NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH và VAI TRÒ của cắt lớp VI TÍNH 256 DÃY TRONG CHẨN đoán GIAI đoạn UNG THƯ THỰC QUẢN

Nếu ưu điểm tuyệt đối của nội soi vàsinh thiết là cho biết cụ thể tổn thương mô bệnh học của UTTQ thì chụpCLVT được coi là biện pháp hữu hiệu bổ sung những gì mà phương pháp nộisoi thực

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN MINH THÀNH

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM H×NH ¶NH Vµ VAI TRß CñA C¾T LíP VI TÝNH 256 D·Y TRONG CHÈN §O¸N GIAI §O¹N UNG TH¦ THùC QU¶N

Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh

WHO Words Health organisation

UICC Union for International Cancer Control

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sơ lược về giải phẫu và mô học thực quản 3

1.1.1 Giải phẫu 3

1.1.2 Cấu trúc mô học của thực quản 7

1.2 Giải phẫu bệnh UTTQ 8

1.2.1 Đại thể 8

1.2.2 Phân giai đoạn UTTQ 13

1.3 Chẩn đoán ung thư thực quản 16

1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng 16

1.3.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 16

1.4 Các phương pháp điều trị UTTQ 25

1.4.1 Các phương pháp phẫu thuật 25

1.4.2 Xạ trị và điều trị bằng hoá chất 28 1.5 Tình hình Nghiên cứu chụp CLVT ung thư thực quản trên thế giới và

2.2.4 Các biến số nghiên cứu 33

2.2.5 Phân tích sử lý số liệu 37

2.2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 39

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Các đặc điểm đối tượng nghiên cứu 40

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo lớp tuổi 40

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 40

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp và nơi sống 41

3.2 Một số yếu tố nguy cơ 41

3.3 Đặc điểm Lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 41

3.4 Chụp lưu thông thực quản với baryt 42

3.4.1 Vị trí u 42

3.4.2.Các thể u 42

3.4.3 Một số dấu hiệu khác 42

3.5 Đặc điểm hình ảnh Chụp cLVT ung thư thực quản 42

3.5.1 Vị trí, kích thước u 42

3.5.2 Tổn thương u theo chu vi thực quản 43

3.5.3 UTTQ nhiều vị trí 44

3.5.4 Đặc điểm xâm lấn của UTTQ trên CLVT 44

3.5.5 Hình ảnh di căn hạch trong UTTQ 44

3.5.6 Hình ảnh di căn xa của UTTQ 44

3.5.7 Phân loại cắt lớp vi tính UTTQ 45

3.6 Giá trị của CLVT đối chiếu với Phẫu thuật 46

3.6.1 Xâm lấn ngoài thành thực quản đối chiếu CLVT với phẫu thuật 46

3.6.2 Một số xâm lấn lân cận khác và di căn xa 49

3.6.3 Tiên lượng cắt thực quản của CLVT đối chiếu với phẫu thuật 49

3.7 Kết quả Giải phẫu bệnh 50

3.7.1 Đại thể 50

3.7.2.Vi thể 50

3.7.3 Xâm lấn ngoài thành thực quản 50

3.7.4 Xâm lấn các cơ quan lân cận và di căn xa 50

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 51

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân UTTQ theo lớp tuổi 40

Bảng 3.2 Một số yếu tố nguy cơ 41

Bảng 3.3 Một số dấu hiệu lâm sàng 41

Bảng 3.4 Vị trí u trên chụp thực quản với baryt 42

Bảng 3.5 Thể u trên chụp lưu thông thực quản với baryt 42

Bảng 3.6 Vị trí u trên CLVT 43

Bảng 3.7 Tổn thương u theo chu vi thực quản trên CLVT 43

Bảng 3.8 Xâm lấn khí phế quản 44

Bảng 3.9 Phân loại CLVT theo TNM, UICC 45

Bảng 3.10 Phân giai đoạn CLVT theo UICC 46

Bảng 3.11 Xâm lấn ngoài thành thực quản đối chiếu với phẫu thuật 46

Bảng 3.12 Xâm lấn KPQ đối chiếu CLVT với phẫu thuật 47

Bảng 3.13 Xâm lấn ĐMC đối chiếu với phẫu thuật 47

Bảng 3.14 Hạch cạnh thực quản 48

Bảng 3.15 Hạch vùng ngực 48

Bảng 3.16 Hạch vùng bụng 49

Bảng 3.17 Tiên lượng cắt thực quản trên CLVT đối chiếu với phẫu thuật 49

Bảng 3.18 Các trường hợp không cắt được u đối chiếugiữa CLVT và PT 50

Bảng 3.19 Hình ảnh đại thể UTTQ 50

Bảng 3.20 Đối chiếu xâm lấn ngoài thành trên CLVT với GPB 50

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo lớp tuổi 40

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Minh hoạ giải phẫu và liên quan của thực quản 3

Hình 1.2: Minh hoạ phân đoạn thực quản 4

Hình 1.3: Minh hoạ hệ thống hạch bạch huyết của thực quản 6

Hình 1.4: Cấu trúc mô học thực quản bình thường 8

Hình 1.5: Hình ảnh đại thể UTTQ 9

Hình 1.6: Vi thể ung thư biểu mô vảy 12

Hình 1.7: Vi thể ung thư tuyến ống 13

Hình 1.8: UTTQ đoạn cổ, đoạn ngực1/3 giữa và 1/3 dưới 17

Hình 1.9: UTTQ sùi loét 18

Hình 1.10: CLVT dầy thành thực quản đoạn sau nhĩ trái trước và sau tiêm thuốc - Dấu hiệu khối 20

Năm 2018 trên thế giới ung thư thực quản (UTTQ) đứng hàng thứ 8trong số những ung thư thường gặp với 572 034 ca, tỷ lệ tử vong là 508 585

ca đứng hàng thứ 6 trong các ung thư Trong khi đó ở Việt Nam ung thư thựcquản dứng hàng thứ 15 với 2411 ca mắc và tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ 11với 2222 ca.[31]

Tỷ lệ mắc ung thư thực quản khác nhau giữa các vùng, nơi có tỷ lệ mắccao nhất Nam Phi, Đông Phi và Đông Á, trải dài từ bắc Iran qua bắc – trungTrung Quốc ( còn gọi là vành đai thực quản) [31]

Ở những vùng này 90% ung thư thực quản là ung thư biểu mô vảy Tỉ lệmắc thấp nhất ở các nước Tây Phi, Trung Phi và Trung Mỹ Các nước châu

âu, những năm gần đây, ung thư thực quản biểu mô tuyến có chiều hướngtăng lên, liên quan tới béo phì, trong khi ung thư biểu mô tuyến đã giảmxuống do tỷ lệ uống rượu và hút thuốc lá đã giảm xuống [31]

Ung thư thực quản biểu mô tuyến xẩy ra chủ yếu o năm da trắng(4,2/100000 dân năm) Tỉ lệ nam/nữ là 6/1 Ngược lại ung thư thực quản biểu

mô vảy chủ yếu xảy ra ở da đen ( 8,8/100000 dân năm) và châu Á( 3,9/1000000 dân năm ) [2]

Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong việc phát hiện, chẩn đoán, đánh giá mức

độ xâm lấn và điều trị loại khối u này nhưngng tiên lượng UTTQ vẫn còn rất khókhăn Hiện này dù hóa trị và xạ trị ngày càng được áp dụng nhiều hơn, nhưngphẫu thuật vẫn là lựa chọn đầu tay vừa điều trị triệt căn cũng như điều trị triệuchứng [32]

Do là một bệnh có tiên lượng nặng, khi phải điều trị cho một BN bịUTTQ, các thầy thuốc thường lựa chọn giải pháp đa trị liệu: Phẫu thuật, xạ trị

và hoá trị, dùng riêng rẽ hoặc phối hợp đồng thời nhiều kỹ thuật là tuỳ theotình trạng cụ thể của từng BN Việc lựa chọn này phụ thuộc rất nhiều vàonhững dấu hiệu chẩn đoán mô bệnh học và đặc biệt là dấu hiệu chẩn đoánhình ảnh, trong đó chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đóng vai trò rất quan trọng

trong chẩn đoán giai đoạn của bệnh Nếu ưu điểm tuyệt đối của nội soi vàsinh thiết là cho biết cụ thể tổn thương mô bệnh học của UTTQ thì chụpCLVT được coi là biện pháp hữu hiệu bổ sung những gì mà phương pháp nộisoi thực quản không làm được: Đánh giá độ xâm lấn tại chỗ của UTTQ, tìnhtrạng trung thất, nhu mô phổi và tầng trên khoang bụng Với các ưu thế này,chụp CLVT có khả năng tiên đoán các khó khăn về mặt phẫu thuật tốt hơn vàchính xác hơn cả soi khí phế quản vì soi khí phế quản không thấy được cácxâm lấn ở phía sau khi u chưa ăn sùi vào lòng khí phế quản Nhờ phát hiệnnày, có thể tránh được mổ thăm dò cho người bệnh [48, 53, 61, 75].

Để tìm hiểu thêm về vai trò của chụp CLVT trong chẩn đoán và điều trịUTTQ, đề tài này được tiến hành với 2 mục tiêu cụ thể sau đây:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 256 dãy của ung thư thực quản.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược về giải phẫu, gải phẫu cắt lớp vi tính và mô học thực quản

Hình 1.2: Minh hoạ phân đoạn thực quản (theo J.M Hay [123])

1 1.1.2 Liên quan của thực quản

15 cm

quản Ngoài ra TQ còn liên quan với màng tim, nhĩ trái, quai động mạch chủ,động mạch chủ ngực Ở hai bên, từ đốt sống ngực IV trở xuống thực quản tiếpgiáp với màng phổi và phổi Hai dây X nằm sát thực quản [3, 4, 9].

Đoạn thực quản lỗ cơ hoành

Thực quản cùng hai thân trước và sau của dây X chui qua lỗ hoành, ngayphía trước lỗ động mạch chủ TQ liên quan với lỗ cơ hoành bởi các sợi cơ, môliên kết lỏng lẻo [3, 4, 9]

Đoạn thực quản bụng

Đoạn thực quản bụng là vùng chuyển tiếp TQ- tâm vị, có chiều dài thayđổi(khoảng 2cm) tương ứng với đường Z trong nội soi Bề dầy thành TQkhông vượt quá 5 mm Phúc mạc thành phủ mặt trước TQ, mặt sau không cóphúc mạc nên ung thư dễ xâm lấn Qua phúc mạc, TQ liên quan gián tiếp vớithuỳ gan trái Mặt sau TQ tiếp giáp với trụ hoành trái Bờ trái TQ cùng với bờphải của phình vị lớn tạo ra một góc nhọn gọi là góc His [2, 3, 9]

1.1.1.3 Mạch máu và thần kinh

Động mạch, tĩnh mạch

Các động mạch (ĐM) cấp máu thực quản: ĐM giáp dưới, các nhánh của

ĐM phế quản, các nhánh của ĐM phế quản trái, các nhánh của động mạchchủ (ĐMC), ĐM dưới hoành trái, các nhánh của ĐM vị trái, nhánh ĐM lách.Thực quản có hai hệ thống đám rối tĩnh mạch đó là đám rối tĩnh mạchdưới niêm mạc và đám rối tĩnh mạch cạnh TQ Từ các đám rối cạnh TQ cáctĩnh mạch thu nhận máu ở phần cao TQ đổ về tĩnh mạch chủ trên qua tĩnhmạch đơn Tĩnh mạch vành vị nhận máu ở phần dưới TQ gặp tĩnh mạch láchrồi đổ về tĩnh mạch cửa Khi có tăng áp lực tĩnh cửa, tĩnh mạch TQ có thểgiãn, vỡ gây nôn ra máu [2, 3, 9]

Hình 1.3: Minh hoạ hệ thống hạch bạch huyết của thực quản

(theo F.H Netter [26])

- Nhóm hạch vùng cổ: bao gồm các hạch ở giữa và dưới của các chuỗihạch cảnh trong (vùng nền cổ - cổ)

- Nhóm hạch vùng ngực: bao gồm các hạch cạnh KPQ, các hạch ngã bakhí phế quản, các hạch rốn phổi, các hạch nằm cạnh ĐMC và TQ

- Nhóm hạch trong ổ bụng: bao gồm các chuỗi hạch tâm-phình vị, chuỗihạch thân tạng

Do mạng bạch huyết TQ rất đa dạng phức tạp nên trong UTTQ, di cănhạch ngoài các nhóm hạch thông thường đôi khi thấy di căn rất xa nên việcchọn kỹ thuật chụp CLVT nhằm phát hiện hạch gặp nhiều khó khăn Vấn đềnày cũng rất nan giải với các phẫu thuật viên khi thực hiện vét hạch [2, 3, 9]

Thần kinh

Dây X tách ra các nhánh chi phối TQ, các dây quặt ngược (nhánh dây X)tách ra các nhánh chi phối cho thanh quản và thực quản [2, 3, 9] Khi ung thưxâm lấn, chèn ép dây này bệnh nhân có biểu hiện nói khàn

1.1.2 Giải phẫu cắt lớp vi tính ung thư thực quản.

Chụp cắt lớp vi tính 256 dãy cắt theo trục của cơ thể với độ dày 0.3mm táitạo theo các mặt phang ngang, đứng dọc theo độ dày mỏng khác nhau

Kết hợp nghiên cứu liên quan thực quản và các tạng lân cân khác từ phàn

cổ đến ổ bụng.

Giải phẫu CLVT thực quản:

Thực quan bình thường là ống dẹt các thành sát nhau, bắt đầu từ cổ VI,đến đốt sống ngực 11 Thành dày nhỏ hơn 5mm

Liên quan thực quản từ trên xuống dưới:

(B)

Hình 1.4: hình ảnh giải phẫu (A) và CLVT(B) thực quản qua cổ VII

Theo Human Sectional Anatomy [40]

(A)

(A)

Hình 1.8: hình ảnh giải phẫu (A) và CLVT (B) thực quản qua đốt sốn ngực 9

Theo Human Sectional Anatomy[40]

(B)

Hình 1.9: hình giải phẫu chỗ đổ của thực quản vào dạ dày(A) và CLVT (B) Theo Human Sectional Anatomy[40]

1.1.3 Cấu trúc mô học của thực quản

Thành TQ bao gồm 4 lớp: lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mạc, lớp cơ vàlớp áo ngoài (hình 1.4)[4]

Lớp niêm mạc gồm lớp biểu mô vảy dầy, chắc, không sừng hoá

Lớp dưới niêm mạc là mô liên kết lỏng lẻo, có các tuyến tiết nhầy và mộtmạng lưới mô bạch mạch.

Lớp cơ dầy từ 1- 1,5 mm, bao gồm lớp cơ vòng ở trong và cơ dọc ởngoài Phần phía trên là cơ vân phần giữa chuyển dần sang cơ trơn và ở 1/3dưới cả hai lớp đều là cơ trơn

Lớp áo ngoài, phần TQ trên cơ hoành là một mô liên kết lỏng lẻo, không

có thanh mạc, tạo thành lớp cân có tác dụng giữ TQ tại chỗ và liên kết với các

mô lân cận, phần TQ trong ổ bụng với lớp vỏ được phủ bởi lớp phúc mạc ởmặt trước như dạ dày Do không có lớp thanh mạc nên khả năng xâm lấn củaUTTQ qua thành ra mô lân cận rất nhanh [4, 10, 49, 52]

Hình 1.4: Cấu trúc mô học thực quản bình thường

(Theo J Rosai Ackerman’s Surgical Pathology [67])

niêm mạc, tương ứng với giai đoạn Tis và T1 của phân loại theo giai đoạnTNM [ 11, 54, 62, 69, 73, 84, 97] Về đại thể, UTTQ sớm bao gồm:

- Loại I – thể lồi: U lồi nhẹ trên bề mặt niêm mạc hoặc có dạng giống pôlíp

- Loại II - thể phẳng bao gồm các thể nhô ít: IIa, phẳng: IIb, lõm nông: IIc

- Loại III - thể loét: Tổn thương loét rõ, ổ loét nông, rộng

1.2.1.3.Ung thư muộn (hình 1.5)

UTTQ giai đoạn muộn (ung thư xâm nhập) bao gồm 3 thể chính:

 Thể sùi: chiếm trên 60% các trường hợp Trên diện cắt u có màu trắngngà Khối u thường sùi vào lòng TQ, bề mặt nham nhở, không đều Có thể kèmtheo loét hoại tử ở trung tâm khối, bờ ổ loét cứng, rộng, cao, dễ chảy máu

 Thể loét: chiếm 20% - 30% các trường hợp, loét thường rất sâu cóhoại tử không đều, xâm lấn sâu vào thành TQ và các cấu trúc lân cận

 Thể thâm nhiễm: ít gặp, chiếm khoảng 10% các UTTQ Mô ung thưxâm lấn lan toả vào thành TQ gây dầy thành, cứng chắc, hẹp lòng TQ trênmột đoạn dài, thường là chiếm toàn bộ chu vi

UTTQ 3 thể phối hợp, khó phân định cụ thể từng loại [10, 67, 97, 152]

(a) (b)

Hình 1.5: Hình ảnh đại thể UTTQ: u sùi (a), thể loét ( b), thể thâm nhiễm

(c) Vi thể

1.2.1.4.Phân loại mô bệnh học u thực quản

UTTQ có nhiều typ mô học [10, 11, 97, 140] nhưng thường gặp nhất làung thư biểu mô tế bào vảy và ung thư biểu mô tuyến

1.2.1.5.Ung thư biểu mô tế bào vảy

Ung thư biểu mô tế bào vảy chiếm >90 % các trường hợp [10, 11, 46,140] U thường có cấu trúc dạng thuỳ, đôi khi xếp thành các bè, đám, hay códạng hỗn hợp 3 thể kinh điển trên Tuỳ mức độ biệt hoá của tế bào, ung thưbiểu mô vảy được chia thành 3 mức độ biệt hoá (hình 1.6):

Hình 1.6: Vi thể ung thư biểu mô vảy

(Theo J Rosai Ackerman’s Surgical Pathology [67]) 1.2.1.6.Ung thư biểu mô tuyến

Ung thư biểu mô tuyến thường hiếm, chiếm khoảng 9% Hơn 80% ungthư này phát triển ở 1/3 dưới Bệnh nhân bị trào ngược TQ (hay gặp trongBarrett TQ) có nguy cơ ung thư biểu mô tuyến cao 30 - 125 lần so với ngườibình thường (hình 1.7) [92, 140]

Theo R C Haggit, F Potet và cộng sự tổn thương ung thư trên bệnhnhân có Barett TQ thường có niêm mạc biểu mô trụ hoặc lát tầng bao quanh.Ung thư biểu mô tuyến có thể là ung thư tuyến nhú, tuyến nang Tế bào có hìnhtrụ hoặc vuông Nang tuyến giãn rộng chứa nhầy với các tế bào bị ép dẹt U hayxâm nhập sâu, di căn lan tràn sớm Các ung thư biểu mô tuyến nhầy hiếm gặphơn Ngoài ra còn gặp ung thư tế bào nhẫn, ung thư biểu mô tuyến – vảy[140]

Hình 1.7: Vi thể ung thư tuyến ống

(Theo J Rosai Ackerman’s Surgical Pathology [67])

Ung thư biểu mô không biệt hoá với các tế bào ung thư xếp thành đámhoặc bè, với hình thái đa dạng, có nhân quái nhân chia Đôi khi có cấu trúc làcác tế bào nhỏ giống tế bào lymphô [63, 64, 84].

1.2.2 Phân giai đoạn UTTQ

Có rất nhiều cách phân loại giai đoạn UTTQ đã được công bố và ápdụng như phân loại theo TNM, JSED, WNM [43, 61, 62, 63, 64, 110, 145].Ngày nay phân loại TNM của UICC năm 2010 được áp dụng nhiều nhất[97] Dựa vào kết quả mô bệnh học người ta phân loại TNM với 3 yếu tố sau:T: U nguyên phát N: Di căn hạch vùng M: Di căn xaChẩn đoán giai đoạn bệnh TNM theo UICC - năm 2010

Xếp loại Tiêu chuẩn

Xếp loại u nguyên phát (T)

Tx Chưa đánh giá được khối u

T0 Chưa thấy u nguyên phát

Tis Loạn sản nặng

T1

T1a

T1b

U xâm lấn lớp đệm niêm mạc hoặc dưới da

U xâm lấn lớp đệm niêm mạc hoặc cơ niêm

U xâm lấn lớp dưới cơ niêmT2 U xâm lấn đến lớp cơ

T3 U xâm lấn vào áo ngoài cơ ( chứ không phải thanh mạc,

thực quản không có thanh mạc)

Xếp loại giai đoạn ung thư thực quản tế bào vảy

Giai đoạn T N M Đô mô

T2-3 N0 M0 2-3 1/3 dưới, XIIB T2-3T1-2 N0N1 M0M0 bất kỳ2-3 1/3 trên, giữabất kỳIIIA

T1-2 N2 M0 bất kỳ bất kỳT3 N1 M0 bất kỳ bất kỳT4a N0 M0 bất kỳ bất kỳIIIB T3 N2 M0 bất kỳ bất kỳ

IIIC

T4a N1-2 M0 bất kỳ bất kỳT4b bất kỳ M0 bất kỳ bất kỳbất kỳ N3 M0 bất kỳ bất kỳ

1.3 Chẩn đoán ung thư thực quản

1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng

UTTQ ở giai đoạn sớm rất khó phát hiện do dấu hiệu nghèo nàn, dấuhiệu sớm nhất là nuốt khó, nuốt nghẹn Giai đoạn này hầu như chỉ phát hiệnđược nhờ kỹ thuật nội soi nhuộm màu Ở giai đoạn tiến triển dấu hiệu quantrọng nhất của UTTQ là nuốt nghẹn rõ Thời kỳ đầu chỉ nuốt nghẹn thức ănrắn dần dần nghẹn thức ăn đặc, về sau ngay cả uống nước cũng nghẹn Dấuhiệu nuốt nghẹn gặp > 85% các trường hợp Gầy sút gặp khoảng 70% cáctrường hợp, đau ngực, nôn, nói khàn… ít gặp hơn [7, 11, 16, 21, 26, 125]

1.3.2 Chẩn đoán cận lâm sàng

1.3.2.1.Chụp ngực thẳng và nghiêng

Phim chụp ngực thẳng và nghiêng nhằm mục đích tìm các nốt di cănphổi, các hạch trung thất rốn phổi…

1.3.2.2.Chụp lưu thông thực quản với baryt

Chụp lưu thông thực quản với baryt chẩn đoán các bệnh lý thực quảnđược áp dụng từ rất sớm Thuốc thường dùng là baryt dạng dịch treo, hay đặc

có độ bám dính cao (dùng trong chụp đối quang kép), thuốc cản quang tantrong nước [15, 27, 120]

Tiến hành theo dõi, đánh giá lưu thông TQ và chụp phim ở các tư thếthẳng, nghiêng, chếch trước trái, chếch trước phải và tư thế đầu dốc [15, 27]

Hình ảnh thực quản bình thường

Các nếp niêm mạc đều, chạy song song theo trục thực quản Thực quản

có 3 vị trí hẹp sinh lý ở mức ngang sụn nhẫn, ngang quai động mạch chủ phếquản gốc trái, ngang cơ hoành tâm vị [15, 27, 120]

Các hình ảnh ung thư thực quản (hình 1.8, 1.9) [15, 27,71]

Trên phim chụp thực quản với baryt tuỳ theo thể ung thư chúng ta có thểthấy các hình ảnh khác nhau:

Thể thâm nhiễm biểu hiện bởi hình đoạn cứng, thành TQ mất mềm mạitrên một đoạn Xâm lấn ung thư càng lan rộng, sâu hình đoạn cứng càng dài

b c a

Hình 1.8: UTTQ đoạn cổ (a), đoạn ngực1/3 giữa (b) và 1/3 dưới (c)

Thể sùi biểu hiện bởi các hình khuyết với bờ thường nham nhở khôngđều Các hình khuyết đôi khi do u ở ngoài thực quản đè ép tạo nên các ấn lõm(u trung thất, hạch ), các hình khuyết này thường có bờ nhẵn, đều, góc tiếpxúc mềm mại, không có biến đổi niêm mạc thực quản Các hình khuyết TQ cóthể gặp là các u trong thành thực quản, hay gặp nhất là u cơ trơn (leiomyome).Thể loét thường gặp ổ loét lớn, chân ổ loét rộng, cứng, hay gặp phối hợphình loét trên một nền cứng thâm nhiễm hay sùi loét

Tóm lại chụp lưu thông thực quản với baryt có thể xác định lưu thôngcủa thực quản, vị trí ung thư, kích thước u và đánh giá sơ bộ dạ dày Phươngpháp này khó chẩn đoán được UTTQ ở giai đoạn sớm, không đánh giá đượcmức độ xâm lấn thành và lân cận, khó xác định hạch di căn.

1.3.2.3.Chụp cộng hưởng từ thực quản

Chụp cộng hưởng từ (CHT) là kỹ thuật mới rất có giá trị trong thăm dòUTTQ, trên thế giới đã áp dụng nhiều từ lâu, ở nước ta hiện tại cũng được ápdụng nhiều Chụp CHT có ưu thế hơn chụp CLVT là thăm dò với 3 bình diện,tổn thương thành TQ thấy rất rõ trên T2W Hình ảnh UTTQ trên CHT thường

là khối đồng nhất, tăng tín hiệu trên T2W, đồng tín hiệu hoặc tăng nhẹ tínhiệu trên T1W và ngấm thuốc đối quang từ Do có thể chụp ở nhiều bình diệnkhác nhau, CHT cho phép phân biệt rất tốt về cấu trúc, liên quan giải phẫucủa thực quản và các cơ quan lân cận qua đó xác định rất tốt xâm lấn củaUTTQ cũng như di căn hạch khu vực [75, 99, 111, 131]

1.3.2.4.Chụp PET

PET nhạy hơn chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán các ổ di căn xa.Hiện nay, một số nghiên cứu chỉ ra rằng PET/CT là công cụ hữu hiệu đểđánh giá đáp ứng sau hóa trị cũng như để lựa chọn cho bênh nhân phẫu thuật.Tuy nhiên PET/CT vẫn chưa thành thường quy do các nguyên nhân sau:

+ PET/CT đánh giá T và N không tốt có lẽ do 18F-FDG được hấpthụ mạnh ở u nguyên phát do đó kém hấp thụ ở các hạch vùng, đặc biệt là cáchạch di căn nhỏ

+ Phương pháp đánh giá đáp ứng dựa vào mức độ hoạt động phóng

xạ của khối u vẫn chưa tốt Đánh giá dự vào SUV ( Standard uptake value )

và định lượng mức độ hấp thụ 18F-FDG được chứng minh là độ nhạy và độđặc hiệu thấp[122]

+ Giá thành cho mỗi ca chụp PET/CT vẫn còn rất cao, hóa chất và

máy mọc còn hạn chế nên kỹ thuật chưa được triển khai rộng rãi.

1.3.2.5.Hình ảnh CLVT ung thư thực quản

UTTQ chủ yếu là ung thư biểu mô, tiến triển nhanh có xu hướng gây hẹplòng thực quản, xâm lấn thành và lan rộng quanh TQ, xâm lấn các cơ quan lâncận và thường di căn hạch từ rất sớm Chúng ta có thể gặp các dấu hiệu chialàm 2 nhóm:

+ Dấu hiệu tại thực quản

+ Dấu hiệu ngoài thực quản

Dấu hiệu tại thực quản

- Dấu hiệu thành dầy (hình 1.14): Bình thường thành TQ dầy khoảng3mm, vị trí dầy nhất (sát tâm vị) <5mm Khi thành TQ dầy >5mm cần theodõi Có nhiều nguyên nhân gây dầy thành TQ nhưng thường thấy nhất là doUTTQ Người ta thường gặp dầy thành không đều với các mức độ khác nhau,cấu trúc ngấm thuốc đồng nhất, có thể gặp ở bất kỳ đoạn nào của TQ, chiếmmột phần thành hay cả chu vi Các dầy trong thành hay gặp trong các u lànhtính nhưng không có hình ảnh nào đặc trưng cho thành dầy có tính chất lànhhay ác tính [21, 61, 111, 120, 121]

a b

chụp CLVT có thể đo chính xác chiều cao, chiều rộng khối u, giới hạn phíatrên và phía dưới của u so với quai ĐMC nhằm xác định khu trú ở đoạn nàocủa thực quản [61, 75]

Hình 1.11: CLVT khối UTTQ xâm lấn lòng khí quản, khối UTTQ sau nhĩ

trái Dấu hiệu ngoài thực quản

Dấu hiệu xâm lấn lớp mỡ quanh và cạnh thực quản

Lớp mỡ quanh thực quản bình thường đồng nhất có tỷ trọng từ -100 đến-20 HU biểu hiện trên phim chụp CLVT là dải sáng mỏng bao quanh thựcquản Khi u xâm lấn qua thành TQ vào lớp mỡ cấu trúc của lớp mỡ mất đồngnhất thay vào đó là cấu trúc mô mềm dạng dải hay nốt giống u, đôi khi thấymất hoàn toàn lớp mỡ này Cần phải đánh giá dấu hiệu này trên ít nhất 2 lớpcắt liên tiếp nhau Giữa TQ – CS - ĐMC có tổ chức mỡ lỏng lẻo đồng nhấthình tam giác gọi là tam giác mỡ TQ - CS - ĐMC Dấu hiệu mất lớp mỡquanh TQ không hoàn toàn đặc hiệu do ở người gầy có 10 –15% không cólớp mỡ này Khi u lan rộng vào tổ chức mỡ lỏng lẻo trung thất thì phát hiện dễ

và chắc chắn xâm lấn khoang trung thất [100, 111, 114, 127]

Dấu hiệu xâm lấn khí phế quản (KPQ)

Bình thường diện tiếp xúc giữa KPQ và TQ biểu hiện bởi một đườnggiảm đậm hẹp có thể phân biệt được trên phim CLVT nếu mở cửa sổ thíchhợp Trên CLVT khi đường này mất TQ dính vào KPQ được xác định là uxâm lấn vào KPQ U có thể đè ép di lệch KPQ, dấu hiệu này rất gợi ý Thành

KPQ nham nhở không đều, xuất hiện khối mô mềm gây hẹp lòng KPQngấm thuốc tương tự tổ chức u, đây là dấu hiệu rất tin cậy xác địnhUTTQ xâm lấn qua thành KPQ Xâm lấn chủ yếu gặp ở thành sau KPQ,

vị trí chia đôi khí quản do tiếp giáp với khối UTTQ CLVT có khả năngxác định độ dài của xâm lấn KPQ giúp cho các phẫu thuật viên biếttrước khả năng bóc tách trong mổ

Dấu hiệu xâm lấn quanh ĐMC và tim

Bình thường giữa TQ và ĐMC có một lớp mỏng mô mỡ liên kết lỏng lẻongăn cách, thường thấy rõ trên CLVT UTTQ thường phát triển ra ngoài xâmlấn vào lớp mỡ này, tiếp xúc, xâm lấn quanh chu vi động mạch chủ D

Dấu hiệu xâm lấn màng phổi - phổi

Màng phổi bị xâm lấn dày lên ở vị trí tiếp xúc với u, kèm theo có tràndịch Di căn nhu mô phổi nhiều nốt kiểu thả bóng phát hiện dễ (hình 1.16).Các dấu hiệu xâm lấn màng phổi, cơ hoành thường chỉ có tính chất gợi ý,không rõ ràng, ít có giá trị quyết định phương án điều trị

a b

ở người bình thường rất khó phát hiện hạch UTTQ di căn hạch thườngrất sớm chủ yếu gặp ở các nhóm hạch vùng cổ, trung thất vùng bụng quanh dạdày và bó mạch thân tạng Khi thấy hạch các hạch vùng ngực có đường kính5mm, các hạch ngã ba, cạnh phế quản có đường kính bé >10mm, các hạchvùng bụng đường kính >6mm là dấu hiệu gợi ý Chẩn đoán phân biệt cáchạch di căn và các hạch viêm gặp nhiều khó khăn [68, 93, 143, 144, 145]

Hình 1.13: CLVT, UTTQ đoạn 1/3 dưới di căn hạch rốn phổi trái

Dấu hiệu di căn ở các tạng trong ổ bụng

UTTQ thường gặp di căn gan, lách, tuỵ biểu hiện trên CLVT dạngnhiều nốt, về hình ảnh không khác biệt nhiều so với các di căn của các ungthư khác[74, 75]

1.3.2.6.Vai trò của CLVT 256 dãy trong chẩn đoán UTTQ

Chụp CLVT không nhằm chẩn đoán xác định UTTQ mà là một thăm dònhằm chẩn đoán giai đoạn, cũng như đánh giá tổng quan xâm lấn lan rộng củaUTTQ trước mổ, góp phần quyết định chọn lựa phương pháp điều trị và tiênlượng bệnh [20, 42]

Với các trường hợp có chỉ định phẫu thuật cắt thực quản, CLVT gópphần chọn phương pháp phẫu thuật, tuỳ thuộc khu trú và liên quan của u vớicác thành phần và cơ quan lân cận

Với những trường hợp không còn chỉ định phẫu thuật cắt TQ (UTTQđoạn cổ sát hay gần miệng TQ, u lớn phát triển trong trung thất, xâm lấn KPQ

và các cơ quan lân cận không còn khả năng bóc tách, di căn hạch nhiều nơi )hay bệnh nhân từ chối mổ, CLVT góp phần định vị vùng xạ trị, tính liềuđiều trị và tư thế bệnh nhân để điều trị, đánh giá đáp ứng của u sau hoá trị liệuhoặc xạ trị, theo dõi tiến triển của tổn thương và tìm u sót hay di chứng [81].

Chụp CLVT có thể thực hiện dễ dàng trong những trường hợp thăm dòđoạn dưới chít hẹp TQ mà nội soi và SANS khó có thể thực hiện được CLVTcòn cho phép ta phát hiện những di căn xa, theo dõi phát hiện các tái phát, dicăn sau PT [148] Gần đây, TEP (tomographie par émission de positrons) làphương pháp phối hợp giữa CLVT và y học hạt nhân đang được áp dụngtrong chẩn đoán trước và sau điều trị UTTQ [72]

1.3.2.7.Nội soi thực quản (hình 1.18)

Bình thường niêm mạc TQ là biểu mô vảy không sừng hoá, vùng nốigiữa TQ và dạ dày là niêm mạc với biểu mô trụ, có thể nhìn thấy rõ sự khácbiệt về màu sắc (đường Z) Nội soi (NS) thực quản là phương pháp chính đểkiểm tra niêm mạc và làm sinh thiết khi cần

UTTQ hay gặp ở vị trí 1/3 giữa và 1/3 dưới với các thể u loét sùi và thâmnhiễm cứng Ổ loét bờ nham nhở không đều, kéo dài nhiều centimet dọc theothực quản, chiếm một phần hoặc toàn bộ chu vi TQ Thành thực quản cứng,niêm mạc xung quanh không đều, co kéo về trung tâm khối u Lòng TQ bịchít hẹp do thâm nhiễm của u Các tổn thương loét hoại tử, cứng chắc hoặc