Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và nồng độ canxi, vitamin d ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu

ĐẶT VẤN ĐỀViêm loét đại trực tràng chảy máu VLĐTT chảy máu là bệnh lý viêmmạn tính, hay tái phát, các triệu chứng đặc trưng là đau bụng, tiêu chảy vàchảy máu đại trực tràng, bệnh có tính

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm loét đại trực tràng chảy máu (VLĐTT chảy máu) là bệnh lý viêmmạn tính, hay tái phát, các triệu chứng đặc trưng là đau bụng, tiêu chảy vàchảy máu đại trực tràng, bệnh có tính chất tự miễn, tuy nhiên cho đến naynguyên nhân và cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được biết rõ

VLĐTT chảy máu là bệnh khá phổ biến ở các nước châu Âu và châu

Mỹ Ở Mỹ, viêm loét đại trực tràng chảy máu ảnh hưởng đến khoảng 500.000người, với tỷ lệ mắc mới 8-12/100.000 dân mỗi năm Thời gian gần đây bệnhđang có xu hướng tăng lên tại các nước châu Á, trong đó có Việt Nam

Tại Việt Nam, những thập kỷ 70-80 của thế kỷ 20, bệnh viêm loét đạitrực tràng chảy máu là một bệnh ít gặp Tuy nhiên đến năm 2007, theo nghiêncứu của Vũ Văn Khiên và Khúc Đình Minh, viêm loét đại trực tràng chảymáu chiếm khoảng 1,7% trong số các bệnh nhân được soi đại tràng

Bệnh nhân mắc bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu có nguy cơ suydinh dưỡng cao Do bệnh diễn biến mãn tính, mức độ nghiêm trọng của viêm,các yếu tố ảnh hưởng đến tiêu hóa và hấp thu, cũng như các biến chứng củabệnh và chế độ ăn uống không đầy đủ hoặc không cân bằng dẫn tới nguy cơgây suy dinh dưỡng ở những bệnh nhân này Suy dinh dưỡng cũng làm tăngnguy cơ nhập viện, thời gian nằm viện lâu hơn, tăng nguy cơ nhiễm trùng và

tử vong Những bệnh nhân bị VLĐTT chảy máu dễ dẫn đến thiếu hụt nhiềuchất dinh dưỡng Chảy máu mạn tính và kém hấp thu dẫn đến thiếu sắt Kém hấpthu, chán ăn, tác dụng phụ của thuốc có thể dẫn đến thiếu hụt từ nhẹ đến mức độnặng của protein, vitamin A, B12, C, D, E, K, acid folic, canxi, đồng, magie,kẽm Vì vậy việc bổ sung đầy đủ các chất dinh dưỡng và nguyên tố vi lượngcho cơ thể có thể cải thiện được các triệu chứng như thiếu máu, còi xương, suydinh dưỡng, nâng cao sức đề kháng cho cơ thể

Vitamin D là một chất dinh dưỡng thiết yếu với tác dụng toàn thân Điềuchỉnh các đáp ứng miễn dịch bẩm sinh và thích ứng và điều hòa cân bằng nộimôi canxi và chuyển hóa xương có tầm quan trọng đặc biệt trong bệnh viêm ruột

do rối loạn miễn dịch và mất mật độ khoáng xương liên quan đến viêm nhiễm ởbệnh nhân viêm ruột (Inflammatory Bowel Diseases - IBD) trong đó cóVLĐTT chảy máu

Tại Việt Nam hiện nay có rất ít nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng và sự

thiếu hụt vi chất dinh dưỡng ở bệnh nhân VLĐTT chảy máu Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và nồng độ canxi, vitamin D ở bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu” nhằm hai mục tiêu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương

1.1.1 Khái niệm về Viêm loét đại trực tràng chảy máu (VLĐTT chảy máu)

Bệnh viêm ruột gồm hai thể bệnh chính là: viêm loét đại trực tràng chảymáu và Crohn

Viêm loét đại trực tràng chảy máu là một thể bệnh của IBD, với đặcđiểm có các đợt viêm tái phát niêm mạc đại tràng không liên quan tới nhiễmtrùng đường tiêu hoá hoặc sử dụng thuốc chống viêm không steroid [6] Đây

là bệnh viêm mạn tính có tính chất tự miễn, gây loét, chảy máu đại trực tràng,tổn thương chủ yếu ở trực tràng và đại tràng phải

VLĐTT chảy máu được R.Bensaude và J.Rachet mô tả từ năm 1935nhưng có nhiều vấn đề tranh cãi với bệnh viêm đại tràng do vi khuẩn và saunày được coi là bệnh riêng biệt với những tiêu chuẩn cụ thể về lâm sàng,nội soi Bệnh được sử dụng trong thực hành lâm sàng với nhiều danh từ:viêm loét đại tràng, viêm đại trực tràng chảy máu hoặc viêm loét đại trựctràng chảy máu không có nguyên nhân hoặc không đặc hiệu, nhưng các tácgiả thống nhất cách sử dụng hoàn chỉnh nhất là “viêm loét đại trực tràngchảy máu” vì tên gọi này nêu lên đặc điểm quan trọng của bệnh như: viêm,loét, chảy máu [7]

VLĐTT chảy máu là bệnh viêm mạn tính có tính chất tự miễn, gây tổnthương lớp niêm mạc và dưới niêm mạc loét và chảy máu đại trực tràng Vị trítổn thương chủ yếu ở trực tràng và giảm dần cho đến đại tràng phải

1.1.2 Dịch tễ học

1.1.2.1 Trên thế giới

Tỷ lệ mắc bệnh VLĐTT chảy máu khác nhau tuỳ từng vùng địa lý, phụthuộc vào chủng tộc người và ngày càng có xu hướng gia tăng [8].

Bệnh phổ biến ở người da trắng hơn người da mầu Người Do thái có tỷ

lệ mắc bệnh gấp 3 tới 6 lần so với các chủng tộc khác [3]

Ở Mỹ, năm 1960 cứ 100.000 dân thì có 3 người mới mắc bệnh VLĐTTchảy máu Đến năm 1980 cứ 100.000 dân thì có 11 người mới mắc bệnh Hiệnnay con số này đã tăng lên rất nhiều, cứ 100.000 dân thì có tới 100 người mắcbệnh và 20 người mới mắc bệnh hàng năm [1]

Ở bắc Âu, từ 1991 – 1993 tỷ lệ mới mắc là 11,8/100.000 dân

Tỷ lệ mắc bệnh VLĐTT chảy máu ở châu Á là thấp hơn so với châu Âu,nhưng gần đây tỷ lệ mắc bệnh cũng đang tăng lên (Bảng 1.1)

Bảng 1.1: Tỷ lệ mắc bệnh VLĐTT chảy máu ở các quốc gia châu á [12]

Nhật Bản

1975198519912001

5,5/100.0007,85/100.00018,2/100.00057,1/100.000

2001

7,57/100.00014,5/100.000

- Tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ xấp xỉ bằng 1[3] Bệnh hay gặp ở lứa tuổi trẻdưới 40, đôi khi có tính chất gia đình [13] Thời điểm khởi phát bệnh hay gặpnhất là từ 15 – 40 tuổi [10] Tuy nhiên, bệnh có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi nào,

có khoảng > 15% số bệnh nhân ở thời điểm chẩn đoán có tuổi trên 60 tuổi[14] Tỷ lệ tử vong do VLĐTT chảy máu ngày nay đã giảm đi nhiều so vớitrước đây do có nhiều tiến bộ về chẩn đoán và điều trị

1.1.2.2 Tại Việt Nam

Trước đây bệnh VLĐTT chảy máu không thường gặp có lẽ do bệnhchưa được chú ý và cũng chưa có thăm dò đủ để chẩn đoán Gần đây bệnh có

xu hướng gia tăng, nhưng chưa có nghiên cứu nào trong nước xác định rõ tỷ

lệ mà chỉ tập chung báo cáo, thống kê số lượng bệnh nhân đến nhập viện, tỷ lệmắc bệnh giữa nam/nữ, đặc điểm bệnh và kết quả điều trị Theo nghiên cứucủa Khúc Đình Minh 2006 tỷ lệ bị bệnh VLĐTT chảy máu chiếm 1,7% sốbệnh nhân được nội soi đại tràng và tỷ lệ nam/nữ là 2/1 Theo Vũ Văn Khiên

2011 tỷ lệ nam/nữ là 1,91/1 Theo Nguyễn Thị Thu Hiền và Đào Văn Long tỷ

lệ nam/nữ là 1/1[2;4;7;12;15;16]

1.1.3 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân gây bệnh hiện nay vẫn chưa được xác định rõ ràng Nhiềunghiên cứu chỉ ra bệnh có liên quan đến các yếu tố gia đình hoặc di truyền,nhiễm khuẩn, miễn dịch và tâm lý, môi trường [3]

1.1.3.1 Gen

Khoảng 20% BN có người thân trong gia đình bị bệnh viêm ruột mạntính tự phát [18] Một số nghiên cứu chỉ ra có sự liên quan mật thiết giữa genHLA lớp 2 với VLĐTT chảy máu Trong một nghiên cứu ở Nhật, các tác giảnhận thấy những người có gen HLA-DRB1*1502 (DR2) có nguy cơ mắcbệnh cao hơn những người có gen DR4 [19]

1.1.3.2 Vi khuẩn

Tình trạng nhiễm vi khuẩn gây tổn thương niêm mạc ruột, làm bệnhtiến triển Đã có nhiều nghiên cứu cố gắng tìm ra các tác nhân gây bệnh về vikhuẩn, nấm, virus nhưng cho tới nay các tác giả vẫn chưa phân lập được tácnhân nào là căn nguyên gây bệnh [3] Tuy nhiên nhiều nghiên cứu chứng minhrằng, nhiễm khuẩn có thể liên quan đến sự khởi phát hay đợt tái phát của bệnh

Bệnh tái phát thường liên quan đến nhiễm trùng đường ruột, gồm Clostridium difficile, E Coli và Salmonella, Shigella, Campylobacter [20].

Cân bằng VK có thể bị phá vỡ do nhiễm VK gây bệnh, hoặc do mộtloại VK thường trú hay nấm men phát triển mạnh lấn át các loại VK thườngtrú khác gây ra tình trạng loạn khuẩn Một trong những nguyên nhân gây ratình trạng này là việc sử dụng kháng sinh phối hợp liều cao và kéo dài làmtiêu diệt mất nhiều loại VK thường trú, một vài loại còn sống sót phát triểnmạnh hơn và gây bệnh [21]

pANCA dương tính ở 40% BN Crohn và 80% BN VLĐTT chảy máu

Tỷ lệ pANCA dương tính cao hơn ở những BN có kết hợp viêm xơ chít hẹpđường mật tiên phát [22]

Tuy nhiên, nếu chỉ có pANCA và ASCA đơn độc thì không có giá trịcao trong chẩn đoán phân biệt VLĐTT chảy máu và Crohn Các tự kháng thểnày chỉ có ích khi các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng khác không chophép phân biệt được hai bệnh này

1.1.3.4 Môi trường

Chế độ ăn (sữa), thuốc tránh thai, thuốc lá…có ảnh hưởng tới nhữngđợt tiến triển bệnh

Những người hút thuốc lá có nguy cơ mắc VLĐTT chảy máu thấp hơn

những người không hút thuốc lá 40%, do Nicotine có tác dụng ức chế hoạt

động của TB Th2 dẫn tới giảm nồng độ của IL-1 và IL-8 [23] Trong một sốnghiên cứu khác, người ta nhận thấy hút thuốc lá làm giảm nguy cơ mắc bệnh

VLĐTT chảy máu, thậm chí còn được coi là một yếu tố làm thuyên giảm triệuchứng bệnh trong những đợt tiến triển, nhưng lại tăng nguy cơ mắc bệnhCrohn [15;25;26]

Những phụ nữ dùng thuốc tránh thai có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 2,5 lần

so với những phụ nữ không dùng thuốc tránh thai [26;27;29]

lympho CD4 với phenotyp Th1 mà sản phẩm đặc trưng là Interferon ү và IL-2.

Ngược lại, niêm mạc của bệnh nhân VLĐTT chảy máu được chi phối bởi TB

lympho CD4 với phenotyp Th2 mà sản phẩm đặc trưng là yếu tố tăng trưởng ò

(TGF-ò) và IL-5, nhưng không có IL-4 [25]

Bình thường các TB biểu mô xếp khít nhau, không để các VK đi qua

Các TB hình đài tiết ra các sản phẩm hầu hết là peptid và các glycoprotein

nhày, tạo ra sự cân bằng rất có hiệu quả chống lại các tác nhân gây bệnh Quátrình viêm ruột mạn tính xuất hiện là kết quả của tình trạng kích thích liên tục

hệ thống miễn dịch của niêm mạc ruột bởi các sản phẩm của VK hội sinhtrong lòng ruột hoặc cũng có thể do kháng nguyên từ nguồn thức ăn đưa vào

Sự kích thích xảy ra khi các sản phẩm của VK xâm nhập qua hàng rào niêm

mạc, tác động trực tiếp đến các TB miễn dịch, đặc biệt là các TB lympho và

TB đuôi gai, xúc tiến quá trình đáp ứng miễn dịch Các đại thực bào trình diệnkháng nguyên với các TB Th1 ở bệnh Crohn, hoặc Th2 ở bệnh VLĐTT chảymáu gây hoạt hoá các Th1 hoặc Th2 Các Th hoạt hoá sẽ giải phóng ra các

cytokin viêm khác nhau tác động đến các TB đích khác nhau mà kết quả là

quá trình viêm và phá huỷ tổ chức dẫn đến biểu hiện bệnh [25]

1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VLĐTT chảy máu

1.2.1 Lâm sàng

Bệnh có thể khởi phát từ từ hoặc đột ngột với các triệu chứng lâm sàngrầm rộ như đại tiện phân lỏng nhiều lần trong ngày, có thể kèm theo phânnhày máu, đau bụng, sốt [14]

Đại tiện phân nhày máu: trong đợt tiến triển bệnh nhân thường có số

lần đại tiện tăng lên trong ngày, có thể tới 20 lần/ngày Về tính chất phân:phân lỏng có thể kèm theo phân nhầy hoặc có dây máu hoặc máu đỏ tươi tuỳmức độ bệnh Những trường hợp đại tiện phân máu, dây máu thì thường cótổn thương rộng và trên cao Những trường hợp đại tiện phân máu đỏ tươithường là tổn thương đoạn thấp như trực tràng hoặc đại tràng sigma Nhiềutrường hợp có đại tiện phân máu nhưng không nhìn thấy bằng mắt thường màphải qua xét nghiệm soi phân mới phát hiện được Tuy nhiên có khoảng 30%trường hợp VLĐTT chảy máu với viêm loét trực tràng hoặc viêm loét trựctràng và đại tràng sigma có triệu chứng đại tiện phân táo [24]

Đau bụng: đau hố chậu trái nếu tổn thương ở ĐT sigma hoặc ĐT

xuống, có khi đau lan tỏa khắp bụng hoặc dọc khung ĐT Bệnh nhân có thểđau quặn bụng hoặc chỉ đau âm ỉ Cũng có trường hợp bệnh nhân không cótriệu chứng đau bụng

Tình trạng toàn thân

Sốt: trong các đợt tiến triển, bệnh nhân có thể có sốt nhẹ hoặc sốt cao

tuỳ theo tình trạng bệnh

Gầy sút cân: thường do tình trạng suy dinh dưỡng kéo dài Bệnh nhân

thường có cảm giác mệt mỏi, chán ăn và không ăn được nhiều Gầy sút cânthường xảy ra ở những bệnh nhân có tổn thương rộng và trên cao

Rối loạn nước và điện giải: đại tiện phân lỏng hoặc phân nhày máu với

số lượng nhiều có thể gây nên tình trạng mất nước và điện giải Đây là nhữngdấu hiệu phản ánh tình trạng nặng của bệnh Giảm kali máu gây chướng bụng,liệt ruột cơ năng và có thể tăng nguy cơ phình giãn đại tràng nhiễm độc

Thiếu máu: là dấu hiệu hay gặp ở bệnh nhân VLĐTT chảy máu Có

khoảng 1/3 số bệnh nhân VLĐTT chảy máu có huyết sắc tố < 120 g/l Tìnhtrạng thiếu máu có liên quan mật thiết đến chất lượng sống và là vấn đề quantrọng trong quá trình điều trị những bệnh nhân mạn tính Có rất nhiều nguyênnhân dẫn đến tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân VLĐTT chảy máu Mất máu

mạn tính qua đường tiêu hoá dẫn tới thiếu máu thiếu sắt Một số các cytokines viêm có thể ức chế tổng hợp erythropoietin cũng dẫn tới tình trạng thiếu máu Thiếu hụt acid folic do chế độ ăn kiêng, do tác dụng phụ của sulfasalazine.

Trong bệnh Crohn, tình trạng thiếu máu còn do giảm hấp thu vitamin B12 và

acid folic ở đoạn cuối hồi tràng, tá tràng, giảm hấp thu sắt ở tá tràng [5].

Trong những trường hợp bệnh nặng, có thể mất máu ồ ạt qua đường tiêu hoádẫn tới tình trạng thiếu máu nặng

Biểu hiện ngoài đường tiêu hoá

- Biểu hiện ở khớp: gặp ở 25% bệnh nhân bị bệnh viêm ruột mạn tính

tự phát Có thể biểu hiện đau khớp hoặc viêm khớp Viêm khớp không biếndạng ở một hoặc nhiều khớp và có tính chất di chuyển Vị trí tổn thương haygặp nhất là khớp đầu gối, cổ chân, cổ tay, nhưng cũng có thể tổn thương bất

cứ khớp nào Viêm khớp ngoại vi thường xuất hiện sau các triệu chứng ở ruột,hay gặp ở bệnh nhân VLĐTT chảy máu hơn.

- Biểu hiện ở da, niêm mạc: gặp ở 15% bệnh nhân hay gặp các bệnh lý

như hồng ban nút, viêm da mủ hoại tử, loét áp tơ ở miệng [29]

- Biểu hiện ở mắt: gặp ở 10% BN, là biểu hiện nặng của bệnh Tổn

thương gồm có: viêm mống mắt tái diễn, viêm màng mạch nhỏ Tổn thươngmắt thường đi kèm với tổn thương da và khớp [29]

- Biểu hiện ở gan:

Gan nhiễm mỡ gặp ở 30 % trường hợp viêm ruột mạn tính tự phát.Sỏi mật gặp ở 10% bệnh nhân viêm ruột mạn tính tự phát, hay gặp ởCrohn hơn VLĐTT chảy máu

Viêm đường mật xơ cứng nguyên phát hay gặp ở nam giới, 2 – 7 %trường hợp VLĐTT chảy máu

Cũng có thể gặp xơ gan mật nguyên phát trên bệnh nhân VLĐTT chảymáu nhưng rất hiếm

- Biểu hiện ở thận: sỏi thận gặp ở 2 – 6% trường hợp viêm ruột mạn tính

tự phát, hay gặp ở bệnh Crohn hơn VLĐTT chảy máu [13]

- Tắc mạch: huyết khối tĩnh mạch cửa, huyết khối tĩnh mạch sâu, nhồi

máu phổi

Ngoài ra, VLĐTT chảy máu có thể còn kèm theo các bệnh và hộichứng liên quan đến miễn dịch hệ thống khác như: viêm tuỵ tự miễn, bệnh lýtuyến giáp, hội chứng Raynaud

Đa số BN bị tái phát trong vòng 1 năm kể từ đợt chẩn đoán bệnh đầu tiên[6]

1.2.2 Xét nghiệm máu

* Công thức máu

- Hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm

- Thường gặp thiếu máu nhược sắc do tình trạng mất máu rỉ rả kéo dài.Trong những đợt tiến triển của bệnh, có thể mất máu ồ ạt gây thiếu máu nặng.

- Bạch cầu và máu lắng có thể tăng trong các đợt tiến triển

* Sinh hoá máu

- Rối loạn điện giải: Natri, Kali máu giảm so với mức bình thường khi cótình trạng đại tiện phân lỏng hoặc nhày số lượng lớn và kéo dài

- CRP tăng cao trong các đợt cấp

- Giảm albumin huyết thanh: có thể do tình trạng mất máu, mất albuminqua niêm mạc ruột tổn thương, đặc biệt là với những trường hợp có tổnthương lan rộng

- Phosphatase kiềm cao: là dấu hiệu gợi ý có bệnh gan mật kết hợp [3]

1.2.3 X- Quang

Trong VLĐTT chảy máu thường là tổn thương loét nông, vì vậy tốtnhất nên chụp XQ bằng phương pháp đối quang kép để có thể phát hiện các ổloét trên thành ruột

Các hình ảnh tổn thương có thể thấy gồm: ổ loét trên thành ruột, đạitràng dạng “ ống chì”: mất các rãnh ngang đại tràng, giả polyp, hẹp, phìnhgiãn đại tràng: khi ĐT ngang có đường kính > 6 cm [33]

Với sự phát triển rộng rãi của nội soi đại tràng, chỉ định chụp đại tràng có cảnquang ngày càng thu hẹp Không chụp barit trong đợt cấp của bệnh vì càng làmtăng nguy cơ phình giãn đại tràng nhiễm độc [34]

1.2.4 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

Với VLĐTT chảy máu: có thể thấy hình ảnh thành đại tràng dày nhưng

< 1.5 cm, không có dày thành ruột non, tổn thương chủ yếu tập trung quanhtrực tràng và đại tràng sigma

Với Crohn: có thể thấy thành ruột dày > 2 cm, tổn thương đoạn, gồm cảtổn thương ở ruột non, có thể thấy bệnh lý quanh hậu môn, apxe, dò [35]

1.2.5 Nội soi đại tràng toàn bộ

Nội soi đại tràng toàn bộ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán xácđịnh VLĐTT chảy máu Hiện nay chẩn đoán VLĐTT chảy máu chủ yếuvẫn dựa vào nội soi đại tràng toàn bộ Tại Nhật 94,8% bệnh nhân đượcphát hiện bệnh qua nội soi lần đầu [24] Trong nghiên cứu của Vũ VănKhiên và cs, 100% số trường hợp được phát hiện bệnh qua nội soi lần đầu[3] Nội soi đại tràng toàn bộ còn giúp đánh giá mức độ và phạm vi tổnthương, giúp phát hiện các tổn thương ác tính hoặc biến chứng, giúp tiênlượng và theo dõi bệnh

- Vị trí tổn thương:

Trong VLĐTT chảy máu chỉ có tổn thương ở đại tràng, không có tổnthương ở ruột non Trừ trường hợp viêm đoạn cuối hồi tràng (viêm hồi trànghồi ngược) trong bệnh cảnh VLĐTT chảy máu có tổn thương toàn bộ đạitràng [37] Trực tràng là nơi thường gặp và tổn thương nặng nề nhất, càng lêncao đến ĐT phải thì tổn thương càng nhẹ [3;2424] Theo tác giả A.Tromm vàB.May thì 95,6% có tổn thương ở trực tràng; 80,1% có tổn thương ở ĐTsigma; 46,6% có tổn thương ở ĐT xuống; 33,1% có tổn thương ĐT ngang,27,1% có tổn thương ĐT lên; 15,5% có tổn thương manh tràng [38]

Trong VLĐTT chảy máu rất ít gặp tổn thương ở hậu môn (dò, tổnthương da quanh hậu môn )

- Đặc điểm tổn thương: có một số đặc điểm tổn thương đặc trưng:

+ Bề mặt niêm mạc lần sần mà trên nội soi khi nghiêng đèn sẽ thấyhình ảnh niêm mạc như “giấy giáp ẩm”.

+ Giả polyp: không đặc hiệu, nhưng hay gặp trong VLĐTT chảy máu(khoảng 20% các trường hợp) Các giả polyp có kích thước từ vài mm đến vài

cm Chúng có xu hướng dài hơn chiều rộng, có thể giống hệt như khối u,nhưng sinh thiết làm MBH chỉ là tổn thương viêm mạn tính Giả polyp có liênquan đến mức độ nặng và phạm vi tổn thương rộng của bệnh

+ Trong VLĐTT chảy máu, ít khi có hình ảnh hẹp hoặc dò đại tràng[3].Tuỳ giai đoạn và mức độ nặng của bệnh mà có tổn thương khác nhau:

- Giai đoạn bệnh ổn định: bề mặt niêm mạc thường lần sần, các mạch máu

dưới niêm mạc giảm đi Hình ảnh giả polyp và mất các rãnh ngang đạitràng là những dấu hiệu chứng tỏ bệnh đã trải qua một quá trình lâu dài

- Giai đoạn bệnh cấp: đặc trưng bởi niêm mạc phù nề, xung huyết, niêm

mạc chảy máu tự phát, có các ổ loét nông liên tục, không có niêm mạclành xen kẽ

Tác giả Baron đã đưa ra phân loại các giai đoạn bệnh trên hình ảnh nội

soi, mô tả chính xác sự thay đổi dần dần nhưng rất đặc trưng giữa các giaiđoạn hoạt động khác nhau của VLĐTT chảy máu [36]

- Giai đoạn 0: niêm mạc nhạt màu, các mạch máu mỏng mảnh, thưa thớt.

- Giai đoạn 1: niêm mạc lần sần, có các ban đỏ, các mạch máu chỉ nhìn

thấy một phần

- Giai đoạn 2: niêm mạc mất nếp ngang, có những ổ loét đặc trưng,

không nhìn thấy mạch, dễ chảy máu khi đèn chạm phải

- Giai đoạn 3: niêm mạc phù nề, xung huyết, mủn, có những ổ loét lớn, chảy

máu niêm mạc tự phát là đặc điểm rất quan trọng trong giai đoạn này

Dựa vào vị trí của tổn thương trên nội soi mà người ta có thể chia ra nhiều loại:

- Viêm loét trực tràng: tổn thương chỉ ở trực tràng.

- Viêm loét trực tràng và đại tràng sigma: tổn thương ở trực tràng đến

giữa ĐT sigma (khoảng 60 cm với ống soi đại tràng mềm)

- Viêm đại tràng trái: từ trực tràng lên đến ĐT góc lách nhưng không

Số lượng khe tuyến giảm, các tuyến ngắn lại, mất sự sắp xếp song song,

có thể chia nhánh

Tập hợp các TB hình đài vẫn duy trì bình thường TB viêm mạn tính chỉtăng nhẹ trên mô đệm, có thể gặp TB Paneth

Lớp cơ niêm nếu thấy thường phì đại, nở to

Những thay đổi trên cũng có thể thấy ở những vùng đã thành sẹo Dovậy khi chỉ có những biến đổi này phải kết hợp thăm khám lâm sàng và dấuhiệu nội soi

- Giai đoạn viêm cấp, giai đoạn bệnh hoạt động:

Tổn thương lan tỏa (có sự thay đổi tương tự nhau ở các mảnh sinh thiết).Biểu mô phủ niêm mạc bong tróc, bề mặt niêm mạc mất sự bằng phẳng

Giảm số lượng tế bào hình đài, kèm theo TB hình đài trống rỗng cạn kiệthết chất nhày do bài tiết quá mức

Nổi bật là hình ảnh áp xe khe hốc (BCĐNTT nằm trong lòng khe tuyến),viêm khe tuyến (BCĐNTT nằm trong TB biểu mô tuyến), các tuyến chia nhánh.Khe tuyến biến dạng, méo mó cùng với tăng số lượng tương bào ở phần

đáy của niêm mạc.

Dị sản, loạn sản TB Paneth, dị sản TB giả môn vị do quá trình viêm mạntính lâu ngày [13;39].

1.3 Chẩn đoán xác định VLĐTT chảy máu

- Giai đoạn bệnh ổn định: thường không có triệu chứng gì đặc biệt trênlâm sàng Chẩn đoán chủ yếu dựa vào nội soi ĐT và MBH

- Giai đoạn bệnh tiến triển: có thể khởi phát với các triệu chứng lâm sàngrất rầm rộ hoặc chỉ có một số triệu chứng tùy theo mức độ nặng của bệnh

1.3.2 Chẩn đoán phân biệt

- Đôi khi gặp khó khăn, đặc biệt là có một số trường hợp rất khó phânbiệt VLĐTT chảy máu hay Crohn

- Trĩ: loại trừ sau khi soi ống hậu môn.

- Ung thư đại tràng: loại trừ bằng nội soi ĐT và xét nghiệm MBH.

- Viêm ĐT cấp do vi khuẩn:

Các viêm ĐT nhiễm khuẩn thường khởi phát đột ngột, biểu hiện bằngđại tiện phân lỏng có máu, với đau là đặc điểm nổi bật Có thể rất khó phânbiệt với VLĐTT chảy máu giai đoạn khởi đầu Một số trường hợp viêm ĐT

do vi khuẩn nặng cũng có thể có triệu chứng giống như phình giãn ĐT nhiễmđộc Chẩn đoán phân biệt bằng cấy phân, soi phân tìm ký sinh trùng, ELISAvới amip Sinh thiết trực tràng trong viêm ĐT nhiễm khuẩn có hình ảnh thâm

nhiễm rất nhiều BCĐNTT ở niêm mạc, mô đệm, các khe tuyến vẫn giữ cấutrúc bình thường là các đặc điểm để phân biệt với VLĐTT chảy máu

- Viêm đại tràng thiếu máu: thường khởi phát đột ngột, bệnh nhân đau

nhiều, hay gặp ở bệnh nhân nhiều tuổi, có bệnh lý mạch máu kèm theo

- Hội chứng ruột kích thích: triệu chứng lâm sàng cũng tương tự đau

bụng, rối loạn phân có nhầy, không có máu, không gầy sút cân, không thiếumáu Nội soi ĐT bình thường

- Lao ruột: vị trí tổn thương thường ở phần cuối hồi tràng, cũng có thể

gây tổn thương ở manh tràng và ĐT lên Trên hình ảnh nội soi có thể có loétlớn, hẹp, dò Viêm u hạt trong lao ruột có thể không phân biệt được vớiCrohn, cần phải nuôi cấy tìm vi khuẩn lao và nhuộm tìm trực khuẩn khángcồn toan Mô bệnh học có thể thấy hình ảnh nang lao điển hình với chất hoại

tử bã đậu, tế bào bán liên

Trên hình ảnh nội soi: đặc điểm đặc trưng là loét không liên tục Giaiđoạn sớm có hình ảnh loét áptơ trên nền niêm mạc bình thường, giai đoạn sau

có hình ảnh loét sâu nham nhở hình bản đồ, hoặc loét vòng, ranh giới rõ ràng,

có thể có hình ảnh hẹp, dò Hình ảnh đá cuội chứng tỏ quá trình loét và hoại

tử tái phát nhiều lần và kéo dài [19] VLĐTT chảy máu thường không bao giờdẫn đến tổn thương hẹp và dò như Crohn [3]

Bệnh lý quanh hậu môn (tổn thương da, hậu môn, ống hậu môn và dò)

là 1 trong những đặc điểm tiêu biểu để phân biệt Crohn và VLĐTT chảy máu.Tổn thương quanh hậu môn ít gặp ở VLĐTT chảy máu nhưng hay gặp ở bệnhCrohn Khoảng 20% bệnh nhân Crohn có tổn thương dò với dò hậu môn làhay gặp nhất [43] Tổn thương ở trực tràng hay gặp ở VLĐTT chảy máu,nhưng lại hiếm gặp ở Crohn

1.4 Biến chứng của VLĐTT chảy máu

- Ung thư hoá: trong nghiên cứu của Eaden và cs, các tác giả nhận thấy

có khoảng 3,7% số BN VLĐTT chảy máu có nguy cơ bị ung thư Nguy cơung thư hoá ở bệnh nhân VLĐTT chảy máu tăng lên theo thời gian bị bệnh

Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng trong 10 năm đầu của bệnh là 2%, sau 20năm bị bệnh là 8% và sau 30 năm là 18% Ở Mỹ tỷ lệ BN bị ung thư hoá là5/1000, ở Anh là 4/1000 và các nước khác là 2/1000 [40]

- Phình giãn đại tràng nhiễm độc: khi đại tràng ngang có đường kính > 6

cm, xuất hiện các triệu chứng nhiễm trùng, nhiễm độc Chẩn đoán phình giãn đạitràng nhiễm độc cần phải được đặt ra khi có 3 trong số các dấu hiệu sau: sốt >38,6 độ C, mạch > 120 lần/phút, bạch cầu > 10,000 G/l, thiếu máu < 60 % giá trịbình thường, Albumin < 30 g/l [33]

- Suy dinh dưỡng: do quá trình viêm mạn tính lâu ngày, do mất

albumin qua đường tiêu hóa

- Chảy máu: chảy máu ồ ạt, không giảm khi điều trị nội khoa Trong

trường hợp này phải đặt ra chỉ định phẫu thuật ngoại khoa can thiệp, cắt toàn

bộ đại tràng

1.5 Phân loại mức độ bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu

Hiện nay chẩn đoán xác định VLĐTT chảy máu dựa vào các triệuchứng lâm sàng, nội soi đại tràng toàn bộ và MBH Trong đó nội soi đóng vaitrò chủ yếu trong việc chẩn đoán xác định cũng như phân loại mức độ bệnh

* Lâm sàng

Bệnh có thể ở giai đoạn ổn định hoặc giai đoạn hoạt động, thường BNđến viện vì đợt khởi phát đầu tiên hoặc đợt tiến triển của bệnh

- Giai đoạn ổn định bệnh: thường không có triệu chứng gì đặc biệt trên lâm

sàng Chẩn đoán chủ yếu dựa vào nội soi

- Giai đoạn bệnh tiến triển: có thể khởi phát với các triệu chứng lâm sàng

rầm rộ hoặc chỉ có một số triệu chứng tùy theo mức độ nặng nhẹ của bệnh.Nổi bật và thường gặp nhất trong VLĐTT chảy máu là đau bụng và tiêu chảyphân máu, kèm theo sốt và sút cân Tùy từng giai đoạn bệnh mà có các biểuhiện khác nhau, người ta chia 3 mức độ:

+ Mức độ nhẹ: thường gặp chiếm trên 60% trường hợp, triệu chứng đạitiện nhày máu chỉ kéo dài dưới 4 ngày, không có thay đổi thể trạng, không cóthiếu máu hoặc giảm protid máu Bệnh thường chỉ khu trú ở trực tràng hoặcđại tràng sigma, hiếm khi có tổn thương cao hơn ở phía trên Các biểu hiệnngoài ruột là rất hiếm

+ Mức độ trung bình: chiếm khoảng 25% trường hợp, các đợt tiêu chảythường khởi đầu bằng đau quặn bụng, rồi đại tiện phân máu, số lần đại tiệnthường dưới 6 lần/ngày Thường kèm theo sốt, giảm protid máu, làm BN mệtmỏi Tiên lượng ở mức độ này kém hơn

+ Mức độ nặng: chiếm khoảng 15% các trường hợp, số lần đại tiệnphân máu hơn 6 lần/ngày Thường có cảm giác đau rát, buốt hậu môn và mót

dặn Toàn trạng suy sụp với nhịp tim nhanh, huyết áp hạ, sốt cao, bụng

chướng Nếu không được điều trị thì tiến triển thành rất nặng đưa đến tử vong

do xuất huyết trầm trọng hoặc phình giãn đại tràng nhiễm độc [43]

Có nhiều cách phân loại đánh giá mức độ nặng của bệnh VLĐTT chảymáu, theo cổ điển thường dùng cách phân loại mức độ theo tiêu chuẩn của

Troulove và Witts (1952) [44] Theo cách phân loại của Surtheland và cs có kếthợp nội soi và đánh giá chủ quan của Bác sỹ.

Bảng 1.2: Phân loại mức độ bệnh theo tiêu chuẩn của Troulove và Witts

Năm 2009, Surtheland và cs phân loại mức độ VLĐTT chảy máu như sau

Bảng 1.3 Phân loại mức độ VLĐTT chảy máu theo Surtheland và cs

1 Tần số đi lỏng Không 1-2

lần/ngày

3- 4 lần/ngày

Mủn nhẹ Niêm mạc

mủn vừa

Niêm mạc rỉdịch, chảy máu

4 Theo thăm

khám

Bìnhthường

Cách tính điểm:

< 2 điểm: hồi phục; 3 - 5 điểm: nhẹ; 6 - 10 điểm: vừa; 11 - 12 điểm: nặng

Thang điểm Mayo cho viêm loét đại trực tràng chảy máu được đưa ralần đầu tiên năm 1987 cho một thử nghiệm lâm sàng cho thuốc 5-ASA tạiMayo Clinic Thang điểm Mayo được phát triển để chuẩn hóa mức độ nghiêmtrọng của các triệu chứng của bệnh nhân viêm loét đại trực tràng chảy máu.Thang điểm gồm 4 phần: số lần đại tiện trong ngày, ỉa máu, mức độ bệnh trênnội soi, đánh giá của bác sĩ về mức độ bệnh Mỗi phần được cho điểm từ 0-3.Tổng điểm 0-12, điểm số càng cao thể hiện mức độ nghiêm trọng của bệnh

Sự thuyên giảm sau điều trị được xác định khi tổng điểm giảm từ 2 điểm trởxuống

Bảng 1.4 Thang điểm Mayo đánh giá mức độ hoạt động của bệnh viêm loét đại tràng chảy máu

Số lần đại tiện trong

Hình ảnh niêm mạc

nội soi

Bình thường hoặc không hoạt động 0Bệnh nhẹ: niêm mạc ban đỏ, giảm tưới máu 1Bệnh trung bình: niêm mạc sói mòn, ban đỏ từng điểm

- Khi tổng điểm 0-2: bệnh không hoạt động

Khi tổng điểm 3-5: Hoạt động nhẹ

Khi tổng điểm 6-10: Hoạt động vừa

Khi tổng điểm 11-12: hoạt động nặng

1.6 Điều trị VLĐTT chảy máu

Bệnh VLĐTT chảy máu sẽ trải qua giai đoạn bệnh bùng phát và giaiđoạn lui bệnh Do vậy, mục đích điều trị là phải đưa từ giai đoạn bùng phát vềgiai đoạn lui bệnh và kéo dài giai đoạn lui bệnh Điều trị dựa theo mức độ củabệnh và ưu tiên điều trị nội khoa: từ phác đồ đơn thuốc đến phác đồ đa thuốc

Chỉ định ngoại khoa khi có biến chứng: thủng đại tràng, loét lớn gây chảymáu nhiều mà điều trị nội khoa không có kết quả [12].

Hướng dẫn điều trị VLĐT: khuyến cáo của khu vực châu Á - Thái Bình Dương.

* Điều trị tấn công:

- VLĐTT chảy máu thể nhẹ: 5-ASA uống + 5-ASA thụt giữ

- VLĐTT chảy máu thể vừa: 5-ASA uống ± 5-ASA/ Corticoid thụt giữ

phụ thuộc vào triệu chứng tại trực tràng, bắt đầu sử dụng Corticoid nếu bệnhnhân không đáp ứng sau 2-4 tuần Liều tối ưu: Sulfasalazine: 3-6g/ngày;Mesalamine 4-4,8g/ngày; Balsalazine: 6,7g/ngày; Olsalazine: 2g/ngày

- VLĐTT chảy máu thể nặng: Corticoid đường uống là lựa chọn đầu

tiên, nếu thất bại dùng Corticoid truyền tĩnh mạch Corticoid đường tĩnh mạchnếu VLĐT kèm theo triệu chứng toàn thân Có thể cân nhắc Cyclosporine nếudùng Corticoid thất bại, mặc dù khoảng 50% bệnh nhân cuối cùng vẫn cầnphải cắt đại tràng sau 1 năm theo dõi Chỉ dùng kháng sinh khi có biến chứngnhiễm khuẩn

* Điều trị duy trì: khuyến cáo cho tất cả các trường hợp trừ những thể nhẹ

hoặc khu trú đáp ứng hoàn toàn với điều trị ban đầu Điều trị duy trì cũngđược chỉ định cho những bệnh nhân tái phát trong vòng 6 tháng sau khi đã cóđáp ứng 5-ASA là thuốc dùng để điều trị duy trì, thời gian thường kéo dài, cókhi đến 3-5 năm, không khuyến cáo giảm liều Không sử dụng Corticoid

* Chế độ dinh dưỡng:

- Mức độ nhẹ hoặc vừa: thức ăn mềm, hạn chế chất xơ tạm thời

- Mức độ nặng:

+ Nhịn ăn hoàn toàn

+ Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch đảm bảo 2500 kilocalo/ngày [3]

+ Bổ sung sắt, acid folic 1mg/ ngày nếu dùng 5-ASA kéo dài

+ Bồi phụ nước và điện giải.

1.7 Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng và đánh giá dinh dưỡng trong bệnh VLĐTT chảy máu

1.7.1 Đại cương dinh dưỡng

Dinh dưỡng là chức năng mà các cá thể duy trì sự sống, nghĩa là thựchiện các hoạt động sống như: sinh trưởng, phát triển, vận động Khoa học vềdinh dưỡng nghiên cứu mối quan hệ giữa các cá thể và thức ăn, chế độ ănuống, sinh lý nuôi dưỡng, biến đổi bệnh lý…[44]

Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng

* Dựa vào chỉ số nhân trắc:

Chỉ số nhân trắc thường được sử dụng như: cân nặng, chiều cao/ chiềudài, bề dày lớp mỡ dưới da, vòng cánh tay, vòng eo…

Chỉ số khối cơ thể [Body Mass Index (BMI)] Theo Tổ chức Y tế thế giới

(2000) dùng để nhận định về tình trạng dinh dưỡng, được tính theo công thức:

W

BMI = - W: Cân nặng tính theo kg, H: Chiều cao tính theo m

H2

Bảng 1.5: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng BMI

(Áp dụng với người Châu Á) [47]

BMI Đánh giá tình trạng dinh dưỡng (DD)

< 16 Suy dinh dưỡng (SDD) nặng

16 – 16,9 Suy dinh dưỡng trung bình

17 – 18,4 Suy dinh dưỡng nhẹ

mỡ, phù, cổ trướng); 5 Triệu chứng đường tiêu hóa; 6 Stress chuyển hóa

Bảng 1.6: Thang điểm đánh giá SGA [48]

Giảm cân trong 6 tháng < 5% Từ 5 – 10% Trên 10%Thay đổi về khẩu phần

Không Cháo đặc/ lỏng

đủ năng lượng

Đói, năng lượng

thấpCác triệu chứng dạ dày –

Các chức năng của cơ

Giảm lao động,

đi lại được Nằm tại gường

Dấu hiệu thực thể

Bình thường Giảm lớp mỡ dưới

da, giảm khối cơ Phù, cổ trướng

Tổng số điểm của

thang SGA

A ( 9 – 12 điểm)

B ( 4 – 8 điểm)

C (0 – 3 điểm) Đánh giá tình trạng

* Dựa vào định lượng albumin huyết thanh: albumin huyết thanh thườngđược sử dụng để đánh giá dự trữ protein nội tạng Albumin có ý nghĩa lớntrong đánh giá các trường hợp thiếu dinh dưỡng mạn tính

* Dựa vào số lượng lympho bào

* Xét nghiệm hồng cầu, huyết sắc tố.

* Protein toàn phần

1.7.2 Ảnh hưởng của tình trạng dinh dưỡng trong bệnh VLĐTT chảy máu

Ở bệnh nhân viêm ruột, suy dinh dưỡng thường là vấn đề phổ biến Theonghiên cứu của Mi-Kyung Sung và Mi Young Park tỷ lệ gặp các vấn đề vềdinh dưỡng như thay đổi chỉ số khối cơ thể BMI <18,5, SGA B hoặc C, chỉ sốalbumin huyết thanh giảm gặp ở khoảng từ 30-74% số bệnh nhân được nhậpviện Tuy nhiên tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân VLĐTT chảy máu là thấphơn so với bệnh Crohn Các chỉ số thay đổi có thể đánh giá được trên lâmsàng như trọng lượng cơ thể, sức cơ, giảm lượng mỡ dưới da có thể gặp phùhay cổ chướng Ngoài ra các xét nghiệm albumin và sự hiện diện của các yếu

tố viêm như CRP, máu lắng cũng là các chỉ tiêu đánh giá tình trạng dinhdưỡng của bệnh

Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân VLĐTT chảy máu có có thể do các nguyên nhân:

- Thiếu nguồn cung cấp dinh dưỡng từ ăn uống: với bệnh nhân VLĐTTchảy máu trong giai đoạn bệnh ổn định, bệnh nhân phải ăn với chế độ ănnhiều chất xơ nên việc cung cấp năng lượng và các khoáng chất thiết yếu từđường ăn uống bị hạn chế Một số người mắc bệnh tư tưởng sợ tái phát nênthực hiện chế độ ăn kiêng nghiêm ngặt nên cơ thể không cung cấp được lượngdinh dưỡng đủ cho cơ thể trong hoạt động hàng ngày Trong giai đoạn bệnhtiến triển, tư tưởng lo lắng và chán ăn làm tình trạng suy dinh dưỡng nặng lên

- Do rối loạn hấp thu và mất chất dinh dưỡng trong lòng đại tràng: tăng

số lần đi ngoài trong ngày, chảy máu trong lòng đại tràng, mất các chất dinhdưỡng thông qua các vị trí chảy máu hay các ổ loét trong những đợt tiến triểncủa bệnh

- Các thuốc điều trị như Sulfasalazine, Corticoid cũng có thể làm cảntrở hấp thu các vi chất dinh dưỡng do tác dụng đối kháng

Bệnh nhân bị VLĐTT chảy máu có nguy cơ bị thiếu hụt các chất vilượng khác nhau Chảy máu mạn tính và kém hấp thu dẫn đến thiếu sắt Kémhấp thu, chán ăn, tác dụng phụ của thuốc có thể dẫn đến thiếu hụt từ nhẹ đếnmức độ nặng của protein, vitamin A, B12, C, D, E, K, acid folic, canci, đồng,magie, kẽm Vì vậy việc bổ sung đầy đủ các chất dinh dưỡng và nguyên tố vilượng cho cơ thể có thể cải thiện được các triệu chứng như thiếu máu, còixương, suy dinh dưỡng, nâng cao sức đề kháng cho cơ thể

1.7.3 Canxi

Tổng lượng canxi trong cơ thể được ước tính vào khoảng 1 đến 2 kg với98% khu trú trong xương và răng Phần còn lại trong máu, trong đó khoảng50% là canxi ion hóa (tự do), khoảng 10% được gắn với anion (Vd: phosphat,bicarbonat) và khoảng 40% được gắn với các protein huyết tương (chủ yếu làalbumin)

Canxi là một ion kim loại có nhiều nhất trong cơ thể, song chỉ 0,5% tổnglượng ion này được trao đổi

Khẩu phần canxi trong thức ăn vào khoảng 1g/ngày và được cung cấp chủ yếubởi sữa, các chế phẩm của sữa và lòng trắng trứng

Hấp thụ canxi qua đường tiêu hóa được thực hiện chủ yếu ờ tá tràng và phụthuộc vào:

Lượng canxi ăn vào

Nồng độ 25(OH)D.

Lượng hormon cận giáp (PTH)

Hấp thu canxi tăng lên trong thời kỳ tăng trưởng của cơ thể, khi có thai và khicho con bú

Thải trừ canxi được thực hiện:

Chủ yếu qua đường tiêu hoá (bài xuất qua phân khoảng 800 mg/ngày)

Qua nước tiểu (100 - 300 mg/24h)

Trong máu, canxi được thể hiện dưới 2 dạng chính:

Dạng bất hoạt, gắn với các protein (chủ yếu là albumin): Chiếm khoảng 40%lượng canxi lưu hành trong máu

Dạng có hoạt tính, không gắn với các protein và lưu hành dưới dạng ion hoá:chiếm khoảng gần một nửa lượng canxi huyết

Tất cả các biến đổi nồng độ protein huyết thanh sẽ có ảnh hưởng tới nồng độcanxi máu, song chỉ các biến đổi nồng độ canxi ion hoá mới gây các biểu hiệnlâm sàng thực sự Ca+ + đóng vai trò quan trọng đối với tình trạng co cơ,chức năng tim, dẫn truyền các xung thần kinh và quá trình cầm máu của cơthể

Trong máu, tình trạng duy trì hằng định nồng độ canxi máu phụ thuộc vàonhiều yếu tố:

1 Khẩu phần canxi ăn vào

2 Chất lượng canxi được hấp thụ qua đường tiêu hoá

3 Nồng độ protein máu (giảm protein máu sẽ gây giảm nồng độ canxi máusong không làm giảm canxi ion hoá)

4 Nồng độ 25(OH) D: Chất này có tác dụng gây tăng canxi máu do làm tăng:Hấp thụ ở ruột

Hấp thu ở xương

Hấp thu ở thận (đồng thời với hấp thu phospho)

5 Nồng độ hormon cận giáp (parathyroid hormone): Chất này cũng có tácdụng làm tăng nồng độ canxi máu do làm tăng:

Hấp thu canxi ở ruột (qua vitamin D)

Hấp thu canxi ở xương do tác dụng trực tiếp trên các huỷ cốt bào

Hấp thu canxi ở thận (đồng thời với giảm hấp thu phospho)

6 Nồng độ calcitonin: Calcitonin là một hormon do tuyến giáp tiết ra, chấtnày có tác dụng giảm canxi máu bằng cách làm giảm:

Hấp thu ở xương

Hấp thu canxi ở ống thận

7 pH máu

Nhiễm acid máu làm tăng nồng độ canxi ion hoá

Nhiễm kiềm máu làm giảm nồng độ canxi ion hoá với nguy cơ gây chứng cocứng cơ

8 Nồng độ phospho: Có mối tương quan nghịch giữa nồng độ canxi máu vànồng độ phospho máu: giảm phospho máu sẽ làm tăng canxi máu, trái lại tăngphospho máu sẽ làm giảm canxi máu

9 Thải trừ canxi của thận (99% lượng canxi được lọc qua cầu thận sẽ đượctái hấp thu ở các ống thận) Tăng nồng độ canxi máu do bất kỳ nguyên nhânnào đều làm tăng bài xuất canxi niệu và định lượng nồng độ canxi niệuthường không mang lại nhiều thông tin hữu ích trong chẩn đoán phân biệt cáctrường hợp tăng canxi máu

Mục đích và chỉ định xét nghiệm

- Để xác định nồng độ canxi toàn phần trong huyết thanh, XN này giúp cungcấp các thông tin liên quan với chức năng tuyên cận giáp và chuyển hóa canxitrong cơ thể Để chẩn đoán và theo dõi một loạt các tình trạng bệnh lý liênquan (Vd: các rối loạn protein và vitamin D, bệnh lý xương, thận, tuyến cậngiáp hoặc bệnh lý đường tiêu hóa)

- XN cũng được chỉ định để đánh giá các bệnh lý ác tính, do các tế bào ungthư giải phóng canxi và thường gây tăng nồng độ canxi máu nặng.

Cách lấy bệnh phẩm

XN được thực hiện trên huyết thanh Thường không cần yêu cầu BN phảinhịn ăn trước khi lấy máu làm XN, mặc dù một sô phòng XN vần yêu cầu BNphải nhịn ăn trước khi lấy máu Nếu có thể được tránh đặt garô khi lấy máuXN

Giá trị bình thường Canxi huyết thanh Toàn phần:

8,5 - 10,5 mg/dL hay 4,2 - 5,3 mEq/L hay 2,1 - 2,6 mmol/L

Giá trị tới hạn: < 1,65 mmol/L (6,6mg/dL) hoặc >3,2 mmol/L (hay > 12,9mg/dL)

Các nguyên nhân chính gây giảm nồng độ canxi máu thường gặp là:

Giảm protein máu nhất là khi nồng độ albumin máu thấp

Giảm hấp thu (Vd: ở người nghiện rượu, ia chảy mạn )

Suy dinh dưỡng nặng

Bệnh thận mạn gây tăng urê máu và giữ lại phosphat

Suy thận

Chứng thiếu vitamin D

Suy cận giáp (hypoparathyroidism):

Giả suy cận giáp (pseudohypoparathyroidism)

Viêm tụy cấp (chủ yếu trong thế hoại tử-chảy máu)

Ung thư biêu mô tuyến giáp thể tủy nơi bài xuất calcitonin

Truyền máu ồ ạt

Giảm magiê máu (do đi kèm với giảm bài xuất hormon cận giáp)

Tăng nồng độ phosphat máu (Vd: do truyền/thụt tháo)

Kiềm hô hấp

Còi xương vả chứng nhuyễn xương (osteomalacia)

Hội chứng ly giải u (tumor lysis syndrome).

Do thuốc: Calcitonin, Diphosphonat, thuốc điều trị ung thư, EDTA, thuốc lợitiểu quai, gộ độc fluorid, háng sinh…

Di căn u nguyên bào xương (osteoblastic tumor métastasés)

Trẻ sơ sinh được sinh ra sau các ca đẻ không thuận:

Các yếu tố góp phần làm thay đối kết quả xét nghiệm

Đặt garô tĩnh mạch quá lâu trong khi lấy máu XN gây tình trạng ứ trệ tĩnhmạch và có thể làm thay đổi kết quả XN

Nồng độ canxi huyết thanh sẽ tăng lên khi có:

Tăng albumin máu (Vd: ở bệnh nhân đa u tủy xương, có macroglobulin máuWaldenstrom)

Nồng độ canxi huyết thanh sẽ giảm đi khi có:

Giảm nồng độ magiê máu (Vd: do điều trị hóa chất chống ung thư cisplastin).Tăng nồng độ phosphat máu (Vd: dùng thuốc nhuận tràng, thụt tháo bằng dịch

có phosphat, điều trị hóa chất chống ung thư trong bệnh lơxêmi hoặc ulympho, tiêu cơ vân)

Giảm nồng độ albumin máu

Hòa loãng máu

Các thuôc có thê làm giảm nồng độ canxi máu là: Acetazolamid, thuốc trunghòa acid dịch vị (antacid), thuổc chống co giật, asparaginase, aspirin,barbiturat, calcitonin, cisplatin, cortico- steroid, cholestyramin, furosemid.gastrin aentamycin, glucagon, glucose, heparin, hydrocortison, insulin sất.thuốc nhuận tràng, thuốc lợi tiểu quai, muối magiê, thuốc lợi tiêu thủy ngân,methicillin, phenobarbital, phenytoin, Sulfonamid [49].

1.7.4 Vitamin D

Vitamin D là một chất dinh dưỡng thiết yếu với tác dụng toàn thân Điềuchỉnh các đáp ứng miễn dịch bẩm sinh và thích ứng và điều hòa cân bằng nộimôi canxi và chuyển hóa xương có tầm quan trọng đặc biệt trong IBD do rốiloạn miễn dịch và mất mật độ khoáng xương liên quan đến viêm nhiễm ởbệnh nhân IBD Vitamin D3 (cholecalciferol) là dạng vitamin D tự nhiên hoạtđộng ở người và được cung cấp trong chế độ ăn uống và tổng hợp trong dathông qua tiếp xúc với UVB và chuyển đổi nhiệt Sau hai bước hydroxyl hóa

ở gan và thận, trở thành dạng hoạt động có hoạt tính sinh học mạnh nhất

25-hydroxy vitamin D viết tắt 25(OH) D Các thiếu hụt dinh dưỡng trong IBD,

vitamin D được nhiều chú ý với các báo cáo cho thấy sự thiếu hụt phổbiến Vitamin D thiếu được coi là một trong những yếu tố bệnh nguyên đằngsau sự hấp thụ canxi biểu mô và chuyển hóa xương, cũng như các khiếmkhuyết tiềm ẩn trong chức năng của hệ thống miễn dịch bẩm sinh và rối loạnđiều hòa các phản ứng miễn dịch thích nghi Khôi phục mức độ bình thường

là bắt buộc trong chăm sóc lâm sàng, và có liên quan đến kết quả lâm sàng cólợi Cả vitamin D2 (ergocalciferol) và D3 (cholecalciferol) đều có sẵn và được

sử dụng làm chất bổ sung, mặc dù hoạt tính sinh học tổng thể củaergocalciferol được ước tính là không quá 30% cholecalciferol Do đó,cholecalciferol hoặc nguồn vitamin D3 tự nhiên (đặc biệt là các loại cá có dầunhư cá hồi, cá thu, cá trích và gan cá tuyết) là những hình thức bổ sung được

ưa thích Các khuyến nghị về lượng vitamin D của Viện Y học đề xuất 1.000 2.000 IU / ngày ở người trưởng thành khỏe mạnh, theo Hướng dẫn thực hànhlâm sàng của Hiệp hội Nội tiết, cũng coi 10.000 IU / ngày là an toàn Mặc dùkhông có quy định bắt buộc cho bệnh nhân IBD, chúng ta nên kiểm tra hàngnăm nồng độ 25(OH) D , đặc biệt ở những bệnh nhân đang điều trị bằngsteroid [50]

-Xét nghiệm Vitamin D là xét nghiệm định lượng chất chuyển hóa hydroxy vitamin D (Vitamin D3) [51] 25-hydroxy vitamin D là dạng lưuhành chủ yếu của Vitamin D trong cơ thể và là thông số tốt nhất thể hiện tìnhtrạng vitamin thực sự của bệnh nhân Chức năng sinh học chính của vitamin

25-D là duy trì nồng độ calci và phospho trong máu bình thường liên quan đến sựkhoáng hoá xương Vitamin D cũng ảnh hưởng đến biểu hiện của hơn 2.000gen, bao gồm cả những gen chịu trách nhiệm về điều hòa sự tăng sinh của tếbào, sự biệt hóa tế bào, sự chết tế bào theo chương trình (apoptosis) và sự tạothành mạch Vitamin D có các tác dụng điều biến miễn dịch sâu sắc, nhiềutình trạng bệnh lý có liên quan với tình trạng thiếu Vitamin D.Nồng độ 25(OH) D huyết tương được định lượng bằng kỹ thuật miễn dịchđiện hóa phát quang (electrochemiluminescence immunoassay) với máy phântích miễn dịch Elecsys cobas e

1 Sinh học của vitamin D

Các nghiên cứu chỉ ra rằng việc tiếp xúc với ánh sáng mặt trời giúptăng cường sản xuất của Vitamin D trong da và ngăn ngừa nhiều bệnh mạntính Vitamin D có thể được cung cấp bằng cách uống Vitamin D và bằngcách ăn các thực phẩm trong tự nhiên có chứa Vitamin D (như mỡ cá, dầu gan

cá và trứng) Sự thiếu hụt vitamin D có liên quan đến sự tăng nguy cơ chonhiều bệnh, gồm cả một số bệnh ung thư, tiểu đường, bệnh tim mạch và loãngxương Sự thiếu hụt vitamin D cũng phổ biến ở trẻ sơ sinh chỉ bú sữa mẹ và

những người không nhận được Vitamin D bổ sung Người lớn ở mọi lứa tuổinhư những người có da sẫm màu (da tăng hắc tố melanin), những người luônluôn mặc áo chống nắng hoặc hạn chế các hoạt động ngoài trời như các ngườicao tuổi luôn ở trong nhà cũng dễ bị thiếu hụt Vitamin D.

2 Chỉ định

Xét nghiệm định lượng 25(OH) D huyết tương có thể được chỉ địnhtrong các trường hợp sau:

- Bất kỳ bệnh gì liên quan đến Vitamin D (ung thư, tiểu đường, cao huyết

áp, bệnh tim, viêm ruột, bệnh đa xơ cứng, lupus ban đỏ hệ thống, trầm cảm,bệnh Alzheimer, Parkinson, động kinh,…)

- Bệnh loãng xương, còi xương

- Đau cơ xương khớp dai dẳng và không đặc hiệu

- Bệnh nhân có dấu hiệu trầm cảm hoặc thiếu năng lượng

- Các bệnh tiêu hóa hoặc đã bị cắt bỏ túi mật

- Những người già

- Những người thừa cân có chỉ số khối cơ thể BMI > 25

- Các trẻ chỉ bú sữa mẹ hoặc các trẻ em không có một chế độ ăn uốngđược cân bằng tốt

- Những người uống Vitamin D bổ sung nhiều hơn 50 mcg (2.000 IU) mỗingày

- Những người có màu da đậm từ mức trung bình đến màu đen hoặc nhữngngười không thường xuyên được tiếp xúc trực tiếp 20 phút với ánh sáng mặttrời mỗi ngày

3 Giá trị bình thường và bệnh lý

Giá trị bình thường của nồng độ 25(OH) D huyết thanh của nhữngngười khỏe mạnh, được tính bằng đơn vị ng/mL

Bảng 1.7: Nồng độ 25(OH) D huyết tương (ng/mL) (theo Holick

MF, 2010) [51].

Thiếuhụt

Bình thường Cần theo dõi điều trị Thừa

4 Ý nghĩa lâm sàng

- Nồng độ 25(OH) D huyết thanh tăng khi: trường hợp này rất hiếmgặp, thường chỉ gặp khi bổ sung dư thừa vitamin D Mức độ nhiễm độcVitamin D là 200-250 ng/mL

- Nồng độ 25(OH) D huyết thanh có thể giảm trong các rối loạn và cácbệnh sau đây:

1 Bệnh tim mạch, gồm cả đột quỵ và cao huyết áp

2 Bệnh ung thư, đặc biệt là ung thư tuyến tiền liệt

3 Chứng loãng xương (Osteoporosis)/ bệnh nhuyễn xương(Osteomalacia)

4 Mức độ calci máu thấp

5 Các bệnh đau xương, cơ, khớp mạn tính

6 Bệnh nha chu (Periodontal disease)

7 Đái tháo đường type I và II

8 Các bệnh viêm ruột

9 Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid arthritis)

10 Các bệnh bệnh tự miễn (bệnh đa xơ cứng)

11 Chứng mệt mỏi mạn tính

12 Bệnh trầm cảm (Depression) và rối loạn tâm trạng

13 Bệnh tâm thần phân liệt (Schizophrenia)

14 Suy giảm nhận thức ở người cao tuổi

15 Dị tật bẩm sinh