Nghiên cứu tình trạng rối loạn cương dương ở bệnh nhân u phì đại lành tính tuyến tiền liệt được điều trị phẫu thuật nội soi tại bệnh viện đa khoa tỉnh vĩnh phúc

Trên thực tế, ở nam giới mối liên quan giữa u phì đại lành tính TTL vớiRLCD vẫn chưa được biết đến một cách rõ ràng.Trên thế giới và Việt Namcũng đã có một số nghiên cứu về mối liên quan

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn cương dương (RLCD) là tình trạng bệnh lý của rối loạn tìnhdục nam giới, được biểu hiện bằng tình trạng: dương vật không có khả năngcương dù có ham muốn tình dục, hay dương vật cương cứng không đủ, cươngcứng không đúng lúc để giúp người bệnh hoàn thành được cuộc giao hợp mộtcách trọn vẹn RLCD là một bệnh mang tính xã hội và khá phổ biến ở namgiới, bệnh tuy không gây tử vong, cũng không cần xử trí cấp cứu nhưng vềlâu dài sẽ gây ảnh hưởng sâu sắc tới đời sống tinh thần của người đàn ông vàhạnh phúc gia đình của họ Bệnh rối loạn cương dương ngày càng phổ biến ởnam giới Tuổi của bệnh nhân có liên quan chặt chẽ với rối loạn cương dương,tuổi càng cao thì tỷ lệ rối loạn cương càng cao Theo nghiên cứu của Feldman vàcộng sự (CS) được tiến hành tại Massachusetts Male Aging Study (MMAS) Hoa

Kỳ cho thấy 52% đàn ông Mỹ bị RLCD ở các mức độ khác nhau, tỷ lệ mắc là39% ở tuổi 40, 48% ở tuổi 50, 57% ở tuổi 60, 67% ở tuổi 70 và lên tới 75% ởtuổi 80 Theo McKinlay và CS ước tính đến năm 2025 có khoảng 322 triệungười bị RLCD trên toàn thế giới Tại Việt Nam theo công trình nghiên cứu củaTrần Quán Anh và Phạm Văn Trịnh thì tỷ lệ RLCD là 15,7% ở nam giới trên 20tuổi

U phì đại lành tính tuyến tiền liệt (Benign prostatic hyperplasia - BPH)

có nhiều tên gọi như: U phì đại lành tính tuyến tiền liệt, tăng sản lành tínhtuyến tiền liệt, u xơ tuyến tiền liệt Đây là bệnh lý lành tính do sự tăng sinh của

mô đệm và biểu mô tuyến làm cho tuyến to lên Bệnh tiến triển rất chậm, rấthiếm khi tử vong Bệnh có tỷ lệ mắc tăng dần theo lứa tuổi Theo các nghiêncứu gần đây, nam giới từ 40 tuổi đã có thể xuất hiện u phì đại lành tính tuyếntiền liệt Bệnh có xu hướng ngày một gia tăng do: tuổi thọ trung bình củangười dân ngày một cao hơn, phương tiện chẩn đoán như siêu âm, xét nghiệm

áp dụng rộng rãi nên đã phát hiện bệnh được nhiều hơn Nghiên cứu tại Hoa

Kỳ cho thấy: u phì đại lành tính TTL ở nhóm tuổi 40 – 50 là 25%, ở nhómtuổi 50–60 là 50%, ở nhóm tuổi 60-70 là 65%, ở nhóm tuổi 70-80 là 80%, ởnhóm tuổi 80-90 là 90% Mặc dò tỷ lệ mắc bệnh u phì đại lành tính TTL cao,nhưng chỉ ¾ trong số họ chỉ cần theo dõi đơn thuần hoặc sư dụng điều trị nộikhoa ¼ số bệnh nhân này mới cần can thiệp Phẫu thuật cắt nội soi u phì đạituyến tiền liệt từ khi ra đời đã được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị u phìđại lành tính TTL

Trên thực tế, ở nam giới mối liên quan giữa u phì đại lành tính TTL vớiRLCD vẫn chưa được biết đến một cách rõ ràng.Trên thế giới và Việt Namcũng đã có một số nghiên cứu về mối liên quan giữa u phì đại lành tính TTLvới RLCD cũng như ảnh hưởng của phẫu thuật nội soi đối với chức năng tìnhdục của nam giới Tuy nhiên, cũng chưa có nhiều số liệu về vấn đề này Vì vậy,

để góp phần làm rõ thêm ảnh hưởng của phẫu thuật nội soi đến tình trạng rối

loạn cương chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu tình trạng rối loạn cương dương ở bệnh nhân u phì đại lành tính tuyến tiền liệt được điều trị phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc” với 2

mục tiêu:

1. Nhận xét tình trạng rối loạn cương dương ở bệnh nhân u phì đại lành tính tuyến tiền liệt trước khi được điều trị phẫu thuật nội soi tại bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc.

2. Đánh giá sự thay đổi tình trạng rối loạn cương dương sau điều trị phẫu thuật nội soi u phì đại lành tính tuyến tiền liệt và các yếu tố liên quan đến rối loạn cương dương.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG

Năm 1992, Hiệp hội niệu khoa Mỹ và Viện Y Tế Quốc Gia Mỹ đãthống nhất định nghĩa: “ RLCD là không có khả năng đạt được và duy trì độcương cứng của dương vật để tiến hành cuộc giao hợp một cách trọn vẹn”

Năm 1999, tại Paris (Pháp), trong hội thảo của Tổ Chức Y Tế Thế Giớiđưa ra định nghĩa “RLCD là không thể đạt được và/hoặc duy trì sự cươngcứng đủ để tiến hành giao hợp một cách nhất quán tái diễn ít nhất trong 3tháng, trừ khi có một nguyên nhân rõ ràng như chấn thương hay phẫu thuậtgây nên”

1.1.2 Dịch tễ học

Từ năm 1990, khi quan tâm phát hiện, bệnh RLCD được phát hiện ngàycàng nhiều, nhất là ở các quốc gia có nền công nghiệp hiện đại khi mà cường độlao động cũng như trong sinh hoạt xã hội đòi hỏi ở mức độ cao Nhiều công trìnhkhảo sát dịch tễ học khác nhau được tiến hành ở nhiều quốc gia trên thế giới đánhgiá mối liên quan giữa RLCD và tuổi tác, chủng tộc, địa lý, và các tác nhân khác

Viện sức khỏe quốc gia Mỹ đã tổng kết: RLCD đã ảnh hưởng tới 30triệu nam giới tại Mỹ, Tây Âu 17,5 triệu, khu vực Thái Bình Dương 10,7

triệu, vùng Đông Nam Á 19 triệu Tỷ lệ mắc bệnh trên những người đànông từ 21 tuổi đến ngoài 70 tuổi: ở Mỹ là 18%, Châu Âu 17%, Châu Á14%, Vùng Đông Nam Á 10%, Trung Quốc 28%, Việt Nam 15,7% (TrầnQuán Anh)

Về chủng tộc màu da: qua nghiên cứu 1517 nam giới tại Mỹ có:

Người nói tiếng Tây Ban Nha 47 người 3%

Khoảng 8% những người đàn ông này không thể cương cứng đượcdương vật khi có kích thích tình dục kéo dài trên 12 tháng trước nghiên cứu

RLCD và nghề nghiệp (Trần Quán Anh 1995)

Nghiên cứu 100 người bị RLCD cho thấy:

Bảng 1.1 Dịch tễ RLCD theo tuổi của một số tác giả

Tác giả, Năm Nước Đối tượng nghiên cứu Tỉ lệ và tuổi bị RLCD

sự,

1997

ThượngHải(TQ)

1258 người trưởngthành ≥40 tuổi

Vật hang:

Là phần chủ yếu của dương vật chạy song song suốt dọc dương vật, tạothành một cặp nằm cân đối ở hai bên và ở trên vật xốp Ở gần gốc dương vật,vật hang dày lên tản ra như một cái rễ gắn chặt vào tổ chức xơ sợi và bám vàonghành ngồi mu để cố định chắc, nhờ vậy lúc dương vật cương mới có chỗbám để đứng vững Nếu đánh trượt chỗ bám của hai vật hang có thể làm tăng

độ dài dương vật

Do xếp thành cặp, vật hang tạo ra 2 máng dọc giữa: máng dọc giữa trên

có động mạch mu sâu, tĩnh mạch mu dương vật, còn máng dọc giữa dưới cóvật xốp

Từ chỗ tản ra của vật hang có cơ hành hang đi ra và bọc lấy hành niệu đạo

Cơ này khi co bóp có tác dụng dồn máu từ vật xốp ra quy đầu và tống đẩy giọtnước tiểu cuối cùng khi đi tiểu xong, cũng như đẩy hết tinh dịch khi xuất tinh

Vật hang được cấu tạo bởi một mô đặc biệt gọi là mô cương, đó là một

mô liên kết có chức năng chứa những xoang máu và những động mạch lò xo.Khi dương vật mềm, những xoang máu chỉ là những khe hình chữ H, V, X, Ynhưng khi cương các xoang căng phồng do được bơm đầy máu

Vật xốp:

Vật xốp chỉ có một, nằm dọc theo máng dọc giữa dưới Trong vật xốp

có niệu đạo đưa nước tiểu từ bàng quang ra ngoài

Ở gốc dương vật phía sau bìu, vật xốp phình to ôm lấy niệu đạo hành,đầu ngoài vật xốp loe ra tạo thành quy đầu ôm lấy phần đầu của vật hang.Đáy quy đầu lồi thành vành tạo với vật hang một rãnh gọi là quy đầu Ở chínhgiữa mặt dưới quy đầu có một lớp biểu mô chạy từ bao quy đầu đến gầnmiệng sáo dài 8-10 mm được gọi là hãm quy đầu Khi hãm quy đầu quá gầnmiệng sáo thì trật quy đầu khó khăn và gây đau khi giao hợp

Hình 1.1: Cấu trúc giải phẫu dương vật Nguồn: An Atlas of Erectile Dysfunction

Tổ chức bao quanh vật hang, vật xốp

Da: màu hơi xẫm, mỏng, ít mô mỡ, không có nang lông, tính đàn hồi lớn.Bao quy đầu: gồm 2 lá, lá ngoài có màu sắc như da dương vật, lá trongnhẵn màu hồng nhạt có màng nhầy và nhiều tuyến bã, đặc biệt có nhiều ởvùng hãm, chất tiết của tuyến bã là thành phần chính của chất bựa sinh dục.Chỗ tiếp nối giữa 2 lá là lỗ bao quy đầu, lỗ này khi hẹp thì quy đầu trật lộnkhó khăn, đặc biệt nếu kết hợp với hãm quy đầu ngắn thì càng khó khăn hơn

Dị tật bẩm sinh này là nguyên nhân của biến chứng nghẹt quy đầu, viêm dínhquy đầu-bao quy đầu

Cân nông (cân Dartos): nằm dưới lớp da thân dương vật, bọc xungquanh vật hang và vật xốp Ở gốc dương vật cân nông tiếp nối với dây chằngtreo dương vật ở phía trên và cân nông của bìu ở phía dưới

Cân sâu (cân Buck): là một tổ chức sợi có khả năng chun giãn tốt, baobọc các vật hang và vật xốp Hai thể hang được bao bọc trong cùng bởi mộtbao xơ 2 lớp dày, còn gọi là màng trắng, màng trắng kết hợp lại ở giữa 2 vậthang thành vách liên vật hang Vách liên vật hang có các lỗ thông giúp cho 2vật hang hoạt động như một thể duy nhất

Hệ thống mạch máu của dương vật

- Ðộng mạch (ĐM):

+ Nguồn cấp máu chính cho dương vật thường là ĐM thẹn trong, xuấtphát từ ĐM chậu trong chạy qua rãnh Alcock nằm sát bên nhánh xương mu,nên rất dễ bị tổn hại trong chấn thương vùng đáy chậu Khi đi vào dương vật

ĐM thẹn trong trở thành động mạch dương vật chung và chia thành 3 nhánh:

ĐM dương vật, ĐM thể hang và ĐM hành niệu

+ ĐM dương vật (hay ĐM lưng dương vật) cấp máu cho phần bênngoài hai thể hang, mặt trên thể xốp và quy đầu ĐM thể hang nằm giữa mỗithể hang, cấp máu cho các thể hang bằng nhiều tiểu động mạch xoắn đổ vàocác xoang, các xoang này thường xuyên bị xẹp trong trạng thái dương vậtmềm để hạn chế tuần hoàn Khi dương vật cương cứng, các ĐM này giãnrộng để dồn máu vào các xoang hang Do vậy, chúng giữ vai trò chính yếutrong quá trình cương dương ĐM hành niệu chạy suốt chiều dài thể xốp, tướimáu cho phần sau cùng với hành xốp

Hình 1.2: Động mạch cấp máu dương vật Nguồn: An Atlas of Erectile Dysfunction

- Tĩnh mạch (TM):

Gồm tĩnh mạch mu nông và tĩnh mạch mu sâu

+ TM mu nông: nhận máu từ bao quy đầu, các lớp bọc thân dươngvật tạo thành TM mu nông nằm trong tổ chức dưới da thân dương vật, đếngốc dương vật đổ vào TM dưới da bụng và tĩnh mạch mu sâu

+ TM mu sâu: do những tiểu TM của các thể cương hợp lại ở máng dọcgiữa trên, khi đến gốc dương vật, TM chọc qua cân đáy chậu giữa rồi đổ vàođám rối TM Santorini và một phần đổ vào tĩnh mạch dưới da bụng

Ngoài ra, hệ thống TM của dương vật còn tiếp nối với TM Tuyến tiền liệt,lưới TM chậu hông, đám rối TM trước xương cùng

Hình 1.3: Dẫn máu tĩnh mạch dương vật Nguồn: An Atlas of Erectile Dysfunction

Thần kinh dương vật

Có hai hệ thống thần kinh chi phối cho dương vật: hệ thần kinh thực vật

và hệ thần kinh cảm giác vận động

Các sợi thần kinh thực vật xuất phát từ các tế bào thần kinh ở tủy sống

và các hạch ngoại biên kết hợp với nhau tạo thành các dây thần kinh hang đivào thể hang và thể xốp, điều khiển quá trình cương dương vật

Các sợi thần kinh cảm giác vận động chịu trách nhiệm về cảm giác và

co thắt các cơ hành hang và ngồi hang

- Đường thần kinh thực vật:

+ Đường giao cảm bắt nguồn từ đoạn tủy T11-L2 có tác dụng co các cơthắt động mạch và cơ trơn quanh các xoang hang, gây ra co động mạch và cácxoang hang

+ Đường phó giao cảm bắt nguồn từ S2-S4 có tác dụng giãn các cơ thắtđộng mạch và cơ trơn quanh các xoang hang gây giãn động mạch và giãn cácxoang hang

- Đường thần kinh vận động và cảm giác:

+ Đường cảm giác bản thể bắt nguồn từ các thụ thể cảm giác trongdương vật, quy đầu, niệu đạo Các sợi thần kinh xuất phát từ các thụ thể hợpthành các bó của dây thần kinh lưng dương vật sau đó kết hợp với các dâythần kinh khác tạo ra dây thần kinh thẹn Dây này đi vào tủy sống qua các rễ

từ S2-S4 và kết thúc tại các tế bào thần kinh cảm giác của vùng chất xámđoạn thắt lưng cùng Các tế bào thần kinh này sẽ truyền cảm giác theo bó gai-đồi thị và lưới gai đến vùng đồi thị rồi lên vùng cảm giác của vỏ não

+ Các nhân phó giao cảm trong đoạn tủy S2-S4 là trung tâm chi phốivận động bản thể của dương vật Từ đây các sợi thần kinh sẽ theo các dâythần kinh cùng đến dây thẹn chi phối các cơ hành hang và ngồi hang

Hình 1.4: Cơ chế thần kinh tham gia quá trình cương dương vật 1.1.3.2 Sinh lý cương dương vật

Hiện tượng cương dương vật thực chất là quá trình co thắt và giãn nởmạch máu của dương vật làm cho dương vật cương cứng hoặc mềm đi Quátrình này được điều khiển bằng 2 cơ chế: cơ chế thần kinh và cơ chế sinh hóa.Quá trình này trải qua 4 giai đoạn:

Giai đoạn 1: Dương vật mềm xỉu

Giai đoạn 2: Dương vật phồng to dần

Giai đoạn 3: Dương vật cương cứng

Giai đoạn 4: Dương vật mềm xỉu trở lại

Hình 1.5: Mô hình huyết động dương vật ở trạng thái mềm

Nguồn: An Atlas of Erectile Dysfunction

a) Cơ chế thần kinh:

Bình thường dương vật ở trạng thái mềm, hệ thống thần kinh giao cảmchiếm ưu thế khiến các cơ thắt động mạch và các cơ trơn xung quanh xoanghang ở trạng thái co trương lực, lưu lượng máu đến dương vật thấp và cácxoang hang nhỏ xẹp

Khi có các kích thích tình dục với các tín hiệu hormon và sự hoạt hóa

hệ thần kinh phó giao cảm, các cơ thắt động mạch và cơ trơn quanh các xoanghang giãn ra, làm giãn các động mạch và các xoang hang Lưu lượng máu đếndương vật tăng nhanh chóng, các xoang mở rộng chứa đầy máu làm dươngvật to ra Các xoang hang mở rộng chèn ép vào các tĩnh mạch, làm máukhông dẫn lưu ra khỏi các xoang hang được Áp xuất trong các xoang mạchtăng cao làm dương vật cương cứng Khi áp xuất trong các xoang hang caohơn huyết áp động mạch thì động mạch sẽ ngừng cấp máu, và dương vật sẽđạt mức cương cứng tối đa

Hình 1.6: Mô hình huyết động ở trạng thái cương Nguồn: An Atlas of Erectile Dysfunction

b) Cơ chế sinh hóa của quá trình cương dương

Cho đến nay, trương lực cơ trơn được xem là yếu tố quyết định đếntuần hoàn nội hang Gần một nửa thể tích vật hang được cấu tạo bởi cơ trơn,phần còn lại là các xoang hang hoặc collagen Các sợi collagen chủ yếu đóngvai trò của mô nâng đỡ trong khi cơ chế thư giãn các cơ trơn đóng vai tròchính yếu trong cơ chế cương của dương vật

Khi có các kích thích tình dục, dưới tác động của các yếu tố thần kinh

và nội tiết làm giãn các tế bào cơ trơn thông qua các hoạt chất trung gian hóahọc chủ yếu sau đây:

Nitric oxid (NO)

NO là hoạt chất đóng vai trò quan trọng nhất trong cơ chế cươngdương Sau khi được tiết ra từ các đầu mút thần kinh hang hoặc từ các tế bàonội mạc dưới sự kích thích thần kinh phó giao cảm, NO sẽ khuếch tán vào

trong tế bào cơ trơn thể hang Khi vào tế bào cơ trơn, NO kích hoạt menguanylyl cyclase của tế bào để sản xuất ra chất truyền tin thứ 2 nội bào làGuanosin monophosphate vòng (cGMP) Chất cGMP có tác dụng làm giảmdòng canxi nhập bào và tăng dòng kali xuất bào, kết quả là làm tăng phân cực

tế bào và làm tế bào cơ trơn giãn

Các chất khác:

Gồm có prostaglandin được tiết ra từ tế bào nội mạch và vasoactiveintestinal polypeptide (VIP) được tiết ra từ các đầu mút thần kinh gây giãn cơtrơn qua chất truyền tin thứ hai nội bào là Adenosin monophosphate vòng(cAMP) Chất cAMP cũng gây giảm canxi nội bào tương tự như cGMP

Chất truyền tin thứ 2 nội bào gây giãn cơ trơn (cGMP) bị thủy phân bởimen Phosphodiesterase type 5 (PDE5) Mức canxi nội bào tăng trở lại sẽ làmmất sự giãn cơ Sildenafil là chất ức chế men PDE5 làm tăng thời gian bánhủy của cGMP, do đó có tác dụng kéo dài quá trình cương dương

Hình 1.7: Cơ chế sinh hóa của quá trình cương dương

1.1.3.3 Sinh lý bệnh của rối loạn cương dương

RLCD có thể được phân loại theo nguyên nhân: Do tâm lý, do bệnh

thực tổn (thần kinh, hormon, động mạch, xoang hang, thuốc… ) hoặc do phối

hợp cả nguyên nhân tâm lý và thực tổn

Bảng 1.2 Phân loại và một số nguyên nhân hay gặp của RLCD

Phân loại Các nguyên nhân chủ yếu Sinh lý bệnh

Do tâm lý

Căng thẳng khi quan hệ tình dục

Có vấn đề trong mối quan hệStress tâm lý

Trầm cảm

Mất ham muốn, ức chế quá mức, suy giảm phóng thích NO

Do thần kinh

Đột quỵ, Bệnh Alzheimer,Tổn thương tủy

Bệnh thần kinh, Đái tháo đườngChấn thương vùng chậu

Thất bại trong khởi phát xung đột hoặc dẫn truyền thần kinh bị gián đoạn

Do hormon Suy tuyến sinh dục

Tăng prolactin máu

Mất ham muốn và phóng thích NO không đủ

Do mạch máu

Xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường, chấn thương, bệnh peyronie

Lưu lượng máu không

đủ, hoặc hư hại cơ chế chẹn tĩnh mạch

Do thuốc

Thuốc hạ áp, thuốc chống trầm cảm, thuốc kháng androgen, lạm dụng rượu, hút thuốc lá

Ức chế trung ương,giảm ham muốn, bệnh thần kinh do rượu, tổn thương mạch máu

1.1.4 RLCD và các yếu tố nguy cơ

Các nghiên cứu dịch tễ cũng chỉ ra rằng có sự liên quan chặt chẽ giữaRLCD với tuổi Johannes và CS cho thấy tỷ xuất mới mắc RLCD tăng gầngấp đôi với mỗi mười năm tuổi.

Ở Việt Nam, công trình nghiên cứu của Phạm Văn Trịnh cho thấyRLCD tăng rõ rệt theo tuổi: 10,8% ở tuổi 18-30, 44% ở tuổi 40-45, và 57% ởtuổi > 60

1.1.4.2 RLCD và bệnh đái tháo đường (ĐTĐ)

Các nghiên cứu trên bệnh nhân ĐTĐ cho thấy có giảm tưới máuđộng mạch dương vật do biến đổi bệnh học trong các động mạch thể hang

và thay đổi cấu trúc trong cơ trơn xoang hang dẫn đến giảm giãn cơ trơnthực thể

Cơ chế RLCD trong ĐTĐ gồm một số yếu tố sau: Giảm tổng hợp NO,gia tăng các gốc oxy hóa tự do và tổn thương do stress oxy hóa , thoái hóa dâythần kinh nitregic chọn lọc độc lập với NO , tăng các sản phẩm cuối cùng củaglycosyl hóa cao cấp làm ức chế tác dụng của NO

Về dịch tễ học, theo nghiên cứu của Ponholzer A thì nguy cơ RLCD ở bệnhnhân ĐTĐ cao gấp 3 lần ở người bình thường (OR=3,0;CI95%; 1,53-5,87)

1.1.4.3 RLCD và tăng huyết áp

Bệnh tăng huyết áp (THA) có ảnh hưởng lớn đến tình trạng RLCD.Theo Burchardt M tỷ lệ RLCD ở bệnh nhân THA là 68,3% Ở Việt Nam,theo nghiên cứu của Huỳnh Ngọc Hớn tại Bệnh viện Chợ Rẫy thì tỷ lệ RLCD

ở bệnh nhân THA là 66,8%

Cơ chế RLCD trong THA do THA là yếu tố nguy cơ của xơ vữa độngmạch, giảm hoạt tính của NO, rối loạn chức năng nội mạc , biến đổi cấu trúcmạch máu làm tăng kháng lực ngoại biên và tác dụng của một số thuốc điềutrị THA

1.1.4.4 RLCD và rối loạn lipid máu

Tăng lipid máu gây xơ vữa động mạch, các mảng xơ vữa có thể lan tớicác động mạch thể hang gây ra giảm lưu lượng tuần hoàn Ngoài ra, tănglipid máu còn làm tăng sản xuất các sản phẩm co thắt như Thromboxan gâysuy giảm khả năng giãn cơ trơn

1.1.4.5 RLCD và tình trạng thừa cân béo phì

Thừa cân và béo phì làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch, làm gia tăng tỷ

lệ xơ vữa động mạch, do đó làm tăng tình trạng RLCD

1.1.4.6 RLCD và một số bệnh mạn tính khác

Các bệnh mạn tính như suy tim mạn tính, suy thận mạn tính, bệnh phổimạn tính đều làm tăng tình trạng RLCD qua nhiều cơ chế khác nhau như: căngthẳng, giảm ham muốn, giảm tưới máu, và tác dụng phụ của một số thuốc…

1.1.4.7 RLCD và uống rượu

Uống rượu với một lượng nhỏ có thể cải thiện cương dương và tăngham muốn tình dục vì tác dụng giãn mạch và giải tỏa căng thẳng, uống rượuquá nhiều có thể gây RLCD thoáng qua Những người nghiện rượu mạn tínhcũng có thể bị rối loạn chức năng gan, giảm testosterone, bệnh đa dây thầnkinh do rượu làm ảnh hưởng đến chức năng cương dương vật

1.1.4.8 RLCD và thuốc lá

Nhiều nghiên cứu cho thấy hút thuốc lá làm tăng tình trạng RLCD.Nicotine là thủ phạm làm tăng xơ vữa động mạch, gây co thắt động mạch vàtổn thương van tĩnh mạch, làm ảnh hưởng cơ chế cương dương

1.1.4.9 RLCD và một số thuốc

Việc sử dụng một số thuốc hoặc lạm dụng một số chất làm tăng tỷ lệRLCD Một số thuốc và chất gây nghiện được cho là gây ra RLCD được liệt

kê dưới đây:

– Các thuốc an thần: chlopromazin, phenothiazin, haloperidol…

– Thuốc chống trầm cảm: amitriptylin

– Thuốc hạ áp: thiazid, spirololacton, methyldopa, chẹn beta……

– Thuốc kháng cholinergic: atropin, dyphenhydramin……

– Chẹn H2: cimetidin

– Lạm dụng rượu, cocain……

1.1.5 Chẩn đoán RLCD theo thang điểm IIEF, IIEF-5

1.1.5.1 Thang điểm quốc tế về chức năng cương dương (IIEF: International Index of Erectile Function)

Để lượng hóa những thông tin trong việc chẩn đoán cũng như xếp loạimức độ nặng nhẹ làm cơ sở cho việc đánh giá kết quả điều trị, từ năm 1997Rosen RC và cộng sự đã nghiên cứu và đề ra một thang điểm quốc tế để đánhgiá chức năng cương dương

Thang điểm đã được đánh giá ở nhiều quốc gia như: Anh, Mỹ, TrungQuốc, Nhật Bản… và từ năm 1998 bắt đầu được sử dụng tại Việt Nam IIEF

là bảng đo lường ngắn gọn, đa chiều, đáng tin cậy để đánh giá tình trạngRLCD và được chứng minh là có giá trị về văn hóa, ngôn ngữ và đo lườngtâm lý Hiện nay IIEF được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng vànghiên cứu khoa học tại nhiều trung tâm lớn trên thế giới

Thang điểm IIEF có 15 câu hỏi đánh giá 5 lĩnh vực khác nhau của đờisống tình dục nam giới (phụ lục 2)

Lĩnh vực chức năng cương dương vật gồm 5 câu hỏi đầu tiên và câu hỏi

15, là tiêu chuẩn đánh giá và phân loại mức độ của RLCD Vì độ cương cứngcủa dương vật là yếu tố quyết định cho cuộc giao hợp còn cuộc giao hợp là doham muốn hay gượng ép, cuộc giao hợp có đạt được khoái cảm và thỏa mãncủa người phụ nữ hay không, đó là chi tiết của các bệnh lý khác trong đờisống tình dục

Các lĩnh vực đánh giá của thang điểm IIEF được trình bày trong bảng 1.3.

Bảng 1.3 Phân loại các lĩnh vực đánh giá của thang điểm IIEF

Đánh giá chung trong toàn bộ 15 câu hỏi mức độ RLCD được phân loạinhư sau:

Bảng 1.4 Phân loại mức độ RLCD theo thang điểm IIEF

1.1.5.2 Thang điểm quốc tế 5 câu hỏi về chức năng cương dương (IIEF-5)

Năm 1999, nhằm đơn giản hóa và tạo thuận lợi cho nghiên cứu dịch tễhọc, RC Rosen và CS đã phát triển thang điểm IIEF-5 để thay thế IIEF trongđánh giá chức năng cương dương Thang điểm IIEF-5 (phụ lục 4) gồm 5 câuhỏi có tổng điểm là 25, có độ nhạy 98% và độ đặc hiệu là 88% Trong đó,RLCD được chia theo điểm như sau: 5-7 là nặng, 8-11 là vừa, 12-16 là nhẹđến vừa, 17-21 là nhẹ và ≥ 22 là bình thường

1.2 RỐI LOẠN CƯƠNG DƯƠNG Ở BỆNH NHÂN PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

1.2.1 Dịch tễ học Phì đại lành tính tuyến tiền liệt (PĐLTTTL)

Đối với nam giới cao tuổi, bệnh lý Tuyến tiền liệt (TTL) chiếm mộtphần đáng kể Đã có nhiều nhà khoa học với các công trình nghiên cứu vềTTL nhưng vẫn chưa hoàn toàn biết được rõ ràng, chi tiết về vai trò sinh lýcủa những tuyến sinh dục phụ như TTL, túi tinh, tuyến Cowper

Nghiên cứu sự phát triển của TTL ở người đã được các nhà khoa họctiến hành từ lâu Nhưng gần đây, một số nhóm nghiên cứu mới quan tâm tới

sự phát triển sớm ở giai đoạn bào thai trên súc vật và ở bào thai người Dịch

tễ học của phì đại TTL còn khó xác định một cách chính xác Từ lúc sinh rađến khi dậy thì, TTL ít thay đổi về kích thước Nhưng sau dậy thì, thể tíchTTL tăng nhanh tới 30 tuổi (mỗi năm tăng thêm khoảng 1,6 gam) Theo Barry

và CS năm 1984: nam giới phát hiện bệnh lý TTL khi mổ tử thi tăng lên theotuổi (sau 40 tuổi), 50% bị phì đại lành tính TTL từ 51 – 60 tuổi, 90% bị ở tuổitrên 80 Theo nghiên cứu của bệnh viện John Hopkins: cắt bổ TTL ở 707bệnh nhân: trọng lượng TTL tăng theo tuổi từ sau 50 tuổi, người từ 31 – 50tuổi thời gian nhân đôi khối lượng TTL là 4,5 năm Từ 55 – 70 tuổi thời giannhân đôi của trọng lượng tuyến là 10 năm

Theo một thống kê khác cho thấy tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi là 20% ởtuổi 40; 70% ở tuổi 60 và 90% ở những người trên 90

Phì đại lành tính TTL đã được biết từ lâu, Morgani năm 1760 đã mô tảbệnh chính xác Theo y văn thống kê cho thấy tỷ lệ bệnh lên tới 50% ở namgiới 60 tuổi và 90% sau tuổi 80 Trong số đó, một nửa số phì đại TTL đủ lớn

để phát hiện bằng thăm khám lâm sàng

Theo Trần Đức Thọ và CS đã tiến hành điều tra dịch tễ học ở 4 vùngdân cư về phì đại lành tính TTL ở nam giới > 50 tuổi Bằng thăm khám trực

tràng đã phát hiện tỷ lệ mắc bệnh cao: tại xã Chu Phan - huyện Mê Linh - HàNội là 56,18%, tại phường Phương Mai - Đống Đa - Hà Nội là 74,8% Theocông trình nghiên cứu của Viện Lão Khoa Quốc Gia tại 3 vùng Bắc, Trung,Nam của Việt Nam cho thấy: tỷ lệ PĐLT TTL ở nam giới nhóm tuổi 60 – 74

là 60,5%, tỷ lệ này tăng lên đến 73,1% ở độ tuổi ≥ 75

1.2.2 Hình thể và vị trí giải phẫu Tuyến tiền liệt

TTL có hình ảnh giống hình chóp, nằm ở sau dưới khớp mu ngay trênhành Tiết niệu – sinh dục (TN – SD), dưới bàng quang (BQ), quanh đầu gầncủa niệu đạo và trước bóng trực tràng Ở tuổi trưởng thành, TTL có trọnglượng xấp xỉ 20 cm3 (tương đương 20 gram) TTL tạo với phương thẳng đứngmột góc 250, có 4 mặt, 1 nền và 1 đỉnh

Mặt trước phẳng, dựng đứng, có các thớ cơ của cơ thắt vân niệu đạo,dàn mỏng, tỏa ra 2/3 dưới của mặt trước tuyến Giữa xương mu và mặt trướctuyến có đám rối tĩnh mạch Santorini Hai mặt bên lồi ra liên quan với ngáchtrước của hố ngồi trực tràng Mặt sau nghiêng, có một rãnh giữa thẳng đứngchia TTL thành 2 thùy ở 2 bên, khi thăm khám qua đường hậu môn có thể sờthấy tuyến và đường rãnh dọc giữa Đáy TTL tiếp giáp với cổ BQ, toàn bộtuyến “ôm” xung quanh niệu đạo gần, thon nhỏ dần về đỉnh tuyến ở niệu đạo

xa Chính vì thế khi tuyến phì đại sẽ tạo áp lực lên đoạn niệu đạo chạy quatuyến và cổ BQ gây ảnh hưởng đến bài xuất nước tiểu từ BQ ra ngoài Đoạnniệu đạo chạy qua TTL mở ra trước một góc 1300, trên niệu đạo có một gờdọc gọi là mào niệu đạo Mào niệu đạo có một nhú lồi ở giữa gọi là ụ núi, ở 2bên ụ núi có các ống phóng tinh đổ vào niệu đạo

Mạch máu nuôi dưỡng TTL là động mạch TTL, một nhánh của thânđộng mạch BQ – TTL Động mạch này đi ở mặt bên tuyến và chia thànhnhiều nhánh trên bề mặt của tuyến Máu tĩnh mạch TTL thu về đổ vào tĩnhmạch BQ rồi về tĩnh mạch chậu trong Bạch huyết TTL hướng theo đám rối

mạch bạch huyết quanh tuyến qua 4 cuống bạch mạch của đám rối chạy theocác mạch máu chậu ngoài Thần kinh chi phối TTL là đám rối hạ vị.

Niệu đạo chạy qua TTL từ đáy tới đỉnh gọi là niệu đạo TTL, mỗi đầucủa niệu đạo TTL được bao quanh bởi 1 cơ thắt: tại cổ BQ là cơ thắt trơn cótác dụng ngăn cản việc xuất tinh ngược, còn tại đầu nối niệu đạo TTL và niệuđạo màng là cơ thắt vân, cơ thắt vân cùng cơ thắt trơn đảm bảo cho động tác

đi tiểu tự chủ Tổ chức tuyến của TTL đa số tập hợp lại ở phía sau niệu đạo.bóng tinh quản nằm ở nguyên gốc của các ống dẫn tinh Các ống phóng tinhnhập lại ở đáy TTL và đổ vào niệu đạo gần ụ núi Ụ núi nằm ở nơi tiếp giáp2/3 trên và 1/3 dưới của niệu đạo TTL Ụ núi là giới hạn giải phẫu rất quantrọng trong phẫu thuật nội soi PĐLT TTL Việc tôn trọng ụ núi và ống niệuđạo phía trước cho phép đảm bảo một cách hoàn hảo việc đi đái tự chủ sau

mổ

1.2.3 Nguyên nhân gây bệnh và sinh lý bệnh Phì đại lành tính tuyến tiền liệt

1.2.3.1 Nguyên nhân gây bệnh

Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh PĐLT TTL vẫn chưa được khẳngđịnh rõ ràng Nhưng như chúng ta đã biết, tỷ lệ mắc bệnh tăng lên tỷ lệ thuậnvới tuổi tác Người càng cao tuổi càng dễ bị PĐLT TTL, do đó nó liên quanđến sự thay đổi nội tiết tố ở nam giới cao tuổi Mọi tác giả đều thừa nhận có 2yếu tố liên quan đến phì đại lành tính TTL, đó là: tinh hoàn có chức năng và namgiới cao tuổi Yếu tố nội tiết tố nam Testosterone là yếu tố quyết định, vì cắt bỏtinh hoàn lúc trẻ thì không bị phì đại lành tính TTL Như vậy sự phát triển củaTTL gắn liền với sự phát triển của tinh hoàn Ở tinh hoàn Testosterone chuyểnthành Dihydrotestosterone (DHT) dưới tác động của enzym 5α reductase

DHT gắn vào receptor để vào nhân tế bào rồi được gắn với DNA củanhân và RNAm hoạt động Các RNAm tạo ra các protein ở ribosom là cácyếu tố tăng trưởng tế bào TTL Theo Carson C và CS DHT kết hợp với thụ

thể trong tế bào TTL để chuyển các lệnh tăng trưởng và biệt hóa tế bào Nồng

độ DHT ở máu của người bệnh phì đại TTL cao hơn so với người cùng tuổi

có TTL bình thường

Các yếu tố tăng trưởng TTL được Cohen và Levi-Montalcini tìm thấy

từ năm 1950, các yếu tố này được các tế bào TTL tiết ra bởi các vi chấnthương trong khi đi tiểu, xuất tinh hay nhiễm khuẩn mạn tính Các yếu tốtăng trưởng chủ yếu là bFGF và TGFβ Tổn thương ống tuyến sẽ kích thíchcác đáp ứng sửa chữa phục hồi khiến cho bFGF được phóng thích, đến lượtchất này có thể gây nên sự hình thành nhân xơ đệm, dẫn đến sự tăng sinh tếbào biểu mô ống tuyến và tiến triển thành các nhân hỗn hợp, đó là tổ chức xơđệm/biểu mô đặc trưng của PĐLT TTL

Hình 1.8: Vai trò của các yếu tố điều hòa tăng trưởng TTL ở TTL bình

thường và PĐLT TTL

Oestrogen cũng góp phần quan trọng, nó được sinh ra do chuyển hóa ởngoại vi từ các chất α4 - androstenedion của thượng thận và testosterone của tinhhoàn dưới tác động của enzym Aromatase Theo một số công trình nghiên cứu

cho biết tỉ lệ giữa testosterone và oestrogen thay đổi ở những người cao tuổi,testoserone trong máu giảm dần, còn oestrogen lại tăng lên Không những thếoestrogen còn tác động đến SHBG làm tăng nồng độ của DHT nội bào

Đánh giá vai trò gây PĐLT TTL và ung thư TTL của oestrogen, mộtnghiên cứu đã tiến hành định lượng enzym Aromatase của TTL cho thấy mennày tăng cao trong tất cả các trường hợp của PĐLT TTL

1.2.3.2 Sinh lý bệnh phì đại lành tính TTL

TTL nằm xung quanh niệu đạo gần và cổ BQ, khi bị phì đại, tổ chức bịảnh hưởng là niệu đạo gần và cổ BQ Niệu đạo TTL bị kéo dài theo tuyếnđồng thời bị chèn ép từ xung quanh và nhất là 2 thùy bên Tuy vậy tùy theo vịtrí của tuyến bị phì đại nổi trội mà phần niệu đạo vùng đó sẽ bị tác động đếnnhiều hơn

Cổ BQ sẽ bị đẩy lên cao, vào lòng BQ khi TTL bị phì đại Ngoài sựchèn ép, cổ BQ lâu ngày còn bị xơ cứng, mép sau bị đẩy cao lên làm thành bèchắn, cản trở đường thoát ra của nước tiểu khi đi đái Tùy theo phì đại của cácthùy mà kéo theo sự biến dạng của cổ BQ

Đối với khối cơ BQ, do cổ BQ và niệu đạo gần bị tác động cản trở nướctiểu thoát ra, nên trong giai đoạn đầu cơ BQ còn co bóp tốt (tức là giai đoạncòn bù), cơ BQ sẽ tăng trương lực, tăng co bóp để đẩy nước tiểu ra ngoài.Chính do BQ tăng co bóp và tăng trương lực gây ra thành BQ có hình bè, cột,hang thậm chí túi thừa Lâu ngày các cơ trở nên giãn, trương lực giảm (giaiđoạn mất bù), các thớ cơ biến thành các sợi tạo keo, các đầu mút thần kinhphó giao cảm thưa đi và đầu mút thần kinh giao cảm giải phóng catecholamintăng lên BQ giãn mỏng dần và giảm khả năng co bóp, gây ứ đọng nước tiểutrong BQ, kéo theo tình trạng viêm nhiễm ở BQ nói riêng và hệ tiết niệu nóichung Tùy theo mức độ tác động của TTL mà gây bí đái không hoàn toànhoặc hoàn toàn, lượng nước tiểu tồn dư tăng dần lên Thận và niệu quản cũngdần dần bị ảnh hưởng do ứ nước tiểu trong BQ Khi ứ nước tiểu nhiều gây mở

lỗ niệu quản, tạo điều kiện cho nước tiểu trào ngược lên gây giãn niệu quản,giãn đài bể thận, ứ nước thận Kèm theo ứ nước, tình trạng nhiễm trùng đài bểthận gây viêm thận bể thận rồi suy giảm chức năng thận, đó là những biếnchứng nặng của PĐLT TTL

1.2.4 Chẩn đoán xác định PĐLT TTL

Triệu trứng lâm sàng:

+ Trên lâm sàng, chẩn đoán phì đại lành tính TTL chủ yếu dựa vào

Triệu chứng đường tiểu dưới (TCĐTD) Các TCĐTD có thể được nhómthành 2 nhóm hội chứng:

- Hội chứng tắc nghẽn: đái nhỏ giọt, ngập ngừng, gián đoạn, tia nhỏyếu, có cảm giác đái không hết, bí đái, các triệu chứng này do chèn ép củaTTL vào niệu đạo TTL Đái khó phải rặn mới đi tiểu được, tia tiểu yếu, phải

đi tiểu nhiều giai đoạn Có nước tiểu tồn dư, khi đi tiểu xong bệnh nhân vẫncảm giác đái chưa hết

- Hội chứng kích thích: đái gấp, đái rỉ, đái nhiều lần cả ngày lẫnđêm… BQ luôn tăng co bóp để chống lại sự cản trở đường ra của nước tiểu

do phì đại TTL nên BQ dễ bị kích thích Hội chứng kích thích là do hậu quảcủa đái không hết, của hội chứng tắc nghẽn lâu ngày gây ra, có thể do nhiễmkhuẩn tiết niệu thứ phát Đái gấp, đái vội do buồn đi tiểu không nhịn đượcquá vài phút, nhịn rất khó do BQ ức chế kém Đái nhiều lần cả ban ngày lẫnban đêm, làm bệnh nhân mệt mỏi căng thẳng, mất ngủ

- Diễn biến chung cho cả hai hội chứng (kích thích và tắc nghẽn) là: bíđái không hoàn toàn hoặc hoàn toàn

- Các triệu chứng được đánh giá và theo dõi bằng thang điểm IPSS(International Prostate Symptom Score) Dựa vào đó có thể đánh giá đầy đủ,chính xác mức độ rối loạn tiểu tiện ở bệnh nhân có PĐLT TTL

Bảng điểm IPSS được Hội nghị các nhà tiết niệu quốc tế thông quathang điểm của hội niệu học Mỹ đưa ra tháng 6/1991 tại cuộc họp ở Paris(Phụ lục 3)

Thang điểm này thu được dựa trên việc trả lời 7 câu hỏi của bệnh nhânliên quan đến mức độ rối loạn tiểu tiện trong vòng 1 tháng gần đây Mỗi câuhỏi được cho từ 0 đến 5 điểm tùy theo mức độ nặng nhẹ của triệu chứng Dựavào tổng số điểm thu thập được chia ra 3 mức độ: rối loạn nhẹ 1 -7 điểm, rốiloạn vừa 8 – 19 điểm, rối loạn nặng 20 – 35 điểm

Cũng có thể dựa vào thang điểm IPSS để dự báo kết quả điều trị Điểmtriệu chứng có ưu thế là dự báo diễn biến của triệu chứng và dự báo kết quảđiều trị Sau phẫu thuật, những trường hợp có điểm triệu chứng mức độ nhẹthường không cải thiện nhiều hơn những trường hợp có điểm triệu chứng mức

độ nặng Ở người đàn ông trước phẫu thuật điểm IPSS lớn hơn 17 thì sauphẫu thuật điểm IPSS có thể cải thiện khoảng 87% Tuy nhiên tính chính xáccủa kết quả phụ thuộc vào sự hiểu biết chủ quan của bệnh nhân

Để đánh giá PĐLT TTL còn dựa thêm vào điểm chất lượng cuộc sống(QoL-Quality of Life), được coi là câu hỏi thứ 8 của điểm IPSS Tổng điểmQoL là 6 điểm, được phân loại như sau: ≤ 2 điểm là tốt, 3-4 điểm là trungbình, 5-6 điểm là xấu (phụ lục 3)

+ Bí đái cấp: là một triệu chứng quan trọng thường gặp trong sự pháttriển của PĐLTTTL Khi khám lâm sàng, bệnh nhân có cầu bàng quang

Thăm trực tràng

Một trong những thăm khám TTL khi nghi ngờ có phì đại là thăm trựctràng, đây là phương pháp đơn giản nhất, đỡ tốn kém nhất và nhanh nhất Quathăm thành trước trực tràng có thể sờ thấy chu vi và đường rãnh giữa ngăncách 2 thùy phải và trái của tuyến: mật độ, bề mặt, ấn đau TTL bình thườnghình tim, nền tương ứng cổ BQ, đỉnh tuyến tựa vào vách ngăn TN – SD Cóthể xác định 2 bờ bên của tuyến, bình thường tuyến có kích thước bằng quảtáo, mật độ sờ như sụn ở đầu mũi Nếu thăm trực tràng sờ TTL thấy mật độcứng, rắn chắc hơn thì có khả năng bị các bệnh sau:

có thể bị xóa đi, việc xác định chu vi và giới hạn của tuyến hoặc của khối ucũng khó khăn Thăm khám trực tràng phát hiện ung thư TTL độ nhạy dưới50% nhưng vẫn là động tác đầu tiên không thể thay thế.

Trong PĐLT TTL thăm trực tràng cho phép ước lượng được kíchthước, hình dạng, mật độ mềm hay chắc, bề mặt nhẵn hay có u cục, rãnh giữacòn hay mất, khi sờ có đau hay không Thăm trực tràng cho phép nhanhchóng nhận biết trường hợp viêm TTL cấp, bệnh nhân sẽ rất đau khi ấn vàoTTL Phương pháp này còn giúp phân biệt với ung thư TTL khi sờ thấy tuyếnrắn chắc, mật độ không đồng đều, sù sì hoặc có u cục nổi hẳn lên

Siêu âm tuyến tiền liệt.

Siêu âm TTL có thể thực hiện qua đường bụng hoặc qua trực tràng.Qua siêu âm có thể xác định được thể tích tuyến, công thức tính thể tíchnhư sau:

V = H×L×E2Trong đó V là thể tích, tính bằng (cm3)

H là chiều cao, L là chiều rộng, E là chiều dầy (tính bằng cm)

1 cm3 chấp nhận có trọng lượng bằng 1 gam

TTL ở người lớn trẻ tuổi có thể tích 20 cm3 tức là 20 gam

Trong siêu âm TTL, chú ý phát hiện ranh giới của các vùng và vỏ baotuyến, phát hiện các cấu trúc bị phá vỡ nhất là trong ung thư TTL Đo lượng nướctiểu còn lại sau khi bệnh nhân đã đi tiểu: gọi là nước tiểu tồn dư Sinh thiết làmgiải phẫu bệnh qua siêu âm trực tràng để chẩn đoán xác định trước mổ.

Kháng nguyên đặc hiệu TTL – PSA(Prostatic Specific Antigen).

PSA được tìm thấy năm 1971 trong tinh dịch người Năm 1979 Wang

và CS ở học viện Rosenwell Rark Memorial đã phân lập được PSA từ chấttiết của TTL người Năm 1980 đã định lượng được PSA trong huyết thanh,năm 1988 được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng, nồng độ trong huyết thanhcủa nam giới trưởng thành < 4,75 ng/ml , giá trị này tăng lên theo tuổi Trungbình cứ 1 gam TTL phì đại tiết 0,3 ng/ml PSA , PSA không được tìm thấy ởcác tuyến sinh dục phụ khác ngoài TTL

PSA trong máu có 2 dạng: tự do và kết hợp

Dạng phân tử PSA tự do: free PSA (fPSA) chiếm 10% - 40%

Dạng kết hợp: PSA kết hợp với chất ức chế đặc hiệu enzym prostate:PSA – ACT (PSA – α1 antichymotrypsin) chiếm 60% - 90%

PSA toàn phần (tPSA): bao gồm PSA tự do và PSA kết hợp, phát hiệnđược bằng phản ứng miễn dịch

Việc đo nồng độ PSA trong máu giúp cho chẩn đoán, theo dõi, điều trị

và tiến triển của bệnh, rất có ý nghĩa trên lâm sàng Trên lâm sàng PSA tuykhông đặc hiệu riêng cho ung thư TTL nhưng tế bào ung thư TTL tiết ra nógấp 10 lần tế bào TTL phì đại lành tính cũng như viêm TTL Nhờ định lượngPSA huyết thanh có thể giúp sàng lọc ung thư TTL rất sớm

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy ung thư TTL tăng dạng PSA kết hợp,trong khi phì đại lành tính TTL lại tăng chủ yếu PSA tự do, do đó tỉ lệfPSA/tPSA sẽ giúp phân biệt giữa ung thư TTL và tăng sản lành tính TTL

 Chụp cản quang hệ tiết niệu.

Chụp cản quang hệ tiết niệu (UIV) nhằm đánh giá hình ảnh BQ và nướctiểu còn ứ lại sau đi tiểu (nước tiểu tồn dư – NTTD)

1.2.5 Tình hình Rối loạn cương dương ở bệnh nhân Phì đại lành tính tuyến tiền liệt hiện nay

Hiện nay mối liên quan giữa RLCD với PĐLT TTL vẫn chưa được biếtđến một cách rõ ràng Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu khác nhaunhưng vẫn chưa đưa ra được một tiếng nói chung về mối liên quan của haivấn đề này Tuổi cao là một yếu tố rất thường gặp làm gia tăng tỷ lệ trầmtrọng của RLCD và tỷ lệ mắc của PĐLT TTL

Tuy chưa được biết đến một cách rõ ràng, nhưng gần đây cũng đã cónhững nghiên cứu nhằm chứng minh những giả thuyết về mối liên quan giữaRLCD và PĐLTTTL Về dịch tễ học, theo Seftel và cộng sự (2013) RLCD vàPĐLTTTL là những bệnh rất phổ biến ở nam giới, có khoảng 1/3 nam giớitrên 50 tuổi mắc đồng thời cả RLCD và PĐLT TTL

Về cơ chế bệnh sinh, theo Tarcan và cộng sự (1998) xơ cứng độngmạch là rất thường xuyên ở người lớn tuổi, nó cùng với suy động mạch vùngchậu gây ra tình trạng thiếu oxy có thể làm tăng sự biểu hiện của biến đổi yếu

tố tăng trưởng TGFβ của nguyên bào sợi và can thiệp vào công việc sản xuấtcủa prostanoids, thay thế cơ trơn của dương vật, bàng quang và tuyến tiền liệtbằng collagen và xơ hóa Những thay đổi này có thể dẫn đến việc mất co bópbàng quang, tắc nghẽn dòng chảy của nước tiểu và gây trở ngại cho việc giãn

cơ trơn thể hang, dẫn đến PĐLT TTL và RLCD

Trong điều trị hiện nay, việc sử dụng các thuốc ức chế PDE5 (là nhữngthuốc được chỉ định điều trị RLCD) cho bệnh nhân có TCĐTD do PĐLT TTL

có hay không có RLCD cũng đang được tiến hành và mang lại kết quả tốt.Khi điều trị bằng thuốc ức chế PDE5 không chỉ cải thiện được khả năngcương mà mức độ trầm trọng của bệnh nhân có TCĐTD do PĐLT TTL thuộcnhóm đối tượng này cũng được cải thiện rõ rệt Nhưng vẫn chưa có một giảthuyết nào đủ thuyết phục để có thể giải thích được mối liên quan giữa haivấn đề này Vì vậy, cần có nhiều những nghiên cứu tiếp theo được tiến hành

để có thể hiểu rõ hơn về mối liên quan giữa RLCD và PĐLT TTL ở Việt Namcũng như trên thế giới

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bao gồm tất cả nam bệnh nhân tuổi từ 40 trở lên được chẩn đoán Phìđại lành tính tuyến tiền liệt có chỉ định phẫu thuật nội soi được điều trị tạikhoa ngoại Tiết niệu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc từ tháng 6 năm 2019đến hết tháng 6 năm 2020 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loạitrừ

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

– Bệnh nhân được chẩn đoán xác định Phì đại lành tính tuyến tiền liệt

có chỉ định phẫu thuật nội soi được điều trị tại khoa Ngoại Tiết niệu từ tháng6/2019 đến hết tháng 6/2020

– Bệnh nhân chưa can thiệp phẫu thuật Tuyến tiền liệt

– Bệnh nhân có vợ hoặc bạn tình, có quan hệ tình dục đều và sống cùng

vợ hoặc bạn tình trên 3 tháng

– Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

– Bệnh nhân nặng không thể tham gia được nghiên cứu (bệnh nhân khôngthể đi lại hay tự phục vụ được)

– Bệnh nhân trí tuệ kém hay sa sút (trả lời câu hỏi chậm hay không chínhxác), điếc hay nghe kém

– Có bệnh lý cột sống, tâm thần, bị dị tật cơ quan tiết niệu sinh dục…ảnh hưởng đến RLCD

– Bệnh nhân đã phẫu thuật Tuyến tiền liệt, có phẫu thuật hoặc chấnthương vùng chậu

– Bị các bệnh lý mạn tính khác làm ảnh hưởng đến chức năng cươngdương như: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh gan, suy thận mạn chạy thậnchu kỳ….

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 6/2019 đến hết tháng 6/2020

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Ngoại Tiết niệu Bệnh viện Đa khoa tỉnh vĩnh Phúc

2.2.3 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang: tiến cứu

2.2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu

Sử dụng cỡ mẫu tiện lợi bao gồm toàn bộ bệnh án của các người bệnh có

đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

2.2.5 Phương pháp thu thập thông tin

2.2.5.1 Công cụ thu thập thông tin

+ Mẫu bệnh án nghiên cứu

+ Bộ câu hỏi trắc nghiệm về RLCD IIEF-5 (phụ lục 4) Gồm 5 câu hỏi chođiểm được phân loại:

+ Bộ câu hỏi trắc nghiệm IPSS, QoL:

Bộ câu hỏi trắc nghiệm về rối loạn tiểu tiện IPSS (phụ lục 3):

- Rối loạn nhẹ: 1 -7 điểm

- Rối loạn vừa: 8 – 19 điểm

- Rối loạn nặng: 20 – 35 điểm

Câu hỏi trắc nghiệm về chất lượng cuộc sống QoL (phụ lục 3):

← - Trung bình: 3 - 4 điểm

+ Hồ sơ bệnh án của Bệnh viện

2.2.5.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

Tất cả các đối tượng nghiên cứu được làm bệnh án theo mẫu chuyênbiệt, thống nhất theo các bước sau:

Bước 1: Tất cả các bệnh nhân vào viện được lựa chọn đáp ứng đầy đủ

tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được phỏng vấn trực tiếp về:

Thông tin chung: tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ, trình độ văn hóa, tình trạnghôn nhân

Hỏi bệnh:

- Tình trạng tiểu tiện và làm trắc nghiệm với bộ 7 câu hỏi IPSS và câuhỏi QoL

- Tình trạng cương dương vật và làm trắc nghiệm với bộ 5 câu hỏi IIEF-5

Bước 2: Khám lâm sàng và cận lâm sàng:

Lâm sàng: khám bộ phận sinh dục ngoài (dương vật, bìu, tinh hoàn,thừng tinh, lông mu), khám thận tiết niệu và các cơ quan liên quan

Xét nghiệm:

- Các xét nghiệm cơ bản phẫu thuật

- Xét nghiệm máu: Ure, Creatinin, Glucose, A.uric, Cholesterol,Triglyceride, tPSA, Testosterone máu toàn phần

Siêu âm bụng, Siêu âm tuyến tiền liệt đánh giá trọng lượng tuyến

X- Quang tim phổi.

- Bộ câu hỏi trắc nghiệm về rối loạn tiểu tiện IPSS (phu lục 3) Gồm 7câu hỏi cho điểm được phân loại: rối loạn nhẹ, rối loạn vừa, rối loạn nặng

- Câu hỏi trắc nghiệm về chất lượng cuộc sống QoL (phụ lục 3) đượcphân loại: tốt, trung bình, xấu

Bệnh nhân được phẫu thuật tại phòng mổ Bệnh viện đa khoa tỉnh VĩnhPhúc bằng dàn máy nội soi Karl Storz

Hẹn bệnh nhân tái khám sau ra viện 3 tháng

Bước 4: Khám lại bệnh nhân sau ra viện 3 tháng bằng phỏng vấn trực tiếp

hoặc gián tiếp qua điện thoại để đánh giá về:

- Kết quả phẫu thuật: Theo tiêu chuẩn của GS Nguyễn Bửu Triều

o Điểm IPSS từ 8 – 19 điểm

o Bệnh nhân đái dễ, đái rỉ khi gắng sức hoặc thay đổi tư thế

+ Kết quả kém:

o Điểm IPSS từ 20 – 35 điểm

o Bệnh nhân đái khó hoặc đái rỉ liên tục

- Làm trắc nghiệm với bộ 5 câu hỏi IIEF-5, phân loại: không RLCD,RLCD nhẹ, RLCD nhẹ đến trung bình, RLCD trung bình, RLCD nặng

- Làm trắc nghiệm với bộ 7 câu hỏi IPSS, phân loại: rối loạn nhẹ, rốiloạn vừa, rối loạn nặng Câu hỏi QoL, phân loại: tốt, trung bình, xấu

2.2.5.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

2.2.5.3.1 Các biến số và chỉ số cho mục tiêu 1:

 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.

- Nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu

- Nơi ở: nông thôn, thành thị, các nơi khác

- Trọng lượng TTL theo siêu âm

- Điểm triệu chứng TTL (IPSS) trước mổ

- Điểm chất lượng cuộc sống QoL trước mổ

- Xét nghiệm sinh hóa máu

- Xét nghiệm huyết học

- Xét nghiệm testosteron

 Tình trạng rối loạn cương trước phẫu thuật

- Tỷ lệ rối loạn cương trước phẫu thuật

- Mức độ rối loạn cương trước phẫu thuật

2.2.5.3.2 Các biến số và chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 2:

 Điểm triệu chứng TTL (IPSS) sau phẫu thuật

 Điểm chất lượng cuộc sống QoL sau phẫu thuật

 Kết quả phẫu thuật: tốt, trung bình, kém

 Tỷ lệ RLCD của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau phẫu thuật 3 tháng

 Mức độ RLCD của nhóm bệnh nhân nghiên cứu sau phẫu thuật 3tháng

 So sánh tình trạng RLCD trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 3 tháng

 Mối liên quan giữa RLCD và một số yếu tố trước phẫu thuật

- Tỷ lệ RLCD theo nhóm tuổi

- Mức độ RLCD theo nhóm tuổi

- Mối liên quan giữa RLCD và địa dư, học vấn, nghề nghiệp, hônnhân

- Mối tương quan giữa RLCD và các xét nghiệm cận lâm sàng

- Mối tương quan giữa RLCD và trọng lượng TTL

- Mối tương quan giữa RLCD với nồng độ Testosterol

- Mối liên quan giữa RLCD và điểm IPSS

- Mối liên quan giữa RLCD và điểm QoL

 Mối liên quan giữa tỷ lệ RLCD và kết quả phẫu thuật ở nhóm bệnh nhânnghiên cứu

2.2.5.4 Tiêu chuẩn các biến trong nghiên cứu