KẾT QUẢ điều TRỊ nội NHA NHÓM RĂNG hàm lớn hàm dưới VIÊM tủy KHÔNG hồi PHỤC có sử DỤNG hệ THỐNG lèn NHIỆT EQ v

Các răng này với hệ thống ống tủy rấtphức tạp với nhiều ống tủy bên, ống tủy phụ, ống tủy dẹt, eo thắt… nên việcđiều trị nội nha gặp nhiều khó khăn.. Làm sạch và tạo hình ống tủy, trám b

ĐÔN THU HƯƠNG

KÕT QU¶ §IÒU TRÞ NéI NHA NHãM R¡NG HµM LíN HµM D¦íI VI£M TñY KH¤NG HåI

PHôC Cã Sö DôNG

HÖ THèNG LÌN NHIÖT EQ - V

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐÔN THU HƯƠNG

KÕT QU¶ §IÒU TRÞ NéI NHA NHãM R¡NG HµM LíN HµM D¦íI VI£M TñY KH¤NG HåI

PHôC Cã Sö DôNG

HÖ THèNG LÌN NHIÖT EQ - V

Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Trịnh Thị Thái Hà

VIỆN ĐÀO TẠO RĂNG HÀM MẶT

BẢN CAM KẾT

Tên tôi là: Đôn Thu Hương

Học viên lớp: Cao học Răng Hàm Mặt - Khóa: 27

Tôi xin cam đoan toàn bộ nội dung trong đề cương luận văn cũng nhưnội dung luận văn này là của tôi, không hề có sự sao chép của người khác

Hà Nội, ngày 5 tháng 6 năm 2019

Người viết cam đoan

Đôn Thu Hương

XN : Xa ngoài

XT : Xa trong

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình

Danh mục các sơ đồ, biểu đ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu ống tủy và chức năng của tủy răng 3

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu ống tủy 3

1.1.2 Bệnh lý tủy răng và biến chứng 6

1.2 Nguyên tắc làm sạch và tạo hình ống tủy 10

1.2.1 Vô trùng 10

1.2.2 Tạo hình và làm sạch hệ thống ống tủy 11

1.2.3 Trám bít hệ thống ống tủy 15

1.3 Một số nghiên cứu về kết quả điều trị nội nha 21

1.3.1 Một số nghiên cứu ở Việt Nam 21

1.3.2 Một số nghiên cứu nước ngoài 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1.Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 25

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu 25

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 26

2.4.3 Chụp XQ và đánh giá phim XQ 27

2.4.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán 28

2.4.5 Phương pháp điều trị nội nha 28

2.4.6 Biến số nghiên cứu 34

2.4.7 Xử lý số liệu 35

2.4.8 Sai số và các phương pháp hạn chế sai số 36

2.4.9 Đạo đức nghiên cứu 36

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 37

3.1 Đặc điểm lâm sàng, XQ của đối tượng nghiên cứu 37

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 37

3.1.2 Đặc điểm XQ của đối tượng nghiên cứu 39

3.2 Đánh giá kết quả điều trị 39

3.2.1 Chiều dài ống tủy đo bằng máy Propex II 39

3.2.2 Đánh giá kết quả điều trị ngay sau trám bít 40

3.2.3 Đánh giá kết quả sau trám bít 1 tuần 41

3.2.4 Đánh giá kết quả điều trị sau 6 tháng 42

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 43

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.2 Tiêu chí đánh giá kết quả ngay sau trám bít ống tủy 32

Bảng 2.3 Tiêu chí đánh giá lâm sàng sau TBOT 1 tuần 33

Bảng 2.4 Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị sau 6 tháng 33

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi và giới của đối tượng 37

Bảng 3.2 Lý do đến khám 37

Bảng 3.3 Phân bố nguyên nhân gây bệnh theo nhóm tuổi 38

Bảng 3.4 Vị trí của răng tổn thương 38

Bảng 3.5 Số lượng chân răng 39

Bảng 3.6 Số lượng ống tủy 39

Bảng 3.7 Chiều dài ống tủy đo bằng máy Propex II 39

Bảng 3.8 Kết quả điều trị ngay sau trám bít theo tuổi 40

Bảng 3.9 Kết quả điều trị sau 1 tuần theo giới 41

Bảng 3.10 Kết quả điều trị sau 6 tháng 42

Hình 1.2 Hình dạng lỗ mở tủy nhìn từ mặt nhai 4

Hình 1.3 Hình thể ngoài răng hàm lớn thứ hai hàm dưới 6

Hình 1.4 Hình dạng lỗ mở tủy nhìn từ mặt nhai 6

Hình 1.5 Các bước tạo hình ống tủy theo phương pháp bước lùi 12

Hình 1.6 Các bước tạo hình ống tủy theo phương pháp lai 13

Hình 1.7 Các bước tạo hình ống tủy bằng ProTaper 13

Hình 1.8 Kỹ thuật lèn ngang nguội 17

Hình 1.9 Kỹ thuật lèn dọc nóng 18

Hình 1.10 Hệ thống System B 19

Hình 1.11 Hệ thống Obtura III 19

Hình 1.12 Hệ thống Calamus Thermoplastic 19

Hình 1.13:Hệ thống lèn nhiệt EQ-V 20

Hình 1.14: Bộ lèn EQ-condenser 21

Hình 2.1: Quy trình thực hiện nghiên cứu 26

Hình 2.2 Path file 29

Hình 2.3 Protapper Next 29

Hình 2.4 Dung dịch bơm rửa EDTA 17% 29

Hình 2.5 Dung dịch bơm rửa NaOCl 3% 29

Hình 2.6: Hệ thống lèn nhiệt EQ-V 30

Hình 2.7: Bộ lèn dọc EQ-Condenser 30

Biểu đồ 3.2 Độ đồng nhất của khối guttapercha trên phim XQ 40

Biểu đồ 3.3 Kết quả điều trị sau 1 tuần theo tuổi 41

Biểu đồ 3.4 Kết quả điều trị sau 1 tuần theo nguyên nhân gây bệnh 41

Biểu đồ 3.5 Kết quả điều trị sau 6 tháng theo nguyên nhân gây bệnh 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý tủy là bệnh lý thường gặp, chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh răngmiệng Vì vậy, điều trị nội nha có vai trò vô cùng quan trọng trong việc bảotồn các răng có bệnh lý và phục hồi chức năng ăn nhai

Nhóm răng hàm lớn hàm dưới là các răng ăn nhai chính trên cung hàm

và là các răng hay bị tổn thương nhất Các răng này với hệ thống ống tủy rấtphức tạp với nhiều ống tủy bên, ống tủy phụ, ống tủy dẹt, eo thắt… nên việcđiều trị nội nha gặp nhiều khó khăn Theo Xiaoli Hu và cộng sự (2019)nghiên cứu trên một bộ phận người Mongoloid cho thấy 64,6% số chân gầncủa răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới có eo thắt và 10,8% số chân gần có ốngtủy thứ ba [ CITATION Xia19 \l 1033 ]1. Một nghiên cứu khác, Tahmashi vàcộng sự (2017) cũng chỉ ra tỷ lệ có eo thắt của chân gần răng hàm lớn hàmdưới là 69,6% và tỷ lệ này ở răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới nhiều hơn rănghàm lớn thứ hai hàm dưới [ CITATION Meh17 \l 1033 ]2 Giải phẫu hệ thốngống tủy càng phức tạp thì càng ảnh hưởng đến sự thành công của điều trị nộinha Với sự xuất hiện của nhiều ống tủy bên, ống tủy phụ, eo thắt thì khả nănglàm sạch và trám kín ống tủy càng thấp, ảnh hưởng rất lớn đến kết quả điềutrị Loại răng là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị, trong đó răng hàm lớnthứ nhất hàm dưới là răng có tỷ lệ thất bại cao nhất (51,2%), đặc biệt là chângần răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới [ CITATION Kez191 \l 1033 ]3

Cho đến ngày nay, tam thức nội nha vẫn đang là nguyên tắc cơ bản củađiều trị tủy Làm sạch và tạo hình ống tủy, trám bít kín khít theo ba chiềukhông gian là hai yếu tố quyết định trong sự thành công của điều trị Tuynhiên, chúng vẫn còn là thách thức đối với các nhà nội nha lâm sàng Đặcbiệt, việc trám bít HTOT phải kín khít theo ba chiều không gian nhằm tránhviệc tái nhiễm vi khuẩn trở lại gây thất bại trong điều trị nội nha

Mục đích của việc trám kín khít hệ thống ống tủy theo ba chiều khônggian là không tạo khoảng trống, tránh tái nhiễm vi khuẩn gây ra thất bại trong

điều trị nội nha Có tới 58% thất bại trong điều trị nội nha nguyên nhân là dotrám bít ống tủy không đúng [ CITATION Jam16 \l 1033 ]4 Trải qua hơn mộtthế kỷ, đã có nhiều phương pháp trám bít hệ thống ống tủy được sử dụng như

kỹ thuật lèn ngang nguội, lèn dọc nóng,kỹ thuật trám sóng liên tục, kỹ thuậtThemafil,… Trong đó, kỹ thuật trám sóng liên tục với ưu điểm giúp choguttapercha nóng chảy có thể đi tới các ống tủy phụ, ống tủy bên, eo thắt Cácnghiên cứu của Christopher S Lea và cộng sự (2004), Bruno Carvalho- sousa(2010) đều chỉ ra kỹ thuật trám sóng liên tục giúp cho việc trám bít hệ thốngống tủy kín khít và thuận tiện hơn [ CITATION Chr04 \l 1033 ]5[ CITATIONBru10 \l 1033 ]6 Vì vậy, có nhiều loại máy lèn nhiệt dựa trên nguyên lý trám

sóng liên tục đã ra đời nhằm phục vụ cho việc trám kín khít hệ thống ống tủynhư System B, Obtura II…

Hệ thống EQ – V là hệ thống lèn nhiệt mới do hãng Meta Biomed, HànQuốc phát triển Hệ thống giúp phối hợp các tính năng và ưu điểm của các hệthống trước đây, bao gồm bộ cắt và lèn EQ –V pack và súng bơm guttapercha

EQ – V fill Với thiết kế nhỏ gọn, chạy bằng pin nên hệ thống dễ sử dụng và

có thể di chuyển dễ dàng Đầu cắt có tính mềm dẻo, dễ uốn theo HTOT cong,đầu bơm có thể xoay 360o giúp dễ làm việc với các răng trong cùng

Hệ thống lèn nhiệt ba chiều EQ –V mới xuất hiện và đang được sửdụng tại Việt Nam Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả củaviệc điều trị nội nha bằng hệ thống này Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài:

“Kết quả điều trị nội nha nhóm răng hàm lớn hàm dưới viêm tủy không hồi phục có sử dụng hệ thống lèn nhiệt EQ- V” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, XQ nhóm răng hàm lớn hàm dưới viêm tủy không hồi phục tại Khoa Răng Hàm Mặt – Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội, năm 2019 – 2020.

2 Đánh giá kết quả điều trị nội nha nhóm răng trên có sử dụng hệ thống lèn nhiệt EQ – V.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu ống tủy và chức năng của tủy răng

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu ống tủy

1.1.1.1.Đặc điểm giải phẫu chung của hệ thống ống tủy

Tủy răng là một khối tổ chức liên kết mạch máu và thần kinh nằm trongmột hốc ở giữa răng gọi là hốc tủy răng Hình dạng của tủy răng tương tự nhưhình thể ngoài của răng Tủy răng bao gồm có tủy buồng và tủy chân[ CITATION Trị \l 1033 ]7.

- Tủy buồng của răng nhiều chân có trần tủy và sàn tủy Ở trần tủy có thểthấy những sừng tủy tương ứng với các núm trên mặt nhai

- Tủy chân: bắt đầu ở sàn buồng tủy và kết thúc ở lỗ cuống răng Tủychân được chia ra thành 3 đoạn là 1/3 cổ răng, 1/3 giữa, 1/3 chóp răng

1.1.1.2 Giải phẫu hệ thống ống tủy răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới

Răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới (RHL1)là một trong bốn răng

ăn nhai chính của bộ răng vĩnh viễn RHL1 mọc sớm nhất trên cung hàm

- Tuổi mọc răng: 6-7 tuổi

*Hệ thống ống tủy:

RHL1 thường có 2 ống tủy gần, 1 hoặc 2 ống tủy xa Ống tủy xa dễ thấyhơn sau khi mở xong buồng tủy, ống tủy gần khó thấy nên cần mở rộng ngaynúm gần ngoài xuống Hai lỗ tủy cách xa buồng tủy chính Lỗ mở có hình tamgiác nếu răng có 3 ống tủy và hình tứ giác nếu răng có 4 ống tủy.

Trên thiết đồ gần xa, thấy có hai sừng tủy, sừng gần ngoài lớn hơn sừng

xa ngoài Các sừng tủy có thể nhô cao lên hoặc bằng phẳng Buồng tủythường có dạng hình vuông và nằm chính giữa các chân răng Hai ống tủy hẹp

và phỏng theo dạng gọng kìm Ống tủy gần cong hơn ống tủy xa, lỗ ống tủythường lệch về phía xa chân răng [ CITATION Hoà12 \l 1033 ]11

Trên thiết đồ ngoài trong: cũng thấy hai sừng tủy, có hai ống tủy trongchân gần Buồng tủy tương đối nhỏ so với độ cao của các sừng tủy Các ốngtủy thay đổi có thể thẳng, cong, rất cong Chân gần có thể có 2 ống tủy thoát

ra ở 2 lỗ chóp hoặc chập lại chung 1 lỗ chóp Chân xa có một hoặc hai ốngtủy riêng biệt, thường cách xa nhau

Trên thiết đồ ngang: Buồng tủy gần như hình chữ nhật với 2 cạnh gần, xabằng nhau

Hình 1.1 Hình thể ngoài răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới

[ CITATION Ken \l 1033 ]12

Hình 1.2 Hình dạng lỗ mở tủy nhìn từ mặt nhai [ CITATION Ken \l 1033 ]

12

Theo Kim E, Fallahrastegar A (2005), nghiên cứu về độ dài của ống tủycho thấy độ dài của RHL1 ở người Hàn Quốc ống tủy gần ngoài là 19,2mm,ống gần trong, xa ngoài, xa trong đều dài trung bình là 19mm Người da trắngống tủy gần ngoài là 21mm, các ống tủy còn lại trung bình là 20,5mm[ CITATION Kim05 \l 1033 ]13

1.1.1.3 Giải phẫu hệ thống ống tủy răng hàm lớn thứ hai hàm dưới

-Thời gian mọc : 12- 14 tuổi

-Đóng kín cuống: 14-16 tuổi

-Chiều dài trung bình: 19,8mm [ CITATION JNe15 \l 1033 ]8

Về mặt giải phẫu, răng hàm lớn thứ hai hàm dưới (RHL2) có nhữngđiểm tương tự như RHL1 Tuy nhiên, kích thước nhỏ hơn, cân đối hơn, chânrăng ít choãi hơn và cong đều ở 1/3 chóp

Trên mặt cắt trong ngoài, hình thái và cấu trúc buồng tủy RHL2 phứctạp Buồng tủy hình vuông hay tam giác, chân gần thường thấy hai ống tủy,hiếm khi thấy 1 ống tủy Ống tủy chân gần nhiều khi rất cong hoặc thấy mộtống tủy thoát ra ở lỗ cuống răng Đa số 2 ống tủy chân gần thoát ra khỏi chânrăng bởi 1 lỗ cuống chung Ống tủy chân xa rất rộng, thường có 1 hoặc 2 ốngtủy tách nhau hoàn toàn hoặc một phần

Hình thái giải phẫu của RHL2 phức tạp và rất thay đổi Theo nghiên cứucủa Tronstad 15% số răng có 1 chân, 84% có 2 chân và 1% có 3 chân, 3% sốrăng có 1 ống tủy, 13% có 2 ống tủy, 77% có 3 ống tủy, 7% có 4 ống tủy[ CITATION Lei03 \l 1033 ]14

Tuy nhiên, theo nghiên cứu của M Zare Jahromi và cộng sự năm 2013,

tỷ lệ RHL2 có 3 ống tủy là 54%, 4 ống tủy là 34[ CITATION Zar13 \l 1033 ]15

Hình 1.3 Hình thể ngoài răng hàm lớn thứ hai hàm dưới [ CITATION

Pat \l 1033 ] 16

Hình 1.4 Hình dạng lỗ mở tủy nhìn từ mặt nhai [17]

Nghiên cứu về độ dài ống tủy của RHL2, Kim E, Fallastegar (2005) chothấy, ở người Hàn Quốc, ống tủy gần ngoài trung bình dài 19mm, ống gầntrong 18,9 mm và ống xa 18,5mm trong khi đó ở người da trắng, ống gầnngoài là 21mm , gần trong là 21,5mm, ống xa là 20mm.[ CITATION Kim05 \l

1033 ]13

1.1.2 Bệnh lý tủy răng và biến chứng

1.1.2.1 Nguyên nhân của bệnh lý tủy răng

Bệnh căn của bệnh lý tủy răng bao gồm vi khuẩn, các kích thích cơ,nhiệt, hóa học Trong đó, vi khuẩn có mặt trong sâu răng là những nguồn kíchthích chính tủy răng và mô quanh răng.

Các đường xâm nhập của vi khuẩn gây nên viêm tủy:

-Qua lỗ sâu hoặc các tổn thương nứt gãy thân răng

-Qua ống ngà

-Qua rãnh lợi và dây chằng quanh răng Nhiễm trùng nha chu ảnh hưởngđến mô tủy qua các đường sau: các ống tủy phụ, các ống ngà, các ống tủy phụ

ở vùng chẽ, các khoang ngoại tiêu

-Qua lỗ cuống răng gặp trong trường hợp viêm tủy ngược dòng

-Qua đường máu: ít gặp [ CITATION Trị1 \l 1033 ]18

1.1.2.2 Phân loại bệnh lý tủy răng

 Phân loại theo Ingle

-Thể bệnh giai đoạn thoái hóa

Thoái hóa teo

Calci hóa tủy [ CITATION Ing \l 1033 ]19

 Phân loại theo L.J Baume

- Nhóm 1: tủy sống, không có triệu chứng, bị tổn thương do tai nạn hay

lỗ sâu, tủy có thể được bảo vệ bằng cách che tủy

- Nhóm 2: tủy sống, có triệu chứng, thử bảo tồn tủy bằng cách che tủyhoặc lấy tủy từng phần

- Nhóm 3: tủy sống, cần phải lấy tủy và hàn ống tủy vì các lý do triệuchứng, phục hình, tai nạn do thầy thuốc gây ra

- Nhóm 4: tủy hoại tử có nhiễm trùng ngà chân răng kèm theo có hoặckhông có biến chứng quanh chóp, cần phải điều trị ống tủy, sát khuẩn ống tủy

và hàn kín ống tủy đến chóp [ CITATION Trị13 \l 1033 ]20

 Phân loại theo triệu chứng

Vì có rất ít hoặc không có mối liên hệ giữa khám phá mô học của bệnh

lý tủy và các triệu chứng chẩn đoán và phân loại bệnh lý tủy dựa trên các dấuhiệu lâm sàng hơn là dựa vào khám phá mô bệnh học

- Viêm tủy có hồi phục

- Viêm tủy không hồi phục

- Viêm tủy phì đại

- Tủy hoại tử

- Thoái hóa tủy

- Nội tiêu [ CITATION Trị13 \l 1033 ]20

1.1.2.3 Biến chứng của bệnh viêm tủy

*Phân loại theo triệu chứng lâm sàng:

- Viêm quanh cuống cấp tính

- Viêm quanh cuống mạn tính

- Viêm quanh cuống bán cấp

*Phân loại theo giải phẫu bệnh:

- Viêm quanh cuống cấp tính: gồm 2 thể:

+ Viêm quanh cuống cấp tính đơn thuần

+ Nang cuống răng

+ Tiêu cuống răng

+ Xương xơ hóa cuống răng

+ Dính khớp răng [ CITATION Trị131 \l 1033 ]21

*Phân loại theo lâm sàng – giải phẫu bệnh:

Năm 1985, dựa vào triệu chứng lâm sàng và tổn thương mô bệnh học,Ingle đã phân loại bệnh cuống răng như sau:

- Thể bệnh đau: viêm quanh cuống cấp tính: các thể viêm tiến triển như

áp xe quanh cuống cấp tính, áp xe tái phát của thể mạn tính, áp xe quanhcuống bán cấp

- Thể bệnh không đau:

+ Viêm xương đặc vùng cuống răng

+ Viêm mạn tính cuống răng

+ Viêm mạn tính tiến triển: u hạt quanh cuống, nang cuống răng, túi mủmạn tính cuống răng

*Phân loại của Hess:

- Viêm quanh cuống răng cấp tính:

+ Viêm quanh cuống cấp tính tiên phát.

+ Viêm quanh cuống cấp thứ phát, là cơn kịch phát của một viêm quanhcuống mạn tính

- Viêm quanh cuống mạn tính

+ Xơ hóa và thoái hóa dây chằng quanh cuống răng

+ U hạt có 2 loại: u hạt đơn giản và u hạt có biểu mô

+ Nang chân răng [ CITATION Trị131 \l 1033 ]21

*Một số nghiên cứu về bệnh lý tủy nhóm răng hàm lớn vĩnh viễn hàm dưới

- Theo Trịnh Thị Thái Hà , Phạm Thị Thu Hiền, Hoàng Mạnh Hà nghiêncứu trên các RHL vĩnh viễn hàm dưới có chỉ định điều trị nội nha bằng trâm tayProtaper, có nhóm răng viêm tủy không hồi phục chiếm tỷ lệ cao nhất 58%,viêm quanh cuống mạn 22%, tủy hoại tử 12%, viêm quanh cuống cấp 8%[ CITATION Trị14 \l 1033 ]22

- Trương Mạnh Dũng và cộng sự nghiên cứu trên 28 răng hàm lớn vĩnhviễn thứ nhất hàm dưới có chỉ định điều trị nội nha không phẫu thuật, kết quả:răng viêm tủy không hồi phục chiếm tỉ lệ 63,47%, nguyên nhân chủ yếu là dobiến chứng của sâu răng với tỉ lệ 92,3% [ CITATION Trư09 \l 1033 ]23

- Theo Nguyễn Thị Phương Ngà nghiên cứu 28 răng 6 hàm dưới cho kếtquả: 60,71% viêm tủy không hồi phục; 28,57% viêm quanh cuống cấp;10,72% viêm quanh cuống mạn [ CITATION Ngà09 \l 1033 ]24

- Chu Thị Trâm Anh (2009) nghiên cứu trên 52 răng hàm lớn thứ hai hàmdưới có 78,85% răng viêm tủy không hồi phục; 11,54% viêm quanh cuốngcấp; 9,62% viêm quanh cuống mạn.[ CITATION Chu09 \l 1033 ]25

1.2 Nguyên tắc làm sạch và tạo hình ống tủy

Nguyên tắc cơ bản của nội nha là “Tam thức nội nha”, bao gồm:

- Vô trùng

- Làm sạch và sửa soạn ống tủy

- Hàn kín hệ thống ống tủy theo ba chiều không gian [ CITATION Bas96

\l 1033 ]26

Mục đích cuối cùng của điều trị nội nha là bảo tồn chức năng của răng

có chỉ định điều trị tủy Có nhiều phương pháp sửa soạn và trám bít hệ thốngtủy khác nhau, nhưng tất cả đều hướng tới kết quả tối ưu

1.2.1 Vô trùng

Là tạo ra hàng rào bảo vệ tránh lây nhiễm chéo theo nguyên tắc chungcủa điều trị y học

Các biện pháp vô trùng trong điều trị nội nha bao gồm:

- Vô trùng tuyệt đối các dụng cụ nội tuỷ

- Sử dụng các dung dịch sát khuẩn ống tuỷ

- Cô lập răng: thường sử dụng đam cao su

+ Bảo vệ bệnh nhân khỏi các dụng cụ, các mảnh vô cơ và hữu cơ từ môtủy bệnh, các dung dịch sát khuẩn ống tủy

+ Cách ly các hệ thống ống tủy với nước bọt, máu và dịch mô từ môitrường miệng, khống chế nhiễm khuẩn chéo giữa hệ thống ống tủy với cácyếu tố trong môi trường miệng

*Nguyên tắc cơ học:

-Tạo hình ống tuỷ dạng thuôn liên tục về phía cuống răng

-Đường kính nhỏ nhất sau khi chuẩn bị ống tuỷ tại đường ranh giới

cement - ngà.

-Tạo thành ống tuỷ có hình thuôn, thành trơn nhẵn và phải giữ đượchình dạng ban đầu của ống tuỷ theo ba chiều trong không gian

-Giữ đúng vị trí nguyên thuỷ của lỗ cuống răng

-Giữ đúng kích thước ban đầu của lỗ cuống răng

-Hoàn tất việc làm sạch, tạo hình mỗi ống tuỷ trong một lần điều trị

-Tạo khoang tuỷ đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tuỷ và thấm một phầndịch rỉ viêm từ mô cuống răng và lòng nội tuỷ.

Phương pháp tạo hình ống tủy

Phương pháp tạo hình ống tủy bằng dụng cụ cầm tay: gồm 3 phương pháp

o Phương pháp tạo hình ngược ống tủy từ vùng cuống tới thân răng (bướclùi) được Weine, Martin và Mullaney mô tả gồm hai pha: tạo hình đoạn cuốngrăng và tạo hình đoạn thân ống tủy Bộ dụng cụ được sử dụng từ số nhỏ đến sốlớn, tạo ra một khoang tủy thuôn đều, phù hợp với kỹ thuật hàn ba chiều

Hình 1.5 Các bước tạo hình ống tủy theo phương pháp bước lùi

[ CITATION Jem02 \l 1033 ] 29[ CITATION Pat \l 1033 ]16

o Phương pháp tạo hình từ thân răng xuống cuống (bước xuống): làphương pháp tạo hình với bộ dụng cụ từ số lớn đến số nhỏ, tạo hình đoạn thânống tủy trước khi tạo hình đoạn cuống răng Hiện nay, phương pháp nàythường được sử dụng với hệ thống trâm máy

o Phương pháp phối hợp (phương pháp lai): Gorcing và Buchanan đã đềxuất phương pháp phối hợp của hai phương pháp trên, sử dụng linh hoạt cácdụng cụ trong từng trường hợp cụ thể Bắt đầu từ thân răng với những dụng

cụ có số lớn đi xuống đoạn thẳng của ống tủy Tiếp theo, bắt đầu từ chóp vớinhững dụng cụ nhỏ rồi lùi dần với những dụng cụ lớn hơn cho đến đoạn thẳngcủa ống tủy

Hình 1.6 Các bước tạo hình ống tủy theo phương pháp lai [ CITATION

Jem02 \l 1033 ] 29[ CITATION Pat \l 1033 ]16

Phương pháp tạo hình ống tủy bằng dụng cụ máy:

Các dụng cụ máy thường áp dụng phương pháp bước xuống Ống tủyđược tạo dạng từ 1/3 trên đến 1/3 chóp Morgan và Montgomery cho rằngphương pháp này cho phép tạo dạng ống tủy thuôn đều hơn so với kỹ thuật bướclùi và việc tạo hình ống tủy ở 1/3 chóp có thể đạt được kích thước lớn hơn thuậnlợi cho việc bơm rửa làm sạch mà không làm dịch chuyển vị trí lỗ chóp

Hình 1.7 Các bước tạo hình ống tủy bằng ProTaper [ CITATION Jem02 \l

1033 ] 29[ CITATION Pat \l 1033 ]16

Hiện nay, có rất nhiều hệ thống file sửa soạn HTOT với nhiều thiết kế,loại hợp kim được sử dụng, chuyển động cắt khác nhau Chúng được chiathành 3 nhóm cơ bản như sau:

-Nhóm I: nhóm dụng cụ được thiết kế cho việc sửa soạn thụ động(Profile, lightSpeed- SybronEndo)

-Nhóm II: nhóm dụng cụ xoay với chuyển động cắt tích cực (ProtaperUniversal, Hero 642, RaCe…)

-Nhóm III: nhóm có thiết kế đặc biệt (WaveOne gold, Reciproc…)

Làm sạch hệ thống ống tủy

Sự thành công của kết quả điều trị nội nha phụ thuộc vào khả năng tiêudiệt vi khuẩn (nếu có) trong lòng hệ thống ống tủy và ngăn chặn nhiễm trùngtái phát

Mục đích chính của việc tạo hình là tạo điều kiện thuận lợi, tăng hiệuquả cho việc bơm rửa, chống nhiễm trùng và trám kín hệ thống ống tủy.Nhiều nghiên cứu trên CT Scanner chỉ ra rằng, sau khi tạo hình hệ thống ốngtủy thì vẫn còn một số khoảng trống mà hệ thống tạo hình không thể chạm tớiđược Chính vì vậy, việc bơm rửa làm sạch HTOT vô cùng quan trọng

Một số dung dịch bơm rửa HTOT

-Natri hypochlorite (NaOCl): là loại dung dịch bơm rửa phổ biến nhất,

có hiệu lực kháng khuẩn, tiêu diệt hầu hết vi khuẩn một cách trực tiếp và lấy

đi các phần mô tủy còn sót lại và collagen

-EDTA: Ống tủy chỉ được làm sạch trọn vẹn khi lấy bỏ cả mô hữu cơ và

mô vô cơ EDTA có tác dụng hòa tan mô vô cơ, cả hydroxyapatite

-Chlohexidine digluconate (CHX): là chất sát khuẩn được sử dụng rộngrãi trong nha khoa, đặc biệt ở nội nha CHX thấm qua màng tế bào vi khuẩnhoặc lớp màng ngoài, sau đó tấn công bào tương vi khuẩn hoặc lớp màng

trong và hệ enzym nguyên sinh chất Ở nồng độ cao, CHX làm đông cácthành phần nội bào.

-Dung dịch bơm rửa khác: nước cất, nước muối sinh lý….[ CITATIONTrị16 \l 1033 ]30

1.2.3 Trám bít hệ thống ống tủy

HTOT được làm sạch và tạo hình tốt sẽ tạo điều kiện cho sự lành thươngcủa vùng quanh chóp Tuy nhiên, HTOT vẫn còn nguy cơ bị tái nhiễm nếukhông được trám bít kín khít theo ba chiều không gian Ở điều kiện tốt nhất làvật liệu trám bít có thể trám được tất cả các đường dẫn đến mô quanh răngnhư chóp răng, ống tủy phụ…, không có khối khí trong lòng ống tủy[ CITATION Ame16 \l 1033 ]31

Tuy nhiên, hiện nay không có phương pháp trám bít nào được cho làtuyệt đối Với mỗi HTOT khác nhau, chúng ta cần lựa chọn phương pháptrám bít phù hợp [ CITATION Wil16 \l 1033 ]32

Điều kiện để trám bít ống tủy:

- Răng không có triệu chứng, không đau

- Ống tủy khô sạch, không có sự tiết dịch hay rò rỉ

- Không có lỗ rò Nếu có hiện diện lỗ rò, lỗ rò này đã bít lại

- Không có mùi hôi, trường hợp có mùi hôi có thể do ống tủy chưa sạchhết chất bẩn hoặc bị hở khi băng thuốc

- Miếng trám tạm còn nguyên.[ CITATION Trị2 \l 1033 ]33

1.2.3.1 Vật liệu trám bít ống tủy

Sealer:

- Oxit kẽm và eugenol

- Calci hydroxit sealer.

- Sealer không eugenol

- Sealer glass ionomer

+Vật liệu trơ, không gây đáp ứng miễn dịch với mô cuống răng - Khôngđộc, không gây dị ứng

+ Ổn định thể tích sau hàn do cấu trúc phân tử ổn định

+ Ở nhiệt độ 40- 450C, gutta- percha chuyển dạng cứng (pha β) sangdạng dẻo (pha α), phù hợp với kỹ thuật lèn nhiệt

Hiện nay, guttapercha đang là vật liệu được dùng phổ biến để trám bítống tủy

1.2.3.2 Các phương pháp trám bít ống tủy

o Kỹ thuật lèn ngang:

- Lèn ngang nguội: Dùng cây lèn nén khối chất hàn vào thành bên ốngtủy Độ lớn của cây lèn tương ứng với độ lớn của cây côn phụ.

- Lèn ngang nóng: Cây lèn ngang dùng nhiệt làm mềm guttapercha, dovậy khi lèn sẽ làm tăng độ đậm đặc của guttapercha trong lòng ống tủy

Hình 1.8 Kỹ thuật lèn ngang nguội [ CITATION Tex \l 1033 ] 34

Lèn ngang hiện nay vẫn là phương pháp phổ biến, được áp dụng nhiềutrên lâm sàng với ưu điểm dễ thực hiện, kiểm soát được chiều dài làm việc, cóthể hàn với bất kỳ chất gắn nào

Kỹ thuật này có nhược điểm không trám được các ống tủy khó, phức tạp,ống tủy phụ…, có thể để lại khoảng trống trong lòng khối trám

o Kỹ thuật lèn dọc nóng

Lèn dọc gutta- percha là cơ sở của nhiều kỹ thuật như kỹ thuật từng đoạncôn chính, kỹ thuật gutta- percha nóng chảy và kỹ thuật nhiệt dẻo

Hình 1.9 Kỹ thuật lèn dọc nóng [ CITATION Obt1 \l 1033 ]35

Với kỹ thuật lèn dọc nóng, ống tủy được trám kín khít theo ba chiềukhông gian Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp này là khó kiểm soátchiều dài làm việc và trong những trường hợp ống tủy cong thì cây lèn khó cóthể tiếp cận được khối guttapercha bên dưới

o Kỹ thuật trám sóng liên tục

Kỹ thuật trám sóng liên tục phối hợp chức năng của cây lèn Schilder vớithiết bị kiểm soát nhiệt độ vào thành một thiết bị Với kỹ thuật này, việc trám

bít hệ thống ống tủy theo ba chiều không gian đã được thực hiện dễ dàng vàđơn giản hơn với hiệu quả cao hơn.

Theo nghiên cứu của Bruno Carvalho – Sousa và cộng sự (2010), có91,26% ống tủy bên được hàn kín khít bằng guttapercha và sealer sử dụng kỹthuật trám sóng liên tục trong khi đó chỉ có 68,31% ống tủy bên được hàn kínkhít bằng kỹ thuật lèn ngang nguội [ CITATION Bru10 \l 1033 ]6

Hiện nay, trên thị trường có nhiều hãng sản xuất đưa ra các hệ thốngthiết bị lèn dọc nóng khác nhau như DownPak Cordless, System B, ObturaIII, Calamus Thermoplastic …

Hình 1.10 Hệ thống System B Hình 1.11 Hệ thống Obtura III

Hình 1.12 Hệ thống Calamus Thermoplastic

Trong đó có hệ thống EQ – V của Meta Biomed với thiết kế nhỏ gọn dựatrên nguyên lý trám sóng liên tục Hệ thống giúp phối hợp các tính năng và

ưu điểm của các hệ thống trước đây, chạy bằng pin nên rất dễ di chuyển và sửdụng Với thiết kế bao gồm bộ cắt và lèn EQ –V pack và súng bơmguttapercha EQ – V fill nhỏ và linh hoạt, giúp cho bác sỹ dễ sử dụng trongmiệng bệnh nhân, đặc biệt với những bệnh nhân há miệng nhỏ và với các răngtrong cùng

EQ - V pack với thiết kế nhỏ như cây bút giúp người dùng dễ sử dụng.Đầu tip có nhiều kích cỡ khác nhau để phù hợp với các ống tủy khác nhau.Hơn nữa, đầu tip còn có tính dẻo nên dễ dàng đi vào những vùng cong củaHTOT Đầu cắt với 2 mức nhiệt khác nhau là 180o và 230o C, đạt nhiệt độ cầnthiết ngay lập tức sau khi nhấn nút sử dụng,cảm ứng tự ngắt nhiệt sau 5s giúpkiểm soát nhiệt tốt, tránh gây tổn thương mô quanh răng và quanh cuống.EQ- V fill dạng súng bơm dễ dàng đưa guttapercha vào trong lòng ốngtủy với đầu bơm dễ dàng uốn, xoay 360ovà thay đổi chiều dài Cũng với 2mức nhiệt khác nhau là 160o và 200o C giúp guttapercha nóng chảy nhanh

Hình 1.13:Hệ thống lèn nhiệt EQ-V

Hình 1.14: Bộ lèn EQ-condenser

Đi cùng với hệ thống lèn là bộ lèn tay EQ – condenser Với các kíchthước khác nhau và thiết kế một đầu bằng thép không gỉ và một đầu bằng Nitigiúp cho đầu lèn có thể bẻ cong theo HTOT giúp việc lèn dễ dàng hơn

o Kỹ thuật Themafil

Năm 1978, Johnson giới thiệu kỹ thuật Thermafil với tác dụng hàn chu

vi của gutta- percha pha α quanh một cây trâm không gỉ quay ngược chiềukim đồng hồ Nghiên cứu của Beatly cho thấy kỹ thuật này có khả năng trámbít rất khít nhưng hiệu quả trám bít kín các ống tủy bên vẫn còn những nghingờ[ CITATION Nor97 \l 1033 ]36

1.3 Một số nghiên cứu về kết quả điều trị nội nha

1.3.1 Một số nghiên cứu ở Việt Nam

- Nguyễn Mạnh Hà nghiên cứu điều trị nội nha không phẫu thuật theodõi sau 6-12 tháng, kết quả tỉ lệ thành công đạt 75-100% [ CITATIONNgu05 \l 1033 ]37

- Phạm Thị Thu Hiền nghiên cứu kết quả điều trị nội nha theo dõi sau 6tháng cho kết quả tỉ lệ thành công là 96%, sau 2 năm là 95% [ CITATIONPhạ09 \l 1033 ]38

- Theo nghiên cứu của Trịnh Thị Thái Hà đánh giá kết quả điều trị nộinha sau 1 năm trên 64 răng cửa hàm dưới đạt tỉ lệ thành công là 90,6%[ CITATION Trị09 \l 1033 ]39.

- Nguyễn Quốc Trung nghiên cứu kết quả điều trị nội nha trên 112 rănghàm, kết quả tỉ lệ thành công sau 9 tháng đạt 93,6% [ CITATION Tru11 \l

- Trương Thị Hiếu Hạnh (2013), tỷ lệ thành công là 92% sau 6 tháng theodõi các răng có chỉ định điều trị nội nha bằng phương pháp lèn nhiệt.[ CITATIONTrư10 \l 1033 ]43

- Lê Thị Kim Oanh (2013) đánh giá hiệu quả điều trị của hệ thống EndoExpress trên 50 bệnh nhân với 52 răng tại bệnh viện Răng Hàm Mặt trungương Hà Nội cho kết quả điều trị tốt là 98% [ CITATION LêT13 \l 1033 ]44

- Lê Hoang (2018), đánh giá kết quả điều trị nội nha trên nhóm rănghàm nhỏ, sau ba tháng điều trị hầu hết các răng không đau tự nhiên và cả khi

ăn nhai chiếm tỉ lệ 94,3% và không có răng nào đau tự phát [ CITATIONLêH18 \l 1033 ]45

1.3.2 Một số nghiên cứu nước ngoài

- Nghiên cứu của Koko Kojima và cộng sự năm 2004 tổnghợp các nghiên cứu về hiệu quả điều trị nội nha với các răngtủy sống và răng đã chết tủy cho kết quả: tỉ lệ thành công củarăng tủy sống là 82,8%, răng đã chết tủy là 78,9%.[ CITATIONKok04 \l 1033 ]46

- Swartz nghiên cứu trên 1007 răng với 1770 ống tủy chokết quả tỉ lệ thành công là 89,66%.[ CITATION Dav83 \l 1033 ]47

- Jorge P.V và cộng sự nghiên cứu về điều trị nội nha mộtlần hẹn và nhiều lần hẹn cho kết quả: tỉ lệ thành công đối vớiđiều trị một lần hẹn là 96,57% và nhiều lần hẹn là 88,97%.[ CITATION Jor12 \l 1033 ]48

- Fariborz Moazami và cộng sự, tỷ lệ lành thương quanh chóp

là 89,7% [ CITATION Far11 \l 1033 ]49

- Hye – Ra Anh ( 2016), tỷ lệ lành thương quanh chóp ởrăng hàm dưới có ống tủy hình chữ C là 70,9% [ CITATIONHye16 \l 1033 ]50

- Nghiên cứu của N Tani ishi và cộng sự (2003) cho thấy

tỷ lệ thành công của điều trị nội nha sử dụng hệ thống lènnhiệt là 96,8 % [ CITATION Tan03 \l 1033 ]51

- Theo Latifa Berrezouga, Adel Bouguezzi, MohamedSemir Belkhir (2018), tỷ lệ thành công của răng có chỉ địnhđiều trị nội nha, sử dụng kỹ thuật lèn nhiệt, nhóm tủy sống là97%, nhóm có tổn thương quanh cuống là 87,7% [ CITATIONLat18 \l 1033 ]52

2.1.Đối tượng nghiên cứu

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

Là các bệnh nhân đến khám tại khoa Răng Hàm Mặt- Bệnh viện ĐạiHọc Y Hà Nội có:

+ Các răng hàm lớn vĩnh viễn hàm dưới tổn thương tủy có chỉ định điềutrị nội nha không có tổn thương vùng chóp

+ Răng đã đóng chóp

+ Bệnh nhân có sức khỏe toàn thân tốt

+ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Răng có tổn thương viêm quanh răng lung lay độ 3, 4

+ Răng hàm lớn thứ ba hàm dưới

+ Răng đã điều trị nội nha thất bại phải điều trị lại

+ Răng có chỉ định điều trị nội nha kết hợp phẫu thuật

+ Răng không còn khả năng phục hồi thân răng

+ Bệnh nhân mắc bệnh toàn thân mạn tính chưa điều trị ổn định

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 7 năm 2019 đến tháng 6 năm 2020.

- Địa điểm nghiên cứu: khoa Răng Hàm Mặt, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.