KẾT QUẢ điều TRỊ nội NHA NHÓM RĂNG hàm lớn hàm TRÊN có sử DỤNG TRÂM PROTAPER GOLD và hệ THỐNG lèn NHIỆT BA CHIỀU ELEMENT OBTURATION

Đặc biệt, dođặc tính thiết kế của từng trâm và quy cách sử dụng, hệ thống trâm ProtaperGold rất thích hợp để tạo hình những ống tuỷ nhỏ, hẹp và cong như ống tuỷMB2 của các răng hàm lớn h

BẢN CAM KẾT

Tên tôi là: Vũ Thái Sơn

Học viên lớp: Cao học Răng Hàm Mặt - Khóa: 27

Tôi xin cam đoan toàn bộ nội dung trong đề cương luận văn cũng nhưnội dung luận văn này là của tôi, không hề có sự sao chép của người khác

Hà Nội, ngày 5 tháng 6 năm 2019

Người viết cam đoan

Vũ Thái Sơn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Việc điều trị nội nha thành công giúp bảo tồn được các răng có bệnh lýtuỷ, từ đó phục hồi chức năng ăn nhai và cải thiện chất lượng cuộc sống chobệnh nhân Tuy nhiên, đó là một công việc rất khó khăn, đòi hỏi trang thiết bịhiện đại cũng như sự kiên nhẫn của bác sĩ lâm sàng Với những răng có giảiphẫu hệ thống ống tuỷ (HTOT) phức tạp như các răng hàm lớn hàm trên thìđiều này lại càng quan trọng Các răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai hàm trên(RHL1 HT, RHL2 HT) có HTOT của chân gần ngoài phức tạp và thay đổi

Nhờ có ứng dụng Cone beam computed tomography (CBCT) trong nghiên

cứu mà Kashyap (2017) [1] đã cho thấy 76,5% số chân gần ngoài của RHL1

HT có hai ống tuỷ; 46,5% số chân gần ngoài của RHL2 HT có hai ống tuỷ.Theo nghiên cứu của Sert S và Bayirli (2004), có đến 93,5% chân gần ngoài củaRHL1 HT có 2 ống tuỷ [2] Ống tuỷ thứ hai của chân gần ngoài được gọi là ốngtuỷ gần ngoài số 2 (OGN2) Ống tuỷ này so với ống tuỷ gần ngoài 1 có kíchthước nhỏ hơn, thường được phát hiện qua việc sử dụng các thiết bị phóng đại,hơn nữa miệng ống tuỷ thường được che phủ bởi phần tam giác ngà phía bêntrên càng gây khó khăn cho quá trình xác định vị trí miệng lỗ ống tuỷ Cấu trúcgiải phẫu phức tạp ảnh hưởng đến kết quả lành thương sau điều trị nội nha, theoAzhar Iqbal (2016), có đến 44% các răng điều trị nội nha thất bại là các rănghàm lớn hàm trên, cao hơn hẳn so với các nhóm răng khác [3]

Trải qua một quá trình phát triển không ngừng về khoa học, kĩ thuật,việc điều trị nội nha cũng được hiện đại hoá nhờ sự ra đời của các vật liệu, kĩthuật và phương pháp mới Trâm điều trị nội nha lần đầu tiên được đưa vàodây chuyền sản xuất vào năm 1875, những dụng cụ này chủ yếu được làmbằng thép không rỉ Mặc dù các dụng cụ này làm từ thép không rỉ có tínhkháng mòn và độ cứng cao, nhưng chúng lại rất dễ gãy vỡ và bị biến dạng

trong quá trình sử dụng Việc ra đời của hợp kim NiTi đã tạo ra một bướcngoặt lớn trong việc điều trị nội nha Năm 1988, Walia đã chỉ ra hợp kim Niti

là một hợp kim không tuân theo các quy tắc thông thường của luyện kim,chúng là hợp kim có thành phần khoảng 56% khối lượng là Nickel và 44% làTitanium Các trâm làm từ hợp kim Niti có độ dẻo cao gấp hai đến ba lần sovới dụng cụ làm từ thép không rỉ [4] Theo thời gian, có đến năm thế hệ trâmNiti ra đời, khác nhau về thiết kế và công đoạn xử lý nhiệt cũng như bề mặt[5] Tuy nhiên, cho dù có sử dụng hệ thống trâm nào thì mục tiêu của việc tạohình vẫn sẽ tuân theo các nguyên tắc của Schilder [6] Sự ra đời của hệ thốngtrâm Protaper Gold vào năm 2014 đã làm cho việc tạo hình trở nên dễ dàng và

an toàn hơn, mà vẫn tuân thủ được các nguyên tắc của Schilder Đặc biệt, dođặc tính thiết kế của từng trâm và quy cách sử dụng, hệ thống trâm ProtaperGold rất thích hợp để tạo hình những ống tuỷ nhỏ, hẹp và cong như ống tuỷMB2 của các răng hàm lớn hàm trên Ngoài ra, công nghệ xử lý nhiệt Goldlàm cho các trâm của hệ thống tồn tại ở pha martensite ở nhiệt độ phòng, tăngtính dẻo và sự kháng mỏi chu kì của trâm

Năm 1967, khái niệm “trám bít ống tuỷ theo ba chiều không gian” đượcđưa ra bởi Schilder và được coi là chìa khoá cho sự thành công của việc điềutrị nội nha Trám bít ống tuỷ theo ba chiều không gian ngăn chặn sự rò rỉ dịchquanh cuống răng vào trong hệ thống ống tuỷ, ngăn ngừa sự tái nhiễm, đồngthời thiết lập môi trường thuận lợi cho quá trình lành thương

Sự ra đời của máy Element Obturation (Sybron Endo, Kerr) sử dụng kĩthuật trám bít với các đợt nén liên tục (CWC, continuos waves ofcondensation) đã tạo nên bước ngoặt về việc trám bít ống tuỷ theo ba chiềukhông gian Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới so sánh giữa phương pháptrám bít sử dụng kĩ thuật CWC với các phương pháp trám bít phổ biến hơnnhư kĩ thuật lèn ngang lạnh (CLC, cold lateral condensation) và kĩ thuật hàn

đơn côn, các nghiên cứu này đã chỉ ra kĩ thuật CWC cho kết quả khốiguttapercha thích ứng tốt hơn với thành ống tuỷ, tạo ít các bọng khí hơn [7],

và làm chậm quá trình rò rỉ dịch trong lòng hệ thống ống tuỷ hơn các phươngpháp còn lại [8] Tuy nhiên, những nghiên cứu trên chủ yếu được tiến hànhtrên thực nghiệm hoặc trên các mô hình, ít được thực hiện trên lâm sàng

Với hy vọng làm tăng tỉ lệ điều trị nội nha thành công nhóm răng hàmlớn hàm trên với một trong những hệ thống trâm mới và kỹ thuật trám bít tân

tiến nhất, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị

nội nha răng hàm lớn hàm trên sử dụng trâm Protaper Gold và hệ thống lèn nhiệt ba chiều Element Obturation” với các mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, Xquang nhóm răng hàm lớn hàm trên có chỉ định điều trị nội nha.

2. Đánh giá kết quả điều trị nội nha sử dụng trâm Protaper Gold và lèn nhiệt ba chiều Element Obturation.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu nhóm răng hàm lớn hàm trên

1.1.1 Giải phẫu răng hàm lớn thứ nhất hàm trên

- Răng số 6 hàm trên là răng vĩnh viễn lớn nhất và mọc sớm nhất trong cunghàm trên Răng bắt đầu ngấm vôi khi trẻ mới sinh, men răng ngấm vôi hoàntoàn lúc trẻ 3-4 tuổi Tuổi mọc răng trung bình là 6 tuổi, răng đóng kín cuốngvào 9-10 tuổi

- Chiều dài trung bình của răng là 19,5-20,5mm, chân răng dài 12-13mm [9][10] Răng 6 trên có 3 chân to choãi rộng, hai chân ngoài một gần một xa vàmột chân trong Ba chân choãi cắm chắc ở xương ổ răng làm răng 6 trên vữngchắc chống lại lực lớn khi ăn nhai

- Số lượng chân răng của RHL1 HT thay đổi Theo nghiên cứu của ZahraGhoncheh (2017) [11] về hình thể chân răng của nhóm răng hàm lớn hàmtrên, số lượng RHL1 HT có duy nhất một chân răng chiếm 1,1%; số lượngRHL1 HT có đến bốn chân riêng biệt chiếm 0,5% Trong khi theo nghiên cứucủa Mothanna Alrahabi và cộng sự năm 2015 [12], tỉ lệ RHL1 HT có 4 chânrăng là 6%, 94% còn lại là có ba chân răng

- Số lượng ống tuỷ của RHL1 HT cũng rất đa dạng, theo nghiên cứu củaKatarzyna Olczak và Halina Pawlicka vào năm 2017 trên cộng đồng người BaLan [13], tỉ lệ RHL1 HT có 4 ống tuỷ nhiều nhất, chiếm 59,5%; cao hơn tỉ lệRHL1 HT có 3 ống tuỷ là 40,5% Trong đó ống tuỷ thứ 4 là ống tuỷ gần ngoài

2 (MB2) Ống tủy gần ngoài hơi nằm về phía trong so với ống gần ngoài thứnhất, trên đường nối giữa ống tủy gần ngoài thứ nhất và ống tủy trong Ốngtủy này luôn luôn nhỏ hơn ống tủy chính nên thường khó làm sạch và tạo hình[14], [15],[16],[17]

- Trong các phân loại về hệ thống ống tuỷ, phân loại theo Vertucci được sửdụng rộng rãi nhất:

 Loại I: Duy nhất một ống tuỷ chạy từ sàn buồng tuỷ cho tới cuống răng

 Loại II: Hai miệng ống tuỷ riêng biệt ở sàn tuỷ và chập lại ở đoạn chóp chânrăng thành một ống

 Loại III: Một miệng ống tuỷ ở sàn tuỷ rồi tách ra thành hai ống tuỷ ở đoạngiữa, sau đó chập lại thành một ống ở đoạn chóp

 Loại IV: Hai ống tuỷ riêng biệt chạy từ sàn tuỷ tới chóp chân răng

 Loại V: Một miệng ống tuỷ ở sàn buồng tuỷ sau đó tách thành hai ống tuỷriêng biệt với hai lỗ chóp riêng biệt

 Loại VI: Hai miệng ống tuỷ riêng biệt ở sàn tuỷ, sau đó hợp nhau ở đoạn giữarồi lại tách thành hai ống tuỷ với hai lỗ chóp riêng biệt

 Loại VII: Một miệng ống tuỷ ở sàn tuỷ, chia tách, hợp lại rồi lại chia tách ởđoạn chóp

 Loại VIII: Ba ống tủy riêng biệt từ sàn tuỷ đến chóp chân răng

Hình 1.1: Phân loại hệ thống ống tuỷ theo Vertucci.

- HTOT loại I theo Vertucci được thấy ở chân phía khẩu cái và phía xa ngoàicủa RHL1 HT, trong khi đó ở chân gần ngoài, cấu trúc của HTOT có thể làloại I, II, III hoặc IV [12]

1.1.2 Giải phẫu răng hàm lớn thứ hai hàm trên

- Cùng với RHL1 HT, răng hàm lớn thứ 2 hàm trên cũng đảm nhiệm chức năng

ăn nhai rất quan trọng Tuy nhiên, RHL2 HT lại xuất hiện trên cung hàmmuộn hơn so với RHL1 HT và cấu trúc giải phẫu cũng có điểm khác biệt sovới RHL1 HT

- Về mặt hình thể ngoài, ở mặt trong, múi xa trong nhỏ hơn so với RHL1 HT,

có thể nhìn thấy múi xa ngoài giữa múi gần trong và múi xa trong, không cómúi Carabelli Lỗ apex của chân trong thẳng hàng với đỉnh múi xa trong.Ởmặt gần, chiều trong ngoài có kích thước bằng răng hàm lớn thứ nhất Ở mặt

xa, vì múi ngoài xa nhỏ hơn nên có thể nhìn thấy múi ngoài gần nhiều hơn Ởmặt nhai thường gặp răng hàm lớn thứ hai có dạng hình thoi nhiều hơn Chiềutrong ngoài bằng răng hàm lớn thứ nhất nhưng chiều gần ngoài ngắn hơn Múigần ngoài và gần trong có kích thước lớn bằng răng hàm lớn thứ nhất trongkhi múi xa ngoài và xa trong nhỏ hơn Thân răng hội tụ về phía xa nhiều hơn

so với răng hàm lớn thứ nhất

- RHL2 HT số lượng chân răng rất thay đổi theo nhiều nghiên cứu khác nhau[10], [18], [19] Theo nghiên cứu của Katarzyna Olczak và cộng sự (2017)[13] hình thể phổ biến nhất của RHL2 HT là có ba chân răng riêng biệt, tiếp

đó là hai chân và một chân đơn lẻ với tỉ lệ lần lượt là 91,8%, 5,8% và 2,4%.Tuy nhiên, theo một nghiên cứu khác của Daming Wu thực hiện trên cộngđồng người Trung Quốc, đã báo cáo sự hiện diện của RHL2 HT có 4 chânrăng riêng biệt [20]

- Về số lượng ống tuỷ, đa số RHL2 HT có 3 ống tuỷ (70,0%), tiếp đến là 4 ốngtuỷ (23,2%) Trong hầu hết các trường hợp, ống tuỷ thứ 4 này là ống gầnngoài thứ 2 của chân răng gần ngoài So với RHL1 HT, tỉ lệ RHL2 HT có ống

tuỷ MB2 thấp hơn trong một số các nghiên cứu [21], [13] Các nghiên cứukhác có sử dụng ứng dụng CBCT cho thấy xác suất gặp ống MB2 ở RHL2

HT dao động từ 22% đến 48%[10], [22], [23] Tuy nhiên, trong một nghiêncứu lâm sàng trên cộng đồng người Ả rập lại có kết quả xác suất gặp ống tuỷMB2 của RHL2 HT thấp hơn (19,7%) [24] Khi so sánh xác suất hiện diệncủa ống tuỷ MB2 ở RHL1 HT và RHL2 HT, Shetty và cộng sự báo cáo hơn80% RHL1 HT có ống tuỷ MB2, trong khi đó tỷ lệ này ở RHL2 HT chỉ là hơn30% [25]

1.2 Bệnh lý tuỷ răng và bệnh lý cuống răng:

1.2.1 Dịch tễ và nguyên nhân gây nên bệnh lý tuỷ:

- Các giai đoạn tiến triển đến bệnh lý tuỷ răng thường không có triệu chứnghoặc triệu chứng rất nhẹ như ê buốt khi ăn đồ nóng, lạnh khiến người bệnhchủ quan Phần lớn bệnh nhân đến khám khi có triệu chứng đau

- Bệnh lý tuỷ răng có thể xảy ra cả ở trên nam và nữ, trên mọi lứa tuổi

- Các bệnh cảnh có thể dẫn đến bệnh lý tuỷ răng có thể là: sâu răng, chấnthương răng, nứt vỡ thân răng,… Theo Nguyễn Thị Thu Hằng (2017) bệnh lýtuỷ tiến triển từ sâu răng chiếm đa số nguyên nhân gây bệnh [26]

- Các nguyên nhân gây nên bệnh lý tuỷ răng gồm có:

 Do sai sót trong quá trình điều trị tuỷ

- Có nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên bệnh lý tuỷ và cuống răng Tuynhiên, vi khuẩn là nguyên nhân trực tiếp hay gián tiếp gây nên tổn thương môtuỷ [27]

- Vi khuẩn xâm nhập vào mô tuỷ theo 5 đường:

 Qua lỗ sâu hở tuỷ hoặc các tổn thương nứt vỡ thân răng

 Qua ống ngà

 Qua rãnh lợi và dây chằng quanh răng

 Qua đường máu

 Qua các chất chụp tuỷ nhiễm khuẩn, hoặc các vi kẽ do co ngót chất hàn

- Về cơ chế gây bệnh, vi khuẩn có thể gây ra bệnh lý cho tuỷ răng theo 2 cơchế:

 Trực tiếp: Enzym, các sản phầm chuyển hoá và độc tố của vi khuẩn tác độnglên mô tuỷ

 Gián tiếp: Các kháng nguyên của vi khuẩn gây ra đáp ứng miễn dịch tại chỗ

và miễn dịch toàn thân tạo nên vòng xoắn bệnh lý trong viêm tuỷ

1.2.2 Phân loại bệnh lý tuỷ

a. Phân loại theo thể bệnh của Seltzer và Bender:

Trên thực hành lâm sàng, cách phân loại thường hay được sử dụng nhất

là phân loại của Seltzer và Bender (1963)

Các thể bệnh trong giai đoạn viêm:

Viêm tuỷ đau:

- Chứng đau tuỷ:

+ Tăng nhạy cảm+ Xung huyết tuỷ

Các thể bệnh trong giai đoạn thoái hoá:

- Thoái hoá thể teo

- Calci hoá, loạn dưỡng khoáng hoá

Seltzer cho rằng, mục đích của phân loại là chỉ định điều trị: bảo tồnhay lấy tuỷ toàn bộ Theo tác giả, mô tuỷ được điều trị bảo tồn ở thể bệnhtăng nhạy cảm và xung huyết tuỷ Các thể bệnh khác trong phân loại bắt buộcphải lấy tuỷ toàn bộ [27]

b. Ngoài ra, còn có thể phân loại bệnh lý tuỷ theo triệu chứng:

- Viêm tuỷ có hồi phục

- Viêm tuỷ không hồi phục

- Viêm tuỷ phì đại

- Tuỷ hoại tử

- Thoái hoá tuỷ

- Nội tiêu

c. Phân loại theo L.J Baume:

L.J Baume và cộng sự năm 1976 đã phân loại bệnh lý tủy theo giảiphẫu bệnh lý và phân theo nhóm cụ thể như sau:

- Nhóm 1: Nhạy cảm ngà

- Nhóm 2: Viêm ngà, xung huyết tuỷ, viêm tuỷ

- Nhóm 3: Viêm tuỷ cấp thanh dịch, viêm tuỷ cấp mủ, viêm tuỷ mạn, viêm tuỷbán cấp, viêm tuỷ loét, viêm tuỷ phì đại, viêm tuỷ xơ không tiến triển, viêmtuỷ canxi hoá không tiến triển, nội tiêu

- Nhóm 4: Hoại tử khô, hoại tử ướt, hoại thư sinh hơi, bệnh lý viêm vùng quanhcuống có nguồn gốc tuỷ răng

1.2.3 Sinh lý bệnh trong tuỷ răng:

- Ba đặc tính mô học trong bệnh lý tuỷ:

 Sự mất cân xứng giữa thể tích mô tuỷ và hệ thống cung cấp máu Đây thựcchất là hệ thống vi tuần hoàn, nên lượng máu cung cấp không đủ cho sự hàngắn mô tuỷ bệnh

 Hệ thống cung cấp máu thiếu cấu trúc tuần hoàn phụ Các tiểu động mạch qua

lỗ cuống bên sẽ bị tắc dần trong quá trình calci hoá

 Thể tích buồng tuỷ không thay đổi nên tuỷ rất dễ bị hoại tử vô mạch ngaytrong giai đoạn phản ứng huyết quản của viêm do hiện tượng tăng áp lực củaphản ứng giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch và thoát dịch phù viêm

- Tiến triển của bệnh lý tuỷ có thể được tóm tắt trong ba giai đoạn ở sơ đồ củaHassel (1971):

 Giai đoạn tổn thương khởi phát

 Phản ứng tại chỗ

 Phản ứng lan rộng

Tổn thương khởi phát

Phản ứng tại chỗ

Phản ứng lan rộng

Các kích thích tại chỗ (sâu răng, tác nhân lý hoá)

Giải phóng các yếu tố trung gian của phản ứng

viêm (Histamin, Bradykinin, Prostagladin)

Giải phóng peptid thần kinh

Viêm tuỷ tại chỗ (giãn mạch, thoát quản

Tăng áp lực tại chỗ của mô tuỷ

Tổn thương tiểu tĩnh mạch Ứ đọng tuần hoàn máu

Hoại tử tại chỗ

Thiếu máu cục bộ Thiếu máu cục bộ

Giải phóng các yếu tố gây viêm trong dịch gian bào

Rối loại vận mạch ngoại vi

Tăng áp lực mô tuỷ

Viêm tuỷ toàn bộ Hoại tử mô

1.2.4 Biến chứng của bệnh lý tuỷ

- Bệnh lý tuỷ nếu không được điều trị sẽ làm cho quá trình nhiễm khuẩn đi rangoài hệ thống ống tuỷ vào vùng quanh chóp răng Gây ra các bệnh cảnh nhưviêm quanh cuống cấp, viêm quanh cuống mạn tính, tiêu xương vùng quanhchóp răng

- Năm 1985, dựa vào triệu chứng lâm sàng và tổn thương mô bệnh học, bệnh lýcuống răng được phân loại theo Ingle như sau:

 Thể bệnh đau: viêm quanh cuống cấp tính: các thể viêm tiến triển như áp xequanh cuống cấp tính, áp xe tái phát của thể mạn tính, áp xe quanh cuống báncấp

 Thể bệnh không đau: viêm xương đặc vùng cuống răng

o Viêm mạn tính cuống răng

o Viêm mạn tính tiến triển: u hạt quanh cuống, nang cuống răng, túi mủ mạntính cuống răng

- Đối với nhóm răng hàm lớn hàm trên, còn có một biến chứng nữa mà hayđược chẩn đoán nhầm hoặc bỏ sót, đó chính là viêm xoang do răng Viêmxoang hàm do răng lần đầu tiên được mô tả bởi Bauer vào năm 1943 [28] Córất nhiều tác giả đã chỉ ra đây là bệnh cảnh rất hay gặp Abrahams và cộng sự[29] báo cáo 60% các trường hợp nhiễm trùng các răng sau hàm trên đi kèmvới bệnh lý xoang hàm, Mattila [30] thấy có sự hiện diện của tình trạng dàylên của niêm mạc xoang trong 80% các trường hợp răng sau hàm trên có viêmđặc xương quanh chóp.Obayashi và cộng sự [31] đã thấy sự thay đổi niêmmạc của xoang hàm trong số 71,3% tổng số bệnh nhân có nhiễm trùng từ cácrăng nanh, răng hàm nhỏ và răng hàm lớn hàm trên Những nghiên cứu gầnđây đều chỉ ra rằng tỉ lệ gặp bệnh viêm xoang do răng rất phổ biến, nhất lànhững trường hợp có nhiễm khuẩn mạn tính Melen và công sự [32], trongmột nghiên cứu bao gồm 198 bệnh nhân với 244 trường hợp nhiễm khuẩnmạn tính xoang hàm, cho thấy nguyên nhân do răng chiếm tới 40,6% Maillet

và cộng sự [33] qua 82 dữ liệu CBCT đã chỉ ra tới hơn 50% các trường hợp

viêm xoang hàm trên có nguồn gốc là do răng Thậm chí, trong nghiên cứucủa mình, Matsumoto và cộng sự [34] cho thấy tới 72% các trường hợp viêmxoang hàm một bên có nguyên nhân là do răng.

- Phương pháp điều trị viêm xoang hàm trên do răng vẫn tuân thủ theo nguyêntắc phải loại bỏ nguồn nhiễm khuẩn, sản phẩm chuyển hoá cũng như mô tuỷhoại tử khỏi răng nguyên nhân Phương án điều trị có thể là điều trị nội nhakhông phẫu thuật, phẫu thuật cắt chóp răng, cấy chuyển răng hoặc nhổ răngtuỳ vào từng trường hợp cụ thể Bệnh nhân phải được thông báo về mọiphương án điều trị và tiên lượng của từng phương pháp, cũng như nhữngnguy cơ có thể xảy ra khi không điều trị

1.3 Phương pháp điều trị tuỷ

1.3.1 Nguyên tắc điều trị tuỷ

- Việc điều trị nội nha luôn tuân thủ nguyên tắc “tam thức nội nha” gồm ba yếutố:

1.3.2 Vô trùng trong điều trị tuỷ

Các biện pháp vô trùng trong điều trị nội nha bao gồm:

- Vô trùng tuyệt đối các dụng cụ nội tuỷ

- Sử dụng các dung dịch sát khuẩn ống tuỷ

- Cô lập răng đúng cách

1.3.3 Làm sạch và tạo hình hệ thống ống tuỷ

Năm 1974, Schilder đưa ra 5 mục tiêu cơ học và 5 mục tiêu sinh học củaviệc làm sạch và tạo hình ống tuỷ Đến nay những mục tiêu này vẫn mangnhiều ý nghĩa và vẫn được áp dụng trong điều trị nội nha [35]

- Nguyên tắc cơ học cho việc tạo hình hệ thống ống tuỷ theo ba chiều khônggian:

 Tạo hình ống tuỷ dạng thuôn liên tục về phía cuống răng

 Đường kính nhỏ nhất sau khi sửa soạn ống tuỷ tại đường ranh giới xê măng –ngà

 Tạo thành ống tuỷ có hình thuôn, thành trơn nhẵn và phải giữ được hình dạngban đầu của ống tuỷ theo ba chiều không gian

 Giữ đúng vị trí nguyên thuỷ của lỗ cuống răng

 Giữ đúng kích thước ban đầu của lỗ cuống răng

- Nguyên tắc sinh học:

 Phân tác dụng hiệu lực của dụng cụ nội tuỷ chỉ được giới hạn trong lòng hệthống ống tuỷ

 Tránh đẩy những yếu tố như vi khuẩn, độc tố vi khuẩn, các mảnh tuỷ hoải tử

và bùn ngà ra khỏi cuống răng

 Làm sạch toàn bộ các thành phần nhiễm khuẩn trong hệ thống ống tuỷ để tạo

ra một khoang phù hợp về sinh hoá học

 Hoàn tất việc làm sạch, tạo hình mỗi ống tuỷ trong một lần điều trị

 Tạo khoang tuỷ đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tuỷ và thấm một phần dịch rỉviêm từ mô cuống răng vào lòng ống tuỷ

- Phương pháp cổ điển:

 Được Ingle mô tả lần đầu vào năm 1961

 Chỉ sử dụng 1 loại dụng cụ trong suốt quá trình

 Tất cả các cây trâm đều đi hết chiều dài làm việc, không có sự thay đổi chiềudài làm việc ở các cây trâm kế tiếp

 Do có nhiều hạn chế (không tạo được độ thuôn, dễ xê dịch lỗ chóp, tạo khấc,

…) nên hiện nay hầu như không còn áp dụng

- Phương pháp bước lùi:

 Do Clem mô tả năm 1969: tạo hình từ phần chóp răng tới thân răng

 Việc xác định chiều dài làm việc được tiến hành trước khi tạo hình

 Quá trình tạo hình tiến hành với các cây trâm lần lượt từ số nhỏ đến số lớn, đi

từ lỗ chóp răng tới thân răng

- Phương pháp bước xuống:

 Được Marshall và Papin mô tả năm 1980

 Là phương pháp tạo hình với bộ dụng cụ từ số lớn đến số nhỏ, tạo hình đoạnthân ống tuỷ trước khi tạo hình đoạn cuống răng

- Phương pháp phối hợp (phương pháp lai):

 Gorcing và Buchana đã đề xuất phương pháp phối hợp 2 phương pháp tạohình trên, sử dụng linh hoạt các công cụ trong trường hợp cụ thể Khởi đầu từphần thân răng với những dụng cụ có số lớn, tới đoạn thẳng của ống tủy, rồivới những dụng cụ có số nhỏ dần xuống tới hết chiều dài làm việc của ống tủy

và từ điểm này với cách ngược lại, bắt đầu bằng những dụng cụ có số nhỏ từcuống răng lùi dần lên với những dụng cụ có số nhỏ dần

 Trong báo cáo của mình năm 1974, Schilder đã miêu tả phương pháp lai trongviệc tạo hình ống tuỷ [36] Phương pháp lai khi thực hiện đúng cách sẽ rất hiệuquả, kết hợp ưu điểm của cả hai phương pháp bước xuống và bước lùi

 Phương pháp lai rất thích hợp cho những ống tuỷ hẹp, nhỏ, có nhiều cản trở ởphần thân răng như hệ thống ống gần ngoài hai ở các răng hàm lớn hàm trên.Việc không bỏ sót và tạo hình đến hết chiều dài làm việc ở ống tuỷ gần ngoàihai này sẽ làm tăng tỉ lệ thành công trong điều trị nội nha.Do có thiết kế rấtđặc biệt mà hệ thống trâm tạo hình Protaper Gold là hệ thống trâm xoay liêntục duy nhất có khả năng thực hiện được quá trình tạo hình ống tuỷ theophương pháp lai của Schilder

Hình 1.2: Hệ thống trâm tạo hình Protaper Gold

 Giới thiệu về hệ thống trâm Protaper Gold:

- Protaper Gold là hệ thống các trâm tạo hình đa độ thuôn, mỗi trâm trong hệthống có độ thuôn thay đổi theo từng đoạn trên lưỡi cắt của nó Khi tính từđầu trâm cho đến cán, các trâm tạo hình có độ thuôn tăng dần trong khi cáctrâm hoàn thiện có độ thuôn giảm dần:

 Hệ thống Protaper Gold bao gồm 3 trâm tạo hình (SX, S1 và S2) và 5 trâmhoàn thiện (F1, F2, F3, F4, F5)

 Trâm tạo hình S1 (có vòng màu tím) và S2 (có vòng màu trắng) có đườngkính tại D0 lần lượt là 0,17mm và 0,20mm Trong khi đó, đường kính tại D14của 2 trâm là gần đến 1,20mm Khác với các hệ thống trâm mà có độ thuônkhông đổi (GT, ProFile), các trâm tạo hình S1 và S2 có độ thuôn tăng dần trênsuốt đoạn có lưỡi cắt từ D0 tới D14 Thiết kế này cho phép trâm chỉ tạo hìnhtrên một khoảng nhất định của ống tuỷ và giảm diện tích tiết xúc với ngà răngmột cách đáng kể

 Trâm SX (không có vòng màu) có thể được coi là một trâm phụ, trâm này cóích trong hai trường hợp sau:

o Dùng cho những ống tuỷ ngắn (chiều dài làm việc nhỏ hơn 16mm) bởi vìphần cắt của trâm S1, S2 quá dài trong trường hợp này

o Dùng để tạo một đường vào thẳng góc đến ống tuỷ (có thể dùng cùng với mũi

X Gates Glidden hoặc mũi Gates Glidden số 4) Tác dụng này rất có ý nghĩakhi tạo hình hệ thống ống tuỷ gần ngoài 2 của các răng hàm lớn hàm trên vìống tuỷ này có kích thước nhỏ và miệng lỗ ống tuỷ được che khuất bởi phầntam giác ngà phía bên trên

 Các trâm hoàn thiện lần lượt là:

o Trâm F1 (vòng màu vàng), kích thước D0 = 0,20mm, độ thuôn ở phần bachóp là 7%

o Trâm F2 (vòng màu đỏ), kích thước D0 = 0,25mm, độ thuôn ở phần ba chóp

 Tạo hình HTOT với hệ thống trâm Protaper Gold:

- Sửa soạn buồng tuỷ để tạo lối thẳng vào miệng ống tuỷ sử dụng mũi GatesGlidden số 2 hoặc trâm Sx

- Thăm dò ống tuỷ bằng các trâm tay số nhỏ, xác định chiều dài làm việc, tạođường vào thẳng, trơn nhẵn

- Tạo đường trượt với trâm ProGlider tốc độ 300 vòng/ phút, torque quay 2.0N.cm

- Thiết lập máy nội nha ở chế độ làm việc cho hệ thống trâm Protaper Gold, vớitốc độ và torque quay phù hợp với từng trâm

- Quá trình tạo hình bắt đầu bằng việc đưa trâm S1 đến hết chiều dài làm việcvới động tác miết vào thành ống tuỷ trong thì đưa trâm ra ngoài, không dùnglực đưa trâm xuống, để trâm đi đến chiều dài làm việc một cách thụ động

Làm sạch và bôi trơn trâm bằng gel Glyde sau mỗi lần thay Bơm rửa ống tuỷbằng NaOCl 3% sau mỗi lần tạo hình.

- Sử dụng trâm S2 giống như trâm S1 cho đến khi đạt đến chiều dài làm việc

- Sử dụng lần lượt trâm F1, F2 đến chiều dài làm việc một cách thụ động Khirút trâm ra không miết vào thành ống tuỷ như đối với trâm S1, S2

- Luôn kiểm tra rãnh cắt của các trâm, làm sạch nếu dính các mảnh vụn ngà

- Đánh giá vùng chóp bằng cây trâm tay số 25, nếu trâm này khít thì hoàn tấtquá trình tạo hình, côn Gutta-percha chính sẽ cùng số với trâm tạo hình saucùng tương ứng

- Nếu trâm 25 không khít, tiếp tục tạo hình với trâm F3 và đánh giá lại bằngtrâm tay số 30

1.3.4 Bơm rửa ống tuỷ

- Mục đích của việc bơm rửa ống tuỷ: loại bỏ ra khỏi ống tủy những yếu tố cặnhữu cơ, vi khuẩn, sản phẩm chuyển hóa của vi khuẩn, sợi tạo keo, mùn ngà,sợi tủy, chất hàn cũ…tạo ra một khoang vô khuẩn để tiếp nhận chất hàn

- Các dung dịch bơm rửa ống tuỷ:

 Ôxy già (H2O2) Ôxy già có tác dụng làm tan giã các mảnh mô hoại tử, đặcbiệt là các tế bào mủ từ mô tủy, đẩy các thành phần này ra khỏi hệ thống ốngtủy

 Hypochlorit Natri (NaOCl): là dung dịch làm sạch được sử dụng rộng rãi trênlâm sàng Theo Harrison và Hand (1981), ở nồng độ 3% NaOCl có các đặctính diệt khuẩn phổ biến, tiêu mô hoại tử: Theo Abou-Rass (1981), NaOCl tạodạng dịch treo với các cặn hữu cơ trong lòng khoang tủy, làm sạch theonguyên tắc lực đẩy cơ học và làm trơn, làm sạch ngà mủn suốt các chiều dàiống tủy

 Các chất tạo Chelat: Gồm 2 loại EDTA (Ethylene Diamine Tetra Axetat) vàHydroxide Cetyl-trimethylamonium Bromide Các chất này tạo phức hợpvòng càng với ion Ca++ của ngà mềm, ngà mủn dọc thành ống tủy, làm tănghiệu lực cắt ngà với dụng cụ tạo hình

 Các chất làm trơn: Gồm RC-Prep và Glyoxide, có thành phần chủ yếu làperoxyd urea, có tác dụng làm trơn các dụng cụ trong lòng ống tủy Ngoài ra,

RC-Prep còn có tác dụng làm tiêu các sợi tạo keo của mô ống tủy sống, do đó,rất có hiệu quả khi dùng phối hợp với NaOCl [39].

1.3.5 Trám bít hệ thống ống tuỷ

- Trám bít hệ thống ống tuỷ nhằm mục đích bít kín khoảng trống trong ống tuỷdẫn tới vùng tiếp xúc ngà – cement, kể cả các ống tuỷ phụ bằng chất trơ, kíchthước cố định và tương hợp sinh học

- Vật liệu trám bít ống tuỷ:

 Năm 1867, Bowman sử dụng lần đầu tiên Gutta-Percha trong nội nha đượclàm từ cao su tự nhiên Đây là loại vật liệu có đặc tính cơ-nhiệt-hóa học phùhợp để hàn tủy vì:

o Là vật liệu trơ, không gây đáp ứng miễn dịch với mô cuống răng

o Không độc, không gây dị ứng

o Ổn định về thể tích sau hàn do cấu trúc phân tử ổn định

- Việc trám bít ống tuỷ có vai trò quan trọng:

 Ngăn chặn sự ngấm các dịch tiết từ vùng quanh chóp

 Đề phòng viêm nhiễm tái phát Vi khuẩn di chuyển tới vùng quanh chóp cóthể tập trung tại đó hoặc đi vào ống tuỷ và làm ống tuỷ bị tái nhiễm, hậu quả

là mô quanh chóp bị ảnh hưởng

 Tạo điều kiện sinh học thích hợp cho mô quanh chóp có khả năng lànhthương

- Trước khi trám bít ống tuỷ, cần phải đạt được những điều kiện sau:

 Răng không có triệu chứng, không đau

 Ống tuỷ khô, sạch, không có sự tiết dịch do rò rỉ (sự rỉ ra nhiều thường xảy ratrong các trường hợp có sự hiện diện của nang)

 Không có lỗ rò Nếu có hiện diện của lỗ rò, lỗ rò này đã bít lại

 Không có mùi hôi, trường hợp có mùi hôi có thể do ống tuỷ chưa sạch hếtchất bẩn hoặc bị hở khi băng thuốc

 Miếng trám tạm còn nguyên Nếu bị bể hoặc vỡ ra là nguyên nhân gây nên sựlây nhiễm trở lại trong ống tuỷ Miếng trám tạm phải kín và chịu được sứcnhai

- Có rất nhiều phương pháp trám bít ống tuỷ với các loại vật liệu, dụng cụ khácnhau, nhưng kỹ thuật lèn ngang lạnh vẫn là phương pháp phổ biến nhất, được

áp dụng trên lâm sàng với ưu điểm dễ thực hiện, dễ kiểm soát được chiều dài

làm việc, có thể trám với bất kì chất gắn nào Tuy nhiên, kỹ thuật này cónhược điểm không trám được ống tuỷ khó, phức tạp, ống tuỷ phụ, đòi hỏiphải sửa soạn ống tuỷ đủ “thoát” nếu không cây lèn không tới nút chặn chópđược và có nguy cơ gây nứt gãy chân răng nếu ống tuỷ hẹp mà sử dụng câylèn lớn với lực mạnh [40] Bên cạnh đó, khối chất hàn trong kĩ thuật lènngang lạnh còn thiếu sự đồng nhất về mật độ, kém thích ứng với thành ốngtuỷ và để lại nhiều bọng khí Những khoảng trống như vậy sẽ được lấp kín bởi

xi măng trám bít ống tuỷ, mà xi măng trám bít ống tuỷ sẽ có độ co ngót về thểtích theo thời gian, điều này sẽ làm giảm chất lượng của việc trám bít ống tuỷ[41]

- Năm 1967, Schilder giới thiệu phương pháp lèn dọc nóng Lèn dọc nóng là cơ

sở của nhiều kỹ thuật như kỹ thuật từng đoạn côn chính, kỹ thuật gutta perchanóng chảy và kỹ thuật nhiệt dẻo Côn chính được làm mềm và lèn xuống ởphần ba chóp, đoạn trên sử dụng từng đoạn gutta percha cắt khúc đã làm mềmđưa vào lèn Với phương pháp lèn dọc nóng, ống tuỷ được hàn kín theo bachiều không gian đặc biệt trong các trường hợp ống tuỷ phức tạp như ống tuỷhình chữ C hay ống tuỷ có nhánh nối, nhánh bên Tuy nhiên, nhược điểm của

kỹ thuật này là khó kiểm soát chiều dài làm việc và trong trường hợp ống tuỷcong, cây lèn Schilder cứng chắc khó có thể tiếp cận được [42] Bên cạnh đó,

do đoạn trên của ống tuỷ được hàn bằng từng đoạn gutta percha nên phươngpháp này đòi hỏi nhiều thời gian thực hiện Chính vì vậy, năm 1989,Buchanan đã đưa ra kĩ thuật hàn nhiệt dùng sức nén liên tục nhằm rút ngắn vàđơn giản quá kĩ thuật lèn dọc nóng của Schilder

- Trên thị trường hiện nay có nhiều thiết bị trám bít ống tuỷ theo phương phápnày, trong đó có máy Element Obturation Unit do SybronEndo sản xuất, thiết

bị này gồm 2 phần: phần mang đầu hàn nhiệt dùng để lèn kín phần ba chóp vàphần bơm gutta percha nóng chảy để hàn kín phần trên của ống tuỷ

Hình 1.3 Hệ thống lèn nhiệt ba chiều Element Obturation

 Trám bít ống tuỷ với hệ thống Element Obturation:

- Thử cây côn chính, côn chính là côn tương ứng với cây trâm tạo hình cuốicùng

- Chụp X-quang kiểm tra

- Thử cây lèn tay cho phù hợp với đường kính của ống tuỷ

- Chọn đầu của cây lèn nhiệt máy sao cho đầu của cây lèn khi đi vào ống tuỷđến vị trí ngắn hơn chiều dài làm việc 4-6mm, có thể uốn cong nhẹ đầu củacây lèn máy để đi qua đoạn cong của ống tuỷ

- Đánh AH Plus, nhúng 3-4mm đầu côn chính vào chất hàn, sau đó từ từ đưacôn vào ống tuỷ

- Hàn phần ba chóp của ống tuỷ:

o Sử dụng cây lèn nhiệt máy với nhiệt độ 2000C để lấy bỏ phần gutta perchathừa ở phía miệng ống tuỷ, dùng đầu có kích thước lớn để nhồi gutta percha ởphần trên của ống tuỷ

o Kích hoạt cây lèn nhiệt máy với nhiệt độ 2000C đồng thời với động tác đưavào trong lòng ống tuỷ trong vòng 4 giây (hết 4 giây máy sẽ tự động ngừngkích hoạt) Cây lèn nhiệt sẽ đi vào trong lòng ống tuỷ dễ dàng nhờ nhiệt độcao làm mềm phần gutta percha ở xung quanh Sau đó giữ nguyên vị trí củađầu cây lèn nhiệt trong ống tuỷ trong 10 giây Quá trình này giúp lèn guttapercha ở phần ba chóp của ống tuỷ

o Kích hoạt cây lèn nhiệt máy trong vòng 1 giây, sau đó ngừng lại, đồng thời rút

ra ngoài ống tuỷ Lúc này cây lèn mang theo khối gutta percha thừa ra khỏiống tuỷ

o Dùng cây lèn dọc bằng tay có kích thước phù hợp để lèn gutta percha ở phần

ba chóp

- Hàn phần còn lại của ống tuỷ:

Ở phần trên của ống tuỷ, sử dụng đầu bơm gutta percha nóng chảy đầy đếnmiệng ống tuỷ thì sử dụng cây lèn tay Buchanan để nhồi gutta percha xuống

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự thành công của điều trị nội nha

- Theo một nghiên cứu trên tạp chí Nội nha Châu Âu (2016)[43], tác giả đã liệt kêmột số nguyên nhân thường gặp dẫn đến thất bại của điều trị nội nha:

 Sự sống sót, kháng thuốc của vi khuẩn (trong và ngoài hệ thống ống tuỷ)

 Trám bít ống tuỷ không đạt yêu cầu (ống tuỷ không được làm sạch và hànkín)

 Sự vượt ra ngoài chóp của vật liệu hàn

 Rò rỉ vi kẽ ở phục hình thân răng

 Các ống tuỷ không được phát hiện, tạo hình và làm sạch (cả ống tuỷ chính vàphụ)

 Những lỗi xảy ra trong quá trình điều trị như lỗi trong khi mở tuỷ

 Biến chứng gây ra trong quá trình sử dụng dụng cụ (tạo khấc, thủng thànhhoặc gãy dụng cụ)

- Tỉ lệ thất bại sau điều trị nội nha cũng khác nhau tuỳ thuộc vào từng răng,theo báo cáo của Azhar Iqbal [3], răng hàm lớn hàm trên có tỉ lệ thất bại sauđiều trị cao nhất Tác giả cũng chỉ ra nguyên nhân dẫn đến thật bại trong điềutrị chủ yếu là do không trám bít được hết các ống tuỷ cũng như do xác địnhthiếu số lượng ống tuỷ dẫn đến không làm sạch và tạo hình được

- Theo nghiên cứu Washington của Ingle, có 3 nhóm nguyên nhân:

 Sự ngấm qua chóp do hàn thiếu chiếm 63,5%

 Lỗi kỹ thuật (thủng ống tuỷ, gãy dụng cụ) chiếm 14,5%

 Chỉ định sai: tổn thương cuống răng quá nặng, tiêu chân răng kết hợp vớibệnh nha chu chiếm 22%

- Năm 1975, West và Schilder tổng kết các nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng

và đưa ra công thức:

Khả năng thành công = 100% - X

X phụ thuộc vào kiến thức và kỹ năng lâm sàng của nha sĩ

1.5 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước:

Ở Việt Nam, một số nhà nghiên cứu đã quan tâm tới đặc điểm lâm sàng,X-quang và hình thái ống tuỷ các răng hàm lớn hàm trên Tác giả Dương ThịNgọc (2012) nhận xét đặc điểm răng hàm lớn thứ hai hàm trên của học sinh lứatuổi 17 ở trung tâm giáo dục thường xuyên Đồng Mỹ[44] Tác giả Nguyễn ThịThanh Hằng (2017) nghiên cứu kết quả điều trị viêm tuỷ không hồi phục nhómrăng hàm lớn hàm trên [45] Tác giả Trịnh Minh báu (2013) nghiên cứu hình tháigiải phẫu ống tuỷ của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên và hàm dưới [46]

Về phương pháp sửa soạn và trám bít HTOT, chưa thực sự có nhiềunghiên cứu về việc sửa soạn HTOT các răng hàm lớn hàm trên ngoại trừnghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thanh Hẳng (2017) được thực hiện với hệthống trâm Protaper Next [26] Liên quan đến việc trám bít HTOT, các tác giả

Lê Hồng Vân [47], Trịnh Thị Thái Hà, Trương Thị Hiếu Hạnh [48] cũng đã cócác nghiên cứu về hiệu quả của trám bít HTOT bằng kĩ thuật lèn nhiệt bachiều Obtura trên lâm sàng và thực nghiệm

Nhiều nghiên cứu trên thực nghiệm về hệ thống trâm Protaper Gold đãđược tiến hành trên thế giới Báo cáo năm 2015 của Gagliardi cho thấyProtaper Gold và Protaper Next có khả năng bảo tồn hình dáng nguyên thuỷcủa ống tuỷ hơn và bảo tồn đc nhiều mô ngà hơn so với Protaper Universal[49] Trong một nghiên cứu khác đánh giá kết quả tạo hình ống tuỷ nhân tạo