THỰC TRẠNG điều TRỊ VIÊM dạ dày – tá TRÀNG DO NHIỄM HELICOBACTER PYLORI của TRẺ EM tại BỆNH VIỆN XANH – pôn

KHAMKOU MOUATHỰC TRẠNG ĐIỀU TRỊ VIÊM DẠ DÀY – TÁ TRÀNG DO NHIỄM HELICOBACTER PYLORI CỦA TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN XANH – PÔN Chuyên ngành : Nhi khoa Mã số : 8720106 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ

KHAMKOU MOUA

THỰC TRẠNG ĐIỀU TRỊ VIÊM DẠ DÀY – TÁ TRÀNG

DO NHIỄM HELICOBACTER PYLORI CỦA TRẺ EM

TẠI BỆNH VIỆN XANH – PÔN

Chuyên ngành : Nhi khoa

Mã số : 8720106

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS NGÔ THỊ THU HƯƠNG

HÀ NỘI - 2019

ADN Acid deoxyribonucleic

ARN Acid ribonucleic

BMI Body mass index (chỉ số khố cơ thể)

H.P Helicobacter Pylori

HCl Acid chlohydric

ICU Intensive care unit ( đơn vị hồi sức tích cực)

MTE M (moxifloxacin), T(tinidazole), E(esomeprazole)

NSAID Nonsteroidal anti-inflammatory drugs

(Thuốc chống viêm không steroid)PPI Proton-pump inhibitor (thuốc ức chế bơm proton)

DD - TT Dạ dày - tá tràng

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Lịch sử và định nghĩa viêm dạ dày - tá tràng 3

1.1.1Dịch tễ 3

1.1.2Cơ chế bệnh sinh của viêm dạ dày – tá tràng 4

1.1.3Triệu chứng và chẩn đoán viêm dạ dày – tá tràng 7

1.2 Viêm dạ dày – tá tràng do Helicobacter Pylori 10

1.2.1 Vi khuẩn Helicobacter Pylori 10

1.2.2 Dịch tễ và đường lây truyền Helicobacter pylori 11

1.3 Điều trị viêm dạ dày ở trẻ em 15

1.3.1 Các thuốc điều trị 15

1.3.2 Chỉ định điều trị diệt H.P 18

1.3.3 Phác đồ điều trị viêm dạ dày – tá tràng 19

1.4 Đánh giá kết quả điều trị viêm dạ dày trên trẻ em 20

1.4.1.Đánh giá hiệu quả diệt H.P 20

1.4.2 Đánh giá tác dụng phụ của phác đồ 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn 22

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.3 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu 23

2.3.2.Biến số, chỉ số nghiên cứu 23

2.3.3.Quy trình nghiên cứu 24

2.6 Quản lý và phân tích số liệu 27

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 27

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 29

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 29

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới của nhóm nghiên cứu 29

3.1.2 Đặc điểm về nơi sống của đối tượng nghiên cứu 30

3.2 Đặc điểm tiền sử gia đình 30

3.3 Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 30

3.3.1 Lý do vào viện của nhóm nghiên cứu 30

3.3.2.Tần suất xuất hiện các đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 31

3.3.3Tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ em có viêm DD – TT 31

3.4 Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 32

3.4.1 Hình ảnh nội soi dạ dày thực quản của nhóm nghiên cứu 32

3.4.2 Đặc điểm vị trí tổn thương trên hình ảnh nội soi dạ dày – tá tràng 32

3.5 Hiệu quả điều trị viêm dạ dày – tá tràng theo phác đồ bộ y tế 32

3.5.1 Tỉ lệ mắc triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị 32

3.5.2 Tỉ lệ nhiễm H.P của nhóm nghiên cứu trước và sau điêu trị 33

3.6 Tác dụng phụ trên nhóm nghiên cứu khi điều trị viêm DD – TT 33

3.6.1 Tác dụng phụ của phác đồ điều trị viêm dạ dày – tá tràng 33

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 34

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 2.1 Các chỉ số, biến số trong nghiên cứu 23

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu 29

Bảng 3.2 Đặc điểm nơi sống của đối tượng nghiên cứu 30

Bảng 3.3.Tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng của nhóm nghiên cứu 31

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu 29

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm tiền sử gia đình mắc viêm dạ dày của nhóm nghiên cứu 30

Biểu đồ 3.3 Lý do vào viện của nhóm nghiên cứu 30

Biểu đồ 3.4.Tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ em có viêm DD – TT 31

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm hình ảnh nội soi của nhóm nghiên cứu 32

Biểu đồ 3.6.Tỉ lệ mắc triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị 32

Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ nhiễm H.P của nhóm nghiên cứu trước và sau điều trị 33

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Một số tổn thương niêm mạc dạ dày – tá tràng trên nội soi 9

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm dạ dày – tá tràng là thuật ngữ thể hiện tình trạng tổn thương viêmtại niêm mạc dạ dày do nhiều nguyên nhân gây ra, được thể hiện qua hình ảnhđại thể hoặc vi thể [1]

Viêm, loét dạ dày tá tràng do Helicobacter pylori (H pylori) là một bệnh

lý khá phổ biến trong cộng đồng dân cư H pylori đã được xem là nguyênnhân chính gây viêm, loét dạ dày tá tràng ở trẻ em Trong viêm dạ dày mạntính 77,4-77,9%, loét hành tá tràng >95% và loét dạ dày >75% tìm thấy cănnguyên là H pylori [2], [3] Năm 1994, Tổ chức Y tế thế giới ước chừng hơn50% dân số toàn cầu bị nhiễm H pylori[4] Ở trẻ em nghiên cứu cho thấynguyên nhân chủ yếu của viêm DD - TT là do nhiễm H.pylori có thể lên đến80% [5] Nghiên cứu của tác giả Kato (2004) trên 283 trẻ em Nhật thấy viêm

DD – TT do H pylori chiểm tỉ lệ 44,2%[6] Tại Việt Nam, nghiên cứu bác sĩChân trên 216 bệnh nhi cho thấy tỉ lệ nhiễm HP dương tính tới 89.7% ở bệnhnhi viêm dạ dày- tá tràng

Viêm dạ dày tá tràng gây ra nhiều biến chứng cấp tính như: loét, xuấthuyết tiêu hóa, thủng dạ dày tá tràng và mạn tính như: thiếu máu mạn, đaubụng kéo dài, suy dinh dưỡng chậm phát triển thể chất – tinh thần, ảnh hưởngđến quá trình dậy thì, có thể tiến triển dẫn đến hẹp môn vị và ung thư ở tuổitrưởng thành[7]

Phát hiện và điều trị sớm viêm DD – TT có vai trò quan trọng trong dựphòng các biến chứng, tránh tái phát cũng như nâng cao chất lượng cuộc sốngcho bệnh nhân Bệnh được phát hiện ở trẻ em ngày càng tăng lên, điều trị kéodài, tuân thủ điều trị đầy đủ đúng theo y lệnh của bác sĩ còn gặp nhiều khókhăn, do vậy tỷ lệ điều trị thành công còn thấp Nghiên cứu của N.P.Thịnh tạibệnh viện Nhi Đồng I trên 110 bệnh nhân cho thấy tỉ lệ điều trị thành công chỉđạt 45% [8]

Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, hàng năm khám và nội soi dạ dày trên 300 ca,khám và cấp thuốc cho bệnh nhân, hẹn bệnh nhân tái khám đầy đủ Để tìmhiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và giúp cho bệnh nhânhiểu tuân thủ điều trị và tái khám đầy đủ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nàyvới 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và kết quả nội soi của trẻ em viêm dạ dày- tá tràng do nhiễm helicobacter Pylori tại bệnh viện Đa khoa Xanh - pôn.

2 Nhận xét thực trạng điều trị viêm dạ dày- tá tràng do nhiễm Helicobacter Pylori ở trẻ em tại bệnh viện Đa khoa Xanh - pôn.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử và định nghĩa viêm dạ dày - tá tràng.

Thuật ngữ viêm dạ dày được sử dụng đầu tiên vào năm 1728 bởi bác sĩngười Đức, Georg Ernst Stahl, để mô tả tình trạng viêm của lớp lót bên trong

dạ dày mà ngày nay chúng ta gọi là niêm mạc dạ dày[9]

Đến những năm 1990, Strickland định nghĩa viêm DD - TT là mộtnhóm các rối loạn không đồng nhất của niêm mạc dạ dày – tá tràng được thểhiện bằng hình ảnh đại thể hoặc vi thể của tổn thương viêm cấp tính hoặc mạntính hoặc phối hợp cả hai[1]

Hiện nay, viêm DD – TT là thuật ngữ dùng để chỉ tất cả những tổnthương viêm của niêm mạc dạ dày, thể hiện sự đáp ứng của niêm mạc dạ dàyvới các yếu tố tấn công[10]

1.1.1 Dịch tễ

Tỷ lệ mắc viêm dạ dày ở trẻ em thấp hơn nhiều so với tỷ lệ viêm dạ dày

ở người lớn Nghiên cứu trên thế giưới cho thấy tỉ lệ mắc viêm dạ dày ở trẻ

em trong khoảng 2-8% Tỷ lệ giữa nam và nữ tương tự nhau Tỉ lệ mắc viêm

dạ dày tăng lên ở trẻ em trên 10 tuổi

Viêm, loét dạ dày tá tràng ở trẻ em thường tiên phát, chủ yếu là mạntính và khu trú ở tá [5]

Nghiên cứu của Kato (2004) trên 283 trẻ em Nhật thấy tỉ lệ viêm dạdày không phải dạng hạt, viêm dạ dày dạng hạt, loét hành tá tràng và loét dạdày 8 do H pylori chiểm tỉ lệ 28,8%, 98,5%, 83% và 44,2%[6]

Tỉ lệ mắc viêm dạ dày tá tràng ở nam thấp hơn nữ

Phân tích gộp của Colin Macarthur[11] trên 45 nghiên cứu đa trung tâmcho thấy tỉ lệ viêm DD- TT ở trẻ em là 4.6%, dao động từ 1.9% đến 71%.nam/ nữ = 0.4/1, tỉ lệ mắc tăng từ 9% ở trẻ < 5 tuổi lên 45% ở trẻ 16-18 tuổi

Nghiên cứu của tác giả Mouzan [12] tại Ả Rập Saudi trên 851 trẻ em <

18 tuổi từ năm 1993 đến năm 2002 cho thấy thấy tỉ lệ mắc viêm DD – TTchung là 13% Tỉ lệ mắc viêm DD – TT tập trung từ độ tuổi > 4 tuổi với tỉ lệ

là 96% Tỉ lệ nam/ nữ là 0.4/1

Nghiên cứu của Boukthir[13] năm 2007 trên 345 bệnh nhi ( 151 nam và

194 nữ) từ 1-18 tuổi, tuổi trung bình 8.6±3.7 tuổi Kết quả cho thấy tỉ lệ mắcviêm dạ dày tá tràng là 52% và tỉ lệ nam/ nữ là 0.89

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh của viêm dạ dày – tá tràng.

1.1.2.1 Một số đặc điểm về cấu trúc giải phẫu và sinh lý dạ dày – tá tràng.

Giải phẫu dạ dày – tá tràng[14].

Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa, nằm giữa thực quản và tátràng, dạ dày nằm ở tầng trên ở bụng, nằm trên mạc treo đại tràng ngang vàdưới cơ hoành

Dạ dày có 2 thành, thành trước hướng về phía ổ bụng, thành sau hướng

về phía cột sống Đồng thời dạ dày cũng có 2 bờ cong là bờ cong nhỏ và bờcong lớn Từ trên xuống dưới của dạ dày có:

 Tâm vị: là vùng nằm kế cận thực quản, bao gồm lỗ tâm vị

 Thân vị là phần lớn nhất của dạ dày, tiếp theo đáy vị, hình ống đượccấu tạo bởi 2 thành và 2 bờ Giới hạn trên là là mặt phẳng cắt ngang qua lỗtâm vị, giới hạn dưới là mặt phằng qua khuyết góc bờ cong nhỏ

 Hang vị là phần tiếp theo thân vị, hướng sang phải và hơi ra sau

 Ống môn vị và môn vị là phần cuối của dạ dày có lỗ môn vị thông với

tá tràng

Sinh lý dạ dày – tá tràng[15].

Dịch vị là chất nhày, không màu, pH dao động từ 0.8-3

Thành phần của dịch vị gồm:

 Các thành phấn hữu cơ: Enzym tiêu hóa (pepsin, pepsinogen, lipase,gelatinase), chất nhày và yếu tố nội.

 Vai trò của pepsin: Do tế bào chính của tuyên thân vị tiết ra dướidạng pepsinogen, sau đó được HCl hoạt hóa thành pepsin Pepsin có tác độnglên lớp nhày của niêm mạc dạ dày, tuy nhiên do phân tử lượng lớn khôngkhuếch tác xuống lớp niêm mạc được

 Vai trò của chất nhày: Che phủ toàn bộ niêm mạc dạ dạy bảo vệ niêmamcj dạ dày khởi sự tấn công của pepsin và HCl

 Các thành phần vô cơ

- Acid chlohidric (HCl)

- Cần thiết để hoạt hóa pepsinogen

- Tạo môi trương pH tối thuận cho pepsin hoạt động

- Có tác dụng tiêu diệt vi khuẩn có trong thức ăn

- Thủy phân Cellulose của thực vật non

Dạ dày – tá tràng ở trẻ em[16]

Ở trẻ sơ sinh, dạ dày nằm ngang vì vậy trẻ dễ bị nôn, trớ Khi trẻ biết đi

dạ dày nằm đứng dọc, dài và thuôn Trẻ 7-11 tuổi hình thể dạ dày giống dạdày người trưởng thành Các lớp cơ dạ dày, cơ tâm vị yếu, cơ môn vị pahsttriên tốt và đóng chặt vì vậy trẻ nhỏ dễ bị nôn, trớ

Các tuyến tiêu hóa chưa phát triển đầy đủ, thành phần của dịch vị giốngngười lớn nhưng kém hơn về chất lượng và số lượng

1.1.2.2 Cơ chế bệnh sinh.

Viêm dạ dày có thể do nhiều nguyên nhân gây ra: do thuốc, thiếu máucục bộ, vi khuẩn, virus và nấm, tress, dị ứng, ngộ độc và chấn thương Tuynhiên cơ chế là do sự mất cân bằng giữa yếu tố tấn côn và bảo vệ vủa niêmmạc dạ dày nhằm bảo vệ tính toàn vẹn của niêm mạc dạ dày

1.1.2.3 Cơ chế bảo vệ niêm mạc dạ dày.

 Lớp nhày.

Phủ trên bề mặt niêm mạc dạ dày, tồn tại ở dạng gel và mang tính kiềm

Do đó, bảo vệ niêm mạc dạ dày tránh khỏi tấn công của pepsin và acid

 Tế bào phủ biểu mô niêm mạc.

Tái sinh rất nhanh, đồng thời sản xuất ra bicacbonate

 Tưới máu.

Mang đi ion H+ và mang đến các vật liệu hàn gắn vết loét

 Prostaglandin.

Được sản xuất tại chỗ gây khuếch đại các yếu tố bảo vệ

1.1.2.4.Yếu tố tấn công niêm mạc dạ dày

 Pepsinogen.

Pepsin có khả năng phá hủy lớp nhày của niêm mạc dạ dày, tuy nhiên tácdụng này không lớn Trong loét dạ dày, pepsin tạo điều kiện cho H+ thấm sâuvào lớp niêm mạc dạ dày, đồng thời khi lớp nhày bị phá vỡ thì pepsin có tácdụng phối hợp với H+ làm nặng thêm các tổn thương tại ổ loét

 Acid chlohydric.

Trong viêm dạ dày tá tràng, H+ gây ra nhiều tổn thương gồm: biểu môniêm mạc, mạch máu, kết hợp với sự thâm nhiễm của các tế bào viêm gây ranhiều biến đổi:

- Giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh gây tiết acid

Xâm nhập mạch máu nơi tổn thương tạo hỗn hợp peptid và acid amin gây kích thích tăng tiết acid

Hoặt hóa các tế bào viêm gây tổn thương tế bào

 Thuốc kháng viêm không steroid.

NSAID là một trong những yếu tố nguy cơ hàng đầu trong loét dạ dày tá tràng

Cơ chế gây tổn thương của NSAID gồm:

Trực tiếp gây tổn thương niêm mạc dạ dày: Do tính acid yếu của NSAIDđặc biệt là aspirin, khiến chúng không bị ion hóa trong môi trường acid mà lại

có ái tính cao với lipid, nhờ vậy chúng có khả năng thấm qua lớp nhày củaniêm mạc dạ dày Tuy nhiên, tại đây môi trường có pH tương đối cao, vì vậychúng có điều kiện ion hóa và gây tổn thương niêm mạc dạ dày.

Ngoài ra, NSAID còn có tác dụng làm giảm tính kỵ nước của lớp nhày,

từ đây tạo điều kiện cho acid khuếch tán tiếp cận với lớp biểu mô niêm mạc

dạ dày

Các sản phẩm chuyển hóa của NSAID tại gan được đào thải qua dịchmật, các thành phần này đã được chứng minh có khản năng gây tổn thươngniêm mạc dạ dày trong trường hợp có kèm trào ngược

NSAID ức chế tổng hợp prostaglandin và NO là các yếu tố bảo vệ niêmmạc dạ dày, giảm lưu lượng vi tuần hoàn, ngăn cản quá trình tái tạo và sửachữa…

 Vi khuẩn Helicobacter Pylori ( H.P).

Vi khuẩn HP là nguyên nhân phổ biến gây viêm DD – TT ở cả trẻ em

và người lớn Tỉ lệ viêm DD – TT do HP tăng dần theo tuổi

 Stress.

Stress là một yếu tố nguy cơ làm xuất hiện loét dạ dày Stress gây ra tăngtiết adrenalin gây co mạch máu niêm mạc dạ dày là yếu tố bảo vệ niêm mạc

và thông qua tăng tiết cortisol gây tăng tiết acid dạ dày

1.1.3 Triệu chứng và chẩn đoán viêm dạ dày – tá tràng.

1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng.

Triệu chứng lâm sàng của viêm dạ dày – tá tràng là không điển hình,bệnh nhân có thể không có triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng đau thượng vị là triệu chứng phổ biến nhất trong viêm DD –

TT, đau bụng thường không dữ dội, đau âm ỉ liên quan đến các bữa ăn khiếntrẻ chán ăn Đau bụng thường khu trú ở vùng thượng vị hoặc đau bụng quanhrốn kéo dài

Thiếu máu cũng là một dấu hiệu phổ biến, đa số các trương hợp thể hiệnthiếu máu nhẹ hoặc vừa Thiếu máu có thể là cấu tính trong trường hợp xuấthuyết tiêu hóa với đại tiện phân đen, nôn máu hoặc dịch nâu đen Thiếu máumạn tính cũng có thể gặp trong trường hợp tổn thượng dạ dày kéo dài dẫn đếntình trạng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ.

Tiếp theo lá các triệu chứng nôn, buồn nôn có thể là dấu hiệu duy nhấtgặp ở trẻ nhỏ dưới 3 tuổi Ở trẻ lớn, đặc biệt những trường hợp viêm dạ dày

có liên quan đến H.P, có khi lâm sàng chỉ biểu hiện tình trạng chướng bụng,đày bụng, cảm giác khó chịu trong suốt bữa ăn làm trẻ bỏ ăn

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Út tiến hành tại Bệnh viện Nhi TrungƯơng trên 624 bệnh nhân được chẩn đoán viêm dạ dày – tá tràng Triệuchứng đau bụng (96.9%), biếng ăn (59.5%), nôn (46.9), ợ hơi (29.7%), còn lạicác tiệu chứng khác (<20%)[17]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Cự và cộng sự nghiên cứu trên 55bệnh nhi được chẩn đoán viêm dạ dày, có 81,8% bệnh nhi có biểu hiện đaubụng, 30,9% bệnh nhi có biểu hiện nôn, các triệu chứng còn lại là ợ chua,chán ăn, đầy bụng chiếm khoảng 20%

Theo nghiên cứu của tác giả Kawakami nghiên cứu trên trẻ em Nhật Bảncho thấy xuất hiện triệu chứng đau bụng ở trẻ em được chẩn đoán viêm DD –

TT là 90.7%[18]

Nghiên cứu của Võ Thị Thu Thủy trên trẻ em loét dạ dày tá tràng chothấy có 36% trẻ em có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa, 21.2% trẻ có biểu hiệnnôn máu, ỉa máu, 15.2% có biểu hiện đau bụng, 60% có biểu hiện thiếu máunặng[19]

1.1.3.2 Giải phẫu bệnh và hình ảnh nội soi

Nội soi dạ dày có ý nghĩa quyết định trong chẩn đoán viêm DD – TT,ngoài việc đánh giá hình ảnh đại thể của dạ dày – tá tràng, nội soi dạ dày – tá

tràng còn kết hợp với sinh thiết dạ dày – tá tràng có vai trò xác định trongchẩn đoán vi thể và nguyên nhân.

Viêm dạ dày được nhần thấy trên hình ảnh nội soi với nhiều dạngtổn thương khác nhau: Phù nềnxung huyết niêm mạc, niêm mạc lần sầndạng hạt, niêm mạc đễ chảy máu, trợt phẳng niêm mạc, phì đại niêm mạc,loét dạ dày tá tràng

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Út tiến hành tại Bệnh viện Nhi TrungƯơng trên 624 bệnh nhân được chẩn đoán viêm dạ dày – tá tràng Hình ảnhphổ biến nhất trên hình ảnh nội soi dạ dày – tá tràng là phù nề xung huyếtniêm mạc 94.2%, niêm mạc lần sần dạng hạt chiếm 39.9%, trợt phẳng niêmmạc chiếm 12.2%, còn lại các hình ảnh nội soi khác chiếm tỉ lệ rất nhỏ (<6%) Cũng theo nghiên cứu của tác giả này, vị trí tổn thương thường gặpnhất là viêm toàn bộ niêm mạc dạ dày 57.1%, viêm hang vị đơn độc 31.8%,viêm dạ dày – hành tá tràng và viêm hang vị - hành tá tràng lần lượt là 16.1

và 15.8%

Hình 1.1 Một số tổn thương niêm mạc dạ dày – tá tràng trên nội soi.

1.2 Viêm dạ dày – tá tràng do Helicobacter Pylori.

1.2.1 Vi khuẩn Helicobacter Pylori.

Lần đầu tiên được mô tả bởi Marshall và Warren vào năm 1938 đã đemlại nhiều thay đổi lớn trong khái niệm về viêm dạ dày – tá tràng H.P là trựckhuẩn, gram âm, di chuyển được, sống kí sinh ở niêm mạc dạ dày[20]

Dưới kính hiển vi điện tử, vi khuẩn có kích thước dài 2-4 µm, đườngkính 0,5-1 µm, với 2-6 tiêm mao ở một đầu[21] Hình dạng xoắn và các tiêmmao giúp cho vi khuẩn di chuyển trong lớp nhầy Vi khuẩn sống ở lớp nhầytrên bề mặt niêm mạc dạ dày, một số ít bám trên bề mặt niêm mạc.Helicobacter pylori tăng trưởng ở nhiệt độ 34-400C, tốt nhất là 370C; nó chịuđược môi trường pH từ 5,5-8,0, tốt nhất là môi trường trung tính

Đặc điểm vi sinh vật của vi khuẩn Helicobacter pylori Helicobacterpylori là vi khuẩn vi ái khí, mọc chậm và cần môi trường nuôi cấy phức tạptrong phòng xét nghiệm Môi trường chọn lọc thường là Helicobacteragarhoặc thạch máu ngựa hoặc cừu Vi trường tối ưu cho sự phát triển của H.pylori là hỗn hợp khí O2:CO2:N2 với tỷ lệ 5:10:85%, tương ứng Nhiệt độnuôi cấy thích hợp nhất là 35-370C Nuôi cấy H pylori cần có môi trườngchọn lọc và kháng sinh thích hợp (gồm: Vancomycine, Trimethoprim,Cefsulodin, Amphotericin B) để ức chế nấm và tạp khuẩn Mẫu mô niêm mạc

dạ dày dùng để nuôi cấy H pylori không được để quá 2 giờ ở nhiệt độ phòng.Khi nuôi cấy có vi khuẩn mọc trên môi trường đặc, các khuẩn lạc nhỏ nhưđầu đinh ghim, đường kính khoảng 1 mm, trơn láng, hơi mờ thường sẽ xuấthiện từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 5 trên bề mặt đĩa thạch [43]

Đặc điểm các yếu tố gây bệnh của vi khuẩn Helicobacter pylori

Các yếu tố liên quan sinh cư và gây bệnh của H pylori bao gồm vai tròcủa tiêm mao, enzyme urease, yếu tố bám dính và các yếu tố độc lực của vikhuẩn

Các tiêm mao giúp H pylori di chuyển xuyên qua lớp nhầy đến bề mặtniêm mạc, nơi có pH trung tính để sinh sống và xâm nhập vào tế bào biểu môvật chủ để gây bệnh

Enzyme urease xúc tác thủy phân ure, một sản phẩm của quá trình phânhóa protein trong thức ăn ở dạ dày, cuối cùng tạo ra NH4+, vừa là độc lực gâybệnh vừa kháng acid để cho H pylori tồn tại

Các yếu tố bám dính gồm: BabA (HopS), SabA và SabB (HopP), OipA(HopH) là các protein màng ngoài, giúp vi khuẩn tăng cường kết dính vào tếbào biểu mô dạ dày để gây bệnh

Vi khuẩn Helicobacter pylori có nhiều yếu tố độc lực, trong đó khángnguyên kết hợp độc tố tế bào cagA (cytotoxin-associated gene A) và độc tố gâykhông bào vacA (vacuolating cytotoxin) được nghiên cứu nhiều nhất Các độc

lực này cùng với DupA, IceA, OipA và BabA của H pylori có liên quan đến tiênlượng viêm teo dạ dày, dị sản ruột và những bệnh cảnh lâm sàng nặng.

1.2.2 Dịch tễ và đường lây truyền Helicobacter pylori

Năm 1994, Tổ chức Y tế thế giới ước chừng hơn 50% dân số toàn cầu bịnhiễm H pylori[4] Eusebi LH tổng kết các nghiên cứu năm 2013-2014 chothấy khoảng một phần ba dân số người lớn Bắc Âu và Bắc Mỹ nhiễm H.pylori; tỷ lệ nhiễm H pylori ở Đông Âu, Nam Phi và Châu Á trên 50%[22]

Ở trẻ em nghiên cứu cho thấy nguyên nhân chủ yếu của viêm DD - TT

là do nhiễm H.pylori có thể lên đến 80% [5]

Nghiên cứu của Kato (2004) trên 283 trẻ em Nhật thấy viêm DD – TT

Nghiên cứu của Boukthir[13] năm 2007 trên 345 bệnh nhi ( 151 nam và

194 nữ) từ 1-18 tuổi, tuổi trung bình 8.6±3.7 tuổi Kết quả cho thấy tỉ lệ mắc viêm dạ dày tá tràng là 52% và tỉ lệ nhiễm HP là 62.3%, tỉ lệ nam/ nữ là 0.89.Người là vật chủ quan trọng nhất với H pylori Các cơ chế lây truyềncủa H pylori gồm lây từ người sang người, thông qua nguồn nước bị nhiễmhoặc dịch tiết ở miệng và lây do chăm sóc y tế Lây truyền H pylori từ ngườisang người thông qua các đường: miệng - miệng, phân - miệng Lây truyền từnguồn nước là do nước bị nhiễm H pylori

1.2.3 Cơ chế gây bệnh của Helicobacter pylori trong viêm dạ dày.

Những kết cục bệnh lý khác nhau khi bị nhiễm H pylori trên ngườibệnh như viêm dạ dày, loét dạ dày tá tràng, và ung thư dạ dày là do sự tươngtác giữa vi khuẩn, vật chủ và các yếu tố môi trường

Helicobacter pylori gây bệnh thông qua bốn bước:

- H pylori sống được trong môi trường axit dạ dày.

- Di chuyển về bề mặt tế bào biểu mô dạ dày nhờ hệ thống tiêm mao

- Bám dính vào các thụ thể vật chủ nhờ các yếu tố bám dính

- Tiết độc tố gây bệnh

Vào giai đoạn đầu bị nhiễm, sau khi vào dạ dày người bệnh, H pyloritiết urease để phân hủy ure trong dạ dày thành ammonia, nhờ đó trung hòađược môi trường axit bao quanh vi khuẩn, giúp nó sống sót Tiếp theo, H.pylori tiết ra phospholipase và nhờ ammonia tạo ra từ thủy phân ure làm lớpnhầy bị mỏng và loãng hơn; nhờ hình dạng xoắn ốc và các tiêm mao, nó dichuyển xuyên qua lớp nhầy để đến lớp đáy, nơi pH khoảng 7,0 Các tiêm maocũng có vai trò kết dính vi khuẩn với tế bào biểu mô Nhờ sự tương tác giữacác yếu tố bám dính của vi khuẩn với các thụ thể trên bề mặt tế bào biểu mô(quan trọng nhất là BabA, SabA, NAP, Hps60, AlpA, AlpB, HopZ và LabA)nên vi khuẩn được bảo vệ không bị tống xuất bởi nhu động dạ dày Cuối cùng

H pylori tiết các độc tố bao gồm cả cagA, vacA gây tổn thương mô Bề mặtlớp biểu mô dạ dày là nơi tương tác giữa H pylori và vật chủ, tiết ra cácprotein hoạt hóa bạch cầu khởi động miễn dịch bẩm sinh và kích hoạt bạchcầu đa nhân trung tính, dẫn đến các bệnh lý viêm và loét Có nhiều chất do H.pylori tiết ra hoặc do H pylori kích thích tế bào vật chủ tiết ra, tham gia vào

cơ chế gây bệnh Một số chất gây bệnh chính do H pylori tiết ra gồm: urease,phospholipase, alcohol dehydrogenase, vacA, cagA, carbonic anhydrase,superoxide dismutase, catalase, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu, neuramidase,fucosidase và protein hoạt hóa bạch cầu đa nhân trung tính của H pylori (Hp-NapA) Nhiễm H pylori kích thích tế bào vật chủ gia tăng sự sao chép củacác gene tạo cytokine tiền viêm và các chymokine, dẫn đến đáp ứng viêm thểhiện bằng sự xâm nhập của các bạch cầu hạt trung tính vào lớp cơ niêm.Thêm vào đó, urease do H pylori tiết ra kích thích tế bào biểu mô tạo ra các

interleukin (IL) tiền viêm như IL-2, 6, 8 và TNF (tumor necrosis factor - yếu

tố gây hoại tử khối u) làm gia tăng đáp ứng viêm tại chỗ

1.2.4 Chẩn đoán nhiễm Helicobacter Pylori.

Sinh thiết và mô bệnh học.

Hình thái vi khuẩn có thể phát hiện khi nhuộm Giemsa, Hematoxylineosine (HE), Genta, Bạc Mô bệnh học không chỉ phát hiện vi khuẩn mà còncho phép đánh giá các tổn thương của niêm mạc dạ dày tá tràng: viêm cấptính, viêm teo, quá sản, loạn sản Mô bệnh học là phương pháp có giá trịchẩn đoán cao tuy nhiên độ chính xác của test phụ thuộc vào vị trí sinh thiết

và kinh nghiệm của người đọc tiêu bản Độ nhạy, độ đặc hiệu của xét nghiệm

là 82% - 95% và 99% - 100%

Urease test.

Test nhanh urease cho phép xác định sự có mặt của vi khuẩn H pylori.Mảnh sinh thiết dạ dày được cho vào môi trường chứa urea và chất chỉ thịmàu (đỏ phenol) Kết quả chính xác khi đọc trong vòng 1 giờ Độ nhạy và độ

20 đặc hiệu của RUT là 91.4% - 93.3% và 99.4% - 100% Độ chính xác củaRUT bị ảnh hưởng bởi việc sử dụng các thuốc kháng sinh, thuốc ức chế bơmproton và bismuth trong vòng 4 tuần trước khi thử test.

Nuôi cấy vi khuẩn.

Nuôi cấy được coi là phương pháp chẩn đoán đặc hiệu nhất (độ đặc hiệu

là 100%) mặc dù độ nhậy của xét nghiệm thay đổi theo từng phòng xétnghiệm H pylori được xác định là vi khuẩn gram âm, sinh urease, oxidase

và catalase Độ chính xác của xét nghiệm phụ thuộc vào môi trường giữ vàvận chuyển bệnh phẩm Vi khuẩn H pylori là vi khuẩn khó nuôi cấy, thờigian để mọc khuẩn lạc dài do đó nuôi cấy vi khuẩn không được xem là xétnghiệm thường quy trong chẩn đoán nhiễm H pylori Nuôi cấy là phươngpháp chuẩn để xác minh sự có mặt của H pylori trong bệnh phẩm dựa trêncác mảnh sinh thiết dạ dày-tá tràng được chỉ định khi việc điều trị thất bại,

bệnh nhân tái nhiễm nhiều lần và cần xác định tính kháng kháng sinh củachủng vi khuẩn.

Phản ứng chuỗi polymerase ( PCR): sử dụng để phát hiện vi khuẩn H.

pylori từ các mẫu bệnh phẩm như mảnh sinh thiết, phân, dịch dạ dày, nướcbọt Độ nhạy và độ đặc hiệu của PCR là 85% - 98% và 100% PCR áp dụngchủ yếu cho các trường hợp vi khuẩn chuyển dạng không hoạt động nênkhông nuôi cấy được hoặc mẫu bệnh phẩm bị nhiễm các vi khuẩn khác khôngphân lập được PCR 22 còn được áp dụng để chẩn đoán tình trạng khángkháng sinh của vi khuẩn do phát hiện các đột biến điểm

Xét nghiệm xác định kháng thể kháng H.P trong máu và nước bọt.

Các phương pháp xét nghiêm huyết thanh chẩn đoán H.P thường là miễndịch hấp phụ enzym( ELISA) hoặc miễn dịch thấm ( Immunoblot)

ELISA là phương pháp thường được sử dụng nhiều nhất, độ chính xácdựa vào kháng nguyên sử dụng trong test, lâm sàng và phương pháp so sánhtham chiếu Độ nhạy của phương pháp này là 79.2% và độ dặc hiệu là 92.4%.Phương pháp này chủ yếu áp dụng trong các nghiên cứu dịch tễ học ít ápdụng trong thực hành lâm sàng do độ nhạy và độ dặc hiệu thấp

Xét nghiệm tìm kháng nguyên trong phân.

Test sử dụng kháng thể đơn dòng hoặc đa dòng Độ chính xác khi sửdụng kháng thể đơn dòng cao hơn khi sử dụng kháng thể đa dòng Độ nhạy và

độ dặc hiệu rất cao 98-99%, tuy nhiên giá thành cao vì vậy phù hợp với trẻnhỏ hơn 2 tuổi khi khó phối hợp để thực hiện test thở [23]

Test thở.

Test thở cho phép đánh giá tình tragj nhiễm H.P dựa vào khả năng thủyphân ure của vi khuẩn Đây là test có độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao 96-99%,cao hơn so với clo test Tuy nhiên phương pháp này cần có sự phối hợp củabệnh nhân, vì vậy phù hợp với những trẻ > 6 tuổi

Chẩn đoán xác định.

 Chẩn đoán xác định viêm dạ dày – tá tràng dựa vào hình ảnh nội soi.

 Chẩn đoán nhiễm Helicobacter pylori: khi có ≥ 2 trong số các tiêuchuẩn sau:

o Mô bệnh học có vi khuẩn Helicobacter pylori (+)

o Test nhanh Urease(+)

o Nuôi cấy mảnh sinh thiết dạ dày có vi khuẩn H.P(+)

o Nếu chỉ 1 trong 2 xét nghiệm mô bệnh học và test urease (+), tiếnhành làm thêm test thở hoặc test phân(mọi lứa tuổi), nếu test thở hoặc testphân dương tính xác định có nhiễm Helicobacter pylori

1.3 Điều trị viêm dạ dày ở trẻ em.

1.3.1 Các thuốc điều trị.

 Thuốc điều trị kháng acid, ức chế H2 và ức chế bơm proton.

Thuốc trung hòa acid dịch vị.

Thuốc trung hòa acid dịch vị chứa thành phần là ion nhôm, là chất chấtlưỡng tính có hiệu quả trong trung hóa acid dạ dày làm tăng pH dạ dày Thuốctương đối an toàn và có giá thành rẻ Thuốc được sử dụng trong dự phòngviêm DD – TT ở các trường hợp stress, các bệnh nhân nặng nằm điều trị trongICU Thuốc có tác dụng nhanh vì vậy làm giảm nhanh triệu chứng ở bệnhnhân viêm DD – TT, tuy nhiên thời gian tác dụng ngắn cho nên phải dùngnhiều lần trong ngày Các ion nhôm ức chế co cơ trơn và ức chế làm rỗng dạdày, vì vậy thường kết hợp thành phần với magiee để làm giảm tác dụng phụnày Ngoài ra nhôm và magiee cũng làm giảm hấp thu một số chất trong chế

độ ăn, đặc biệt có liên quan đến giảm hấp thu phosphor và calci gây loãngxương ở trên các bệnh nhi khi dùng kéo dài[24, 25] Tuy nhiên, tính an toàn

và hiệu quả của thuốc trung hòa acid dịch vị trên bệnh nhân nhi chưa có nhiềunghiên cứu

Thuốc ức chế bơm H2: gồm 4 thuốc cimetidine, ranitidine, nizatidin,

1 ngày điều trị Hiệu quả kiểm soát tốt pH dạ dày ban đêm

Nghiên cứu của tác giả Tat-MingTsang từ năm 1983 đến năm 1989 trên

39 trẻ em bị loét dạ dày tá tràng cho thấy khi sử dụng thuốc kháng H2 có 49%trẻ em đáp ứng sau 6 tuần điều trị[26] Nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy

sử dụng thuốc kháng H2 trên bệnh nhi không đem lại hiệu quả cao trong kiểmsoát pH dạ dày như trên người trưởng thành[27]

Nghiên cứu của Meining và cộng sự được tiến hành năm 2003 trên 138bệnh nhân đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc trung hòa acid dịch vị và thuốc

ức chế H2 trên bệnh nhân viêm dạ dày do H.P cho thấy cả 2 nhóm thuốc đềulàm nặng them mức độ viêm dạ dày trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu[28]

Thuốc ức chế bơm proton.

Cơ chế: Uecs chế enzyme K+/K+ - ATPase là khâu cuối cũng trong sảnxuất H+, vì vậy đay được coi là thuốc có hiệu qảu nhất trong kiểm soát pH dạdày và được sử dụng phổ biến nhất hiện nay

Omeprazole: Biệt dược: Mopral, Losec…: viên 20mg, ống tiêm TM40mg Thuốc bị phá huỷ trong môi trường axit do vậy dạng viên uống đượcbào chế để chống lại axit của dạ dày Thuốc được hấp thụ ở ruột non hoàntoàn từ 3 - 6 giờ Sinh khả dụng đạt 35 - 60% với liều uống 1 lần, không bịảnh hưởng bởi thức ăn, gắn vào protein huyết tương khoảng 95%, đượcchuyển hoá ở gan và thải qua nước tiểu 80%, qua phân 20% Thời gian bánphân huỷ trong máu từ 40 - 60 phút Khả năng ức chế axit nhanh và hiệu quả

sau liều uống, với liều 20mg/24h ở người lớn có khả năng ức chế 80% lượngaxit được bài tiết của dạ dày

Lanzoprazole: Biệt dược: Lanzor, Lansotrent30…: Viên 30mg 40 Khảnăng ức chế bài tiết axit tương đương Omeprazole với liều khuyến cáo (20mgOmeprazole và 30mg Lanzoprazole) Khả năng diệt H pylori cao hơnOmeprazole khi không phối hợp với các thuốc kháng sinh

Pantoprazole: Biệt dược: Pantoloc Viên uống 40mg, ống tiêm TM40mg Tính chất dược lý giống như Omeprazole và Lanzoprazole.Rabeprazole: Viên 20mg Khả năng ức chế bài tiết axit mạnh hơn OmeprazoleLanzoprazole và Pantoprazole với liều khuyến cáo Thuốc có tác dụng ức chế

di di chuyển của vi khuẩn H pylori do đó khả năng diệt H pylori cao hơn cácthế hệ PPI trước Chưa có nghiên cứu tác dụng của thuốc trên trẻ em

Esomeprazole: Viên 20mg, gói 10 mg Esomeprazole là dạng đồng phânS-isomer của omeprazole và cũng có tác dụng giảm tiết axit theo cơ chế ứcchế bơm proton giống như omeprazole nhưng khả năng kiểm soát pH bêntrong dịch dạ dày tốt hơn omeprazole, lanzoprazole và pantoprazole Sau khidùng esomeprazole với liều khuyến cáo có khả năng duy trì pH > 4 trong dạdày trong vòng 13 giờ

 Thuốc diệt H.P

Kháng sinh.

Amoxicillin: là kháng sinh có tác dụng diệt H pylori mạnh nhờ tác dụngngăn cản sự tổng hợp và vận chuyển qua màng của chất mucopeptid nhờphong bế enzyme transpeptidase làm mất vách tế bào vi khuẩn và gây chết Metronidazole: Thuốc có tác dụng thẩm thấu vào trong tế bào vi khuẩn,sau đó nhóm nitơ của vòng imidazol sẽ làm giảm dạng dẫn xuất củahydroxylamin gây tổn thương ADN của vi khuẩn làm vi khuẩn bị tiêu diệt