ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ kỹ THUẬT SANDWICH TRONG CAN THIỆP điều TRỊ SUY GIÃN TĨNH MẠCH THỪNG TINH

Trên thế giới, Việt Nam đặc biệt tạiBệnh viện Bạch Mai kỹ thuật can thiệp nút tĩnh mạch thừng tinh bằngnhiều nhiều vật liệu, đặc biệt theo kỹ thuật Sandwich đã được tiến hành.Mặc dù vậy

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Nguyễn Xuân Hiền

HÀ NỘI – 2019 MỤC LỤC

1.1 Giải phẫu tinh hoàn và mạch máu tinh hoàn 3

1.1.1 Tinh hoàn 3

1.1.2 Mào tinh 4

1.1.3 Động mạch và tĩnh mạch tinh hoàn 5

1.2 Quá trình sinh tinh trùng và các yếu tố ảnh hưởng 6

1.2.1 Quá trình sinh tinh trùng 6

1.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình sinh tinh trùng 8

1.3 Dịch tễ học và sinh lý bệnh của giãn tĩnh mạch tinh 9

1.3.1 Dịch tễ học và sinh lý bệnh của giãn tĩnh mạch tinh 9

1.3.2 Các thể giải phẫu của tĩnh mạch tinh trái trên chụp mạch 11

1.3.3 Các thể giải phẫu của tĩnh mạch tinh phải 13

1.4 Chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh 14

1.4.1 Lâm sàng 14

1.4.2 Chẩn đoán hình ảnh 14

1.5 Điều trị 17

1.5.1 Chỉ định 17

1.5.2 Phương pháp phẫu thuật 18

1.5.3 Phương pháp điện quang can thiệp nội mạch 19

1.6 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 25

1.6.1 Trên thế giới 25

1.6.2 Tại Việt Nam 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu: 28

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 28

2.2.4 Quy trình chẩn đoán và điều trị giãn tĩnh mạch tinh 29

2.2.5 Thu thập số liệu 33

2.2.6 Xử lý số liệu 34

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 36

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 36

3.1.1 Tuổi 36

3.1.2 Triệu chứng lâm sàng 36

3.1.3 Phân độ giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng 36

3.2 Đặc điểm hình ảnh của giãn tĩnh mạch tinh 36

3.2.1 Đặc điểm hình ảnh của giãn tĩnh mạch tinh trên siêu âm Doppler.36 3.2.2 Đặc điểm hình ảnh của dòng trào ngươc tĩnh mạch trên siêu âm Doppler xung 36

3.2.3 Đặc điểm của các thể tĩnh mạch tinh trái trên chụp tĩnh mạch theo Bahren 37

3.3 Kết quả điều trị giãn tĩnh mạch tinh bằng can thiệp nội mạch 37

3.3.1 Kết quả của thủ thuật nút mạch 37

3.3.2 Kết quả xa của điều tri 37

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 39

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 39

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Các chỉ số tinh dịch bình thường theo tổ chức y tế thế giới 11Bảng 1.2 Bảng tính điểm chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh trên siêu âm Triplex 16Bảng 3.1 Lý do bệnh nhân đến khám bệnh 36

Hình 1.1 Sơ đồ các biến đổi giải phẫu của tĩnh mạch tinh trái 12

Hình 1.2 Sơ đồ các biến đổi giải phẫu của tĩnh mạch tinh phải 13

Hình 1.3 Các mức độ của dòng trào ngược tĩnh mạch trên siêu âm Doppler 17

Hình 1.4 Ống thông chụp tĩnh mạch tinh 20

Hình 1.5 Coils và bóng dùng trong can thiệp 21

Hình 1.6 Chụp và nút tĩnh mạch tinh trái 23

Hình 1.7 Chụp và nút tĩnh mạch tinh phải 24

ĐẶT VẤN ĐỀ

Giãn tĩnh mạch tinh là bệnh gây bởi sự trào ngược dòng máu tĩnh mạchvào tĩnh mạch tinh, hậu quả là sự giãn các tĩnh mạch ở bìu tạo thành búingoèo hình dây leo Bệnh gặp khá phổ biến, chiếm 10% số nam giới tuổi thiểuniên trở lên và là nguyên nhân gây vô sinh ở nam giới [1] Việc chẩn đoán xácđịnh chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng và siêu âm Triplex

Điều trị giãn tĩnh mạch tinh có nhiều phương pháp bao gồm phươngpháp phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh qua nội soi ổ bụng hoặc mổ mở vàphương pháp điện quang can thiệp nội mạch Trong đó phẫu thuật vẫn đang làphương pháp được áp dụng phổ biến nhất hiện nay ở Việt Nam Tuy nhiên,các phương pháp này vẫn có tỷ lệ tái phát, tỷ lệ biến chứng như tràn dịchmàng tinh hoàn và teo tinh hoàn cao Với sự tiến bộ của điện quang can thiệp,phương pháp điều trị giãn tĩnh mạch tinh bằng điện quang can thiệp nộimạch ngày càng được áp dụng rộng rãi và được coi như một phương pháp

ít xâm hại nhưng rất hiệu quả với tỷ lệ thành công cao, tỷ lệ tái phát và biếnchứng thấp [2] Nhiều dụng cụ và vật liệu nút mạch ngày càng được cảitiến để tăng thêm hiệu quả gây tắc mạch và hạn chế các biến chứng, việckết hợp các vật liệu như keo, chất gây xơ, vòng xoắn kim loại đã được đềcập đến bao gồm kỹ thuật Sandwich Trên thế giới, Việt Nam đặc biệt tạiBệnh viện Bạch Mai kỹ thuật can thiệp nút tĩnh mạch thừng tinh bằngnhiều nhiều vật liệu, đặc biệt theo kỹ thuật Sandwich đã được tiến hành.Mặc dù vậy các đặc điểm hình ảnh của giãn tĩnh mạch tinh trên chụp mạchmáu cũng như kết quả điều trị của phương pháp điện quang can thiệp vẫnchưa được nghiên cứu đầy đủ và có hệ thống

Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài “ Đặc điểm kỹ thuật và hiệu quả của

kỹ thuật sandwich trong can thiệp suy giãn tĩnh mạch thừng tinh” với các mục

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN1.1 Giải phẫu tinh hoàn và mạch máu tinh hoàn

từ mặt trong của áo trắng và hội tụ ở góc trên sau của tinh hoàn tạo nên ở đâymột chỗ dày gọi là trung thất tinh hoàn Tiểu thùy của tinh hoàn có hình nón,

đáy áp vào màng trắng, đỉnh của các tiểu thùy hội tụ ở trung thất tinh hoàn.Mỗi tiểu thùy có từ 2 – 4 vi (tiểu) quản sinh tinh xoắn, mỗi vi quản dài độ 0,7

m, đường kính khoảng 0,12 – 0,3 mm Giữa các vi quản sinh tinh là mô liênkết trong đó có các tế bào kẽ chứa các hạt sắc tố màu vàng Trong mỗi tinhhoàn có khoảng 400 – 600 vi quản sinh tinh xoắn Vi quản sinh tinh sản xuất

ra tinh trùng

Các vi quản sinh tinh xoắn trong mỗi tiểu thùy đổ vào một ống vi quảnsinh tinh thẳng đi từ đỉnh của tiểu thùy tới mạng tinh nằm ở phần dưới trungthất tinh hoàn

1.1.2 Mào tinh [3]

1.1.2.1 Hình thể ngoài

Mào tinh hoàn có hình chữ C, gồm đầu, thân và đuôi Mào tinh hoànnằm dọc theo đầu trên và phần ngoài bờ sau tinh hoàn Đầu và đuôi dính vàotinh hoàn bởi mô liên kết, thân không dính vào tinh hoàn, lá tạng của bao tinhhoàn lách vào khe giữa thân mào tinh và tinh hoàn tạo nên một túi cùng gọi làxoang mào tinh Trên đầu mào tinh cũng có một mẩu phụ dính vào gọi là mẩuphụ mào tinh, di tích của trung thận

1.1.2.2 Hình thể trong

Từ mạng tinh tách ra từ 12 đến 20 ống nhỏ xoắn cuộn thành hình nón đi

từ phần trên trung thất tinh hoàn tới đầu mào tinh hoàn, gọi là các tiểu quảnxuất của tinh hoàn Mỗi tiểu quản tạo nên một tiểu thùy nón mào tinh Mỗitiểu quản xuất tinh hoàn dài khoảng 15 – 20cm Các tiểu quản xuất đổ vàomột ống dẫn duy nhất gọi là ống dẫn mào tinh, ống dài khoảng 6m, đườngkính tăng dần cho tới đuôi mào tinh, ở đó ống trở thành ống dẫn tinh Ốngmào tinh chạy xoắn trong thân và đuôi của mào tinh

Trên ống mào tinh có các tiểu quản lạc Đó là tiểu quản lạc trên tạo thànhmẩu phụ mào tinh và tiểu quản lạc dưới ở trong đuôi mào.

1.1.3 Động mạch và tĩnh mạch tinh hoàn [3]

1.1.3.1 Động mạch tinh hoàn

Hai động mạch tinh hoàn tách từ động mạch chủ bụng ngay dưới nguyên

ủy của động mạch thận, ngang mức đốt sống thắt lưng II và III

Từ nguyên ủy động mạch tinh hoàn chạy xuống dưới, chếch ra ngoài sauphúc mạc thành, trên cơ thắt lưng Động mạch tinh hoàn phải chạy phía trướctĩnh mạch chủ dưới, phía sau phần ngang của tá tràng và động mạch đại tràngphải, động mạch hồi đại tràng, rễ mạc treo tiểu tràng Động mạch tinh hoàntrái chạy phía sau tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, động mạch đại tràng trái vàphần dưới của đại tràng xuống

Hai động mạch tinh hoàn bắt chéo phía trước thần kinh sinh dục đùi,niệu quản và phần dưới động mạch chậu ngoài Tới vòng bẹn sâu, động mạchchui vào thừng tinh cùng các thành phần khác của thừng tinh qua ống bẹnxuống bìu ở cực trên và bờ sau tinh hoàn, động mạch tinh hoàn chia thành 2nhánh chay trên mặt ngoài và mặt trong tinh hoàn rồi chọc qua lớp áo trắng àotinh hoàn phân nhánh cấp huyết cho tinh hoàn Động mạch tinh hoàn còn chocác nhánh mào tinh và các nhánh niệu quản

1.1.3.2 Tĩnh mạch tinh hoàn

Tĩnh mạch tinh hoàn gồm nhiều nhánh xuất phát từ tinh hoàn và màotinh hoàn, rồi hợp lại với nhau tạo nên một đám rối tĩnh mạch quấn chằngchịt, gọi là đám rối tĩnh mạch hình dây leo Đám rối này đi trong thừng tinh,phía trước ống dẫn tinh Khi đi đến lỗ bẹn ngoài đám rối này hợp nhất lại đểtạo thành 3-4 nhánh tĩnh mạch tinh Các nhánh tĩnh mạch tinh này đi trong

ống bẹn để vào ổ bụng qua lỗ bẹn sâu và đi phía sau phúc mạc Ở khoang sauphúc mạc các nhánh tĩnh mạch tinh trong hợp nhất lại với nhau để tạo nên hainhánh tĩnh mạch tinh trong đi cùng động mạch tinh trong và chạy dọc theo cơđái chậu đi lên trên, sau đó hợp lại thành một tĩnh mạch duy nhất gọi là tĩnhmạch sinh dục rồi đổ vào tĩnh mạch chủ bụng ở bên phải với một góc nhọn,hay tĩnh mạch thận ở bên trái với một góc vuông.

Tĩnh mạch tinh có nhiều nhánh nối thông với rất nhiều tĩnh mạch xungquanh động mạch tinh hoàn nên nó đóng vai trò như một bộ phận tản nhiệtlàm mát đi nhiệt độ của dòng máu động mạch tinh hoàn, giúp duy trì nhiệt độcủa tinh hoàn luôn thấp hơn nhiệt độ của cơ thể từ 1-2 độ C

Ngoài ra đám rối tĩnh mạch hình dây leo còn tiếp nối với các nhánh tĩnhmạch tinh ngoài (đi ở phía sau thành sau ống bẹn), tĩnh mạch cơ bìu và cá tĩnhmạch của mạch Chính sự tiếp nối này là nguyên nhân gây giãn tĩnh mạch tinhtái phát sau khi thắt tĩnh mạch tinh

1.2 Quá trình sinh tinh trùng và các yếu tố ảnh hưởng

1.2.1 Quá trình sinh tinh trùng [4]

Ở biểu mô tinh của người trưởng thành thường xuyên diễn ra quá trìnhsinh tinh trùng, tế bào giao tử đực có thể nhiễm sắc đơn bội (n= 22+X hoặc22+Y) Quá trình sinh tinh trùng trải qua một loạt các thời kỳ kế tiếp nhau:tạo tinh bào, phân bào giảm nhiễm và tạo tinh trùng

Ở thời kỳ tạo tinh bào, tinh nguyên bào (2n=44+XY) trải qua nhiều lầngián phân để sinh ra các tinh nguyên bào khác và các tế bào sẽ biệt hóa để trởthành tinh bào 1 (2n=44+XY) Ở người, có thể nhận biết 3 loại tinh nguyênbào căn cứ vào đặc điểm nhân và bào tương của chúng, đó là: tinh nguyên bàoloại A sẫm màu; tinh nguyên bào loại A nhạt màu và tinh nguyên bào loại B.Như vậy, tinh nguyên bào loại sẫm màu là những tế bào nguồn của các tế bào

dòng tinh, chúng thực hiện gián phân nhiều lần để sinh ra các tinh nguyên bàosẫm màu khác và các tế bào loại nhạt màu Tinh nguyên bào nhạt màu tiếp tụcgián phân qua các tinh nguyên bào trung gian để trở thành tình nguyên bàoloại B Tinh nguyên bào loại B tiếp tục gián phân sinh ra các tế bào loại Bkhác và trở thành tinh bào 1 Tinh bào 1 hình thành, đánh dấu sự kết thúc thời

kỳ tạo tinh bào

Thời kỳ phân bào giảm nhiễm: ngay sau khi hình thành, tinh bào 1 đãhoàn thành việc sao chép để nhân đôi số lượng ADN (4N ADN) Tinh bào 1bước ngay vào kỳ đầu của sự phân chia lần thứ nhất để trưởng thành, kéo dàikhoảng 22 ngày (qua các giai đoạn: sợi mỏng, sợi gióng đôi, sợi dày, sợi đôi

và đạt tới giai đoạn hướng cực) Vì tinh bào 1 mang hai thể nhiễm sắc X và Y

đã kết đôi, khi phân ly sẽ phân bố cho hai tinh bào 2 Kết quả của lần giảmphân thứ nhất là tạo ra tinh bào 2, kích thước nhỏ, có 23 nhiễm sắc thể(n=22+X hoặc n=22+Y) Vừa được hình thành, tinh bào 2 lập tức hoàn thànhlần phân chia thứ 2 để trưởng thành (gian kỳ rất ngắn) Lần phân chia nàygiống như lần gián phân thông thường: mỗi tinh bào 2 sinh ra hai tiền tinhtrùng (n=22+X và n=22+Y)

Ở thời kỳ tạo tinh trùng, diễn ra quá trình của các tiền tinh trùng chuyểndạng thành tinh trùng Quá trình này gồm 4 giai đoạn, xảy ra khi các tiền tinhtrùng đang được vùi trong các khoảng trống ở mặt tự do phía lòng ống sinhtinh của các tế bào Sertoli bao gồm: giai đoạn Golgi, giai đoạn mũ, giai đoạntúi cực đầu và giai đoạn trưởng thành Sau các giai đoạn này tinh trùng nontách khỏi bề mặt tế bào Sertoli và nằm tự do trong lòng ống sinh tinh, đánhdấu sự kết thúc của quá trình sinh tinh trùng Quá trình sinh tinh trùng từ tinhnguyên bào loại sẫm màu để thành tinh trùng non dài khoảng 70 ngày

1.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình sinh tinh trùng [4]

 Nội tiết

Các hormon có ảnh hưởng đến sự sinh tinh trùng được chia ra các nhóm:

 Nhóm hormon điều khiển quá trình sinh tinh:

FSH (Follicle Stimulating Hormon) tác động vào tế bào Sertoli, kíchthích tế bào Sertoli tổng hợp và bài xuất transferin tinh hoàn, protein gắn vàoandrogen và một loại peptid dạng LH – RH và inhibin

LH (Luiteinizing Hormon) tác động vào tế bào Leydig, kích thích chúngsản xuất testosteron

Prolactin làm giảm khả năng tích lũy ester cholesterol (một tiền sảnphẩm của testosterol) của tế bào Leydig

 Nhóm hormon có tác dụng phản hồi ngược tới tuyến yên và vùng dướiđồi như testosterol, inhibin Lượng LH tiết ra chịu ảnh hưởng của nồng độtestosterol, sự chế tiết FSH chịu ảnh hưởng bởi inhibin Với nồng độ cao cáchormon này sẽ ức chế sự sản sinh LH, FSH

 Ngoài ra, sự hoạt động của tinh hoàn còn phụ thuộc vào gonadotropin

và các hormon khác (hormon kích tế bào Leydig: ICSH – Intertial CellStimulating Hormon)

 Yếu tố di truyền

Một số gen nằm trên đoạn dài của nhiễm sắc thể Y qui định quá trìnhsinh tinh Các rối loạn nhiễm sắc thể có thể gặp trong hội chứng Klinefelter,hội chứng Tuner nam

 Dinh dưỡng

Sự tạo tinh trùng đòi hỏi cung cấp đủ về chất và lượng các protein thíchhợp Thiếu vitamin A gây thoái hóa tinh trùng, thiếu vitamin E gây tổn thươngtinh trùng

 Nhiệt độ

Tinh hoàn nằm trong bìu và có nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ cơ thể Nhiệt

độ cao gây chết tinh trùng, không thích hợp cho quá trình sinh tinh Tác độngcủa nhiệt độ có thể từ bên ngoài như nơi làm việc, nơi quá nóng hoặc bêntrong như sốt, bệnh tăng chuyển hóa thường dẫn đến vô sinh Giãn tĩnh mạchtinh cũng được cho là một trong những nguyên nhân gây tăng nhiệt độ củatinh hoàn làm ảnh hưởng đến quá trình sinh tinh, gây vô sinh

 Sự cấp máu cho tinh hoàn

Quá trình biệt hóa và tiến triển của tế bào dòng tinh đòi hỏi tinh hoànphải được cung cấp máu đầy đủ Khi động mạch tinh bị tổn thương hoặcxoắn, các ống sinh tinh sẽ hoại tử hoặc teo đi

 Các tia

Các tia, đặc biệt là các tia sóng ngắn có thể ảnh hưởng tới số lượng vàchất lượng tinh trùng

 Các nguyên nhân khác

- Các hóa chất và kim loại nặng

- Một số loại thuốc: phenintoin, colchidin, cimetidin

- Các viêm nhiễm đường sinh dục

1.3 Dịch tễ học và sinh lý bệnh của giãn tĩnh mạch tinh

1.3.1 Dịch tễ học và sinh lý bệnh của giãn tĩnh mạch tinh

Giãn tĩnh mạch tinh là một bệnh thường gặp ở nam giới Tỷ lệ mắc bệnh

ở nam giới khỏe mạnh khoảng từ 8% đến 23%, tỷ lệ này tăng lên tới 40%trong số những bệnh nhân đến khám vì hiếm muộn và tới trên 80% ở nhữngngười bị hiếm muộn thứ phát Bệnh xảy ra chủ yếu ở bên trái (chiếm 70%), ít

hơn ở bên phải (chiếm 10%), tuy nhiên khoảng 23% các trường hợp bệnh xảy

ra ở cả hai bên [5]

Phần lớn các trường hợp giãn tĩnh mạch tinh có nguyên nhân bẩm sinh

Sự thiếu các van tĩnh mạch và bất thường thành mạch của tĩnh mạch tinh lànguyên nhân làm tăng áp lực dòng máu giữa tĩnh mạch chủ dưới hoặc tĩnhmạch thận trái với tĩnh mạch tinh [6] Tuy nhiên, lập luận này cũng có giá trí hạnchế bởi nhiều trường hợp có thiểu sản van tĩnh mạch nhưng không bị giãn tĩnhmạch tinh Ngoài ra, sự chèn ép của động mạch chủ bụng lên tĩnh mạch thận trái

và mối liên quan về mặt giải phẫu giữa động mạch chậu gốc với tĩnh mạch tinhcũng là nguyên nhân gây giãn tĩnh mạch tinh [7,8]

Một giả thiết khác là do chiều dài của tĩnh mạch tinh trái và lỗ đổ của nónằm ngay cạnh tĩnh mạch thượng thận, mối liên quan về mặt giải phẫu này sẽtạo ra dòng chảy rối gây tăng áp lực tĩnh mạch, làm hỏng hoặc làm giảm chứcnăng của các van tĩnh mạch ở đầu xa [9]

Các trường hợp giãn tĩnh mạch tinh thứ phát thường hiếm gặp Nguyênnhân là do sự chèn ép dòng chảy về của các tĩnh mạch tinh bao gồm các u củatinh hoàn, u thận, các khối u sau phúc mạc hay các khối giả phình của độngmạch chủ bụng và động mạch chậu [10]

Những tác động có hại của giãn tĩnh mạch tinh lên quá trình sinh tinh vàchất lượng tinh trùng đã được chứng minh một cách rõ ràng [11,12] Cónhiều giả thuyết về các tác động này, trong đó có giả thiết cho rằng giãntĩnh mạch tinh gây tăng nhiệt độ vùng bìu cùng bên lên khoảng 0,3 độ Cthường tăng lên khi đứng Sự điều hòa nhiệt độ ở tinh hoàn được bảo đảmbằng hai cơ chế : da bìu có khả năng co giãn cao, sẽ giãn ra khi nóng; vàbúi tĩnh mạch tinh giúp làm nguội máu từ động mạch tới tinh hoàn Khi

tĩnh mạch tinh bị giãn, nó sẽ có nhiệt độ cao và không làm nguội máu độngmạch được nữa [13].

Ngoài ra, sự trào ngược các chất chuyển hóa từ tĩnh mạch thận và tĩnhmạch chủ dưới xuống tĩnh mạch tinh cũng có thể là nguyên nhân ảnh hưởngđến quá trình sinh tinh [14] Một số chất như cathecolamine, adrenomullin đãđược tìm thấy ở vùng bìu và chúng gây co mạch ở vùng bìu và gây giảm quátrình sản xuất hormone Một nguyên nhân khác gây ảnh hưởng chức năng tinhhoàn là do tăng áp lực thủy tĩnh vùng bìu gây nên thiếu oxy vùng bìu Thiếuôxy có thể đưa đến suy thoái các sợi cơ da bìu, từ đó ảnh hưởng đến cơ chếđiều hòa nhiệt độ của da bìu Thiếu ôxy cũng gây ra sự biến đổi các nguyênbào sợi-cơ thành nguyên bào sợi, đưa tới hiện tượng xơ hoá quanh ống sinhtinh gây phù nề tuyến sinh dục, giảm sự trao đổi chất [7]

Bảng 1.1 Các chỉ số tinh dịch bình thường theo tổ chức y tế thế giới (1999)

Tổng số tinh trùng trong mỗi lần phóng tinh ≥ 40.10 6

Tỷ lệ tinh trùng di động nhanh, tiến tới ≥ 25%

Tỷ lệ tinh trùng di động nhanh và di động chậm ≥ 50%

Tỷ lệ tinh trùng hình thái bình thường ≥ 30%

1.3.2 Các thể giải phẫu của tĩnh mạch tinh trái trên chụp mạch

Năm 1983, Bahren và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại bao gồm 5 thểgiải phẫu của tĩnh mạch tinh trái [15]

- Loại I : tĩnh mạch tinh chảy thẳng, không có có nhánh bên, chỉ chia đôi

ở sâu trong tiểu khung

- Loại II : tĩnh mạch tinh có ít nhất 2 lỗ đổ vào tĩnh mạch thận, có cácnhánh bên nối với tĩnh mạch thắt lưng lên giữa và các tĩnh mạch sau phúcmạc bên

- Loại III : là biến thể của loại I Tĩnh mạch tinh chia 2 hoặc 3 nhánh ởđầu gần và các nhánh này được nối với nhau bởi các nhánh bên

- Loại IV: tĩnh mạch tinh, tĩnh mạch thận và tĩnh mạch sau phúc mạcđược nối với nhau bởi các nhánh bên không có van Trong đó thân chính củatĩnh mạch tinh không có van hoặc có van không nguyên vẹn (loại IVA) haythân chính của tĩnh mạch tinh có van nguyên vẹn (loại IVB)

- Loại V: tĩnh mạch thận có hai nhánh dạng vòng Hầu hết cả hai nhánh

đi vào tĩnh mạch chủ dưới, trong một số trường hợp, có một nhánh nối với hệthống tĩnh mạch thắt lưng lên

Hình 1.1 Sơ đồ các biến đổi giải phẫu của tĩnh mạch tinh trái

1.3.3 Các thể giải phẫu của tĩnh mạch tinh phải

Năm 2006, Siegel và cộng sự đã đưa ra bảng phân loại gồm 4 thể giảiphẫu của tĩnh mạch tinh phải [16]

- Loại I: tĩnh mạch tinh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới qua một lỗ duy nhất

- Loại II: tĩnh mạch tinh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới qua một lỗ duy nhất và

có nhánh nối với tĩnh mạch sau phúc mạc Trong đó, loại IIA tương tự như loại IInhưng có 2 nhánh song song và nối với nhau ở phần đầu của tĩnh mạch tinh

- Loại III: Tĩnh mạch tinh có hai lỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới Hai nhánhnày có thể hội tụ vào một thân chung hoặc đi như hai tĩnh mạch riêng biệt

- Loại IV: tĩnh mạch tinh chia hai nhánh, một nhánh đổ vào tĩnh mạchthận phải và một nhánh đổ vào tĩnh mạch chủ dưới Type IVA: tĩnh mạch tinh

đổ vào tĩnh mạch thận phải

Hình 1.2 Sơ đồ các biến đổi giải phẫu của tĩnh mạch tinh phải [58].

1.4 Chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh

Việc chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cácphương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm Doppler và chụp tĩnh mạch tinh

1.4.1 Lâm sàng

Khám lâm sàng giúp chẩn đoán 71% trường hợp giãn tĩnh mạch tinh [17].Phân độ giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng theo Tổ chức Y tế thế giới [18]:

- Độ I: sờ thấy búi tĩnh mạch giãn khi làm nghiệm pháp Valsalva

- Độ II: sờ thấy bùi tĩnh mạch giãn khi nghỉ ngơi nhưng không nhìn thấy

- Độ III: búi tĩnh mạch giãn có thể sờ và nhìn thấy khi nghỉ ngơi

Trong 29% các trường hợp, giãn tĩnh mạch tinh chỉ được phát hiện khibệnh nhân có kết quả tinh dịch đồ bất thường [19]

Trong thực tế lâm sàng, bảng phân độ theo Dubin và Amerlar [20] thường hay được sử dụng Theo hệ thống phân loại này giãn tĩnh mạch tinhđược chia làm 3 độ:

- Độ I: kích thước tĩnh mạch tinh còn nhỏ chỉ có thể sờ thấy khi làmnghiệm pháp Valsava

- Độ II : kích thước tĩnh mạch tinh giãn ở mức trung bình có thể sờ thấy

dễ dàng mà không cần làm nghiệm pháp Valsava

- Độ III : kích thước tĩnh mạch lớn có thể nhìn đã thấy mà không cần sờ

1.4.2 Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm Doppler là phương pháp được chỉ định khi lâm sàng nghi ngờ

có giãn tĩnh mạch tinh Nó có thể chẩn đoán được 93% số trường hợp đượcchứng minh là có giãn tĩnh mạch tinh trên chụp tĩnh mạch [19] Siêu âmDoppler có thể phát hiện được giãn tĩnh mạch tinh khi các tĩnh mạch của đám

rối hinh dây leo giãn trên 2mm và nó còn có thể phát hiện dòng trào ngượccủa tĩnh mạch khi bệnh nhân làm nghiệm pháp Valsalva ở tư thế đứng [21].

Sự tin cậy của siêu âm Doppler trong chẩn đoán tĩnh mạch tinh vẫn làvấn đề tranh cãi và tiêu chuẩn chẩn đoán rất khác nhau tùy thuộc vào từngnghiên cứu Theo McClure, bệnh nhân được chẩn đoán là giãn tĩnh mạch tinhkhi có trên 3 tĩnh mạch ở đám rối tĩnh mạch hình dây leo có đường kính trên 3

mm và đường kính tĩnh mạch tăng lên khi làm nghiệm pháp Valsalva [22].Tuy nhiên một số tác giả khác lại giảm tiêu chuẩn giãn xuống mức 2 – 3mm[23,24,25] Mức độ giãn của tĩnh mạch tinh trên 3 mm là tiêu chuẩn khá phổbiến để chẩn đoán xác định trong nhiều nghiên cứu [23,26,27, 28] Mặc dùvậy cũng có tác giả cho rằng vẫn có sự khác biệt giữa chẩn đoán giãn tĩnhmạch tinh trên lâm sàng và trên siêu âm Doppler Trong báo cáo của Curtischỉ có 60 trong số 150 trường hợp được chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh trênlâm sàng có giãn tĩnh mạch trên siêu âm Doppler [29] Chính vì vậy,đường kính tĩnh mạch chưa phải là tiêu chuẩn đầy đủ để chẩn đoán giãntĩnh mạch tinh

Chiou đã kết hợp nhiều dấu hiệu trên siêu âm Doppler để đưa ra cáchtính điểm qua đó làm giảm sự khác biệt giữa chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinhtrên lâm sàng và trên siêu âm Doppler Cách tính điểm này có độ nhạy 93%

và độ đặc hiệu 85% so với lâm sàng Với các trường hợp giãn tĩnh mạch tinhmức độ II và III trên lâm sàng, tỷ lệ chẩn đoán dương tính với cách tính điểmmới là 100% trong đó việc chẩn đoán chỉ dựa vào đường kính tĩnh mạch thì tỷ

lệ này chỉ là 68% [30]

Bảng 1.2 Bảng tính điểm chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh trên siêu

 Đám rối tĩnh mạch và tổng đường kính của các tĩnh mạch trong đám rối

Không thấy đám rối tĩnh mạch

Có đám rối tĩnh mạch, tống đường kính < 3mm

Có đám rối tĩnh mạch, tổng đường kính 3 – 5,9 mm

Có đám rối tĩnh mạch, tổng đường kính ≥ 6 mm

 Thay đổi tốc độ dòng chảy khi làm nghiệm pháp Valsalva (cm/s)

< 2 cm/s hoặc thời gian < 1s

2 – 4,9

5 – 9.9

≥ 10

0 1 2 3

0 1 2 3

0 1 2 3

ra 3 mức độ của dòng trào ngược tĩnh mạch

- Độ I: dòng trào ngược tồn tại dưới 1 giây và được coi như dòng tràongược sinh lý

- Độ II: dòng trào ngược tồn tại dưới 2 giây, giảm dần trong khi làmnghiệm pháp Valsalva và biến mất trước khi kết thúc nghiệm pháp

- Độ III: dòng trào ngược tồn tại trên 2 giây, có hình cao nguyên trongsuốt thời gian làm nghiệm pháp Valsalva.

Cornud cho rằng với những bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng thìdòng trào ngược ở mức độ III mới cần tiến hành điều trị [31]

Chụp tĩnh mạch tinh được coi là tiêu chuẩn vàng để phát hiện các dòngtrào ngược tĩnh mạch Tuy nhiên đây là phương pháp xâm phạm và được chỉđịnh để điều trị hơn là chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh [32]

- Sờ thấy búi tĩnh mạch giãn trên lâm sàng

- Cặp vợ chồng đã được chẩn đoán vô sinh ít nhất 1 năm

Hình 1.3 Các mức độ của dòng trào ngược tĩnh mạch trên siêu âm Doppler: a Độ I b

Độ II d Độ III

- Người vợ có khả năng sinh sản bình thường hoặc có những nguyênnhân gây vô sinh nhưng có thể chữa khỏi được.

- Có ít nhất một chỉ số bất thường trong tinh dịch đồ

Chỉ định điều trị cũng được đặt ra với bệnh nhân nam có sờ thấy búitĩnh mạch giãn trên lâm sàng và có bất thường trên tinh dịch đồ mặc dù bệnhnhân không phải đến khám vì vô sinh [34,35]

Với trẻ nhỏ hoặc trẻ ở tuổi vị thành niên nếu được chẩn đoán là giãntĩnh mạch tinh nhưng có tinh dịch đồ bình thường cần được theo dõi tinh dịch

đồ hàng năm trong vòng 2 năm Với những trường hợp có thể tích tinh hoànbình thường cần theo dõi thể tích tinh hoàn và hoặc tinh dịch đồ hàng năm.Chỉ định điều trị chỉ được đặt ra khi bệnh nhân có kèm theo teo tinh hoàncùng bên [36,37]

1.5.2 Phương pháp phẫu thuật.

Các phương pháp phẫu thuật đang được áp dụng để điều trị giãn tĩnhmạch tinh bao gồm mổ mở và mổ nội soi Tuy nhiên, các biện pháp nàythường phối hợp với tỷ lệ tái phát cao, khoảng 0 – 29% [38] và các biếnchứng thường gặp như: chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, tràn dịch màng tinhhoàn và teo tinh hoàn do tổn thương động mạch tinh Tràn dịch màng tinhhoàn sau phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh là biến chứng hay gặp nhất với tỷ lệbiến chứng được thông báo trong y văn dao động trong khoảng 3 – 40 % Gầnđây việc áp dụng các phương pháp vi phẫu thuật để thắt tĩnh mạch tinh nhằmbảo tồn tối đa hệ bạch huyết quanh tinh hoàn Biện pháp này tuy làm giảm mộtphần biến chứng tràn dịch màng tinh hoàn nhưng lại làm tăng tỷ lệ các biếnchứng khác như teo tinh hoàn do làm tổn thương động mạch tinh hoàn [39]

1.5.3 Phương pháp điện quang can thiệp nội mạch

Lần đầu tiên được mô tả vào năm 1980 bởi Iaccarino [40], phương phápnày đòi hỏi phải đưa ống thông chọn lọc vào tĩnh mạch tinh và gây tắc mạchbằng chất gây xơ hoặc bằng các vật liệu gây tắc mạch cứng

Đường vào

- Đường vào từ phía trên: ống thông (catheter) được luồn vào từ tĩnhmạch nền [32] hoặc từ tĩnh mạch cảnh trong [41] Kỹ thuật này giúp luồn ốngthông xuống tận đầu gần của tĩnh mạch tinh mà không cần phải dùng đến các

hệ thống vi ống thông đồng trục Ống thông được sử dụng là Cordis 7-F dài1,25 m; cong ở đầu thích hợp cho chụp tĩnh mạch tinh cả hai bên và có thểluồn đến ngang mức lỗ bẹn sâu [31]

- Đường vào từ tĩnh mạch đùi: ống thông thường được sử dụng để chụptĩnh mạch tinh trái là Cobra với đầu cong phù hợp Với tĩnh mạch tinh phải,ống thông Simomons chỉ có thể đưa vào lòng mạch 10 cm vì vậy cần sử dụngthêm hệ thống vi ống thông đồng trục để chụp chọn lọc [31]

Đường vào từ phía trên đòi hỏi ít dụng cụ hơn đường vào từ tĩnh mạchđùi, tuy nhiên việc lựa chọn phụ thuộc vào kinh nghiệm của bác sỹ can thiệpmạch máu Tỷ lệ thất bại khi chụp tĩnh mạch tinh trái rất ít khoảng dưới 2 %,nguyên nhân chủ yếu là do bất thường về giải phẫu Đối với tĩnh mạch tinhphải, nguyên nhân thất bại là do vị trí đổ vào tĩnh mạch chủ dưới của tĩnhmạch tinh phải nằm ở bên trái hoặc ở mặt trước của tĩnh mạch chủ dưới và tỷ

lệ này thường dưới 5% [31]

 Các vật liệu thường dùng gây tắc mạch

- Vật liệu cứng: hai loại thường được sử dụng là coils và bóng(detachable balloons) Trong đó coils thường được sử dụng ở châu Âu vàbóng là vật liệu hay được sử dụng ở Mỹ [42]

- Vật liệu lỏng: các chất gây xơ được sử dụng rất rộng rãi ở châu Âu[43,44,45], tuy nhiên chúng bị cấm sử dụng ở Mỹ trong điều trị giãn tĩnhmạch tinh Các vật liệu này có giá thành hợp lý và dễ sử dụng Tetradecylsodium sulfate có hiệu quả hơn so với dung dịch glucose ưu trương(hypertonic glucose solution] và thường được dùng để gây tắc các tĩnh mạch

Hình 1.4 Ống thông chụp tĩnh mạch tinh: a Đường vào phía trên: Ống thông Cordis b Đường vào phía dưới: Ống thông Cobra chụp tĩnh mạch tinh trái c Đường vào phía dưới: Ống thông Simmons chụp tĩnh mạch tinh phải.

nhỏ như các nhánh bên và các trường hợp giãn tĩnh mạch tinh mức độ nhẹ.Tuy nhiên tetradecyl sodium sulfate có thể gây ra đau ở mức độ trung bìnhkhi tiêm vào lòng mạch Ngoài ra, một số nhóm người Đức và Bỉ [46,47] hiệnvẫn thực hiện nút tĩnh mạch tinh bằng keo sinh học Kỹ thuật này được giớithiệu bởi Kunnen và được thực hiện có hiệu quả trên một số lượng lớn bệnhnhân Dung dịch keo sinh học cần được bơm qua hệ thống vi ống thông đồngtrục nhằm tránh dính catheter trong lòng mạch hoặc trào ngược hóa chất nútmạch lên tĩnh mạch thận.

Hình 1.5 Coils và bóng dùng trong can thiệp [31]

 Vị trí gây tắc mạch

Vị trí gây tắc mạch rất thay đổi phụ thuộc vào hình ảnh giải phẫu của

hệ thống tĩnh mạch tinh, được xác định trên chụp mạch trước khi gây tắc Hệthống nhánh bên sau phúc mạc đóng vai trò quan trọng trong việc quyết định

vị trí gây tắc mạch [48] Vì vậy vị trí gây tắc mạch tốt nhất là ở phía dưới củanhánh bên thấp nhất, vị trí này thường nằm giữa lỗ bẹn sâu và mào chậu [43,49].Theo Cornud, sau khi gây tắc mạch ở vị trí này, cần chụp kiểm tra nhằm pháthiện các nhánh bên khác vẫn còn khả năng cấp máu cho búi tĩnh mạch giãn vàgây tắc các nhánh này bằng 1 – 2 ml chất gây xơ hoặc bằng Coil [31]