GIÁ TRỊ của cắt lớp VI TÍNH tưới máu não TRONG TIÊN LƯỢNG CHẢY máu não ở BỆNH NHÂN SAU lấy HUYẾT KHỐI ĐỘNG MẠCH não

Tai biến mạch máu não không chỉ liên quan tới chuyên khoa Thần kinh mà liên quan tới nhiều chuyên khoa khác nh Chẩn đoán hình ảnh, Tim mạch,Hồi sức cấp cứu, Phục hồi chức năng, Y học cổ

BÙI THỊ PHƯƠNG THẢO

GI¸ TRÞ CñA C¾T LíP VI TÝNH T¦íI M¸U N·O TRONG TI£N L¦îNG CH¶Y M¸U N·O ë BÖNH NH¢N

SAU LÊY HUYÕT KHèI §éNG M¹CH N·O

Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS VŨ ĐĂNG LƯU

HÀ NỘI – 2019DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

MTT Thời gian vận chuyển trung bình (mean transit time)

tPA Tissue plasminogen activator- thuốc tiêu sợi huyếtTTP Thời gian nồng độ thuốc qua mô đạt đỉnh

TBMMN Tai biến mạch máu não

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu động mạch cấp máu cho não 3

1.1.1 Khái quát về hệ thống động mạch: 3

1.2.2 Khái quát về hệ thống tĩnh mạch: 6

1.2.3 Hệ thống mạch nối của động mạch n∙o: 6

1.2 Định nghĩa và phân loại tai biến thiếu máu não cục bộ 6 1.2.1 Định nghĩa thiếu máu n∙o cục bộ: 6

1.2.2 Phân loại tai biến thiếu máu cục bộ: 7

1.3.3 Phân chia giai đoạn nhồi máu não: 7

1.4 Nguyên nhân gây thiếu máu não cục bộ 8

1.4.1 Huyết khối mạch: 8

1.4.2 Co thắt mạch: 8

1.4.3 Nghẽn mạch: 8

1.5 Sinh lý bệnh nhồi máu não 8

1.6 Yếu tố nguy cơ 12

1.7 Lâm sàng tai biến nhồi máu não hệ cảnh trong 12

1.7.1 Các triệu chứng sớm: 12

1.7.2 Các triệu chứng giai đoạn toàn phát: 13

1.7.3 Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não động mạch não trước: 13

1.7.4 Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não động mạch não giữa: 13

1.7.5 Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não động mạch mạch mạc trước: 13

1.8 Cận lâm sàng trong tai biến nhồi máu não 14

1.8.1 Chụp X quang tim phổi thường quy: 14

1.8.4 Chụp CLVT mạch máu não: 16

1.8.5 Chụp mạch máu não số hóa xóa nền và can thiệp nội động mạch 17

1.8.6 Chụp cộng hưởng từ sọ não: 17

1.8.7 Siêu âm hệ mạch cảnh – đốt sống ngoại sọ 19

1.8.8 Một số phương pháp chụp khác: SPECT, PET 19

1.8.9 Một số xét nghiệm cận lâm sàng khác 19

1.8.10 Các phương pháp không khẩn cấp khác 20

1.9 Các phương pháp điều trị 20

1.9.1 Theo dõi toàn trạng: 20

1.9.2 Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch: 20

1.9.3 Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch 20

1.9.4 Điều trị NMN bằng can thiệp nội mạch lấy cục huyết khối bằng dụng cụ cơ học 21

1.9.5 Các phương pháp điều trị khác: 22

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu: 23

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 23

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 23

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu: 23

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 24

2.2.6 Các bước tiến hành 27

2.3 Áp dụng thang điểm ASPECTS 28

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu: 29

CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 30

3.1.1 Tỷ lệ bệnh nhân có chảy máu và không có chảy máu sau can thiệp 30

3.1.2 Tỷ lệ bệnh nhân theo giới giữa hai nhómcó chảy máy và không có chảy máu 30

3.1.3 Độ tuổi trung bình giữa hai nhóm có chảy máu và không có chảy máu: 31

3.1.4 Triệu chứng thần kinh theo các thang điểm Glasgow .31

3.1.5 Triệu chứng thần kinh trước can thiệp theo thang điểm NIHSS 32

3.1.6 Thời gian tái thông trung bình của hai nhóm có xuất huyết và không có xuất huyết sau can thiệp 32

3.2 Hình ảnh cắt lớp vi tính tưới máu não trước can thiệp 33 3.2.1 Điểm ASPECT của hai nhóm bệnh nhân có xuất huyết và không có xuất huyết sau can thiệp lấy huyết khối: 33

3.2.2 Thể tích vùng nhồi máu (SIN) trung bình trên CTP giữa hai nhóm có chảy máu và không chảy máu sau can thiệp lấy huyết khối 33

3.2.3 Thể tích vùng thiếu máu (SPE) trung bình trên CTP giữa hai nhóm có chảy máu và không chảy máu sau can thiệp lấy huyết khối 34

máu sau can thiệp lấy huyết khối 343.2.5 Tính thấm thành mạch ( FEP) trung bình đo được

trên CTP giữa hai nhóm có chảy máu và không chảymáu sau can thiệp lấy huyết khối 35

CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 36

4.1 Bàn luận về đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 364.2 Bàn luận về đặc điểm hình ảnh của CTP trong chẩn đoánnhồi máu não 364.3 Bàn luận về giá trị của cắt lớp vi tính tưới máu não trongtiên lượng chảy máu não ở bệnh nhân sau can thiệpmạch lấy huyết khối 36

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân có chảy máu và không có chảy

máu sau can thiệp 30B¶ng 3.2: Đặc điểm giới 30Bảng 3.3: Độ tuổi trung bình

31B¶ng 3.4: TriÖu chøng thÇn kinh theo c¸c thang ®iÓm Glasgow 31Bảng 3.5: Triệu chứng thần kinh theo thang điểm NIHSS

32Bảng 3.6: Thời gian tái thông trung bình

32

B¶ng 3.8: Thể tích vùng nhồi máu (SIN) trung bình 33B¶ng 3.9: ThÓ tÝch vùng thiếu máu (SPE) trung bình trên CTP 34B¶ng 3.10: Tỉ lệ phần trăm vùng thiếu máu/ vùng nhồi máu

(PRR) trung bình trên CTP 34B¶ng 3.11: Tính thấm thành mạch ( FEP) trung bình trên CTP 35

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ bệnh nhõn cú chảy mỏu và khụng cú

chảy mỏu sau can thiệp 30Biểu đồ 3.2 : Tỷ lệ bệnh nhân theo giới giữa hai nhúm cú chảy mỏu

và khụng cú chảy mỏu: 31Biểu đồ 3.3: Thể tớch vựng nhồi mỏu (SIN) trung bỡnh trờn CTP

33Biểu đồ 3.4 Thể tớch vựng thiếu mỏu (SPE) trung bỡnh trờn

CTP 34Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ phần trăm vựng thiếu mỏu/ vựng nhồi mỏu

(PRR) trung bỡnh trờn CTP 35Biểu đồ 3.6: Tớnh thấm thành mạch ( FEP) trung bỡnh trờn CTP

35

Hình 1.1 Hình minh họa vòng nối đa giác Willis 4

Hình 1.2 Hình minh họa vùng cấp máu của các động mạch não nhìn từ mặt bên 5

Hình 1.3 Hình vẽ minh họa ổ nhồi máu não bán cầu não phải gồm hai vùng: vùng lõi (core) và vùng tranh tối tranh sáng 11

Hình 1.4 Hình động mạch não giữa bên phải bị tắc hoàn toàn, và hiện tợng tuần hoàn bàng hệ từ động mạch não trớc bên phải cấp máu cho vùng thiếu hụt [ 11

Hình 1.5 Hình ảnh đợc mã hóa màu sắc của CBF, CBV, TTP - vùng tổn th-ơng NMN động mạch não giữa bên trái 15

Hình 1.6 Hình ảnh tắc động mạch não giữa bên phải đoạn M1, gây NMN thùy thái dơng phải 17

Hình 1.7 Vùng nhồi máu não thùy thái dơng bên phải, thuộc vùng cấp máu động mạch não giữa bên phải, hình ảnh tăng tín hiệu trên Diffusion và giảm tín hiệu trên ADC 18

Hình 1.8 Hình minh họa Kỹ thuật MERCI 21

Hình 2.1 Hình ảnh mã hóa mầu sắc của CBF, CBV, TTP 25

Hình 2.2 Hình ảnh đo ROI của ba tham số CBF, CBV, TTP 26

Hình 2.3 Các vùng trong thang điểm ASPECTS 28

Hình 2.4 ASPECTS áp dụng trên CLVT tới máu não 29

TBMMN là bệnh lý thần kinh hay gặp nhất và là một cấp cứu lớn trong

y học TBMMN là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau các bệnh

lý về tim mạch và ung thư, đồng thời là một bệnh gây tàn phế mắc phải ởngười trưởng thành, là gánh nặng cho gia đình bệnh nhân và xã hội Theobáo cáo của tiểu ban nghiên cứu TBMMN của Hiệp hội Tim mạch và Đột quỵHoa Kỳ ớc tính ở Mỹ hàng năm có 550.000 ngời mắc TBMMN; 150.000 tửvong [2] ớc tính chi phí trực tiếp v gián tiếp cho đột quỵ nămà 2008 l 65,5à

tỷ đô-la Mỹ Việt Nam là nớc đang phát triển với dân số ngời cao tuổi cànggia tăng tất yếu không nằm ngoài quy luật trên, ớc tính 8/1000 dân số bịTBMMN trong cuộc đời [3]

Trong thời gian gần đây nhiều nghiên cứu và phổ biến các kiến thức mớitrong lĩnh vực chẩn đoán và xử trí tai biến mạch máu não đã liên tục đợc cậpnhật Tai biến mạch máu não không chỉ liên quan tới chuyên khoa Thần kinh

mà liên quan tới nhiều chuyên khoa khác nh Chẩn đoán hình ảnh, Tim mạch,Hồi sức cấp cứu, Phục hồi chức năng, Y học cổ truyền … Tai biến mạch máu Tai biến mạch máunão gồm chảy máu não và thiếu máu não cục bộ (hay nhồi máu não), trong đókhoảng 80 - 85% là NMN và 15 - 20% là XHN (khoảng 6% là xuất huyết dớimàng nhện do vỡ túi phình mạch máu) Điều trị nhồi máu não có nhiều tiến bộquan trọng từ điều trị triệu chứng sang điều trị theo cơ chế sinh bệnh học [4].Trong đú tiờu sợi huyết đường tĩnh mạch dựng chất hoạt húaplasminogen mụ tỏi tổ hợp (rtPA) được xem là điều trị chuẩnmực đối với bệnh nhõn đột quỵ thiếu mỏu nóo nhập viện sớmtrong cửa sổ 4,5 giờ đầu tớnh từ lỳc khởi phỏt triệu chứng Lấy

huyết khối bằng dụng cụ cơ học cú thể tỏi thụng được cỏcmạch mỏu lớn, cửa sổ điều trị lờn 08 giờ đối với tuần hoànbờn và cú thể tới 12 giờ đối với hệ tuần hoàn sau Vỡ vậy, lấyhuyết khối bằng dụng cụ cơ học là một phương phỏp bổ sungrất tốt cho những hạn chế của tiờu sợi huyết đường tĩnhmạch Cú nhiều dụng cụ cơ học lấy huyết khối nhưng sử dụngstent Solitaire và hệ thống hỳt huyết khối penumbra là nhữngdụng cụ cú hiệu quả hơn cả Tuy nhiờn bờn cạnh ưu điểm điềutrị huyết khối bằng can thiệp nội mạch cũng cũn nhiều hạnchế, trong đú biến chứng chảy mỏu sau can thiệp là một biếnchứng nặng nề, làm tăng tỉ lệ di chứng thần kinh và tỉ lệ tửvong chung của bệnh nhõn nhồi mỏu nóo

CLVT đợc ứng dụng tại Việt Nam từ năm 1993 Đặc biệt từ năm 2007CLVT 64 dãy đợc đa vào sử dụng tại Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện HữuNghị với nhiều phần mềm tích hợp hiện đại, trong đó có phần mềm tới máu

não (perfusion CT) đã góp phần tích cực vào chẩn đoán sớm nhồi máu não và

tiờn lượng khả năng xuất huyết ở bệnh nhõn nhồi mỏu nóo núichung Nhưng hiện nay tại Việt Nam chưa cú nghiờn cứu vềkhả năng dự đoỏn chảy mỏu nóo của cắt lớp tưới mỏu nóotrờn những bệnh nhõn sau can thiệp lấy huyết khối

Xuất phỏt từ thực tế đú, chỳng tụi nghiờn cứu đề tài: “Giỏ trị của cắt lớp vi tớnh tưới mỏu nóo trong tiờn lượng chảy mỏu nóo ở bệnh nhõn sau lấy huyết khối động mạch nóo”, nhằm hai mục tiờu sau:

1 Mụ tả đặc điểm hỡnh ảnh của chụp cắt lớp vi tớnh tưới mỏu nóo trong chẩn đoỏn nhồi mỏu nóo

2 Đánh giá giá trị của cắt lớp vi tính tưới máu não trong tiên lượng chảy máu não ở bệnh nhân sau lấy huyết khối.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu động mạch cấp mỏu cho nóo

1.1.1 Khỏi quỏt về hệ thống động mạch:

Não đợc nuôi bởi hai nguồn mạch máu là động mạch cảnh trong và độngmạch sống nền [5],[6],[7]

Động mạch cảnh trong: hai bên bắt nguồn từ xoang cảnh động mạch

cảnh gốc, đi thẳng lên phía bên cổ tới lỗ động mạch cảnh ở nền sọ, đi trong

x-ơng đá, qua xoang tĩnh mạch hang ở hai bên thân xx-ơng bớm, vào khoang dớinhện và tận hết ở ngang mức lỗ rách trớc bằng cách chia làm bốn ngành tận:

động mạch não trớc, động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạchmạch mạc trớc Nhánh bên duy nhất của động mạch cảnh trong là động mạchmắt

Hai động mạch đốt sống xuất phát từ động mạch dới đòn, qua mỏmngang các đốt sống cổ và lỗ chẩm Vào trong sọ hợp thành động mạch thânnền ở rãnh hành cầu Động mạch thân nền cho hai nhánh tận là động mạchnão sau và nhiều nhánh bên

Mỗi bán cầu não đều đợc cấp máu nhờ động mạch cảnh trong ở phía trớc,còn phía sau bán cầu não, thân não và tiểu não cấp bởi hệ động mạch sốngnền Các nhánh tận của hai hệ thống này đều chia ra nhiều các nhánh nhỏ baogồm các nhánh nông và sâu Các nhánh nông chi phối khu vực vỏ não và dới

vỏ, các nhánh sâu cấp máu cho các nhân xám trung ơng nh đồi thị, thể vân,nhân đuôi, nhân đỏ, bao trong và màng mạch Hai khu vực này độc lập vớinhau không có mạch nối bàng hệ tạo thành một đờng vành đai dới chất trắng

gọi là vùng ranh giới hay vùng chuyển tiếp (Watersheed) Các nhánh tận của

hệ thống động mạch trung tâm không nối thông với nhau và phải chịu áp lựccao nên dễ chảy máu do tăng huyết áp, đặc biệt là hai nhánh thờng chảy máu

là động mạch Heubner là nhánh sâu của động mạch não trớc và động mạchCharcot là nhánh sâu của động mạch não giữa Hệ thống các động mạch nuôi

ngoại vi não chia nhánh nhiều nên chịu áp lực thấp vì vậy hay gây nhũn não

khi huyết áp hạ Vùng chuyển tiếp (Watersheed) nối giữa các nhánh nông và

các nhánh sâu, thờng xảy ra tai biến gây tổn thơng lan toả nh thiếu máu cụcbộ

Hai hệ thống động mạch trên nối với nhau ở nền sọ xung quanh yên

b-ớm để tạo thành vòng nối động mạch gọi là đa giác Willis [Hình 1.1], baogồm 7 cạnh, hai động mạch não trớc (đoạn A1), hai động mạch não sau (đoạnP1), hai động mạch thông sau và động mạch thông trớc

Hình 1.1 Hình minh họa vòng nối đa giác Willis

Động mạch não trớc: nhánh nông cấp máu cho mặt ngoài vỏ não thuộc

hồi trán một, hồi trán hai và 1/4 trên của hồi trán lên [hình 1.2] Các nhánhsâu của động mạch não trớc có một nhánh quan trọng là động mạch Heubnertới máu cho phần trớc của bao trong, nhân đuôi và nhân bèo

Động mạch não giữa: nhánh nông tới máu cho mặt ngoài hồi trán ba và

Hình vẽ minh họa [12] Hình ảnh trên chụp CHT mạch máu (TOF) [mã bệnh nhân 090211793]

3/4 dới của hồi trán lên 1/2 ngoài của thuỳ trán Động mạch não giữa còn tớimáu cho mặt ngoài thuỳ thái dơng, thuỳ đỉnh và 1/2 trớc của thuỳ chẩm[hình1.2] Nhánh sâu của động mạch não giữa có một nhánh quan trọng là

động mạch thể vân bên (lateral striate artery) cung cấp máu cho vùng bao

trong, nhân đuôi, nhân bèo và đồi thị, động mạch này còn gọi là động mạchCharcot

Động mạch mạch mạc trớc: chạy vào các màng mạch để tạo thành đám

rối màng mạch bên, giữa và trên

Động mạch sống nền: cấp máu cho 1/3 sau của bán cầu tiểu não và

thân não Hai động mạch não sau và hai nhánh tận cùng của động mạch sốngnền tới máu cho mặt dới của thuỳ thái dơng và mặt giữa của thuỳ chẩm [hình1.2]

Các tĩnh mạch não bao gồm ba hệ thống: hệ thống nông, hệ thống trungtâm và hệ thống nền Các hệ thống tĩnh mạch này thu máu từ các cấu trúc nãotơng ứng rồi đổ về các xoang tĩnh mạch Các xoang tĩnh mạch dẫn lu máu trựctiếp hoặc gián tiếp vào tĩnh mạch cảnh trong.

1.2.3 Hệ thống mạch nối của động mạch n∙o:

- Động mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài qua động mạch mặt

- Qua vòng đa giác Willis các mạch máu lớn ở nền sọ [hình 1.1]

- Vòng nối các mạch máu quanh vỏ não nối thông giữa các nhánh nôngcủa động mạch não trớc, não giữa và não sau

Trong điều kiện bình thờng hệ thống các mạch nối quanh vỏ não nói trênhầu nh không hoạt động, mỗi động mạch chỉ tuới máu cho khu vực nó phân

bổ Khi tổn thơng tắc hẹp các mạch nối thông này mới hoạt động bù trừ [hình1.3] Riêng ở tiểu não không có mạch nối trên bề mặt nên khi tai biến xảy ratiên lợng thờng nặng [5],[6]

1.2 Định nghĩa và phõn loại tai biến thiếu mỏu nóo cục bộ

1.2.1 Định nghĩa thiếu mỏu n∙o cục bộ:

Thiếu máu cục bộ não (hay nhồi máu n∙o) xảy ra khi một mạch máu não

bị tắc Các động mạch này mang Oxy và các chất dinh dỡng đến nuôi não, vàmang đi carbon dioxide và chất thải của tế bào Nếu động mạch này bị tắc,

các tế bào não (neurons) không đợc cung cấp đủ năng lợng và thậm chí sẽ

ng-ng hoạt động-ng Khu vực mô não đợc cấp máu bởi mạch bị tắc không-ng đợc nuôidỡng trong hơn một vài phút các tế bào não sẽ bị chết và huỷ hoại, nhũn ra (tr-

ớc đây gọi là tai biến nhũn não) Điều này giải thích vì sao phải điều trị ngaylập tức là một tiêu chí tuyệt đối [1],[5],[8]

Vị trí của ổ nhồi máu thờng trùng với khu vực tới máu của mạch, do đó

có dấu hiệu thần kinh khu trú, cho phép lâm sàng phân biệt đ ợc mạch bịtắc

1.2.2 Phõn loại tai biến thiếu mỏu cục bộ:

Trong thiếu máu cục bộ não, ngời ta phân biệt các loại:

1.2.2 1 Thiếu máu cục bộ thoáng qua:

Cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua biểu hiện các dấu hiệu lâm sàng mất đitrong vòng 24 giờ, thờng không thấy đợc hình ảnh bất thờng trên chụp

cắt lớp vi tính Sau đó khỏi hoàn toàn mà không để lại di chứng gì, loại này

th-ờng đợc coi là nguy cơ của thiếu máu cục bộ hình thành [1],[5],[8].

1.2.2.2 Thiếu máu cục bộ não hồi phục:

Các triệu chứng lâm sàng mất đi trong vòng 2 tuần và có thể thấy vùnggiảm tỷ trọng trên hình ảnh cắt lớp vi tính bây giờ trở nên đồng đậm độ vớimô não Quá trình hồi phục không để lại di chứng hoặc di chứng không đáng

kể [1],[5],[8]

1.2.2.3 Thiếu máu cục bộ não hình thành:

Tổn thơng nhu mô não không hồi phục, để lại di chứng nhiều

1.2.2.4 Nhồi máu não ổ khuyết:

Gặp ở ngời có tuổi, tăng huyết áp và xơ vữa động mạch với những hộichứng ổ khuyết trên lâm sàng thần kinh Hình chụp cắt lớp vi tính hay gặp lànhững ổ giảm tỷ trọng nhỏ ở bao trong và các nhân xám trung ơng hoặc cạnhthân não thất bên, kích thớc ổ giảm đậm này thờng dới 15 mm, hay gặp hơncác ổ dới 10 mm, các ổ khuyết cũ dới 5 mm Những ổ khuyết quá nhỏ khôngthấy đợc trên ảnh cắt lớp vi tính Trên một bệnh nhân có thể gặp nhiều ổkhuyết với gian đoạn cũ mới khác nhau Đây là dạng nhồi máu dễ bỏ qua khichẩn đoán trên phim chụp CLVT [1],[5],[8]

1.3.3 Phõn chia giai đoạn nhồi mỏu nóo:

Nhồi máu não cục bộ đợc phân chia thành 6 giai đoạn [8] gồm:

Giai đoạn tối cấp: trớc 6 giờ sau đột quỵ

Giai đoạn cấp: từ 6 giờ đến 24 giờ sau đột quỵ

Giai đoạn cấp tính muộn: từ 1 đến 3 ngày

Giai đoạn bán cấp sớm: từ 4 đến 7 ngày

Giai đoạn bán cấp muộn: từ 7 ngày đến 8 tuần.

Giai đoạn mạn tính: từ vài tháng đến vài năm

1.4 Nguyờn nhõn gõy thiếu mỏu nóo cục bộ

Có 3 nguyên nhân lớn theo sinh lý: Huyết khối mạch, co thắt mạch vànghẽn mạch [1],[9] Ngoài ra tổn thơng mạch máu não nhỏ nguyên phát gây

đột quỵ ổ khuyết (lacunar strokes) từ xơ vữa vi thể (microatheroma).

1.4.1 Huyết khối mạch:

Huyết khối mạch (Thrombosis) do tổn thơng thành mạch tại chỗ, chủ yếu

gồm: xơ vữa động mạch do cao huyết áp, viêm động mạch, các bệnh máu:tăng hồng cầu, bệnh hồng cầu hình liềm, giảm tiểu cầu, tắc mạch , u nãochèn ép các mạch não, túi phồng to đè vào động mạch não, các bệnh lý khácnh: loạn phát triển xơ cơ mạch

1.4.2 Co thắt mạch:

Co thắt mạch (Vasospasm) làm cản trở lu thông máu Co thắt mạch sau

xuất huyết dới nhện Co thắt mạch não có hồi phục, nguyên nhân do sau chấnthơng, sau sản giật, co thắt mạch sau đau nửa đầu

1.4.3 Nghẽn mạch:

Là cục tắc từ một mạch ở xa não bong ra đi theo tuần hoàn lên não đến

chỗ lòng mạch nhỏ hơn sẽ nằm lại gây tắc mạch (Embolism).

Nguồn gốc do tim nh: bệnh van tim, rung nhĩ, tim bẩm sinh, mắc phảisau nhồi máu cơ tim, sùi loét van, loạn nhịp tim, viêm nội tâm mạc cấp do vikhuẩn, huyết khối động mạch cảnh, van tim nhân tạo… Các huyết khối đến từtim chiếm khoảng 20% trong các nguyên nhân gây thiếu máu nhng chiếm tới80% ở ngời trẻ

Ngoài ra có thể gặp trong những trờng hợp biến chứng ở sản phụ mới sinh

1.5 Sinh lý bệnh nhồi mỏu nóo

Lu lợng máu não lúc nghỉ ngơi khoảng 50 - 60ml/100g mô não/ phút.Nếu lợng máu não xuống thấp đến 12ml/100g nhu mô não/phút sẽ gây ra suygiảm nhanh lợng adenosine triphosphate (ATP), từ đó gây ra rối loạn hoạt

động của bơm Na+/ K+ là bơm chủ yếu duy trì cân bằng ion trong và ngoài tếbào, ngoài ra tình trạng thiếu oxy và glucose làm tế bào phải chuyển hóa theocon đờng kị khí, sẽ đa đến tình trạng toan hóa, tình trạng này kéo dài sẽ làm tếbào chết do không đợc cung cấp đủ oxy và glucose

Hiện tợng giảm dòng máu Nếu dòng máu này ngng chảy lâu hơn mộtvài phút thì sẽ gây ra nhồi máu não Nguyên nhân do vật nghẽn ở lòng mạch

từ tim hay các mạch máu lân cận di chuyển đến

Trong vòng 10 giây sau khi dòng máu não ngng chảy thì xảy ra rối loạnchuyển hóa mô não Nếu tuần hoàn não đợc phục hồi thì các rối loạn chứcnăng này cũng đợc phục hồi hoàn toàn ngay Nếu kéo dài một vài phút thì sẽ

có thơng tổn thần kinh Cùng với sự phục hồi lại dòng máu não thì việc phụchồi chức năng phải mất nhiều phút hay nhiều giờ, và có thể không hoàn toàn.Ngoài ra, trong quá trình tuần hoàn não suy giảm thì các thành phần trongmáu có thể lắng đọng, nội mô mao mạch có thể bị phù nề và dòng máu khôngthể tự tái lập lại đợc kể cả khi nguyên nhân chính gây suy giảm tới máu não

đó đợc điều chỉnh lại (hiện tợng không có dòng chảy) Nếu thời gian thiếumáu cục bộ kéo dài hơn thì sẽ gây hoại tử mô rõ ràng Phù não xuất hiện vàtiến triển trong 2-4 ngày tiếp theo Nếu vùng nhồi máu mà lớn thì sự phù nềnày có thể gây hiệu ứng khối đáng kể với tất cả các hậu quả kèm theo [1],[10],[11]

Thiếu máu cục bộ do xơ vữa động mạch:

+) Xơ vữa thờng nặng nhất tại chỗ phân nhánh của các động mạch, ảnhhởng thờng là gốc của động mạch cảnh trong ở cổ và gốc của các động mạchlớn và nhỏ trong sọ Mặc dù những ngời bị vữa xơ động mạch thờng hay bị độtquỵ nhất, song mối tơng quan này chỉ tơng đối Có những bệnh nhân bị nhồimáu diện rộng lại có bệnh xơ vữa mạch tối thiểu, và có những bệnh nhânkhông có một triệu chứng thiếu máu cục bộ nào lại bị một hoặc nhiều tắcnghẽn ở động mạch não [1],[3],[12]

+) Các mảng xơ vữa có thể gây hẹp động mạch, tạo ra một tắc nghẽnhuyết động học của dòng máu Nếu sự giảm lu thông máu não không quá trầmtrọng thì sẽ gây thiếu máu cục bộ thoáng qua hoặc thờng trực Ngoài ra, cácvật nghẽn mạch (các mảng xơ vữa bong ra khỏi thành mạch, trở thành vật tắcnghẽn hoặc gây hình thành huyết khối) cũng là một nguyên nhân quan trọnggây thiếu máu cục bộ hay nhồi máu não

+) Thiếu máu cục bộ não lúc đầu gây ra phù tế bào, rồi về sau là phùmạch Trong vòng nhiều phút sau khi khởi phát thiếu máu não cục bộ, các tếbào bắt đầu sng lên, nhất là những tế bào quanh các mao mạch Kể cả khi tuầnhoàn đợc tái lập thì các mao mạch bị chèn ép cũng không thể tái tới máu đợclàm cho thiếu máu cục bộ và hoại tử trở nên trầm trọng hơn Trong thiếu máunão cấp tính, khả năng sống sót của nơron tùy thuộc vào độ nặng và mức độkéo dài của thời gian thiếu máu Nếu quá trình này kéo dài sẽ dẫn tới hoại tửnhu mô não và không còn khả năng hồi phục (vùng lõi - core) Theo TomandlB.F, MD và cộng sự, khi lu lợng máu não ≤ 10ml/100gam não/phút (< 20%giá trị bình thờng) kéo dài trong vài phút thì tế bào não sẽ chết Xung quanhvùng hoại tử có vùng mô còn khả năng hồi phục “tranh tối tranh sáng -penumbra”, vùng này có nhiều nguy cơ bị hoại tử nếu sự thiếu máu nuôi kéodài Cũng theo Tomandl B.F, MD và cộng sự khi vùng mô não có lu lợng máunão ≤ 20ml/100gam não/phút (bằng 30% - 40% giá trị bình thờng), đây là

vùng mô có nguy cơ nhồi máu [hình 1.3] Cần phải dùng nhiều biện pháp khác

nhau một cách khẩn thiết để cấp máu cho vùng này tốt hơn mới có thể làmgiảm thiểu các thơng tổn não Khi động mạch não bị tắc nghẽn vùng cấp máucủa nó xảy ra tình trạng thiếu máu, cơ chế điều hòa tự động của cơ thể đợckích hoạt gồm hiện tợng giãn mạch và hiện tợng tuần hoàn bàng hệ (độngmạch não còn lại không bị tổn thơng sẽ giãn ra và tăng thể tích máu não đếnvùng mô nhồi máu não) [hình 1.4], vùng mô não đợc cấp máu này còn khảnăng hồi phục (penumbra)

Hình 1.3 Hình vẽ minh họa ổ nhồi máu não bán cầu não phải gồm hai

vùng: vùng lõi (core) và vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) [10]

hệ ĐM cảnh trong phải nhìn từ mặt trớc

Hình 1.4 Hình động mạch não giữa bên phải bị tắc hoàn toàn, và hiện ợng tuần hoàn bàng hệ từ động mạch não trớc bên phải cấp máu cho

t-vùng thiếu hụt [10]

1.6 Yếu tố nguy cơ

- Tuổi cao: nhiều kết quả nghiên cứu cho thấy tai biến mạch máu nãotăng dần theo tuổi Tuổi càng cao bệnh mạch máu càng tăng, cũng tích tụnhiều yếu tố nguy cơ

- Giới: nam mắc nhiều hơn nữ

- Chủng tộc: theo nghiên cứu ở Hoa Kỳ, ngời da đen có tỉ lệ mắc caohơn ngời da trắng

- Đái tháo đờng: là yếu tố nguy cơ gây ra tất cả các thể tai biến mạchnão

- Tiền căn đột quỵ hay có cơn thiếu máu não thoáng qua

- Tiền sử gia đình có đột quỵ

- Địa d, khí hậu

- Điều kiện kinh tế - xã hội

- Tăng huyết áp, bệnh tim (đặc biệt rung nhĩ), xơ vữa động mạch

- Hút thuốc lá, nghiện rợu

- Tăng cholesterol/lipid huyết thanh, béo phì

- Nhiễm trùng là nguồn gốc gây tổn thơng lớp nội mạc mạch máu, một

số chứng cứ cho thấy hai tác nhân hiện nay là Clamydia Pneumonia và bệnh lýnha chu

Các yếu tố nguy cơ nhồi máu não đã đợc nhiều nghiên cứu tổng kết vànhiều tài liệu ghi nhận [1],[3],[13]

1.7 Lõm sàng tai biến nhồi mỏu nóo hệ cảnh trong

Đột quỵ (tai biến mạch máu não) là tình trạng rối loạn chức năng thầnkinh gồm hai loại chính là nhồi máu não và xuất huyết não Trong đó khoảng80% đột quỵ là do nhồi máu não Tổn thơng này làm giảm đột ngột hoặc ngnghoàn toàn việc cung cấp máu đến não[1],[3],[12],[14]

1.7.1 Cỏc triệu chứng sớm:

Bệnh nhân có thể có một hoặc nhiều triệu chứng sớm sau:

- Tê nửa ngời, một tay hoặc nửa mặt

- Yếu nửa ngời, một tay hoặc nửa mặt

- Nói khó hoặc khó hiểu lời nói

- Nhìn mờ hoặc mù (một hoặc cả hai mắt)

- Chóng mặt hoặc mất thăng bằng

- Nhức đầu dữ dội một cách bất thờng (có thể kèm theo nôn, buồn nôn)

1.7.2 Cỏc triệu chứng giai đoạn toàn phỏt:

Tùy thuộc vào vị trí nhánh động mạch bị tổn thơng mà có triệu chứnglâm sàng tơng ứng

1.7.3 Đặc điểm lõm sàng nhồi mỏu nóo động mạch nóo trước:

- Hiếm khi đơn độc

- Rối loạn cảm giác vận động chân đối bên

- Đầu mắt xoay về bên tổn thơng

- Các dấu hiệu của thùy trán: rối loạn sự chú ý

1.7.4 Đặc điểm lõm sàng nhồi mỏu nóo động mạch nóo giữa:

- Liệt nửa ngời trầm trọng đối bên tổn thương

- Mất cảm giác nửa ngời và bán manh chéo bên

- Mất tiếng nói

- Có thể có rối loạn ý thức: thờng xảy ra khoảng 48 – 72 giờ

- Nhồi máu vùng sâu: liệt bán thân trầm trọng

- Nhồi máu vùng nông: liệt bán thân vùng mặt tay, hội chứngGertsman (mất nhận biết ngón tay, mất khả năng tính toán, mất phân biệt phảitrái, mất khả năng viết), hội chứng tháp

- Nhồi máu bán phần các động mạch trớc: mất tiếng nói, mất khứugiác, liệt giả dây V, VII

1.7.5 Đặc điểm lõm sàng nhồi mỏu nóo động mạch mạch mạc trước:

- Liệt nửa ngời đối bên.

- Giảm cảm giác nửa ngời, bán manh đồng danh

- Rối loạn ngôn ngữ

Chẩn đoán đột qụy nhồi máu não:

Dựa vào bệnh sử và khám thực thể, kèm theo những xét nghiệm máu vàcác thăm dò chẩn đoán hình ảnh nh: chụp cắt lớp vi tính, cộng hởng từ sọ não,chụp mạch máu não số hóa xóa nền (DSA) Chụp CLVT và CHT là tiêu chívàng để chẩn đoán dơng tính, chẩn đoán phân biệt chảy máu não và nhồi máunão, quyết định mọi xử trí nội ngoại khoa và có độ tin cậy cao an toàn nhanhchóng Chụp động mạch não số hóa xóa nền là phơng pháp tốt nhất để chẩn

đoán các bệnh về mạch máu não, nhất là các dị dạng mạch máu não làm cơ sởcho điều trị can thiệp nội mạch, dao gamma, vi phẫu thuật…[1]

1.8 Cận lõm sàng trong tai biến nhồi mỏu nóo

1.8.1 Chụp X quang tim phổi thường quy:

Chụp X quang tim phổi: xác định hoặc loại trừ một số bệnh lý tim phổi

nh suy tim, viêm phổi

1.8.2 Chụp CLVT sọ nóo quy ước:

Hiện nay chụp cắt lớp vi tính sọ não quy ớc không tiêm thuốc cản quang

(Unenhanced CT) vẫn còn là kiểu ghi hình đợc sử dụng trớc tiên, để đánh giá

các bệnh nhân có các triệu chứng đột quỵ, nhằm giúp loại trừ tai biến chảymáu nội sọ ra khỏi chẩn đoán NMN, và đồng thời phát hiện các dấu hiệu thiếumáu cục bộ ở não[1],[5],[8],[10],[14],[15]

1.8.3.Chụp CLVT tưới mỏu nóo:

Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính tới máu não (CT perfusion) dựa trên nền tảng lý thuyết là nguyên lý thể tích trung tâm (central volume principle), trong

đó các tham số mã hóa mầu gồm lu lợng máu não (CBF), thể tích máu não(CBV), thời gian nồng độ thuốc qua mô đạt đỉnh (TTP) hoặc thời gian vậnchuyển trung bình (MTT: mean transit time),

T thế chụp bệnh nhân nằm ngửa nh chụp CLVT sọ não quy ớc, máy quétliên tục tại vị trí cố định, với chiều dày trờng quét khác nhau tùy loại máy,thời gian khoảng 40 giây, với thuốc cản quang đợc tiêm vào tĩnh mạch cánhtay, hình ảnh sau đó đợc xử lý bằng phần mềm chuyên biệt

Phần mềm tính toán của máy sẽ đa ra các bản đồ mã hoá màu sắc của các tham số CBF, CBV, TTP (hoặc MTT) [hình 1.9]

Hình 1.5 Hình ảnh đợc mã hóa màu sắc của CBF, CBV, TTP - vùng tổn

th-ơng NMN động mạch não giữa bên trái (hớng mũi tên trắng) [16]

Ngời đọc sẽ nhận định và xử lý hình ảnh, kết quả thu đợc là các dữ liệu

về mặt định lợng gồm: lu lợng máu não (CBF) - đơn vị là ml/100g/phút, thểtích máu não (CBV) - đơn vị là ml/100g, thời gian nồng độ thuốc qua mô lựachọn đạt đỉnh (TTP) - đơn vị giây (s) (hoặc thời gian vận chuyển trung bình -MTT) Quá trình xử lý hình ảnh có thể đợc thực hiện lại nhiều lần, đo cácthông số tại nhiều vị trí khác nhau, và có thể so sánh vùng đối bên tổn thơng

Chụp CLVT tới máu não cung cấp thông tin về vùng nhồi máu não cục

bộ gồm: vùng mô não nửa nhồi máu (hay vùng tranh tối tranh sáng-penumbra)

là mô còn có thể cứu vãn đợc, nếu điều trị bằng các tác nhân tan huyết khối,vùng này thờng nằm ở ngoại vi ổ nhồi máu Vùng mô trung tâm ổ nhồi máuthờng bị tổn thơng không hồi phục (vùng lõi -core), sẽ chẳng có lợi ích gì nếu

đợc tới máu lại, và có thể tăng nguy cơ xuất huyết não do dùng liệu pháp tan

huyết khối Vùng mô não có nguy cơ bị nhồi máu có lu lợng máu não (CBF)

giảm, có thể tích máu não (CBV) bình thờng hoặc tăng, xảy ra thứ phát sau

khi các cơ chế điều hoà tự động (autoregulation) của não đợc kích hoạt, và

thời gian nồng độ thuốc qua mô lựa chọn đạt đỉnh (TTP) hay thời gian vận

chuyển trung bình (MTT) kéo dài Vùng mô não bị nhồi máu thì cả CBF và

CBV đều giảm, TTP (MTT) kéo dài [11],[16]

Về mặt định lợng, ngời ta đã chứng minh rằng khi các giá trị của CBFthấp hơn 20 - 23 mL/100g/phút thì, liệt vẫn có thể phục hồi đợc, khi CBF thấphơn 10 -12 mL/100g/phút và kéo dài trong vài phút sẽ chuyển thành nhồi máunão không thể phục hồi Các yếu tố khác giữ vai trò quan trọng trong khả năngsống còn của vùng nhồi máu gồm thời gian bị nhồi máu, diện tổn thơng baohàm mức độ bít tắc của các nhánh mạch lớn hay bé, tính dễ bị tổn thơng củacác tế bào thần kinh đặc biệt, mức dự trữ đờng glucose từ trớc, và các điềukiện sinh lý trong thời kỳ hồi sức [11]

1.8.4 Chụp CLVT mạch mỏu nóo:

Bệnh nhân bị nhồi máu não đợc chụp CLVT mạch máu não (CT

angiography) trên máy CLVT đa dãy đầu dò kết hợp tiêm lợng thuốc cản

quang vào đờng tĩnh mạch Hình ảnh sau khi đợc xử lý sẽ cung cấp trực tiếp vịtrí mạch máu bị tắc nghẽn [hình 1.10], giúp xác định khu vực mô não bị tổnthơng nhồi máu não, đặc biệt giúp định hớng trong trờng hợp điều trị bằng canthiệp lấy cục huyết khối đờng nội động mạch, và đánh giá mức độ tái lu thôngmạch máu não

Hình 1.6 Hình ảnh tắc động mạch não giữa bên phải đoạn M1, gây

NMN thùy thái dơng phải (hớng mũi tên màu trắng) [53]

1.8.5 Chụp mạch mỏu nóo số húa xúa nền và can thiệp nội động mạch:

Ngày nay chụp mạch máu não và can thiệp mạch đợc thực hiện trên máy

chụp số hoá xoá nền (Digital Subtraction Angiography - DSA) Kỹ thuật này

đòi hỏi nhóm làm việc gồm Bác sĩ và Kỹ thuật viên có kinh nghiệm

Kỹ thuật này thực hiện bằng cách đa một ống thông (catheter) lên động

mạch não thông qua đờng vào động mạch đùi, động mạch cánh tay…, ờng qua động mạch đùi

th-Đối với bệnh nhân nhồi máu não, đợc chỉ định với mục đích vừa kết hợpchụp chẩn đoán vị trí mạch bị hẹp tắc và điều trị bằng đờng nội động mạch.Huyết khối sẽ đợc lấy ra bằng dụng cụ cơ học hoặc điều trị thuốc tiêu sợi

huyết đờng động mạch

1.8.6 Chụp cộng hưởng từ sọ nóo:

Chụp cộng hởng từ (Magnetic Resonance Imaging - MRI) là kỹ thuật

chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy cao, không độc hại, tạo ảnh trên nhiều bìnhdiện, cho hình ảnh rõ nét, bệnh nhân tránh đợc sự tiếp xúc với bức xạ ion hoá

và thuốc cản quang có i-ốt Hình ảnh nhồi máu não trên cộng hởng từ chủ yếu

là tăng tín hiệu trên T2W, Flair, Diffusion Với chuỗi xung T2 đặc biệt nhạyvới những thay đổi của nớc trong các mô, rất tốt để phát hiện hiện tợng phù,nhng nó có thể cho kết quả âm tính trong giai đoạn đầu đột quỵ (1 - 6 giờ

đầu), nguyên nhân l do chà ỉ có khoảng 3% thể tích nớc nội b o l à à ở dạng tự

do, đây chính l th nh phần chủ yếu l m thay đổi cà à à ờng độ tín hiệu trên CHTchuỗi xung T2W, giúp chứng minh tình trạng phù độc tế b oà

CHT với chuỗi xung khuếch tán (Diffusion-weighted Magnetic Resonance) và bản đồ ADC (Apparent Diffusion Coefficient map):

Vùng thiếu máu nhu mô não trên CHT khuếch tán (Diffusion MR) thểhiện bằng hình ảnh tăng tín hiệu trên Diffusion [hình 1.11], hình ảnh choDWI

is already positive in the acute phase and then becomes more bright

with a maximum at 7 days tín hiệu cao nhất khoảng 7 ngày sau đột quỵ vàgiảm xuống sau 4 tuần Trên bản đồ ADC (ADCmap) vùng NMN là giảm tínhiệu, ngợc với xung Diffusion [hình 1.11] CHT khuếch tán có thể phát hiệncác tổn thương nhỏ, vùng ngoại vi, vùng thân não, các khu vực này kém pháthiện với CLVT sọ quy ớc Nó có độ nhạy cao (88% đến 100%) và độ đặc hiệucao (95% đến 100%) để phát hiện tổn thơng thiếu máu não cục bộ, ngay cả ởthời điểm rất sớm 30 phút sau đột quỵ [15] Chuỗi xung khuếch tán trên CHTkhông giúp phân biệt vùng mô não nhồi máu còn hay không còn khả năng hồiphục, nó không cung cấp số liệu định lợng, tăng tín hiệu trên chuỗi xungkhuếch tán còn gặp trong một số bệnh khác nh viêm não do herpes, nhiễmtrùng sinh mủ, u biểu bì…

Hình 1.7 Vùng nhồi máu não thùy thái dơng bên phải, thuộc vùng cấp máu động mạch não giữa bên phải, hình ảnh tăng tín hiệu trên Diffusion

và giảm tín hiệu trên ADC (hớng mũi tên) [mã bệnh nhân 090211456]

CHT tới máu não (Perfusion MR): có độ nhạy cao, cung cấp số liệu về

mặt định lợng vùng NMN gồm: lu lợng máu não (CBF), thể tích máu não(CBV), thời gian nồng độ thuốc qua mô não đạt đỉnh TTP hay thời gian trungbình (MTT), xác định vùng mô não còn khả năng hồi phục hay không còn khảnăng hồi phục

CHT với chuỗi xung mạch máu TOF (the time-of-flight MR angiography)

là phơng pháp chụp mạch không can thiệp, cũng giống nh CLVT mạch máu

não giúp xác định trực tiếp vị trí mạch máu bị tắc nghẽn Tuy nhiên đòi hỏicác máy CHT có từ lực cao (thờng từ 1.0 tesla trở lên), với các tổn thơng mạchmáu lớn cho hình ảnh tơng đối tốt So với chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)thì cộng hởng từ vẫn còn nhiều giới hạn về thời gian, độ phân giải hình ảnhghi nhận, khi tổn thơng là các mạch máu nhỏ, ngoại biên thì cho hình ảnhkhông rõ ràng [10],[15]

Việc ứng dụng CHT hiện nay còn hạn chế do máy chụp cha phổ biến ởcác địa phơng của Việt Nam, giá mỗi lần chụp còn cao, thời gian chụp kéo dàihơn CLVT, bệnh nhân sợ chỗ vây kín, chống chỉ định trong trờng hợp bệnhnhân mang máy tạo nhịp, cấy ghép kim loại , hơn nữa CHT không cha đợctriển khai chụp 24 giờ một ngày ở hầu hết các bệnh viện

1.8.7 Siờu õm hệ mạch cảnh – đốt sống ngoại sọ

Đánh giá kích thớc, tốc độ dòng chảy, các mảng xơ vữa huyết khối, mức

độ hẹp tắc mạch lòng mạch…

1.8.8 Một số phương phỏp chụp khỏc: SPECT, PET

Các phơng pháp chụp cắt lớp phát xạ đơn Photon (SPECT), cắt lớp phát xạ

Positron (PET) có thể cung cấp thông tin hữu ích liên quan đến tai biếnmạch máu não, cung cấp thông tin về mặt định lợng lu lợng máu não [10].Hiện nay việc ứng dụng các kỹ thuật n y không rộng rãi, do bệnh nhân khóàdung nạp, chi phí cao v không có sẵn.à

1.8.9 Một số xột nghiệm cận lõm sàng khỏc

Xét nghiệm huyết học và sinh hóa:

- Công thức máu: xác định tế bào máu ngoại vi

- Chức năng đông máu

- Điện giải

- Đờng huyết, mỡ máu

- Chức năng thận