ÁP DỤNG BẢNG điểm SIÊU âm PHỔI ĐÁNH GIÁ mức độ tổn THƯƠNG PHỔI ở BỆNH NHÂN SUY hô hấp cấp TIẾN TRIỂN được THÔNG KHÍ xâm NHẬP

THUẬN LỢI VÀ KHÓ KHĂN CỦA ÁP DỤNG BẢNG ĐIỂM SIÊU ÂM PHỔI ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG Ở BỆNH NHÂN ARDS ĐƯỢC THÔNG KHÍ XÂM NHẬP...41 DỰ KIẾN KẾT LUẬN...41 DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ...41 TÀI LIỆU

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học

1 TS Đỗ Ngọc Sơn.

2 PGS TS Vũ Đăng Lưu

HÀ NỘI - 2019

ARDS : Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

Vt : Thể tích khí lưu thông

PEEP : Áp lực dương cuối thì thở ra.

PICCO : Kỹ thuật đo cung lượng tim bằng hòa loãng nhiệt xuyên phổi

CT : Chụp cắt lớp vi tính

LIS : Điểm tổn thương phổi

EVLWI : Chỉ số nước ngoài mạch phổi

PVPI : Chỉ số thấm mạch phổi

ECMO : Trao đổi khí bằng tuần hoàn ngoài cơ thể

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN 3

1.1.1 Khái niệm về ARDS 3

1.1.2 Dịch tễ học 4

1.1.3 Yếu tố nguy cơ 4

1.1.4 Sinh bệnh học của Viêm phổi ARDS 5

1.1.5 Đặc điểm tổn thương phổi trong ARDS 7

1.1.6 Tiến triển của tổn thương phổi trong ARDS 8

1.2 CHẨN ĐOÁN ARDS THEO ĐỊNH NGHĨA BERLIN 2012 9

1.3 ĐIỀU TRỊ ARDS 10

1.3.1 Chiến lược thông khí bảo vệ phổi 10

1.3.2 Chiến lược thông khí mở phổi 11

1.3.3 Nghiệm pháp nằm sấp 11

1.3.4 Trao đổi khí bằng tuần hoàn ngoài cơ thể 11

1.3.5 Các phương pháp khác 12

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG PHỔI TRÊN BN ARDS 12

1.4.1 Chỉ số oxy hóa máu và bảng điểm Murray 12

1.4.2 Cắt lớp vi tính phổi 16

1.4.3 Kỹ thuật đo cung lượng tim bằng hòa loãng nhiệt xuyên phổi PICCO 17

1.4.4 Siêu âm phổi 21

1.4.5 Các nghiên cứu trước đây về bảng điểm siêu âm phổi đánh giá mức độ tổn thương phổi trên bệnh nhân ARDS 29

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 32

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 32

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 33

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 33

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 33

2.2.4 Quy trình nghiên cứu 33

2.2.5 Biến số và chỉ số nghiên cứu 35

2.2.6 Phân tích, xử lý số liệu 35

2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 36

2.2.8 Sơ đồ nghiên cứu 37

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 38

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 38

3.1.1 Đặc điểm về tuổi 38

3.1.2 Đặc điểm về giới 38

3.1.3 Đặc điểm về yếu tố nguy cơ dẫn đến ARDS 38

3.1.4 Đặc điểm về tiền sử bệnh 39

3.1.5 Đặc điểm về diễn biến bệnh 39

3.2 TƯƠNG QUAN CỦA BẢNG ĐIỂM LUS VỚI CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 40 3.3 THUẬN LỢI VÀ KHÓ KHĂN CỦA ÁP DỤNG BẢNG ĐIỂM SIÊU ÂM PHỔI ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG PHỔI TRÊN BỆNH NHÂN ARDS 40

4.1.1 Đặc điểm vể tuổi 41

4.1.2 Đặc điểm về giới 41

4.1.3 Đặc điểm về yếu tố nguy cơ 41

4.1.4 Đặc điểm về bệnh đồng mắc 41

4.1.5 Đặc điểm về diễn biến bệnh 41

4.2 SỰ TƯƠNG QUAN CỦA BẢNG ĐIỂM LUS VỚI CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 41

4.3 THUẬN LỢI VÀ KHÓ KHĂN CỦA ÁP DỤNG BẢNG ĐIỂM SIÊU ÂM PHỔI ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG Ở BỆNH NHÂN ARDS ĐƯỢC THÔNG KHÍ XÂM NHẬP 41

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 41

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 41

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

Hình 1.1 Hình ảnh phế nang bình thường và tổn thương trong pha cấp ARDS 7

Hình 1.2 Hình ảnh chụp cắt lớp ở bệnh nhân ARDS 8

Hình 1.3 Phương pháp điều trị ARDS dựa vào chỉ số PaO2/FiO2 12

Hình 1.4 Cơ chế đo các chỉ số PICCO 18

Hình 1.5 Nguyên lý đo cung lượng tim sử dụng phương trình Steward Halminton 18

Hình 1.6 Màng phổi và các đường A trên siêu âm 22

Hình 1.7 Đường B và hình ảnh đuôi sao chổi 23

Hình 1.8 Cơ chế tạo đường B trên siêu âm 24

Hình 1.9 Hình ảnh gan hóa và phế quản chứa khí 25

Hình 1.10 Dấu hiệu mẩu giấy xé 26

Hình 1.11 Các vùng siêu âm phổi đánh giá bảng điểm LUS 26

Hình 1.12 Cách đặt đầu dò siêu âm 27

Hình 1.13 Các hình ảnh siêu âm phổi trên bệnh nhân ARDS 28

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 37

Hình 3.1 Đồ thị biểu thị tương quan của điểm LUS với chỉ số X – PaO2/FiO2, LIS, Crs, PEEP, SOFA, APACHE II, EVLWI, PVPI tại thời điểm t0, t0 + 24h, t0 + 48h 40

Đặc trưng của ARDS là tình trạng tổn thương màng phế nang maomạch lan tỏa gây tăng tính thấm mao mạch phổi, làm cho dịch và các chất cótrong lượng phân tử cao từ trong lòng mạch thoát ra ngoài khoảng kẽ vào phếnang dẫn đến mất một phần thể tích trao đổi khí bình thường của phổi còngọi là hiện tượng “phổi trẻ em” (baby lung) Bên cạnh đó tổn thương phổitrong ARDS không phân bố ngẫu nhiên mà phụ thuộc theo chiều trọng lựcnên hình ảnh đông đặc tập trung chủ yếu tại vùng đáy sau hai bên phổi [6] Chiến lược thông khí bảo vệ phổi (Lung Protective Strategy) với thể tíchlưu thông thấp (Vt) là phương pháp điều trị nền tảng làm giảm tổn thươngphổi liên quan đến máy thở và cải thiện kết cục điều trị ở bệnh nhân ARDSthông khí xâm nhập [7], [8], [9] Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân không đáp ứngvẫn còn tình trạng giảm oxy hóa máu cần thêm các điều trị phụ trợ khác nhưnghiệm pháp mở phổi, thông khí nằm sấp , trao đổi oxy qua màng cơ thể [8].Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ trợ nào phụ thuộc chủ yếu vào mức

độ tổn thương phổi của ARDS , được xác định theo định nghĩa Berlin bằngchỉ số PaO2/FiO2 với mức PEEP ≥ 5 cmH2O [10] Dù vậy dựa đơn thuần vàogiá trị này chưa đủ để ra quyết định vì nó chỉ phản ánh gián tiếp tính chất củatổn thương phổi, thêm nữa thực tế bệnh nhân được thông khí với mức FiO2

và PEEP dao động khá cao [11] [12] Các thông số khác như mức độ tổnthương trên X quang ngực thẳng, mức PEEP, compliance hệ thống hô hấp đều

đã được chứng minh không đại diện cho mức độ tổn thương phổi ở bệnh nhânARDS [13] Cho đến nay, tiêu chuẩn vàng để đánh giá mức độ tổn thươngphổi trên bệnh nhân ARDS vẫn là cắt lớp vi tính lồng ngực [14][15], và gầnđây là phương pháp PICCO cho phép gián tiếp tính toán chỉ số nước ngoàimạch phổi (Extravascular lung water index – EVLWI) và chỉ số thấm mạch

phổi (Pulmonary vascular permeability index – PVPI) [16] Nhược điểm của

CT ngực là tăng phơi nhiễm với tia X , nguy cơ cao khi vận chuyển bệnhnhân, trong khi đó PICCO là kỹ thuật xâm lấn, tăng nguy cơ nhiễm trùng, chiphí cao, không phải cơ sở y tế nào cũng thực hiện được

Những hạn chế của các phương pháp nêu trên đã thúc đẩy việc tìm ramột kỹ thuật mới để đánh giá mức độ tổn thương phổi trên bệnh nhân ARDS.Trong những năm gần đây nhiều tác giả đã nghiên cứu giá trị của siêu âmphổi trong ARDS và thu được những kết quả nhất định Giống CT ngực, siêu

âm phổi đánh giá được khả năng thông khí từng vùng phổi, là phương tiện tốttheo dõi sự thay đổi thông khí với nghiệm pháp mở phổi [17], thông khí nằmsấp[18] Ngoài ra, siêu âm phổi còn mô tả được đặc trưng hình ảnh tổnthương phổi dạng khu trú hay lan tỏa, rất có giá trị trong lựa chọn phươngpháp điều trị cũng như tiên lượng tử vong [19], [20] Bảng điểm siêu âm phổi(Lung Ultrasound Score – LUS) lần đầu được giới thiệu bởi Volpicelli Gthực hiện trên 12 vùng phổi, tính toán dựa trên các dấu hiệu A line, B line,đông đặc phổi đánh giá mức độ thông khí của toàn phổi Các nghiên cứu đềuchứng minh LUS có tương quan với các chỉ số PaO2/FiO2, độ giãn nở(compliance) hệ thống hô hấp, PEEP, chỉ số tổn thương phổi, EVLWI, PVPI

vì thế có thể sử dụng siêu âm phổi để đánh giá mức độ tổn thương phổi trênbệnh nhân ARDS [21] [22] Hơn nữa siêu âm phổi có nhiều ưu điểm hơn cácphương pháp khác là tiện dụng, dễ dàng lập lại, không xâm lấn

Hiện tại ở Việt Nam siêu âm phổi vẫn còn là vấn đề mới, chưa có nhiềunghiên cứu đánh giá giá trị siêu âm trong việc chẩn đoán mức độ tổn thươngphổi ở bệnh nhân ARDS được thông khí xâm nhập Vì vậy chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: “Áp dụng bảng điểm siêu âm phổi đánh giá mức độ

tổn thương phổi ở bệnh nhân ARDS được thông khí xâm nhập” với hai

mục tiêu như sau:

1 Mô tả mối tương quan giữa bảng điểm siêu âm phổi (LUS) và các thông số lâm sàng, cơ học phổi, chỉ số thể tích nước ngoài phổi (ELVI) và chỉ số tính thấm mạch phổi (PVPI) trên bệnh nhân ARDS được thông khí xâm nhập

2 Nhận xét những thuận lợi, khó khăn khi áp dụng bảng điểm siêu âm phổi trên bệnh nhân ARDS được thông khí xâm nhập.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN.

1.1.1 Khái niệm về ARDS

Năm 1967, Ashbaugh và cộng sự đã mô tả 12 bệnh nhân với các triệuchứng thở nhanh, tím tái , giảm oxy dai dẳng , và có hình ảnh thâm nhiễm lantỏa hai phổi trên phim chụp X quang ngực thẳng sau nhiễm trùng hoặc chấnthương Bệnh cảnh nổi bật giống bệnh màng trong gây tử vong ở 6 trong 7bệnh nhi, mà phát hiện trước đó gọi là hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh Từ

đó, thuật ngữ Hội chứng suy hô hấp tiến triển ở người lớn (Adult RespiratoryDistress Syndrome –ARDS) đã được đặt ra [23]

Năm 1994, hội nghị đồng thuận Hoa Kỳ- Châu Âu (AECC) định nghĩahội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) là tình trạng giảm oxy máu khởiphát cấp tính (được xác định bằng chỉ số PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg), cùnghình ảnh thâm nhiễm phổi hai bên trên X quang ngực, và không có bằngchứng của tăng áp lực tâm nhĩ trái hoặc áp lực mao mạch phổi <18 mmHg.Tại đây khái niệm tổn thương phổi cấp (ALI – Acute Lung Injury) được đềcập đến như là giai đoạn sớm của ARDS , với các tiêu chuẩn tương tự chỉkhác nhau về chỉ số oxy hóa máu (PaO2/FiO2 ≤300 mmHg) [24]

Định nghĩa của hội nghị đồng thuận Hoa Kỳ - Châu Âu đã nâng cao kiếnthức về ARDS và chất lượng chăm sóc bệnh nhân ARDS Tuy nhiên định nghĩacủa AECC thiếu tiêu chuẩn cụ thể về thời gian để xác định cấp tính, tỷ lệPaO2/FiO2 khi cài đặt PEEP, giá trị áp lực mao mạch phổi bít để loại trừ ARDS

không phù hợp do rất ít trung tâm có thể triển khai được kỹ thuật đo đạc này.Với những lý do đó, Hội nghị hồi sức tích cực Châu Âu cùng Hội lồngngực, Hội hồi sức tích cực Hoa Kỳ đã đưa ra định nghĩa Berlin nhằm cậpnhật, sửa đổi các điểm hạn chế của định nghĩa ARDS năm 1994 [10] Địnhnghĩa Berlin có những sửa đổi sau đây: tiêu chuẩn ít hơn 7 ngày để xácđịnh khởi phát cấp tính; bỏ yêu cầu đo áp lực động mạch phổi bít Đánh giálâm sàng đủ cho phù phổi huyết động, trừ khi không có yếu tố nguy cơ rõràng của ARDS, trong trường hợp này cần các phương tiện đánh giá kháchquan; bỏ phân loại tổn thương phổi cấp tính (ALI), và ARDS được chia thành

ba mức độ nặng dựa vào tỷ lệ PaO2/FiO2: nhẹ (201-300), trung bình 200), và nặng (≤ 100 mmHg) Áp lực dương cuối kỳ thở ra ít nhất

(101-5 cmH2O cần thiết cho chẩn đoán ARDS

1.1.2 Dịch tễ học

Theo một nghiên cứu thuần tập được tiến hành tại 21 bệnh viện ở tiểubang Washington và King County ở Mỹ công bố 2005, tỉ lệ ARDS là58,7/100.000 với tỉ lệ tử vong là 41,1%

Năm 2014, trong một nghiên cứu gộp của Belani và cộng sự được tiếnhành trên 50 quốc gia với tổng số 29144 bệnh nhân đã cho thấy ARDS chiếm

tỉ lệ 10,4 % tổng số bệnh nhân nhập đơn vị có hồi sức đặc biệt (Intensive careunit-ICU) và chiếm 23% bệnh nhân cần thông khí nhân tạo, tỉ lệ tử vong củanhóm bệnh nhân được xác định là ARDS mức độ nặng chiếm 46,1 % [25]

Ở Việt Nam, thống kê của Trần Thị Oanh (2006) và Nguyễn Minh Nghĩa(2011) tỉ lệ tử vong của ARDS tại khoa Bệnh viện Bạch Mai là 61,1% và54,8% [5], [26]

1.1.3 Yếu tố nguy cơ

ARDS là hậu quả của tổn thương trực tiếp tại phổi hoặc gián tiếp từ

những bệnh nguyên ngoài phổi Theo Frutos- Vivar và cộng sự (2006), cácyếu tố nguy cơ trực tiếp và gián tiếp gây ARDS bao gồm các yếu tố nguy cơtrực tiếp gây ARDS: viêm phổi, sặc phổi, hít khí độc, tắc mạch mỡ, đuốinước, và các yếu tố nguy cơ gián tiếp gây ARDS: nhiễm khuẩn đặc biệt lànhiễm khuẩn nặng, sốc, viêm tụy cấp, đông máu nội quản rải rác, bỏng, chấnthương sọ não [27]

Theo các tác giả Vũ Văn Đính, Nguyễn Thị Dụ, các yếu tố nguy cơ hàngđầu ở Việt Nam là: viêm phổi, phổi ngạt nước, hít dịch vị, nhiễm khuẩnhuyết, ngộ độc cấp, hít hơi ngạt, bỏng, chấn thương [28]

Ngoài ra, các bệnh nguyên do các yếu tố nguy cơ ít gặp hơn như: ngộ độcphospho hữu cơ, ma túy, hít phải khí độc như nitrogen dioxide, nhiễm cúm,đông máu rải rác (Disseminated intravascular coagulation-DIC), tổn thương phổiliên quan đến truyền chế phẩm máu (Transfusion-related Lung Injury-TRALI)

và thể tích lưu thông quá cao cũng gây tổn thương ARDS [29], [30]

Càng nhiều yếu tố nguy cơ thì khả năng dẫn tới ARDS càng cao TheoWalkey thì có 21% bệnh nhân ARDS có nhiều hơn 1 yếu tố nguy cơ Người

có 1, 2, 3, 4 yếu tố nguy cơ, tỷ lệ tiến triển thành ARDS lần lượt là 13%, 28

%, 42%, 50% [29]

1.1.4 Sinh bệnh học của Viêm phổi ARDS

Tổn thương cơ bản trong ARDS là tổn thương màng phế nang – maomạch lan tỏa, không đồng nhất có thể bắt đầu từ phế nang hay từ mao mạch

Tổn thương từ phế nang: do tác động trực tiếp của chất độc, khí độc ,dịch dạ dày, viêm phổi… gây phá hủy màng surfactant, tổn thương tế bàotype I là lớp tế bào lót phế nang , tổn thương tế bào type II làm giảm hấp thudịch phế nang, giảm sản xuất và hoạt tính sulfactant , khởi động phản ứngviêm bằng hiện tượng thực bào, giải phóng ra các cytokin viêm như

Interleukin 1 (IL 1) , IL - 6, IL – 8, IL – 10 , yếu tố hoại tử u α (TNF – α).Các cytokin này có tác dụng hóa ứng động và hoạt hóa bạch cầu trung tính,lôi kéo bạch cầu trung tính tới ổ viêm Các bạch cầu trung tính hoạt hóa giảiphóng ra các chất oxy hóa khử , men tiêu protein , leucotrien, yếu tố hoạt hóatiểu cầu (Platelet activating factor – PAF) Khoảng kẽ phổi phù nề, phản ứngsửa chữa dẫn đến xơ, phổi trở nên cứng hơn, nhiều nước hơn, kém đàn hồihơn [31] Các chất trung gian này tiếp tục gây tổn thương các tế bào biểu môphế nang và gây tăng tính thấm thành mạch tạo vòng xoắn bệnh lý, làm trầmtrọng thêm các tổn thương trong ARDS

Tổn thương từ phía mao mạch: các độc tố từ máu như độc tố vi khuẩn,các chất vận mạch, thiếu oxy, tắc mỡ gây tổn thương tế bào nội mô maoquản phổi là cơ chế thường gặp nhất gây ra ARDS Tính thấm mao quảntăng, dịch, hồng cầu, các chất có phân tử lượng cao như albumin, protein từmao quản thoát ra ngoài khoảng kẽ và vào phế nang gây ra phù phổi cấp Loạiphù phổi cấp này khác với phù phổi cấp do tim là áp lực thuỷ tĩnh không cao,khoảng kẽ và phế nang chứa đầy dịch, hồng cầu, protein. [32]

Cả hai quá trình khởi đầu khác nhau song đều dẫn đến hậu quả xẹp phếnang do giảm về số lượng hoặc hoạt tính surfactant và do bị đè dép từ các phếnang đông đặc bên cạnh , phù phế nang do phế nang chứa đầy dịch rỉ viêm,giảm độ đàn hồi do giảm khả năng giãn của tế nào type I , giảm dung tích cặnchức năng Các phế nang tổn thương (phế nang xẹp và phế nang đông đặc)không tham gia vào trao đổi khí , chính điều này tạo ra các shunt mao mạchtại phổi, gây giảm oxy hóa máu trơ với các liệu pháp oxy Shunt mao mạchphổi càng lớn thì oxy hóa máu càng giảm nặng Trong ARDS hiện tượngshunt mao mạch có thể lên tới 30 – 50 % Do phổi tổn thương như vậy nên

thể tích thực sự của phổi bị thu hẹp lại.

Hình 1.1 Hình ảnh phế nang bình thường và tổn thương trong pha cấp ARDS.

Bên trái: cấu trúc bình thường của phế nang.

Bên phải: quá trình sinh lý phản ứng viêm trong cơ chế chấn thương của ARDS.

Nguồn: Ware L.B, Mathay M.A , (2000), The acute respiratory distress syndrome, NEJM, 348 (18), pp 1334 – 49

1.1.5 Đặc điểm tổn thương phổi trong ARDS

Các nghiên cứu về giải phẫu và hình ảnh chụp cắt lớp cho thấy tổnthương phổi trong ARDS không đồng nhất, thường được chia làm ba vùng [33].Vùng phổi phía trên là vùng phổi lành, có thể tích nhỏ nhưng bị thông khí nhiềunhất nên thương bị căng giãn quá mức hay chấn thương áp lực (Barotrauma)

Vùng phổi ở giữa gồm các phế nang xẹp tham gia thông khí một phần và có hiệntượng đóng, mở phế nang ở các chu kỳ thở do đó huy động được khi sử dụngliệu pháp PEEP Vùng phổi ở dưới bị đông đặc do chứa đầy dịch tiết nên khôngcòn khả năng thông khí và trao đổi khí gây nên hiệu ứng shunt

Hình 1.2 Hình ảnh chụp cắt lớp ở bệnh nhân ARDS.

Nguồn: Ware L.B, Mathay M.A , (2000), The acute respiratory distress

syndrome, NEJM, 348 (18), pp 1334 – 49

1.1.6 Tiến triển của tổn thương phổi trong ARDS [34], [35]

Giai đoạn tổn thương ban đầu

Tổn thương trực tiếp vào phổi (nhiễm trùng, sặc….) gây đáp ứng viêm(trực tiếp hoặc gián tiếp): thâm nhiễm tế bào (bạch cầu trung tính, đại thựcbào), giải phóng prostaglandin, các cytokin tiền viêm như TNF – α,Interleukin (IL) – 1, IL – 2, IL – 6, IL – 8 Điều này dẫn đến tăng hoạt độngcủa protease, tạo các gốc oxy tự do từ đó làm tổn thương tế bào nội mô maomạch và biểu mô phế nang

Giai đoạn sớm (xuất tiết): 1 – 3 ngày

Tăng tính thấm màng phế nang – mao mạch Các phế nang bị đổ đầy cácdịch tiết giàu protein.Tổn thương phế nang lan tỏa ,hoại tử tế bào biểu mô phếnang type I, hình thành màng hyalin và phù phế nang , shunt mao mạch phải

trái rất lơn trong phổi

 Giai đoạn trung gian (tăng sinh): 3 – 10 ngày

Xâm nhiễm các tế bào viêm vào khoảng kẽ Tăng sinh các tế bào type II,thành các phế nang dầy lên, các nguyên bào sợi phát triển, tế bào xuất tiết vẫncòn nhìn thấy trên mô bệnh học Giảm độ giãn nở phđổi

Giai đoạn muộn (tạo xơ): sau 10 ngày

Hết hình ảnh thâm nhiễm phổi, lắng đọng lại collagen tại khoảng kẽ Tạonên các bọt và tạo xơ khoảng kẽ lan tỏa Giảm độ giãn nở phổi, tăng khoảngchết, cai thiện tình trạng thiếu oxy nhưng có nguy cơ cao tràn khí màngphổi.Tuy nhiên không phải tất cả các bệnh nhân ARDS đều tiến triển theotrình tự các giai đoạn bệnh học như đã mô tả, nó còn phụ thuộc vào nguyênnhân ban đầu và điều trị Một số bệnh nhân có thể phục hồi trong vài ngày vàkhông tiến triển thành xơ

1.2 CHẨN ĐOÁN ARDS THEO ĐỊNH NGHĨA BERLIN 2012

ARDS phải đầy đủ các tiêu chuẩn sau:

Đặc tính Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

Thời gian Trong vòng 1 tuần sau khi xuất hiện các yếu tố

nguy cơ hoặc có các triệu chứng suy hô hấp mớixuất hiện, tiến triển tồi đi

Hình ảnh X quang hoặc CT Đám mờ lan tỏa cả 2 phổi, không thể giải thích đầy

đủ bằng tràn dịch, xẹp phổi hay khối u trong phổiNguồn gốc của hiện tượng

phù

Hiện tượng suy hô hấp không thể giải thích đầy đủbằng suy tim hay quá tải dịch Có thể đánh giábằng siêu âm tim

Oxy hóa máu

Nhẹ 200 mm Hg < PaO2/FIO2< 300 mm Hg với PEEP

or CPAP ≥ 5 cm H2O

Trung bình 100 mm Hg< PaO2/FIO2< 200 mm Hg với PEEP

≥5 cm H2O.Nặng PaO2/FIO2 < 100 mm Hg với PEEP ≥5 cm H2O

1.3 ĐIỀU TRỊ ARDS.

Ưu tiên hàng đầu trong điều trị bệnh nhân ARDS là xác định và điều trịnguyên nhân Ví dụ trên bệnh nhân ARDS do nhiễm khuẩn luôn yêu cầuhồi sức sớm, kháng sinh thích hợp và kiểm soát ổ nhiễm khuẩn hay thuốckháng vi rút cho các bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi do cúm [36] Điều trị

hỗ trợ tập trung hạn chế tổn thương phổi thêm thông qua kết hợp thôngkhí bảo vệ phổi để ngăn ngừa tổn thương phổi liên quan đến máy thở vàđiều trị kiểm soát dịch đưa vào để ngăn ngừa phù phổi hình thành và thúcđẩy tái hấp thu dịch phù [37]

Trên bệnh nhân ARDS, mục tiêu là hạn chế chấn thương áp lực (Pplat ≤

30 cmH20 hoặc áp lực đỉnh đường thở PIP≤ 35 cmH2O nếu Plat không đođược) , chấn thương thể tích (Vt: 6 – 8ml/kg cân nặng lý tưởng) và chấnthương do xẹp phổi (PEEP trung bình hoặc cao) [38] Mục tiêu còn bao gồmSpO2 ≥88 – 95% và pH≥ 7,3 (trên bệnh nhân có tổn thương não do chấnthương mục tiêu pCO2 khuyến cáo từ 35 – 45 mmHg)

1.3.1 Chiến lược thông khí bảo vệ phổi

Ngay khi chẩn đoán xác định ARDS, bệnh nhân nên được thông khí

nhân tạo với chiến lược bảo vệ phổi theo ARDSNet [39] Lưu ý rằng khi càiđặt máy thở, có thể sử dụng hai bảng PEEP/FiO2 khác nhau, một bảng vớiPEEP thấp và FiO2 cao, bảng còn lại PEEP cao và FiO2 thấp Tuy nhiên mộtnghiên cứu phân tích gộp cho thấy sử dụng bảng PEEP cao có tỷ lệ sống caohơn trên bệnh nhân ARDS mức độ trung bình và nặng [40] Trong mọi

trường hợp, điều chỉnh Driving pressure (Plat – PEEP) giữ ở mức thấp nhất

làm tăng khả năng sống sót [41] Khi cài đặt ban đầu máy thở,Vt nên đặt ởmức 6-8 ml/kg Nếu Pplat trên 30 cm H2O, Vt có thể giảm đến 4 ml/kg nhưngvẫn phải đảm bảo nhu cầu Oxy của mô ngoại vi (nồng độ lactat và cân bằng

kiềm toan bình thường) [42].

1.3.2 Chiến lược thông khí mở phổi.

Là một chiến lược thông khí kết hợp các điểm sau: Vt thấp, sử dụng cácmức áp lực đủ cao để mở các phế nang xẹp nhằm huy động vào trao đổi khíbằng thủ thuật huy động phế nang, sử dụng mức PEEP thích hợp sau đó đểgiữ cho các phế nang không bị xẹp trở lại

Nghiên cứu của Kacmarek RM và cộng sự (2016) trên 200 bệnhnhân ARDS ở Mỹ và Châu Âu đưa ra kết quả phương pháp mở phổi sovới ARDSNet cải thiện về oxy hóa máu và độ giãn nở phổi, mà không ảnhhưởng số ngày thở máy, chấn thương áp lực và tỷ lệ tử vong(29% và33% , P = 0.53)[44]

1.3.3 Nghiệm pháp nằm sấp

Nếu bệnh nhân có tổn thương ban đầu ở vùng thùy dưới phổi (dựa trên Xquang ngực thẳng hoặc CT ngực), thông khí tư thế nằm sấp nên được ápdụng[45] Một số nghiên cứu gần đây trên bệnh nhân ARDS mức độ vừa đếnnặng (PaO2/FiO2 < 150) thông khí nằm sấp cải thiện tỷ lệ tử vong khi thựchiện 16 giờ/ngày [46] Tuy nhiên đòi hỏi đội ngũ có kinh nghiệm tránh nguy

cơ tụt ống nội khí quản hoặc đường truyền khi thực hiện nghiệm pháp

1.3.4 Trao đổi khí bằng tuần hoàn ngoài cơ thể (ECMO)

Những bệnh nhân ARDS nặng (PaO2/ FiO2<60 mm Hg) khi đã dùng

thuốc và thông khí nhân tạo hỗ trợ tối đa không cải thiện có xem xét áp dụngphương pháp ECMO tĩnh mạch - tĩnh mạch (v-vECMO) sớm Mục đích cảithiện oxy hoá máu, giảm CO2 trong máu và hạn chế tổn thương phổi do thởmáy Tuy nhiên ECMO là biện pháp xâm nhập vơi những tai biến nguy hiểmhơn, chi phí tốn kém và cần làm ở những trung tâm lơn có đủ trang thiết bị và kỹ

thuật Trong hai nghiên cứu CESAR(2009) và A Combes và cộng sự (2018) chưatìm thấy sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong bệnh nhân [47] [48]

1.3.5 Các phương pháp khác.

Ngoài ra, các biện pháp khác như kiểm soát dịch truyền, dinh dưỡng,thuốc giảm đau an thần giãn cơ… đóng vai trò trong việc điều trị bệnh nhânARDS ở các mức độ khác nhau Việc lựa chọn phương pháp điều trị nào phụthuộc chủ yếu vào độ nặng của bệnh nhân ARDS vẫn được xác định theo địnhnghĩa Berlin với chỉ số PaO2/FiO2[49]

Hình 1.3 Phương pháp điều trị ARDS dựa vào chỉ số PaO2/FiO2 [48]

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG

PHỔI TRÊN BN ARDS

1.4.1 Chỉ số oxy hóa máu và bảng điểm Murray

Chỉ số oxy hóa máu PaO2/FiO2 được tính toán dễ dàng dựa vào PaO2trên khí máu động mạch và FiO2 được cài đặt cho bệnh nhân

Trong đồng thuận Hoa Kỳ - Châu Âu năm 1994 (AECC), chỉ sốPaO2/FiO2 được sử dụng để phân biệt hai nhóm tổn thương phổi cấp (AcuteLung Injury – ALI) với PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg và ARDS với PaO2/ FiO2 ≤

200 mmHg trong đó coi ALI như là giai đoạn sớm của ARDS Điều này dẫnđến việc lạm dụng thuật ngữ ALI để mô tả mức độ tổn thương phổi ít nghiêmtrọng hơn [24] Bên cạnh đó, AECC không đề cập đến mức PEEP của bệnhnhân khi tính PaO2/FiO2, trong khi các nghiên cứu đều cho thấy chỉ số này

bị ảnh hưởng rõ rệt bởi PEEP [49]

Định nghĩa Berlin năm 2012 đã khắc phục hai hạn chế này bằng cách bỏkhái niệm ALI , đồng thời chia ARDS thành 3 mức độ với các giá trị khácnhau của PaO2/FiO2: nhẹ với 200 mm Hg < PaO2/FIO2< 300 mm Hg vớiPEEP hoặc CPAP ≥ 5 cm H2O, trung bình vơi 100 mm Hg< PaO2/FIO2<

200 mm Hg với PEEP ≥5 cm H2Ovà nặng với PaO2/FIO2 < 100 mm Hg vớiPEEP ≥5 cm H2O

Trong một nghiên cứu phân tích gộp thực hiện trên 4188 bệnh nhânARDS từ 4 trung tâm, khi sử dụng định nghĩa Berlin các mức độ nhẹ , trungbình , nặng có sự tăng dần về tỷ lệ tử vong (27%, 32%, 45%) cũng như thờigian phải thông khí nhân tạo ở nhóm sống (5 ngày, 7 ngày và 9 ngày) Sựkhác biệt này có ý nghĩa thống kê với giá trị p < 0,001 [10]

Tuy nhiên trong các nghiên cứu gần đây đã chứng minh chỉ số nàykhông là yếu tố độc lập dự báo tiên lượng tử vong trong ARDS [50], [51],cũng như không phản ánh các mặt khác của mức độ tổn thương phổi như chế

độ thông khí nhân tạo, độ giãn nở phổi, shunt trong phổi [52], [53] Để đánhgiá các vấn đề này, chỉ số oxy hóa máu (Oxygenation Index – OI) tính bởicông thức: (PaO2/ FiO2) × Áp lực đường thở trung bình × 100, được nghiêncứu lần đầu tiên trên đối tượng bệnh nhân ARDS trẻ nhỏ đã được chứng minh

là tin cậy hơn PaO2/FiO2 trong vấn đề tiên lượng [54] Cho nên trong tiêuchuẩn ARDS nhi 2015, thay vì chỉ số PaO2/FiO2 ở người lớn người ta dùng

chỉ số này để phân loại 3 mức độ của ARDS với các mức cut – off lần lượt là

4, 8 và 16 [55] Gần đây cũng có vài nghiên cứu được thực hiện trên đốitượng người lớn đã chứng minh được đó là yếu tố có giá trị tiên lượng độc lậptrên bệnh nhân ARDS [50] Trong thực tế, mức độ phổ biến của chỉ số nàycòn ít vì vậy cho đến nay, PaO2/FiO2 vẫn là chỉ số cơ bản để phân loại mức

độ tổn thương phổi ở bệnh nhân ARDS áp dụng rộng rãi trên lâm sàng cũngnhư nghiên cứu

Bảng điểm tổn thương phổi (Lung Injury Score – LIS), đưa ra năm 1988bởi Murray và cộng sự gồm 4 thành phần: (1) X quang ngực thẳng , (2) Chỉ

số oxy hóa, (3) PEEP , (4) Chỉ số Compliance hệ thống hô hấp được cho điểm

từ 0 đến 4, tổng số điểm càng cao thì tổn thương càng nặng [56] Ban đầu,LIS được hội nghị đồng thuận Hoa Kỳ - Châu Âu (AECC 1994) đưa ra chỉnhằm mục đích mô tả đặc điểm về sinh bệnh học của ARDS [24] Tuy nhiên,theo thời gian nó càng được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng để đánh giá mức

độ tổn thương phổi của ARDS cũng như hướng dẫn điều trị Thông thường,LIS ≥ 3 phân loại ARDS ở mức độ nguy kịch , cần sử dụng các điều trị cứuvãn như oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể (extracorporeal membraneoxygenation – ECMO) , corticoid… [42], [57], [58] , đồng thời thay đổi chỉ

số LIS theo thời gian được coi như cơ sở sinh lý ban đầu đánh giá tác dụngcủa các biện pháp can thiệp [57], [59]

Năm 2014, Kangelaris và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu thuầntập, đa trung tâm nhằm đánh giá vai trò của bảng điểm LIS so với định nghĩaBerlin 2012 Kết quả cho thấy: LIS có tương quan chặt chẽ với phân loại mức

độ nặng của định nghĩa Berlin (chỉ số Sperman: 0,72; p< 0.0001), các mức độnhẹ , trung bình, nặng có mức LIS lần lượt là 2.1 ± 0.4, 2.5 ± 0.5, 3.3 ± 0.4 sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê với p ≤ 0.001 Bên cạnh đó, về so sánh bảngđiểm LIS với định nghĩa Berlin về đánh giá chung mức độ nặng của bệnh,diện tích dưới đường cong (AUC) của bảng điểm LIS cho tỷ lệ tử vong trongviện của ARDS là 0,58 so với AUC là 0,6 của phân loại Berlin 2012, sự khácbiệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,47) [60].

Sự khác biệt về giá trị trung bình của LIS trong nghiên cứu củaKangelaris giữa nhóm sống và nhóm tử vong rất nhỏ, chỉ là 0,2 điểm Đồngthời, trong 4 thành phần của LIS chỉ PaO2/FiO2 và PEEP có liên quan đếntiên lượng tử vong Nghiên cứu này cũng khẳng định rằng LIS không cungcấp thêm thông tin về giá trị tiên lượng tử vong so với định nghĩa Berlin Có 3nguyên nhân lý giải cho việc này Thứ nhất, các yếu tố ngoài phổi bao gồmtuổi, mức độ nhiễm khuẩn huyết (sepsis) , bệnh đồng mắc cũng như suy các

cơ quan không phải phổi như gan , thận vẫn là yếu tố quan trọng nhất ảnhhưởng đến tỷ lệ tử vong trong viện ở bệnh nhân ARDS [61], [62] và theothống kê, tử vong do suy hô hấp cấp không kiểm soát được chiếm tỷ lệdưới 20% [63], [64] Thứ hai, mặc dù chỉ số PaO2/FiO2 chứng minh liênquan tỷ lệ tử vong theo định nghĩa Berlin nhưng nó bị ảnh hưởng rất nhiềubởi chế độ thông khí nhân tạo được cài đặt trên bệnh nhân [12] Thứ ba,các nghiên cứu khi mổ tử thi cho thấy có sự liên quan yếu giữa định nghĩalâm sàng Berlin với tính chất giải phẫu bệnh tổn thương lan tỏa phế nang ,điều chỉ tìm thấy một số nhỏ các bệnh nhân với chẩn đoán lâm sàng ARDS [65] Dù vậy, cho đến nay bảng điểm LIS cũng như PaO2/FiO2 vẫn là chỉ

số đánh giá áp dụng mức độ tổn thương phổi ở bệnh nhân ARDS được sửdụng phổ biến nhất trên lâm sàng

1.4.2 Cắt lớp vi tính phổi.

Mặc dù chụp cắt lớp vi tính (Computer tomography – CT) bắt đầu trởnên phổ biến từ giữa những năm 1970 , nhưng nghiên cứu đầu tiên trên bệnhnhân ARDS được công bố phải hơn 1 thập kỉ sau đó Bên cạnh việc cung cấpcác thông tin về hình thái tổn thương phổi trong ARDS, CT phổi có thể đánhgiá được trọng lượng phổi , lượng khí trong phổi, tỷ lệ phần nhu mô phổikhông được thông khí, thông khí kém, thông khí tốt và thông khí quá mứcnhờ phần mềm máy tính chuyên biệt [66] ARDS được đặc trưng bởi tăngtrọng lượng phổi, giảm lượng khí trong phổi và tăng tỷ lệ nhu mô phổi khôngđược thông khí (biến đổi từ 37 % - 45 % trọng lượng toàn phổi) Đây đều làchỉ số quan trọng đánh giá mức độ tổn thương phổi trên bệnh nhân ARDS Nghiên cứu năm 1994 của Catherine M Owens và cộng sự được thực hiệntrên 8 bệnh nhân ARDS cho thấy 76,9 ± 5,3 % nhu mô phổi bất thường trên CTphổi , có tương quan chặt chẽ với bảng điểm LIS (R = 0,75, p < 0,01) [67] Luciano Gattinoni nghiên cứu trên 68 bệnh nhân chia làm 2 nhóm dựavào tỷ lệ vùng phổi có khả nặng huy động được (Potentially RecruitableLung) với mức cut off là 9% trọng lượng toàn phổi đã chỉ ra có có sự liênquan của tỷ lệ vùng phổi có khả năng huy động được với mức độ nặng củatổn thương phổi ở bệnh nhân ARDS với mức PEEP = 5 cmH20 Nhóm có tỷ

lệ này cao hơn, có PaO2/FiO2 thấp hơn (p = 0,008), PaCO2 cao hơn (p =0,04) , độ giãn nở của hệ thống hô hấp kém hơn (p = 0,02) Nghiên cứu cũngchỉ ra tỷ lệ phần trăm vùng phổi không thông khí tăng dần theo mức độ nặng [14]

Gần đây nhất, nghiên cứu Vergani và cộng sự cho thấy, sự khác biệt củacác chỉ số tính toán được trên CT phổi (trọng lượng phổi, thể tích phổi, lượngkhí trong phổi, tỷ lệ các vùng thông khí trong phổi) với các mức độ nặng

được phân loại theo định nghĩa Berlin trên bệnh nhân ARDS có ý nghĩa thống

kê với p < 0,001 [15]

Tóm lại, CT phổi là một phương pháp đánh giá tốt mức độ tổn thươngphổi ở bệnh nhân ARDS Tuy nhiên đây là phương pháp đắt tiền, đòi hỏitrang thiết bị kỹ thuật không phải cơ sở y tế nào cũng thực hiện được Bêncạnh đó nó còn làm tăng phơi nhiễm của bệnh nhân với tia X cũng như tăng

sự nguy hiểm khi vận chuyển bệnh nhân từ phòng ICU đến địa điểm thực hiệnchụp CT Do đó cho đến nay, CT phổi để đánh giá bệnh nhân ARDS chỉđược áp dụng chủ yếu trong các nghiên cứu

1.4.3 Kỹ thuật đo cung lượng tim bằng hòa loãng nhiệt xuyên phổi PICCO.

Hệ thống PICCO làm việc dựa trên sự kết hợp của kỹ thuật hòa loãngnhiệt xuyên phổi và phân tích biến xung động mạch Phương pháp hòa loãngnhiệt được thực hiện bằng cách bơm vào tĩnh mạch trung tâm của bệnh nhânmột lượng nước lạnh nhất định (15 ml nước lạnh < 8º C) Một đầu cảm biếnnhiệt đặt tại động mạch lớn sẽ ghi nhận lại những biến đổi về thể tích và nhiệt

độ của dòng nước lạnh đó khi nó đi qua các thành phần của lồng ngực Chính

vì thế hệ thống PICCO đòi hỏi một đường tĩnh mạch trung tâm và mộtcatheter PICCO động mạch với đầu cảm ứng nhiệt và áp lực [68]

Sau khi được bơm vào tĩnh mạch trung tâm (tĩnh mạch cảnh trong hoặctĩnh mạch dưới đòn), dòng nước lạnh sẽ di chuyển qua các khoang chính làtim phải, phổi, tim trái Trong đó khoang lớn nhất trong lồng ngực là phổi sẽcho đường biểu diễn trong lồng ngực là lớn nhất Trong quá trình di chuyển,nhiệt độ của nước giảm dần Kết quả dựa vào nhiệt độ đo được tại đầu cảmứng nhiệt độ ở động mạch chủ bụng máy có thể vẽ ra được đường biểu diễn

nhiệt độ theo thời gian còn gọi là đường biểu diễn hòa loãng nhiệt(Thermodilution) [69] Qua biểu đồ này có thể xác định được hai đại lượngthời gian quan trọng để tính toán các thông số thể tích:

Mtt: thời gian hòa loãng nhiệt trung bình: là khoảng thời gian cho phépmột nửa lượng nước lạnh di chuyển qua đầu cảm biến nhiệt ở động mạch DSt: Thời gian hòa loãng nhiệt giảm dần

Hình 1.4 Cơ chế đo các chỉ số PICCO

Qua đường biểu diễn nhiệt ta có thể tính toán được các chỉ số:

Cung lượng tim (CO)

Hình 1.5 Nguyên lý đo cung lượng tim sử dụng phương trình Steward

Thể tích hòa loãng nhiệt trong lồng ngực(ITTV)

ITTV = CO x MTt trong đó MTt là thời gian hòa loãng nhiệt trung bình

Thể tích hòa loãng nhiệt trong phổi (PTV)

PTV = CO x DSt trong đó DSt là thời gian hòa loãng nhiệt giảm dần

Thể tích cuối tâm trương (thể tích bốn buồng – GEDV)

GEDV = ITTV – PTV

Thể tích máu trong lồng ngực (ITBV) được đo trực tiếp bằng phươngpháp COLD và được nhận thấy là có tương quan chặt chẽ (r = 0,96) với chỉ sốGEDV được đo lường bằng PICCO và tính theo công thức: ITBV = 1.25 × GEDV + 28 ml

Thể tích nước ngoài phổi (EVLW) = ITTV – ITBV

Thể tích máu trong phổi: PBV = PTV – EVLW

Thể tích nước ngoài mạch phổi (EVLW) là lượng nước trong phổikhông thuộc tuần hoàn phổi, bao gồm dịch ở khoảng kẽ, khoảng gian bào, phếnang, dịch lympho ngoại trừ dịch ở khoang màng phổi [70] Phương phápPICCO sử dụng để đo EVLW được coi là tiêu chuẩn vàng, có thể thay thếđược phương pháp mổ tử thi trước đó [71] Các nghiên cứu về giải phẫu tửthi người đều cho thấy có sự tương quan chặt chẽ giữa chỉ số EVLW đo bằngphương pháp PICCO với trọng lượng phổi với mức độ từ bình thường đến tổnthương [72] [73] Để giảm thiểu sự ảnh hưởng của các yếu tố nhân trắc họctrên mỗi bệnh nhân, chỉ số EVLWI (ml/kg) được tính bằng tỷ số giữaEVLW và cân nặng lý tưởng dựa theo chiều cao của bệnh nhân sử dụng phổbiến thay vì EVLW

Chỉ số tính thấm mạch máu phổi (PVPI) được tính bằng công thức: PVPI

= EVLW/PBV là chỉ số cho phép phân biệt hai loại phù phổi Phù phổi dotăng áp lực thủy tĩnh: EVLW tăng, PVPI bình thường, ngược lại, phù phổi cấptổn thương ARDS được đặc trưng bởi tăng cả hai chỉ số EVLW và PVPI

Cả EVLWI và PVPI phản ánh được tính chất đặc trưng về sinh lý bệnhcủa ARDS , đã được chứng minh là chỉ số quan trọng đánh giá mức độ tổnthương phổi trên bệnh nhân ARDS

Nghiên cứu của Kuzkov và cộng sự được thực hiện trên 38 bệnh nhânsốc nhiễm khuẩn biến chứng ARDS cho thấy EVLWI tăng (≥ 7 ml/kg) trong74% bệnh nhân Đồng thời chỉ số EVLWI và PVPI đều cho thấy sự tươngquan mức độ trung bình với các thông số đánh giá tổn thương phổi cấp: chỉ số

độ giãn nở hệ thống hô hấp (r = - 0,48 và r = - 0,43) , PaO2/FiO2 (r = - 0,5 và

r = - 0,58), bảng điểm LIS (r = 0,46 và r = 0,52) với giá trị p < 0,01 [74] Nghiên cứu năm 2013 của Kushimoto thực hiện với cỡ mẫu lớn hơn(195 bệnh nhân) đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS và có EVLWI ≥ 10 ml/kgđược chia thành 3 mức độ nặng theo định nghĩa Berlin 2012 Kết quả chothấy mức độ nặng của ARDS liên quan với sự tăng của EVLWI trên 3 nhóm(nhẹ, 14.7; trung bình, 16.2; nặng , 20.0; p <0,001), với PVPI cho kết quảtương tự (2.6; 2.7;3.5; p <0.001) Đồng thời tương quan của EVLWI, PVPIvới chỉ số PaO2/FiO2 được nhấn mạnh ở mức độ trung bình (r = - 0.355 , r =

- 0 345) với p < 0,001 [75]

Gần đây nhất, trong nghiên cứu năm 2017 Anirban Bhattacharjee vàcộng sự cũng đưa đến kết luận, EVLWI và PVPI là 2 chỉ số quan trọng đánhgiá mức độ tổn thương phổi trên BN ARDS [76] Tuy nhiên, PICCO làphương pháp xâm lấn có thể gây biến chứng nhiễm trùng liên quan đếncatheter [77], đòi hỏi chi phí cao, không phải cơ sở y tế và bệnh nhân nào

cũng áp dụng được Hơn nữa, chỉ số EVLWI và PVPI không đáng tin cậytrong các trường hợp nhồi máu phổi, đã phẫu thuật cắt bỏ phổi hoặc tràn dịchmàng phổi số lượng nhiều [78]

1.4.4 Siêu âm phổi

Hình ảnh tổn thương phổi trên bệnh nhân ARDS

Theo quan điểm của các nhà điện quang thì phổi là một tạng chứa khí vàkhí là “kẻ thù” của siêu âm do đó siêu âm phổi không mang lại nhiều thôngtin hữu ích

Trải qua quá trình phát triển, đã có nhiều các nghiên cứu đánh giá giá trịchẩn đoán của siêu âm phổi đã được tiến hành Lichtenstein vẫn là tác giả cónhững đóng góp to lớn nhất với rất nhiều các nghiên cứu, đến 2009 ông bắtđầu xây dựng phác đồ chẩn đoán siêu âm cấp cứu tại giường (BLUE) [79],[80], [81], [82] Ngoài ra còn nhiều tác giả khác với hàng loạt các công trìnhnghiên cứu giúp phổ biến kỹ thuật siêu âm phổi, làm siêu âm phổi dần trở nênquen thuộc hơn với các bác sỹ cấp cứu, hồi sức tích cực Năm 2012, một hộithảo quốc tế lớn về siêu âm phổi đã được Vopicelli tiến hành, quy tụ hầu hếtcác nhà nghiên cứu lớn trong lĩnh vực, đã đưa ra các mức độ khuyến cáo cùnggiá trị chẩn đoán của một số tổn thương hình ảnh học của siêu âm phổi [83] Siêu âm có ưu điểm so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khácnhư không bị phơi nhiễm với tia phóng xạ, làm lại nhiều lần, cho kết quảngay lập tức và đặc biệt là có thể làm tại giường cho các bệnh nhân nặng.Siêu âm phổi cho phép chẩn đoán hội chứng kẽ - phế nang, đông đặc phổi,viêm phổi, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi , có thể chính xác hơnkhám lâm sàng và X quang ngực thẳng [84]

Ở bệnh nhân ARDS, siêu âm phổi đã thay đổi sâu sắc các phương pháp

chẩn đoán hình ảnh Tương tự như CT phổi, siêu âm phổi đánh giá được tổnthương phổi khu trú hay lan tỏa cũng như mức độ thông khí từng vùng bằngcác triệu chứng hình ảnh học như sau [85].

Hình ảnh bình thường

Sóng siêu âm không qua được vùng phổi thông khí bình thường, chỉ cóđường màng phổi được nhìn thấy Đó là đường tăng âm và trượt theo hoạtđộng hô hấp, kết quả của sự chuyển động lá tạng trên lá thành trong chu kỳthở.Về phía xa đường màng phổi, tia siêu âm sẽ bị phản xạ qua lại giữa đầu

dò và màng phổi tạo nên các ảnh giả của màng phổi là các đường nằm nganggọi là đường A Khoảng cách giữa các đường A đúng bằng nhau và bằng vớikhoảng cách từ đầu dò tới màng phổi Như vậy vùng phổi được thông khíbình thường xác định bởi đường A và dấu trượt màng phổi

Hình 1.6 Màng phổi và các đường A trên siêu âm

Đường B

Hội chứng kẽ là một trong những đặc trưng ở bệnh nhân ARDS, biểu

hiên bằng các đường B chạy dọc trên màn hình siêu âm Chẩn đoán đường Bgồm 7 tiêu chuẩn: luôn xuất phát từ màng phổi; di động theo thì hô hấp cùngvới dấu hiệu trượt màng phổi; kéo dài tới cuối màn hình siêu âm, có hìnhdáng rõ ràng như tia laser; xóa mờ đường A; và tăng sáng như màng phổi [86] Nhiều đường B hợp lại tạo nên hình ảnh đuôi sao chổi (comet tail).

Hình 1.7 Đường B và hình ảnh đuôi sao chổi

Để giải thích cơ chế tạo các đường B chúng ta phải hiểu rõ về giải phẫunhu mô kẽ trong phổi Có nhiều thành phần nhu mô kẽ phổi như nhu mô kẽtrong tiểu thùy, trung tâm tiểu thùy, liên tiểu thùy, dưới màng phổi và quanhcác phế quản, mạch máu Trong viêm phổi hoặc phù phổi, thành phần khoảng

kẽ bị ảnh hưởng chính là nhu mô kẽ liên tiểu thùy Khi khoảng kẽ liên tiểuthùy được mở rộng bởi nước (phù phổi cấp), hoặc dịch rỉ viêm và tế bàoviêm chúng sẽ cho tia siêu âm truyền qua Tia siêu âm bị bẫy ở trong nhu mô

kẽ liên tiểu thùy như hình 1.10, và được phản xạ liên tục trở lại đầu dò tạo nênđường B Khi có 3 đường B trở lên chứng tỏ có tổn thương khoảng kẽ

Đánh giá mức độ thông khí các vùng phổi trên siêu âm dựa vào khoảng cáchngang giữa các đường B với nhau Giảm thông khí mức độ trung bình khi có > 3

đường B và khoảng cách ngang giữa các đường ≤ 7mm, là khoảng cách giữa cácvách liên tiểu thùy(ký hiệu đường B) Giảm thông khí mức độ nặng còn gọi làphổi trắng (white lung) khi có > 3 đường B và khoảng cách ngang giữa các đường

≤ 3mm, là khoảng cách giữa các phế nang (ký hiệu đường B2)

Hình 1.8 Cơ chế tạo đường B trên siêu âm [86]

Hình ảnh đông đặc

Hình ảnh nhu mô phổi đông đặc trên siêu âm là một vùng giảm âm, tăngmật độ tổ chức giống nhu mô gan Trong vùng đông đặc, các phế quản trungbình và lớn vẫn được thông khí đầy đủ, bao quanh là các phế nang sũng nước

và tế bào viêm Sự khác nhau về tốc độ dẫn truyền và kháng trở âm giữa lòngphế quản và nhu mô phổi xung quanh làm tăng mức độ phản xạ âm của lòngphế quản Hình ảnh thu được trên siêu âm chính là các nhánh phế quản tăngsáng giữa xung quanh là tổ chức đông đặc giảm âm Các nhánh phế quản thayđổi theo thì hô hấp, khi hít vào lòng phế quản chứa khí, ở thì thở ra các phếquản này lại bị dịch và các tế bào lấp đầy Khi quan sát trên hình ảnh siêu âm

2D động có thể thấy các nhánh phế quản chứa khí thay đổi tính chất cản âmtheo thì hô hấp Đây chính là hình ảnh phế quản chứa khí động, phân biệt vớihình ảnh phế quản chứa khí tĩnh trong xẹp phổi, hoặc các dải xơ, co kéo nhu

mô phổi

Hình 1.9 Hình ảnh gan hóa và phế quản chứa khí [86]

Ngoài hình ảnh điển hình là gan hóa và phế quản chứa khí ở trên, ta cóthể quan sát thấy dấu hiệu mẩu giấy xé (shred sign) Dấu hiệu được mô tả làmột vùng giảm âm hoặc trống âm do nhu mô phổi bị tổn thương hoại tử, dịchhóa tạo nên Trong vùng tổn thương không có hình ảnh tổ chức và phế quảnchứa khí bên trong Vùng này có bờ phía trên không rõ ràng, phía dưới là mộtđường nham nhở tăng sáng bên dưới Bờ dưới tạo bởi mặt phẳng phân cáchgiữa tổ chức đông đặc và tổ chức nhu mô phổi được thông khí bình thường,nên có màu sáng trên màn hình siêu âm

Hình 1.10 Dấu hiệu mẩu giấy xé(shred sign) [86]

Hình ảnh đông đặc phổi trên siêu âm chứng tỏ vùng phổi đó đã mất hoàntoàn chức năng thông khí [87]

Bảng điểm siêu âm phổi (Lung Ultrasound Score – LUS)

Bảng điểm siêu âm phổi (LUS) đánh giá mức độ giảm thông khí ở cácvùng phổi ở BN ARDS Mỗi bên phổi được chia thành 3 vùng trước, bên ,saubằng các đường giữa xương ức, đường nách trước, đường nách sau Mỗi vùngnày lại được chia làm phần trên và phần dưới bởi đường nằm ngang đi quakhoang liên sườn 5 Tổng cộng có tất cả 12 vùng được khảo sát

Hình 1.11 Các vùng siêu âm phổi đánh giá bảng điểm LUS.

Ở nghiên cứu của chúng tôi sử dụng đầu dò rẻ quạt tần số 3,5 – 5 Mhz

do có độ đâm xuyên cao nên thích hợp trong thăm khám các tổn thương phíasâu hơn như tràn dịch màng phổi, đông đặc Kích thước đầu dò cần phải phùhợp với khoảng cách khoang liên sườn để giảm các ảnh hưởng của xươngsườn lên hình ảnh siêu âm Định hướng của đầu dò chỉ lên phía đầu, chỉ điểmcủa màn hình đặt bên trái [88]

Cách đặt đầu dò có hai cách đặt là cắt dọc và cắt ngang qua các cungsườn Lát cắt tiêu chuẩn là lát cắt ngang có 2 cung xương sườn giúp địnhhướng vị trí tổn thương, mức độ tổn thương trên một vùng không gian xácđịnh Lát cắt dọc giúp loại bỏ ảnh hưởng của xương sườn trên màn hình siêu

âm Trong nghiên cứu, chúng tôi sử dụng lát cắt ngang là tiêu chuẩn, lát cắtdọc cho một số trường hợp nghi ngờ cần thăm khám kĩ hơn

Hình 1.12 Cách đặt đầu dò siêu âm [89]

Mỗi vùng được cho điểm từ 0 đến 3 theo mức độ thông khí trên hìnhảnh siêu âm như sau:

0 điểm: thông khí bình thường: có trượt màng phổi và hình ảnh đường

A , hoặc đường B nhưng số lượng ≤ 3 – hình a

1 điểm: giảm thông khí trung bình (đường B1) – hình b

2 điểm: giảm thông khí mức độ nặng (đường B2) – hình c

3 điểm: mất hoàn toàn thông khí (hình ảnh đông đặc) – hình d

Bảng điểm LUS là tổng điểm của 12 vùng dao động từ 0 điểm đến 36điểm [90]

Hình 1.13 Các hình ảnh siêu âm phổi trên bệnh nhân ARDS

Vai trò của siêu âm phổi trên bệnh nhân ARDS

Siêu âm phổi tại giường đã làm thay đổi sâu sắc phương pháp chẩn đoánhình ảnh học của phổi tại khoa hồi sức nói chung cũng như ARDS nói riêng.Giống CT, nó cho phép đánh giá thông khí từng vùng phổi và hình ảnh đặctrưng tổn thương phổi (khu trú hay là lan tỏa) Nó đánh giá chính xác sự thayđổi thông khí phổi với các phương pháp điều trị như thông khí bảo vệ phổivới các mức PEEP khác nhau ,thông khí nằm sấp,điều trị ECMO, nghiệmpháp mở phổi dẫn lưu dịch màng phổi số lượng lớn và với điều trị kháng sinh

ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện cũng như đánh giá cân bằng dịch trên bệnhnhân ARDS.Nhờ vậy có thể theo dõi và đánh giá được hiệu quả của cácphương pháp này

Bên cạnh đó siêu âm phổi dễ dàng phân biệt được thể ARDS khu trú(đặc trưng bởi mất thông khí ưu thế ở vùng phổi phụ thuộc – “phổi đen vàtrắng”) với thể ARDS lan tỏa (mất thông khí lan tỏa toàn bộ phổi – “ phổitrắng”) Nghiên cứu gần đây cho thấy , hai thể này khác nhau về tiên lượng tửvong cũng như đòi hỏi các phương pháp điều trị khác nhau

1.4.5 Các nghiên cứu trước đây về bảng điểm siêu âm phổi đánh giá mức

độ tổn thương phổi trên bệnh nhân ARDS

Nghiên cứu của Algieri thực hiện trên 7 bệnh nhân ARDS nhằm so sánh

CT phổi và bảng điểm LUS trong việc đánh giá mức độ thông khí các vùngcủa phổi Kết quả cho thấy điểm LUS ≤ 19 có 34 ± 13% phần phổi khôngđược thông khí trên CT, trong khi đó với LUS > 20 có 48 ± 18% , sự khácbiệt với p < 0,05 Qua đó khẳng định, bảng điểm LUS đánh giá chính xác mức

độ thông khí phổi có thể thực hiện tại giường, tránh các nguy cơ cho BN khi

đi chụp CT phổi [91]

Zhen Zhao và cộng sự tiến hành trên 21 bệnh nhân ARDS từ tháng 6 –

2012 đến tháng 5 – 2013 đã chỉ ra có sự tương quan tuyến tính giữa bảngđiểm siêu âm phổi với các chỉ số đánh giá độ nặng của bệnh nhân ARDSkhác: EVLWI được đo bằng phương pháp PICCO (r² = 0,906) , PaO2/FiO2(r² = 0,472) , bảng điểm LIS (r² = 0,361) , cũng như chỉ số lâm sàng SOFA(r² = 0,815) Đồng thời có sự khác biệt rõ ràng về điểm LUS giữa nhóm sống

và nhóm tử vong (F = 77,64, p< 0.01) và mức cut- off để tiên lượng là 16.5.Diện tích dưới đường cong của điểm LUS và PICCO lần lượt là 0,846 (p<