ĐÁNH GIÁ kết QUẢ CAN THIỆP nội MẠCH ở BỆNH NHÂN hẹp ĐỘNG MẠCH dưới đòn tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2019

Bệnh hẹp động mạch dưới đòn do xơvữa là 1 trong những bệnh động mạch ngoại biên, trên 1 bệnh nhân có hẹpđộng mạch dưới đòn thường có những tổn thương các mạch máu khác trên cơthể như mạc

PHẠM MINH TUẤN

Đánh giá kết quả can thiệp nội mạch

ở bệnh nhân hẹp động mạch dới đòn tại bệnh viện Bạch Mai năm 2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

PHẠM MINH TUẤN

Đánh giá kết quả can thiệp nội mạch

ở bệnh nhân hẹp động mạch dới đòn tại bệnh viện Bạch Mai năm 2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS.Đinh Thị Thu Hương 2.THS Đinh Huỳnh Linh

HÀ NỘI – 2019MỤC LỤC

1.1 Đại cương về hẹp động mạch dưới đòn 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ 3

1.1.3 Giải phẫu hệ động mạch cảnh, sống nền, dưới đòn và chi trên 3

1.1.4 Định nghĩa hội chứng ăn cắp máu động mạch dưới đòn 7

1.1.5 Các yếu tố nguy cơ 9

1.2 Triệu chứng lâm sàng 11

1.2.1 Triệu chứng thần kinh do thiểu năng tuần hoàn hệ sống- nền thoáng qua 11

1.2.2 Triệu chứng ở chi trên 12

1.3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 12

1.3.1 Chụp X-quang ngực 12

1.3.2 Phương pháp xạ hình động mạch 13

1.3.3 Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy 13

1.3.4 Siêu âm doppler trong chẩn đoán hẹp tắc động mạch 13

1.4 Điều trị 15

1.4.1 Phẫu thuật 15

1.4.2 Can thiệp nội mạch 17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Thời gian tiên hành nghiên cứu 21

2.2 Địa điểm tiến hành nghiên cứu 21

2.3 Đối tượng nghiên cứu 21

2.3.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 21

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.4 Phương pháp nghiên cứu 22

2.4.3 Cỡ mẫu 22

2.4.4 Quy trình nghiên cứu 22

2.5 Các chỉ số và phương pháp đo đạc 23

2.5.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 23

2.5.2 Đặc điểm trên lâm sàng 24

2.5.3 Đăc điểm trên siêu âm 26

2.6 Sai số và cách khắc phục 30

2.6.1 Sai số mắc phải 30

2.6.2 Cách khắc phục sai số 31

2.7 Xử lý số liệu 31

2.8 Đạo đức nghiên cứu 32

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 33

3.1.1 Phân bố theo tuổi 33

3.1.2 Phân bố theo giới tính 33

3.1.3 Đánh giá tình trạng thừa cân béo phì theo chỉ số khối cơ thể 34

3.1.5 Một số yếu tố nguy cơ bệnh lý kèm theo 34

3.1.6 Đặc điểm triệu chứng cơ năng của đối tượng nghiên cứu 35

3.1.7 Đặc điểm trên siêu âm Doppler 36

3.1.8 Mối liên quan giữa các triệu chứng thần kinh, cánh tay và mức độ hẹp, phổ Doppler của động mạch đốt sống 37

3.1.9 Mối liên quan giữa mức độ hẹp và phổ Doppler của động mạch

đốt sống 37

3.1.10 So sánh mức độ tổn thương trên siêu âm Doppler và trên MSCT 37

3.2 Đánh giá cải thiện sau can thiệp ngay sau can thiệp và sau 1 tháng 37

3.3 Tai biến xảy ra 37

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 38

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1 Bảng đánh giá chỉ số khối cơ thể theo tiêu chuẩn WHO 2017

cho người Châu Á 26

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi 33

Bảng 3.2 Chỉ số khối cơ thể 34

Bảng 3.3 Triệu chứng cơ năng 35

Bảng 3.4 Mức độ hẹp 36

Bảng 3.5 Phổ huyết động của động mạch đốt sống 36

Bảng 3.6 Liên quan giữa cơ năng và siêu âm doppler 37

Hình 1.1 Giải phẫu động mạch cổ - sống nền – Dưới đòn – Chi trên 3Hình 1.2 Sơ đồ minh hoạ hiện tượng ăn cáp máu động mạch dưới đòn, động

mạch dưới đòn trái bị hẹp, máu nuối dưỡng tay và vai cổ trái được cũng cấp bởi động mạch đốt sống đối bên 7Hình 2.1.Cách tính mức độ hẹp động mạch theo NASCET và ECST 27Hình 2.2 Giai đoạn tiền ăn cắp máu: “bunny waveform” 28Hình 2.3 Giai đoạn ăn cắp máu từng phần: biểu hiện huyết động đảo ngược

tạm thời dòng chảy đảo ngược và dao động trong thì tâm thu 29Hình 2.4 Giai đoạn ăn cắp máu hoàn toàn: Biểu hiện huyết động đảo ngược

cố định cả tâm thu và tâm trương 30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp động mạch dưới đòn là sự hẹp của lòng động mạch dưới đòn gây rabởi mảng xơ vữa Khoảng 1,9% dân số mắc hẹp động mạch dưới đòn, bằngchứng của người lớn hơn 70 tuổi là khoảng 15%, và ở những bệnh nhân PADthì tỷ lệ này là 11% [7]

Mặc dù đa phần hẹp động mạch dưới đòn thường không có triệu chứng,nhưng khi có các triệu chứng hoặc có những chỉ định can thiệp đặc biệt thìcần được điều tri Bệnh có thể gây ra những triệu chứng đau cách hồi ở tay dothiếu máu, hội chứng cướp máu động mach dưới đòn, loét, hoại tử, khi bệnhnhân có kèm theo cầu nối chủ vành, cầu tay chạy thận nhân tạo thì chỉ định táithông động mạc dưới đòn là bắt buộc Bệnh hẹp động mạch dưới đòn do xơvữa là 1 trong những bệnh động mạch ngoại biên, trên 1 bệnh nhân có hẹpđộng mạch dưới đòn thường có những tổn thương các mạch máu khác trên cơthể như mạch não, thận, chi dưới, mạch vành

Trong một nghiên cứu tại Trung Quốc, nghiên cứu kéo dài từ năm 1998– 2008 theo dõi dài hạn những bệnh nhân can thiệp nội mạch điều trị hẹpđộng mạch dưới đòn [1], điều trị 61 bệnh nhân hẹp tắc động mạch dưới đòn,can thiệp nội mạch ở 59 bệnh nhân, thành công trong kỹ thuật can thiệp là93,4%, chênh lệch huyết áp tâm thu giữa 2 động mạch cánh tay giảm đáng kể,mức độ duy trì tái thong mạch sau 12 tháng, 24 tháng, 5 năm là tương ứng98%,93%,82% Tỷ lệ sống sau 1 năm, 2 năm, 5 năm là 98,2%, 89,5%, 84,5%tương ứng và một số nghiên cứu đánh giá mức độ cải thiện về các triệuchứng lâm sàng và cận lâm sàn trên thế giới Các nghiên cứu trên đa sốnghiên cứu trên người nước ngoài và các triệu chứng lâm sàng cũng như cậnlâm sàng và mức độ cải thiện sau can thiệp của người việt nam có thể khácbiệt do sự ảnh hưởng của thể trạng, chế độ ăn và bên cạnh đó Việt Nam cũng

chưa có một nghiên cứu nào để đánh giá cụ thể vấn đề trên Vì những lý dotrên, xuất phát từ nhu cầu thực tiễn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánhgiá kết quả can thiệp nội mạch ở bệnh nhân hẹp động mạch dưới đòn tại bệnhviện Bạch Mai năm 2019” với 2 mục tiếu

1, Mô tả đặc điểm của những bệnh nhân hẹp động mạch dưới đòn do

xơ vữa ở bệnh viện Bạch Mai

2, Đánh giá sự cải thiện triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng sau can thiệp động mạch dưới đòn.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về hẹp động mạch dưới đòn

1.1.1 Định nghĩa

Hẹp động mạch dưới đòn là sự hẹp của lòng động mạch dưới dòn gâygiảm dòng máu nuôi chi dưới, sự hẹp này thường gây ra bởi sự lắng động chấtbéo, cholesterol trên thành mạch gọi là mảng xơ vữa

1.1.2 Dịch tễ

Khoảng 2% dân số và khoảng 7% những người năm viện có hẹp độngmạch dưới đòn [2]Thêm vào đó, hẹp động mạch dưới đòn có liên quan trựctiếp đến tiền sử hút thuốc lá (OR = 1,8), hiện tại hút thuốc lá (OR = 2,61),tăng huyết áp tâm thu (OR= 1,9 cho mỗi 20mmhg huyết áp tăng lên so với140) Liên quan với những bệnh lý tim mạch khác, các nghiên cứu chỉ ra rằngliên quan với PAD (OR=5.11, p<0.001), HDL duy trì ở mức độ cao giúp đảongược đáng kể sự liên quan đến bệnh hẹp động mạch dưới đòn (OR=0,87 vớimỗi 10mg/dL tăng lên)

1.1.3 Giải phẫu hệ động mạch cảnh, sống nền, dưới đòn và chi trên

1.Động mạch cảnh chung trái; 2, Động mạch dưới đòn trái

3, tĩnh mạch cánh tay đầu trái; 4.Cung động mạch chủ

5 Động mạch cảnh chung trái 6, Thân cánh tay đầu phải

Hình 1.1 Giải phẫu động mạch cổ - sống nền – Dưới đòn – Chi trên

Đoạn V3: Trong lỗ gai ngang C1,C2

Đoạn V4: Từ C1 đến chỗ bắt đầu của động mạch thân nền

Các đoạn V1,V2 được xem là những đoạn ngoài sọ còn đoạn V4 là đoạntrong sọ, đường kính trung bình khoảng 3-4 mm

- Huyết động học động mạch sống nền

Trong trạng thái bình thường, lưu lượng của hệ động mạch sống – nềnchiếm khoảng 20-30% tổng lưu lượng tuần hoàn não sau của thân não, tiểunão tham gia điều phối tuần hoàn não trước thông qua vòng nối Willis tuynhiên lưu lượng này sẽ thay đổi trong một số trường hợp bệnh lý Chẳng hạnnhư trong tắc nghẽn động mạch cảnh chung, thì lưu lượng qua hệ động mạchsống nền sẽ gia tăng đáng kể cấp máu cho động mạch cảnh trong, nhờ vào sự

mở thông và phát triển các vòng nối động mạch chẩm với động mạch cảnh

ngoài với nhánh cơ của động mạch đốt sống Ngoài ra cần phải kể đến vai tròcủa các động mạch thông nhau trong vòng nối Willis để dẫn lưu máu từ hệsống – nền đến vòng tuần hoàn trước Vì hệ sống nền cấp máu chủ yếu chonhu mô não nên sức cản đối với dòng chảy bên trong các động mạch nàythường thấp tương tự như các sức cản bên trong các động mạch cảnh trong.Điều này đồng nghĩa với dòng chảy bên trong động mạch sống nền luôn thểhiện dòng chảy với cận tốc tâm trương tương đối cao của các động mạchthượng lưu của động mạch đốt sống, trong đó phải kể đến hiện tượng ” ăn cắpmáu động mạch dưới đòn” có tổn thương chính ở động mạch dưới đòn nhữngbiểu hiện thường phát hiện đầu tiên là lại là đốt sống

1.1.3.2 Động mạch dưới đòn

Giải phẫu động mạch dưới đòn:

- Động mạch dưới đòn phải: xuất phất từ thân động mạch cánh tay đầugay sau khớp ức đòn phải, là chỗ chia của nhánh tận của động mạch cánh tayđầu ra động mạch dưới đòn và động mạch cảnh gốc Động mạch đi trong nền

cổ đến ngay sau điểm giữa xương đòn phải thì đổi tên thành động mạch nách.Trong nền cổ được chia làm 3 đoạn: đoạn trong, sau và ngoài cơ bậc thang.Trên cả 3 đoạn, liên quan phía trước chủ yếu là các cấu trúc cơ, phía sau dưới

là đỉnh phổi Như thế, động mạch dưới đòn tuy ở sâu trong nền cổ nhưng vẫnđược tiếp cận và xuyên âm từ hướng thượng đòn Động mạch dưới đòn phảicấp máu chủ yếu cho chi trên phải, vùng cổ và vòng tuần hoàn não sau qua hệthống động mạch sống nền Đường kính động mạch vào khoảng 7-10 mm

- Động mạch dưới đòn trái: xuất phát trực tiếp từ quai động mạch chủ, tại

vị trí ngay sau chỗ xuất phát của động mạch cảnh chung trái và có hai đoạnchính: đoạn đi trong trung thất và đoạn đi trong nền cổ Đoạn đi trong trungthất, liên quan với đây thần kinh, hạch bạch huyết và tĩnh mạch Đoạn đi

trong nền cổ thì có mỗi liên quan giống như động mạch dưới đòn trái Đườngkính mạch máu khoảng 7-10 mm trung bình 9 mm.

- Nhánh bên của động mạch dưới đòn gồm có: động mạch đốt sống, thângiáp cổ, động mạch ngực trong, thân sườn cổ và động mạch vai xuống

- Các vòng nối chính của động mạch dưới đòn gồm:

o Hợp lưu giữa 2 động mạch đốt sống để tạo nên động mạch nền, làmnên vòng nối quan trọng nhất giữa 2 động mạch dưới đòn

o Các nhánh bên của động mạch đốt sống với nhánh màng não hố yêncảu động mạch cảnh trong

o Các nhánh của thân sườn cổ với động mạch chẩm của động mạch cảnhngoài

o Vòng nối giữa nhánh giáp dưới của thân giáp cổ với động mạch giáptrên của động mạch cảnh ngoài

o Vòng nối quanh khớp vai giữa động mạch dưới đòn với các nhánh củađộng mạch nách

Vòng nối giữa động mạch thượng vị trên là nhánh của động mạch chậu ngoài.Huyết động học của động mạch dưới đòn:

Động mạch dưới đòn cấp máu phần lớn cho hệ cơ của chi trên và phầnnhỏ các cơ quan vùng cổ, hệ sống – nền nên vùng chi phối của động mạchdưới đòn có sức cản ngoại vi cao (nếu hệ cơ chi trên trong trạng thái khôngvận động) Do tính chất ưu thế cấp máu cho hệ cơ chi trên kết hợp với sự hiệndiện của các vòng nối phong phú, nhất là vòng nối giữa 2 động mạch dướiđòn, khiến cho việc dẫn lưu máu từ bên này sang bên kia một khi có thương

tổn là giảm lưu lượng máu 1 bên của động mạch dưới đòn, hiện tượng này là

ăn cắp máu động mạch dưới đòn’’

1.1.4 Định nghĩa hội chứng ăn cắp máu động mạch dưới đòn

1.Động mạch thân nền trái 2 Động mạch dưới đòn trái

3 Động mạch chủ ngực 4 Thân động mạch cánh tay đầu

5 Vị trí tắc đoạn đầu động mạch dưới đòn

Hình 1.2 Sơ đồ minh hoạ hiện tượng ăn cáp máu động mạch dưới đòn, động mạch dưới đòn trái bị hẹp, máu nuối dưỡng tay và vai cổ trái được

cũng cấp bởi động mạch đốt sống đối bên.

- Hội chứng cắp máu động mạch dưới đòn, còn được gọi là hiện tượngcắp máu động mạch dưới đòn hoặc bệnh hẹp-tắc nghẽn cắp máu động mạchdưới đòn bao gồm các dấu hiệu và triệu chứng bởi sự gia tăng dòng chảyngược từ động mạch đốt sống hoặc động mạch ngực trong về động mạch dướiđòn, gây ra do hẹp đoạn gần hoặc tắc động mạch dưới đòn, làm giảm lưu

lượng máu tuần hoàn ở vùng hố sau sẽ gây thiếu máu và gây ra các biểu hiệnlâm sang, lúc này tạo nên “hội chứng ăn cắp máu động mạch dưới đòn”

- Hẹp động mạch dưới đòn trước vị trí xuất phát của động mạch đốt sốnglàm thay đổi chỉ số huyết động trong vùng hạ lưu chi phối bởi động mạchdưới đòn trong đó có động mạch sống và động mạch cánh tay, áp lực ở độngmạch đốt sống và động mạch cánh tay cũng bên giảm đi, điều này làm táiphân bố lại lưu lượng máu trong hệ sống nền và tuần hoàn hố sau (loại trừtrường hợp động mạch đốt sống xuất phát trực tiếp từ quai động mạch chủchiếm khoảng 6%)

- Áp lực ở động mạch đốt sống bên tổn thương thấp hơn so với áp lựccủa động mạch đốt sống đối bên, do sự chênh áp này mà dòng chảy sẽ cóhướng từ động mạch đốt sống đối bên thông qua chỗ kết nối giữa hai độngmạch (là hợp lưu sống – nền) đề đi vào trong động mạch sống cùng bênthương tổn theo chiều ngược với hướng lên não bình thường của nó Thêmvào đó, áp lực động mạch cánh tay giảm và có hoặc không có kèm tăng nhucầu tưới máu như trong vận động cánh tay chẳng hạn, khiến cho dòng chảybên trong động mạch cùng bên càng chảy ngược hơn nữa Rõ ràng là độ giảm

áp lực ở động mạch đốt sống và động mạch cánh tay cũng như nhu cầu tướimáu trong cánh tay đã quyết định mức độ chảy ngược bên trong động mạchđốt sống cùng bên tổn thương Mức độ giảm áp lực bên trong động mạch đốtsông và động mạch cánh tay lại được quyết định bởi mức độ hẹp của độngmạch dưới đòn

- Mặc dù tuần hoàn ở hố sau được cung cấp chủ yếu bởi 2 động mạchđốt sống nhưng không phải bất cứ trường hợp nào có hiện tượng ăn cắp máuđộng mạch dưới đòn (động mạch đốt sống bên thương tổn này có hướng chảyngược, rời khỏi não để cấp máu cho cánh tay và động mạch bên lành lại chia

bớt một phần lưu lượng của nó cho động mạch đốt sống bên bệnh) cũng đềutrở thành hội chứng ăn cắp máu động mạch dưới đòn để gây nên thình trạngthiếu máu não hố sau Sở dĩ như vậy là do luôn luôn hiện diện tuần hoàn bêngiúp bù trừ cho phần lưu lượng máu bị ăn cắp đi khỏi não Một trong các tuầnhoàn bên được biết đến như: vòng nối Willis, trong vòng nối này, thông quađộng mạch thông nối sau để dẫn máu từ hệ động mạch cảnh đến cho tuầnhoàn hố sau hoặc các thông nối giữa động mạch cảnh ngoài với động mạchđốt sống thông qua thân sườn cổ và thân giáp cổ, một khi các vòng tuần hoànbên này bị khiến khuyết hoặc kém chức năng thì lúc đó mới xảy ra hiện tượngthiếu máu như mô nào trong hiện tượng ăn cắp máu động mạch dưới đòn.

1.1.5 Các yếu tố nguy cơ

Xã hội ngày càng phát triển, đời sống vật chất ngày càng được nângcao do đó tỷ lệ các bệnh liên quan đến chuyển hoá như đái tháo đường, tănghuyết áp, béo phì, xơ vữa mạch ngày càng gia tăng và xơ vừa động mạch lànguyên nhân thường gặp nhất trong bệnh lý của hẹp, tắc động mạch Các yếu

tố nguy cơ để phát triển mảng xơ vữa đã được công nhân là hút thuốc lá, tăngcholesterol máu, giới tính nam và yếu tố gia đình

Bệnh sinh của xơ vữa động mạch phụ thuộc vào hàng loạt quá trình xảy

ra do sự tương tác giữa các thành phần của máu với thành động mạch và quá

trình được biến đổi bởi các yếu tố nguy cơ khác nhau hậu quả là tạo nên cácmảng xơ vữa Việc hình thành các mảng xơ vữa có thể tiến triển trong nhiềunăm, thậm chí là nhiều chục năm

Về mặt đại thể: mảng xơ vữa có màu trắng đục hoặc vàng nhạt, lồi vàotrong lòng mạch Ở giai đoạn muộn các mảng này có thể rất cứng và canxihoá Về mặt tổ chức học, mảng xơ vữa là sự dày lên khu trú của lớp nội mạc,bao gồm 2 thành phần chính: ở giữa là tổ chức, xung quanh được bao bọc bởi

tổ chức xơ và tế bào Xơ vữa động mạch thường gặp ở nam nhiều hơn nữ, độtuổi trung bình 50-70 tuổi, các vị trí hay gặp thường là chỗ phân chia củađộng mạch

1.1.5.2 Đái tháo đường

- Định nghĩa: (theo bộ y tế năm 2017): là bệnh rối loạn chuyển hoákhông đồng nhất, có đặc điểm là tăng glucose do khiếm khuyết về tiết insulin,

về tác động của insulin, hoặc cả hai

- Đái tháo đường là một bệnh đồng thời cũng là một yếu tố nguy cơ của xơvữa mạch Bệnh động mạch là một biến chứng thông thường của đái tháo đường

- Tổn thương thường xuất hiện sớm hơn, hay gặp hơn và nặng hơn Cochế tổn thương là tắc mạch do xơ vữa động mạch ở các động mạch vừa vànhỏ lẫn rối loạn nuôi dưỡng ở các mao mạch nuôi dưỡng mạch máu rồi gâynên tắc mạch [2]

1.1.5.3 Rối loạn lipid máu

Rối loạn lipid máu là tình trạng thay đổi một hay nhiều thành phần lipidmáu dẫn đến tăng nguy cơ mắc bệnh, chủ yếu là bệnh lý tim mạch Tỷ lệ mắcbệnh tăng nhanh ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam Ở Mỹ,theo NCEP – ATP II năm 1993 thì 25% người trưởng thành từ 20 tuổi trở lên

có cholesterol toàn phần ≥6,2mmol/l Ở Việt Nam đã có nhiều công trìnhnghiên cứu về các chỉ số lipid máu ở người bình thường, người ĐTĐ Nghiêncứu của Tạ Văn Bình và cộng sự (2006) cho thấy: tỷ lệ rối loạn lipid ở bệnhnhân lần đầu tiên phát hiện ĐTĐ tại bệnh viện nội tiết trung ương là 65,3%,trong đó 40% là tang cholesterol, 53% là tang triglyceride, 20% giảmlipoprotein tỷ trọng cao, 42,8% tăng lipoprotein tỷ trọng thấp Nghiên cứu củaPhạm Thị Hồng Hoa (2010) thì tỷ lệ rối loạn lipid ở bệnh nhân ĐTĐ là 68%.

Rối loạn lipid mãu được đánh giá chủ yếu thông qua thành phần lipidtrong huyết tương, rối loạn lipid là tình trạng thay dổi về số lượng và chấtlượng một hay nhiều thành phần lipid dẫn đến tăng nguy cơ mắc bệnh, chủyếu là xơ vữa động mạch như tăng triglycerid, cholesterol toàn phần, LDL-C,giảm HDL-C

1.2 Triệu chứng lâm sàng

Bệnh nhân có thể không có triệu chứng lâm sàng gì cho đến khi tình cờphát hiện trong một lần khám siêu âm doppler mạch vùng cổ được chỉ định docác nguyên nhân khác hoặc tình cờ phát hiện khi đo huyết áp cho thấy chênhlệch giữa huyết áp 2 tay

1.2.1 Triệu chứng thần kinh do thiểu năng tuần hoàn hệ sống- nền thoáng qua

- Rối loạn ý thức tạm thời nhưng không mất ý thức

- Chóng mặt, có những cơn khuỵu với các triệu chứng như bệnh nhândang đứng hay đi đột ngột khuỵu 2 đầu gối ngã xuống những lại đứng dậyđược ngay

- Thất điều (mất chức năng điều hoà, phối hợp vận động tay chân)

- Rối loạn thị lực (mù vỏ não, mất hoàn toàn chức năng nhìn trung ương do

tổn thương thuỳ chẩm hai bên); nhìn đôi (nhìn một thành hai); Giảm thị lựccấp tính; bán manh phía cùng bên

- Rối loạn vận ngôn (mất phối hợp vận động các cơ tham gia phát âmnên tiếng nói lắp bắp, không rõ lời)

- Dị cảm nửa người (có cảm giác lạ ngoài da)

1.2.2 Triệu chứng ở chi trên

- Khoảng 50% trường hợp xuất hiện rối loạn cảm giác đặc biệt ở bàn tay,ngón tay phía bên động mạch bị tắc hẹp; hội chứng raynaud trạng thái xanhtím và đau ở ngọn chi, tay lạnh và mất cảm giác

- Các triệu chứng ở tay cùng bên với tổn thương động mạch dưới đòntăng khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi

- Khám thực thể có thể gặp một số triệu chứng như: bắt mạch quay yếu,thậm chí không bắt được, nghe ở cổ và hõm trên đòn thấy có tiếng thổi tâmthu do hẹp khít động mạch dưới đòn, chênh lệch số đo huyết áp tối đa giữa 2tay trên 20 mmhg và tối thiểu trên 10mmhg

1.3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Để chẩn đoán hẹp, tắc động mạch dưới đòn có nhiều phương pháp chẩnđoán như siêu âm doppler, chụp xạ hình động mạch, chụp cắt lớp vi tính đặcbiệt là cắt lớp 64 dãy, chụp cộng hưởng từ, chụp DSA

1.3.1 Chụp X-quang ngực

Phim X-quang ngực được sử dụng để tìm kiếm nguyên nhân bất thườngcủa tắc nghẽn động mạch dưới đòn

1.3.2 Phương pháp xạ hình động mạch

Là phương pháp tiêm một lượng nhỏ các chất có hoạt tính phóng xạ nhưiode 131, xenon 133, kripton 85… Vào mạch máu, Sau đó xem xét sự tậptrung và phân bố đồng vị phóng xạ bằng các thiệt bị nhấp nháy đồ từ bênngoài Vì vậy có thể chẩn đoán sớm tổn thương động mạch Nhưng bất lợi củaphương pháp nãy là có chất phóng xạ và không cơ động, đòi hỏi chỉ làm được

ở những cơ sở y học hạt nhân

1.3.3 Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy

Là một phương pháp thăm dò các động mạch không xâm nhập cho kếtquả nhanh và chính xác Kỹ thuật này được phát triển và cái tiến từ nhiều nămtrước cho kết quả nhanh và chính xác Đặc biệt là từ khi có chụp cắt lớp vitính đa dãy, đa đầu dò ra đời, với các lát cắt mỏng, khả năng tái tạo hình ảnhmỏng hơn, xây dựng lại hình ảnh trên không gian ba chiều và xác định chínhxác khẩu kính cũng như chiều dài vị trí tổn thương đã toạ được một bướcnhảy vọt về chất lượng hình ảnh và khả năng chẩn đoán thương tổn cũng nhưcung cấp thông tin chi tiết về giải phẫu, bất thường giải phẫu động mạch vàđánh giá một cách tổng quát về động mạch Chụp cắt lớp vi tính có thể xácđịnh chính xác vị trí tổn thương kể cả khi có mảng xơ vữa lớn, điều mà siêu

âm doppler bị hạn chế rất nhiều Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đầu dò trongchẩn đoán hẹp tắc mạch có thể đạt được độ nhạy tới 95 % và độ đặc hiệu 96%

so với chụp động mạch [4], [5], [6]

1.3.4 Siêu âm doppler trong chẩn đoán hẹp tắc động mạch

Cung cấp những thông tin về hình thái, cấu trúc của mạch máu theo mặtcắt thông tin này được rút ra từ hình siêu âm thường quy, thông tin về huyếtđộng cảu dòng chảy mạch, các thông tin huyết động ghi nhận từ siêu âm

doppler được thể hiện dưới các hình thức như âm thanh, phổ doppler, hìnhảnh siêu âm doppler màu, siêu âm doppler năng lượng.

Các thông tin cũng cấp trên siêu âm ở bệnh nhân hẹp lòng mạch

- Trên siêu âm thường quy: hình ảnh hẹp là sự mất liên tục và nhẵn đềucảu thành mạch thay vào đó là cấu trúc lồi vào lòng mạch, có thể xấc địnhđược vị trí, đo đạc đường kính, đánh giá trạng thái bề mặt và cấu trúc cảuđoạn mạch bị hẹp, tính được tỷ lệ % hẹp so với đường kính bình thường, qua

2, Thông tin ngay sau vị trí hẹp đặc trưng bởi dòng chảy hỗn hợp

3, Thông tin của dòng chảy ngay trước chỗ hẹp, được đặc trưng bởi giatăng độ đập

4, Thông tin về dòng chảy hạ lưu chỗ hẹp được đặc trung bởi giảm độ đập

5, Thông tin về biến đổi của dòng chảy tuần hoàn bên

Đánh giá định tính mức độ hẹp:

- Hẹp < 50% đường kính: hẹp không có ý nghĩa huyết động, chưa ảnhhưởng đến tốc độ dòng chảy ở hạ lưu, phổ sau hẹp còn bình thường

- Hẹp ≥ 50% đường kính lòng mạch: hẹp có ý nghĩa huyết động, có ảnhhưởng tới huyết động ở hạ lưu, phổ sau hẹp có dạng 1 pha tốc độ tâm thugiảm, thời gian dốc lên và thời gian tâm thu kéo dài, cửa sổ tâm thu thấp hoặc

bị lấp đầy

Đặc điểm hình ảnh siêu âm trong hội chứng ăn cắp máu động mạch dướiđòn: Biểu hiện tại động mạch đốt sống: dựa vào những thay đổi huyết độngcủa dòng chảy trong động mạch đốt sống qua doppler xung thấy hiện tượng

ăn cắp máu diễn ra quan 3 giai đoạn:

Giai đoạn tiền ăn cắp máu

Giai đoạn ăn cắp máu từng phần

Giai đoạn ăn cắp máu toàn phần

1.4 Điều trị

Không may, chưa có bất cứ bằng chứng mức độ I cho việc lựa chọn vàđiều trị hẹp tắc động mạch dưới đòn, chưa có 1 sự đồng thuận về việc lựachọn phương pháp phẫu thuật hay tái thông nội mạch tốt hơn, việc lựa chọnphương pháp điều trị phụ thuộc vào từng bệnh nhân, yếu tố nguy cơ và đặcđiểm của từng trung tâm tim mạch

1.4.1 Phẫu thuật

Điều trị phẫu thuật cho tất cả những bệnh của các nhánh bên của độngmạch chủ được thực hiện thông qua phương pháp phẫu thuật mở ngực chothấy tỉ lệ tai biến và tử vong thấp 2 nghiên cứu lớn gần đây được cập nhật đãcho thấy tỉ lệ sống còn sau 5 năm là 94 và 98%, tỉ lệ thành công sau 10 năm là

88 và 96% (kiefer và buerger) Tỉ lệ tử vong trong phẫu thuật lần lượt là 5 và6%, với nghiên cứu của kiefer tỉ lên đột quỵ là 3,4 %

Tái cấu trúc lại vùng cổ chỗ hẹp cho thấy độ bền tương tự và giảm nguy

cơ xung quanh cuộc phẫu thuật, và đã trở thành phẫu thuật ưa thích chonhững bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật cao với tổn thương hẹp tắc động machdưới đòn đơn thuần Năm 1999, beurger và các cộng sự đã báo cáo tỷ lệ độtquỵ và tử vong là 4% ở những bệnh nhân có tổn thương kết hợp và dưới 1% ởnhững bệnh nhân đơn giản với 1 tổn thương đơn độc Tỷ lệ thành công sau 10năm là 82%, tương đương với các nghiên cứu khác Sau đó 3 năm, mộtnghiên cứu chia làm 2 nhóm gốm 516 bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu nốiđộng mạch cảnh- động mạch dưới đòn và 511 bệnh nhân được chuyển vịđộng mạch dưới đòn nối lên động mạch cảnh, tỷ lệ thanh công tương ứng là

84 và 98% với thời gian theo dõi trung bình là 59 ± 17 tháng [8], [9]

Vào năm 2000, một nghiên cứu của Patrick A stone và cộng sự thực hiệntrên 51 bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu động mạch cảnh – động mạch dưới đònbằng đoạn mạch nhân tạo, cho thấy tỷ lệ thành công lần lượt là 100,98,96 %sau 1,3,5 năm theo dõi Tỷ lệ biến chứng quanh phẫu thuật là 6% với không

có bệnh nhân nào bị đột quỵ và triệu chứng tái lại ở 8% bệnh nhân Điều nàycung cấp thông tin xác minh cho việc tái tạo vùng cổ tổn thường và cũng cấp

dữ liệu cho việc so sánh hiệu quả giữa nong bóng có đặt stent hoặc không đặtstent [10], [11],

1.4.1.1 Quy trình phẫu thuật chuyển vị động mạch cảnh, động mạch dưới

Phẫu thuật được vô cảm bằng cách gây mê toàn thân, tiếp cận bằng mộtđường rạch ngang bờ trên xương đòn Nếu thủ thuật bóc tách động mạch chủcần làm thì nên làm trước, vết mổ được kéo dài suốt bờ trước cơ ức đònchũm Đường rạch động mạch cảnh được thực hiện sau khi đã được truyền

5000 UI heparin, trước khi kẹp động mạch cảnh,

1.4.2 Can thiệp nội mạch

1.4.2.1 Sự phát triển của can thiệp nội mạch và kết quả

Trải qua gần 30 năm, từ case nong động mạch dưới đòn đầu tiên đượcbáo cáo bởi Bachman anh Kim vào năm 1980, những tiên bộ đã được tạo ra ởlĩnh vực can thiệp nội mạch Kinh nghiệm và sự hiểu biết về những biếnchứng liên quan đến kỹ thuật này đã mang lại kết quả tốt hơn và tỷ lệ thànhcông cao hơn cho cả nong và đặt stent động mạch dưới đòn Trong thời giangần đây sự dịch chuyển từ nong bóng đơn thuần sang đặt stent Điều này chủyếu là do thực tế rằng học thuyết nội mạch đã gợi ý rằng tổn thương ở độngmạch không phù hợp cho việc nong bóng đơn thuần

Hai trong số các nghiên cứu của Wilm và cộng sự trên 22 bệnh nhânđược nong bóng đơn thuần, 18 trong số này không xuất hiện triệu chứng trongthời gian theo dõi 25 tháng, 3 trong số này xuất hiện tái hẹp và biến chứng chỉxảy ra ở 3 bệnh nhân [7] Hebrang và cộng sự đã kiểm tra một quần thể lớnhơn 1 chút gồm 52 bệnh nhân trải qua can thiệp nong đơn thuần để điều trịhẹp tắc động mạch dưới đòn, cho thấy mức độ ổn định sau can thiệp là 93%sau thời gian theo dõi trung bình là 6-48 tháng [12] Họ cũng là một trongnhững nhóm đấu tiên cho thấy sự khác biệt đáng kể về sự duy trì tái thông vớiphương pháp nong bóng ở bệnh nhân tắc hoàn, chứng minh các triệu chứnggiảm xuống còn 56% trong thời gian theo dõi Cả 2 kết quả trên tương đồngvới nghiên cứu của Millaire và cộng sự năm 1993 trên 50 bệnh nhân tìm rarăng nong bóng đơn thuần có sự thành cồng tương tự ở 14% bệnh nhân cóbiểu hiện tái hẹp trong quá trình theo dõi, và biến chứng quanh can thiệp ởmức độ tối thiểu [13]