Một số ứng dụng về giải phẫu trong phân loại chẩn đoán và điều trị bệnh lý ung thư hạ họng

Liên quan của máng họng thanh quản Liên quan trực tiếp với hạ họng ở mức thanh quản gồm có động mạnh cảnhchung, tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh X, còn liên quan của thành sau hạhọn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nghiên cứu giải phẫu hạ họng cũng giống như thanh quản, không chỉ có íchlợi trong việc định khu cấu trúc giải phẫu, trong chẩn đoán lâm sàng các bệnh lý(như trong các khối u ác tính), mà cả trong các kỹ thuật chụp và chẩn đoán hình ảnh

hạ họng cũng như chiến lược điều trị các tổn thương bệnh lý khác nhau ở 3 vùngcấu trúc khác nhau của hạ họng[1]

Ung thư hạ họng (UTHH) là u ác tính xuất phát từ lớp biểu mô phủ lát tầngcủa vùng cấu trúc hạ họng Hạ họng gồm ba vị trí giải phẫu: máng họng thanh quản-

và xoang lê, thành sau hạ họng, vùng sau nhẫn phễu Ung thư vùng này mang bảnchất của ung thư biểu mô vẩy (Squamous cell carcinoma – SCC, chiếm > 95%).UTHH đứng hàng thứ hai sau ung thư vòm họng, thanh quản trong các bệnh ungthư TMH và đầu mặt cổ UTHH liên quan rất chặt chẽ đến thanh –thực quản,

chiếm khoảng 1% trong tổng số các loại ung thư (Global cancer 2016)[2][3] Xu

hướng UTHH ngày càng tăng lên ở nam giới (98%), nhưng cũng đồng thời tănglên ở nữ giới, đó là sự liên quan tới các yếu tổ nguy cơ: rượu – thuốc lá (xuhướng ngày càng tăng ở nữ giới), cùng với virus HPV (EMC 1992)[4] Phần lớnbệnh nhân đến khám và điều trị thường ở giai đoạn muộn, chiếm 3/4 các trườnghợp UTHH ở giai đoạn III, IV: đòi hỏi phải làm phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ hạhọng – thanh quản, kể cả thực quản và nối dạ dày – hỗng tràng thay thế, phốihợp với tia xạ hậu phẫu để ngăn sự tái phát tại chỗ, kể cả hóa chất bổ trợ sauphẫu thuật để tránh 1 tái phát và di căn xa

Về chẩn đoán và điều trị UTHH: Ngoài các phương pháp chẩn đoán thườngquy, đối với ung thư vùng hạ họng, cũng như ung thư thanh quản, đòi hỏi phải thựchiện một số thăm khám đặc biệt như Pen Endoscopy nhằm để đánh giá mức độ lantràn tại chỗ, tại vùng của UTHH, cũng như để phát hiện các ung thứ hai trên trụctiêu hóa và hô hấp trên Những chẩn đoán lâm sàng sẽ giúp cho một chiến lược điềutrị triệt để ung thư bằng phương pháp bảo tồn hay triệt căn, cũng như sẽ cần phảiphối hợp những chuyên khoa nào trong chiến lược điều trị tổng thể đó

Do vậy nghiên cứu cấu trúc giải phẫu định khu Hạ họng sẽ có thể ứng dụng

quan trọng trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý ung thư hạ họng Chuyên đề giải

phẫu định khu hạ họng ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị ung thư hạ họng sẽ đềcập đến 3 phần như sau :

1 Mô tả giải phẫu định khu của hạ họng.

2 Mô tả liên quan về giải phẫu của hạ họng với thanh quản và vùng cổ.

3 Một số ứng dụng về giải phẫu trong phân loại chẩn đoán và điều trị bệnh lý ung thư hạ họng.

I MÔ TẢ GIẢI PHẪU ĐỊNH KHU CỦA HẠ HỌNG

1 Định nghĩa, cấu tạo và phân chia 3 vùng của hạ họng

1.1 Định nghĩa về họng và hạ họng

1.1.1 Họng (pharynx)

Họng là một ống cân và cơ nằm ở trước cột sống cổ, đi từ nền sọ đến ngang tầm đốt sống cổ thứ 6 Họng được chia làm ba đoạn là họng mũi (Rhinopharynx), họng miệng (Oropharynx), và hạ họng (hypopharynx)[5][6]

Hình 1 Giải phẫu của họng và hạ họng nhìn từ sau [5]

1.1.2 Hạ họng (Hypopharynx)

Hạ họng là đoạn thấp nhất của ống họng, khu trú ở tầng dưới cùng của họng,

nằm ở giữa thanh quản và cột sống, là vùng ngã tư đường hô hấp và tiêu hóa trên,nên còn được gọi là Hypopharyngolarynx

1.1.3 Giới hạn của Hạ họng

Hạ họng đi từ bờ trên của xương móng, ngang tầm với nếp thanh thiệt tương ứngvới bờ dưới đốt sống cổ 3, đển bờ dưới của sụn nhẫn tương ứng với đốt sống cổ 6

1.2 Bộ khung và cấu tạo của họng - hạ họng

1.2.1 Cấu tạo ba lớp của họng và hạ họng[7]

A Lớp niêm mạc lót bên trong: liên tiếp với niêm mạc hốc mũi , vòi nhĩ,

miệng và thanh quản

B Lớp dưới niêm mạc: tạo nên mạc hầu nền (fascia pharyngobasilaris), bám vào

nền sọ- ống tai- bờ sau mảnh trong mỏm chân bướm- dây chằng trâm bướmhàm- đầu sau đường hàm móng của xương hàm dưới – xương móng- sụn giáp-

và sụn nhẫn Lớp cân này dầy ở thành sau và 2 bên, phía sau có đường đan hầu(raphe pharyngis)- bám vào củ hầu của phần nền xương chẩm

xuống dưới và ra sau để bám tận hết trên đường giữa của thành sau họng

 Cơ khít hầu giữa, có 2 phần là: Phần sụn hầu (pars chondro pharyngea), bám từ sừng nhỏ của xuong móng Phần sừng hầu (pars

ceratopharyngea), bám từ bờ trên sừng lớn xương móng Các

 Thớ cơ khít hầu giữa chạy xuống dưới bị cơ khít hầu dưới phủ lên, cácsợi ở giữa thì chạy ngang, còn các sợi trên thì chạy chếch lên trênchùm lên cơ khít hầu trên, tất cả các sợi đều bám tận ở đường giữa củaphía sau họng

 Cơ khít hầu dưới, có 2 phần: Phần nhẫn hầu (pars cricopharyngea), đi

từ sụn nhẫn, chạy ngang và liên tiếp với các sợi cơ vòng của thực quản,

có tác dụng như một cơ thắt, để làm cho không khí không vào được thựcquản, khi nuốt thì cơ này dãn ra

Phần giáp hầu (pars thyropharyngea), bám vào sừng dưới và đường chéo

của sụn giáp, các thớ cơ chạy chếch lên trên và ra sau, để đan chéo nhau ởđường giữa và xếp chồng lên cơ khít hầu giữa, có tác dụng co – đẩy thức

ăn xuống dưới [8]

 Lớp trong có 2 cơ trâm hầu và cơ khẩu cái hầu, còn cơ vòi hầu cũng có

thể coi là cơ thứ 3 của hạ họng, với các thớ chạy dọc Cơ trâm hầu: (M.

stylopharyngeus) là một cơ mảnh, dài, đi từ mặt trong nền mỏm trâm- củaxương thái dương, chạy dọc theo thành bên của hầu, rồi chui vào giữa 2

cơ khít hầu trên và giữa, tận hết ở thành bên hạ họng Cơ vòi hầu (M.

salpingopharyngeus), đi từ phần dưới sụn ống tai, gần ngay lỗ hầu, chạyxuống dưới, rồi tỏa ra ở thành bên hầu, trên đường đi cơ đội niêm mạc tạonếp vòi hầu

Hình 2 Lớp cơ của họng và hạ họng [5]

1.3 Phân chia 3 vùng giải phẫu của hạ họng

Hạ họng được chia thành ba vùng giải phẫu (Hình 1): phía trước là vùng sau sụnnhẫn (postcricoid areas), còn được gọi là đoạn nối của họng và thực quản họng(pharyngo-oesopharyngeal juntion) Michels, bookmetrix.com); Phía sau là thành sauhọng (posterior pharyngeal wall) cũng là phần mềm phủ mặt trước các đốt sống từ cổ 4đến cổ 6; Hai bên là hai máng họng - thanh quản và xoang lê (pyriform sinus)

2 Máng họng thanh quản

2.1 Định nghĩa Máng họng thanh quản, là một cấu trúc của hạ họng, chính là hai máng

bên họng miệng chạy xuống, ôm lấy hai bên thanh quản và chũng –hõm xuống ở phầndưới tạo lên xoang lê, liên tiếp và đổ thức ăn xuống miệng thực quản [9]

2.2 Giới hạn: Đi từ đầu trên của hạ họng - ngang tầm vùng trên xương móng

xuống đến miệng thực quản Gồm có hai phần- tầng trên và dướí

Hình 5 Máng họng - thanh quản và xoang lê nhìn từ mặt sau [9]

2.3 Cấu trúc của máng họng thanh quản:

2.3.1 Phần trên

Phần trên của máng họng thanh quản còn có tên là tầng màng Thành trong

của tầng màng là nếp phễu thanh thiệt, thành ngoài là của tầng màng chính là mànggiáp móng Ung thư ở đây thường xuất phát từ góc trước của máng hoặc ở thànhtrong của máng (tức là mặt ngoài của nếp phễu thanh thiệt) hoặc từ thành ngoài củamáng Ung thư ở đây thường là thể sùi [14]

Hình 6 Máng bên họng và máng họng thanh quản

Nguồn (Anne M.R Agur, BSc & Arthur F Dalley II,) Grants, Atlas of Anatomy ,

eleventh edition [11 ]

1 Cửa mũi sau- 2 Nếp sau loa vòi- 3 Ngách họng- 4 Nếp vòi họng-

5 Rãnh tận- 6 Nếp lưỡi bên- 7 Nếp phễu thanh thiệt- 8 Xoang lê- 9 Tuyến giáp- 10 Vách ngăn- 11 Khẩu cái mềm- 12 Lưỡi gà- 13 Lỗ tịt- 14.1/3 sau lưỡi- 15 Sụn thanh môn- 16 Lỗ vào thanh quản- 17 Khe liên phễu- 18 Màng nhày che phủ sụn nhẫn

2.3.2 Phần dưới

Phần dưới của máng họng thanh quản, còn có tên là tầng sụn, chiếm khoảng1/3 dưới của máng họng thanh quản Đây là một cái nghách hẹp nằm giữa hai thànhsụn, thành bên ngoài là sụn giáp, thành bên trong là sụn nhẫn, ung thư ở đây thuộcloại biểu mô rất biệt hoá có tính chất thâm nhiễm ít nhậy cảm với tia xạ[12]

2.4 Biểu mô lót là biểu mô vảy

Biểu mô lót là biểu mô vảy liên tiếp với máng bên họng miệng đi xuống Làbiểu mô vảy xếp lớp, không sừng hoá [5]

2.5 Liên quan của máng họng thanh quản

Liên quan trực tiếp với hạ họng ở mức thanh quản gồm có động mạnh cảnhchung, tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh X, còn liên quan của thành sau hạhọng ngoài cơ khít họng còn có cân trước cột sống và thân của các đốt sống cổ từC3 đến C6[13][14][15]

3 Xoang lê

3.1 Định nghĩa

Xoang lê là hai khoảng rỗng có hình quả l nằm vòng khung ở hai bên thanhquản, đầu trên mở thông với máng họng thanh quản – và họng miệng, đầu dưới nhỏnhư một ống thắt lại và nối thông với miệng thực quản Xoang lê liên tiếp với mángbên họng miệng, máng bên hạ họng thanh quản, là một vùng hõm xuống do niêmmạc ở khoảng hạ họng chũng xuống tạo thành Xoang lê ở kèm hai bên của hệthống thanh quản Đây là một vùng khó phân giới hạn, xoang lê nằm từ khoảng giữacủa máng họng thanh quản ngang tầm đáy lưỡi, và máng này tiếp tục đi xuống đếnmiệng thực quản[7][8][13][16]

Hình 7 Mặt sau của hạ họng –thanh quản và xoang lê [6 ]

1 Sụn Thanh môn; 2 Sừng lớn xương móng; 3 Sụn thóc; 4 Sừng trên sụn giáp; 5

6 Sụn sừng; 7 Sụn phễu; 8 Mỏm cơ của sụn phễu; 9 Sừng dưới sụn giáp; 10 Cơnhẫn giáp; 11 Màng giáp móng; 12 Màng tứ giác; 13 Bản trong sụn giáp; 14 Dâychằng nhẫn phễu; 15 Bản Sụn nhẫn; 16 Dây chằng nhẫn giáp sau trên ; 17 Dâychằng nhẫn giáp trước dưới; 18 Dây chằng nhẫn giáp.; 19 Dây chằng nhẫn khí

quản; 20 Khí quản

3.2 Giới hạn của xoang lê[17]

3.2.1 Kích thước xoang lê

Chiều cao trung bình : 2,5 - 3 cm ở nam, và 2,2 - 2,5cm ở nữ

Chiều rộng trung bình :

- Phần cao tương ứng với xương móng 11- 15mm

- Phần thấp tương ứng với nếp Betz 1- 1,5cm

Chiều sâu trung bình:

- 2,5- 2,7cm tính từ bờ trên sụn giáp đi xuống

- 0,5- 0,6cm ở nếp Betz

3.2.2 Hình thể của xoang lê

* Xoang lê có hình tháp tam giác

* Đáy hướng lên trên mở rộng

* Hai thành: Thành ngoài và Thành trong

* Một giới hạn trên (đầu trên với đáy lưỡi: Rộng, hình tam giác, là một khoang ảo

nối với đáy lưỡi

* Một giới hạn dưới (đầu dưới): Hẹp hơn nhiều, đè vào phía lòng miệng thực quản

* Một bờ trước : Là góc hợp bởi hai thành trong và ngoài (các tác giả nước ngoài

gọi là thành trước)

3.3.1 Thành ngoài[13][19][20]

Thành ngoài có hướng đi từ trên xuống dưới, hơi chếch ra trước, hơi lõm vàotrong, và có dạng hình thang với bốn bờ, trên, dưới, trước, sau

A) Bờ trên của thành ngòai xoang lê : Không thẳng, hơi lõm xuống dưới và ra

sau, gồm có hai đoạn:

* Đoạn trước: Chiếm một phần ba trước của bờ trên, tương ứng với bờ dưới của

nẹp họng thanh thiệt

* Đoạn sau: Hầu như thẳng, chiếm hai phần ba sau của bờ trên, hơi chếch xuống

dưới và ra trước, tương ứng với nửa sau của sừng lớn xương móng, bờ trên đo trungbình được 15 - 20 mm

B) Bờ dưới của thành ngoài xoang lê: Đo khoảng 5 - 7 mm, chếch ra trước và vào

trong, tương ứng với đáy của xoang lê

C) Bờ trước của thành ngoài xoang lê: Hơi chếch xuống dưới và ra sau, bờ này

hợp với bờ trước của thành trong xoang lê tạo nên góc trước của xoang lê

D) Bờ sau của thành ngoài xoang lê: Là bờ dài nhất, từ 2,5 - 3cm chiếm toàn bộ

chiều cao của xoang lê Có thể phân biệt được hai phần:

E) Đoạn trên của thành ngoài xoang lê: Ngắn, chiếm 1/5 chiều cao toàn bộ, tương

ứng với bờ sau của dây chằng giáp bên, dây chằng này giới hạn ở phía sau có mànggiáp móng Ngoài ra đoạn ngắn của bờ sau mặt ngoài xoang lê còn tương ứng vớisừng lớn của sụn giáp

F) Đoạn dưới của thành ngoài xoang lê: Dài hơn, gồm 4/5 chiều cao toàn bộ của

xoang lê, tương ứng với bờ sau của cánh sụn giáp

H) Phân chia hai tầng của thành ngoài xoang lê

* Tầng trên (tầng màng) : Rộng, co giãn Liên quan đến khoang móng giáp

-thanh thiệt và màng giáp móng ở phía trước

* Tầng dưới (tầng sụn): Hẹp, dài, ít co giãn vì dựa vào các mô sụn (sụn giáp, sụn

thanh quản) Là vùng nằm giữa cánh sụn giáp ở ngoài và sụn phễu, sụn nhẫn ởtrong Phần này sẽ hẹp dần từ cao xuống thấp để liên tiếp với miệng thực quản

I) Cấu trúc các lớp và liên quan của thành ngoài xoaang lê:

Tất cả thành ngoài của xoang lê được cấu tạo bởi niêm mạc, nó tạo thành phần chủyếu của máng bên sau hạ họng Từ sâu ra nông của thành này là:

* Niêm mạc che phủ

* Mô liên kết lỏng lẻo sát vào niêm mạc, có thể bóc tách dễ dàng ở mọi điểm,

chính nhờ có mô dưới niêm mạc này mà người ta có thể tận dụng tối đa niêm mạccác thành của xoang lê khi bóc tách trong phẫu thuật[21]

* Lớp cơ rất mỏng gồm các sợi cơ của cơ xiết họng (giữa, dưới) Các sợi này rất lỏng

lẻo và thưa, phân bố không đều ở dưới niêm mạc

* Bộ khung: Ở phía ngoài nữa, qua lớp cơ sẽ đến bộ khung, coi như giá đỡ cho

thành ngoài đó là:

+ Phần trên của khung này là màng giáp móng

+ Phần dưới của khung là cánh sụn giáp, phần rộng của sụn giáp Ở nửa

sau, liên quan đặc biệt với 2/3 trên của cánh giáp Tại nơi này, ở thành ngoài cónhững liên quan quan trọng về mặt giải phẫu, phẫu thuật, sinh lý: đó là các liênquan mạch máu, thần kinh Cuống mạch thần kinh thanh quản trên, nó đi từngoài vào thanh quản xuyên qua màng móng giáp, ở vị trí tương ứng giữa 1/3ngoài của màng này Nhiều khi, dây thần kinh thanh quản trên đội niêm mạc của

thành ngoài xoang lê, tạo nên một cung chếch ra trước vào trong, cung này nhìnthấy rất rõ và tạo nên nếp thanh quản Hyrth, trong nếp này có: Ở phía trên làđộng mạch thanh quản trên và các tĩnh mạch đi kèm Ở phía dưới là dây thầnkinh thanh quản trên[22][23].

3.3.2 Thành trong

Thành trong xoang lê được coi như là một hình trám hướng chếch xuốngdưới và ra sau, tạo nên bởi hai hình tam giác có chung một đáy Thành này chính làmặt ngoài của vùng nếp phễu thanh thiệt Xuyên qua thành trong là vào nội thanhquản Thành trong được chia ra[23][24][25]:

A) Diện trên của thành trong xoang lê:

Hầu như thẳng đứng và hơi lồi ở mọi hướng Bờ trước, hợp với bờ trướccủa thành ngoài, để tạo nên góc trước của xoang lê Bờ sau, chếch xuống dưới rasau, tương ứng với nếp phễu thanh thiệt Bờ sau-dưới, ảo, nối liền hai đầu củahai bờ trước và sau, tương ứng với góc sau trong của xoang lê

B) Diện dưới của thành trong xoang lê:

Hơi chếch xuống dưới và ra ngoài, hẹp hơn tam giác trên, các bờ của tamgiác dưới không rõ bằng tam giác trên Các bờ trước dưới thì rất giới hạn và lẫnhoàn toàn với đáy của xoang lê Bờ sau tương ứng với bờ trước của sụn phễu, phầntrên của bản nhẫn Bề rộng trung bình ở phần trên từ 13 -17mm, ở phần dưới bềrộng giảm dần chỉ còn 8 - 12mm

Nếu ta so sánh diện của hai thành trong và ngoài của xoang lê thì thành tronghẹp hơn cả về diện tích và bề ngang

C ) Cấu trúc các lớp và liên quan của thành trong xoaang lê[26][27]

C1 Với diện tam giác trên từ nông vào sâu:

* Niêm mạc xoang lê.

* Mô liên kết ít lỏng lẻo hơn ở thành ngoài, điều đó cần chú ý khi bóc tách niêm mạc

* Các bó của cơ giáp phễu toả ra từ trước ra sau, từ ngoài vào trong, từ trên xuống

dưới

* Các bó của dây chằng phễu thanh thiệt, có cùng một hướng với các bó trên,

nhưng cao hơn và ở phía trong hơn

* Màng tứ giác đàn hồi của thanh quản, khung thanh quản, có bờ trên tạo nên

dây chằng phễu thanh thiệt

C2 Với diện tam giác dươi từ nông vào sâu: Các liên quan hoàn toàn là cơ và sụn

* Niêm mạc đáy xoang lê (ở đáy xoang lê niêm mạc dính chắc vào thành ngoài

thanh quản)

* Lớp dưới niêm mạc là mô liên kết khá chắc ở từng chỗ, nhìn chung thì ít lỏng lẻo

hơn ở nơi khác, bóc tách khó khăn hơn

* Các sợi tận cùng của cơ giáp phễu, cơ nhẫn phễu bên có xu hướng chếch từ

trên xuống dưới, từ trong ra ngoài, từ sau ra trước, sợi khá mảnh, khá dính vào niêmmạc xoang lê

C3 Liên quan[13][28][29][30]

Thành trong của xoang lê có liên quan với:

* Phần tư trên của bản nhẫn

* Khớp nhẫn phễu

* Mặt trước ngoài và bờ ngoài của sụn phễu

* Các phân nhánh của thần kinh thanh quản trên, nhánh trước của dây quặt ngược,quai Galien, các mạch máu thần kinh của thành trong xoang lê (thành ngoài thanhquản) Nhánh trong của dây thần kinh thanh quản trên, sau khi chui qua màng giápmóng (tạo nên phần trên của thành ngoài xoang lê) thì toả ra ở thành trong củaxoang lê, ngay dưới bề dầy của niêm mạc hạ họng, các nhánh này chi phối tầngtrên, tiền đình thanh quản Ở phần thật trước của thành trong của xoang lê, có cácnhánh trước của dây quặt ngược chi phối các cơ nhẫn phễu bên và giáp phễu Ngoài

ra, ở phần trước diện tam giác dưới của thành trong xoang lê thấy có quai Galien tạolên chỗ nối giữa các nhánh tận của dây quặt ngược và dây thần kinh thanh quản trên.Gần quai Galien, nhiều khi ở diện tam giác dưới của thành trong xoang lê, có sự tiếpnối giữa các động mạch thanh quản trên và dưới của thành trong xoang lê (phần ở gầnngay đáy xoang lê) có nhiều mạch máu và thần kinh làm trở ngại việc bóc tách

3.3.3 Giới hạn trên của xoang lê (Đầu trên)

Đầu trên của xoang lê: : Giới hạn là bờ dưới của nếp họng - thanh thiệt, nếp này

đi từ mặt bên của họng đến bờ ngoài của thanh thiệt, vào khoảng gặp nhau của haiphần ba trên và phần ba dưới của bờ ngoài thanh thiệt

Mốc đánh dấu họng miệng chuyển sang hạ họng, coi như hình chữ V mở mộtgóc về phía sau, đỉnh V là một góc rất nhọn, khoảng10o, chếch ra trước vào trong, vềphía đường giữa Hai nhánh của chữ V không ở trên cùng một bình diện, nhánh ngoài

thì hơi ngang, coi như một đường là đầu trên của thành ngoài xoang lê, nhánh trong hơichếch theo nếp phễu - thanh thiệt (30 - 45o)

Giới hạn trên liên quan theo thứ tự từ ngoài vào trong:

- Thành trong của nửa sau của sừng lớn xương móng

- Bờ dưới của nếp họng thanh thiệt, chếch xuống

dưới, ra trước, ra ngoài

Góc trước của chữ V liên quan đến chỗ tiếp nối của các dây chằng họng thanh thiệt và phễu - thanh thiệt

Nếp phễu thanh thiệt, chếch ra sau, vào trong, xuống dưới

3.3.4 Giới hạn dưới của xoang lê - Đầu dưới

Đầu dưới của xoang lê: Giới hạn là bờ dưới của nếp nhẫn - họng (nếp Betz) đi từ

mặt bên của họng về phía dưới cho đến bờ ngoài sụn nhẫn: nếp này có thể nhìn rõnhiều hay ít tuỳ theo từng độ phát triển của các bờ dưới niêm mạc

Giới hạn của xoang lê có thể rõ rệt nhiều hay ít cũng có khi rất khó định rõđược một giới hạn thật chính xác Ngoài ra, hai xoang lê bên phải và bên trái cũngkhông giống nhau hoàn toàn, thường một bên to, bên nhỏ (thường bên trái to và rõhơn [5]

Khó phân biệt, hẹp hơn nhiều so với giới hạn trên, được nhận định bởi nếpBetz Nếp này có đường đi khá phức tạp Bắt đầu chếch xuống dưới và ra ngoài, bắtchéo liên tiếp phần dưới của khoang liên phễu, góc sau bên của bản nhẫn Tiếp tụctheo hướng chếch lên trên, ra ngoài, tận cùng ở bờ trên của cánh giáp Trong trườnghợp không có nếp Betz, giới hạn dưới của xoang lê liên tiếp với rãnh liên nhẫn giáp,

để tận cùng ở đường mở vào miệng thực quản

3.3.5 Bờ trước của xoang lê:

Là góc hợp bởi hai thành trong và ngoài của xoang lê (các tác giả nước ngoài

gọi là thành trước), thực ra như một bờ - thành ảo không thật rõ ràng

3.4 Liên quan của xoang lê

Xoang lê liên quan với các cơ quan lân cận, đặc biệt phía trong là thanhquản, phía ngoài là vùng cổ trước bên, phía sau vùng trước cột sống

3.4.1 Liên quan với thanh quản[23][24]:

Hình 8: Xoang lê: Các liên quan của xoang lê với thanh quản [6].

Xoang lê, qua trung gian của màng tứ giác đàn hồi, liên quan ở phía trongvới thanh quản Tuy nhiên, một cách chính xác hơn, cần phải nhận xét rằng chỉriêng có nửa sau của thanh quản là có liên quan trực tiếp và mật thiết với xoang lê.Xoang lê có hình phễu mở lên trên, chia làm ba đoạn liên quan với 3 phần riêng biệtcủa thanh quản

- 1/3 trên của xoang lê: liên quan với tiền đình thanh quản, mặt trên băngthanh thất, đây là phần rộng nhất, loe nhất

- 1/3 giữa xoang lê: Liên quan phần dưới băng thanh thất, phần trên buồngMorgaghi

- 1/3 dưới xoang lê: liên quan với bản nhẫn phễu, buồng Morgagni, dây thanh

Các liên quan theo chiều cao của xoang lê với các yếu tố của thanh quản cắtnghĩa phần nào cách thức lan toả các khối u từ xoang lê vào thanh quản và ngược lại.Khối u thành trong xoang lê ảnh hưởng sớm, nhanh và rõ dệt tới chức năng của thanhquản (nói, thở), ở thành ngoài thì chậm hơn [13][14]

3.4.2 Liên quan với vùng trước bên cổ:

Hình 9 Xoang lê: Các liên quan đến

thành bên cổ [6]

Hình 10 Xoang lê: Hình chiếu mặt

ngoài của xoang lê [6]

Xoang lê, liên quan qua trung gian của thành ngoài với các yếu tố khác nhaucủa vùng trước bên cổ Từ nông vào sâu

- Da, tổ chức dưới da, cơ bám da cổ

- Thành ngoài của xoang lê chiếu ra bên ngoài thành một hình vuông giới hạnnhư sau: phía trên là một đường ngang chạy 3.5 cm ở dưới góc hàm Phía dưới là mộtđường song song, cách 3,5 cm ở phía dưới Phía trước là một đường thẳng góc với haiđường trên, cách đường giữa 3,5 cm Phía sau là một đường thẳng góc tương tự, đi quađầu sau của sừng lớn xương móng

- Cân cổ nông, bao quanh cơ ức đòn chũm

- Lớp cơ dưới móng nằm trong cân cổ giữa

3.4.3 Liên quan trực tiếp ở phía ngoài xoang lê

- Ở tầng màng của xoang lê: Đó là khoảng giáp móng bên Poivier, giới hạn bởi:

+ Phía ngoài: Màng giáp móng

+ Phía trên: Sừng lớn xương móng

+ Phía dưới: Bờ trên sụn giáp

+ Phía trước: Cơ giáp móng

Trong khoảng Poivier có cuống thanh quản trên, từ trên xuống là: Động mạchthanh quản trên, tĩnh mạch thanh quản trên, nhánh trong thần kinh thanh quản trên

- Ở tầng sụn của xoang lê: Có liên quan với các thành phần sau: Cơ giáp

móng, ức móng, sợi tận cùng lan toả của cơ siết họng dưới, dây thần kinh thanhquản ngoài, động mạch thanh quản ngoài

3.4.4 Liên quan ở phía trong và phía sau của xoang lê:

Có các liên quan chính sau:

- Bình diện tĩnh mạch :Tĩnh mạch cảnh trong, tiếp nhận ở phía sau thân lưỡi - mặt nó tương ứng với tầng màng của xoang lê

giáp Dãy hạch cảnh trong, với các hạch cảnh ngoài và trước

- Bình diện động mạch: Ngay phía dưới bình diện tĩnh mạch là động mạchcảnh gốc (phía sau, ngoài của tầng sụn của xoang lê), động mạch giáp trên (vắt chéoxoang lê từ trên xuống dưới, ra trước)

- Bình diện thần kinh: Dây thần kinh của cơ giáp - móng (Tách từ dây XII), dâythần kinh thanh quản trên (sâu hơn, đi qua phần màng của thành ngoài xoang lê)

3.4.5 Liên quan với các vùng phía sau cổ

Hình 11 Giải phẫu họng.

9 Xương móng 10 Thanh thiệt 11 Sụn giáp 12 Thanh đới 13 Khí quản 14 Xoang bướm 18 Amyđan 23 Sụn nhẫn 24 Đốt sống cổ 6 (ngang tầm miệng thực quản) [5].

* Phía sau ngoài: Màng hầu bao quanh bờ sau của thân giáp tạo một khe dọc.

*Phía sau trong: Bờ sau dưới xoang lê liên quan từ trên xuống, thành liên phễu,

thành sau nhẫn

Do thành ngoài xoang lê có liên quan tới các sụn giáp, thành trong chính làtường họng thanh quản

3.4.6 Ở phía xa, xoang lê mở rộng vào hạ họng

- Qua trung gian của thành họng sau, nó liên quan với bình diện trước cột sống,với nó, họng được nối liền bởi hai cánh nhỏ Charpy

- Nhìn chung xoang lê liên quan với các đốt sống cổ 4, 5, 6

3.5 Một số đặc điểm riêng về cấu tạo niêm mạc, mạch máu và thần kinh của xoang lê

Hình 12 Xoang lê: Các cuống mạch máu - thần kinh (nhìn mặt ngoài) [6].

3.5.1 Niêm mạc

Xoang lê được phủ một lớp niêm mạc tiêu hoá, cấu tạo bởi biểu mô lát tầngManpighi Ở phía sau, niêm mạc phủ các cơ trước sống, niêm mạc mang tính chấtgiống ở họng mũi Ở phía trước tương ứng với thanh quản, niêm mạc phủ xoang lê,niêm mạc có hình thái khác, niêm mạc ở vùng này có hình máng hẹp và gần thẳngđứng, toả ra từ mỗi bên của ống thanh quản, tự gấp lại theo nhiều hướng giống như mộtcái màng rộng hơn là bình diện trên đó nó dính vào, và chỉ dính vào bình diện đó bởimột mô tế bào rất lỏng lẻo (Sappey)

3.5.2 Đặc điểm của niêm mạc

Niêm mạc dính vào hai thành của xoang lê khác nhau

* Thành ngoài, thành giáp trạng của xoang lê Bình diện ở dưới thì khá chắc, ở trên cao

là màng giáp trạng, dưới thấp là cánh sụn giáp dễ bóc tách

* Thành trong của xoang lê niêm mạc dính chắc hơn vào các bao rất mỏng của các

cơ thanh quản

* Niêm mạc của xoang lê (thành thanh quản) có sự bám dính chắc hơn vào các baorất mỏng của các cơ thanh quản, khó bóc tách

* Có sự bao phủ khác nhau rõ rệt ở thành trong với thành ngoài, mặc dù cấu trúc có

sự thống nhất