KẾT QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH rò hậu môn PHỨC tạp tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

ĐẶT VẤN ĐỀRò hậu môn là những nhiễm khuẩn khu trú bắt nguồn từ hốc hậu môn trựctràng, nhiễm khuẩn này dẫn tới tụ mủ, mủ lan theo tuyến Hermann- Desfosses tạothành ổ áp xe nằm t

TRUNG TÂM PHẪU THUẬT ĐẠI TRỰC TRÀNG - TẦNG SINH MÔN

BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI KHCN CẤP CƠ SỞ

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Xuân Hùng Trung Tâm Phẫu Thuật Đại Trực Tràng – Tầng Sinh Môn

Hà Nội – Năm 2018

TRUNG TÂM PHẪU THUẬT ĐẠI TRỰC TRÀNG - TẦNG SINH MÔN

BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI KHCN CẤP CƠ SỞ

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH RÒ HẬU MÔN PHỨC TẠP TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Xuân Hùng

Thời gian thực hiện đề tài: 2018

Họ tên người tham gia thực hiện đề tài: Phạm Thị Thanh Huyền

Nguyễn Ngọc Ánh

Lê Nhật Huy Nguyễn Đắc Thao Phạm Phúc Khánh

Hà Nội – Năm 2018

Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

Phẫu thuật

Rò hậu mônSiêu âm nội soi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu 3

1.1.1 Các hốc hậu môn 3

1.1.2 Tuyến Hermann và Desfosses 3

1.1.3 Các khoang quanh hậu môn trực tràng 3

1.14 Hệ thống cơ thắt hậu môn trực tràng 4

1.1.5 Mạch máu và thần kinh 5

1.2 Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn 6

1.2.1 Yếu tố cơ học 6

1.2.2 Yếu tố sinh lý 6

1.2.3 Yếu tố thần kinh 7

1.2.4 Yếu tố cơ thắt 7

1.2.5 Yếu tố giải phẫu 7

1.3 Chẩn đoán rò hậu môn 8

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng 8

1.3.2 Cận lâm sàng 10

1.4 Phân loại rò hậu môn 12

1.4.1 Phân loại áp xe cạnh hậu môn 12

1.4.2 Phân loại rò hậu môn 12

1.4.3 Phân loại theo CHT 13

1.4.4 Phân loại theo tính phức tạp của đường rò 14

1.5 Bệnh lý phối hợp tại hậu môn 14

1.6 Điều trị rò hậu môn 14

1.6.1 Nguyên tắc điều trị bằng phẫu thuật 14

1.6.2 Kết quả điều trị 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 21

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21

2.2 Thiết kế và quy trình nghiên cứu 21

2.3 Mẫu và cách chọn mẫu 22

2.4 Biến số và chỉ số nghiên cứu 22

2.4.1 Đặc điểm chung 22

2.4.2 Tiền sử 22

2.4.3 Lâm sàng 22

2.4.4 Cận lâm sàng 23

2.4.5 Phân loại rò hậu môn 23

2.4.6 Phương pháp phẫu thuật điều trị áp xe/ rò hậu môn 23

2.4.7 Điều trị và chăm sóc sau mổ 25

2.4.8 Biến chứng phẫu thuật và cách xử trí biến chứng 26

2.4.9 Kết quả phẫu thuật: 26

2.5 Kỹ thuật và công cụ nghiên cứu: 28

2.6 Kế hoạch quản lý và phân tích số liệu, cách khống chế sai số và nhiễu 28

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 28

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Đặc điểm bệnh nhân 29

3.1.1 Giới 29

3.1.2 Đặc điểm về tuổi 29

3.1.3 Đặc điểm về nghề nghiệp 30

3.1.4 Tiền sử phẫu thuật rò hậu môn 30

3.2 Lâm sàng 30

3.2.1 Thời gian mắc bệnh 30

3.2.2 Triệu chứng lâm sàng 30

3.3 Đặc điểm lỗ trong, lỗ ngoài, và đường rò, áp xe 31

3.3.2 Lỗ trong 32

3.3.3 Hình thái áp xe 33

3.3.4 Tính chất đường rò 33

3.4 Giá trị của cộng hưởng từ 34

3.4.1 Phát hiện lỗ trong 34

3.4.2 Phát hiện chính xác vị trí áp xe 34

3.4.3 Phân loại đường rò theo parks 34

3.5 Phương pháp phẫu thuật 34

3.6 Kết quả điều trị rò hậu môn 35

3.6.1 Thời gian nằm viện 35

3.6.2 Tai biến, biến chứng 35

3.6.3 kết quả giải phẫu bệnh 35

3.6.4 Thời gian liền sẹo 35

3.6.5 Tái phát sau mổ 36

3.6.6 Mất tự chủ hậu môn 36

3.7 Phân loại kết quả phẫu thuật 36

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 37

4.1 Đặc điểm bệnh nhân 37

4.1.1 Tuổi, giới 37

4.1.2 Đặc điểm về nghề nghiệp 37

4.1.3 Tiền sử phẫu thuật rò hậu môn 38

4.2 Lâm sàng 38

4.2.1 Thời gian mắc bệnh 38

4.2.2 Triệu chứng lâm sàng 39

4.3 Đặc điểm lỗ trong, lỗ ngoài, và đường rò, áp xe 39

4.3.1 Lỗ ngoài 39

4.3.2 Lỗ trong 40

4.3.3 Định luật Goodsall 42

4.3.5 Tính chất đường rò 42

4.4 Giá trị của cộng hưởng từ 43

4.5 Phương pháp phẫu thuật 44

4.6 Kết quả điều trị rò hậu môn phức tạp 45

4.6.1 Thời gian nằm viện 45

4.6.2 Tai biến, biến chứng 46

4.6.3 Kết quả giải phẫu bệnh 46

4.6.4 Thời gian liền sẹo 46

4.6.5 Tái phát sau mổ 47

4.6.6 Mất tự chủ hậu môn 48

4.6.7 Phân loại kết quả phẫu thuật 49

KẾT LUẬN 51

KIẾN NGHỊ 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1 phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 30

Bảng 3.2 Tiền sử phẫu thuật bệnh rò hậu môn 30

Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng 31

Bảng 3.4 Phân bố vị trí lỗ ngoài 31

Bảng 3.5 Phương pháp tìm lỗ trong 32

Bảng 3.6 Phân bố vị trí lỗ trong 32

Bảng 3.7 Hình thái áp xe 33

Bảng 3.8 Phân loại đường rò theo Parks 33

Bảng 3.9 Phân loại theo ASCRS 34

Bảng 3.10 Phương pháp phẫu thuật 35

Bảng 3.11 Phân bố thời gian liền seo vết mổ cho từng loại đường rò 36

Bảng 3.12 Phân bố thời gian liền seo vết mổ theo hình thái áp xe 36

Bảng 3.13 Kiểm soát tự chủ của hậu môn 36

Biểu đồ 3.1 phân bố bệnh nhân theo giới 29

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 29

Biểu đồ 3.3 Phân bố vị lỗ ngoài 31

Biểu đồ 3.4 Phân bố vị trí lỗ trong 32

Hình 1.1 Tuyến hậu môn 3

Hình 1.2 Các khoang quanh hậu môn – trực tràng 4

Hình 1.3 Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn trực tràng 5

Hình 1.4 Chênh lệch áp suất phần xa và gần của ống hậu môn 6

Hình 1.5 Hệ thống 3 vòng 8

Hình 1.6 Tương quan giữa lỗ ngoài và trong theo định luật Goodsall 10

Hình 1.7 Rò hậu môn móng ngựa – lỗ trong vị trí 7 giờ 11

Hình 1.8 Hình ảnh đường rò qua chụp CHT 11

Hình 1.9 Áp xe hố ngồi trực tràng trái 11

Hình 1.10 Các vị trí áp xe cạnh hậu môn 12

Hình 1.11 Phân loại rò hậu môn theo Parks 13

Hình 1.12 Phân loại rò hậu môn của bệnh viện Đại học tổng hợp St James's 13

Hình 1.13 Các vị trí dẫn lưu áp xe 15

Hình 1.14 Phẫu thuật mở ngỏ đường rò 15

Hình 1.15 Đặt steton dẫn lưu áp xe móng ngựa 16

Hình 1.16 Hạ thấp đường rò bằng seton 16

Hình 1.17 Đặt steton thắt dần đường rò 16

Hình 1.18 Chuyển vạt niêm mạc trực tràng hình chữ U 17

Hình 1.19 Phẫu thuật LIFT 18

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rò hậu môn là những nhiễm khuẩn khu trú bắt nguồn từ hốc hậu môn trựctràng, nhiễm khuẩn này dẫn tới tụ mủ, mủ lan theo tuyến Hermann- Desfosses tạothành ổ áp xe nằm trong khoang giữa cơ thắt trong và ngoài, từ đây lan ra xungquanh theo lớp cơ dọc dài phức hợp để vỡ ra ngoài da cạnh hậu môn hoặc vỡ vàotrong lòng trực tràng gây ra các thể rò hậu môn khác nhau Áp xe và rò hậu môn làhai giai đoạn của một quá trình bệnh lý

Bệnh thường gặp vùng hậu môn trực tràng, đứng thứ hai sau bệnh trĩ, chiếmkhoảng 25% các bệnh lý vùng hậu môn trực tràng [1], [2] Mặc dù rò hậu môn làbệnh lý ít gây nguy hiểm đến tính mạng, nhưng lại làm ảnh hưởng nhiều đến sứckhỏe, sinh hoạt, lao động, tâm lý và chất lượng cuộc sống của người bệnh

Tại Việt Nam bệnh có thể gặp ở mọi tuyến bệnh viện, nhưng chẩn đoán và kếtquả điều trị còn rất khác nhau vì chưa có phác đồ thống nhất Những năm gần đây,các bệnh lý vùng hậu môn trực tràng ngày càng được quan tâm bởi cả người bệnhcũng như nhân viên y tế Một số bệnh viện lớn đã thành lập riêng một trung tâmhay khoa về bệnh lý vùng hậu môn, trực tràng, sàn chậu, được trang bị siêu âm nộisoi, chụp cộng hưởng từ đã làm tăng giá trị chẩn đoán, làm giảm đáng kể tỷ lệ thất bạicũng như tai biến, biến chứng và những di chứng sau phẫu thuật Với tính đa dạngcũng như liên quan phức tạp của đường rò với cơ thắt và các cơ quan lân cận vùngsàn chậu, tiểu khung mà phương pháp điều trị áp xe, rò hậu môn được nhiều tác giảnghiên cứu và đưa ra như phẫu thuật, kiểm soát đường rò bằng nội soi (VAAFT) [3],tia laser (FiLaC) [4], [5], [6] bịt đường rò bằng keo sinh học, fibrin [7], [8],… Tuynhiên, các tác giả đều thống nhất phương pháp được áp dụng nhiều nhất và đạt kết quảcao nhất là phẫu thuật [9], [10], [11], [12] Biến chứng của phẫu thuật rò hậu môn nóichung và rò hậu môn phức tạp nói riêng là tái phát và đại tiện không tự chủ sau mổ, tỷ

lệ các biến chứng sau mổ và kết quả phẫu thuật phụ thuộc rất nhiều vào thương tổnđơn giản hay phức tạp của ổ áp xe, đường rò, trình độ và kinh nghiệm của phẫu thuậtviên, phương tiện dụng cụ, chăm sóc vết thương sau mổ và rất khác nhau ở các

nghiên cứu [10], [11], [12]

Vì vậy việc chẩn đoán và điều trị rò hậu môn đến nay vẫn còn là đề tài tranhluận và thách thức thực sự với phẫu thuật viên tiêu hóa, đặc biệt đối với các thể ròhậu môn phức tạp [13], [14],…

Xuất phát từ những vấn đề trên, với ứng dụng những tiến bộ trong chẩn đoánnhư chụp cộng hưởng từ sàn chậu - đường rò và điều trị bệnh, cũng như có nhữngluận cứ khoa học về kết quả điều trị bệnh rò hậu môn Chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài: “Kết quả điều trị phẫu thuật bệnh rò hậu môn phức tại tại bệnh

viện hữu nghị Việt Đức” Với hai mục tiêu sau đây:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh rò hậu môn phức tạp tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức.

2 Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật bệnh rò hậu môn tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu

1.1.1 Các hốc hậu môn

Là các nếp gấp hình bán nguyệt của niêm mạc ống hậu môn ở giữa chân cáccột Morgagni, có từ 10 - 12 hốc [1], [15], [16] vòng quanh HM, bờ tự do của cáchốc này nối tiếp nhau tạo thành một đường răng lược Các hốc HM là nơi các ốngtuyến HM đổ vào, thường xuyên ứ đọng phân và dịch, đó là nguyên nhân tiềm tàngcủa nhiễm khuẩn tuyến HM dẫn đến áp xe, rò hậu môn [1], [17], [18]

1.1.2 Tuyến Hermann và Desfosses

Các ống này nằm ở lớp dưới niêm mạc và đổ vào đáy hốc hậu môn, có từ 8 –

12 tuyến xung quanh ống HM [15], [19]

Hình 1.1 Tuyến hậu môn (tuyến Hermann - Desfosses) [1].

1.1.3 Các khoang quanh hậu môn trực tràng

- Khoang dưới niêm mạc: nằm giữa niêm mạc của phần trên ống HM và cơthắt trong Đó chính là vùng lỏng lẻo dưới niêm mạc nằm trên đường lược

- Khoang quanh HM: nằm ở nông, bao quanh ống HM Ở phía ngoài liên tụcvới lớp mỡ dưới da của mông

- Khoang liên cơ thắt: nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, ngang mức và

ở phía trong khoang ụ ngồi-trực tràng

- Khoang hố ngồi trực tràng: có đỉnh là cơ nâng HM và đáy là da tầng sinhmôn Giới hạn trước là các cơ ngang nông và sâu của đáy chậu, giới hạn sau làxương cùng và bờ dưới cơ mông to Vì vậy mủ của áp xe khoang hố ngồi-trựctràng có thể lan tới vùng mông

- Khoang trên cơ nâng: nằm ở mỗi bên trực tràng Thành trên là phúc mạc,thành dưới là cơ nâng HM, thành ngoài là vách chậu, thành trong là TT

- Khoang sau HM nông: nằm phía sau HM, dưới dải hậu môn - cụt, tiếp nốikhoang hố ngồi - trực tràng phải và trái

- Khoang sau HM sâu: cũng giống như khoang sau HM nông nhưng nó ở sâuhơn, nằm phía trên dây chằng hậu môn - cụt

- Khoang sau trực tràng: nằm ở giữa 2/3 trên trực tràng và xương cùng Giớihạn phía trước là cân riêng bao phủ trực tràng, phía sau là cân trước xương cùng,hai bên là dây chằng bên của trực tràng Ở trên tiếp nối với các khoang sau phúcmạc, ở dưới là cân trực tràng – cùng

Hình 1.2 Các khoang quanh hậu môn – trực tràng[20]

1.14 Hệ thống cơ thắt hậu môn trực tràng

Ống HM có cơ thắt trong, cơ thắt ngoài và cơ dọc kết hợp Các cơ vùng HM

có tác dụng nâng và thắt ống HM [1], [2]

* Cơ thắt trong: thuộc hệ cơ trơn, là cơ vòng của thành ruột, đi liên tục từ

trên xuống, đến HM thì dầy lên, to ra để tạo nên cơ thắt trong

* Cơ thắt ngoài: thuộc hệ cơ vân, có 3 bó:

- Bó dưới da: ở nông nhất, ngay lỗ HM, xuyên qua bó này có các sợi xơ-cơ

của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trên xuống bám vào da tạo nên cơ nhíu

da hay cơ nhăn da làm cho da có các nếp nhăn Các nếp nhăn này xếp theo hìnhnan quạt mà tâm điểm là lỗ HM

- Bó nông: ở sâu và phía ngoài hơn so với bó dưới da Là phần to nhất và

mạnh nhất của cơ thắt ngoài Bó này xuất phát từ sau chạy ra trước, vòng quanh haibên HM có một số sợi bám vào trung tâm cân đáy chậu

- Bó sâu: nằm trên bó nông, các thớ cơ hòa lẫn với các thớ cơ của cơ nâng

HM Trong khi mổ khó nhận biết ranh giới của 3 bó này

* Cơ dọc kết hợp: cơ dọc của thành ruột đi từ trên xuống, hòa lẫn với các sợi

của cơ nâng HM và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp Chạy từ trênxuống, nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, khi tới phía dưới hình thành các sợi

xơ cơ, xuyên qua cơ thắt trong rồi hòa lẫn vào lá cơ niêm, một số sợi tiếp tục đixuống bám vào lớp biểu mô vùng lược làm cho lá cơ niêm dính chặt vào lớp biểu

mô Các sợi xơ cơ này mang tên dây chằng Parks, có hình nan quạt xuyên qua bódưới da của cơ thắt ngoài, phân cách bó dưới da và bó nông cơ thắt ngoài, tiếp tục

đi ra phía ngoài để tạo nên vách ngang của khoang ụ ngồi TT

Hình 1.3 Thiết đồ đứng dọc qua giữa hậu môn trực tràng[1]

1.1.5 Mạch máu và thần kinh

* Động mạch: toàn bộ trực tràng và hậu môn được cung cấp bởi:

- Động mạch trực tràng trên: là nhánh tận của động mạch mạc treo tràngdưới, cấp máu cho bóng trực tràng

- Động mạch trực tràng giữa: xuất phát từ động mạch chậu trong, cấp máu

cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên ống hậu môn

- Động mạch trực tràng dưới: xuất phát từ động mạch thẹn trong, cho các

nhánh nuôi cơ thắt ngoài, cơ thắt trong và da quanh HM

- Động mạch cùng giữa: xuất phát từ mặt sau của động mạch chủ bụng, cấp

máu cho phần thấp của trực tràng

* Tĩnh mạch: bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch ở thành trực tràng đổ về ba

tĩnh mạch:

- Tĩnh mạch trực tràng trên: nhận máu của phần trên bóng trực tràng và đổ về

hệ thống tĩnh mạch cửa qua tĩnh mạch mạc treo tràng dưới

- Tĩnh mạch trực tràng giữa: nhận máu của bóng trực tràng, túi tinh, tuyếntiền liệt, âm đạo đổ vào tĩnh mạch chậu trong, thuộc hệ thống tĩnh mạch chủ

- Tĩnh mạch trực tràng dưới: nhận máu của ống hậu môn đổ vào tĩnh mạchthẹn trong về tĩnh mạch chậu trong, cũng thuộc hệ thống tĩnh mạch chủ

* Thần kinh: gồm dây thần kinh sống và dây thần kinh thực vật.

1.2 Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn

1.2.1 Yếu tố cơ học

Chỗ gập góc của đại tràng chậu hông và các van Houston của trực tràng có tácdụng làm chậm đưa phân qua trực tràng [1]

1.2.2 Yếu tố sinh lý

Trực tràng có các hoạt động co thắt mạnh và thường xuyên hơn đại tràng chậuhông, để kháng lại sự đẩy phân từ trên xuống dưới Chênh lệch áp suất phần xa vàgần của ống HM làm phát sinh một lực đi về hướng trực tràng Hiện tượng nàydiễn ra liên tục nên sự chênh lệch về áp suất có thể giữ ở trực tràng một lu ̛ợng nhỏchất lỏng và hơi

Hình 1.4 Chênh lệch áp suất phần xa và gần của ống hậu môn [1]

1.2.3 Yếu tố thần kinh

- Cảm giác ở trực tràng giúp nhận biết có phân đi xuống, cảm giác ở ống HMgiúp phân biệt bản chất của phân [1]

- Các thụ thể cảm giác nội tại của ống HM: là các đầu tận cùng ống thần kinhliên hệ đến cảm giác đau, sờ, lạnh, căng và chà xát

- Các bộ phận nhận cảm giác ở ngoài ống HM: là cơ mu trực tràng và các cơquanh vùng chậu

- Các đường thần kinh: cơ thắt trong được phân bố bởi 2 luồng thần kinh.Luồng kích thích vận động từ thần kinh giao cảm đi qua thần kinh hạ vị và luồngức chế vận động từ thần kinh phó giao cảm [1], [18]

1.2.4 Yếu tố cơ thắt

Được nhiều người chấp nhận về khả năng tự chủ của HM, tạo vùng áp suấtcao trong ống HM lúc nghỉ (25-120mmHg) tạo một rào cản hiệu quả chống lại ápsuất trong trực tràng (5-20mmHg) Trương lực lúc nghỉ là do cả hai cơ thắt trong

và ngoài tạo ra Vùng có áp suất cao nhất là cách mép HM 2cm [18], [15]

1.2.5 Yếu tố giải phẫu

- Góc hậu môn trực tràng: do hoạt động trương lực liên tục của cơ mu-trựctràng, là cơ chế quan trọng nhất giúp tự chủ Góc này tạo bởi trục của trực tràng vàtrục của ống HM, lúc nào cũng có trừ khi hông gập hơn 90 độ hay khi đại tiện Bấtcứ phẫu thuật hay biến chứng hậu phẫu nào ảnh hưởng đến góc HMTT đều làmmất khả năng tự chủ của HM [1], [2], [15]

- Van ép hai bên: sự tăng cường bảo vệ không cho phân thoát ra có được là

do áp suất ổ bụng được truyền tới vị trí cơ nâng HM Vị trí này nằm ở hai bêncủa ống HM tại chỗ nối hậu môn trực tràng [21]

- Van ép một bên: khả năng tự chủ về cơ bản là do phần vách của niêm mạctrực tràng trước, phần vách này bị cơ mu trực tràng kéo xuống tại góc HMTT, nằm

đè lên đầu trên của ống HM [19]

- Các lực quanh ống HM: các lực ép chung quanh phần đầu ống HM mạnhnhất ở phía sau, yếu hơn ở hai bên và yếu nhất ở phía trước Sóng nhu động tạo sức

căng ở dải mu - trực tràng, bằng cách này gây ra sự co thắt để ngăn luồng nhu động

di chuyển, như khi ta nín trung tiện Khi cố nín đại tiện, sẽ có cảm giác đau bụngcho đến khi đại tiện [1]

- Cơ thắt ngoài: có tác dụng bổ sung cho việc kìm giữ hoạt động đại tiện Cơnày có một trương lực lúc nghỉ, khi bị ép phải mở vì hơi trung tiện có áp suất caosẽ biểu hiện tác động của van lưỡi gà tạo nên một âm thanh đặc biệt Stephens vàSmith cho rằng cơ thắt trong và cơ thắt ngoài đều không đóng góp liên tục và kéodài khả năng tự chủ của HM mà đây là chức năng của cơ cấu ống và dãy

- Hệ thống ba vòng: một khái niệm mới về cơ chế hoạt động của cơ thắt ngoàitrong hoạt động tự chủ của HM lúc đại tiện đã được Shafik A A [22] mô tả bằngkhái niệm “hệ thống ba vòng”:

+ Vòng trên gồm có cơ mu - trực tràng và bó sâu của cơ thắt ngoài

+ Vòng giữa là bó nông của cơ thắt ngoài

+ Vòng dưới là bó dưới da của cơ thắt ngoài

Có thể làm cho ống HM đóng kín không cho hơi đi qua nhờ hệ thống ba vòngnày Vòng trên kéo ngang và ra sau, vòng dưới kéo xuống và ra trước

Người ta cho rằng từng vòng riêng lẻ có thể duy trì tính tự chủ của HM đối vớiphân đặc, còn đối với phân lỏng và hơi thì cần cả 3 vòng nguyên vẹn [1], [19], [22]

Hình 1.5 Hệ thống 3 vòng [22]

1.3 Chẩn đoán rò hậu môn

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

1.3.1.1 Giai đoạn cấp tính (áp xe)

* Triệu chứng cơ năng:

- Đau nhức liên tục làm cho BN mất ngủ, đau có thể lan xuống bộ phận sinhdục, có thể gây đái khó, bí đái, mót rặn

- Sốt: sốt nhẹ hoặc sốt cao 39 – 40 độ

- Biểu hiện nhiễm khuẩn tại chỗ: sưng nóng đỏ cả vùng mông hay tầng sinhmôn, căng bóng nhất là chỗ áp xe sắp vỡ, nhưng có khi nhìn tầng sinh môn lại nhưkhông có gì thay đổi nếu ổ áp xe ở sâu, chỉ khi sờ nắn, thăm trực tràng mới thấy rõhiện tượng đau và căng hơn so với bên lành [1], [2]

* Triệu chứng thực thể:

- xuất hiện khối sưng, đỏ, đau, căng bóng làm mất nếp nhăn da rìa HM, khốinày có thể đã vỡ chảy mủ, chảy dịch

- Dấu hiệu lỗ hậu môn mở là triệu chứng có giá trị, có khi chỉ cần vạch nhẹ

lỗ hậu môn là có thể thấy mủ trắng chảy ra từ trong hậu môn nơi có lỗ trong

- Thăm hậu môn trực tràng: có thể nhận biết được lỗ trong dưới dạng mộtnốt nhỏ nằm ở hốc hậu môn lồi lên hoặc lõm xuống, đau chói khi ấn ngón tay vào.Trường hợp áp xe trong khoang liên cơ thắt sẽ thấy 1 khối căng, đau đẩy lồi vàolòng trực tràng

- Dùng ống soi HM cứng ít khi thực hiện được vì BN đau, có thể thấy lỗtrong viêm, chảy mủ [2], [18], [17]

1.3.1.2 Giai đoạn rò

* Triệu chứng cơ năng: sau khi áp xe tự vỡ hoặc được trích rạch không triệt

để, đường rò thật sự được hình thành Lỗ rò chảy dịch, mủ từng đợt tái diễn ở cạnhhậu môn

* Triệu chứng thực thể:

- Lỗ ngoài: do ổ áp xe nguyên phát vỡ mủ tạo thành ở da quanh hậu môn,tầng sinh môn hoặc cũng có thể vỡ vào trực tràng Thường chỉ có 1 lỗ ngoài nhưngcũng không hiếm trường hợp có 2, 3 lỗ thậm chí nhiều lỗ ngoài, tầng sinh môn như

“tổ ong” đặc biệt ở những bệnh nhân đã phẫu thuật nhiều lần bệnh tái đi tái lạinhiều lần không khỏi

Lỗ trong: sờ nắn có thể thấy một thừng xơ đi từ lỗ thứ phát hu ̛ớng vào lòng

HM, hoặc có thể sờ nắn các hốc HM nếu thấy một trong các hốc HM cứng hơnbình thường và nhất là lại tương ứng theo định luật Goodsall thì có thể tìm thấy lỗtrong ở vị trí này [2], [17]

* Định luật Goodsall: năm 1900 Goodsall đã đưa ra quy tắc: vạch một ngang

thì đường rò thường vòng về phía sau giữa và lỗ trong sẽ ở vị trí hốc hậu môn 6giờ Nếu lỗ ngoài nằm ở trước đường ngang thì đường rò đi thẳng vào hốc hậu môntương ứng Đây là một quy tắc cơ bản và có giá trị để hu ̛ớng cho các phẫu thuậtviên biết lỗ trong ở vị trí nào Có nhiều tác giả trong và ngoài nu ̛ớc đánh giá caoquy tắc này [23], [24], [25], [26]

Hình 1.6 Tương quan giữa lỗ ngoài và trong theo định luật Goodsall 1.3.2 Cận lâm sàng

1.3.2.1 Chụp đường rò bằng thuốc cản quang

- Có thể cho biết được hướng đi, đường rò có thông vào ống hậu môn không,

rò đơn độc hay phức tạp Tuy nhiên những đường rò mãn tính viêm nhiễm lâu ngàygây chít hẹp thì rất khó phát hiện Đồng thời phương pháp này cũng không đánhgiá được phức hợp cơ thắt cũng như lien quan của nó với đường rò Vì vậy, hiệnnay rất ít được sử dụng do có những xét nghiệm khác thay thế [27], [28]

1.3.2.2 Siêu âm nội soi ống hậu môn, trực tràng (Endorectal Ultrasound)

Dựa trên các cấu trúc giải phẫu học của ống HMTT, cũng như sự tương quan

về mặt không gian của các đường phản âm của đường rò, bác sỹ siêu âm sẽ cungcấp thông tin chi tiết đường rò (giống như bản đồ) như: vị trí, số lu ̛ợng lỗ trong,hướng đi của từng đường rò và các ngóc nghách, vị trí đường rò xuyên qua cơ thắt,các ổ áp xe, đánh giá được toàn bộ hệ thống cơ vòng Tuy nhiên, do trường khảosát hẹp, khó đánh giá được đầy đủ các tổn thương lan ra khỏi phức hợp cơ thắt,ngoài và trên cơ thắt Ngoài ra, yếu tố chủ quan của bác sỹ siêu âm cũng ảnhhưởng đến kết quả chẩn đoán [29], [30], [28], [31], [32]

Hình 1.7 Rò hậu môn móng ngựa – lỗ trong vị trí 7 giờ [33]

1.3.2.3 Chụp cộng hưởng từ

Hiện nay, CHT được xem là kỹ thuật có giá trị cao trong chẩn đoán, nhờ cho

ra hình ảnh có độ phân giải cao và trường khảo sát rộng, giúp phân loại đường ròchính cũng như xác định vị trí lỗ trong và các tổn thương lan rộng với độ chính xáccao, nhất là những tổn thương nằm trên cơ nâng hậu môn Từ đó giúp phẫu thuậtviên lên kế hoạch điều trị triệt để đường rò cũng như các phân nhánh hoặc ổ viêmlan rộng xung quanh, giảm tỉ lệ tái phát sau mổ đến 75% tru ̛ờng hợp RHM phứctạp [18], [34],[35], [36]

Hình 1.8 Hình ảnh đường rò qua chụp CHT [36]

Hình 1.9 Áp xe hố ngồi trực tràng trái [35]

1.4 Phân loại rò hậu môn

1.4.1 Phân loại áp xe cạnh hậu môn (theo vị trí):

- Áp xe khoang liên cơ thắt.

- Áp xe khoang nông quanh hậu môn (dưới da - niêm mạc ống hậu môn)

- Áp xe hố ngồi trực tràng

- Áp xe khoang trên cơ nâng

- Áp xe móng ngựa:: ổ áp xe lan tỏa từ khoang bên này sang khoang bên đốidiện theo các rễ nhánh của dải cơ dọc dài phức hợp ôm quanh thành hậu môn trựctràng Đường lan tỏa thường theo khoang sau hoặc khoang trước hậu môn trực tràng

Hình 1.10 Các vị trí áp xe cạnh hậu môn [37]

1.4.2 Phân loại rò hậu môn (dựa theo liên quan đường rò với cơ thắt: phân loại

Parks): chia làm 4 loại chính

- Loại I: rò liên cơ thắt (đường rò chạy giữa 2 cơ thắt trong và ngoài)

- Loại II: Rò xuyên cơ thắt (đường rò chạy xuyên qua cơ thắt ngoài)

- Loại III: Rò trên cơ thắt đường rò xuyên qua phía trên khối cơ thắt kể cả mộtphần bó mu trực tràng của cơ nâng HM

- Loại IV: Rò ngoài cơ thắt (đường rò đi từ khoang chậu - trực tràng xuyênqua cơ nâng mà không xuyên qua cơ thắt, để đổ ra ngoài da Loại rò này rất hiếmgặp, thường thứ phát sau can thiệp phẫu thuật vùng HMTT hoặc do bệnh Crohn

[3], [38], [39]

Hình 1.11 Phân loại rò hậu môn theo Parks [37]

1.4.3 Phân loại theo CHT

Theo tác giả Micheal R Torkzad [35] và Morris J [34] của bệnh viện Đại họctổng hợp St James's, phân loại rò hậu môn thành 5 độ:

- Độ 1: rò gian cơ thắt đơn giản

- Độ 2: rò gian cơ thắt với ổ áp xe hoặc đường rò phụ

- Độ 3: rò xuyên cơ thắt đơn giản

- Độ 4: rò xuyên cơ thắt với ổ áp xe hoặc đường rò phụ lan lên khoang ngồitrực tràng

- Độ 5: rò trên và xuyên qua cơ nâng hậu môn

Hình 1.12 Phân loại rò hậu môn của bệnh viện Đại học tổng hợp St James's

[34], [35]

(A): độ 1, (B): độ 2 với ổ áp xe gian cơ thắt lan sang 2 bên hình móng ngựa,

(C): độ 2 với ổ áp xe gian cơ thắt 1 bên, (D):độ 3, (E): độ 4, (F): độ 5

1.4.4 Phân loại theo tính phức tạp của đường rò:

Dựa theo tiêu chuẩn của hội phẫu thuật đại trực tràng Mỹ (the AmericanSociety of Colon and Rectal Surgeons: ASCRS - 2011) [38]:

- Rò hậu môn đơn giản: có 1 lỗ trong nằm ở hốc hậu môn, 1 lỗ ngoài, đường

rò xuyên cơ thắt phần thấp (xuyên qua  30% bề dày cơ thắt ngoài)

- Rò hậu môn phức tạp: đường rò xuyên qua > 30% bề dày cơ thắt ngoài, ròtrên cơ thắt, rò ngoài cơ thắt; phụ nữ có đường rò ở phía trước; đường rò có nhiềunhánh, nhiều lỗ ngoài, nhiều lỗ trong; rò hậu môn tái phát,; rò hậu môn liên quanđến bệnh Crohn, lao, HIV; rò hậu môn thứ phát sau điều trị tia xạ tại chỗ; rò hậumôn trên bệnh nhân có tiền sử mất tự chủ hậu môn và rò trực tràng, âm đạo;…

1.5 Bệnh lý phối hợp tại hậu môn

Bệnh lý phối hợp hay gặp nhất ở vùng HM là trĩ, polyp và nứt kẽt HM [28]

1.6 Điều trị rò hậu môn

1.6.1 Nguyên tắc điều trị bằng phẫu thuật

- Phải tìm được lỗ rò tiên phát (lỗ trong) là nguyên nhân gây bệnh

- Lấy hết tổ chức xơ, phá hết các đường rò phụ, các ngóc ngách

- Tôn trọng tối đa chức năng tự chủ của hậu môn bao gồm không chỉ cấutrúc của hệ thống cơ thắt hậu môn mà kể cả cấu trúc toàn vẹn của vùng hậumôn trực tràng

1.6.1.1 Điều trị giai đoạn áp xe cạnh hậu môn

Áp xe cạnh hậu môn là một cấp cứu, được điều trị bằng phẫu thuật, mục đíchdẫn lưu áp xe, phòng các biến chứng nặng như viêm tấy lan toả vùng chậu, hộichứng Fournier, hoặc nhiễm khuẩn huyết Điều trị bảo tồn bằng kháng sinh khôngđược khuyến cáo mà còn có thể gây nguy hiểm Tuỳ thuộc từng hình thái lâm sàng,mối quan hệ với cơ thắt, vị trí khối áp xe, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, điềukiện y tế cũng như tình trạng bệnh nhân mà quyết định xử lý triệt để ngay 1 thì

hoặc chỉ nên trích rạch tháo mủ trong giai đoạn cấp cứu, về sau sẽ xử lý rò [12].

Hình 1.13 Các vị trí dẫn lưu áp xe (Hanley[40])

1.6.1.2 Điều trị giai đoạn rò hậu môn

* Phẫu thuật mở ngỏ hoặc lấy hoàn toàn đường rò (fistulotomy):

Rạch đường rò theo một chiều dọc từ lỗ trong đến lỗ ngoài (biến đu ̛ờng hầmthành đường hào) Mở ngỏ nghĩa là phải cắt cơ thắt để xử lý lỗ trong, giải quyếtđược vấn đề tái phát, đường rò sẽ liền từ đáy lên bề mặt, từ trong ra ngoài Nếuphần cơ thắt bị cắt nhiều, bệnh nhân sẽ mất tự chủ HM Được ghi nhận là phươngpháp có tỉ lệ tái phát thấp nhất, tuy nhiên chỉ nên áp dụng cho rò hậu môn xuyên cơthắt phần thấp, rò dưới da niêm mạc hoặc rò liên cơ thắt Những trường hợp ròxuyên cơ thắt cao sẽ có nguy cơ mất tự chủ HM [ 12], [41]

Hình 1.14 Phẫu thuật mở ngỏ đường rò (EMC[41])

* Phương pháp đặt Seton [12]:

Có 3 phương pháp, tuỳ theo mục đích của phẫu thuật viên:

- Với mục đích dẫn lưu dịch, mủ (drainage seton), thường áp dụng khi còn tồn

tại ổ áp xe Đường rò sẽ được giải quyết ở thì sau.

Hình 1.15 Đặt steton dẫn lưu áp xe móng ngựa [42]

- Với mục đích hạ thấp đường rò (mở đường rò 1 phần), chờ liền sẹo (xơ hoá)

sẽ mở nốt phần đường rò ở thì sau (fibrosing seton)

Hình 1.16 Hạ thấp đường rò bằng seton[42]

- Cắt đường rò “dần dần” (cutting seton) để đường rò lành mà vẫn bảo tồnđược chức năng cơ thắt

Hình 1.17 Đặt steton thắt dần đường rò [43]

Đây là phương pháp hữu dụng trong trường hợp rò xuyên cơ thắt cao, rò trên

cơ thắt, rò ngoài thắt và những đường rò phức tạp khác mặc dù khả năng kiểm soátviệc liền vết thương kéo dài, gây phiền hà cho người bệnh [18], [17]

* Chuyển vạt niêm mạc đóng lỗ trong [12]:

Là phẫu thuật cắt bỏ một phần đường rò sau đó chuyển vạt để che lỗ trong.Vật liệu vạt sử dụng có thể là: vạt toàn thể, vạt niêm mạc (mucosal advancementflap), vạt trực tràng một phần hay toàn bộ (retal wall advancement flap), vạt biểu

mô ống hậu môn (anocutaneous advancement flap)

Hình 1.18 Chuyển vạt niêm mạc trực tràng hình chữ U [44]

Phẫu thuật này có ưu điểm nổi bật: giảm tối đa biến chứng mất tự chủ vì hầunhư không gây tổn thương cho hệ thống cơ thắt.Nhược điểm của phương pháp này

là đường rò, tổ chức xơ vẫn còn, tổ chức nhiễm khuẩn vẫn còn tiềm tàng Cơ thắtvẫn còn nguyên vẹn làm áp lực không thay đổi khi đi ngoài, nên vùng phẫu thuậtkhông được nghỉ vì vậy vết mổ liền chậm hoặc dễ rò lại [12]

* Lấy toàn bộ đường rò, khâu lại cơ thắt (Fistulectomy):

Phẫu thuật khoét hay lấy bỏ đường rò hoàn toàn được Parks A G [19] vàEisenhammer thực hiện đầu tiên: khoét bỏ toàn bộ đường rò ngoài tới cơ thắt trongthành một khối, sau đó khâu lại phần cơ thắt bị đứt Ưu điểm giúp vết thương phụchồi nhanh Tuy nhiên kết quả còn dao động nhiều giữa các nghiên cứu [12]

* Đóng lỗ trong-thắt đu ̛ờng rò (LIFT: Ligation of Intersphincteric

Fistula Tract)[45]:

Nguyên lý của phẫu thuật là cắt đường rò từ lỗ ngoài tới gian cơ thắt, sau đókhâu đóng lỗ trong giữa 2 lớp cơ, nhằm mục đích ngăn chặn đường vào của phânqua lỗ trong đồng thời loại bỏ các ổ nhiễm khuẩn nằm gian cơ thắt Phẫu thuật nàykhông cắt cơ thắt nên sẽ bảo tồn được chức năng cơ thắt

Hình 1.19 Phẫu thuật LIFT [45]

1.6.2 Kết quả điều trị

1.6.2.1 Chảy máu trong và sau mổ

Vùng hậu môn, tầng sinh môn rất giàu mạch máu, đặc điểm của vết mổ rò hậumôn là để ngỏ, hằng ngày ngâm rửa và thay băng tác động trực tiếp vào vết mổ.Nếu trong mổ cầm máu không tốt, thì sau mổ rất dễ chảy máu: nhẹ thì máu thấmbăng, nặng hơn có thể có mạch phun thành tia

1.6.2.2 Bí đái

Đây là một biến chứng do gây tê tủy sống, việc phẫu thuật ở vùng HM cũnggây phản xạ co thắt cơ cổ bàng quang gây bí đái Với những BN đái khó cho giảmđau, chườm nóng sẽ đi tiểu được Những BN không đi tiểu được cần đặt thông tiểu

và rút sau 24 giờ thường đi tiểu tốt Những BN nam cao tuổi thường có phì đại tiềnliệt tuyến kèm theo, sau khi phẫu thuật dễ bí đái, nên chủ động đặt thông tiểu ngay

sau mổ và rút sau 2 – 3 ngày điều trị

1.6.2.3 Mất tự chủ hậu môn: dựa theo bảng điểm CCIS (Cleveland Clinic Incontinence score [38 ]:

Triệu chứng Không tự chủvới hơi(điểm) Không tự chủvới cả phân

CCIS: 0 điểm => kiểm soát hoàn hảo

CCIS:1 - 7 điểm => kiểm soát tốt

CCIS:8 – 14 điểm => mất tự chủ một phần

CCIS: 15 -20 điểm => mất tự chủ nặng

CCIS: 21 điểm => hoàn toàn mất tự chủ

Đánh giá độ mất tự chủ hậu môn chủ yếu dựa vào hỏi bệnh [1],[46],[32],[47].Khả năng tự chủ của HM tùy thuộc vào một chuỗi các quá trình phức tạp, có quan

hệ chặt chẽ với nhau, liên quan đến sự toàn vẹn của vùng HMTT, cơ thắt hậu mônchỉ là một yếu tố trong tổng thể của sự toàn vẹn ấy Khi can thiệp phẫu thuật rò hậumôn sự toàn vẹn này bị ảnh hưởng, hệ thống cơ thắt bị tổn thương điều này sẽ dẫntới mất tự chủ hậu môn ở nhiều mức độ, có thể hồi phục hoàn toàn, một phần, hoặckhông [2],[17]

1.6.2.4 Biến dạng, hẹp hậu môn

Mức độ hẹp hậu môn: theo Watts J M [48]:

* Mức độ hẹp theo đường kính HM:

+ Độ 0: đường kính hậu môn bình thường

+ Độ 1: hẹp nhẹ, HM khó đút lọt ngón trỏ hoặc van Hill-Ferguson cỡ M + Độ 2: hẹp vừa, đút ngón trỏ hoặc van Hill-Ferguson cỡ M rất khó và chặt + Độ 3: hẹp nặng, cả ngón út và van Hill-Ferguson cỡ S đều không đút lọt,

chỉ khi nong giãn ra mới đút được

* Chia mức độ hẹp theo độ cao ống HM:

+ Hẹp ở thấp: dưới đường lược 0,5cm

+ Hẹp ở giữa: từ dưới đường lực 0,5cm đến trên đường lược 0,5 cm

+ Hẹp ở cao: trên đường lược 0,5cm

+ Hẹp lan tỏa chiếm toàn bộ chiều dài ống HM

1.6.2.5 Rò tái phát sau phẫu thuật

Tái phát sau phẫu thuật là tình trạng sau mổ rò hậu môn từ 6 – 8 tuần khisẹo mổ đã liền mà vẫn còn xuất hiện lỗ dò chảy dịch, chảy mủ hoặc ổ áp xe [2],[49], [50]

1.6.2.6 Thời gian liền sẹo sau mổ

Đặc điểm của vết mổ RHM là mất một diện tích da và vết mổ thường để ngỏ,thường xuyên tiếp xúc với vi khuẩn từ lòng trực tràng, nên so với các phẫu thuậtkhác thì thời gian liền sẹo của mổ rò hậu môn thường dài hơn [38], [51]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Các bệnh nhân được chẩn đoán rò hậu môn với lỗ nguyên phát nằm ở hốchậu môn (lâm sàng: áp xe/ rò mủ cạnh hậu môn, chụp cộng hưởng từ sàn chậu-đường rò: có thể thấy hình ảnh đường rò, lỗ trong và liên quan với hệ thống cơthắt, các khoang hậu môn, trực tràng, ; trong mổ tìm được lỗ nguyên phát - lỗtrong ở hốc hậu môn), bao gồm:

+ Rò hậu môn giai đoạn cấp tính với triệu chứng áp xe: khối áp xe chianhánh trong khoang gian cơ thắt; hoặc và vào hố ngồi trực tràng; khoang trên cơnâng; vào khoang sau hậu môn; khoang sau trực tràng, tiểu khung

+ Rò hậu môn giai đoạn viêm mạn với đặc điểm: đường rò xuyên > 30% bềdày cơ thắt ngoài; rò trên cơ thắt; rò ngoài cơ thắt; phụ nữ với đường rò phía trướchậu môn; rò hậu môn chia nhiều nhánh, có nhiều lỗ trong, lỗ ngoài;…)

+ Rò hậu môn tái phát: sau mổ 6 – 8 tuần xuất hiện rò mủ hoặc ổ áp xe trênnền sẹo mổ cũ

- Được điều trị bằng phẫu thuật tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ 1/ 6/ 2018đến 30/ 11/ 2018

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân áp xe, rò hậu môn thứ phát do các bệnh khác: áp xe tiền liệttuyến, viêm xương chậu, liên quan đến bệnh lý viêm ruột (Crohn, ),trên bệnh nhânsuy giảm miễn dịch: HIV,…sau điều trị tia xạ tại chỗ, rò trực tràng âm đạo,…

- Bệnh nhân không khám lại hoặc thất lạc trong quá trình theo dõi

2.2 Thiết kế và quy trình nghiên cứu

Áp dụng nghiên cứu mô tả, tiến cứu, theo dõi dọc, không đối chứng loạt ca lâm sàng: các BN có đầy đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu, không nằm trong

nhóm tiêu chuẩn loại trừ: được theo dõi sau mổ bằng khám lại trực tiếp hoặc trả lời

qua điện thoại hoặc trả lời qua thư theo mẫu với các mốc thời gian 2 tuần, 1 tháng,

3 tháng, cho đến khi liền sẹo vết mổ, sau liền sẹo vết mổ 2 tháng

- Tuổi: < 18 tuổi, 18- 60 tuổi, > 60 tuổi.

- Giới: nam/ nữ

- Nghề nghiệp: tự do, làm ruộng, hành chính/công sở, học sinh- sinh viên, nội trợ

- Thời gian mắc bệnh: tính từ khi có triệu chứng đến khi được phẫu thuật (tháng)

- Sốt (t >375 C): ghi nhận tại thời điểm được chẩn đoán bởi nhân viên y tế

- Triệu chứng áp xe: khối cạnh hậu môn sung, nóng, đỏ, đau

- Triệu chứng rò: chảy dịch, chảy mủ cạnh hậu môn, từ trong hậu môn

- Tình trạng cơ thắt hậu môn: dùng ngón trỏ thăm trực tràng, cảm nhận mức

độ mút chặt của cơ thắt với ngón tay để đánh giá tình trạng cơ thắt: nhão, yếu, bìnhthường hoặc tăng

- Đặc điểm lỗ ngoài, áp xe:

+ số lượng: ghi nhận trên mỗi BN có bao nhiêu lỗ ngoài và ổ áp xe

+ Vị trí: BN nằm ngửa, tư thế phụ khoa, kẻ đường ngang qua vị trí 3 giờ - 9giờ, phía trên đường này gọi là nửa trước, phía dưới đường này gọi nửa sau Vị trí

lỗ ngoài được xác định theo mặt kim đồng hồ từ 1 giờ đến 12 giờ, ghi nhận vị trí,số lượng, tỉ lệ lỗ ngoài nằm ở nửa trước và nửa sau

+ Khoảng cách từ lỗ ngoài đến rìa hậu môn: tính từ mép tổn thương kẻ thẳngđến rìa hậu môn, tính bằng centimeter (cm).

2.4.4 Cận lâm sàng

- Bạch cầu, công thức bạch cầu: (G/l): tăng (>10)/ bình thường (4-10)

- Chụp cộng hưởng từ vùng sàn chậu và đường rò:

+ Số lượng, vị trí lỗ trong (BN nằm ngửa, lỗ trong xác định theo mặt kimđồng hồ từ 1 giờ đến 12 giờ)

+ Ghi nhận vị trí ổ áp xe ở các khoang hậu môn trực tràng

+ Phân loại đường rò (5 độ theo phân loại của bệnh viện trường đại học StJames’s), theo phân loại parks (4 loại)

- XQ ngực thẳng: phát hiện tổn thương lao phổi kèm theo

- Xét nghiệm vi sinh: soi tươi dịch mủ tìm chủng vi khuẩn: E.coli, tụ cầuvàng, liên cầu

- Xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức đường rò: tìm tổn thương lao, ung thư,Crohn hoặc viêm không đặc hiệu

2.4.5 Phân loại rò hậu môn

- Phân loại theo hệ thống cơ thắt: theo tiêu chuẩn phân loại của Parks A G (4 loại)

- Phân loại theo ASCRS: Rò phức tạp:

+ Đường rò xuyên qua > 30% bề dày cơ thắt ngoài, đường rò trên cơ thắt,đường rò ngoài cơ thắt

+ Đường rò phía trước (phụ nữ)

+ Đường rò nhiều nhánh (chữ y, tam,…)

+ Rò tái phát

2.4.6 Phương pháp phẫu thuật điều trị áp xe/ rò hậu môn

2.4.6.1 Phương pháp vô cảm

Áp dụng phương pháp gây tê tuỷ sống cho hầu hết các bệnh nhân hoặc gây

mê nội khí quản khi gây tê tủy sống không thực hiện được

2.4.6.2 Các bước phẫu thuật

- Chuẩn bị dụng cụ bao gồm: bộ dụng cụ trung phẫu, ống nong hậu môn, van

mở hậu môn

- Vệ sinh, sát trùng tầng sinh môn.

* Phương pháp tìm lỗ trong:

Tư thế phụ khoa, nong rộng lỗ hậu môn đủ đút lọt bốn ngón tay Dùngfarabeuf hoặc van hậu môn banh rộng hậu môn để tìm lỗ trong (thường nằm ở hốchậu môn trên đường lược):

- Áp dụng định luật Goodsall để xác định vị trí của lỗ trong Có thể nhìnthấy lỗ trong bởi màu sắc khác thường, hoặc sờ thấy sẹo xơ cứng xung quanh, hoặc

ấn thấy mủ chảy ra

- Bơm ôxy già tìm lỗ trong:

- Bơm chỉ thị mầu: đặt một gạc sạch vào lòng hậu môn, dùng xilanh có sẵnxanh methylen (nên dùng vài ba giọt, nếu nhiều dễ bị dây bẩn ra xung quanh) bơm

từ từ sau đó rút gạc thấy màu xanh ở vị trí nào, sẽ xác định đu ̛ợc hướng để tìm lỗtrong Nếu đường rò nhỏ hoặc bị co thắt sẽ chỉ thấy đám màu xanh du ̛ới niêm mạcvùng có lỗ rò

- Dùng que thăm dò: có thể dùng một que thông tròn đẩy nhẹ từ ngoài vào trongđể tìm lỗ trong Nhưng nếu đường rò nhiều ngóc ngách sẽ khó thực hiện được

- Có thể nắn bằng tay để xác định hướng đi của đường rò chắc như nan hoa.Song nếu đường rò cao sẽ rất khó sờ

- Nếu không tìm thấy lỗ trong thì phẫu tích theo đường xơ của đường rò đểtìm lỗ trong

* Số lượng lỗ trong: ghi nhận trên mỗi BN có bao nhiêu lỗ trong

* Vị trí lỗ trong: BN nằm ngửa, tư thế phụ khoa, kẻ đường ngang qua vị trí 3giờ - 9 giờ, phía trên đường này gọi là nửa trước, phía dưới đường này gọi nửa sau.Vị trí lỗ ngoài được xác định theo mặt kim đồng hồ từ 1 giờ đến 12 giờ, ghi nhậnvị trí, số lượng, tỉ lệ lỗ ngoài nằm ở nửa trước và nửa sau, có phù hợp với định luậtGoodsall hay không

2.4.6.3 Chỉ định

* Dẫn lưu áp xe:

- Mở ngỏ rộng rãi

- Đặt DL bơm rửa hàng ngày: 1 ống sonde(plastic 14, kehr, pezzer,…) được

đưa vào ổ mổ, mục đích dẫn lưu dịch và kết hợp bơm rửa Áp dụng cho ổ áp xe lớn

và ở sâu như hố ngồi trực tràng hoặc khoang sau hậu môn sâu, thay vì phải mởngỏ hoàn toàn ổ áp xe, chúng tôi đặt dẫn lưu theo nguyên tắc ống đặt ở chỗ caonhất và sâu nhất để tiến hành bơm rửa hàng ngày qua ống dẫn lưu phía trên cao Cóthể kèm theo xử lý đường rò và lỗ trong cùng 1 thì nếu được

- DL bằng seton(drainage seton): dùng ống plastics, cổ găng, … luồn qua 2vị trí mở của vết mổ để dẫn lưu

* Lấy đường rò, mở ngỏ (fistulotomy)

* Lấy đường rò, khâu đóng lại cơ thắt (fistulectomy)

* Đặt seton: Được lựa chọn cho những trường hợp rò cao, rò trên cơ thắt Vậtliệu dùng để luồn vào đường rò dùng dây cao su hoặc luồn sợi chỉ nylon từ lỗngoài vào lỗ trong của đường rò và cố định lạI, với 2 mục đích:

- Cutting seton (mục đích cắt dần đường rò => hết):

- Fibrosing seton (mục đích DL, hạ thấp đường rò, mổ thì 2)

* Đóng lỗ trong bằng khâu đóng trực tiếp hoặc Chuyển vạt niêm mạc (ốnghậu môn, trực tràng,…)

* Phẫu thuật LIFT: dụng được cho tất cả các loại đường rò, nhưng hay ápdụng cho loại rò trên và ngoài cơ thắt

2.4.6.4 Tai biến trong mổ và cách xử trí các tai biến: chảy máu trong mổ

Ghi nhận những chảy máu lớn do tổn thương động mạch trực tràng giữa hoặcdưới mà phải khâu cầm máu

2.4.7 Điều trị và chăm sóc sau mổ

- Thuốc kháng sinh: dùng đường tiêm hoặc đường uống từ 3-5 ngày tùy thuộctình trạng vết mổ

- Thuốc giảm đau: dựa vào thang điểm Vas

- Chăm sóc sau mổ:

+ Nhuận tràng bằng chế độ ăn, uống

+ Vệ sinh tại chỗ bằng cách ngâm/ rửa hậu môn bằng nước ấm có thuốc sát