NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH và HIỆU QUẢ điều TRỊ CAN THIỆP nội MẠCH TRONG CHẤN THƯƠNG LÁCH

Ngày nay,điều trị bảo tồn không phẫu thuật đã đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân chấnthương và đang dần trở thành phương pháp điều trị được lựa chọn hàng đầuvới những trường hợp chấn th

LÊ XUÂN KHÔI

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH

TRONG CHẤN THƯƠNG LÁCH

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

LÊ XUÂN KHÔI

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH

TRONG CHẤN THƯƠNG LÁCH

Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌCPGS TS Nguyễn Duy Huề

HÀ NỘI - 2018

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 GIẢI PHẪU LÁCH 3

1.1.1 Vị trí và hình thể lách 3

1.1.2 Màu sắc kích thước 3

1.1.3 Số lượng 4

1.1.4 Liên quan 4

1.1.5 Phân bố mạch máu thần kinh 4

1.1.6 Phương tiện giữ lách 5

1.1.7 Cấu tạo mô học 5

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ CHẤN THƯƠNG LÁCH 6

1.2.1 Nguyên nhân chấn thương 6

1.2.2 Các yếu tố giải phẫu và cơ chế gây tổn thương lách trong chấn thương 6

1.3 CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG LÁCH 7

1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng 7

1.3.2 Xét nghiệm cận lâm sàng 10

1.3.3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chấn thương lách 10

1.4 CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH LÁCH 12

1.4.1 Hình ảnh cắt lớp vi tính lách bình thường 12

1.4.2 Hình ảnh các tổn thương lách do chấn thương trên CLVT 13

1.5 ĐIỀU TRỊ 17

1.5.1 Điều trị bảo tồn 17

1.5.2 Điều trị phẫu thuật 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 19

2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 19

2.4 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 20

2.5 MẪU NGHIÊN CỨU 20

2.5.1 Cỡ mẫu 20

2.5.2 Phương pháp chọn mẫu 20

2.6 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU 21

2.7 BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 22

2.7.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 22

2.7.2 Các đặc điểm về chẩn đoán hình ảnh 22

2.7.3 Kết quả điều trị 22

2.8 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 22

2.9 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 23

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 24

3.1.1 Tuổi 24

3.1.2 Giới tính 25

3.1.3 Nguyên nhân chấn thương 25

3.1.4 Các tổn thương phối hợp 25

3.2 CÁC ĐẶC ĐIỂM VỀ TỔN THƯƠNG LÁCH 26

3.2.1 Mức độ tổn thương lách trên CLVT 26

3.2.2 Các tổn thương động mạch trên phim chụp mạch 26

3.2.3 Vị trí tổn thương các nhánh động mạch lách trên phim chụp mạch 26

3.2.4 Bất thường giải phẫu động mạch lách trên phim chụp mạch 27

3.3 GÂY TẮC ĐỘNG MẠCH 27

3.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 28

3.4.1 Kết quả gây tắc mạch 28

3.4.2 Tổng số lượng máu truyền 28

3.4.3 Số ngày nằm viện 29

3.4.4 Các biến chứng sau nút mạch 29

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 30

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 30

4.2 CÁC ĐẶC ĐIỂM VỀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 30

4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 30

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 30

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.11.Tổng số lượng máu truyền trước nút mạch

Bảng 3.12.Tổng số lượng máu truyền sau nút mạch

Bảng 3.13 Số ngày nằm viện

Bảng 3.14 Các biến chứng sớm sau nút mạch

Bảng 3.15 Các biến chứng muộn sau nút mạch

Biểu đồ 3.2 Phân bố về giới.

Biểu đồ 3.3 Thời gian từ lúc bệnh nhân nhập viện đến khi được can thiệpBiểu đồ 3.4 Tỷ lệ BN có biểu hiện sốc mất máu

Biểu đồ 3.5 Vị trí chọc mạch can thiệp

Biểu đồ 3.6 Hiệu quả cầm máu sau lần nút đầu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương lách là chấn thương tạng đặc hay gặp nhất trong chấnthương bụng kín (CTBK) Thống kê tại bệnh viện Việt Đức trong thời gian từtháng 8 2005 – tháng 01 2006 có 132 trường hợp CTBK phải mổ vỡ tạngđặc thì chấn thương lách là nhiều nhất chiếm 31,8% [151], [12] Đây lànguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong chấn thương bụng kín Việc chẩnđoán chấn thương lách, đặc biệt là là tổn thương về mạch máu trong chấnthương lách rất quan trọng vì đây là biến chứng nặng, bệnh nhân có thể tửvong nếu không được xử trí kịp thời

Trước đây điều trị chấn thương lách chủ yếu là phẫu thuật Ngày nay,điều trị bảo tồn không phẫu thuật đã đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân chấnthương và đang dần trở thành phương pháp điều trị được lựa chọn hàng đầuvới những trường hợp chấn thương lách có huyết động ổn định Xu hướngđiều trị bảo tồn mang lại hiệu quả đáng kể cho các bệnh nhân này Giảm thiểunguy cơ của các biến chứng tức thì và biến chứng muộn của mổ mở cũng nhưbảo tồn chức năng miễn dịch của lách, như tiêu diệt các vi khuẩn, khángnguyên, diệt các hồng cầu già, sản sinh ra các kháng thể, tuftsin, properdin.Vai trò này thể hiện rõ ở các bệnh nhân cắt lách có tỷ lệ nhiễm trùng sau mổcao, do đó các phẫu thuật viên thường ưu tiên bảo tồn tối đa lách nếu có thể.Trong những năm gần đây can thiệp nội mạch máu với nút mạch láchbằng catheter qua đường động mạch đã mở ra hướng điều trị không phẫuthuật với bệnh nhân chấn thương lách, tăng tỉ lệ bảo tồn lách lên tới 97% Với

sự hỗ trợ nút động mạch lách bằng catheter, tỉ lệ thành công hơn 80% vớinhững tổn thương lách độ cao Ở bệnh viện Việt Đức đã thực hiện nhiều canút mạch điều trị chấn thương lách có tổn thương động mạch lách Hiện nayphương pháp điều trị can thiệp nội mạch chấn thương lách có biến chứng

mạch máu đã được áp dụng rộng rãi tại một số bệnh viện như bệnh viện ViệtĐức, Bạch Mai, bệnh viện Xanh Pôn, Bệnh viện đại học Y Hà Nội và một sốbệnh viện khác trong cả nước nhưng chưa có báo cáo, nghiên cứu nào vềphương pháp này

Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và

hiệu quả điều trị can thiệp nội mạch trong chấn thương lách” với các mục

tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh chấn thương lách có tổn thương động mạch.

2 Đánh giá hiệu quả điều trị chấn thương lách bằng phương pháp can thiệp nội mạch.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 GIẢI PHẪU LÁCH

1.1.1 Vị trí và hình thể lách

1.1.2 Màu sắc kích thước

1.1.3 Số lượng

1.1.4 Liên quan

1.1.5 Phân bố mạch máu thần kinh

 Động mạch lách (ĐML): hầu hết xuất phát từ động mạch thân

tạng, 1% từ động mạch chủ hay mạc treo tràng trên, động mạch đại tràngtrái trên hay từ động mạch gan ĐML dài từ 15 - 20cm, đường kính 5 -7mm, chạy ở bờ trên sau tụy tới đuôi tụy đi vào mạc tụy - lách để tới rốnlách, trên đường đi ĐML tách ra nhiều nhánh nuôi tụy Khi tới rốn láchĐML thường chia đôi thành hai động mạch tận trên và dưới, tạo ra haikhu vực cấp máu riêng biệt Trong 75% các trường hợp sự chia đôi ở xarốn lách thành hình chữ Y Mỗi nhánh này lại chia thành từ 5 - 8 nhánhnhỏ như răng lược đi vào lách Tất cả các nhánh mạch này đều là cácmạch tận, tạo ra các vùng cấp máu riêng biệt, khoảng giữa hai vùng cấpmáu là một khoảng vô mạch, chỉ có các nhánh nhỏ Đây là một yếu tố cơbản đặt cơ sở cho các phương pháp phẫu thuật bảo tồn lách

 Tĩnh mạch lách: đi theo động mạch; các tĩnh mạch nhỏ trong nhu

mô tập hợp thành tĩnh mạch lách ở rốn, đi dưới động mạch lách Sau đónhập với tĩnh mạch mạc treo tràng dưới để tạo ra thân tỳ mạc treo tràngrồi cùng tĩnh mạch mạc treo tràng trên tạo ra tĩnh mạch cửa

 Bạch huyết: hệ bạch huyết tạo ra hai hệ nông và sâu dẫn bạch

huyết về các hạch ở rốn lách rồi dẫn về các mạch bạch huyết dọc theotụy

 Thần kinh: thần kinh lách đi từ đám rối dương theo động mạch lách

tạo thành một mạng lưới, một phần phân bố ở vỏ lách, một phần vào nhu

mô

1.1.6 Phương tiện giữ lách

1.1.7 Cấu tạo mô học

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ CHẤN THƯƠNG LÁCH

1.2.1 Nguyên nhân chấn thương

1.2.2 Các yếu tố giải phẫu và cơ chế gây tổn thương lách trong chấn thương 1.3 CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG LÁCH.

1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng.

Chẩn đoán lâm sàng chấn thương lách trong chấn thương bụng kín nhiều

khi rất khó khăn, một số dấu hiệu hướng tới chẩn đoán chấn thương lách:

 Những vết đụng dập, xây sát ở thành ngực, bụng bên trái

 Đau và phản ứng dưới sườn trái, đau xiên lên vai trái (Dấu hiệu Kehr)

- Bệnh nhân đến viện với hội chứng tràn máu phúc mạc rõ, sốc mất máu

rõ, thường không thể bù đủ lượng máu mất, phải vừa hồi sức tích cực vừa mổcấp cứu

- Bệnh nhân đến viện trong tình trạng huyết động ổn định, huyết áp bìnhthường, mạch hơi nhanh, hoặc mạch nhanh huyết áp tụt nhưng sau khi hồi sứcbằng bù dịch huyết động trở lại ổn định, những bệnh nhân này cho phép sửdụng các biện pháp cận lâm sàng chẩn đoán

- Những trường hợp khó chẩn đoán là bệnh nhân chấn thương lách cótổn thương phối hợp của sọ não, ngực, phổi, hay kèm theo rối loạn tri giáclàm mất các dấu hiệu ở bụng, triệu chứng suy hô hấp do tổn thương ngực cóthể lấn át dấu hiệu chảy máu trong ổ bụng Những trường hợp này áp dụngcác biện pháp chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị.

- Hình thái vỡ lách thì hai do tụ máu dưới bao và trong nhu mô, lượngmáu lớn dần có thể dẫn tới vỡ sau vài ngày Ngày nay nhờ có siêu âm và chụpcắt lớp vi tính có thể chẩn đoán sớm và theo dõi sát các tổn thương này

- Chọc rửa ổ bụng

Là một phương pháp chẩn đoán được Root mô tả lần đầu tiên năm 1965bằng cách luồn Catheter vào trong ổ bụng sau đó truyền 1000ml huyết thanhmặn vào để hòa tan lượng máu trong ổ bụng nếu có, sau đó hút dịch ra đánhgiá kết quả

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Kết quả dương tính khi:

- Hút được máu hay dịch tiêu hóa

- Trong dịch rửa có ≥ 100.000 hồng cầu/ml hoặc ≥ 500 bạch cầu/ml.Kết quả âm tính khi:

- Dịch rửa trong

- Lượng hồng cầu < 50.000/ml dịch rửa, lượng bạch cầu < 100/ml dịch rửa.Chọc rửa ổ bụng là kỹ thuật đơn giản, nhanh, có độ nhạy và độ đặc hiệucao (>90%).Tuy nhiên phương pháp này không cho phép xác định vị trí vàmức độ tổn thương, không phát hiện được các tổn thương sau phúc mạc Mặtkhác dựa vào chọc rửa ổ bụng tỷ lệ phẫu thuật mở bụng thăm dò có thể từ 6 –25% do độ nhạy cao nên có thể dương tính ở những trường hợp có tổn thươngquá nhỏ không cần can thiệp phẫu thuật hoặc những tổn thương không cònchảy máu khi phẫu thuật Đây là phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng sau

cùng vì đây là một thủ thuật có sang chấn, gây đau nơi chọc và phần mềmxung quanh làm cho việc nhận định các triệu chứng trong những lần thămkhám bụng sau đó khó khăn và nguy cơ có thể chọc vào một quai ruột hoặcbàng quang [23], [Error: Reference source not found].

- Nội soi chẩn đoán

* Soi ổ bụng cũng là một phương pháp thăm dò có sang chấn, phương

pháp này có những ưu điểm sau:

- Cho phép quan sát trực tiếp thương tổn, xác định vị trí thương tổn vàmối liên quan của nó với các cơ quan khác trong ổ bụng

- Quan sát được toàn bộ ổ bụng, đánh giá được tổn thương phối hợp

- Phát hiện được các thương tổn nhỏ có kích thước < 10mm trên bề mặttạng hay trên phúc mạc nhờ đó cho phép đánh giá chính xác mức độ tổnthương của các tạng

- Có thể xử lý ngay một số thương tổn qua nội soi Định hướng đường

mổ, cách thức mổ cho các trường hợp phải mở bụng can thiệp

* Hạn chế của phương pháp:

- Phương pháp này đòi hỏi phương tiện kỹ thuật hiện đại, đắt tiền và cần

có các bác sỹ chuyên khoa sâu…nên không áp dụng rộng rãi mà chỉ có ở một

cơ quan nằm sâu trong ổ bụng

- Chỉ thực hiện khi bệnh nhân huyết động ổn định và không có các chốngchỉ định bơm hơi trong ổ bụng

1.3.2 Xét nghiệm cận lâm sàng.

- Công thức máu: Huyết sắc tố và Hematocrit nhằm xác định tình trạng

mất máu, các chỉ số này thường giảm kèm theo số lượng bạch cầu có thể tăng.Trong đó chỉ số hematocrit và lượng huyết sắc tố đáng tin cậy hơn số lượnghồng cầu và khi lượng hồng cầu tăng giả tạo do tình trạng cô đặc máu

1.3.3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chấn thương lách.

1.3.3.1 Chụp bụng không chuẩn bị

1.3.3.2 Siêu âm.

1.3.3.3 Chụp cộng hưởng

1.4 CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH LÁCH.

1.4.1 Hình ảnh các tổn thương lách do chấn thương trên CLVT.

1.4.2 Hình ảnh tổn thương nhu mô

- Rách bao và nhu mô lách: trên cắt lớp vi tính là hình ảnh gián đoạn

bao lách và xé rách vào trong nhu mô lách, vết rách là vùng giảm tỷ trọnghình đường, hoặc dạng hình sao (vết chân chim) trước tiêm, sau tiêm khôngngấm thuốc cản quang, thường ở ngoại vi và lan sâu vào trong nhu mô Ráchnhu mô lách thường có bờ không đều, hình tròn hay bầu dục, theo thời gian sẽtăng kích thước và có bờ rừ nột hơn, xung quanh vết rách là hình ảnh dịch tự

do có tỷ trọng thay đổi tuỳ theo tuổi của chảy máu Một số trường hợp tỷtrọng của vết rách đồng nhất với nhu mô lách nên rất khó phát hiện, tuy nhiêngiảm tỷ trọng sau tiêm là yếu tố khẳng định vết rách

Các tổn thương nặng (độ III đến V) đang chảy máu thường liên quan đếntĩnh mạch hay động mạch lách Trong một số trường hợp, đường rách có thể

bị nhầm với cấu trúc tĩnh mạch không ngấm thuốc nên cần phải xem xét cẩnthận trên nhiều lớp cắt và trên các thì khác nhau để xác định

- Đụng dập nhu mô và tụ máu trong nhu mô:

Là vùng tỷ trọng hỗn hợp trong nhu mô lách với những hình tăng tỷtrọng tự nhiên không đều của máu xen kẽ vùng giảm tỷ trọng của đụng dập.Theo thời gian, ổ đụng dập và tụ máu có thể tăng kích thước từ từ, có bờ đềuhơn, giảm tỷ trọng dần Giai đoạn muộn hơn tổn thương sẽ giảm dần kíchthước do tổ chức hóa, có thể tạo ổ dịch nếu vùng tổn thương lớn

- Tụ máu dưới bao lách: Có cấu trúc hình liềm hay hình thấu kính haimặt lồi, tăng tỷ trọng tự nhiên, sau tiêm giảm tỷ trọng, không ngấm thuốc cảnquang, nằm giữa bao và nhu mô lách tăng tỷ trọng Phần lớn khối máu tụdưới bao dập khuôn theo bờ của lách, đè đẩy trực tiếp nhu mô lách lân cận.Đây là dấu hiệu rất có giá trị để phân biệt máu tụ dưới bao và ngoài lách Giaiđoạn muộn, máu tụ dưới bao được hấp thụ dần, có thể hết hoàn toàn hoặc đểlại vết sẹo xơ tăng tỷ trọng

- Vỡ lách: Thương tổn vỡ lách khi đường rách lách liên tục từ bờ ngoài

đến bờ trong của lách và phân lách thành hai mảnh rời, có thể có nhiều đườngrách làm lách vỡ thành nhiều mảnh Trên hình ảnh CLVT, đường vỡ nhamnhở, tỷ trọng không đều, tăng và giảm tỷ trọng xen kẽ do sự hiện diện củamáu cục và dịch máu [14]

1.4.2.Hình ảnh tổn thương mạch máu.

- Thoát thuốc cản quang ra ngoài thành mạch: biểu hiện đang chảy

máu cấp tính do tổn thương động mạch Thương tổn này thường thấy khiđường rách hay đường vỡ đi ngang qua rốn lách gây thương tổn các nhánhmạch máu lớn ở rốn lách, trên hình ảnh chụp CLVT có tiêm thuốc cản quangthấy thoát thuốc ra ngoài lòng mạch và được phân biệt với giả phình mạchtrong nhu mô bằng cách so sánh hình ảnh tổn thương ở thời điểm ngấm thuốcmạnh nhất và thì chụp muộn xem mức độ rửa trôi thuốc Giả phình mạch biểuhiện bằng rửa trôi ít hay nhiều thuốc cản quang trong khi thoát thuốc ngoài thành

mạch biểu hiện tăng đậm độ trong thì chụp muộn Đây là một dấu hiệu quan trọngbởi chỉ ra nguy cơ mất máu đe dọa tới tính mạng bệnh nhân nên yêu cầu cần phải

có thái độ điều trị cấp cứu kịp thời Các tổn thương khác gây nên thoát thuốcngoài thành mạch gồm có u máu lách hay các loại u khác có chảy máu vì vậycũng nên xét đến trường hợp CTL gây chảy máu từ các u lách giàu mạch TheoPoletti [31] cắt lớp vi tính có độ nhạy là 65% và độ đặc hiệu là 85% trong pháthiện tổn thương động mạch so với tiểu chuẩn là chụp động mạch

- Hình thiếu máu nhu mô do tổn thương động mạch hoặc tĩnh mạch:

trên cắt lớp vi tính là hình ảnh một vùng nhu mô lách giảm tỷ trọng khá đồngnhất trước khi tiêm thuốc cản quang, có dạng hình tam giác đáy quay ra ngoại

vi, sau tiêm thuốc cản quang vùng nhu mô lách này không thấy ngấm thuốc

và có ranh giới theo vùng cấp máu của các nhánh mạch máu Đặc điểm nàycũng là một tiêu chuẩn để phân độ tổn thương trong CTL

1.4.2 Các tổn thương phối hợp

Ngoài các tổn thương ở lách, CLVT còn cho phép phát hiện và đánhgiá các tổn thương phối hợp trong ổ bụng và sau phúc mạc Các tổn thươngthường gặp: gan, tụy, thận và tuyến thượng thận trái Đồng thời, CLVT cũngphát hiện tốt các thương tổn cột sống, xương sườn, xương chậu

1.4.2 Các bệnh lý lách có từ trước

Chụp CLVT có thể làm rõ các bệnh lý lách có trước khi bị chấn thươngnhư: các bất thường bẩm sinh (lách phụ, không có lách hoặc nhiều lách), bệnh

lý mắc phải (lách to do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, do nguồn gốc mạch máu,

do tổn thương nhiễm khuẩn, do bệnh u ) Những bất thường này đôi khi gâykhó khăn cho chẩn đoán

1.4.2 Phân loại mức độ tổn thương lách trên CLVT.

Phân độ CTL theo hiệp hội phẫu thuật chấn thương Mỹ (AmericanAssocia-tion for the Surgery of Trauma - AAST) [26], [29]

Năm 1994, dựa trên CLVT và những tổn thương trong mổ hiệp hội phẫu thuật chấn thương Mỹ đã chia CTL thành 5 độ và đây là cách phân độ thường dùng hiện nay

Bảng 1.1: Phân chia mức độ tổn thương lách theo AAST

Độ I Máu tụ dưới bao kích thước nhỏ ( < 10% bề mặt lách)

Xé rách bề mặt độ sâu < 1cm

Độ II Máu tụ dưới bao 10-50% bề mặt lách

Máu tụ trong nhu mô ĐK < 5cm

Tổn thương xé sâu 1-3cm vẫn tôn trọng mạch máu

Độ III Máu tụ dưới bao > 50%

Máu tụ trong nhu mô ĐK > 5cm

Tổn thương xé sâu > 3cm hoặc mạch máu rốn lách

Độ IV Tổn thương xé sâu có tổn thương mạch máu, giảm tưới máu > 25%

Chỉ định bảo tồn:

- Bệnh nhân có huyết động ổn định

- Trên chụp CLVT tổn thương lách mức độ nhẹ và trung bình (độ I,II,III theo AAST).

- Chỉ áp dụng ở cơ sở ngoại khoa có thể tiến hành can thiệp ngay nếuđiều trị bảo tồn thất bại

1.5.2 Điều trị phẫu thuật

 Chỉ định phẫu thuật:

- Huyết động không ổn định (tụt huyết áp không kiểm soát được)

- Có dấu hiệu viêm phúc mạc

- Tổn thương lách nặng (độ IV, V)

Tổn thương lách được phẫu thuật dựa trên 3 nguyên tắc: (1) Cầm máu, (2) lấy

đi những phần nhu mô đã mất sức sống, (3) sửa chữa những mạch máu bị tổnthương Tuỳ theo mức độ tổn thương lách mà các kỹ thuật xử trí bao gồm:cầm máu đường vỡ bằng keo sinh học, đốt điện, đốt bằng tia lase; khâu diệnvỡ; cắt lách bán phần; cắt lách; cuối cùng là tự ghép lách trong trường hợp bắtbuộc phải cắt lách

1.6 PHƯƠNG PHÁP CHỤP VÀ NÚT MẠCH ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG LÁCH

1.6.1 Chỉ định và chống chỉ đỉnh

1.6.1.1 Chỉ định

- Nút mạch cũng là điều trị bảo tồn nên phải dựa vào toàn trạng của bệnhnhân, chỉ có thể điều trị cho bệnh nhân có huyết động ổn định và phải loại trừđược các tổn thương khác trong ổ bụng đặc biệt là thủng tạng rỗng

- BN có bằng chứng tổn thương mạch máu trên phim chụp CLVT cótiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch

1.6.1.2 Chống chỉ định

- Bệnh nhân có rối loạn chức năng sống, hôn mê sâu, chết não lâm sàng

- Bệnh nhân đa chấn thương phối hợp: thủng tạng rỗng, suy đa tạng

- Bệnh nhân có tình trạng sốc tụt huyết áp mặc dù đã được điều trị tíchcực mà huyết áp không ổn định

- Bệnh nhân có các bệnh truyền nhiễm nặng: HIV, lao tiến triển, nhiễmtrùng huyết

- Không có chỉ định chụp mạch não, can thiệp mạch

1.6.2 Chụp mạch lách

Đây là một phương phương pháp vừa chẩn đoán vừa điều trị

Chụp động mạch trong chấn thương được coi là tiêu chuẩn vàng để pháthiện tổn thương động mạch như: đứt cuống mạch, bóc tách động mạch, huyếtkhối động mạch, phát hiện các biến chứng muộn thông động tĩnh mạch, giảphình động mạch Ngày nay với các máy chụp CLVT đa dãy đầu thu có dựnghình mạch máu, chụp động mạch không còn mục đích để chẩn đoán Nó chỉđược tiến hành khi lâm sàng nghi ngờ tổn thương mạch máu mà phương phápchẩn đoán hình ảnh khác không phát hiện được hoặc chụp mạch máu trongtrường hợp cần can thiệp Các dạng tổn thương mạch máu có thể gặp trênphim chụp mạch:

- Thoát thuốc

- Giả phình động mạch

- Thông động tĩnh mạch

- Huyết khối: cắt cụt đột ngột của mạch máu

1.6.3 Các biến chứng của phương pháp gây tắc mạch

- Các biến chứng do thuốc cản quang: có thể cho thuốc chống dị ứng,chống nôn, chống sốc

- Nhiễm trùng sau thủ thuật.

- Tổn thương gây thiếu máu tổ chức thuộc vùng cấp máu của các độngmạch nuôi

- Các biến chứng của thủ thuật: lóc tách nội mạc, đứt ống thông, bongmảng xơ vữa nội mạc gây nhồi máu, tụ máu vùng chọc động mạch, ditrú vật liệu nút mạch vào các nhánh mạch lành

1.7 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP NỘI MẠCH TRONG CHẤN THƯƠNG GAN

Gần đây nhất, Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa kỳ ACST đã đưaphương pháp TAE vào trong phác đồ điều trị cầm máu trong chấn thươngbụng kín có tổn thương tạng đặc

Can thiệp nội mạch được áp dụng cho nhiều trường hợp chảy máu dochấn thương khác như chấn thương gan, chấn thương thận, chấn thươngkhung chậu, chấn thương hàm mặt…

Hiện nay phương pháp này được triển khai rất rộng rãi trong rất nhiềutrung tâm trên thế giới

1.7.2 Tình hình trong nước

Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu và báo cáo về can thiệp nội mạchtrong cấp cứu để điều trị chấn thương gan, chấn thương thận, đái máu do chấnthương thận, nút mạch chảy máu sau đẻ, chấn thương khung chậu [15], [14], [17].Hiện nay nhiều bệnh viện trong nước đã tiến hành nhiều ca nút mạchđiều trị chấn thương lách như: bệnh viện quân đội trung ương 108, , Bệnhviện Bạch Mai, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Đại Học Y Hà Nội, bệnh việnXanh Pôn…

Bệnh viện Việt Đức là trung tâm là trung tâm ngoại khoa hàng đầu đãtiến hành nhiều ca nút động mạch lách điều trị chấn thương lách và đã có đềtài cấp nhà nước điều trị bảo tồn chấn thương tạng đặc trong đó có điều trịbảo tồn bằng can thiệp nội mạch

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

2.1.1 Thời gian và địa đểm nghiên cứu

Thời gian của cả nghiên cứu: Từ tháng 5 năm 2018 đến tháng 5 năm 2019Khoa Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Việt Đức

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả các bệnh nhân chấn thương lách không phân biệt giới tính, độ tuổi

có hình ảnh thoát thuốc, giả phình, thông động tĩnh mạch trên CLVT đượcchụp mạch và nút mạch tại bệnh viện Việt Đức từ 5/2018 đến 5/2019

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn lựa

- Bệnh nhân chấn thương lách được chụp CLVT có dấu hiệu thoát thuốcthì động mạch, giả phình hay thông động tĩnh mạch

- Tình trạng huyết động ổn định từ đầu hoặc sau hồi sức ban đầu (đápứng với bù dịch, máu)

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ các thông tin nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có huyết động không ổn định kể cả với các phương pháp hồi sức

- Các bệnh nhân có các tổn thương tạng khác trong ổ bụng khác phải mổ(thủng tạng rỗng…)

- Bệnh truyền nhiễm nặng: HIV, lao tiến triển, nhiễm trùng máu

- BN VKC không được chụp mạch và không can thiệp mạch

- Không có đủ hồ sơ đáp ứng yêu cầu nghiên cứu