KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG cột SỐNG NGỰC THẮT LƯNG TRÊN BỆNH NHÂN LOÃNG XƯƠNG

[1] - Chấn thương cột sống ngực thắt lưng là loại gãy xương phổ biến, làmảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân - Điều trị phẫu thuật dựa trên xi măng đóng một vai trò quan trọ

CHU THÀNH HƯNG

KÕT QU¶ PHÉU THUËT CHÊN TH¦¥NG CéT

SèNG NGùC TH¾T L¦NG TR£N BÖNH NH¢N LO·NG

X¦¥NG

Chuyên ngành : Ngoại Khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Hà Kim Trung

ĐẶT VẤN ĐỀ

- Loãng xương là một bệnh hệ thống gây ra bởi các yếu tố khác nhau làmgiảm mật độ xương và khối lượng xương, dẫn đến sự phá vỡ vi mô xương vàtăng độ giòn của xương [1]

- Chấn thương cột sống ngực thắt lưng là loại gãy xương phổ biến, làmảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

- Điều trị phẫu thuật dựa trên xi măng đóng một vai trò quan trọng tronggãy xương đốt sống [2]

- Bơm xi măng và bơm xi măng có bóng được sử dụng bởi khả nănggiảm đau nhanh chóng và cải thiện chất lượng cuộc sống [3]

- Các chấn thương cột sống phức tạp hơn với góc gù thân đốt nhiều, đòihỏi phẫu thuật [4]

- Nới lỏng và dịch chuyển ốc vít có thể xảy ra sau khi phẫu thuật cố địnhcác đốt sống

- Các vấn đề trên có thể được giải quyết bằng vít rỗng nòng tăng cườngbơm xi măng, giúp tăng cường giao diện vít-đốt sống và tăng cường sức kéocủa đốt sống xương [5]

- Hệ thống polymethyl methacrylate (PMMA) - hệ thống vít rỗng nòngbơm xi măng xương tăng cường (CICPS) là một hệ thống cố định cột sốngmới hữu ích trong việc quản lý các bệnh về cột sống

- Các phân tích cơ học sinh học và phần tử hữu hạn được thực hiện trongống nghiệm đã cho thấy hệ thống CICPS cải thiện tính ổn định của cố định vàgiảm nguy cơ nới lỏng và dịch chuyển của ốc vít bàn đạp

loãng xương của Dai et al cho thấy CICPS có thể làm giảm hiệu quả các triệuchứng như đau, cải thiện sự ổn định của hệ thống cố định bên trong và giảmnguy cơ biến chứng [6]

- Tuy nhiên, dữ liệu hạn chế có sẵn trên các ứng dụng của CICPS tronggãy xương cột sống

- Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả lâm sàng và X quang củaCICPS và đánh giá tính an toàn và hiệu quả của nó trong điều trị chấn thươngcột sống ngực thắt lưng

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Loãng xương

1.1.1 Định nghĩa

- Loãng xương được định nghĩa là mật độ khoáng xương thấp do cấutrúc xương thay đổi cuối cùng khiến bệnh nhân bị gãy xương do va chạmthấp Gãy xương do loãng xương dẫn đến giảm chất lượng cuộc sống, làmtăng tỷ lệ mắc bệnh, tử vong và tàn tật [7]

1.1.2 Nguyên nhân

- Loãng xương nguyên phát có liên quan đến quá trình lão hóa kết hợpvới giảm hormone giới tính Xương bị suy giảm cấu trúc vi mô dẫn đến mấtmật độ khoáng xương và tăng nguy cơ gãy xương Các bệnh khác hoặcphương pháp điều trị của họ gây ra chứng loãng xương thứ phát Đàn ông

có nhiều khả năng mắc bệnh loãng xương thứ phát Các loại thuốc có thểdẫn đến chứng loãng xương thứ phát bao gồm glucocorticoids và thuốcchống động kinh Các loại thuốc khác như thuốc hóa trị, thuốc ức chếbơm proton và thiazolidine ít được nghiên cứu nhưng nghi ngờ cũng gópphần gây loãng xương

- Các tình trạng bệnh có thể gây ra bệnh loãng xương bao gồm cườngcận giáp, chán ăn, kém hấp thu, cường giáp hoặc điều trị quá mức bệnh suygiáp, suy thận mãn tính, Cushing và bất kỳ bệnh nào có thể dẫn đến bất độnglâu dài Vô kinh thứ phát trong hơn một năm do nhiều nguyên nhân khác nhaubao gồm liệu pháp hormon không estrogen, trọng lượng cơ thể thấp và tập thểdục quá mức cũng có thể dẫn đến mất khối lượng xương nhanh chóng

thể dưới 58 kg, hút thuốc, tiền sử gia đình bị loãng xương, chủng tộc da trắnghoặc châu Á, mãn kinh sớm, mức độ hoạt động thể chất thấp và tiền sử cánhân bị gãy xương từ khi rơi xuống đất hoặc Chấn thương nhẹ sau tuổi bốnmươi [7, 8] Bệnh nhân bị các tình trạng ảnh hưởng đến mức độ vận độngtổng thể, chẳng hạn như chấn thương tủy sống (SCI), có thể bị suy giảmnhanh chóng mật độ khoáng xương trong 2 tuần đầu sau những chấn thươngsuy nhược này [9]

1.1.3 Dịch tễ

- Hơn 200 triệu người bị loãng xương và tỷ lệ mắc tăng theo tuổi.Hơn 70% những người trên 80 tuổi bị ảnh hưởng Nó phổ biến ở nữ hơnnam Ở các nước phát triển, 2% đến 8% nam và 9% đến 38% nữ bị ảnhhưởng Trên toàn thế giới, có khoảng 9 triệu gãy xương mỗi năm do bệnhloãng xương [10-12]

1.1.4 Sinh lý bệnh

- Loãng xương là do mất cân bằng xương và tái cấu trúc xương dẫn đếngiảm khối lượng xương Ở hầu hết các cá nhân, khối lượng xương đạt đỉnhtrong thập kỷ thứ ba, sau đó sự tái hấp thu xương vượt quá sự hình thànhxương Không đạt được khối lượng xương đỉnh bình thường hoặc tăng tốcmất xương có thể dẫn đến chứng loãng xương [7]

1.1.5 Mô bệnh học

- Mẫu vật mô học chứng minh trabeculae mỏng rõ rệt, giảm kích thướcxương và không gian haversian và tủy mở rộng [13]

- Side effects and costs of treatment are the major considerations whenprescribing medications for osteoporosis It should be noted that intravenousbisphosphonates can be used if a patient is intolerant of oral bisphosphonatesbefore advancing to different treatment options, as they can be tolerated bypatients intolerant of the oral dosing.

1.1.9 Điều trị

- Bệnh nhân có điểm t âm tính từ 2,5 trở xuống nên được điều trị Nócũng được chỉ định cho những bệnh nhân bị loãng xương (điểm t giữa âm 1

và âm 2,5), người đạt điểm trong bài kiểm tra đánh giá rủi ro loãng xương là

có nguy cơ gãy xương hông cao hơn 3% Bệnh nhân có tiền sử cá nhân bị gãyxương có thể được điều trị mà không cần xét nghiệm thêm

1.2 Vỡ lún đốt sống đoạn ngực thắt lưng

1.2.1 Tổng quan

- Gãy chấn thương cột sống ngực, đặc biệt là ngã ba ngực (T10 - L2), làgãy xương phổ biến nhất của cột sống Sự chuyển đổi từ cột sống ngực ít diđộng hơn với các xương sườn và xương ức liên quan đến cột sống thắt lưngnăng động hơn làm cho đây là một khu vực căng thẳng sinh học lớn Hơn160.000 chấn thương như vậy diễn ra hàng năm ở Bắc Mỹ Di chứng củanhững tổn thương này có thể tàn phá bao gồm tê liệt, đau đớn, dị dạng và mấtchức năng [19-22]

1.2.2 Giải phẫu và sinh lý

- Cột sống ngực bao gồm 10 đốt phía trên được cố định với các xươngsườn kết nối với xương ức trước, vùng ngực (T10 - L2), và sau đó là cột sốngthắt lưng linh hoạt hơn Đoạn ngực- thắt lưng đại diện cho một trong nhữngbước chuyển lớn từ cột sống ngực ít di động sang cột sống thắt lưng và đây làkhu vực thường gặp nhất với gãy xương cột sống Cột sống ngực là khu vực ít

di động nhất vì sự ổn định được cung cấp bởi lồng xương sườn Cột sống thắtlưng, tuy nhiên, trở nên ít cứng hơn và xa hơn di chuyển ra khỏi vùng ngực.Đối với điều này, các điều kiện thoái hóa có nhiều khả năng xảy ra ở xa, trongkhi chấn thương chấn thương được nhìn thấy nhiều hơn trong khu vực ngực

1.2.3 Đánh giá lâm sàng

- Trong một NC, 4,4% tất cả bệnh nhân đến trung tâm chấn thương cấp Iđược chẩn đoán là bị gãy cột sống ngực [25] Do các khía cạnh gây nhiễu củacác chấn thương nội tạng khác nhau, tỷ lệ bị thương ở cột sống ngực đã đượcbáo cáo lên tới 20% [26], đặc biệt là ở những người bị chấn thương do tác

giá cột sống ban đầu rất chú ý đến lịch sử và đánh giá các báo cáo về bất kỳđau lưng hoặc cổ cấp tính, thần kinh thoáng qua, yếu hoặc thậm chí tê liệt tạithời điểm chấn thương Một cuộc kiểm tra toàn bộ về vận động và cảm giácnên được thực hiện với bệnh nhân hợp tác và ghi điểm theo sơ đồ phân loạicủa ASIA (Hiệp hội chấn thương cột sống Mỹ) [27] Nếu mức độ thần kinh vàmức độ tổn thương cột sống rõ ràng không liên kết chặt chẽ, thì cần phải cócộng hưởng từ (MR) của toàn bộ cột sống để cố gắng xác minh nguyên nhânthực sự của thâm hụt Phản xạ hành hang được kiểm tra bằng cách bóp nhẹdương vật hoặc âm vật của Glans hoặc kéo mạnh vào Foley Nếu vắng mặt,bệnh nhân cảm thấy sốc tủy (có thể kéo dài tới 72 giờ) hoặc có thể vừa bị tổnthương các đoạn đuôi ngựa Nếu tăng hoạt, nó sẽ gợi ý sự mất liên tục vì chấnthương tủy sống hoàn toàn.

1.2.4 Chẩn đoán hình ảnh

- X quang đơn giản, và đặc biệt nếu thêm CT, sẽ chứng minh hầu hết cácchấn thương xương Gãy xương ổn định như gãy xương nén và gãy xươngnhẹ (AO loại A) thường cần ít hình ảnh khác [26, 28] Tuy nhiên, sự giánđoạn mô mềm đáng kể có thể bị bỏ qua, vì CT và X quang thường không thểhình dung đầy đủ và mô tả ống tủy sống và các dây chằng liên quan khác.Điều này rõ ràng rất quan trọng, vì một nghiên cứu ở Trung Quốc đã mô tảchẩn đoán bị gãy xương ngực trong tình trạng đa chấn thương là 19%, dẫnđến tăng tỷ lệ biến chứng phổi và thời gian nằm viện kéo dài [25]

1.2.5 Điều trị nội khoa

1.2.6 Các thang điểm

- Loại A: gãy lún thân đốt

+ Nhóm A1: gãy lún đơn thuần

+ Nhóm A2: gãy rời thân đốt

+ Nhóm A3: gãy vụn thân đốt

di lệch gấp góc hoặc sang bên

+ Nhóm B1: chủ yếu đứt các đây chằng phía sau

+ Nhóm B2: chủ yếu gãy xương phía cung sau

+ Nhóm B3: thương tổn cắt qua đĩa gian đốt ở phía trước

- Loại C: thương tổn cả các thành phần trước và sau kèm xoay

1.2.8 Điều trị

1.2.8.1 Điều trị bảo tồn

1.2.8.2 Phẫu thuật

1.2.9 Vỡ lún đốt sống trên loãng xương

- Gãy xương nén là một di chứng thường gặp của bệnh loãng xương, rốiloạn chuyển hóa phổ biến nhất của xương Theo thứ tự 800.000 gãy xươngnén xảy ra ở Hoa Kỳ mỗi năm, một tỷ lệ khá lớn trong đó dẫn đến nhập viện.Chẩn đoán chính xác và điều trị thích hợp là bắt buộc đối với gãy xương nénđốt sống có thể dẫn đến đau lưng mãn tính, rối loạn chức năng phổi và ảnhhưởng nghiêm trọng đến các hoạt động của cuộc sống hàng ngày bao gồmtrầm cảm và vv Một khi một gãy xương được tìm thấy, nguy cơ gãy xươngtiếp theo nhanh chóng bắt đầu nhân lên Nguy cơ duy trì gãy xương đốt sốngmới sau khi gãy xương trước đó không được điều trị có thể lên tới 20% trongnăm đầu tiên

1.2.9.1 Bơm xi măng và bơm xi măng có bóng

ngực, đặc biệt là cột sống bị tổn thương cơ học, sẽ dẫn đến kết quả lâm sàngtương đối tốt trong hầu hết các trường hợp, mặc dù loại ổn định chính xác rất cầnthiết khi không được thực hiện thông thoáng McLain đã xem xét 62 bệnh nhânđược điều trị bằng dụng cụ nhiệt hạch cho gãy xương ngực không ổn định sau 5năm và thấy rằng 70% có thể trở lại làm việc toàn thời gian Năm mươi bốnphần trăm ở cấp độ trước đó hoặc công việc của họ không bị hạn chế, trong khi16% là toàn thời gian nhưng với công việc nhẹ hơn.

1.3 Vis rỗng nòng

1.3.1 Giới thiệu

Vít rỗng có lỗ là phương tiện giúp hỗ trợ cố định hình cột sốngILIADTM, kèm theo nó là những ốc khóa trong và thanh nối giữa các thân đốtsống, nhằm tạo sự nối liền và ổn định trong thân hình cột sống của bệnh nhân.Vít rỗng bơm xi măng đục lỗ trực tiếp thông qua các lỗ bên để tăngthêm sự bám kết vít trong thân hình đốt sống Nhờ lượng Xi măng vừa đủtăng khả năng bám kết của vít vào thân đốt sống và hướng vít đi đúng vàocuống chân cung

1.3.2 Đặc điểm

- Đường kính đầu bên ngoài: 5.5 – 6.0 mm

- Liên kết đầu vít (vít đa trục và vít đơn trục)

- Các đường kính khác nhau có màu sắc khác nhau

- Vít có thể được tự do kết hợp với tất cả các hệ thống khác của ILIAD

- Chiều dài tối ưu ổn định

- Vít hình nón tạo chia lực chịu tải tối ưu

- Vít đơn trục/ vít đa trục

- Ứng dụng phẫu thuật qua da xâm lấn tối thiểu

- Sử dụng que dẫn đường với các dụng cụ rỗng nòng

1.3.6 Kỹ thuật phẫu thuật

Kỹ thuật phẫu thuật

1.Chuẩn bị cuống sống và đặt vít rỗng giống như các loại vít cột sống khác Bạnphải chọn vít có đường kính tối đa có thể để đạt được sự ổn định tối đa Vítphải đặt vào khoảng 80% của thân đốt sống Khuyến cáo không đặt vít rỗngđến gần bờ trước vỏ thân sống và/hoặc xuyên qua thân đốt sống.

2.Vặn cây dẫn xi-măng lên đầu vít Chắc chắn rằng cây dẫn xi-măng được vặnchặt hoàn toàn.

3.Chuẩn bị xi măng và đưa xi-măng vào ống tiêm Chúng tôi khuyên bạn nên sửdụng ống tiêm 2cc Cho xi-măng vào tất cả các ống bơm trước khi bắt đầubơm Chọn đường kính ống tiêm nhỏ hơn 2.95mm Bơm qua cây dẫn xi-măng Tiêm xi măng theo yêu cầu cho đến khi nó bắt đầu rò ra từ lỗ trên thân vít.Chắc chắn rằng không có rò rỉ xi măng xảy ra bên ngoài khu vực dự định ngừngtiêm nếu rò rỉ xảy ra Xi măng trong thân cây dẫn xi-măng có thể được đẩy bằngcách sử dụng cây đẩy xi-măng Hoàn tất khi mỗi vít có khoảng 2 đến 3ml xi-măng Vít rỗng có 4 lỗ để phân phối xi măng đều trong thân sống Lượng xi măngđược tiêm trong một ca nên được giới hạn 25ml hoặc ít hơn

- Cây đẩy xi-măng: NCCP-001

- Thân cây dẫn xi-măng có thể chứa đến 1.75cc xi măng

NNCH – M01

4.Chờ cho đến khi xi măng khô trước khi tháo cây dẫn xi-măng và tiếp tục cácđốt sống tiếp theo Bạn có thể phải đợi khoảng 15 phút sau lần tiêm cuốicùng

5.Cố định nắp ốc trong, thanh dọc,… như các loại ốc vít cố định cột cống khác.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là gãy cột sống ngực-thắt lưng

từ T11 đến L2, có kèm loãng xương, được phẫu thuật cố định cột sống sửdụng vít rỗng nòng tăng cường bơm xi măng

- Có phim chụp XQ quy ước thẳng và nghiêng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh nhân không đủ thông tin nghiên cứu, theo dõi

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Về chẩn đoán hình ảnh

2.2.1.1 Trên phim X-quang quy ước

Tiến hành chụp cho những trường hợp theo dõi chấn thương cột sống,ngay khi tình trạng toàn thân cho phép vận chuyển đi chụp phim Dựa vàođiểm đau khu trú vùng lưng, ranh giới rối loạn cảm giác, khám vận động, pháthiện mức thương tổn tủy sống, từ đó khu trú được vùng tổn thương tương ứngcủa cột sống và đề nghị chụp vùng đó Chụp hai tư thế thẳng, nghiêng quiước Khi chụp phim nghiêng cần phối hợp lật bệnh nhân đúng nguyên tắc,tránh tổn thương thêm cột sống nếu có

Nhận định phim X-quang đạt tiêu chuẩn:

- Độ sáng tối của phim phải rõ ràng

trí tổn thương

- Phim được chụp đúng tư thế Trên phim chụp thẳng, các gai sống ởchính giữa cột sống và mắt sống hai bên cân đối qua đường giữa Trên phimchụp nghiêng, cung sau và mỏm khớp hai bên phải chồng lên nhau

Đọc kết quả:

- Xác định vị trí tổn thương

- Xác định các thay đổi về tổng thể cột sống: gấp góc, di lệch, trượt giữađoạn trên và dưới cột sống, xoay trục Đánh giá qua 3 đường ở tư thế thẳng(đường gai sống, đường trong cuống sống và đường gai ngang)

- Góc gù thân đốt và gấp góc vùng chấn thương: Tiến hành chụp XQ tưthế nghiêng, các góc gù được xác định như sau: góc gù thân đốt (GTĐ) đượctạo nên bởi 2 đường thẳng đi qua mặt trên và mặt dưới đốt vỡ Góc gù vùngchấn thương (GVCT) được tạo bởi 2 đường thẳng là đường đi qua mặt trêncủa đốt gãy và một đường đi qua mặt dưới của đốt dưới đốt gãy

Hình 2.1 Cách đo góc gù thân đốt và góc gù vùng chấn thương.

đốt sống bị lún, xẹp hoặc vỡ, để đánh giá thành trước đốt sống đó bị giảm đibao nhiêu phần trăm chiều cao so với trước lúc bị chấn thương, chúng tôI ápdụng cách đo của Keynan và Vaccaro như sau: tỷ lệ phần trăm của thànhtrước thân đốt sống bị lún tương quan với chiều cao của thân đốt sống kế cậnngay trên và dưới nó Nếu gọi V1 và V3 là chiều cao của thành trước thân đốtsống ngay trên và dưới đốt tổn thương, và V2 là chiều cao thành trước thânđốt sống tổn thương thì tỷ lệ này được tính như sau:

Tỷ lệ giảm chiều cao

thành trước thân đốt sống (%) =

Hình 2.2 Cách tính giảm chiều cao thân đốt sống tổn thương

Các đánh giá khác về:

- Chiều cao thành trước, thành sau và thân đốt sống

- Khe sáng của đĩa đệm

- Trật khớp và gãy mỏm khớp, các gãy ở cung sau

- Tình trạng các mỏm gai và khoảng cách giữa chúng

V3V1

- Tình trạng các mỏm ngang.

2.2.1.2 Trên phim chụp cắt lớp vi tính

Chụp cho tất cả những bệnh nhân có tổn thương trên phim chụp XQ quiước, khi tình trạng toàn thân cho phép Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cảcác bệnh nhân đều được tiến hành chụp cắt lớp vi tính cột sống trước phẫuthuật Dựa vào lâm sàng và phim chụp XQ qui ước, định vị thương tổn và đềnghị chụp khu trú vào vùng đó

* Các lớp cắt cơ bản:

- Lớp cắt qua chính giữa đĩa đệm( lớp cắt a)

- Lớp cắt qua phía trên cuống sống( lớp cắt b)

Trên cửa sổ phần mềm cần đánh giá:

- Các cơ cạnh sống và khối máu tụ cạnh sống