KẾT QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI ổ BỤNG điều TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG TINH HOÀN DO tồn tại ỐNG PHÚC TINH mạc ở TRẺ EM

Chỉ đến năm 1950, các tác giả Potts, Riker vàLewis ủng hộ, quảng bá phương pháp của Ferguson với đường rạch da theonếp lằn bẹn, thắt cao ống phúc tinh mạc và mở rộng túi thoát vị hoặc mở

*** PHẠM QUANG KHẢI

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG TINH HOÀN DO TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC Ở TRẺ EM

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2013 - 2019

HÀ NỘI – 2019

*** PHẠM QUANG KHẢI

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH MÀNG TINH HOÀN DO TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC Ở TRẺ EM

Ngành đào tạo : Bác sỹ Đa khoa

Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc,tôi xin chân thành cảm ơn:

Tất cả bệnh nhân, phụ huynh và gia đình của bệnh nhân đã đồng ý tham giavào nghiên cứu, để tôi có được những số liệu khách quan và chính xác nhất.Xin cảm ơn Ban Lãnh đạo Bệnh viện Đại Học Y, các thầy cô bộ mônNgoại trường Đại học Y Hà Nội đang công tác tại Khoa ngoại B, các cán bộquản lý bệnh án và kho lưu trữ bệnh án của bệnh viện, đã tạo mọi điều kiệnthuận lợi nhất cho tôi trong quá trình thu thập số liệu và hoàn thành luận văn.Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu hiệu, Phòng quản lý vàđào tạo – Trường Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ để tôi có thể hoànthành luận án

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới

Ths.BS Nguy n Đình Liên_B môn Ngo i _Tr ng Đ i h c Y Hà N i ễ ộ ạ ườ ạ ọ ộ

Là người thầy đã tận tình hướng dẫn tôi, dành rất nhiều thời gian và côngsức giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luậnvăn tốt nghiệp

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ trongHội đồng Chấm luận án tốt nghiệp đã chỉ bảo, đóng góp những ý kiến quýbáu cho luận án của tôi

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn gia định, bạn bè đã động viên,khuyến khích tôi cả về vật chất lẫn tinh thần để tôi hoàn thành tốt khóa luậncủa mình

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Phạm Quang Khải

Tôi là Phạm Quang Khải, Sinh viên khóa 111 Trường Đại học Y HàNội,chuyên ngành Bác sĩ đa khoa Tôi xin cam đoan:

1 Đây là khóa luận do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa thầy Ths.Bs Nguyễn Đình Liên

2 Khóa luận này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào đã được công

bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trungthực và khác quan

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm

Sinh viên

Phạm Quang Khải

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Lịch sử điều trị bệnh lý còn ống phúc tinh mạc 3

1.2 Tình hình điều trị bệnh lý tràn dịch màng tinh hoàn trên thế giới và tại Việt Nam hiện nay 5

1.2.1 Trên thế giới 5

1.2.2 Tại Việt Nam 6

1.3 Giải phẫu nội soi và phôi thai học ống bẹn 6

1.3.1 Phôi thai học ống bẹn và sự đóng kín ống phúc tinh mạc 7

1.3.2 Giải phẫu ống bẹn và giải phẫu qua nội soi 11

1.4 Bệnh sinh và chẩn đoán tràn dịch màng tinh hoàn ở trẻ em 18

1.4.1 Định nghĩa 18

1.4.2 Nguyên nhân 18

1.4.3 Chẩn đoán 18

1.5 Chẩn đoán xác định 30

1.5.1 Chuẩn đoán thể tràn dịch 31

1.5.2 Chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác của tồn tại ống phúc tinh mạc 32

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng nghuyên cứu 33

2.2 Phương pháp nghiên cứu 33

2.2.1 Cỡ mẫu 33

2.2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 33

2.2.3 Tiêu chẩn loại trừ 33

2.3 Quy trình phẫu thuật 34

2.3.1 Vô cảm 34

2.3.2 Các bước tiến hành 34

3.1.1 Phân bố theo nhóm tuổi 36

3.1.2 Lý do đi khám 37

3.1.3 Tiền sử và các bệnh phối hợp 37

3.1.4 Tương quan giữa tuổi phát hiện bệnh và mức độ tìm hiểu qua internet của phụ huynh 38

3.1.5 Chuẩn đoán vị trí còn tồn tại ống phúc tinh mạc dựa theo lâm sàng và siêu âm 38

3.2 Kết quả của phẫu thuật nội soi 39

3.2.1 Mô tả trong mổ 39

3.2.2 Thời gian mổ và mối tương quan với tuổi và cân nặng 40

3.3 Kết quả sau mổ 41

3.3.1 Thời gian phục hồi sau mổ 41

3.3.2 Biến chứng sau mổ và thời gian nằm viện sau phẫu thuật 41

3.3.3 Đánh giá tái khám 42

Chương 4: BÀN LUẬN 43

KẾT LUẬN 48

KIẾN NGHỊ 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 36

Bảng 3.2 Lý do đi khám 37

Bảng 3.3 Tiền sử và các bệnh phối hợp 37

Bảng 3.4 Tương quan giữa tuổi phát hiện bệnh và mức độ tìm hiểu qua internet của phụ huynh 38

Bảng 3.5 Chuẩn đoán vị trí còn tồn tại ống phúc tinh mạc dựa theo lâm sàng và siêu âm 38

Bảng 3.6 Mô tả trong mổ 39

Bảng 3.7 Thời gian mổ và mối tương quan với tuổi và cân nặng 40

Bảng 3.8 Thời gian phục hồi sau mổ 41

Bảng 3.9 Biến chứng sau mổ và thời gian nằm viện sau phẫu thuật 41

Bảng 3.10 Đánh giá tái khám 42

Hình 1.1 Sự biệt hóa của dây chằng bìu 7

Hình 1.2 Sự di chuyển của tinh hoàn xuống bìu 8

Hình 1.3 Sự hình thanh các vòng bẹn 10

Hình 1.4 Ranh giới ống bẹn 11

Hình 1.5 Các mốc giải phẫu nhìn từ nội soi 16

Hình 1.6 Tràn dịch màng tinh hoàn thể thông thương ở trẻ 6 tuổi 20

Hình 1.7 Tràn dịch màng tinh hoàn và nghiệm pháp soi đèn 20

Hình 1.8: Tràn dịch màng tinh hoàn trên siêu âm 22

Hình 1.9 Sử dụng ống soi 70° đánh giá 25

Hình 1.10 Các dấu hiệu còn ống phúc tinh mạc khi nội soi ổ bụng 26

Hình 1.11 Các thể nang nước thừng tinh qua nội soi ổ bụng 27

Hình 1.12 Ảnh MRI 29

Hình 1.13 Hình ảnh các thể bệnh lý còn ống phúc tinh mạc trên XQ 30

Hình 1.14 Tràn dịch màng tinh hoàn thể thông thường và không thông thường .31 Hình 2.1: Các vị trí đặt cổng phẫu thuật 34

Hình 2.2: Các thì phẫu thuật thắt ống phúc tinh mạc nội soi 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn dịch màng tinh hoàn là bệnh lý thường gặp ở trẻ nhỏ do sự đóngkhông kín của ống phúc tinh mạc Diễn biến bệnh tùy thuộc theo độ tuổi pháthiện và thể bệnh Về mặt chẩn đoán bệnh có thể được thực hiện dễ dàng dựavào thăm khám lâm sàng kết hợp với siêu âm Tuy nhiên về mặt điều trị đếnnay cong nhiều bàn luận và tranh cãi, về bệnh lý tràn dịch màng tinh hoàn nóiriêng và các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc nói chung

Từ trước thập niên 90 của thế kỷ XX, đa phần các tác giả ủng hộ phươngpháp mổ mở với nguyên lý cơ bản và Ferguson nêu ra: Thắt cao ống phúc tinhmạc, rồi xử lý các biểu hiện khác của bệnh

Đến nay dựa trên các phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán và phẫu thuậtcan thiệp ở người trưởng thành đạt được nhiều thành công ,các phẫu thuậtviên nhi đã áp dụng kỹ thuật nội soi ổ bụng trong điều trị các bệnh lý do tồntại ống phúc tinh mạc ở trẻ em kết hợp với tầm soát ống phúc tinh mạc haibên Từ đó phẫu thuật nội soi ổ bụng phát triển không ngừng, cải tiến cácphương pháp, phát minh các kỹ thuật điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinhmạc, trong đó có bệnh lý tràn dịch màng tinh hoàn

Hiện nay trên thế giới đang có xu thế sử dụng phẫu thuật nội điều trị cácbệnh lý còn ống phúc tinh mạc do có các ưu điểm: Tầm soát sự tồn tại ốngphúc tinh mạc đối bên, tầm soát các bệnh lý bẩm sinh trong ổ bụng…, đồngthời đảm bảo được nguyên tắc thắt cao ống phúc tinh mạc Tùy thuộc vào thóiquen, quan điểm của các phẫu thuật viên mà có thể sử dụng nút thắt tronghoặc nút thắt ngoài phúc mạc

Tại Việt Nam phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý tràn dịch màng tinhhoàn đã được tiến hành ở một số trung tâm phẫu thuật lớn Tuy nhiên các báo

cáo về kết quả của ứng dụng nội soi trong điều trị bệnh lý này còn ít Chính vìvậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu khoa học này nhằm hai mục tiêu chínhsau đây:

1 Mô tả đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý tràn dịch màng tinh hoàn ở trẻ nhỏ do còn tồn tại ống phúc tinh mạc.

2 Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị tràn dịch màng tinh hoàn do tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử điều trị bệnh lý còn ống phúc tinh mạc

Tràn dịch màng tinh hoàn là một trong các bệnh lý gây ra do sự còn tồntại ống phúc tinh mạc Đây là một bệnh lý được các nhà y khoa cổ đại quantâm nghiên cứu do có biểu hiện lâm sàng phong phú cũng như có nhiều vấn

đề trong quá trình theo dõi và điều trị Năm 176 sau công nguyên Galen,người đầu tiên đề cập và mô tả nguyên nhân gây ra bệnh lý này do “Cái ống

đi xuống của tinh hoàn là một cái túi nhỏ (ống phúc tinh mạc) của túi phúcmạc lớn ở phía dưới’’

Đến thời kỳ Phục Hưng nhờ việc phẫu tích xác ở Châu Âu đã cho phéphiểu thêm về các bệnh lý vùng bẹn bìu do tồn tại ống phúc tinh mạc Nhưng phảiđến những năm đầu của thế kỷ XIX, nhờ các tác giả Thomas Morton, AstleyPaston Cooper, Franz Kaspar Hesselbach và Antonio Scarpa mới mô tả đượcmột cách chính xác, hoàn thiện giải phẫu ống bẹn [1], [2], [3] Nhờ đó mà năm

1877, tại Châu Âu và Bắc Mỹ V Czerny đã mô tả phương pháp phẫu thuật cộtcao và cắt bao thoát vị tại lỗ bẹn nông và khâu hẹp lại lỗ bẹn ngoài [1]

Cho đến nửa đầu thế ky XX, phần lớn trẻ em được phẫu thuật điều trịcác bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc theo đường mổ của người lớn:Đường phân giác của góc tạo bởi bờ ngoài cơ thẳng bụng với cung đùi hoặcđường vòng cung đi từ gai chậu trước trên đến củ mu, thường hạn chế trẻ vậnđộng, nằm điều trị dài ngày Chỉ đến năm 1950, các tác giả Potts, Riker vàLewis ủng hộ, quảng bá phương pháp của Ferguson với đường rạch da theonếp lằn bẹn, thắt cao ống phúc tinh mạc và mở rộng túi thoát vị hoặc mở cửa

sổ màng tinh hoàn trong điều trị các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc.Đồng thời khuyến khích cho trẻ vận động và ra viện sớm Điều này đã giúp

nguyên tắc của Ferguson được phổ biến trên toàn thế giới cho đến tận ngàynay [1], [4], [5],[6], [7].

Nhờ sự bùng nổ về cách mạng công nghiệp và ứng dụng của các ngànhkhoa học vật lý, điện tử đã tạo ra nhiều ứng dụng thuận lợi cho việc nghiêncứu phôi thai học về ống phúc tinh mạc Rinker và Allen năm 1951 vàOzdileck năm 1957, MC Kay năm 1970 nhận định tồn tại ống phúc tinh mạc

là do sự đóng tắc ống không hoàn chỉnh và ống phúc tinh mạc liên tục vớiphúc mạc thành bụng chứa dịch tích tụ trong đó là dịch phúc mạc ổ bụng gây

ra tràn dịch màng tinh hoàn ở trẻ em [8], [9] Các công bố nghiên cứu phôithai học công bố năm 1962 của các tác giả Wh Snyder, Philip Thorek chothấy ống phúc tinh mạc là phúc mạc nhô ra khỏi thành bụng ở lỗ bẹn trongchạy vào bìu ở trẻ em hoặc môi lớn ở trẻ nữ Ống phúc tinh mạc thông thươngvới khoang bụng trong suốt thời kỳ phát triển của thai nhi đến khi sinh vàđóng dần tăng theo tuổi của trẻ [7], [10], [11], [12], [13]

Theo MF Campbell (1970), Skoog S.J (1995) cho rằng nguyên nhânthường xảy ta tràn dịch màng tinh hoàn, nang nước thừng tinh ở trẻ em là dokết quả đóng không hoàn toàn ống phúc tinh mạc, thường có sự thông thươngtrực tiếp giữa dịch trong bao màng tinh hoàn với ổ phúc mạc, và có thể cóthoát vị kèm theo [13], [14], [15] Năm 1976, Cortessi thực hiện phẫu thuậtnội soi để chẩn đoán tinh hoàn trong ổ bụng ở người trưởng thành [15] Qua

đó đánh giá cấu trúc lỗ bẹn trong, và các thành phần phía trong thành sau ốngbẹn cùng đường đi của ống dẫn tinh và bó mạch tinh Đây là cơ sở giải phẫuthực hành cho phẫu thuật nội soi các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc và

là luận chứng sáng tỏ để giải thích các thể lâm sàng do tồn tại ống phúc tinhmạc gây ra Sau đó Tefferey Wacksman (1990); Lobe TE (1992), Lee Steven(2002) khẳng định tràn dịch màng tinh hoàn có biểu hiện thay đổi kích thướcbìu theo tư thế, thời điểm trong ngày thì hầu hết có thoát vị bẹn kèm theo Thể

thoát vị bẹn bìu trẻ em thì bao phúc mạc chứa cả nội dung thoát vị và dịchmàng tinh hoàn, do vậy đường kính ống phúc tinh mạc càng lớn thì khả năngtràn dịch màng tinh hoàn có thoát vị bẹn càng tăng lên [16], [17], [18].

Từ đó đa số các tác giả đều thống nhất rằng: Tràn dịch màng tinh hoàn ở trẻ

em chủ yếu là do tồn tại ống phúc tinh mạc gây ra [7], [13], [16], [17],[19], [20]

Về điều trị bệnh lý tràn dịch màng tinh hoàn ở trẻ em,đến nay có haiphương pháp chính Một là mổ mở: cắt, thắt ống phúc tinh mạc và mở cửa sổmàng tinh hoàn Phương pháp thứ hai là mổ nội soi thắt ống phúc tinh mạc

1.2 Tình hình điều trị bệnh lý tràn dịch màng tinh hoàn trên thế giới và tại Việt Nam hiện nay

1.2.1 Trên thế giới

Dựa trên các thành tựu nghiên cứu về giải phẫu, phôi thai học ống bẹn vàthành công của các phương pháp mổ nội soi đường bụng được công bố trênthế giới Năm 1997 El- Gohary là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật nội soithắt ống phúc tinh mạc điều trị thoát vị bẹn trẻ em nữ [21] Năm 1999 thìMontupet và Eposito lần đầu tiên báo cáo phẫu thuật nội soi điều trị thoát vịbẹn ở trẻ nam đã mở ra nhiều kỹ thuật khâu thắt ống phúc tinh mạc trong ổbụng điều trị các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc trong đó có tràn dịchmàng tinh hoàn [5], [22], [23], [24], [25]

Năm 2003, kỹ thuật khâu ngoài phúc mạc được mô tả bởi Prasad và cộng

sự Kể từ đó, một loạt các dụng cụ được cải tiến và thay đổi để kỹ thuật khâungoài phúc mạc trở nên an toàn, thuận lợi, rút ngắn thời gian phẫu thuật vàgây mê, tránh sang chấn mạch tinh, ống dẫn tinh [5], [19], [23], [25] Năm

1994 Janetschek G và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu đầu tiên về việc điềutrị bệnh lý tràn dịch màng tinh hoàn bằng phương pháp nội soi, với nhiều ưuđiểm vượt trội [26] Tiếp theo đó là các tác giả Ho CH năm 2010 và Choi BSnăm 2017 cũng đã tiến hành nghiên cứu báo cáo về kết quả của ứng dụng nội

soi trong phẫu thuật thắt cao ống phúc tinh mạc điều trị tràn dịch màng tinhhoàn, với nhiều ưu điểm so với mổ mở [27], [28] Đưa đến một kỷ nguyênmới cho phẫu thuật tràn dịch màng tinh hoàn bằng nội soi thắt ống phúc tinhmạc trên toàn thế giới.

1.2.2 Tại Việt Nam

Tại Việt nam, năm 2005 Thái Cao Tần đã báo cáo về kết quả điều trịtràn dịch màng tinh hoàn bằng phẫu thuật mở của sổ tinh hoàn kèm thắt caoống phúc tinh mạc ở trẻ em[7] Sau đó đến năm 2013 Phạm Văn Phú là ngườiđầu tiên báo cáo về ứng dụng nội soi ổ bụng để điều trị thoát vị bẹn cho 30 trẻnam với nút thắt ngoài da với tỷ lệ tái phát là 3,3% và Nguyễn Đình Liên vàcộng sự (2017) báo cáo điều trị cho 69 trẻ mắc các bệnh do tồn tại ống phúctinh mạc với tỷ lệ tái phát chiếm 2,9% [29], [30] Gần đây Đặng Thị HuyềnTrang (2017) báo cáo 47 trẻ thoát vị bẹn được phẫu thuật mà không có tái phát,Nguyễn Đình Liên (2018) điều trị cho 74 trẻ bị các bệnh tồn tại ống phúc tinhmạc có 1,4% trẻ bị tái phát bằng phương pháp nội soi ổ bụng cắt, khâu thắt ốngphúc tinh mạc [31], [32] Và mới nhất tháng 3/2019, Nguyễn Đình Liên vàcộng sự đã báo cáo kết quả nghiên cứu ban đầu trong việc ứng dụng nội soitrong điều trị bệnh lý tràn dịch màng tinh hoàn do còn tồn tại ống phúc tinhmạc ở trẻ nhỏ, với 29 bệnh nhi và tỷ lệ tái phát là 0% [33] Các báo cáo này đãgiúp cho ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý tràn dịch màng tinh hoànnói riêng và các bệnh lý do còn tồn tại ống phúc tinh mạc nói chung dần tiếp cận

và phổ biến tại Việt Nam

1.3 Giải phẫu nội soi và phôi thai học ống bẹn

Giải phẫu ống bẹn mô tả trong y văn gồm 4 thành (trước, trên, dưới,sau), 2 lỗ bẹn bẹn (sâu và nông) có các thành phần quan trọng đi qua: Ốngdẫn tinh, mạch tinh ở nam giới, nữ giới chỉ có dây chằng tròn [34], [35] Hiểubiết rõ về liên quan của các thành phần giải phẫu này rất quan trọng trong việcứng dụng vào khám lâm sàng và thực hành ngoại khoa Chính việc nắm vững

về giải phẫu học của ống bẹn, các thành phần liên quan ở vùng bẹn sẽ giúpcác nhà ngoại khoa tránh được các tai biến, biến chứng trong phẫu thuật Trong phẫu thuật mổ mở thì có tầm quan sát từ bên ngoài đi sâu vào bêntrong còn thuật nội soi thì ngược lại Cho nên giải phẫu nội soi ống bẹn cónhững điểm khác biệt mà bất kỳ phẫu thuật viên mổ nội soi thắt ống phúc tinhmạc cho trẻ em, mổ thoát vị bẹn ở người trưởng thành cần hiểu được rõ [3],[19], [21], [25].

1.3.1 Phôi thai học ống bẹn và sự đóng kín ống phúc tinh mạc

1.3.1.1 Sự biệt hóa của ống bẹn

Sự phát triển của ống bẹn thai nhi không phụ thuộc vào giới tính và đượcbiệt hóa hoàn toàn vào tuần thứ 22 của thai kỳ trước khi tinh hoàn (nam) vàdây chằng tròn (nữ) di chuyển qua ống bẹn Nhưng nó có sự liên quan mậtthiết tới sự di chuyển của các cơ quan này đi ra ngoài ổ bụng cùng với túicùng phúc mạc Sự phát triển của ống phúc tinh mac cùng với sự di cư củatinh hoàn xuống bìu đã tạo thành nòng rỗng của ống bẹn Các thành phần kéotheo từ mạc ngang kết hợp với sự phát triển của cân cơ chéo, lớn bé đã tạo racác thành ống bẹn [36], [37]

Hình 1.1 Sự biệt hóa của dây chằng bìu (gubernaculum) [38]

1.3.1.2 Sự đi xuống của tinh hoàn và hình thành ống phúc tinh mạc

Hình 1.2 Sự di chuyển của tinh hoàn xuống bìu [38]

Sự di chuyển của tinh hoàn có 2 giai đoạn: Giai đoạn đầu tiên diễn ra từtuần thứ 8 đến thứ 25, tinh hoàn di chuyển trong ổ bụng; giai đoạn hai diễn ra

từ tuần thứ 25 đến 35, tinh hoàn di chuyển ngoài ổ bụng [39], [40]

Giai đoạn đầu, vào tuần thứ 8 phôi thai có sự biệt hóa và hình thành dâychằng bìu tinh hoàn từ các tế bào trung mô hội tụ và tăng cường nhiều hơn ởphần đuôi của mạc treo niệu dục Chính mạc treo này có vai trò kéo tinh hoànxuống dưới và ra khỏi thành bụng sau Dây chằng bìu tinh hoàn gắn vào cựcdưới tinh hoàn và mào tinh hướng chạy về lỗ bẹn trong [40] Tới khoảng tuầnthứ 10, dây chằng bìu tinh hoàn được bao bọc xung quanh bởi một phần phúcmạc, chủ yếu ở mặt trước và mặt bên Sự phát triển nhanh chóng của các tạngtrong ổ bụng tạo ra 1 áp lực lớn trong ổ bụng hướng về các điểm yếu củathành bụng đã đẩy tinh hoàn và mào tinh hoàn một cách có hiệu quả ra khỏithành bụng sau và đi hướng xuống dưới Trong khi phúc mạc lộn ngược trởlại như một cái túi tạo thành túi cùng phúc mạc (processus vaginalis)

Giai đoạn tiếp theo, từ tuần 25 đến 35 tinh hoàn di chuyển từ lỗ bẹntrong qua ống bẹn xuống bìu Qua trình này diễn ra liên tục ở phía trước bên củadây chằng bìu tinh hoàn (gubernaculum) cho tới tận đáy bìu [39], [40] Dây chằngbìu tinh hoàn kéo theo mào tinh hoàn và túi cùng phúc mạc xuống đáy bìu

Sau khi tinh hoàn đã xuống đến bìu, các mô của ống bẹn co lại dọc theothừng tinh, để lại một ống xiên như ống bẹn của người lớn Phúc mạc trongống bẹn sẽ dần xơ hóa, co dính lại với nhau thành 1 dải xơ và phần phúc mạcbao quanh tinh hoàn tạo thành màng tinh hoàn Sự bất thường về di chuyển,

cố định của dây chằng tinh hoàn sẽ gây ra các bệnh lý tinh hoàn không xuốngbìu, cản trở quá trình đóng kín ống phúc tinh mạc [36]

1.3.1.3 Cơ chế đóng kín ống phúc tinh mạc trong ống bẹn của thai nhi và trẻ em

Khi tinh hoàn được dây chằng tinh hoàn cố định vào đáy bìu hoặc dâychằng tròn ở nữ giới cố định vào củ mu thì: Áp lực ổ bụng và áp lực tại túicùng phúc mạc được cân bằng và khởi động quá trình đóng kính ống phúctinh mạc để biệt lập môi trường bao quanh tinh hoàn với ở bụng Quá trìnhnày được thúc đầy bởi 1 chất peptit liên quan đến gen mã hóa calcitonin(Cancitonin gen – related peptide) do thần kinh sinh dục đùi phóng thích bởitác động của androgen bào thai gây xơ hóa các tế bào biểu mô của ống phúctinh mạc Đồng thời sự tăng áp lực ổ bụng bào thai khi ruột phát triển; sự pháttriển và tăng thể tích khối của cơ thể trong đó có các thành của ống bẹn Cótác dụng đẩy thành sau dính vào thành trước của ống bẹn như 2 màn chập lạivới nhau Quá trình này kết thúc hình thành nên dây chằng Cloquet (dâychằng phúc tinh mạc) và phần túi cùng phúc mạc còn lại che phủ phần lớnquanh tinh hoàn tạo thành lá thành của màng tinh hoàn [37]

Quá trình đóng ống phúc tinh mạc diễn ra ở những tuần cuối thai kỳ chođến tầm 2 tuổi [36], [37] ,[41], [42] Ở độ tuổi này trẻ có tốc độ phát triểnnhanh về chiều cao và cân nặng Trẻ di chuyển theo tư thế đứng nên áp lựccủa ổ bụng đẩy liên tục vào thành sau ống bẹn đi dọc xuống dưới tới tận gần

lỗ bẹn ngoài cạnh xương mu cũng có hiện tượng ép dính Trong đó có hệ cơcấu tạo nên các thành phần của ống bẹn có tác dụng chiếm chỗ dần cáckhoang mô lỏng lẻo chứa nội dụng trong ống bẹn có tác dụng thắt nghẹt ống

phúc tinh mạc đi từ lỗ bẹn trong tới lỗ bẹn ngoài, tăng khả năng đóng kín ốngphúc tinh mạc Rối loạn quá trình đóng kín ống phúc tinh mạc có thể gây racác biểu hiện bệnh lý: Thoát vị bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn, nang nướcthừng tinh, tinh hoàn nằm cao hay di động hoặc không xuống bìu [13], [42],[43], [44].

Ở nữ giới do không có quá trình di chuyển của buồng trứng xuống vùngbẹn – mu nên ống phúc tinh mạc đi theo dây chằng tròn nhỏ hơn ở nam giới.Cho nên khả năng đóng kín ống phúc tinh mạc ở nữ giới cao hơn nhiều lần ởnam giới [36], [37] ,[39]

1.3.1.4 Sự hình thành vòng bẹn

Hình 1.3 Sự hình thanh các vòng bẹn [38]

Phần mạc ngang liên tiếp với mạc tinh trong (internal spermatic fascia)gần dây chằng bìu tinh hoàn (gubernaculum) dầy lên và hình thành nên mộtcấu trúc hình chữ U ngược, đó chính là lỗ bẹn trong Lỗ bẹn phát triển mạnhnhất vào khoảng tuần thứ 28 khi đường kính của dây chằng bìu tinh hoàn(gubernaculum) lớn hơn đường kính tinh hoàn, dọn đường cho tinh hoàn đixuống ở nam (ở nữ là dây chằng tròn) Khi lỗ bẹn rộng thì đường kính cổ ốngphúc tinh mạc lớn tạo điều kiện thuận lợi cho các tạng khác trong ổ bụng hoặcdịch chạy xuống phía đáy của túi cùng phúc mạc gây ra các bệnh do tồn tạiống phúc tinh mạc [38]

 Thành trên ống bẹn

Thành trên ống bẹn được tạo nên do các bờ dưới của cân cơ chéo bụngtrong và cơ ngang bụng Khi bờ dưới của hai cơ này dính vào nhau thì tạo nênmột cấu trúc gọi là liềm bẹn hay gân kết hợp Về mặt cấu trúc của gân kết hợprất thay đổi và ít hiện hữu bởi lẽ cấu trúc giải phẫu tách biệt Vì thế, gân kếthợp đôi khi không có hoặc chỉ được tạo nên lớp mỏng và cũng có thể đượcthay thế bởi sự lan tỏa ra bên ngoài của gân nguyên ủy của cơ thẳng bụng Sựlan tỏa nói trên có thể đến lỗ bẹn sâu cho nên không có khoảng cách giữa bờdưới cơ ngang bụng và dây chằng bẹn Cơ chế đóng của gân kết hợp chỉ cóthể được mô tả khi bờ ngoài cân cơ ngang bụng và cơ chéo bụng trong bámvào đường chậu lược

 Thành sau ống bẹn

Thành sau ống bẹn tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang, được Astley Cooper

mô tả vào năm 1807, là lớp mạc bao phủ khắp ổ bụng, che phủ sau cơ ngangbụng và nằm ngay dưới cơ ngang bụng, tiếp tục đi xuống dưới để đến tận hết

ở bên ngoài của mạc chậu, ở giữa và bên trong trên bờ sau của dây chằng bẹn.Dưới mạc ngang là lớp mỡ ngoài phúc mạc và các tạng trong ổ bụng Vì đượccấu tạo chủ yếu bởi mạc ngang nên thành sau ống bẹn rất yếu, do đó các thoát

vị thường xảy ra ở vùng này, trong đó chủ yếu là thoát vị bẹn thể trực tiếp[46] Ở vùng bẹn, mạc ngang bao gồm hai lớp: lớp vững chắc nằm phía trướcbao phủ hoàn toàn phía trong của cơ ngang bụng và lớp sâu hơn của mạcngang là một lớp màng nằm giữa lớp chính của mạc ngang và phúc mạc Bómạch thượng vị dưới chạy giữa hai lá của mạc ngang Ở bờ trong của lỗ bẹnsâu mạc ngang hội tụ lại như một cái đai hình chữ U, thừng tinh được nâng đỡngay chỗ lõm của lỗ bẹn và hai ngành của chữ U trải rộng lên trên và ra ngoàitạo nên một cái móc quay về phía sau của cơ ngang bụng Sự uốn cong hìnhchữ U này nằm ngay bờ dưới cung của cân cơ ngang 8 bụng gọi là dây chằnggian hố Nếp chữ U này gọi là băng treo của mạc ngang, có chức năng cơ bảntrong cơ chế của ống bẹn, bởi lẽ cơ ngang co kéo trong khi ho hoặc làm độngtác gắng sức, các trụ của lỗ bẹn cùng co kéo và toàn bộ băng treo được kéolên trên và ra ngoài Chính vì sự gia tăng hoạt động chéo của cấu trúc nêu trênkhi thừng tinh đi qua lỗ bẹn và cũng do cơ chế bảo vệ một lực đẩy mạnh dẫnđến nguyên nhân gây thoát vị gián tiếp Mạc ngang phía trên trải rộng phủthành sau ống bẹn đến phía sau cung của cơ ngang bụng Phía trong mạcngang lại hòa lẫn với bao cơ thẳng bụng và bao cơ ngang bụng hoặc với gân

cơ kết hợp Như vậy, mạc ngang đã tạo nên thành sau ống bẹn, sự chống đỡcủa thành sau ống bẹn tùy thuộc vào sự trải rộng khác nhau của mạc ngangkhi cung của cơ ngang chạy xuống thấp bám vào xương mu và đường chậulược Các nhà phẫu thuật luôn nhận thấy mạc ngang có độ dày thay đổi, phủ

kín vùng hở tạo bởi cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng, ngang mức thànhsau ống bẹn, kéo căng giữa bờ dưới cơ ngang bụng phía trên, dây chằngCooper và bao mạch đùi phía dưới và bao cơ thẳng bụng ở phía trong Mạcngang kéo dài mặt sau cơ thẳng bụng phía dưới đường cung dưới dạng lá mô

tế bào lỏng lẻo Có nhiều quan điểm khác nhau trong việc mô tả các cấu trúctrợ lực cho mạc ngang đó là các dây chằng hoặc nằm cùng lớp với mạc nganghoặc ở các lớp kế cận dính vào mạc ngang để làm phần mạc ngang ở thànhsau ống bẹn thêm vững chắc Tuy vậy, tác dụng của các dây chằng này khôngđáng kể chỉ đề cập đến một số cấu trúc được nhiều người chấp nhận, các cấutrúc tăng cường của mạc ngang gồm có hai cấu trúc dọc và một cấu trúcngang, đó là các cấu trúc dọc là dây chằng gian hố ở bên ngoài và dây chằngHenlé bên trong

- Dây chằng gian hố hay dây chằng Hesselbach: là một băng cân kéo dài

từ trên xuống dưới, có dạng gần như hình tam giác đỉnh nghiêng lên trên vàvào trong để tiếp tục đi vào cung Douglas của lá sau bao cơ thẳng bụng, đáytam giác cố định bên ngoài trên mạc chậu và bên dưới ở phần giữa của 9 dảichậu mu và dây chằng bẹn và là chỗ dày lên của mạc ngang ở bờ trong lỗ bẹnsâu Dây chằng này nằm trước bó mạch thượng vị dưới như một màng nhện,

nó không là một dây chằng thực sự và đôi khi không nhìn thấy rõ, ở trên dâychằng này dính vào mặt sau của cơ ngang bụng và phía dưới dính vào dâychằng bẹn Dây chằng gian hố không phải lúc nào cũng rõ ràng Đôi khi cònchứa một số sợi cơ xuất phát từ cơ ngang bụng Nyhus gọi dây chằng gian hố

là vòng mạc ngang

- Dây chằng Henlé là một cánh hình tam giác, mà bờ trong hoà lẫn với

bờ ngoài bao cơ thẳng bụng, đáy tam giác cố định ở phần trong mào lượcxương mu, bờ ngoài tam giác hòa lẫn ở bên ngoài với mạc ngang dây chằngnày chỉ hiện diện 30%-50% trường hợp

- Dải chậu mu là cấu trúc trợ lực ngang của mạc ngang hay còn gọi làdây chằng Thomson nằm ở phần dưới của thành sau ống bẹn Đây là một dảidẹt, nhỏ từ gai chậu trước trên ở phía ngoài và xương mu ở phía trong Chínhdải băng này là phần hoàn thiện của mạc ngang, nằm trên cùng một mặtphẳng nhưng hơi sâu hơn so với dây chằng bẹn, từ mạc chậu bên ngoài đếngai mu và dây chằng Henlé bên trong.

- Tam giác bẹn hay tam giác Hesselbach: ở thành sau ống bẹn và coi đó

là chỗ yếu nhất của thành bụng bẹn Tam giác này được giới hạn bởi phía trênngoài là bó mạch thượng vị dưới, phía dưới là dây chằng bẹn và phía trong là

bờ ngoài bao cơ thẳng bụng Còn dây chằng bẹn đã chia đôi khoảng trốngnày, khoảng yếu này đã được Fruchaud mô tả gọi tên là lỗ cơ lược Đây làvùng yếu của thành ống bẹn vì chỉ có mạc ngang, cũng là nơi xảy ra thoát vịbẹn trực tiếp Như vậy với quan niệm này, thoát vị bẹn trực tiếp và thoát vịđùi có cùng một cơ chế, đó là do sự phá vỡ của mạc ngang của hố bẹn trong

mà chỉ khác nhau là túi thoát vị nằm ở trên hay dưới dây chằng bẹn Sau mạcngang là lớp mô mỡ ngoài phúc mạc, trong lớp này ở vùng bẹn có một độngmạch và hai thừng sợi đi qua từ ngoài vào trong là: động mạch thượng vịdưới, dây chằng rốn trong và dây chằng rốn giữa

- Điểm yếu trung tâm của mạc ngang: ở trung tâm của thành sau ốngbẹn, giữa dây chằng gian hố bên ngoài và dây chằng Henlé bên trong, dảichậu mu bên dưới, là điểm yếu cổ điển của thành sau ống bẹn Điểm yếu nàychỉ được đóng kín bởi lớp mạc ngang Thật ra chỗ yếu của vùng bẹn và đùiđược giới hạn ở trên là bờ dưới của cơ ngang bụng (cung cơ ngang bụng), ởtrong là bờ ngoài bao cơ thẳng bụng và ở dưới là dây chằng bẹn và dây chằngbẹn đã chia đôi khoảng trống này Khoảng yếu này được Fruchaud mô tả vàđược gọi là lỗ cân cơ lược, chỉ được bịt bởi mạc ngang Thoát vị có thể xảy ratrên dây chằng bẹn gọi là thoát vị bẹn hoặc dưới dây chằng bẹn gọi là thoát vịđùi [45], [47]

- Lỗ cân cơ lược của Fruchaud được giới hạn bởi bên ngoài cơ thắt lưngchậu, bên trong phần cuối của cơ thẳng bụng, bên trên là bờ dưới của cơ chéobụng trong và cơ ngang bụng, cấu tạo liềm bẹn, bên dưới là diện lược củangành trên xương mu Lỗ cân cơ lược được phân chia thành hai phần bởi dâychằng bẹn: phần trên là vị trí yếu của vùng bẹn, là nơi xảy ra thoát vị bẹn vàphần dưới là nơi đi qua của cơ thắt lưng chậu, thần kinh đùi ở bên ngoài và bómạch đùi ở bên trong, đây là vị trí xảy ra thoát vị đùi.

 Thành dưới ống bẹn

Thành dưới ống bẹn được tạo nên bởi dây chằng bẹn, còn gọi là cung đùihay dây chằng Poupart, không phải là cấu trúc biệt lập mà chính là phần dàylên của bờ dưới cân cơ chéo bụng ngoài Dây chằng bẹn đi từ gai chậu trướctrên đến củ mu, dài từ 12 đến 14cm và tạo một góc 30-40° so với mặt phẳngnằm ngang, gắn với dây chằng khuyết và mạc ngang từ thành sau ống bẹn,quặt ngược về phía sau cho đến cân cơ lược 1-1,5cm dưới dây chằng Coopertạo nên một màng đóng lại ổ bụng cho đến đùi Ở đoạn trong của dây chằngbẹn, ngoài những sợi bám vào củ mu còn có những sợi chạy vòng ra phía sauđến bám vào đường lược xương mu gọi là dây chằng khuyết Dây chằngkhuyết tiếp tục đi ra phía ngoài tới lồi chậu mu, ở đây nó hoà lẫn với cân cơlược và lớp chu cốt mạc của xương mu tạo nên một dây chằng rất chắc gọi làdây chằng lược hay còn gọi là dây chằng Cooper

 Lỗ bẹn trong

Phần ngoài mạc ngang dày lên của thành sau ống bẹn có cấu trúc dạnghình chữ U được Hesselbach mô tả vào năm 1816 gọi là lỗ bẹn sâu Đối chiếulên thành bụng, lỗ bẹn sâu nằm ngay ở phía trên trung điểm của dây chằngbẹn khoảng 1,5cm-2cm Lỗ bẹn sâu nằm tại mạc ngang, là một chỗ lõm củamạc ngang, nhìn từ bên ngoài không rõ ràng nhưng nhìn từ bên trong, lỗ bẹnsâu có giới hạn rõ hơn nhờ vào vị trí ở bờ ngoài của dây chằng gian hố Ngayphía trong lỗ bẹn sâu là bó mạch thượng vị dưới Lỗ bẹn sâu có cơ ngang

bụng và cơ chéo bụng trong bao vòng phía trên và phía ngoài, phía dưới códải chậu mu, phía trong là bó mạch thượng vị dưới và dây chằng gian hố Ở lỗbẹn sâu, các thành phần của thừng tinh sẽ hội tụ lại để đi vào ống bẹn Qua lỗbẹn sâu tương ứng với hố bẹn ngoài, là trường hợp thoát vị bẹn gián tiếp điqua, khối thoát vị sa ra ngoài từ hố bẹn ngoài, qua lỗ bẹn sâu và nằm trongống bẹn, trong thừng tinh, về bản chất là tồn tại ống phúc tinh mạc gọi làthoát vị bẹn gián tiếp.

 Lỗ bẹn ngoài

Lỗ bẹn ngoài nằm ngay dưới da, được giới hạn bởi hai trụ: trụ ngoài, trụtrong của cân cơ chéo bụng ngoài

1.3.2.2 Giải phẫu ống bẹn nhìn từ bên trong nội soi ổ bụng

Hình 1.5 Các mốc giải phẫu nhìn từ nội soi [3]

Khi bệnh nhân nằm ngửa, đưa camera của máy nội soi ổ bụng qua rốnhướng đầu máy soi xuống vùng trước dưới của thành bụng (vùng bẹn) Quansát sẽ thấy phúc mạc che phủ thành sau ống bẹn, lỗ cơ lược 2 bên Vùng này

bị đội lên ở 5 chỗ đối xứng nhau qua đường giữa thành các nếp lồi vào ổ bụng[3], [22], [48], [49]

- Một ở chính giữa là dây treo bàng quang: Đi chính giữa bụng hướngxuống phía dưới và dính vào đỉnh của bàng quang Đối xứng qua dây treobàng quang lần lượt là hai dây treo bàng quang (di tích động mạch rốn) và 2động mạch thượng vị dưới (nhánh của động mạch chậu ngoài) Các phần kểtrên tạo nên những sợi thừng chạy dưới phúc mạc và nổi gồ vào trong ổ bụngtạo nên các vùng gọi là hố bẹn Ở mỗi bên của đường giữa, với tên gọi lầnlượt từ ngoài vào trong là:

- Hố bẹn ngoài nằm ngoài động mạch thượng vị Hố bẹn giữa, nằm ngoàiđộng mạch rốn đã tắc và trong động mạch thượng vị Hố bẹn trong, nằm giữadây treo bàng quang và động mạch rốn Trừ hố bẹn trong có cơ thẳng bụngche chắn, còn lại hố bẹn ngoài và giữa là các diện yếu và là điểm xuất phátcủa thoát vị bẹn [3], [49]

Tại nơi ống dẫn tinh, bó mạch tinh (ở nữ chỉ có dây chằng tròn) chui rangoài ổ bụng có phần lõm thấp xuống được gọi là lỗ bẹn trong Khoảng 80 -90% trẻ sơ sinh ống phúc tinh mạc đi vào ống bẹn chưa được đóng kín Quanội soi sẽ thấy: Lỗ bẹn trong lõm xuống hình phễu, chu vi lỗ có hình tam giácvới 3 cạnh là các gờ phúc mạc hoặc màng phúc mạc Cạnh trên ngoài chứaphúc mạc của thành trên ngoài của ống bẹn, thần kịnh thẹn và thần kinh chậu

hạ vị đi qua Cạnh trong là nếp gấp của phúc mạc: Nếp gấp này nhô ra có thểlớn hoặc bé và liên tiếp với bờ ngoài của động mạc thượng vị dưới Độngmạch này từ động mạch chậu ngoài hướng từ dưới lên trên và từ ngoài hướngchếch vào trong Nếp gấp phúc mạc này liên tiếp và tạo thành một phần dâychằng cheo ống dẫn tinh hoặc dây chằng tròn Cạnh dưới là nếp gấp của phúcmạc do dải chậu mu đội lên [16]

Khi lỗ bẹn trong không đóng kín ống nội soi có thể đi vào trong để đánhgiá, và có thể thấy tinh hoàn trong thể thoát vị bẹn bìu Nếu ống soi không đi vào

được, sử dụng nghiệm pháp bóp vào bìu hoặc ấn vào bẹn sẽ thấy có dịch hoặcbóng khí CO2 chảy vào ổ bụng Dưới áp lực của ổ bụng thì thành sau ống bẹnđược đẩy về phía trước nên mạc ngang và phúc mạc dính và đóng lại với thànhtrước của ống bẹn Đây cũng chính là cơ chế chống thoát vị của cơ thể [16].

1.4 Bệnh sinh và chẩn đoán tràn dịch màng tinh hoàn ở trẻ em

+ Cơ năng:

Ở trẻ nhỏ là nhờ vào sự quan sát của bố mẹ, với trẻ lớn hơn có khẳ nănggiao tiếp thì do trẻ than phiền với bố mẹ Bố mẹ có thể quan sát thấy vùng bìucủa trẻ một bên hoặc cả hai bên to dần lên ,căng tròn hơn và không có các nếpnhăn như bên còn lại, có thể xuất hiện từ trẻ sinh ra kích thước tăng dần theothời gian Sự xuất hiện của khối có thể khiến trẻ đau hoặc không thường biểuhiện bằng việc trẻ quấy khóc, kêu đau Đau có thể chỉ đau tức nhẹ hoặc đau

dữ dội, nếu trong cơn đau trẻ có khóc thét kèm theo nôn,buồn nôn thì phảinghĩ tới thoát bị ngẹt kèm theo hoặc do xoắn thừng tinh

+ Khám thực thể bẹn bìu

a, Quan sát: Khi bộc lộ vùng bẹn bìu hai bên,ta thấy khối phồng một hoặc

cả hai bên bìu, làm mất cân đối vùng bẹn Bìu một bên căng to mất nếp nhăn

so với bên đối diện Với tràn dịch thể thông thương khi làm các nghiệm pháptăng áp lực ổ bụng như: Khi trẻ khóc, cười,ho bảo trẻ chạy nhảy tại chỗ… sẽthấy sự thay đổi kích thước của khối phồng Tương tự với thoát vị bẹn

b, Sờ: Là động tác quan trọng nhất trong khám tràn dịch màng tinh hoàn.Nhưng khi khám cần làm ấm tay để tránh trẻ bị lạnh và tạo không khí thânthiện để trẻ hợp tác, không phản kháng [51], [52], [53]

Tràn dịch màng tinh hoàn số lượng ít hoặc vừa thì vẫn có thể sờ thấy tinhhoàn, mào tinh hoàn, ống dẫn tinh ở bìu Nhưng nếu tràn dịch mành tinh hoànlớn thì không sờ thấy mào tinh, tinh hoàn (dấu hiệu Sébilean âm tính); khôngkẹp được màng tinh hoàn (dấu hiệu Chevasu âm tính) [50], [51], [54] Động tácbóp nặn vào bìu bên tràn dịch đa phần không làm giảm thể tích, nếu giảm thì là

dấu hiệu hữu ích để chẩn đoán tràn dịch thể thông thương [44], [50],[51].

Hình 1.6 Tràn dịch màng tinh hoàn thể thông thương ở trẻ 6 tuổi A: Tràn dịch màng tinh hoàn rõ ở tư thế đứng, bìu căng mất nếp nhăn B: Bìu xẹp, giảm kích thước, xuất hiện nếp nhăn khi thay đổi

tư thế (nằm đầu thấp) [52]

Soi đèn: Dù nghiệm pháp soi đèn không phải là biện pháp đặc hiệuđểchẩn đoán [50], [55] Nhưng khi sử dụng hiệu ứng thấu quang của ánh sángkhi đi qua dung dịch có thể chẩn đoán phân biệt sơ bộ các thể lâm sàng.Trong tràn dịch màng tinh hoàn sẽ thấy hình ảnh: Khối tinh hoàn và mào tinhđục ở giữa còn xung quanh nó là hình ảnh mờ sáng của dịch màng tinh hoàn[7], [50], [51], [54], [55] Nếu khối mờ sáng tròn đều, và tách biệt hoàn toàn

với tinh hoàn thì là nang dịch thừng tinh Thoát vị bẹn bìu, hiện tượng thấu

quang sẽ phụ thuộc vào nội dung thoát vị [7], [52]

Hình 1.7 Tràn dịch màng tinh hoàn và nghiệm pháp soi đèn

(Nguồn internet)

c, Khám ống bẹn lỗ bẹn và các cơ quan khác thì bình thường

Với tràn dịch màng tinh hoàn sẽ thấy tinh hoàn và mào tinh bình

thường,được bao quanh là khối dịch đồng nhất, di động Đặc biệt siêu âm cóthể giúp nhà lâm sàng có thể chia ra các thể lâm sàng của bệnh lý tràn dịch

mành tinh hoàn do tồn tại ống phúc tinh mạc thành thể không thông thương

và thể thông thương với ổ bụng:

+ Thể thông thương với ổ bụng: Hình ảnh tồn tại toàn bộ ống phúc tinhmạc, liên tiếp với thành bụng tại lỗ bẹn trong ở trên và liên tiếp với màng tinhhoàn ở dưới Dịch tự do đi từ ổ bụng xuống tiếp xúc trực tiếp với tinh hoàn + Thể không thông thương: Hình ảnh còn tồn tại ống phúc tinh mạc cóđường giảm ân liên tiếp với màng tinh hoàn, nhưng đóng kín đầu trên hoặc cảhai đầu Lớp dịch dày quanh màng tinh hoàn.Không có sự di động tự do củadịch trong ống giữa màng tinh hoàn và ổ bụng

Có giá trị cao để chẩn đoán phân biệt với:

+ Thoát vị bẹn: Sẽ quan sát được bao thoát vị và nội dung chứa trongbao thoát vị thường là mạc nối hoặc quai ruột Kết hợp với Doppler mạch để

đánh giá tưới máu tinh hoàn và tạng trong túi thoát vị,có ý nghĩa quant trọng

để tiên lượng

+ Nang mào tinh, nang thừng tinh

+ U tinh hoàn, u mào tinh hoàn

+ Xoắn thừng tinh, thoát vị bẹn nghẹt, viêm tinh hoàn, …

Hình 1.8: Tràn dịch màng tinh hoàn trên siêu âm (nguồn nghiên cứu)

Phân loại các bệnh lý của ống phúc tinh mạc trên siêu âm:

a Tồn tại 1 phần ống phúc tinh mạc

- Đóng kín đầu dưới: Hình ảnh ống phúc tinh mạc liên tiếp với phúcmạc thành bụng, dịch di chuyển từ ổ bụng vào phần ống phúc tinh mạc cònlại Nếu chỉ có dịch di chuyển vào ống bẹn mà đoạn ống còn lại không phình

to thì đó là còn ống phúc tinh mạc, phình to là nang dịch ống bẹn Đặc biệt nếu có tạng như ruột, mạc nối lớn chui xuống thì là thoát vị bẹn.

- Đóng kín đầu trên: Hình ảnh siêu âm ống bẹn có đường giảm âm liêntiếp với dịch màng tinh, không liên tiếp với ổ bụng và dịch không di động

chảy vào ổ bụng Thường gặp tràn dịch màng tinh hoàn (thể không thông

thương) ở trẻ sơ sinh và có thể tiêu biến dần theo độ tuổi của trẻ qua theo dõi

trên lâm sàng và siêu âm định kỳ

- Đóng kín 2 đầu: Hình ảnh ổ giảm âm là nang dịch đơn độc nằm trongống bẹn, 2 cực của ổ giảm âm này không liên tiếp nối với phúc mạc thànhbụng ở cực trên và màng tinh hoàn ở phía dưới Ranh giới cực dưới nang rất

rõ với tinh hoàn Đây được gọi là nang dịch ống bẹn hoặc tràn dịch một phần của ống phúc tinh mạc: Nang nước thừng tinh ở nam, nang dây chằng

tròn (nang ống Nuck ở nữ) Do đó có thể có nhiều nang nối tiếp nhau trongống bẹn

b Tồn tại toàn bộ ống phúc tinh mạc: Trên siêu âm có hình ảnh ốngphúc tinh mạc liên tiếp với thành bụng tại lỗ bẹn trong ở trên và liên tiếp vớimàng tinh hoàn ở dưới Dịch tự do đi từ ổ bụng xuống tiếp xúc trực tiếp vớitinh hoàn Dịch di chuyển khi trẻ ho, rặn hoặc bác sĩ nắn nhẹ vào bìu từ ổbụng xuống ống bẹn Chẩn đoán phụ thuộc vào đường kính cổ ống phúc tinhmạc nhỏ hay lớn để dịch đơn thuần xuống dưới hay là tạng trong ổ bụng chứatrong ống bẹn:

- Nếu chứa dịch đơn thuần: Tràn dịch ổ bụng – bìu (khối dịch lớn đi từbẹn bìu vào ổ bụng: Khi ấn vào bụng, phía trên ống bẹn sẽ thấy khối dịch ở

vùng bẹn – bìu, môi lớn tăng lên) Đây chính là “Tràn Dịch màng tinh hoàn thể thông thương”

- Nếu chứa các thành phần từ ổ bụng đi vào: Mạc nối lớn, vòi trứng,ruột non, đại tràng, các thành phần này có hình ảnh liên tiếp với tinh hoàn

� Gây ra tinh hoàn di động, co rút hoặc ẩn tinh hoàn: Tinh hoàn thayđổi vị trí của siêu âm hướng co rút từ bìu lên trên ống bẹn, có lớp dịch xungquanh tinh hoàn

 Nội soi ổ bụng chẩn đoán

Quan điểm mổ mở thăm dò đối bên để tầm soát tồn tại ống phúc tinhmạc bị nhiều tác giả phản bác trong mổ thoát vị bẹn do có tới 2 – 30% trẻ bị

teo tinh hoàn, 40% nam giới vô sinh có tiền sử mổ thoát vị bẹn 2 bên; tăngnguy cơ vô sinh do làm tổn tương ống dẫn tinh [5], [39], [59] Theo BaruchKlin và cộng sự thì tồn tại ống phúc tinh mạc không có triệu chứng thì có tới5,8 – 11,6% có nguy cơ tiến triển thành thoát vị bẹn [60] Vì vậy việc tầmsoát đối bên là cần thiết và để thay thế mổ mở thăm dò, các tác giả đã ứngdụng nội soi qua ống bẹn trong mổ mổ hoặc nội soi qua ổ bụng để tầm soát,chẩn đoán và điều trị bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc Đặc biệt nội soiqua vết rạch ở rốn với một góc nhìn lớn, phẫu trường rộng và linh hoạt sẽnâng cao độ an toàn và tăng khả năng chẩn đoán đúng [5], [16], [60], [61],[62] Nội soi ổ bụng chẩn đoán có độ nhạy (99,4%) và độ đặc hiệu (99,5%)nên được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định bệnh lý tồn tại ốngphúc tinh mạc Tại Viêt Nam, Liên và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu và tiếnhành mổ nội soi chẩn đoán và điều trị cho 74 trường hợp bệnh nhi còn tồn tạiống phúc tinh mạc, trong đó đã phát hiện 14 trường hợp (chiếm 18.92%) cònống phúc tinh mạc đối bên không được chẩn đoán trước mổ, hai ca có bệnh lýkèm theo một nang niệu rốn và một ca có lồng ruột Tất cả đều được phát hiện

và xử lý ngay trong quá trình mổ nội soi [31] Qua đó vai trò của nội soichuẩn đoán đóng vai trò thiết yếu trong :

+ Là tiêu chuẩn vàng để chuẩn đoán xác định tràn dịch màng tinh hoàn

Hình 1.9 Sử dụng ống soi 70° đánh giá: HìnhA, lỗ bẹn trong kín do ống phúc tinh mạc đã đóng kín Hình B: Lỗ bẹn trong mở rộng do tồn tại ống phúc tinh mạc Hình ảnh ống dẫn tinh và bó mạc tinh đi qua lỗ bẹn trong Hình C: Hình

ảnh nang niệu rốn được phát hiện và xử trí ngay qua nội soi.

(Nguồn nghiên cứu )

Theo Lobe TE thì các dấu hiệu quan sát lỗ bẹn trong được coi là còn ốngphúc tinh mạc khi tồn tại màng mỏng phúc mạc mở ra ở phần trong lỗ bẹntrong hoặc lỗ bẹn trong lõm hình phễu không xác định được đáy, hoặc cótạng của ổ bụng đi vào Nếu lỗ bẹn rộng có thể đưa ống soi vào trong và đixuống tới tận lỗ bẹn nông Hoặc dấu hiệu được coi là tồn tại ống phúc tinhmạc khi độ sâu vượt quá 1,5cm tính từ vòng của lỗ bẹn trong đi vào ốngbẹn hoặc có bọt khí, hay dịch trào ngược vào ổ bụng khi nắn, ép vào ốngbẹn, bìu [16], [60]

Đặt trocart qua ống phúc tinh mạc Màng hình lưỡi liềm của phúc mạcmở ra cho lỗ bẹn phải

Cấu trúc hình phều mở ra từ lỗ bẹn

trong trái

Hình ảnh bóng khí, dịch từ ống bẹn

đi vào ổ bụng

Hình 1.10 Các dấu hiệu còn ống phúc tinh mạc khi nội soi ổ bụng [60]

Phân loại bệnh lý tồn tại OPTM trong nội soi chẩn đoán:

a Tràn dịch màng tinh hoàn:

+ Nếu tràn dịch màng tinh hoàn do còn ống phúc tinh mạc thông thương với

ổ bụng, bóp nặn bìu dịch sẽ chảy ngược vào ổ bụng, dịch có thể lẫn bóng khí.+ Trường hợp phần gần lỗ bẹn trong của ống phúc tinh mạc đóng kín thìbóp nặn vào bìu không thấy xẹp bớt đi, dịch không chảy vào ổ bụng

+ Tràn dịch màng tinh hoàn - ổ bụng: Thì tại lỗ bẹn trong có một phầncủa túi dịch nhô vào trong ổ bụng, khối dịch có thể to và chèn ép vào niệuquản, buồng trứng, vỏ túi dịch mỏng, trong suốt [58], [64]