làm giảmcác chất trung gian gây viêm (leukotrien, nitric oxide) làm giảm sự bất thường

tỷ lệ CD4/ CD8, cũng như sự bất thường về sô lượng về sô lượng và hoạtđộng của các tế bào Langerhans [37], [38]