So sánh mức độ cải thiện triệu chứng đường tiểu dưới sau phẫu thuật cắt u phì đại lành tính giữatiền liệt tuyến trên 50g và từ 50g trở xuống từ tháng 6 năm 2018 đến tháng 6 năm 2020 tại bệnh viện việt đức

ĐẶT VẤN ĐỀU phì đại lành tính tiền liệt tuyến UPĐLTTLT, hay còn gọi là tăng sinhlành tính tuyến tiền liệt TSLTTTL, là một bệnh thường gặp ở nam giới caotuổi, gây nên các triệu chứng đườn

ĐẶT VẤN ĐỀ

U phì đại lành tính tiền liệt tuyến (UPĐLTTLT), hay còn gọi là tăng sinhlành tính tuyến tiền liệt (TSLTTTL), là một bệnh thường gặp ở nam giới caotuổi, gây nên các triệu chứng đường tiểu dưới, ảnh hưởng trực tiếp đến chấtlượng cuộc sống, tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi, xấp xỉ 90% ở nhóm tuổitrên 80

Điều trị bệnh TSLTTLT bao gồm các phương pháp: điều trị bảo tồn(quan sát chờ đợi và dùng thuốc), các biện pháp ít xâm lấn và nội soi qua niệuđạo, phẫu thuật nội soi ổ bụng và phẫu thuật mổ mở; trong đó phẫu thuật nội soiqua niệu đạo (trasurethral resection prostate TURP) được coi là điều trị ―tiêuchuẩn vàng trong can thiệp ngoại khoa, giảm thiểu nhiều tai biến nguy hiểm; tuynhiên vẫn có một số biến chứng, khó chịu cho bệnh nhân và một số bệnh nhân

có nhiều bệnh mắc kèm có thể gây khó khăn cho quá trình can thiệp

Triệu chứng đường tiểu dưới là biểu hiện chủ yếu của bệnh nhânUPĐLTTLT, làm ảnh hưởng trực tiếp chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.Tại Việt Nam, điều trị UPĐLTTLT bằng phương pháp phẫu thuật nội soi quađường niệu đạo được thực hiện rất phổ biến, tuy nhiên, chưa có nhiều nghiêncứu đánh giá sự cải thiện triệu chứng đường tiểu dưới sau phẫu thuật cắtUPĐLTTL (biểu hiện chủ yếu của bệnh) Do vậy, em xin thực hiện đề tài:

“ So sánh mức độ cải thiện triệu chứng đường tiểu dưới sau phẫu thuật cắt

u phì đại lành tính giữa tiền liệt tuyến trên 50g và từ 50g trở xuống từ tháng

6 năm 2018 đến tháng 6 năm 2020 tại bệnh viện Việt Đức và bệnh viện đại học Y Hà Nội” nhằm 2 mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của 2 nhóm phì đại tiền liệt tuyến trọng lượng trên 50g và từ 50g trở xuống

2 Đánh giá mức độ cải thiện triệu chứng đường tiểu dưới sau phẫu thuật cắt u phì đại lành tính giữa tiền liệt tuyến trên 50g và từ 50g trở xuống

từ tháng 6 năm 2018 đến tháng 6 năm 2020 tại bệnh viện Việt Đức và bệnh viện đại học Y Hà Nội.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược giải phẫu về tiền liệt tuyến

Ở người trưởng thành, tuyến tiền liệt (TTL) nặng khoảng 20g, có dạnghình tháp đảo ngược hay hình quả lê, đỉnh ở dưới và nền ở trên liên tục với cổbàng quang Cao trung bình 30 mm, rộng 40 mm, dày 25mm Vị trí và hìnhthể ngoài: TTL nằm ngay sau dưới khớp mu; trên hoành chậu hông; trướcbóng trực tràng; dưới bàng quang, ôm bọc quanh niệu đạo sau TTL được chialàm 3 thùy: thùy phải và thùy trái được ngăn cách nhau bởi một rãnh ở mặtsau, thùy thứ ba gọi là thùy giữa hoặc eo TTL nằm giữa niệu đạo và ốngphóng tinh

Hình 1.1 Hình cắt đứng dọc giữa, thể hiện mối quan hệ TTL với các cấu trúc

trong khung chậu

1.1.1 Giải phẫu liên quan

- Mặt trước phẳng và dựng đứng, có các thớ cơ thắt vân dàn mỏng

tỏa ra ở 2/3 dưới Đám rối tĩnh mạch Santorini nằm giữa mặt này và mặtsau khớp mu

- Mặt sau nghiêng, áp vào mặt trước trực tràng qua cân tiền liệt phúc mạc.Mặt này được một rãnh giữa chạy dọc chia thành hai thùy bên

- Hai mặt bên lồi liên quan với ngách trước của hố ngồi trực tràng

- Nền áp với cổ bàng quang, chia làm 2 phần: phần trước hay phần niệuđạo bàng quang liên quan tới cổ bàng quang, có các thớ cơ dọc của bàngquang tỏa xuống Phần sau – phần sinh dục liên quan tới 2 túi tinh

- Đỉnh dạng tròn Tuyến được xuyên qua từ nền tới đỉnh bởi niệu đạotuyến tiền liệt Mỗi đầu đoạn niệu đạo này được bao quanh bởi 1 cơ thắt: tạichỗ nối với cổ bàng quang-cơ thắt trơn; phần ở đỉnh TTL

- Cơ thắt vân

1.1.2 Giải phẫu cấu trúc bên trong

* Phân loại theo Mc Neal: Mc Neal sử dụng danh từ vùng trung tâm,

ngoại vi và vùng chuyển tiếp nối giữa hai vùng này, phân chia TTL thành 5vùng hay vành đai tuyến riêng biệt Niệu đạo là mốc dùng để phân chia Phíasau niệu đạo là vùng trung tâm, phía trước là vùng đệm Mỗi vùng tiếp xúcvới một phần nhất định của niệu đạo TTL

+ Vùng trung tâm (Central Zone - CZ): chiếm khoảng 20% khối lượngtuyến, bao quanh các ống phóng tinh và nửa sau của niệu đạo đầu TTL Cấutrúc là các nhu mô tuyến, các ống bài xuất của tuyến đổ vào niệu đạo Vùng

này có tỷ lệ ung thư TTL thấp, từ 5-8% nhưng là nơi phát sinh UPĐLTTLT.

+ Vùng ngoại vi (Peripheral Zone - PZ): chiếm khoảng 75% khối lượngcủa tuyến, bao gồm phần dưới và sau TTL bao quanh đoạn xa (đoạn dưới) củaniệu đạo tiền liệt tuyến Vùng này đƣợc cấu tạo bởi nhu mô TTL và các ốngtuyến đổ vào phần dưới ụ núi Đây là nơi xuất phát chủ yếu của hơn 70% ungthƣ TTL và phần lớn các trường hợp viêm TTL.

+ Vùng chuyển tiếp (Transition Zone - TZ): chiếm 5% khối lƣợngtuyến,

bao quanh niệu đạo gần từ cổ bàng quang đến ụ núi, cấu tạo bởi một phần nhu

mô TTL và các ống tuyến đổ vào phần giữa của ụ núi Đây là nơi phát sinhTSLT-TTL

+ Vùng mô trước TTL (quanh niệu đạo): chỉ chiếm 1% khối lượng củatuyến và nằm dọc theo niệu đạo TTL, ôm sát niệu đạo và bọc 2/3 chu vi phíasau của niệu đạo

+ Vùng đệm xơ cơ trước (Anterior fibro-muscular Zone - AZ): chiếm tớigần 1/3 tổng khối lượng TTL nhưng lại không chứa các tuyến, chỉ gồm mô

sợi và cơ trơn với các tế bào cơ và tế bào xơ đan xen

Hình 1.2 Phân vùng giải phẫu tuyến tiền liệt theo McNeal

* Mạch máu và thần kinh:

+ Động mạch: TLT được cung cấp máu bởi ĐM BQ dưới và ĐM trựctràng giữa.

- ĐM BQ dưới đi vào TLT, thường có nhiều ĐM chia là 2 nhánh chính:

- ĐM TLT: cung cấp máu chủ yếu cho phần vỏ TLT, có các nhánh nhỏhơn và đi trước để phân nhánh trên vỏ bao TLT Bó ĐM chạy sau bên TLTcùng với TK cương (bó mạch TK) và tận cùng ở haònh chậu Các nhánh vỏ điqua TLT ở góc phải và theo lưới mạch của mô đệm cung cấp mô tuyến

- Phân bố TK giao cảm và phó giao cảm từ đám rối hạ vị đến TLT qua

TK cương TK đi theo các nhánh của ĐM vỏ đến phân nhánh thành các thànhphần mô đẹm và tuyến

- TK phó giao cảm tận vùng ở các tuyến nang và kích thích tiết

- TK giao cảm gây co thắt cơ trơn của vỏ và mô đệm

- Các thuốc block adrenergic làm giảm trương lực cơ vòng trước TLT và

mô đệm, làm cải thiện niệu dòng đồ trong bướu lành TLT

- Peptidergic and nitric oxide synthase–containing neurons tìm thấytrong TLT và tác động làm dãn cơ trơn (Burnett, 1995)

* Dẫn lưu bạch huyết:

- Chủ yếu đổ vào hạch bịt và hạch chậu trong 1 phần nhỏ đổ vào nhómhạch trước cùng, và ít hơn là đổ và hạch chậu ngoài

1.2 Sơ lược sinh lý của tuyến tiền liệt

TTL là một tuyến ngoại tiết kiểu ống túi, gồm rất nhiều nang nhỏ, tronglòng nang được lót bằng những tế bào biểu mô chế tiết hình trụ, làm nhiệm vụtiết ra dịch của TTL Lượng dịch do TTL bài tiết chiếm khoảng 30%thể tích tinh dịch phóng ra mỗi lần giao hợp Dịch của TTL bao gồm các chấtkẽm, acid xitric, fructose, photphorylcholin, specmin, acid amin tự do và cácphosphatase acid để nuôi dưỡng và kích thích sự di động của tinh trùng, giúptinh trùng di chuyển trong đường sinh dục nữ TTL còn giúp ngăn cản tinhdịch chảy ngược về phía bàng quang trong quá trình phóng tinh

1.3 Cơ chế bệnh sinh và dịch tễ học

Người ta nhận thấy tuổi tác và rối loạn môi trường nội tiết ở người caotuổi có vai trò quan trọng trong nguyên nhân gây bệnh Testosterone có vaitrò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của TSLTTTL

Testosteron là sản phẩm chủ yếu của tế bào Leydig của tinh hoàn.Testosteron không trực tiếp gây ra TSLT-TTL, để có hoạt tính thực sự thìtestosterone phải được chuyển thành dihydrotestosteron (DHT) nhờ kết hợp

với enzym 5α - reductase.

DHT có tác dụng trực tiếp lên sự phát triển và tăng sinh tuyến tiền liệt.DHT sẽ gắn với các thụ cảm thể (receptor) ở màng tế bào TTL và chuyển cácmệnh lệnh tăng trưởng và biệt hoá tế bào vào nhân tế bào làm chophân chia nhân tế bào và gây TSLT-TTL Ngoài ra, sự thay đổi trong tỉ sốgiữa testosterone và estrogene ở người cao tuổi, testosterone trong máu giảmdần trong khi estrogene lại tăng lên, làm tăng tỉ lệ các thụ thể đối vớiandrogene, cùng với các yếu tố tăng trưởng (Fibroblast Growth Factor) đóngvai trò quan trọng trong nguyên nhân bệnh sinh của TSLTTTL.Bệnh TSLTTTL phát triển qua các giai đoạn: (1) giai đoạn tổn thương trên vi

thể (tương ứng với thuật ngữ: tăng sinh lành tính TTL-Benign prostatic hyperplasia-BPH: được chẩn đoán thông qua xét nghiệm giải phẫu bệnh lý Đặc trưng về phương diện giải phẫu bệnh lý là sự tăng sinh lành tính của tế bào cơ, tổ chức liên kết và/hoặc tế bào tuyến); (2) giai đoạn tổn thương về đại

thể, các nhân bệnh phát triển to lên ở giai đoạn vi thể sang đại thể làm cho

tuyến tiền liệt to lên về thể tích (tương ứng với thuật ngữ:tuyến tiền liệt lớn lành tính-Benign prostatic enlargement- BPE: khi thể tích TTL >25ml); (3) giai đoạn TSLTTTL có triệu chứng lâm sàng (tương ứng với thuật ngữ: tắc nghẽn do tuyến tiền liệt lành tính -Benign prostatic obstruction-BPO: xảy ra bởi sự chèn ép niệu đạo do tăng sinh lành tính TTL hoặc do TTL lớn lành tính).

1.4 Chẩn đoán UPĐLTTLT

1.4.1 Lâm sàng

1.4.1.1 Cơ năng

Bản thân sự phì đại của tuyến tiền liệt không có triệu chứng gì, các triệuchứng mà u xơ tuyến tiền liệt gây ra là triệu chứng đi mượn của hệ tiết niệu, biểuhiện bới triệu chứng đường tiểu dưới (LUTS).

TSLTTTL là nguyên nhân thường gặp nhất gây hội chứng đường niệudưới Khi TTL tăng sản gây chèn ép niệu đạo và cổ bàng quang trong đó vùngchuyển tiếp tăng thể tích làm cho niệu đạo dài ra, dẹt lại và cong dẫn đến cảntrở lưu thôngvà/hoặc vùng trung tâm tăng sản gây che lấp đường ra và cản trởlưu thông của niệu đạo (gây ra tắc nghẽn cơ học cản trở đường ra niệu đạo và

cổ bàng quang) TTL bao gồm nhiều sợi cơ trơn, collagen và mô tuyến.Những sợi cơ trơn trong mô và trong bao tuyến tiền liệt và cổ bàng quangchịu sự điều khiển của hệ adrenergic và hệ cholinergic đặc biệt là alpha1adrenergic Khi có sự thay đổi tỷ lệ giữa các sợi cơ trơn, collagen và mô tuyến

sẽ gây ra kích thích hệ thần kinh giao cảm adrenergic gây co thắt cơ dẫn đếngây tắc nghẽn động học cản trở đường ra niệu đạo và cổ bàng quang Chínhtắc nghẽn đường ra bàng quang (bao gồm tắc nghẽn cơ học và/hoặc tắc nghẽnđộng học) đã làm cho co bóp của bàng quang không ổn định, dẫn đến pháttriển quá sản, phì đại và lắng đọng collagen của bàng quang Giai đoạn muộnhơn dẫn đến tận cùng thần kinh ở cơ giảm, các sợi cơ bàng quang biến đổithành các sợi tạo keo, thành bàng quang giãn mỏng mất trương lực, dẫn đếnbàng quang mất đi phản xạ tống nước tiểu bình thường và giảm đi sự đàn hồicủa mô bàng quang Các yếu tố cản trở đường ra niệu đạo và/hoặc suy giảm

co bóp của bàng quang sẽ gây nên các rối loạn tiểu tiện và các biến chứng

Do đó, các biểu hiện của Triệu chứng đường tiểu dưới (LUTS) bao gồm 2nhóm triệu chứng chính: do tắc nghẽn và do kích thích

* Các triệu chứng do tắc nghẽn:

- Dòng tiểu yếu

- Tiểu ngắt quãng

- Khó khi bắt đầu tiểu

- Phải rặn khi đi tiểu

- Thời gian tiểu kéo dài

- Nước tiểu nhỏ giọt sau khi đái

- Cảm giác tiểu không hết

* Các triệu chứng do kích thích:

- Tiểu nhiều lần

- Tiểu đêm

- Tiểu gấp (không nhịn được)

1.4.1.2 Các thăm khám chẩn đoán thường dùng trong bệnh TSLTTTL

Bảng thang điểm gồm 7 câu hỏi với tổng số điểm là 35 điểm Mức độ củabệnh dựa vào thang điểm này được phân loại như sau:

Rối loạn tiểu tiện mức độ nhẹ (0-7điểm)

Rối loạn tiểu tiện mức độ Trung bình (8-19 điểm)

Rối loạn tiểu tiện mức độ Nặng (20-35 điểm)

Bảng 1.1 Thang điểm IPSS

Đánh giá chất lượng sống (Qol): thực chất là câu hỏi thứ 8 của thang điểmIPSS, đánh giá sự ảnh hưởng của triệu chứng rối loạn tiểu tiện đến chất lượngsống, đo lường mức độ chịu đựng của bệnh nhân đối với triệu chứng của họ hơn

là chất lượng sống của họ

Bảng 1.2 Đánh giá chất lượng cuộc sống (QoL)

1.4.1.3 Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA)

Kháng nguyên đặc hiệu của tuyến tiền liệt (PSA-prostatic specifficantigen) là một protein mang tính kháng nguyên được các tế bào biểu mô chếtiết TTL tiết ra và được bài tiết vào các ống vi quản tuyến, sau đó phần lớn đổvào tinh dịch qua ống dẫn tinh, phần nhỏ tiết vào huyết thanh và dịch bạchhuyết PSA tăng trong ung thư TTL, tăng sinh lành tính TTL, viêm TTL, saucác thủ thuật (soi bàng quang, đặt thông niệu đạo, xoa bóp TTL, sau sinh thiếtTTL trong vòng 4 tuần, sau xuất tinh trong vòng 48h ) PSA huyết thanh ≤4ng/ml được coi là ―bình thường Xét nghiệm PSA không nên thực hiện sànglọc nhưng chỉ định cho bệnh nhân nhập viện nghi do tăng sinh lành tính tuyếntiền liệt, và khi:

- PSA<4 ng/ml tiếp tục theo dõivà thử lại PSA mỗi 2 năm

- PSA 4-10ng/ml thì thử tỷ lệ PSA tự do/toàn phần:

+ Nếu tỷ lệ <20%: sinh thiết tuyến tiền liệt qua trực tràng, nếu kết quảsinh thiết loại trừ ung thư tuyến tiền liệt thì theo dõi PSA 1lần/năm

+ Nếu tỷ lệ PSA tự do/toàn phần ≥ 20% thì theo dõi 1lần/năm

- PSA >10ng/ml, chỉ định sinh thiết TTL qua trực tràng dưới hướng dẫnsiêu âm

1.4.1.4 Siêu âm tuyến tiền liệt và đo thể tích nước tiểu tồn dư

Mục đích để đánh giá kích thước, hình dạng và quan sát mô TTL.Côngthức tính thể tích TTL hiện nay được chấp nhận rộng rãi: thể tích TTL(cm3)= chiều dày x chiều rộng x chiều cao x 0,52; và 1 cm3 thể tích tươngđương 1gam tuyến Thể tích nước tiểu tồn dư (NTTD) trên siêu âm làphương pháp đơn giản, chính xác và không xâm lấn, tuy nhiên có sự biếnthiên rất lớn giữa các lần đo trên cùng một bệnh nhân Thể tích NTTD trênsiêu âm <30ml được coi là bình thường

1.4.1.5 Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ

Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ có giá trị cao trong xác định khốilượng TTL, đánh giá các bệnh lý kết hợp như ung thư bàng quang, biến chứngcủa bệnh TSLTTTL (giãn đài bể thận, giãn niệu quản, sỏi bàng quang) Cộnghưởng từ còn có khả năng xác định khối bất thường trong tuyến khi mà vỏ baotuyến vẫn còn nguyên vẹn và cho những hình ảnh theo không gian ba chiều,cùngvới xét nghiệm PSA huyết thanh và thăm khám khác giúp định hướng sinh thiếtđúng mục tiêu, đặc biệt các tổn thương nhỏ ở vị trí khó làm tăng thêm khả năngtầm soát ung thư tuyến tiền liệt và định hướng cho chỉ định sinh thiết lặp lại

1.4.1.6 Khảo sát lưu lượng dòng tiểu và niệu động học

Đo lưu lượng dòng tiểu nên được tiến hành như một xét nghiệm thườngquy ở phần lớn bệnh nhân bị TSLTTTL.Phương pháp này chỉ có giá trị chẩnđoán tắc nghẽn khi lượng nước tiểu mỗi lần đi được ≥ 150ml Thông số quantrọng nhất là lưu lượng đỉnh dòng tiểu (Qmax), nó gợi ý xác suất tắc nghẽn.Lưu lượng đỉnh dòng tiểu >15ml/giây gợi ý chưa tắc nghẽn, giá trị từ 10-15ml/giây là tắc nghẽn trung bình, giá trị <10ml/s là tắc nghẽn nặng.

Đo lưu lượng đỉnh dòng tiểu không thể phân biệt giữa nguyên nhân dotắc nghẽn niệu đạo hay chức năng cơ chóp bàng quang yếu, vì chức năng cơchóp bàng quang yếu cũng có thể gây giảm dòng niệu Cần có phương tiệnkhảo sát thêm các chỉ số áp xuất – lưu lượng và áp lực niệu đạo (niệu độnghọc) Phương pháp đo áp xuất – lưu lượng cho biết áp suất cơ chóp bàngquang ở thời điểm lưu lượng cực đại (lưu lượng đỉnh dòng tiểu) Chỉ nên thựchiện ở những đối tượng nghi ngờ có một số bệnh lý bàng quang kèm theo

1.4.2 Chẩn đoán tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt

1.4.2.1 Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

- Có hội chứng rối loạn tiểu tiện: biểu hiện trong hai nhóm triệu chứng tắcnghẽn và kích thích đường tiểu, bao gồm các triệu chứng: đái gấp, đái nhiềulần cả ngày lẫn đêm, đái khó tia nước tiểu yếu, đái ngắt quãng, đái không hếtbãi, đái rỉ, phải rặn gắng sức mới bắt đầu đi tiểu; các triệu chứng được lượnghóa bằng thang điểm triệu chứng rối loạn từ mức trung bình trở lên (thangđiểm IPSS ≥ 8 điểm và điểm chất lượng sống QoL≥ 3 điểm)

- Thăm trực tràng: tuyến tuyến tiền liệt to hơn bình thường, rãnh giữa mờhoặc mất rãnh giữa, mật độ chắc và đồng nhất, mặt nhẵn, ranh giới rõ; không

có dấu hiệu nghi ngờ các bệnh lý cấp tính và ác tính khác của tuyến tiền liệt

- Đo niệu dòng đồ trong đó thông số lưu lượng đỉnh dòng tiểu (Qmax) cóbiểu hiện tắc nghẽn đường tiểu ( <15ml/s)

- Siêu âm: thể tích tuyến tiền liệt ≥ 25cm3 và không có hình ảnh nghi ngờtổn thương cấp tính và ác tính.

- Xét nghiệm định lượng nồng độ PSA máu ≤ 4ng/ml Khi PSA 4-10ng/ml,

tỷ lệ PSA tự do/toàn phần ≥ 20%

- Các trường hợp có chỉ định sinh thiết TTL cho kết quả mô bệnh học tăngsinh lành tính TTL Chỉ định sinh thiết TTL bao gồm:thăm trực tràng có nhâncứng nghi ngờ ung thư TTL kèm theo hình ảnh bất thường trên siêu âm đầu

dò trực tràng hay cộng hưởng từ, hoặc PSA >10ng/ml, hoặc khi PSA 10ng/ml mà tỷ lệ PSA tự do/PSA toàn phần <20% và/hoặc tỷ trọng PSA ≥0,15ng/ml/g và/hoặc tốc độ PSA >0,75ng/ml/năm

4-1.4.2.2 Chẩn đoán giai đoạn bệnh

- Giai đoạn 1: chưa có tổn thương thực thể, bàng quang còn bù, sự tăngsinh

TTL đè ép niệu đạo tuyến tiền liệt và lồi vào lòng bàng quang gây kích thích

cơ bàng quang Bệnh nhân khi buồn tiểu có cảm giác muốn đi ngay không thểnhịn được, đái nhiều lần cả ngày lẫn đêm, nước tiểu tồn dư sau đái ≤ 50ml,bắt đầu điều trị bảo tồn bằng thuốc nội khoa và điểu chỉnh lối sống; có thể bảotồn nhiều năm mà không cần điều trị can thiệp ngoại khoa

- Giai đoạn 2: đã có những tổn thương thực thể như bàng quang bắt đầugiãn, nước tiểu tồn dư tăng lên>100ml, các triệu chứng rối loạn tiểu tiện nặnglên

ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân (đái khó, đái nhiều lần ở mức

độ tăng dần về đêm ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe do rối loạn giấc ngủ vàsinh hoạt), sự tồn dư nước tiểu làm cho có thể xuất hiện các biến chứng nhiễmkhuẩn tiết niệu (sốt, đái đục, đái ra máu) Giai đoạn này thường xuất hiện bíđái nhiều lần, làm cho bệnh nhân lo âu; có những biểu hiện ban đầu của biếnchứng trên hệ tiết niệu Đây là giai đoạn cần phải điều trị can thiệp ngoại khoa

- Giai đoạn 3: giai đoạn mất bù tổn thương thực thể rõ ràng, nặng hơn vì đãảnh hưởng đến chức năng thận Bàng quang thành mỏng và mất trương lực, ứđọng nước tiểu >300ml có khi đến 1000-1500ml Xuất hiện nhiễm khuẩn rõrệt và thường xuyên, đái khó, đái rỉ mỗi bãi đái chỉ khoảng 15-20ml, đái nhiềulần có bệnh nhân đái đến 100 lần/ngày, nặng hơn có thể gây đái rỉ liên tục cảngày lần đêm nhưng bệnh nhân không có cảm giác bãi đái Ở giai đoạn nàycác triệu chứng toàn thân của suy thận do tắc nghẽn đường tiểu dưới xuất hiệnrầm rộ: thiếu máu, kém ăn, mệt mỏi, buồn ngủ, phù, tăng huyết áp Nếu chẩnđoán sớm và điều trị hợp lý có thể diễn biến tốt trở về giai đoạn 2; diễn biếnxấu và điều trị không hợp lý bệnh nhân có thể phải dẫn lưu bàng quang vĩnhviễn hoặc tử vong.

1.4.2.3 Chẩn đoán biến chứng:nếu không được theo dõi và điều trị hợp lý có thể có một số biến chứng từ nhẹ đến nặng như

- Bí đái hoàn toàn, bí đái cấp: bệnh nhân đau quặn bụng dưới, cầu bàngquang căng to, có cảm giác buồn đi tiểu nhưng không đi tiểu được, huyết áp tăngvọt - Bí đái không hoàn toàn: bệnh nhân vẫn còn đi tiểu được, nhưng lượngnước tiểu tồn dư >100ml, thường đo nước tiểu tồn dư bằng siêu âm

- Túi thừa bàng quang: phát hiện được trên siêu âm, chụp niệu đồ tĩnhmạch, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ

- Sỏi bàng quang: phát hiện được trên siêu âm, chụp Xquang hệ tiết niệu,chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ

- Đái ra máu, đái ra mủ

- Nhiễm khuẩn tiết niệu: có mặt bạch cầu thoái hóa trong nước tiểu và/hoặc

số lượng vi khuẩn ≥ 105/ml nước tiểu

- Nhiễm khuẩn huyết: cấy máu có vi khuẩn

- Giãn niệu quản do tắc nghẽn đường niệu dưới: phát hiện được trên siêu

âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ

- Suy thận do tắc nghẽn đường tiểu dưới với các biểu hiện toàn thân củasuy thận và xét nghiệm đánh giá chức năng thận

1.5 Điều trị bệnh tăng sản lành tính tuyến tiền liệt

Lựa chọn phương pháp điều trị phải dựa vào phân loại:

- TSLTTTL không có triệu chứng, chỉ cần theo dõi

- TSLTTTL có triệu chứng, rối loạn tiểu tiện mức độ nhẹ, cần điều trịnội khoa

- TSLTTTL đã có biến chứng, rối loạn tiểu tiện mức độ nặng phải có canthiệp ngoại khoa

1.5.1 Điều trị nội khoa

Nguyên lý của điều trị nội khoa là: Tỷ lệ xơ - cơ trong tuyến tiền liệt bìnhthường là 40%, trong khi đó tỷ lệ xơ - cơ trong TSLTTTL là 60% Trong bệnhtăng sản lành tính tuyến tiền liệt, có 2 yếu tố gây nên bệnh cảnh rối loạn tiểu tiện

đó là yếu tố tĩnh chính là thể tích của tuyến tiền liệt, yếu tố thứ 2 là trương lựccủa cơ trơn trong tuyến tiền liệt và cổ bàng quang Khi điều trị nội khoa phải tácđộng vào cả 2 yếu tố này

* Những chất ức chế thụ cảm thể alpha

Các loại thuốc ức chế alpha được dùng trong điều trị TSLTTTL thườngđược sử dụng là - Loại ức chế alpha không chọn lọc: Phenoxybenzamin,Nicergoline, Thymoxamine

Loại thuốc này có tác dụng với các tiếp nhận a1 và a2, làm cải thiệnđược các triệu chứng chủ quan cũng như khách quan của tăng sản lành tínhtuyến tiền liệt

- Loại ức chế chọn lọc trên alpha 1: Prazosin, Alphazosin, Indoramin.

Loại thuốc này có tác dụng với các tiếp nhận a1, làm cải thiện được cáctriệu chứng chủ quan cũng như khách quan của tăng sản lành tính tuyến tiền liệt

- Loại ức chế alpha1 có tác dụng kéo dài: Terazosin, Doxazoxin,Tamsulosin

Loại thuốc này có tác dụng chọn lọc, kéo dài trên các tiếp nhận a1, làm cảithiện được các triệu chứng chủ quan cũng như khách quan của tăng sản lành tínhtuyến tiền liệt

* Điều trị bằng nội tiết tố

- Các chất ức chế men 5 a reductase làm giảm chất D.H.T

Chất Finastéride là một chất ức chế tổng hợp lên men 5 a reductase kếthợp với Testostérone để hình thành D.H.T, chất này được coi như là một nộitiết tố nam đóng vai trò chính làm cho u tuyến to lên trong tăng sản lành tínhtiền liệt tuyến

- Tác dụng chính là làm ức chế đến gonadotrophine, làm cho tinh hoànkhông tổng hợp được nội tiết tố nam

- Các chất tương tự LHRH

- Các chất chống nội tiết tố nam stéroides

1.5.2 Điều trị ngoại khoa

Chỉ định điều trị ngoại khoa trong các trường hợp

- Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt giai đoạn 1 mà: Bí đái không khắc phụcđược, rối loạn tiểu tiện ảnh hưởng tới sinh hoạt và công tác của người bệnh, một

số bệnh nhân không có điều kiện theo dõi và điều trị nội khoa

-Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt giai đoạn 2,3

-Rối loạn tiểu tiện mức độ trung bình và nặng

- Bí đái hoàn toàn không khắc phục được.

- Nhiễm khuẩn kéo dài, hay tái phát

- Đái máu do u tăng sản lành tính TTL

- Sỏi bàng quang, túi thừa bàng quang kết hợp

- Các biến chứng ảnh hưởng đến chức năng thận

- Ngoài ra còn áp dụng với những trường hợp khác như: BN không có điềukiện chăm sóc và điều trị nội khoa, rối loạn tiểu tiện ảnh hưởng tới sức khoẻ và

công tác của BN.

1.5.2.1 Mổ mở điều trị bệnh tăng sản lành tính tuyến tiền liệt

- Có chỉ định can thiệp ngoại khoa

- Có các bệnh kết hợp nặng tại bàng quang như: Sỏi bàng quang lớn haynhiều viên, túi thừa bàng quang kết hợp

- Có chống chỉ định cắt nội soi: Cứng khớp háng, hẹp niệu đạo

Hiện nay có 2 đường mổ mở bó U TTL: qua bàng quang và đường sauxương mu

* Đường qua bàng quang:

+ Kỹ thuật Freyer

+ Kỹ thuật Harris - Hryntschak

1.5.3 Điều trị bằng phẫu thuật nội soi

Phẫu thuật cắt nội soi được coi là một kỹ thuật chuẩn (Gold standard) trongđiều trị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt do kỹ thuật này có nhiều ưu điểm so với

mổ mở cổ điển

* Chỉ định điều trị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt bằng nội soi

- Tất cả bệnh nhân TSLTTTL có chỉ định can thiệp ngoại khoa như:

Bí đái không khắc phục được sau điều trị và rút thông tiểu

Đã có các biến chứng: nhiễm khuẩn điều trị đã ổn định, sỏi bàng quang,giãn thận.

Có tổn thương giải phẫu bệnh tại bàng quang không hồi phụ như: cổbàng bị đẩy cao, bàng quang có các túi thừa giả

Rối loạn tiểu tiện ảnh hưởng tới công tác và sức khoẻ của bệnh nhân haynhững bệnh nhân không có điều kiện chăm sóc theo dõi và điều trị nội khoa

- Không có các bệnh lý kết hợp nặng tại bàng quang như U sâu bàng quang,túi thừa bàng quang

* Chống chỉ định:

- Đang có nhiễm khuẩn niệu

- Cứng khớp háng

- Hẹp niệu đạo

- Sỏi bàng quang lớn hay nhiều viên,

- Các bệnh khác như đã chiếu xạ nhiều lần vùng chậu, gãy khung chậu

- Các bệnh toàn thân khác: suy tim, rối loạn đông máu

* Các phương pháp nội soi điều trị bệnh tăng sản lành tính tuyến tiền liệt

1.6 Một số phương pháp khác điều trị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt

- Nong tuyến tiền liệt:

- Đặt nòng niệu đạo tuyến tiền liệt

- Áp điện: (transurethral thermotherapy: T.U.M.T.)

- Điều trị tăng sản lành tính tuyến tiền liệt bằng nhiệt

- Dùng siêu âm cường độ cao định vị phá u (HIFU)

- Nút mạch

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm các bệnh nhân được chẩn đoán U phì đại lành tính tiền liệt tuyến đượcđiều trị bằng phương pháp phẫu thuật nội soi cắt u qua đường niệu đạo tại bệnhviện Việt Đức và bệnh viện đại học Y Hà Nội từ tháng 6/2018 đến tháng 6/2020

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định UPĐLTTLT tại bệnh viện Đại học Y

Hà Nội và bệnh viện Việt Đức

- Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật, có đủ điều kiện phẫu thuật nội soi quaniệu đạo

- Bệnh nhân được đánh giá thang điểm IPSS trước và sau phẫu thuật

- Bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp nội soi cắt UPĐLTTLT

- Giải phẫu bệnh là tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ, đảm bảo các thông tin chỉ tiêu nghiên cứu

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Ung thư tiền liệt tuyến

- UPĐLTTTL kèm các nguyên nhân khác gây tắc nghẽn đường tiểu dưới(sỏi bàng quang, hẹp bao quy đầu, hẹp niệu đạo )

- UPĐLTTTL đã dẫn lưu bàng quang trên xương mu

- UPĐLTTTL tái phát sau can thiệp

- Hậu phẫu có biến chứng: chảy máu, nhiễm trùng, mổ lại

- Hồ sơ không đầy đủ thông tin nghiên cứu

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu kết hợp tiến cứu

Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

- Chọn mẫu là tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán u phì đại tiền liệt tuyếnlành tính tiền liệt tuyến, được phẫu thuật bằng phương pháp cắt u nội soi quaniệu đạo, có đánh giá thang điểm IPSS trước và sau phẫu thuật tại bệnh viện đạihọc Y Hà Nội và bệnh viện Việt Đức và không có tiêu chuẩn loại trừ:

Nhóm hồi cứu: từ tháng 06/2015 đến hết tháng 6/2019

Nhóm tiến cứu: từ tháng 07/2019 đến tháng 6/2020

2.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.2.1 Về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

*Các thông tin chung:

- Tuổi và giới

- Lý do vào viện:

- Tình trạng bệnh lý đường tiết niệu có từ trước

- Các can thiệp đường tiết niệu có từ trước

- Thang điểm IPSS trước và sau phẫu thuật 1 tháng, QoL trước và sauphẫu thuật (nếu có)

- Khó khi bắt đầu tiểu

- Phải rặn khi đi tiểu

- Thời gian tiểu kéo dài

- Nước tiểu nhỏ giọt sau khi đái

- Cảm giác tiểu không hết

- Kết quả giải phẫu bệnh học: tăng sinh lành tính tiền liệt tuyến

2.2.2.2 Đánh giá mức độ cải thiện triệu chứng đường tiểu dưới

Dựa vào thang điểm IPSS trước và sau phẫu thuật

Đánh giá chất lượng cuộc sống trước và sau phẫu thuật

Sự thay đổi triệu chứng đường tiểu dưới trước và sau phẫu thuật

Đo lượng nước tiểu tồn dư trước và sau phẫu thuật

2.2.3 Thu thập và xử lý số liệu

Thu thập số liệu dựa vào Hồ sơ bệnh án lưu trữ tại phòng kế hoạch tổnghợp bệnh viện Đại học Y Hà Nội và bệnh viện Việt Đức theo mẫu bệnh ánnghiên cứu Số bệnh nhân tiến cứu được ghi nhận trực tiếp trong quá trình điềutrị, dựa vào mẫu bệnh án nghiên cứu

Được thống kê và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0

2.2.4 Đạo đức nghiên cứu.

Thông tin trong nghiên cứu này được sử dụng dưới sự cho phép của ngườibệnh, phòng kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và bệnh viện ViệtĐức Số liệu nghiên cứu trong luận văn này không dùng cho bất cứ mục đích gìkhác, đảm bảo an toàn và bí mật thông tin người bệnh