MỘT số TIẾN bộ TRONG điều TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP

Năm 1991, Jacobs tại bệnh viện đại học Florida Hoa Kỳ là người đầu tiên ứngdụng PTNS cắt ung thư đại tràng phải với báo cáo kinh nghiệm qua 20 bệnh nhân.Cũng trong năm đó phẫu thuật nội

HOÀNG MẠNH THẮNG

MỘT SỐ TIẾN BỘ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

Chuyên ngành : Ung thư

Mã số : 62720149

HÀ NỘI – 2017

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sau hơn 3 thập kỷ hình thành và phát triển, cuộc cách mạng phẫu thuật nội soi(PTNS) được ứng dụng trên toàn thế giới đã đem lại những kết quả khả quản: đausau mổ ít hơn, bệnh nhân hồi phục nhanh hơn, giảm thời gian nằm viện và đặc biệtmang lại giá trị thẩm mỹ cao hơn Tuy nhiên, với các bệnh ung thư, những câu hỏiluôn cần trả lời xác đáng, đó là: PTNS có làm reo rắc tế bào ung thư hay không?PTNS có tuân thủ đầy đủ những nguyên tắc ung thư học hay không? Đó là lý dolàm cho các phẫu thuật viên thận trọng từng bước trong việc áp dụng PTNS điều trịbệnh ung thư [1], [2], [3], [4]

Năm 1991, Jacobs tại bệnh viện đại học Florida Hoa Kỳ là người đầu tiên ứngdụng PTNS cắt ung thư đại tràng phải với báo cáo kinh nghiệm qua 20 bệnh nhân.Cũng trong năm đó phẫu thuật nội soi được áp dụng mổ ung thư trực tràng Cho đếnngày hôm nay đã có hàng nghìn bệnh viện trên toàn thế giới đã tiến hành PTNScho bệnh nhân ung thư đại trực tràng Với phát triển không ngừng của khoa học kỹthuật, sự say mê và cố gắng không mệt mỏi của các phẫu thuật viên có kỹ năng,kiến thức về ung thư, PTNS đã trở thành một lựa chọn trong điều trị ung thư trựctràng Nhưng kết quả ung thư học của phưng pháp này vẫn là đề tài tranh luận sôinổi trong các cuộc hội thảo về PTNS trên toàn thế giới [5], [6], [3]

Với 2 mục tiêu:

1. Ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt đoạn và cắt cụt trực tràng điều trị triệt căn ung thư trực tràng

2. Vai trò hiện nay của phẫu thuật nội trong điều trị ung thư trực tràng triệt căn

I PHẪU THUẬT NỘI SOI BẢO TỒN CƠ THẮT TRỰC TRÀNG

1 Chỉ định:

- Chỉ định của PTNS cắt cụt trực tràng trong ung thư được áp dụng cho nhữngung thư trực tràng thấp (cách rìa hậu môn dưới 5cm), nhất là khi khối u đã xâm lấncác cơ thắt hậu môn Phần lớn các tổn thương ác tính này là ung thư biểu mô tuyếntrực tràng hay ung thư biểu mô vảy ống hậu môn không đáp ứng với điều trị tia xạhoặc các sarcoma trực tràng [7], [8], [9], [5], [4]

- Không có chống chỉ định đặc biệt đối với PTNS so với mổ mở cắt cụt trực tràng trừnhững trường hợp cụ thể như: khối u đã xâm lấn rộng ra các tạng lân cận trong tiểukhung, kích thước khối u lớn (đường kính trên 8 cm) không phù hợp cho các thaotác phẫu tích nội soi, khối u đã có biến chứng: áp xe quanh u, tắc ruột, bệnh nhân cótiền sử mổ vùng tiểu khung nhiều lần [7], [8], [5], [4]

2 Dụng cụ cơ bản

Lựa chọn dụng cụ thích hợp là chía khóa cho thành công của bất kỳ phẫu thuậtnội soi nào Đối với PTNS trực tràng cũng như những PTNS các bệnh lý khác dụng

cụ nội soi luôn có những cải tiến để hiệu quả sử dụng ngày càng hoàn thiện hơn

Xu hướng làm nhỏ các dụng cụ là mục tiêu trong công nghệ của PTNS Nhữngtrocar 3mm đã được ứng dụng trong các PTNS chẩn đoán, cắt túi mật, gỡ dính ruột …Trong PTNS trực tràng trocar 12, 10, 5 mm vẫn là tiêu chuẩn để tiến hành phẫu thuật

- Kim bơm khí:

Kim Veress được Janos Veress sáng chế ra năm 1938 có cải tiến vẫn là kimtiêu chuẩn để bơm khí ổ bụng trong PTNS Đường kính kim1,8mm đầu tù cónòng trượt ở trong tạo nên sự an toàn khi chọc qua da tránh tổn thương các tạngtrong ổ bụng [5]

- Trocar

Có nhiều loại trocar khác nhau về kích thước và kiểu dáng, dùng 1 lần haydùng lại nhiều lần Hiện nay cải tiến kỹ thuật làm cho trocar đầu sắc hay nhọn dạngkim tự tháp có rãnh trượt hạn chế tổn thương cơ thành bụng và an toàn khi đã đi quahết các lớp của thành bụng

Kỹ thuật open (đưa trocar đầu tiên vào ổ bụng qua một đường rạch nhỏ) đượcmột số phẫu thuật viên ưa dùng vì họ cho là an toàn hơn khi chọc kimVeress nhất là

trong trường hợp bệnh nhân có vết mổ ổ bụng cũ Nhược điển của kỹ thuật open là

có thể rò khí CO2 qua chân trocar, hạn chế này đã được khắc phục khi thế hệ trocarHasson mới ra đời có phần để khâu cố định vào cân thành bụng, hay loại có bóng cốđịnh ở trong phúc mạc tối ưu hóa khi thao tác mổ: không dò khí, không trượt và hạnchế tổn thương thành bụng trong mổ [8], [5]

Các tiêu chuẩn cho 1 trocar tốt trong phẫu thuật nội soi trực tràng là:

• Cố định tốt vào thành bụng ở cả 2 mặt trong và ngoài da để trong quá trình đưadụng cụ ra vào trocar không thay đổi vị trí

• Đầu trocar thiết kế dễ đưa qua thành bụng ít gây tổn thương tổ chức thành bụngnhất

• Lòng trocar có thể đưa nhiều loại dụng cụ với kích thức khác nhau: 5, 10, 12 mm

- Kẹp Grasping:

Pince kẹp nội soi được thiết kế để kẹp tổ chức trong quá trình mổ nhưngkhông làm tổn thương tố chức Kích thước chuẩn trung bình của dụng cụ dài 31cm,đường kính 5mm, được phủ bởi một lớp nhựa mỏng cách ly dòng điện.Trong PTNStrực tràng có nhiều loại Grasper được dùng: Maryland disector, Bowel grasper,Babcock grasper … Lưỡi của những grasper này dài khoảng 2 cm có những khía và

độ mở rộng tối đa là 2 cm Cấu trúc này đủ để cặp tổ chức trực tràng mạch treo ruột,mạc nối lớn hạn chế tổn thương tối đa Chuôi của các grasper này có các hệ thống

cò để giữ và nhả khi thao tác kỹ thuật

Kẹp phẫu tích dùng để phẫu tích khi bóc tách trực tràng, đầu có thể nhọn hơngrasper, độ cong của lưỡi tương tự như kẹp cầm máu nên có thể sử dụng để kẹp tổchức trong các phẫu tích tinh tế

Một loại kẹp nữa dùng trong PTNS trực tràng là loại Allis clamp lưỡi có bềmặt nhỏ hơn nên có thể cặp tổ chức chính sác hơn như trong tình huống cặp mạchmáu khi chảy máu [8], [5].

- Kéo

Kéo là một trong những dụng cụ quan trọng của PTNS trực tràng vì chúngđược dùng trong khi phẫu tích với 2 loại lưỡi đầu tù và sắc nhọn Không nên dùng loạikéo nhỏ hay móc trong PTNS túi mật để mổ nội soi trực tràng Loại kéo được cho là tối

ưu nhất trong PTNS trực tràng có đường kính 5mm, dài 31cm, lưỡi cong 16mm độ mởtối đa của lưỡi là 8mm và có thể xoay tròn quang trục của thân kéo [8], [5]

- Banh Retractors (dùng để gạt ruột non)

Trình bày diện mổ rõ ràng là chìa khóa cho mọi PTNS Trong PTNS trực tràng

sự chú trọng hàng đầu trong trình bày phẫu trường đó là ruột non vì ruột non luôn

có xu hướng trượt xuống tiểu khung che lấp diện phẫu tích trực tràng nhất là nhữngbệnh nhân béo phì Tuy nhiên hiên nay loại dụng cụ để vén ruột non trong PTNStrực tràng vẫn chưa thực sự hiệu quả mà chúng ta vẫn phải kết hợp với sụ thay đổi

tư thế ví dụ như tư thế đầu dốc để ruột non trôi lên trên tiểu khung trình bày phẫutrường tối ưu hóa [8], [5]

- Clips

Kẹp các cuống mạch của trực tràng bằng clip để đảm bảo an toàn Có loại clip

số lượng và kích thước khác nhau, chất liệu khác nhau có thể tiêu hoặc không tiêuđược [8], [5]

- Thòng lọng thắt mạch máu

Trong những tình huống chảy máu không mong muốn mà dao điện hay clipkhông thuân lợi để khống chế chảy máu thì dùng thòng lọng để thắt lại điểm chảymáu tỏ ra rất có hiệu quả Loại thòng lọng được dùng hiện nay trong PTNS trựctràng là EndoLoop [8], [5]

- Máy cắt và nối Staplers

Máy cắt và nối ống tiêu hóa nói chung và trực tràng nói riêng là một trongnhững dụng cụ góp phần quan trọng thúc đẩy PTNS phát triển bởi vì làm miệng nối

bằng tay theo phương pháp khâu khâu cổ điển sẽ rất hạn chế và tốn nhiều thời gian.

Có nhiều loại Stapler do các hãng khác nhau đang lưu hành được ứng dụng trongPTNS trực tràng nhưng thông dụng hiên nay là: Endo GIA, USSC Nguyên lýchung của các Stapler là cắt và đóng kín ống tiêu hóa bằng các hàng ghim titanium.Kích cỡ ghim thay đổi với chiều dày từ 2 - 2,5 – 3,5- 4,8 mm tùy theo độ dày củaống tiêu hóa Số lượng hàng đinh ghim có thể là 2 hay 3 để tăng độ an toàn khi nốiống tiêu hóa

Trong PTNS trực tràng một thách thức kỹ thuật vẫn còn tồn tại đó là đặtStapler vào đúng vị trí theo hướng tối ưu nhất trong khung chậu để cắt ngang trựctràng ở mức đảm bảo nguyên tắc ung thư (dưới khối u ít nhất 2 cm) Một trongnhững thế hệ stapler mới có thể xoay và gấp góc ở đầu để cặp đoạn cuối trực tràngthuận lợi hơn [8], [5], [10]

- Dao siêu âm Ultrasonic Energy

Dao siêu âm cao tần đã trở thành một phần không thể thiếu được của PTNS hiệnnay Chúng có những ưu điểm đặc biệt so với sử dụng dao điện thông thường như việckhông tạo ra khói, mô cắt gọn, an toàn, cầm máu tốt Hiện nay, trên thế giới có

ba hệ thống máy cắt siêu âm: UltraCision Harmonic ScalpelTM (Ethicon Surgery, Cincinnati, OH), AutosonixTM (USSC, Tyco Healthcare, Norwalk, CT),

Endo-và SonoSurgTM (Olympus, Tokyo, Nhật Bản) Mỗi hệ thống bao gồm một máyphát xung siêu âm, bàn đạp chân, dụng cụ bấm tay (cán dao) máy phát điện cungcấp một tín hiệu điện thông qua cáp đồng trục được bảo vệ để tới cán dao Một pinbiến áp điện thế trong các dụng cụ bấm tay giúp tăng hoặc giảm điện thế 1 cáchnhanh chóng (tăng đến 55 kHz) khi đã kích hoạt máy phát điện Năng lượng cơ họcnày sau đó được chuyển tới một lưỡi dao sứ rất nhỏ dao động để tạo ra nhiệt năngthứ cấp khi ma sát và kẹp cắt tổ chức mô Các chuyển động của lưỡi dao cũng chiacắt mô trước lưỡi dao ra 2 phần tách biệt Việc cầm máu được thực hiện bằng cáchbiến đổi năng lượng siêu âm thành nhiệt năng tại chỗ trong mô, trong đó gây biếntính các phân tử collagen ở mô kế cận Vì dao không thể tự tạo ra nhiệt năng nênphẫu thuật sẽ không có khói (chỉ tạo ra hơi nước như dạng "sương mù"), không tạocặn than, không có tích tụ các mảnh cháy đen trên lưỡi dao, và tổn thương

do nhiệt có thể được giảm thiểu tối đa Nói chung năng lượng thấp hơn sẽ cắt mô

chậm hơn và mô đó sẽ được cầm máu tốt hơn Năng lượng cao và việc cắt mônhanh hơn sẽ ảnh hưởng đến khả năng cầm máu

Những nghiên cứu trước đây đã cho thấy với các động mạch có kích thước từnhỏ đến trung bình (0,5cm) có thể được đốt và cắt bởi dao siêu âm LCS Kanehira

đã so sánh việc dùng máy SonoSurgTM để đốt thắt động mạch kích thước từ 3,5mm của lợn với ghim (clips) của nội soi và buộc chỉ lin cho thấy kết quả tươngđương khi thực hiện 3 cách này Một nghiên cứu khác đã chứng minh kể cả đườngkính đông mạch lợn lên đến 5 mm vẫn có thể được cắt an toàn bằng lưỡi dao 10-

3-mm UltraCision LCSTM nếu dùng đầu tù của lưỡi dao Các dữ liệu này cho thấykhi sử dụng đơn lẻ, các dụng cụ dao siêu âm hoàn toàn có thể đảm bảo việc cắt cácmạch máu nhỏ ở người một cách an toàn, nếu thiết bị này được sử dụng hợp lý.Điều này có giá trị trong phẫu thuật nội soi đại trực tràng, đặc biệt là khi phẫu tích

mô mỡ như mạc treo trực tràng hay các mạc nối [5], [4], [11], [10]

3 Kỹ thuật nội soi cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn (Laparoscopic Abdominoperineal Resection)

- Tư thế bệnh nhân và vị trí kíp mổ:

Hình 1: Vị trí kíp mổ nội soi cắt cụt trực tràng Nguồn Milsom WJ (2006) [5]

Bệnh nhân nằm ngửa 2 chân dạng, gác cao và ở tư thế đầu thấp 20 độ(Trendelenburg position) sau khi đặt trocar cho bệnh nhân hơi nghiêng phải Phẫuthuật viên và phụ camera đứng bên phải bệnh nhân, phụ một đứng bên trái bệnh

nhân Có 2 màn hình ở 2 bên phía gối bệnh nhân Y tá dụng cụ đứng giữa 2 chânbệnh nhân.

- Vị trí trocar

Hình 2: vị trí các trocart PTNS cắt cụt trực tràng Nguồn Milsom WJ (2006) [5]

Trocart 10mm ở rốn (trên hoặc dưới rốn tùy theo kích thước bệnh nhân) chocamera Trocar 10mm ở hố chậu phải, trocar 5mm ở dưới sườn phải bở ngoài cơthẳng to, trocar 5mm ở hố chậu trái, có thể đặt thêm trocar 5mm trên xương mu

* Thì thăm dò đánh giá Bilan:

Thăm dò đánh giá toàn bộ khoang phúc mạc ổ bụng, bắt đầu ở ¼ trên phải tậptrung phát hiện di căn gan sau đó thăm khám các phần con lại của ổ bụng Bệnhnhân luôn ở tư thế đầu thấp (trendelenburg) nghiên phải giúp cho ruột non dồn vểdưới gan phải và mạc nối lớn lên trên thuận lợi cho các thao tác kỹ thuật ở tiểukhung [12], [5]

* Thì phẫu tích bó mạch mạc treo tràng dưới:

Bắt đầu bằng mở phúc mạc bờ phải của động mạch trực tràng trên ngang mức

u nhô sau đó đi dọc lên trên tới chỗ xuất phát của động mach mạc treo tràng dưới.Kết hợp giữa phẫu tích tỷ mỷ và cầm máu tốt bằng dao siêu âm động mạch mạc treotràng dưới sẽ được tách ra khỏi động mạch chủ cũng như tránh làm tổn thương đámrối thần kinh hạ vị Sau khi cắt động mạch mạc treo tràng dưới tiếp tục phẫu tích từtrong ra ngoài xác định niệu quản trái và bó mạch sinh dục trái Nếu không xác địnhđược 2 thành phần này thì sẽ phẫu tích đại tràng sigma từ ngoài thành chậu trái vàotrong để tìm niệu quản trái Cũng từ gốc của động mạch mạc treo tràng dưới phẫu

tích lên trên tới nguyên ủy của tĩnh mạc mạc treo tràng trên và thắt ở mức trên hoặcdưới chố chia động mạch trái trên [12], [5].

* Cắt mạc treo và đại tràng sigma:

Sau khi giải phóng toàn bộ đại tràng sigma với sự thận trọng tránh tổn thươngđám rối hạ vị cũng như niệu quản và bó mạch sinh dục Tiến hành cắt mạc treo đạitràng sigma bằng dao siêu âm rồi cắt ngang đại tràng sigma bằng Endoscopicstapler Như vậy việc phẫu tích trực tràng sẽ bắt đầu [12], [5]

* Giải phóng trực tràng:

Trực tràng sẽ được giải phóng hoàn toàn xuống tới sàn đáy chậu, ứng dụng kỹthuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng trong mổ mở (đi ngoài cân rectit của mạc treotrực tràng) Phẫu tích bắt đầu từ mặt sau trực tràng xuống sau đó ra 2 thành bên Sửdụng dao siêu âm hay dao điện thường và luôn tôn trọng 2 niệu quản, các nhánh củađám rối thần kinh hạ vị chạy ở thành chậu sau bên Dùng vật kính 30 độ giúp quansát rõ nét cấu trúc giải phẫu vùng tiểu khung Nếu phẫu tích đúng lớp giải phẫu diệnphẫu tích sẽ phân tách rõ ràng và không chảy máu Kỹ thuật phẫu tích mặt trướctrực tràng tiếp theo sau khi đã giải phóng hết mặt sau và bên tránh tổn thương vách

âm đạo ở nữ hay đi qua cân Denonvillier ở nam [12], [5]

* Thì tầng sinh môn:

Thì tầng sinh môn được bắt đầu khi trực tràng đã được giải phóng xuống thấptối đa ở sàn đáy chậu Dưới sự quan sát trực tiếp của nội soi ổ bụng phẫu thuật viêntìm những điểm gần tầng sinh môn nhất để thông thương giữa 2 thì phẫu tích.Đường rạch quanh hậu môn hình elip cách lỗ hậu môn 3cm bắt đầu cắt phía sau,tiếp đến 2 bên và sau cùng là phía trước lấy tổ chức đủ rộng với nguyên tắc ung thưhọc Sau khi kết thúc thi tầng sinh môn đoạn trực tràng được kéo ra ngoài [12], [5]

* Thì làm hậu môn nhân tạo:

Bơm lại khí CO2 ổ bụng, đưa đoạn đại tràng sigma qua lỗ trocar 5mm ở hốchậu trái làm hậu môn nhân tạo Dưới sự quan sát của camera đảm bảo rằng hậumôn nhân tạo không soắn, không quá căng Đối với vùng tiểu khung có 3 phương thức

để tránh để hở hoàn toàn: đưa mạc nối lớn xuống (epiploplasty), khâu lại phúc mạc tiểukhung (peritolize), đặt tấm lưới cố định vào 2 thành chậu (prothese plasty)[12], [5] Phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng (cắt trực tràng, hậu môn, sàn chậu cơ thắthậu môn) là một phẫu thuật nội soi phức tạp Nó mang lại cơ hội cho bệnh nhântránh được đường mở bụng vì vậy đau sau mổ ít hơn, hồi phục sau mổ nhanh hơnnên đã trở thành một lựa chọn cho cả bệnh nhân và phẫu thuật viên Với nhữngphẫu thuật viên có kinh nghiện phẫu thuật nội soi, được trang bị đầy đủ kiến thứcung thư kỹ thuật này sẽ đạt được kết quả tốt về ngoại khoa cũng như ung thư học[12], [7], [8], [5]

II PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐOẠN TRỰC TRÀNG (Laparoscopic Anterior Resection)

1 Chỉ định

- Chỉ định PTNS cắt đoạn trực tràng trong ung thư trực tràng được áp dụng với ungthư trực tràng trung bình và cao (cách rìa hậu môn từ 5 cm trở nên), giai đoạn phùhợp cho PTNS cắt đoạn trực tràng là u chưa xâm lấn hết các lớp thành trực tràng(T3) [8], [7], [9], [5]

- Chống chỉ định: không có chống chỉ định tuyệt đối đối với PTNS so với mổ mở cắtđoạn trực tràng Một số trường hợp không nên áp dụng PTNS cắt đoạn trực tràng là:Kích thước khối u lớn > 8 cm, tiến sử mổ ổ bụng nhiều lần, khối u có biến chứng áp

xe hay tắc ruột, tiền sử mổ vùng tiểu khung nhiều lần [5], [7]

2 Dụng cụ cơ bản:

Hệ thống hình ảnh:

- Ông kính 10mm 0o, 30o; 5mm 0o, 30o

- Camera đơn chíp hoặc 3 chíp

- Màn hình Monitor: Analog ống chân không hay màn hình phẳng kỹ thuật số

- Kìm cặp Grasper 5mm: 2 hoặc 3 chiếc

- Kìm phẫu tích Dissector 5mm

- Kéo phẫu tích 5mm

- Kìm kẹp kim 5mm

- Ông hút tưới rửa 5,10mm

- Máy cắt, nối ống tiêu hóa: echelon, CDH

3 Kỹ thuật cắt đoạn trực tràng nội soi:

* Tư thế bệnh nhân và vị trí kíp mổ:

Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa 2 chân dạng, gác cao có tất chân và ở

tư thế đầu thấp 15 độ (Trendelenburg position), sau khi đặt trocar cho bệnh nhân hơinghiêng phải Phẫu thuật viên và phụ camera đứng bên phải bệnh nhân, phụ mộtđứng bên trái bệnh nhân Có 2 màn hình ở 2 bên phía gối bệnh nhân Y tá dụng cụđứng giữa 2 chân bệnh nhân [8], [5]

Hình 3: Vị trí kíp mổ nội soi cắt đoạn trực tràng Nguồn Milsom WJ (2006) [5]

Hình 4: vị trí trocart PTNS cắt đoạn trực tràng Nguồn Milsom WJ (2006) [5]

Trocar 10mm ở ngay trên rốn cho Camera theo pháp open hay dùng kimVeresse Áp lực CO2 12 mmHg, đặt các Trocar tiếp theo dưới sự quan sát trực tiếpcủa Camera với trình tự: 5mm dưới sườn trái, 5mm hố chậu trái, 12 mm đườngtrắng giữa trên xương mu 2 khoát ngón tay, 5mm hố chậu phải [8], [5]

* Phẫu tích giải phóng đại tràng Sigma:

Có thể phẫu tích từ trong ra ngoài hoặc từ ngoài vào trong Khi áp dụng kỹthuật từ ngoài vào trong nên nghiên bàn mổ sang phải, tôn trong niệu quản và bómạch sinh dục phải tách mạc Told khỏi mặt trước cân Gerota tới khi nhìn rõ cơ thắtlung chậu Với kỹ thuật từ trong ra ngoài bắt đầu cặp nhẹ nhành và nâng bó mạchtrực tràng trên lên khỏi lá mạc treo ruột Rạch một đường ở mặt trước mạc treo tạodiện phẫu tích tách bó mạch trực tràng trên khỏi cân sau phúc mạc Dùng pices quatrocart 5mm hố chậu trái với một miếng gạc nội soi nhỏ thấm để giữ cho diện phẫutích đại tràng xuống khỏi mạc Told trái sạch và rõ ràng, tránh cặp trực tiếp vào đạitràng gây tổn thương, nên cặp vào mạch treo hay bờm mỡ đại tràng Các tác giảkhuyên nên hạn chế tối đa chảy máu ở diện phẫu tích này, nếu có rỉ máu nhỏ thì nênthấm khô bằng gạc nội soi, không nên tưới rửa bằng nước muối sinh lý

Ở thì phẫu tích này điểm giải phẫu quan trọng nữa là nhận biết và tôn trọngđám rối thần kinh hạ vị trên đi sát động mạch chủ bụng ngang mức nguyên ủy củađộng mạch mạc treo tràng dưới Nâng nhẹ bó mạch trực tràng trên lên trên và sang trái,phẫu tích tạo cửa sổ ở mạc treo đại tràng Sigma tách bố mạch trực tràng trên [5]

* Phẫu tích bó mạch mạch treo tràng dưới:

Quanh rễ động mạch mạch treo tràng dưới là tổ chức thần kinh bạch huyếtgồm các sợi thần kinh giao cảm lưng và nhánh bạch huyết Chảy máu trong mổ nộisoi vùng này thường gây ra tổn thương đám rối thần kinh hạ vị trên do động tác cầmmáu vì vậy cách bảo tồn thần kinh tốt nhất là không để chảy máu bằng kỹ năngphẫu tích tỷ mỷ kéo, dissector, dao siêu âm Sau khi đã tách riêng tĩnh mạch mạctreo tràng dưới, kẹp clips và cắt, tiếp tục diện phẫu tích xuống dưới cắt động mạchmạc treo tràng dưới và động mạch đại tràng trái trên Các động tác cặp và cắt bómạch này nên thực hiện qua trocart 5mm ở hố chậu phải để một lần nữa đẩm bảo sựnguyên vẹn của niệu quản và bó mạch sinh dục trái Nếu khối U ở 1/3 dưới trựctràng hay độ xâm lấn U là T1 thì việc phẫu tích bắt đầu ở giữa động mạch đại tràngtrái trên và nhánh động mạch sigma 1 sau đó phẫu tích cặp và cắt bó mạch trựctràng trên [5]

* Phẫu tích trực tràng:

Sau khi đã thắt mạch xong, chuyển tư thế bệnh nhân đầu thấp, nghiên phải đểđẩy toàn bộ ruột non khỏi tiểu khung Trực tràng được phẫu tích bắt đầu từ thànhphải, nâng nhẹ đại tràng xigma lên trên toàn bộ trực tràng căng giúp bộc lộ gianhgiới cắt mạch treo trực tràng dễ dàng hơn Luôn tôn trọng diện phẫu tích vô mạchngoài cân trực tràng (Fascia propria of the rectum), tránh tổn thương đám rối tĩnhmạch trước xương cùng Khi đã phẫu tích xuống tiểu khung ở mức xung cùng 3chúng ta có thể nhân biết cân Waldeyer là tổ chức xơ dày trước xương cùng Kỹthuật phẫu tích bắt đầu từ thành bên phải trực tràng xuống nếp phúc mạc túi cùngbên một cách tỷ mỷ cầm máu tốt giúp bảo tồn những nhánh thần kinh tiết niệu sinhdục ở thành chậu Bước phẫu tích tiếp theo là thành trái trực tràng trong khi ngườiphụ kéo căng trực tràng sang phải Khi hoàn thành phẫu tích 2 bên trực tràng, mởphúc mạc mặt trước trực tràng đẩy nhẹ nhàng cân Denovillier để bộc lộ 2 túi tinh ởnam hay vách trực tràng âm đạo ở nữ Kéo trực tràng căng sang phải để bộc lộ dâychằng bên trái và cắt bằng dao siêu âm Tiếp tục phẫu tích xuống vài cm nữa sẽ gặp

cơ nâng hậu môn và sàn đáy chậu Thực hiện kỹ thuật tượng tự đối với dây chằngbên phải trực tràng để hoàn thành diện phẫu tích quanh trực tràng tới sàn đáy chậu[8], [5]

* Cắt trực tràng và nối đại tràng sigma – mỏm trực tràng:

Giữ trực tràng căng và cắt mạc treo trực tràng ở mức cắt trực tràng theonguyên tắc ung thư tối thiểu cách cực dưới u 5 cm, tránh làm tổn thương thanh trựctràng Tiến hành bơm rửa mỏm trực tràng sau khi cặp đầu trên trực tràng bằnggrasper Sau đó cắt trực tràng bằng stapler có thể gấp góc qua trocart 12mm trênxương mu Nếu một lần cắt Stapler không qua hết toàn bộ chu vi long trực tràngchúng ta có thể dung them 1 băng đạn để cắt tiếp với chú ý là đường cắt sau phảichùm qua 1 phần đường cắt đầu ở phái mỏm trực tràng còn lại

Sau khi cắt đầu trên trực tràng được đưa ra ngoài qua đường rạch trên xương

mu dài 3- 5 cm Kỹ thuật cắt đoạn trực tràng tiến hành như mổ mở , đoạn đại tràngxuống được đặt đầu nối của máy nối tròn với mũi khâu hình túi và thắt chỉ Đầu nốiphía đại tràng được đưa trở lại ổ bụng , khâu lại vết mỏ trên xương mu và bơm khíCO2 ổ bụng Máy nối tròn được đưa qua hậu môn và 2 đầu máy nối được lắp giáplại với nhau Người ta khuyên nên để cho các phẫu thuật viên có kinh nghiệm nối

máy thực hiện kỹ thuật nối này Một số điểm đáng chú ý khi đưa máy nối tròn quahậu môn là : điểm trung tâm của chu vi đường nối phải nằm ngay trên hoặc dướiđường ghim cắt mỏm trực tràng Phải đảm bảo khi giáp 2 đầu nối không có tổ chứckhác như thành âm đạo, bàng quang hay tổ chức mỡ kẹp vào Trước khi bóp máynối chú ý đầu đại tràng đưa xuống nối không xoán, không căng

Sau khi nối máy phải kiểm tra diện cắt 2 đầu đủ vòng tròn và tiến hànhkiểm tra độ kín của miệng nối bằng bơm khí qua hậu môn trong khi tiểu khungđược bơm đầy dung dịch nước muối sinh lý Đặt một dẫn lưu ở tiểu khung hútliên tục áp lực nhỏ [5]

• Đi đúng diện phẫu tích giải phẫu tôn trọng niệu quản, bó mạch sinh dục, các nhánhthần kinh tiết niệu sinh dục của đám rối thần kinh hạ vị và đám rối chậu

• Khâu tăng cường nội soi nếu miệng nối không kín hoàn toàn và làm hậu môn nhântạo hồi tràng bảo vệ khi miệng nối thấp dưới nếp phúc mạc túi cùng douglas

III VAI TRÒ HIỆN NAY CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG

Kỷ nguyên của PTNS bắt đầu vào năm 1987 tới nay trong lĩnh vực ngoại khoachung nó đã trở thành tiêu chuẩn cho một số phẫu thuật nội soi như: cắt túi mật, cắtruột thừa, nối vị tràng, phẫu thuật Nissen PTNS cũng trở thành lựa chọn ưu tiêncho một số phẫu thuật: thoát vị bẹn 2 bên, cắt dạ dày, cắt lách, cắt tuyến thượngthận …và đã thể hiện rõ tính ưu việt là: tính thẩm mỹ cao hơn, giảm đau sau mổ,bệnh nhân hồi phục nhanh Xuất phát từ những động lực này PTNS đã được ápdụng vào các bệnh lý đại trực tràng Tuy nhiên sự áp dụng ban đầu dấy lên sự tranhluận về tỷ lệ tái phát tại tại lỗ trocar, tính triệt để tổ chức ung thư của PTNS Đã cóvài nghiên cứu so sánh đối chứng (Randomized trials) về cắt ung thư đại tràng giữa

mổ mở và nội soi cho thấy sự tương đương về tỷ lệ tái phát và sống thêm sau mổ[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Số lượng những nghiên cứu tiền cứu so sánh đối chứng về PTNS ung thư trựctràng vẫn còn ít Nguyên nhân hạn chế số lượng các nghiên cứu này là gì? đó lànhững thách thức về kỹ thuật nội soi: bảo tồn thần kinh tiết niệu sinh dục trong khicắt toàn bộ mạc treo trực tràng, sự hạn chế gấp góc của các dụng cụ cắt trực tràngthấp trong một tiểu khung chật hẹp Và điều quan trọng nhất là số liệu so sánh vềthời gian sống thêm, tỷ lệ tái phát sau mổ giữa nội soi và mổ mở đã làm cho vai tròcủa PTNS vẫn là đề tài tranh luận Bài viết này cập nhật đến 2010 số liệu nghiêncứu cắt ung thư trực tràng nội soi và những tranh luận về ung thư học của phẫuthuật này [3]:

1 Nghiên cứu đối chứng về ung thư đoạn trực tràng cao – đại tràng sigma:

Nghiên cứu đầu tiên so sánh đối chứng 109 bệnh nhân giữa mổ nội soi và mổ

mở ung thư đoạn sigma – trực tràng cao của Milsom năm 1998 cho thấy: bệnh nhânnhóm mổ nội soi cần dùng morphin ít hơn 1 ngày và trung tiện sớm hơn 1 ngày sovới nhóm mổ mở Theo dõi sau mổ một năm rưỡi không có di căn lỗ trocart Tác giảkết luận phẫu thuật nội soi an toàn như phẫu thuật mổ mở ung thư đoạn đại tràngsigma - trực tràng cao với những ưu điểm đau sau mổ ít hơn, hồi phục nhanh hơnnhưng chưa chứng minh được ưu điểm ung thư học [21]

2 Nghiên cứu PTNS ung thư trực tràng:

Ở thời điểm năm 2010 hiệp hội phẫu thuật viên đại trực tràng Hoa Kỳ(American Society of Colon and Rectal Surgeon) vẫn đang trên con đường xác nhậnphẫu thuật nội soi ung thư trực tràng đảm bảo về kỹ thuật ngoại khoa và ung thưhọc Hiệp hội cũng khuyên khích những nghiên cứu đối chứng tập trung vào các chỉtiêu: độ an toàn, hiệu quả, ưu điểm của PTNS ung thư trực tràng Trong thực tế hiệnnay số lượng những nghiên cứu so sánh đối chứng tiền cứu PTNS ung thư trựctràng trung bình và thấp vẫn còn ít [7], [9], [3]

* Thử nghiệm của hội đồng nghiên cứu y khoa Anh quốc:

Trong vài nghiên cứu đối chứng đa trung tâm bắt đầu vào năm 1990 của hộiđồng nghiên cứu y khoa Hoàng Gia Anh so sánh mổ mở và nội soi ung thư đại trực

tràng thì chỉ có 1 nghiên cứu về ung thư trực tràng Mục tiên đầu tiên là: tỷ lệ diệncắt trực tràng còn tế bào ung thư, khoảng cách diên cắt dưới u, tỷ lệ tử vong sau mổ.Với 794 bệnh nhân trong nghiên cứu có 381 bênh nhân ung thư trực tràng; trong đó

132 bệnh nhân (48%) mổ mở, 160 bệnh nhân (46%) mổ nội soi Tỷ lệ chuyển mổ

mở trong nhóm nội soi là 34% Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng chủ yếu trong nhóm

mổ nội soi: 87 bệnh nhân mổ mở, 189 bệnh nhân mổ nội soi mặc dù khoảng cáchtrung bình giữa khối u và rìa hậu môn ở 2 nhóm là như nhau điều đó chứng tỏ khảnăng xác định vị trí khối u trong mổ nội soi của phẫu thuật viên không tốt nên phẫuthuật viên thường có xu hướng cắt toàn bộ mạc treo trực tràng trong nội soi cho chắcchắn đủ diện cắt dưới u Diện cắt còn tế bào ung thư: nhóm mổ mở chiếm 14%, nhóm

mổ nội soi 16% (riêng bệnh nhân cắt đoàn trực tràng nội soi là 12%, trong khi mổ mở

là 6%) Tử vong sau mổ: nhón mổ mở chiếm 5%, nội soi chiếm4% chủ yếu trong 2nhóm là bệnh nhân chuyển từ mổ nội soi sang mổ mở và nguyên nhân chết chủ yếu làsuy hô hấp và tim mạch Tác giả kết luận rằng cần có nghiên cứu tiếp theo để có chỉđịnh áp dụng thường quy PTNS trong ung thư trực tràng [22]

Kết quả lâu dài (long-term outcome)

Năm 2007 Thử nghiệm của hội đồng nghiên cứu y khoa Anh quốc báo cáo vềPTNS ung thư đại trực tràng: kết quả lâu dài dựa trên tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau

mổ 3 năm là 67%, tỷ lệ sống thêm không bệnh 3 năm không có sự khác biệt giữa 2nhóm mổ nội soi (68%) và mổ mở (66,7%), tỷ lệ tái phát tại chỗ sau 3 năm tỷ lệ táiphát xa, tái phát tại lỗ trocar, tái phát tại vết mổ sau mổ 3 năm và chất lượng cuộcsống Phân tích sâu trong nhóm cắt đoạn trực tràng không có sự khác biệt về sốngthêm toàn bộ 3 năm giữa 2 loại phẫu thuật (74,6% mổ nội soi, 66,7% nhóm mổmở) Nhóm cắt cụt trực tràng cũng tương tự (65,2% và 57,7%) Sống thêm khôngbệnh toàn bộ 3 năm là 66,8% và không có sự khác biệt giữa 2 nhóm Phân tích về tỷ

lệ tái phát tại chỗ sau 3 năm cắt cụt trực tràng 2 phương pháp là như nhau (nội soilà15,1%, mổ mở 7,0%) Với tỷ lệ tái phát xa sau 3 năm chung là 14,9% và trongtiêu chuẩn này cũng không có sự khác biệt giữa nội soi cắt đoạn trực tràng (13,3%)

và (13,9%) mổ mở cắt đoạn trực tràng cũng như cắt cụt trực tràng (nội soi 32,9%,

mổ mở 25,4%) Trong nghiên cứu này có 10 trường hợp di căn vết mổ và lỗ trocar(2,5% và 0,6%) Nhóm cắt đoạn trực tràng thời gian nằm viện trung bình mổ nội soingắn hơn nhóm mổ mở 3 ngày (10 ngày so vói 13 ngày) Tỷ lệ chuyển mổ mởchung của 2 nhóm đại tràng và trực tràng là 29% nhưng có xu hướng giảm xuốngtheo kinh nghiệm của phẫu thuật viên (38% trong năm đầu, 16% năm thứ 6) Sosánh chất lượng cuộc sống trong 696 bệnh nhân không có sự khác biệt về các tiêuchuẩn: dáng vóc cơ thể chức năng sinh dục, ham muốn sinh dục, sự lạc quan haycác chức năng khác như rối loạn tiểu tiện, ảnh hưởng của hóa chất, rối loạn tiêu hóa,rối loạn đại tiện, sút cân [23]

* Những nghiên cứu hồi cứu mới:

Một nghiên cứu hồi cứu gần đây nhất năm 2009 qua 579 bệnh nhân được phẫuthuật nội soi ung thư trực tràng của Ng đánh giá kết quả gần và xa sau mổ: 316 bệnhnhân cắt đoạn trực tràng, 152 bệnh nhân bảo tồn cơ thắt, 92 bệnh nhân cắt cụt trựctràng Thời gian theo dõi trung bình 56 tháng Tỷ lệ tử vong sớm và muộn sau mổ là18,8% và 9,7% Rò miệng nối 3,5%, chuyển mổ mở 5,4%, tái phát lỗ trocar 0,4%,tái phát tại chỗ 7,4% Sống thêm toàn bộ 5 năm 70%, 10năm là 45,5% Tác giả kết

luận rằng PTNS ung thư đại tràng sigma và trực tràng đảm bảo an toàn về ngoạikhoa cũng như ung thư học [2]

Nghiên cứu khác của Law 2009 hồi cứu 421 bệnh nhân (310 nhóm mổ mở,

111 mổ nội soi) so sánh ung thư trực tràng giai đoạn III, II: sống thêm sau 5 năm mổnội soi là 71%, mổ mở 59,3% Theo dõi trung bình 34 tháng không có sự khác nhau

về tái phát tại chỗ, lượng máu mất ít hơn khi mổ nội soi so với mổ mở (200ml –350ml), năm viện ngắn hơn (7 ngày và 9 ngày), chuyển mổ mở 12,5% Phân tích đabiến cho thấy PTNS là một yết tố độc lập với thời gian sống thêm sau mổ Trongnhóm 310 bệnh nhân mổ mở: 273 trường hợp cắt đoạn (88,1%), 31bệnh nhân cắtcụt trực tràng (10%), 6 bệnh nhân (1,9%) phẫu thuật Hartmann Nhóm PTNS 111bệnh nhân có 102 trường hợp (91,9%) cắt đoạn trực tràng, 8 bệnh nhân (7,2%) cắtcụt trực tràng, 1 bệnh nhân (0,9%) phẫu thuật Hartmann Nhưng trong nghiên cứunày không mô tả rõ giai đoạn của bệnh nhân 2 nhóm ung thư trực tràng giữa vàtrung bình được phẫu thuật cắt đoạn trực tràng Tuy nhiên nghiên cứu đưa ra kết quả

là PTNS ung thư trực tràng tiến triển tại chỗ cho kết quả sống thêm toàn bộ cao hơnnhóm mổ mở [18]

3 Những thách thức hiện nay trong PTNS ung thư trực tràng

* Tỷ lệ chuyển mổ mở:

Những thách thức lớn nhanh chóng xuất hiện trong những năm 90 của PTNSung thư đại trực trực tràng là tỷ lệ chuyển mổ mở cao: 11% trong nghiên cứuBarcelona [24], 29% nghiên cứu của hội đồng y khoa Hoàng Gia Anh [22], thậm chíđến 34% thử nghiệm Cohort ung thư trực tràng cũng của hội đồng y khoa HoàngGia Anh [22] Trong thử nghiệm của Đài loan chỉ là 2,8 % nhưng nghiên cứu nàygiới hạn PTNS đại tràng trái [25] Những nguyên nhân dẫn tới mổ mở cao là: khối uxâm lấn tại chỗ, kích thước khối u lớn, dính ruột nhiều, tổn thương do phẫu thuậtviên gây ra (thủng ruột non, niệu quản, mạch máu, chảy máu trước xương cùng).Những nghiên cứu gần đây năm 2008, 2009 tỷ lệ chuyển mổ mở từ 5,4% đến 9,8%

do tích lũy kinh nghiệm của phẫu thuật viên, chọn lựa kỹ lưỡng bệnh nhân [25], [2]

2 nghiên cứu COST Trais (2004), CLASICC Trais (2005) đòi hỏi mỗi phẫuthuật viên tham gia ít nhất đã phải thực hiện 20 ca PTNS đại trực tràng thì kết quả làlúc đầu tỷ lệ chuyển mổ mở là 25,7% giảm xuống khi kết thúc nghiên cứu là 21%[14], [17].

* Quá trình đào tạo tích lũy kinh nghiệm (Learning curve):

Nghiên cứu của PARK hồi cứu 381 bệnh nhân phân tích đa biến về yếu tố đàotạo tích lũy kinh nghiệm mổ nội soi ung thư trực tràng từ tháng 12/2002 đến12/2007 cho thấy kinh nghiêm của 1 phẫu thuật viên được chia làm 4 giai đoạn tùythuộc vào số lượng ca mổ và kết quả sau mổ: thời gian mổ giảm xuống đáng kể sau

mổ 90 ca, tỷ lệ chuyển mổ mở là 5,6% giai đoạn đầu, 4,3% giai đoạn hai, 1,1% giaiđoạn ba, 1,5% giai đoạn bốn và kết quả chung là 2,9% Rò miệng nối giảm từ10,3% giai đoạn đầu xuống 1,6% giai đoạn bốn Số lượng hạch nạo vét được vàdiện cắt dưới u không biến đổi nhiều trong suốt nghiên cứu Tỷ lệ tái phát toàn bộ là22,9%, tái phát tại chỗ là 4,4% của bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn I-III Tuynhiên tỷ lệ tái phát tại chỗ ban đầu là 8,9% sau giảm xuống 1,4% giai đoạn hai (sau

120 ca tỷ lệ tái phát giảm xuống dưới 7%, sau 180 ca còn dưới 5%) Tác giả kếtluận rằng quá trình đào tạo và tích lũy kinh nghiệm mổ nội soi ung thư trực tràng về

kỹ thuật ngoại khoa cũng như ung thư học cần có thời gian và để đạt được sự antoàn trong nguyên tắc phẫu thuật ung thư Câu hỏi đặt ra là liệu sự chon lựa bệnhnhân có làm ảnh hưởng tới kết quả nghiên cứu? Kết quả là không có sự khác biệttrong 4 giai đoạn về tuổi, giới, chỉ số cơ thể BMI Về ung thư học số lượng lớn bệnhnhân ung thư trực tràng tiến triển tại chỗ nhưng không có sự khác biệt theo thời giannghiên cứu Điều trị hóa chất bổ trợ cân xứng trong các giai đoạn trong khi điều trịtia xạ thì khác nhau: thời kỳ đầu là 8,3%, thời kỳ 2 là 32,3% và thời kỳ thứ 3 là27,5% Mặc dù điều này có thể giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ theo các thời kỳ nhưngkinh nghiệm tích lũy được của phẫu thuật viên đã cải thiện kết quả ung thư học choPTNS ung thư trực tràng [26]

* Tác động của chuyển mổ nội soi sang mổ mở

Xem xét tác động của chuyển mổ mở tới kết quả phẫu thuật nghiên cứu củahội đồng y khoa Hoàng Gia Anh 2005 cho thấy bệnh nhân chuyển mổ mở có biếnchứng sau mổ cao hơn: tỷ lệ tử vong cao, tỷ lệ cần truyền máu và thời gian nămviện cũng dài hơn Nguyên nhân chuyển mổ mở chủ yếu là do khối u trực tràng tiếntriển nó giảm xuống còn 16% ở năm cuối cùng trong nghiên cứu vì vậy việc chọnlọc bệnh nhân là rất quan trọng trong tỷ lệ chuyển mổ mở [22].

Yamamoto báo cáo năm 2009 nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm về kết quả sớm

và các yếu tố nguy cơ chuyển mổ mở trên 1073 bệnh nhân PTNS ung thư trực tràng

và ống hậu môn: tỷ lệ chuyển mổ mở là 7,3% với các yếu tố thể trạng béo (BMI24,6), vị trí ung thư trực tràng thấp (94,9% số chuyển mổ mở) Hậu quả chuyển mổ

mở là thời gian mổ kéo dài hơn, lượng máu mất nhiều hơn, kéo dài thời gian nămviện, tăng biến chứng trong và sau mổ Phân tích đa biến cho kết luận chỉ số cơ thểBMI và phương pháp cắt đoạn trực tràng thấp nội soi là những yếu tố dự báochuyển mổ mở [27]

Một nghiên cứu khác phân tích hồi cứu của Rottoli năm 2009 nhằm vào ảnhhưởng của chuyển mổ mở ảnh hưởng tới kết quả gần và sống thêm sau mổ: 26 trong

173 bệnh nhân PTNS ung thư trực tràng (15%) phải chuyển mổ mở Bệnh nhânđược đánh giá trong mổ có khối u xâm lấn sang các tạng lân cận được loại ra khỏinhóm nghiên cứu Kết quả không có sự khác biệt về chuyển mổ mở do vị trí khối utrực tràng giữa và thấp, 7 bệnh nhân (26,9%) chuyển mổ mở do khối u lớn chuyển mổ

mở liên quan tới chỉ số BMI và giai đoạn bệnh (stage IV 26,9% theo AJCC) kèm theothời gian mổ và biến chứng trong mổ cao hơn Theo dõi sau mổ 46 tháng nhóm chuyển

mổ mở sống thêm không bệnh là 55,7%, tỷ lệ tái phát 26,3% và 36 tháng nhóm khôngchuyển mổ mở sống thêm không bệnh là79, 2%, tỷ lệ tái phát 11,4% Tác giả kết luậnrằng chuyển mổ mở làm tăng tỷ lệ tái phát sau mổ [28] Đánh giá đúng giai đoạn trước

mổ kèm theo kỹ năng của phẫu thuật viên là những yếu tố ảnh hưởng tới tỷ lệ chuyển

mổ mở trong ung thư đại trực tràng [29], [30], [27]

* Diện cắt còn tế bào ung thư

Diện cắt còn tế bào ung thư được xác định là một yếu tố độc lập trong tái pháttại chỗ [4], [32], [33], [34], [35] Kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng tiêu chuẩncủa Heald đã làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ của ung thư trực tràng, nhưng cắt toàn

bộ mạc treo trực tràng bảo tồn tối đa thần kinh tiết niệu sinh dục vẫn là một tháchvới cả phẫu thuật nội soi và mổ mở [36], [37] Nghiên cứu của Gouvas năm 2009đánh giá đại thể bệnh phẩm cắt toàn bộ mạc treo trực tràng trong ung thư trực tràngthấp trên 72 bệnh nhân (33 bệnh nhân mổ nội soi, 39 bệnh nhân mổ mở với các chỉtiêu: đánh giá cân Denonvillier, lá tạng bao phủ mặt sau mạc treo, thành bên củamạc treo và diện cắt dưới u Kết quả là: miệng nối thấp hơn ở nhóm mổ nội soi, cânDenonvillier 7 bệnh nhân trong nhóm mổ mở bị tổn thương, cân lá tạng mặt saumạc treo trực tràng nhẵn bóng và nguyên vẹn trong nhóm PTNS Tác giả kết luậnPTNS giúp quan sát tiểu khung tốt hơn khi tiến hành cắt toàn bộ mạc treo trực tràngnguyên vẹn trong ung thư trực tràng thấp [16]

* Máy cắt nối (Stapling Technology)

Phẫu tích trong một khung chậu hẹp nhất là nam giới sẽ khó khăn khi dùngdụng cụ cắt nối máy, đôi khi gây chồng chéo các đường cắt mặc dù những tiến bộcông nghệ hiện đại đã cho ra đời những stapler có thể gấp góc mềm mại Zilling vàWalther năm 1992 đã tiến hành một nghiên cứu thực nghiệm trên lợn cắt ruột non

và đại tràng bằng đường cắt đơn 1 stapler và đường cắt giao nhau 2 stapler rồi đánhgiá dòng máu đến đường cắt có giảm đi khi dùng 2 stapler không? Vì tưới máugiảm sẽ làm nguy cơ rò tiêu hóa cao hơn Kết quả là dòng máu đến đường cắt giao 2stapler không giảm tới mức nguy hiểm tới tưới máu miệng nối Tuy nhiên chưa cónghiên cứu nào trên người về tưới máu ở diện cắt stapler [10]

* Chức năng sinh dục:

Đánh giá một trong những biến chứng cắt toàn bộ mạc treo trực tràng củaphương pháp mổ mở là rối loạn chức năng bàng quang và sinh dục Đây cũng là hậuquả của tổn thương đám rối thần kinh hạ vị Số liệu chính sác về biến chứng này