GIẢI PHẪU hậu môn TRỰC TRÀNG và mô BỆNH học UNG THƯ TRỰC TRÀNG ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT

Đoạncuối đại tràng ngang, trực tràng và ống hậu môn trên đường lược được hình thành từruột sau, đoạn này được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới cùng với hệthống tĩnh mạch và bạch

HOÀNG MẠNH THẮNG

GIẢI PHẪU HẬU MÔN TRỰC TRÀNG VÀ

MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG

ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2017

HOÀNG MẠNH THẮNG

GIẢI PHẪU HẬU MÔN TRỰC TRÀNG VÀ

MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG

ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu

Cho đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi

bảo tồn cơ thắt trong điều trị ung thư trực tràng thấp

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

Chuyên ngành : Ung thư

Mã số : 62720149

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

I Giải phẫu hậu môn trực tràng 2

1 Phôi thai học 2

2 Giải phẫu 2

II Mô bệnh học ung thư trực tràng 11

1 Ung thư biểu mô tuyến 12

2 U Carcinoid 15

3 U lymphoma 16

4 Chẩn đoán phân biệt các u lympho đại trực tràng 18

4.U trung mô 18

5 U di căn tới đại trực tràng 20

VẤN ĐỀ DIỆN CẮT 21 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hình 1: Thiết đồ cắt dọc giải phẫu trực tràng- ống hậu môn 2

Hình 2: Các con đường di căn hạch bạch huyết của ung thư trực tràng 10

Hình 3: Đám rối thần kinh hạ vị 10

Hình 4: Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa của trực tràng 12

Hình 5: Ung thư biểu mô tuyến tế bào nhẫn trực tràng 13

Hình 6: hình ảnh vi thể U Carcinoid trực tràng 15

Hình 7: Hình ảnh vi thể u lympho MALT trực tràng 17

Hình 8: Hình ảnh vi thể u GIST trực tràng 19

Hình 9: Hình ảnh vi thể ung thư bàng quang di căn tới trực tràng 20

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mặc dù phần lớn kiến thức cơ bản về giải phẫu trực tràng của chúng ta cóđược là do những nỗ lực nghiên cứu vào cuối thế kỷ 19 đầu thế kỷ 20 Tuy nhiênnhững mô tả ban đầu về trực tràng là của Andreas Vesalius tiến hành phẫu tích trựctràng năm 1543 [30] Nhưng giải phẫu trực tràng có liên quan mật thiết với sinh lýthì chỉ được đánh giá trên cơ thể sống Bởi vậy phẫu thuật viên có ưu thế hơn cácnhà giải phẫu trong nghiên cứu cấu trúc trực tràng thông qua phẫu tích, thăm khámchức năng sinh lý và nội soi trực tràng Ngày nay giải phẫu chi tiết vùng tiểu khungvẫn là thách thức đối với phẫu thuật viên vì: khung chậu là một vùng chật hẹp chứanhiều cơ quan như đại trực tràng, bàng quang, cơ quan sinh dục, cấu trúc mạch máu

và thần kinh được bao bọc bởi khung xương chậu có các cơ trong khoang Học giảiphẫu chi tiết trực tràng không chỉ ở trong phòng mổ, mà nó còn đỏi hỏi quan sáttrên cơ thể người sống, đọc những sách giải phẫu trước đây, nghiên cứu trong phòngthực nghiệm, phẫu tích xác người và động vật, vẽ lại để mổ tả tỷ mỉ kết hợp vớinghiên cứu sinh lý chức năng Dựa trên kết quả các nghiên cứu mới đây một vàiquan niệm về giải phẫu trực tràng ứng dụng trong phẫu thuật đã thay đổi Hơn nữanhững phương tiện công nghệ tiên tiến như ảnh cấu trúc không gian 3 chiều, môphỏng ảo đã giúp phẫu thuật viên có cái nhìn chi tiết hơn trong phẫu thuật ung thưtrực tràng [1], [2], [6], [12], [29], [30]

Kết quả mô bệnh học ung thư trực tràng là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán ung thưtrực tràng Đây là thông tin có giá trị quyết định thái độ điều trị đối với phẫu thuậtviên bởi vì điều trị ung thư trực tràng là điều trị đa mô thức: tia xạ - phẫu thuật- hóachất nên chỉ định mổ và phương pháp mổ phải phù hợp với thể giải phẫu bệnh, giaiđoạn bệnh [6], [12], [11], [28], [29], [30]

I Giải phẫu hậu môn trực tràng

1 Phôi thai học

Vào tuần lễ thứ 3, ống ruột nguyên thủy được hình thành tử lớp nội bì của túinoãn hoàn ống ruột nguyên thủy chia làm 3 vùng: ruột giữa (midgut), ruột trước(foregut), ruột sau (hindgut) Ruột trước hình thành lên đoạn 2 tá tràng, được độngmạch thân tạng cấp máu, ruột giữa hình thành từ nhú tá tràng trở xuống đến đoạncuối đại tràng ngang và được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng trên Đoạncuối đại tràng ngang, trực tràng và ống hậu môn trên đường lược được hình thành từruột sau, đoạn này được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới cùng với hệthống tĩnh mạch và bạch huyết tương ứng Hệ thần kinh phó giao cảm xuất phát từđốt sống cùng S2, S3, S4 qua dây thần kinh tạng Đường lược là gianh giới giữa ốngnội bì và ngoại bì nơi kết thúc của ruột sau Lớp ngoại bì hình thành cấu trúc từđường lược trở ra ống hậu môn Ổ nhớp là đoạn cuối của trực tràng Trước tuần lễthứ 5 của bào thai phần niệu và phần ruột nối với nhau tại ổ nhớp Từ tuần lễ thứ 6đến tuần lễ thứ 8 vách niệu dục hình thành phân chia ổ nhớp làm 2 phần: phần niệudục ở phía trước, phần hậu môn ở phía sau [6], [30]

2 Giải phẫu

Hình 1: Thiết đồ cắt dọc giải phẫu trực tràng- ống hậu môn Nguồn Wolff (2007) [30].

Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa tiếp nối với đại tràng sigma ởmức đốt sống cùng 3 và kết thúc ở rìa hậu môn Trực tràng gồm 2 phần khác nhau:bóng trực tràng và ống hậu môn

- Bóng trực tràng nằm ở khoang trước xương cùng cụt chếch từ sau ra trước cómạc treo trực tràng, có liên quan mật thiết với thành chậu bên Phần thấp của trựctràng có liên quan đến túi tinh và tuyến tiền liệt ở nam cũng như thành sau âm đạo ở

nữ Khoảng các từ túi cùng tới rìa hậu môn ở nam là khoảng 7,5 cm và ở nữ khoảng5,5cm Niêm mạc trực tràng có các nếp ngang (van Houston): nếp trên gần nguyên

ủy của trực tràng , nếp giữa ngay trên bóng trực tràng, nếp dưới không hằng địnhnằm dưới nếp giữa 2,5cm Trong phẫu thuật ung thư trực tràng có thể chia ra 2phần: ung thư trực tràng trong phúc mạc (trên túi cùng douglas) và ung thư trựctràng dưới phúc mạc Phần này đỏi hỏi kỹ thuật ngoại khoa khó hơn

Trực tràng dưới phúc mạc được bao quanh bởi cân đáy chậu gồm hai lá: látạng (Feuillet visceral) và lá thành (Feuillet parietal) Hai lá này hợp lại hìnhthành nên cân Denonvilliers ở nam và vách trực tràng âm đạo ở nữ Ở phía trướcngang mức S3 cách chỗ nối hậu môn trực tràng 4 cm là dây chằng cùng trực tràng

Lá thành cân đáy chậu hình thành nên: phía sau là cân trước xương cùng hay còngọi là cân Waldeyer

- Ống hậu môn nằm gần như thẳng đứng chếch về phía sau so với bóng trựctràng, hình trụ dài khoảng 4 cm, bao quanh bởi cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, kếtthúc ở rìa hậu môn có nguồn gốc từ ngoại bì (ectodermique)

Trực tràng dài khoảng 15 cm được chia làm 3 phần theo quan điểm ngoạikhoa: 1/3 trên (cách rìa hậu môn 11-15 cm) nằm trên túi cùng douglas, 1/3 giữa(cách rìa hậu môn 6-10 cm) 1/3 dưới (cách rìa hậu môn 0-5 cm) nằm dưới túi cùngdouglas tương ứng với vị trí khối u mà có tên ung thư trực tràng cao, ung thư trựctràng giữa, ung thư trực tràng thấp [2], [6], [30]

a Mạc treo trực tràng

Thuật ngữ mạc treo trực tràng không có trong giải phẫu cổ điển của trực tràng

Nó xuất hiện trong y văn ngoại khoa năm 1982 bởi Heald phẫu thuật viên Anh,người đặt nền tảng cho phẫu thuật trực tràng hiện đại Mạc treo trực tràng là tổ chức

xơ mỡ (cellulograisseux) giới hạn giữa cơ thành trực tràng và lá tạng của cân đáychậu hay còn gọi là cân trực tràng (fascia recti) Nó bao phủ ¾ chu vi trực tràngmặt sau bên , dưới phúc mạc Mặt trước trực tràng dưới phúc mạc cũng là tổ chức

xơ mỡ Khối u trực tràng xâm lấn hết chiều sâu của thành trực tràng phát triển vàomạc treo trực tràng có thể vượt qua cân trực tràng vào thành chậu, xâm lấn vào tổchức quang trực tràng Tổn thương này có nguy cơ tái phát tại chỗ cao sau phẫuthuật ung thư trực tràng mà trước đây chưa được đánh giá đúng mức Hệ thống bạchhuyết ở trung tâm mạc treo trực tràng dẫn bạch huyết lên trên, nhưng khi khối uphát triển dòng bạch huyết có thể trào ngược xuống dưới khối u vài cm và lan rangoài cân trực tràng Những nghiên cứu mô bệnh học ung thư trực tràng cho thấy cóthể tế bào ung thư lan theo hệ bạch huyết trong mạc treo trực tràng xuống dưới khối

u 4 cm và trên 98 % diện cắt theo thành trực tràng dưới phúc mạc là không còn tếbào ung thư Đó là lý do về mặt ung thư học đối với phẫu thuật ung thư trực tràngphải cắt bờ mạc treo trực tràng dưới khối u tối thiểu là 5cm Với khối u trực tràngthấp cắt toàn bộ mạc treo trực tràng là thiết yếu và diện cắt dưới khối u phải trên 2

cm mới đảm bảo nguyên tắc ung thư vì nó làm giảm tỷ lệ tái phát trong ung thư trựctràng xuống còn dưới 4% [6], [12], [20]

b Dây chằng bên hay cánh trực tràng

Mổ tả giải phẫu cổ điển của trực tràng ở hai thành bên trực tràng dưới phúcmạc là hai cánh trực tràng có chức năng nâng trực tràng và cố định trực tràng Vớiphẫu thuật cắt cụt trực tràng trước đây cặp và cắt hai cánh trực tràng được xem nhưthì quan trọng với bó mạch trực tràng giữa Diện phẫu tích thành bên là lớp giữa 2cân lá thành và cân lá tạng khi kéo trực tràng lên trên Những công trình nghiên cứugiải phẫu gần đây cho thấy rằng trực tràng1/3 dưới ở thành bên và thành trước bên

là tổ chức sợi xơ của cân lá thành cùng với các nhánh thần kinh đi vào thành trựctràng Tổ chức này được các tác giả Anh- Mỹ gọi là dây chằng bên trực tràng Trongphẫu thuật nội soi dưới hình ảnh camera cho phép quan sát rõ nét cấu trúc thành bêncủa trực tràng là tổ chức sợi xơ cùng các nhánh thần kinh đám rối hạ vị dưới đi vàothành trực tràng chi phối co bóp của trực tràng cũng như kỹ thuật cắt toàn bộ mạctreo trực tràng sẽ không gặp phải khó khăn gì nếu đi đúng diện phẫu tích của cân

trực tràng Những tổ chức sợi xơ đi ngang qua diện phẫu tích thành bên trực tràng

có thể cắt mà không cần thắt chỉ và thuật ngữ cánh trực tràng không tồn tại mộtcách hiển nhiên Động mạch trực tràng giữa chỉ tìm thấy 20% đến 50% các trườnghợp và chỉ khoảng 7% có ở 2 bên Thường động mạch trực tràng giữa ở dưới vùng

cơ nâng với đường kính nhỏ Thuật ngữ cánh trực tràng dường như không còn đượccác tác giả sử dụng, thay vào đó là từ dây chằng bên trong y văn hiện đại [6]

c Trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn

Ống hậu môn được chia làm 3 phần:

- Vùng cột: là vùng dưới các van của trực tràng dài khoảng 1,5 cm ở 1/3 trênống hậu môn Nó có các nếp gấp dọc của niêm mac hình thành nên các cộtMorgagni, đáy cột mở rộng ra tạo nên các nếp ngang hay các van Dãy các nếpngang này hình thành nên đường lược Niêm mạc vùng này là biểu mô tuyến có cácđiểm nhậy cảm để giữ trương lực ống hậu môn và bóng trực tràng

- Vùng chuyển tiếp: còn gọi là vùng dưới đường lược, dài khoảng 1,5 cm baophủ bởi biểu mô Malpighien, đây là vùng nhậy cảm của ống hậu môn Giới hạndưới là đường trắng ở bờ dưới của cơ thắt ngoài

- Vùng da dài khoảng 8 mm từ bờ dưới của cơ thắt ngoài

Cơ thắt ngoài bao gồm các sợi cơ vân bao quanh cơ thắt trong Cũng có quanniệm cơ thắt ngoài là phần kéo dài của cơ nâng hậu môn Cơ thắt ngoài gồm 3 bó, bósâu bao quanh phần trên của ống hậu môn, những sợi cơ này liên tục với bó mu trực

tràng Bó nông bao quanh phần dưới và kéo dài tới rìa hậu môn Bó dưới da hìnhthành nên vòng dưới da của ống hậu môn Cơ thắt ngoài bảo đảm điều tiết tự chủ Dải gân cơ giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài vắt lên bờ dưới của cơ thắttrong hình thành lên dây chằng Parks.

Trong phẫu thuật ung thư trực tràng đánh gia sự xâm lấn của khối u với hệthống cơ thắt hậu môn là yếu tố quan trọng trong quyết định cắt cụt trực tràng haycắt đoạn trực tràng bảo tồn cơ thắt [11], [12], [20]

e Mạch máu của trực tràng

Trực tràng được cấp máu bởi 3 động mạch

- Động mạch trực tràng trên là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dướisau khi đã chia ra các nhánh vào đại tràng sigma Đây là động mạch quan trọng nhấtcấp máu cho trực tràng và niêm mạc ống hậu môn Sau khi bắt chéo bó mạch chậugốc trái nó chia ra làm 2 nhánh ở mức xương cùng 3 Nhánh bên phải đi thẳngxuống cho ra các nhánh nhỏ vào 1/3 sau bên phải bóng trực tràng Nhánh trái đi vào

mặt trước trái bóng trực tràng cho ra các nhánh đi xuyên qua lớp cơ hình thành lên

hệ thống mạch dưới niêm mạc đi xuống tới đường lược Động mạch trực tràng trêncấp máu cho toàn bộ bóng trực tràng và niêm mạc ống hậu môn

- Động mạch trực tràng giữa chỉ tồn tại với tỷ lệ 50%, có ở 1 bên là 22%.Xuất phát từ động mạch chậu trong đi ngang qua cơ nâng dưới dây chằng bên vớikích thước nhỏ chia làm 3- 4 nhánh tận vào trực tràng và cơ quan sinh dục

- Động mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mach lỗ bịt đi ngang qua hốngồi trực tràng cấp máu cho cho cơ thắt trong, cơ thắt ngoài, cơ nâng hậu môn vàlớp dưới niêm mạc ống hậu môn

- Động mạch cùng giữa xuất phát từ chỗ chia của động mạch chậu gốc đithẳng xuống trước xương cùng sau cân trước xương cùng kết thúc trước xương cụtvới các nhánh vào mặt sau trực tràng và ống hậu môn

Trong phẫu thuật ung thư trực tràng khi thắt động mạch trực tràng trên tận gốc

và cắt đoạn trực tràng thì mỏm trực tràng còn lại càng xuống thấp thì sự tưới máucàng kém nên tỷ lệ rò miệng nối tăng lên [6], [20]

Tĩnh mạch trực tràng:

- Tĩnh mạch trực tràng trên là nhánh chính kết hợp với tĩnh mạch trực tràngdưới, tĩnh mạch trực tràng giữa và tĩnh mạch cùng giữa hợp lưu với các tĩnh mạchxích ma đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới

- Tĩnh mạch trực tràng trên bắt nguồn từ 5- 6 nhánh tĩnh mạch xuyên qua lớp

cơ thành trực tràng hợp lại thành thân tĩnh mạch trực tràng trên ở phía trước hoặcbên trái động mạch tinh

- Tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới dẫn máu từ ống hậu môn và phần thấptrực tràng về tĩnh mạch bịt và tĩnh mạch chậu trong

- Tĩnh mạch cùng giữa dẫn máu từ phần trên của trực tràng thấp đổ về tĩnhmạch chậu gốc trái [6], [20]

f.Bạch huyết

- Hệ bạch huyết hình thành từ bạch huyết dưới niêm mạch thành trực tràng vàống hậu môn về các hạch bạch huyết cạnh trực tràng trong tổ chức mỡ quanh trựctràng Lưới bạch huyết trực tràng đi song song với động mạch trực tràng Bạchhuyết đoạn cuối trực tràng và đoạn tiếp nối trực tràng ống hậu môn có nguồn gốc từ

lá ngoài đi ngang qua tổ chức tầng sinh môn xuyên qua cơ thắt và cơ nâng lên trên ởngoài cân trực tràng, hiếm khi đi về bó mạch chậu trong Chính sự phân bố hệ thốngbạch huyết của trực tràng lý giải một phần tại sao ung thư trực tràng càng thấp thì tỷ

lệ tái phát càng cao

- Cuối cùng lưới bạch huyết đổ về cuống trực tràng trên đi qua mạc treo trựctràng và có một số nhánh nhỏ đổ về hạch chậu trong và chậu ngoài và hạch bẹn vàdưới da

Bạch huyết của mạc treo trực tràng

- Đây là đường bạch huyết chính của trực tràng đi dọc theo mạch máu trongmạc treo trực tràng

Các hạch cạnh trực tràng dẫn bạch huyết về hạch trung gian nằm ở chỗ chiacủa động mạch trực tràng trên (hay còn gọi là hạch Mondor) sau đó tiếp tục đi lêntheo bó mạch mạc treo tràng dưới đổ về hạch cạnh động mạch chủ nơi xuất phát

động mạch mạc treo tràng dưới rồi qua một số chặng hạch phía trên: hạch sau tụyhạch gốc động mạch mạc treo tràng trên, hạch tĩnh mạch cửa rồi đổ về ống ngực Hạch bạch huyết dưới cân lá thành trực tràng

Dẫn bạch huyết của phần thấp trực tràng và tầng sinh môn hoặc đi theo mạchtrực tràng giữa đổ về hạch bạch huyết chậu trong hoặc các hạch bạch huyết phầnsau cạnh trực tràng đổ trực tiếp về hạch chậu trong Hệ bạch huyết này đi dưới cân

lá thành ngoài mạc treo nằm giữa đám rối thần kinh chậu và thành chậu Xuất phát

từ giải phẫu phần bạch huyết này mà các tác giả Nhật bản dùng kỹ thuật phát hiệnhạch vệ tinh (ganglions sentinelles) để tiến hành nạo vét hạch thành chậu trong ungthư trực tràng thấp

Bạch huyết hố ngồi trực tràng

- Một phần bạch huyết của ống hậu môn đi xuyên qua cơ nâng đi qua hố ngồitrực tràng đổ về hạch lỗ bịt Bạch huyết dưới đường lược có thể theo 2 đường vềhạch chậu trong và hạch vùng bẹn

Đối với ung thư trực tràng di căn hạch bạch huyết có thể theo các can đường: Hạch trong mạc treo trực tràng đi theo cuống mạch trực tràng trên Hạch dọctheo bó mạch chậu trong và chậu ngoài với ung thư trực tràng trung bình và giữa.Hạch hố ngồi trực tràng với ung thư trực tràng thấp và ống hậu môn, hạch vùng bẹnvới ung thư ống hậu môn Nạo vét hạch là một tiêu chuẩn ngoại khoa trong ung thư.Trong ung thư trực tràng nạo vét hạch chậu vẫn là chủ đề còn tranh luận sâu sắcgiữa các tác giả Nhật Bản và các tác giả Âu Mỹ Phẫu thuật viên Nhật Bản tiến hànhnạo vét hạch chậu một cách hệ thống trong ung thư trực tràng trong khi các phẫuthuật viên Âu Mỹ chỉ nạo vét hạch chậu khi có bằng chứng hạch di căn trên cácphương tiện chẩn đoán hình ảnh trước mổ hay đánh giá trong mổ vì khi nạo véthạch chậu thường kèm theo tỷ lệ biến chứng trong mổ cao và thời gian sống thêmkhông cải thiện nhiều [11], [12], [28], [29], [30]

Hình 2: Các con đường di căn hạch bạch huyết của ung thư trực tràng

1 Cuống mạch trực tràng trên; 2.Hạch bó mạch chậu; 3.Hạch hố ngồi trực tràng;

4.Hạch vùng bẹn Nguồn Calan LD EMC (2004) [6]

g Thần kinh

Hình 3: Đám rối thần kinh hạ vị Nguồn Wolff BG (2007) [30]

- Đám rối thần kinh hạ vị chi phối trực tràng, bàng quang, và cơ quan sinh dục Hiểu rõ về giải phẫu thần kinh trực tràng làm giảm tỷ lệ biến chứng về thần kinhtiết niệu sinh dục trong mổ ung thư trực tràng mà theo y văn gần đây chiếm từ 21 %đến 44%

- Thần kinh giao cảm: các rễ thần kinh giao cảm xuất phát từ L1, L2, L3 hìnhthành nên đám rối thần kinh hạ vị trên ở trước động mạch chủ bụng rồi chia ra 2nhánh, nhánh trái gần bó mạch mạc treo tràng dưới, nhánh phải gần góc của bómạch cửa chủ đi xuống tạo nên đám rối trước xương cùng

- Đám rối trước xương cùng nằm ở trước u nhô chia ra lám 2 nhánh hạ vị phải

và hạ vị trái đi song song cách 1-2 cm phía trong niệu quả và phía sau cân trướcxương cùng (Waldeyer) 2 nhánh thần kinh này đi xuống phía sau trên mạc treo trựctràng đi ngoài lá tạng của cân đáy chậu hình thành nên đám rối thần kinh hạ vị dưới

ở thành chậu Đây là tổ chức mạch thần kinh được bao phủ bởi lá thành của cân đáychậu Phần dưới trước của đám rối này tiếp giáp với mạc treo trực tràng ở thành bêncủa cân denonvillier nơi mà lá thành và lá tạng của cân đáy chậu hợp lại Từ đámrối hạ vị dưới cho ra các nhánh vào trực tràng, bàng quang và cơ quan sinh dục ởnam chi phối phóng tinh, ở nữ chi phối tiết chất nhờn âm đạo

Thần kinh phó giao cảm

- Hình thành bởi các nhánh thần kính phó giao cảm xuất phát từ S2, S3, S4.Chi phối cương cứng ở nam và cương tụ âm đạo ở nữ Các nhánh này kết hợp vớicác nhánh thần kinh giao cảm tạo nên cân mạch thần kinh Walsh ở ngoài cânDenovillier gần mặt trước bên của trực tràng và túi tinh

Các nghiên cứu về biến chứng thần kinh tiết niệu sinh dục trong phẫu thuậtung thư trực tràng cho thấy với phẫu thuật nội soi tỷ lệ biến chứng này thấp hơn sovới mổ mở vì ưu điểm của phẫu thuật nội soi giúp quan sát cấu trúc vùng tiểu khung

rõ nét hơn [6], [20], [30]

II Mô bệnh học ung thư trực tràng

- Phần lớn ung thư trực tràng là ung thư biểu mô tuyến (trên 95% làAdenocarcinome) Những loại ung thư khác có cùng nguồng gốc biểu mô tuyếnnhưng biểu hiện vi thể khác nhau: ung thư biểu mô tuyến vảy (adenosquamouscarcinome hay squamous carcinoma), biểu hiện lâm sàng gần giống nhau nên có thểxếp chung vào nhóm ung thư biểu mô tuyến [29]

1 Ung thư biểu mô tuyến

Hình 4: Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa của trực tràng Nguồn Tabot I (2010) [29]

- Ung thư biểu mô tuyến trực tràng được định nghĩa theo tổ chức Y tế thế giới

là tế bào ung thư lớp biểu mô tuyến đã xâm nhập qua lớp cơ vào lớp dưới niêm mạctrực tràng

Có 3 độ biệt hóa của tế bào ung thư

- Biệt hóa cao (low grade- độ ác tính thấp) khi cấu trúc và hình dạng của tếbào ung thư gần như bình thường hoặc loạn sản nhẹ lớp biểu mô

- Biệt hóa vừa (average grade - độ ác tính trung bình)

- Biệt hóa thấp (high grade- độ ác tính cao) khi cấu trúc và hình dạng tế bàobiểu mô thay đổi hoàn toàn

- Khi áp dụng những tiêu chuẩn này vào phẫu thuật cắt ung thư trực tràng thì

tỷ lệ cho thấy khoảng 20% ung thư biệt hóa cao, 60% biệt hóa vừa 20% biệt hóathấp Tỷ lệ sống 5 năm sau mổ tương ứng là 80%, 60% và 25%[29]

Hình ảnh vi thể: liên quan đến sự thay đổi kiểu hình MSI-H (high-frequencymicrosatellite instability) mà ung thư biểu mô tuyến có một số phân túp nhỏ [8],[13], [15], [24], [27]

a Ung thư biểu mô tuyến chế nhày (Mucinous Adenocarcinoma): Chiếmkhoảng 15% ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng, các tế bào phân tán hay kéo dàiquanh các hồ chứa chất keo, tiêu chuẩn chẩn đoán là ít nhất 50% thể tích u là chấtnhày Hình ảnh này biểu hiện nhiều trong MSI-H ung thư biểu mô tuyến [3], [29]