Ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán các thể bệnh do tồn tại ống phúc tinh mạc

Phẫu thuật mổ mở trong nhiều thập kỷ, với đường rạch ngang theo nếplằn bẹn để thắt ống phúc tinh mạc đã thành kỹ năng tiêu chuẩn của các phẫuthuật viên nhi khoa: Thời gian phẫu thuật tươ

Thuộc đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị các bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em

Chuyên ngành : Ngoại - Tiết niệu

TIỂU LUẬN TỔNG QUAN

HÀ NỘI – 2018

1LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TỒN TẠI PHÚC TINH MẠC 4

1.1 Giai đoạn trước thể kỷ XIX 4

1.2 Giai đoạn nửa đầu thế kỷ XX 5

1.3 Giai đoạn từ 1950 đến nay 6

1.3.1 Tình hình phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc trên thế giới 7

1.3.2 Tình hình ứng dụng phẫu thuật nội soi tại Việt nam trong điều trị các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc 8

2 GIẢI PHẪU NỘI SOI VÀ PHÔI THAI HỌC ỐNG BẸN 8

2.1 Nội soi giải phẫu ống bẹn 9

2.1.1 Giải phẫu ống bẹn nhìn từ bên trong nội soi ổ bụng 9

2.1.2 Mạc ngang (transversalis fascia) và các dây chằng liên quan 11

2.1.3 Các thành phần và mốc giải phẫu quan trọng: 13

2.1.4 Cơ thẳng bụng, cơ ngang bụng: 17

2.1.5 Cơ chéo bụng trong 20

2.1.6 Cơ chéo bụng ngoài 20

2.2 Phôi thai học ống bẹn và sự đóng kín ống phúc tinh mạc: 21

2.2.1 Sự biệt hóa của ống bẹn 21

2.2.2 Sự đi xuống của tinh hoàn và hình thành ống phúc tinh mạc 22

2.2.3 Cơ chế đóng kín ống phúc tinh mạc trong ống bẹn của thai nhi và trẻ em 23

2.2.4 Sự hình thành vòng bẹn 25

3 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TẾ BỆNH LÝ TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC 26

3.1 Tuổi 26

3.2 Giới tính 27

3.3 Tỷ lệ các thể lâm sàng do tồn tại ống phúc tinh mạc: 28

3.4 Tiền sử gia đình 29

4.1.1 Toàn thân 30

4.1.2 Thực thể - Khám vùng bẹn bìu: 31

4.2 Chẩn đoán hình ảnh 34

4.2.1 Siêu âm 34

4.2.2 MRI – CT Scanner ống bẹn 36

4.2.3 XQ ống bẹn (Herniography) 37

4.2.4 Nội soi ổ bụng chẩn đoán 38

4.2.5 Các xét nghiệm khác 42

4.3 Chẩn đoán xác định 42

4.4 Chẩn đoán phân biệt thể lâm sàng: 42

5 PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ ỐNG PHÚC TINH MẠC 43

5.1 Nguyên lý phẫu thuật điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc: 43

5.2 Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật nội soi: 44

5.2.1 Chỉ định 44

5.2.2 Chống chỉ định 45

5.3 Mô tả phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc: 45

5.3.1 Phẫu thuật nội soi 3 trocart 46

5.3.2 Phẫu thuật nội soi 2 trocart 52

5.3.3 Phẫu thuật nội soi hỗ trợ 54

5.3.4 Phẫu thuật nội soi 1 trocart 58

5.4 Tai biến và biến chứng của phẫu thuật nội soi: 60

KẾT LUẬN 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hình 2.1 Các mốc giải phẫu nhìn từ nội soi 9

Hình 2.2 Các thành phần giải phẫu và mạc ngang sau bóc bỏ phúc mạc 10

Hình 2.3 Lỗ bẹn trong và các dây chằng nhìn qua nội soi 12

Hình 2.4 Giải phẫu và liên quan của khoang trước phúc mạc - sau xương mu .13 Hình 2.5 Các mốc giải phẫu quan trọng trong khoang trước phúc mạc - sau xương mu 14

Hình 2.6 Các thần kinh trong tam giác đau 17

Hình 2.7 Dây chằng Cooper, dải chậu mu, dây chằng bẹn phải 17

Hình 2.8 Corona mortis 17

Hình 2.9 Cách tiếp cận đúng vào khoang Bogros 17

Hình 2.10 Liên quan giữa cân cơ chéo bụng ngoài và dây chằng bẹn 20

Hình 2.11 Cơ chéo bụng ngoài 20

Hình 2.12 Sự biệt hóa của dây chằng bìu 22

Hình 2.13 Sự di chuyển của tinh hoàn xuống bìu 22

Hình 2.14 Sự hình thanh các vòng bẹn 25

Hình 2.15 Ranh giới ống bẹn 25

Hình 4.1 Thoát vị bẹn 2 bên 31

Hình 4.2 Tràn dịch màng tinh hoàn phải 31

Hình 4.3 Tràn dịch màng tinh hoàn thể thông thương ở trẻ 6 tuổi 32

Hình 4.4 Hình ảnh nang nước thừng tinh khi soi đèn 32

Hình 4.5 Ống phúc tinh mạc không phát hiện được khi trẻ nằm ở tư thế nghỉ 34

Hình 4.6 Siêu âm Doppler trong thoát vị bẹn nghẹt 35

Hình 4.7 Tồn tại ống phúc tinh mạc là ổ đồng âm, tỷ trọng cao ở thì T2 37

Hình 4.8 Hình ảnh các thể bệnh lý còn ống phúc tinh mạc trên XQ ống bẹn38 Hình 4.9 Sử dụng ống soi 70° đánh giá 39

Hình 5.1: Phẫu thuật thắt ống phúc tinh mạc ở trẻ nữ 48

Hình 5.2 Thắt ống phúc tinh mạc mũi chữ Z 48

Hình 5.3 Thiết đồ thắt nút chỉ làm thu hẹp lỗ bẹn trong 49

Hình 5.4 Thiết đồ cắt cắt bỏ hoàn toàn chu vi ống phúc mạc tại lỗ bẹn trong 50

Hình 5.5 Thắt ống phúc tinh mạc Theo Eposito C 50

Hình 5.6 Khâu cân cơ kết hợp với cung đùi làm hẹp lỗ bẹn trong 50

Hình 5.7 Bóc nang nước thừng tinh trong nội soi, thắt ống phúc tinh mạc Mở cửa số nang hoặc chọc hút dịch nang, dịch màng tinh hoàn 51

Hình 5.8 Thiết đồ nút thắt ngoài da 52

Hình 5.9 Các thì phẫu thuật theo Prasad 53

Hình 5.10 Ảnh dùi của Kim Endo, kim LPEC 54

Hình 5.11 Các thì phẫu thuật thắt ống phúc tinh mạc bằng kim 18G của Patkowski et al 55

Hình 5.12 Thiết đồ phẫu thuật của Harrison và cộng sự 56

Hình 5.13 Thiết đồ phẫu thuật của Kastenberg và ảnh minh họa nội soi 57

Hình 5.14 Sử dụng endoclose needle thắt ống phúc tinh mạc 58

Hình 5.15 Phẫu thuật nội soi 1 cổng qua rốn có cắt ống phúc tinh mạc theo Jason P Van Batavia 60

Hình 5.16 Phẫu thuật nội soi 1 lỗ không cắt ống phúc tinh mạc theo 60

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em thường gặp và phong phú

về thể lâm sàng, diễn biến và biểu hiện bệnh còn phụ thuộc vào độ tuổi của trẻ

em, nội dụng trong ống phúc tinh mạc [1], [2], [3] Dù chẩn đoán bệnh thuậnlợi khi kết hợp thăm khám lâm sàng và siêu âm nhưng phương pháp điều trịcòn nhiều bàn luận, tranh cãi Trước thập niên 90 của thế kỷ XX, đa phần cáctác giả ủng hộ phương pháp mổ mở với nguyên lý cơ bản và Ferguson nêu ra:Thắt cao ống phúc tinh mạc, rồi xử lý các biểu hiện khác của bệnh [4] Dựatrên các phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán và phẫu thuật can thiệp ở ngườitrưởng thành đạt được nhiều thành công, các phẫu thuật viên nhi khoa đã tiếnhành phẫu thuật điều trị tìm hạ tinh hoàn trong ổ bụng và tầm soát ống phúctinh mạc [5] Sau khi ứng dụng thành công phẫu thuật nội soi thắt ống phúctinh mạc ở bệnh nhân nữ thì triển khai sang trẻ em nam [6] Từ đó phẫu thuậtnội soi ổ bụng phát triển không ngừng, cải tiến các phương pháp, phát minhcác kỹ thuật điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc, đặc biệt là thoát vị bẹn

ở trẻ em [7], [8], [9], [10], [11]

Phẫu thuật mổ mở trong nhiều thập kỷ, với đường rạch ngang theo nếplằn bẹn để thắt ống phúc tinh mạc đã thành kỹ năng tiêu chuẩn của các phẫuthuật viên nhi khoa: Thời gian phẫu thuật tương đối ngắn cho cả gây mê vàphẫu thuật, thời gian tái hoạt động sau mổ cũng sớm, vết mổ ở nếp lằn bẹntương đối thẩm mỹ do được quần che kín [4] Do đó đã nổ ra một thời kỹtranh cãi về lựa chọn phẫu thuật nội soi hay phẫu thuật mổ mở cho các bệnh

lý tồn tại ống phúc tinh mạc trên thế giới [12], [13] Sau nhiều báo cáo vềnguy cơ thoát vị bẹn đối bên của bệnh nhân sau mổ thoát vị bẹn, nguy cơ hìnhthành thoát vị bẹn gián tiếp ở người trưởng thành khi còn tồn tại ống phúctinh mạc, các lợi ích khi sử dụng nội soi thăm dò qua ống bẹn hoặc qua ổ

bụng để tầm soát tồn tại ống phúc tinh mạc, tính an toàn của phẫu thuật nộisoi điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc Các báo cáo này đã ủng hộ vàtạo điều kiện thuận lợi cho ứng dụng phẫu thuật nội soi chẩn đoán và điều trịbệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc được phát triển trên toàn thế giới một cáchnhanh chóng, đáp ứng yêu cầu phẫu thuật nội soi trẻ em nói chung: An toàn,hiệu quản, ít đau, thẩm mỹ, thời gian nằm viện ngắn, sẹo mổ nhỏ hoặc không

có sẹo [14] Riêng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinhmạc còn có yêu cầu: Thời gian gây mê và thời gian phẫu thuật ngắn, thắt caoống phúc tinh mạc, đặc biệt là ít có nguy cơ tổn thương ống dẫn tinh và mạchtinh hoàn, tỷ lệ tái phát thấp [12], [15], [16]

Giai đoạn đầu, các kỹ thuật mổ chú trọng tới khâu đóng kín phúc mạc tại

lỗ bẹn trong do lo ngại làm tổn thương bó mạch tinh hoàn và ống dẫn tinh ởtrẻ nam Tiếp đến, các nhà phẫu thuật mạnh dạn cắt, bóc tách ống phúc tinhmạc ở lỗ bẹn trong và khâu kín phúc mạc bằng các mũi khẫu rời hoặc vắt vơinút thắt hoàn toàn trong ổ bụng Với kinh nghiệm hiểu biết được giải phẫucủa ống bẹn, lỗ bẹn trong, các thành phần đi qua lỗ bẹn trong các nhà phẫuthuật nhi khoa đã tiến hành khâu đống kín lỗ bẹn trong với nút thắt hoàn toànngoài phúc mạc có hoặc không có sử dụng dụng cụ hỗ trợ Qua đó hạn chếdần số vết mổ đặt trocart trên thành bụng và tiến tới phẫu thuật 1 trocart quarốn để đóng kín ống phúc tinh mạc tại lỗ bẹn trong [17] Nhưng khi có các tổnthương khác được chẩn đoán cần được xử lý thì đặt thêm các trocart thao tác

là cần thiết

Hiện nay trên thế giới đang có xu thế sử dụng phẫu thuật nội điều trị cácbệnh lý còn ống phúc tinh mạc do có các ưu điểm: Tầm soát sự tồn tại ốngphúc tinh mạc đối bên, tầm soát các bệnh lý bẩm sinh trong ổ bụng…đồngthời đảm bảo được nguyên tắc thắt cao ống phúc tinh mạc Tùy thuộc vào thóiquen, quan điểm của các phẫu thuật viên mà có thể sử dụng nút thắt trong

hoặc nút thắt ngoài phúc mạc Phẫu thuật thắt ống phúc tinh mạc bên trong ổbụng thường sử dụng 2 – 3 trocart để tiến hành đóng kín phúc mạc tại lỗ bẹntrong có hoặc không có thì cắt bỏ ống phúc tinh mạc Ngược lại phẫu thuậtthắt ống phúc tinh mạc với nút thắt bên ngoài ổ bụng thường đơn thuần là sửdụng mũi khâu qua da, lấy hết ống phúc tinh mạc và tránh tổn thương ống dẫntinh, mạch tinh hoàn Sau khi buộc chỉ, nút chỉ được vùi dưới da Phươngpháp này có thể sử dụng thêm 1 trocart để đưa dụng cụ hỗ trợ cho thao táckhâu lấy phúc mạc thuận lợi [12], [15], [16], [18].

Tại Việt Nam, các báo cáo gần đây về ứng dụng phẫu thuật nội soi điềutrị các bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc còn ít [19], [20], [21], [22] Cho nênchúng tôi thực hiện tiểu luận tổng quan này nhằm các mục tiêu sau:

1 Ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán các thể bệnh do tồn tại ống phúc tinh mạc.

2 Chỉ định phương pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị các bệnh lý tồn tồn tại ống phúc tinh mạc.

1LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TỒN TẠI PHÚC TINH MẠC

1.1 Giai đoạn trước thể kỷ XIX

Các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc được các nhà y khoa cổ đạiquan tâm nghiên cứu do nó có nhiều biến chứng trong quá trình theo dõi vàđiều trị, nổi bật là bệnh lý thoát vị bẹn Năm 176 sau công nguyên Galen, ngườiđầu tiên đề cập và mô tả nguyên nhân gây ra bệnh lý này do “Cái ống đi xuốngcủa tinh hoàn là một cái túi nhỏ (ống phúc tinh mạc) của túi phúc mạc lớn ở phíadưới’’ Song việc điều trị các bệnh lý này ở trẻ em cũng tương tự như người lớn,đặc biệt là bệnh thoát vị bẹn để lại nhiều tai biến: Tỷ lệ tử vong cao, tỷ lệ phátlớn, đặc biệt là đa phần gây tổn thương tinh hoàn [18], [23]

Đến thế kỷ thứ V sau công nguyên tại Ấn Độ đã được ghi chép đầy đủhơn về lâm sàng và biến đổi vùng bẹn khi bệnh nhân bị thoát vị bẹn [23] Tạichâu Âu trước thế kỷ XVI do các nhà ngoại khoa như Franco, Stromay khônghiểu được các vai trò của các thành phần trong ống bẹn đi xuống bìu nên phẫuthuật thoát vị bẹn thường là cắt bỏ thừng tinh - tinh hoàn, túi thoát vị làm tăng

tỷ lệ tử vong và tàn phế [23]

Đến thời kỳ Phục Hưng nhờ việc phẫu tích xác ở Châu Âu đã cho phéphiểu thêm về các bệnh lý vùng bẹn bìu do tồn tại ống phúc tinh mạc Nhưngphải đến những năm đầu của thế kỷ XIX, nhờ các tác giả Thomas Morton,Astley Paston Cooper, Franz Kaspar Hesselbach và Antonio Scarpa mới mô

tả được một cách chính xác, hoàn thiện giải phẫu ống bẹn [23], [24], [25].Nhờ đó mà năm 1877, tại Châu Âu và Bắc Mỹ V Czerny đã mô tả phươngpháp phẫu thuật cột cao và cắt bao thoát vị tại lỗ bẹn nông và khâu hẹp lại lỗbẹn ngoài [23]

Trên cơ sở hiểu biết chi tiết về giải phẫu ống bẹn và có phương pháp sáttrùng của Lister đã tăng tính khả thi của việc tái táo cấu trúc ống bẹn trongbệnh lý thoát vị bẹn và hạn chế tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng Eduado Bassini

(1887) và Halsted (1889) đã báo cáo sự thành công của kỹ thuật cơ bản lúcbấy giờ trong thủ thuật khâu túi thoát vị [24] Cùng năm 1899, Ferguson dựatrên đề xuất của Henry Orlando Marcy (1837-1924) mô tả kỹ thuật thắt cao cổtúi thoát vị kèm với khâu hẹp lỗ bẹn trong, tiện lợi cho thoát vị trực tiếp vàthoát vị ở trẻ em đã mô tả phương pháp thắt cao túi thoát vị, loại bỏ túi thoát

vị và tái tạo các phần liên quan của cấu trúc thừng tinh theo các lớp giải phẫuống bẹn có ý nghĩa rất lớn cho phẫu thuật các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinhmạc ở trẻ em cho tới tận ngày nay [23], [26]

Tới năm 1890 Eduado Bassini người Italia, qua kinh nghiệm phẫu thuậtcủa mình đã công bố sách tham khảo với nhiều hình minh họa, giải quyếtđược những thiếu sót về các phương pháp phẫu thuật điều trị thoát vị bẹntrước đó Qua đó ông đề xuất một phương pháp phẫu thuật mang tên ông nhưsau: Mở cân cơ chéo bụng ngoài, bóc tách và cắt cao cổ bao thoát vị ở lỗ bẹnsâu sau đó bằng các mũi khâu rời 2 lớp, gân cơ kết hợp cùng với cung đùi sauthừng tinh, khâu lại 2 mép cân cơ chéo lớn với nhau trùm lên thừng tinh ápdụng cho trẻ thanh thiếu niên và người trưởng thành [23], [26], [28], [29]

1.2 Giai đoạn nửa đầu thế kỷ XX

Phần lớn trẻ em được phẫu thuật điều trị các bệnh lý do tồn tại ống phúctinh mạc theo đường mổ của người lớn: Đường phân giác của góc tạo bởi bờngoài cơ thẳng bụng với cung đùi hoặc đường vòng cung đi từ gai chậu trướctrên đến củ mu, thường hạn chế trẻ vận động, nằm điều trị dài ngày Chỉ đếnnăm 1950, các tác giả Potts, Riker và Lewis ủng hộ, quảng bá phương phápcủa Ferguson với đường rạch da theo nếp lằn bẹn, thắt cao ống phúc tinh mạc

và mở rộng túi thoát vị hoặc mở cửa sổ màng tinh hoàn trong điều trị cácbệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc Đồng thời khuyến khích cho trẻ vậnđộng và ra viện sớm Điều này đã giúp nguyên tắc của Ferguson được phổbiến trên toàn thế giới cho đến tận ngày nay [4], [12], [23], [29], [30]

1.3 Giai đoạn từ 1950 đến nay

Nhờ sự bùng nổ về cách mạng công nghiệp và ứng dụng của các ngànhkhoa học vật lý, điện tử đã tạo ra nhiều ứng dụng thuận lợi cho việc nghiêncứu phôi thai học về ống phúc tinh mạc Rinker và Allen năm 1951 vàOzdileck năm 1957, MC Kay năm 1970 nhận định tồn tại ống phúc tinh mạc

là do sự đóng tắc ống không hoàn chỉnh và ống phúc tinh mạc liên tục vớiphúc mạc thành bụng chứa dịch tích tụ trong đó là dịch phúc mạc ổ bụng gây

ra tràn dịch màng tinh hoàn ở trẻ em [31], [32] Các công bố nghiên cứu phôithai học công bố năm 1962 của các tác giả Wh Snyder, Philip Thorek cho thấyống phúc tinh mạc là phúc mạc nhô ra khỏi thành bụng ở lỗ bẹn trong chạyvào bìu ở trẻ em hoặc môi lớn ở trẻ nữ Ống phúc tinh mạc thông thương vớikhoang bụng trong suốt thời kỳ phát triển của thai nhi đến khi sinh và đóngdần tăng theo tuổi của trẻ [30], [33], [34], [35], [38]

Theo MF Campbell (1970), Skoog S.J (1995) cho rằng nguyên nhânthường xảy ta tràn dịch màng tinh hoàn, nang nước thừng tinh ở trẻ em là dokết quả đóng không hoàn toàn ống phúc tinh mạc, thường có sự thông thươngtrực tiếp giữa dịch trong bao màng tinh hoàn với ổ phúc mạc, và có thể cóthoát vị kèm theo [27], [38], [39] Năm 1976, Cortessi thực hiện phẫu thuậtnội soi để chẩn đoán tinh hoàn trong ổ bụng ở người trưởng thành [39] Qua

đó đánh giá cấu trúc lỗ bẹn trong, và các thành phần phía trong thành sau ốngbẹn cùng đường đi của ống dẫn tinh và bó mạch tinh Đây là cơ sở giải phẫuthực hành cho phẫu thuật nội soi các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc và

là luận chứng sáng tỏ để giải thích các thể lâm sàng do tồn tại ống phúc tinhmạc gây ra Sau đó Tefferey Wacksman (1990); Lobe TE (1992), Lee Steven(2002) khẳng định tràn dịch màng tinh hoàn có biểu hiện thay đổi kích thướcbìu theo tư thế, thời điểm trong ngày thì hầu hết có thoát vị bẹn kèm theo Thểthoát vị bẹn bìu trẻ em thì bao phúc mạc chứa cả nội dung thoát vị và dịch

màng tinh hoàn, do vậy đường kính ống phúc tinh mạc càng lớn thì khả năngtràn dịch màng tinh hoàn có thoát vị bẹn càng tăng lên [5], [40], [41].

Lobe TE qua nội soi chẩn đoán đã công bố đầy đủ các hình thái bệnh lýtồn tại ống phúc tinh mạc [41] Cung cấp cho các nhà lâm sàng và cận lâmsàng những thông tin hữu ích cho chẩn đoán, điều trị và theo dõi về bệnh lýthoát vị bẹn đối bên, thoát vị không có triệu chứng và tồn tại ống phúc tinhmạc ở trẻ em không có biểu hiện lâm sàng [36], [40] Khi nghiên cứu bệnh lý

ẩn tinh hoàn, tinh hoàn di động George T Klauber cũng cho rằng hầu hết cácbệnh lý này đều tồn tại ống phúc tinh mạc Các phẫu thuật hạ tinh hoàn, cốđịnh tinh hoàn di động, tinh hoàn co rút đều phải thực hiện thì tìm và thắt ốngphúc tinh mạc để tránh tái phát [33], [34], [35] Chính vì vậy, đa số các tác giảđều thống nhất rằng: Thoát vị bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn, nang nước thừngtinh, tinh hoàn di động ở trẻ em chủ yếu là do tồn tại ống phúc tinh mạc gây

sự Kể từ đó, một loạt các dụng cụ được cải tiến và thay đổi để kỹ thuật khâungoài phúc mạc trở nên an toàn, thuận lợi, rút ngắn thời gian phẫu thuật vàgây mê, tránh sang chấn mạch tinh, ống dẫn tinh [12], [11], [16], [42]

1.3.2 Tình hình ứng dụng phẫu thuật nội soi tại Việt nam trong điều trị các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc

Tại Việt nam, Phạm Văn Phú (2013) là người đầu tiên báo cáo về ứngdụng nội soi ổ bụng để điều trị thoát vị bẹn cho 30 trẻ nam với nút thắt ngoài

da với tỷ lệ tái phát là 3,3% và Nguyễn Đình Liên và cộng sự (2017) báo cáođiều trị cho 69 trẻ mắc các bệnh do tồn tại ống phúc tinh mạc với tỷ lệ tái phátchiếm 2,9% [19], [20] Gần đây nhất Đặng Thị Huyền Trang (2017) báo cáo

47 trẻ thoát vị bẹn được phẫu thuật mà không có tái phát, Nguyễn Đình Liên(2018) điều trị cho 74 trẻ bị các bệnh tồn tại ống phúc tinh mạc có 1,4% trẻ bịtái phát bằng phương pháp nội soi ổ bụng cắt, khâu thắt ống phúc tinh mạc[21], [22] Các báo cáo này đã giúp cho ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trịcác bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc dần tiếp cận, phổ biến tại Việt Nam

2 GIẢI PHẪU NỘI SOI VÀ PHÔI THAI HỌC ỐNG BẸN

Giải phẫu ống bẹn mô tả trong y văn gồm 4 thành (trước, trên, dưới,sau), 2 lỗ bẹn bẹn (sâu và nông) có các thành phần quan trọng đi qua: Ốngdẫn tinh, mạch tinh ở nam giới, nữ giới chỉ có dây chằng tròn [43], [44] Hiểubiết rõ về liên quan của các thành phần giải phẫu này rất quan trọng trong việcứng dụng vào khám lâm sàng và thực hành ngoại khoa Chính việc nắm vững

về giải phẫu học của ống bẹn, các thành phần liên quan ở vùng bẹn sẽ giúpcác nhà ngoại khoa tránh được các tai biến, biến chứng trong phẫu thuật Trong phẫu thuật mổ mở thì có tầm quan sát từ bên ngoài đi sâu vào bên trongcòn thuật nội soi thì ngược lại Cho nên giải phẫu nội soi ống bẹn có những điểmkhác biệt mà bất kỳ phẫu thuật viên mổ nội soi thắt ống phúc tinh mạc cho trẻ em,

mổ thoát vị bẹn ở người trưởng thành cần hiểu được rõ [6], [11], [25], [42]

2.1 Nội soi giải phẫu ống bẹn

2.1.1 Giải phẫu ống bẹn nhìn từ bên trong nội soi ổ bụng

Hình 2.1 Các mốc giải phẫu nhìn từ nội soi [25].

Khi bệnh nhân nằm ngửa, đưa camera của máy nội soi ổ bụng qua rốn hướngđầu máy soi xuống vùng trước dưới của thành bụng (vùng bẹn) Quan sát sẽ thấyphúc mạc che phủ thành sau ống bẹn, lỗ cơ lược 2 bên Vùng này bị đội lên ở 5 chỗđối xứng nhau qua đường giữa thành các nếp lồi vào ổ bụng [15], [25], [45], [46]

- Một ở chính giữa là dây treo bàng quang: Đi chính giữa bụng hướngxuống phía dưới và dính vào đỉnh của bàng quang Đối xứng qua dây treobàng quang lần lượt là hai dây treo bàng quang (di tích động mạch rốn) và 2động mạch thượng vị dưới (nhánh của động mạch chậu ngoài) Các phần kểtrên tạo nên những sợi thừng chạy dưới phúc mạc và nổi gồ vào trong ổ bụngtạo nên các vùng gọi là hố bẹn Ở mỗi bên của đường giữa, với tên gọi lầnlượt từ ngoài vào trong là:

- Hố bẹn ngoài nằm ngoài động mạch thượng vị Hố bẹn giữa, nằm ngoàiđộng mạch rốn đã tắc và trong động mạch thượng vị Hố bẹn trong, nằm giữadây treo bàng quang và động mạch rốn Trừ hố bẹn trong có cơ thẳng bụngche chắn, còn lại hố bẹn ngoài và giữa là các diện yếu và là điểm xuất phátcủa thoát vị bẹn [25], [46]

Tại nơi ống dẫn tinh, bó mạch tinh (ở nữ chỉ có dây chằng tròn) chui rangoài ổ bụng có phần lõm thấp xuống được gọi là lỗ bẹn trong Khoảng 80 -

90% trẻ sơ sinh ống phúc tinh mạc đi vào ống bẹn chưa được đóng kín Quanội soi sẽ thấy: Lỗ bẹn trong lõm xuống hình phễu, chu vi lỗ có hình tam giácvới 3 cạnh là các gờ phúc mạc hoặc màng phúc mạc Cạnh trên ngoài chứaphúc mạc của thành trên ngoài của ống bẹn, thần kịnh thẹn và thần kinh chậu

hạ vị đi qua Cạnh trong là nếp gấp của phúc mạc: Nếp gấp này nhô ra có thểlớn hoặc bé và liên tiếp với bờ ngoài của động mạc thượng vị dưới Độngmạch này từ động mạch chậu ngoài hướng từ dưới lên trên và từ ngoài hướngchếch vào trong Nếp gấp phúc mạc này liên tiếp và tạo thành một phần dâychằng cheo ống dẫn tinh hoặc dây chằng tròn Cạnh dưới là nếp gấp của phúcmạc do dải chậu mu đội lên [5]

Khi lỗ bẹn trong không đóng kín ống nội soi có thể đi vào trong để đánhgiá, và có thể thấy tinh hoàn trong thể thoát vị bẹn bìu Nếu ống soi không đivào được, sử dụng nghiệm pháp bóp vào bìu hoặc ấn vào bẹn sẽ thấy có dịchhoặc bóng khí CO2 chảy vào ổ bụng Dưới áp lực của ổ bụng thì thành sau ốngbẹn được đẩy về phía trước nên mạc ngang và phúc mạc dính và đóng lại vớithành trước của ống bẹn Đây cũng chính là cơ chế chống thoát vị của cơ thể [5]

Hình 2.2 Các thành phần giải phẫu và mạc ngang sau bóc

bỏ phúc mạc [47].

Trong phẫu thuật nội soi thoát vị bẹn đường hoàn toàn trong ổ bụng hoặcđường trước phúc mạc, sau khi phẫu tích giải phóng phúc mạc khỏi thànhbụng sẽ là lớp mạc ngang Khoảng không gian này là khoang trước phúc mạc– sau xương mu bao gồm các khoang Retzius, khoang Bogros chứa các thànhphần quan trọng: Bó mạch tinh, ống dẫn tinh ở nam hoặc dây chằng tròn ở nữgiới, bó mạch thượng vị dưới, bó mạch chậu, … Các mốc và thành phần giảiphẫu này có ý nghĩa rất lớn để nâng cao độ an toàn, hiệu quả cho phẫu thuậtnội soi ở trẻ em và người lớn vùng bẹn bìu [25], [47].

2.1.2 Mạc ngang (transversalis fascia) và các dây chằng liên quan

Mạc ngang: Được bộc lộ sau khi bóc bỏ phúc mạc và lớp mỡ trước phúcmạc và gắn chặt vào đường trắng giữa qua cơ thẳng bụng Có nhiều tác giảcho rằng mạc ngang thành bụng trước dưới được chia làm 2 lớp Lớp mặtnông của mạc ngang phủ sát mặt trong của các cơ thành bụng trước, tuy nhiên

nó mỏng và không có giá trị lâm sàng trong điều trị thoát vị bẹn Mặt sâu củamạc ngang, nằm ngay bên dưới mặt nông, bao phủ phúc mạc và tương đốidày, chắc ở 50% bệnh nhân (nghĩa là nó mỏng và lỏng lẻo ở 50% còn lại).Khoảng không gian giữa lớp nông và lớp sâu tạo thành một khoang hẹp Mặttrên và dưới mạc ngang chạy dọc vùng bẹn và bao phủ các mạch máu dướithành bụng (cả 2 bên)

Trong chậu hông, mạc ngang liên tục với cân nội chậu phần bao quanh vịtrí thoát ra của các tạng trong chậu hông và mạc chậu, tất cả bao bọc baongoài của các cơ bên dưới và chia ra làm các phần Sau đó chúng nhập lại vớithành bụng trước tại vị trí ngang với bó mạch thượng vị dưới Phần thấp củamạc ngang tiếp tục chạy đến vùng sau dưới của dây chằng bẹn rồi sau

đó nhập vào với mạc chậu Phía bên ngoài, mạc ngang nằm giữa nguyên

ủy của cơ thắt lưng chậu, cơ ngang bụng và mép sau của dây chằng bẹn Phầngiữa của mạc ngang được cố định vào xương chậu, cơ lược và dây chằng

lược (dây chằng Cooper), ở phần này đi từ gai chậu trước trên phủ quacác bó mạch chậu trong, ngoài Phía trong các mạch này, mạc ngang bám vàođường lược Mạc ngang tiếp tục chạy xuống dưới vào trong để bám vào liềmbẹn Và 1/3 dưới, mặt sau của bao cơ thẳng bụng được bao phủ bởi mạcngang bắt đầu từ đường cung.

Phần sâu của mạc ngang trở thành một cấu trúc hình phễu trải dàixuống dưới đề bao phủ lấy thừng tinh (cả bao thoát vị nếu có) tại lỗ bẹntrong và trở thành lớp bọc cho thừng tinh khi vào ống bẹn Do đó, cầnphải mở cấu trúc này trong phẫu thuật thoát vị bẹn nội soi để bộc lộ cấutrúc thừng tinh và túi thoát vị [25], [48] Mạc ngang còn được tăng cườngbởi các sợi của cân cơ ngang bụng ở phía dưới để tạo nên thành sau ống bẹn[47] Phần dầy lên của mạc ngang dọc theo bờ trong của lỗ bẹn trong phía bênngoài phần giữa của gân kết hợp tạo thành dây chằng gian hố (Hesselbach)

Lỗ mạc ngang (chính là lỗ bẹn trong) được tăng cường ở phần dưới bên là cácsợi rẽ ngang của cơ ngang bụng những sợi chạy hai bên về phía gai chậutrước trên, hình thành nên cột trụ trước của cung đùi sâu Cột trụ sau được cấuthành từ các sợi của dải chậu mu và mạc ngang Đi qua lỗ bẹn trong ở nữ giới

là dây chằng tròn con ở nam giới là các thành phần của thừng tinh [47]

Hình 2.3 Lỗ bẹn trong và các dây chằng nhìn qua nội soi [47].

Giữa phúc mạc và mạc ngang là khoang ảo chứa các tổ chức liên kết và

mỡ lỏng lẻo nên dễ tách thành khoang thật trong phẫu thuật nội soi đi từ củ

mu tới gai chậu trước trên Khoang chia làm 2 phần: Khoang trước phúc mạc– sau xương mu ở bên trong và khoang trước phúc mạc – sau mạc ngang ởbên ngoài Giới hạn 2 khoang này chính là bó mạch thượng vị dưới Khoangtrước phúc mạc - sau xương mu nằm ở đường giữa vùng bụng dưới với phầnnông của mạc ngang và xương mu ở phía trước, bàng quang ở phía sau, nằmdưới rốn và trên các cơ vùng chậu, và các động mạch thượng vị dưới ở ngaybên dưới khoang… Khoang trước phúc mạc-sau xương mu chứa khoangRetzius Khoang Retzius nguồn gốc tạo nên bởi sự gấp nếp của phần sâu củamạc ngang và phúc mạc nằm giữa bàng quang và lớp phúc mạc, bao gồm cảbàng quang và mô liên kết lỏng lẻo Phần khoang trước phúc mạc bên ngoàicủa bó mạch thượng vị dưới là khoang Bogros Khoang này nằm ngang bêncạnh khoang Retzius và bị giới hạn phía trước bởi phần nông của mạc ngang,

ở bên giữa – trong là bó mạch thượng vị dưới, 2 bên là khung chậu, và phíasau bởi cơ đáy chậu [25]

Hình 2.4 Giải phẫu và liên quan của khoang trước phúc mạc – sau

xương mu [25].

2.1.3 Các thành phần và mốc giải phẫu quan trọng:

Các cấu trúc giải phẫu khác trong khoang trước phúc mạc được ghi

nhận bao gồm khớp mu, dây chằng lược (dây chằng Cooper), mạchcorona mortic, bó mạch thượng vị dưới, ống dẫn tinh (hoặc dây chằngtròn) và bó mạch tinh chia thành tam giác nguy hiểm và tam giác đau.Trong phẫu thuật nội soi thoát vị bẹn, điều quan trọng là cần nhận ra được cácmốc giải phẫu quan trọng trong khoang này.

Hình 2.5 Các mốc giải phẫu quan trọng trong khoang trước phúc mạc

– sau xương mu [25].

Khớp mu là mốc giải phẫu đầu tiên của khoang Retzius, là mốc thamchiếu trung tâm để giải phóng, tạo khoang ngoài phúc mạc Nó cùng giớihạn bên trong để cố định và đặt lưới trong phẫu thuật nội soi

Dây dây chằng lược dễ xác định bởi nó là một mô chắc, trắng vàsáng Nó là phần mở rộng của dây chằng khuyết (Gimbernat), chạy dọctheo đường lược và liên kết với mào lược Dây chằng lược là cấu trúcthường sử dụng để cố định tấm lưới (Mesh)

Một hoặc một số mạch nối giữa mạch thượng vị dưới hoặc các mạchchậu ngoài với các động mạch và tĩnh mạch bịt, gọi là corona mortis, cóthể quan sát thấy ở vị trí cách 5 cm từ khớp mu, vắt ngang qua dây chằnglược để ra ngoài thành bụng [25] Corona mortis bao gồm động mạch vàtĩnh mạch, hầu hết đi một mình và rời khỏi vùng khung chậu qua ống bịt.Trong phẫu thuật nếu cắt nhầm vào bó mạch này có thể gây chảy máunhiều, cầm máu khó khăn do chúng thường co nhỏ lại trong ống bịt Vì

vậy corona mortis được gọi là ‘vương miện của thần chết’ để nhắc nhởphẫu thuật viên cần chú ý khi phẫu tích và sửa chữa khu vực dây chằngCooper Tiếp tục phẫu tích dọc theo dây chằng lược ra ngoài sẽ thấy tĩnhmạch chậu ngoài và động mạch chậu ngoài Các động tĩnh mạch thượng

vị dưới có thể được nhìn thấy ở phía trên bó mạch chậu ngoài Hầu hết cácmạch thượng vị dưới là các nhánh của động mạch hoặc tĩnh mạch chậungoài đi ở mặt sau cơ thẳng bụng hướng về phía rốn Việc nhận biết cácmạch thượng vị dưới là rất quan trọng trước khi tiếp cận vào khoangBogros Phẫu tích giữa bó mạch thượng vị dưới và phần sâu của mạcngang là cách tiếp cận đúng duy nhất tới khoang Bogros Nếu không, rất

dễ để gây tổn thương các mạch thượng vị dưới hoặc thủng phúc mạc, gâykhó khăn cho phẫu thuật nội soi đường ngoài phúc mạc, hoặc tệ hơn phảichuyên mổ mở

Dải chậu mu là một cấu trúc dây chắc dày của mạc ngang được nốivới gai chậu trước trên và củ mu và tương đương với dây chằng bẹn Nó

là ranh giới phía trước của bó mạch đùi và liên kết với phần trên củ mu vàdây chằng lược Dải chậu mu là ranh giới bên ngoài của tam giác đau Nó

có thể được nhìn thấy như là một đường màu trắng nằm bên dưới lỗ bẹntrong, đi từ dưới chạy chếch lên trên và ra ngoài gai chậu trước trên Tuynhiên, mức độ phát triển cả dải chậu mu có thể khác nhau, một số trườnghợp bệnh nhân khó nhận biết được dải chậu mu dưới nội soi, để xác địnhcần chạm vào sẽ thấy căng [25]

Ống dẫn tinh (dây chằng tròn ở nữ) và bó mạch tinh (bó mạch buồngtrứng ở nữ) có thể bộc lộ hoàn toàn chỉ khi phần sâu của mạc ngang được bóctách và túi thoát vị hoặc nếp phúc mạc được phẫu tích về phía đầu để tạo ragiới hạn của tam giác nguy hiểm [25] Ống dẫn tinh: Đi từ dưới lên trên,chếch từ trong ra ngoài tới lỗ bẹn trong để đi vào ống bẹn cùng với bó mạch

tinh Bó mạch tinh: Bó mạch tinh chạy theo cơ thắt lưng chậu, chếch lên trên

và ra ngoài chui qua lỗ bẹn trong cùng ống dẫn tinh Bó mạch thượng vị dưới:Xuất phát từ động tĩnh mạch chậu ngoài đi từ dưới lên trên và chạy chếch từngoài vào trong để đi vào cơ thẳng bụng Dây thần kinh đùi - Bó mạch chậungoài: Chạy chếch từ trên xuống dưới để chui qua lỗ đùi và đi phía sau so với

bó mạch tinh và ống dẫn tinh

Trong mổ nội soi thoát vị bẹn, tam giác nguy hiểm là vùng giới hạnbởi ống dẫn tinh bên trong, mạch tinh ở bên ngoài và nếp phúc mạc ở phíadưới Chứa trong tam giác là bó mạch chậu ngoài đi hướng lên trên và rangoài về phía lỗ đùi Phẫu tích trong khu vực này cần hết sức cẩn thận,tránh tổn thương bó mạch chậu ngoài, thần kinh, ống dẫn tinh và bó mạchtinh ở nam

Tam giác đau: Được giới hạn bởi bó mạch tinh bên trong và dải chậu mu

- liềm bẹn bên trên, bên dưới ngoài là nếp phúc mạc với góc tam giác hướng

về lỗ bẹn trong Từ trong ra ngoài của tam giác chứa: Nhánh đùi của thần kinhsinh dục đùi và thần kinh đùi chạy dọc trên cơ lược và cơ đáy chậu để chuidưới cung đùi; các nhánh thần kinh cảm giác da của thần kinh đùi bên đihướng ra ngoài phía cánh chậu, hầu hết các dây thần kinh này đi qua mặt saucủa dải chậu mu và phân bố cảm giác cho vùng đáy chậu và đùi tương ứng.Thần kinh đùi được cơ lược bao bọc và chui phía dưới dây chằng bẹn cùngvới bó mach chậu ngoài đi xuống chi dưới do đó không dễ bị tổn thương Cácthần kinh chi phối vùng da đùi chạy dưới mạc chậu và chạy xuống vùng đùitrong khu vực gai chậu trước trên đến bên dưới dải chậu mu, xuyên qua cáclớp cơ và tới vùng da chậu – bẹn – đùi Trong quá trình phẫu tích vào khoangBogros cần: Tránh đâm xuyên qua mạc chậu và để lộ dây thần kinh, tránh đứtnhánh thần kinh, tránh đốt nhiều vào vùng này là một trong những cách cáchhiệu quả nhất để giảm đau sau mổ Tránh biến chứng: Đau mạn tính, dị cảm,

rối loạn vận động chi dưới sau sau mổ [25].

Hình 2.6 Các thần kinh trong

tam giác đau [25]

Hình 2.7 Dây chằng Cooper, dải chậu

mu, dây chằng bẹn phải [25]

Hình 2.8 Corona mortis [25] Hình 2.9 Cách tiếp cận đúng vào

khoang Bogros [25]

2.1.4 Cơ thẳng bụng, cơ ngang bụng:

Phía trước mạc ngang là cơ thẳng bụng (rectus abdominis) và cơ ngangbụng, cùng với một số dây chằng quan trọng có tác dụng tăng cường cho ốngbẹn và ống đùi

Nhìn từ trong ra ngoài sẽ thấy cân của cơ thẳng bụng khi bám dọc theomào mu và củ mu để lộ ra một khoảng rộng của mạc bao phủ trên đường lược

rộng chừng 2 cm hình thành nên liềm bẹn thực sự (dây chằng Henle) Mộtcách mô tả khác, liềm bẹn là sự dầy lên của cân cơ ngang bụng khi nó bámvào ngành trên xương mu, một phần của gân kết hợp Có vẻ như là các sợicủa cân này hòa lẫn với sợi của dây chằng Henle, vì vậy mà nguyên ủy củachúng trùng khớp với nhau [48]

Phần kết hợp giữa các thớ dưới cùng của cân cơ ngang bụng và cơ chéobụng trong tạo nên cân cơ kết hợp Cân này đi từ phần ngoài của dây chằngbẹn vào trong tạo nên trần (thành trên) của ống bẹn bởi vì nó bám qua ốngbẹn như cái vòm của cơ ngang bụng bám vào mào mu và đường lược Ở khuvực giữa dưới này, thành sau của ống bẹn chỉ còn là lớp mạc ngang mỏngmanh giữa các thớ cân do lúc này các thớ của cân cơ ngang bụng tỏa rộng ra.Chính sự sắp xếp này thúc đẩy thoát vị bẹn trực tiếp xảy ra Một gân kết hợpthực sự có thể không được hình thành vì cái vòm này từ cơ chéo bụng trong

có thể tận hết ở đường trắng giữa hoặc bao cơ thẳng mà không cong xuốngcùng với cơ ngang bụng đến mào mu [47]

Tam giác Hesselbach: Giới hạn phía trong là bờ ngoài bao cơ thẳngbụng, phía dưới là liềm bẹn và phía ngoài là bó mạch thượng vị dưới

Dây chằng khuyết: Có nguồn gốc từ mạc đùi bởi vì nó hòa lẫn với bờ saucủa dây chằng bẹn, được tăng cường bởi một vài mạc khác từ cơ chéo ngoài

Nó hòa với mạc lược trước khi tới đường lược Bờ bên của nó khớp khítquanh thành trong của bao đùi thành một đường dài khoảng 1cm bên dưới vàtrước đường lược

Dây chằng lược: Là một phần xơ dầy lên vài milimet có liên quan đếnmàng xương của ngành trên xương mu dọc theo đường lược Nó mở rộngsang hai bên từ đáy của dây chằng khuyết dọc theo đường lược, được sự tăngcường của mạc lược

Cân của cơ ngang bụng và dải chậu mu bám dọc theo đường lược gầnnửa trong của dây chằng lược; qua dây chằng lược mạc ngang được tăngcường thêm bằng một đường bám vào ngành trên xương mu So với điểmbám của các cơ thành bụng trước, ở phía ngoài, dây chằng lược càng tỏa vềphía dưới (phía chân) hơn.

Dải chậu mu: Có nguồn gốc do sự kết hợp của các mạc ở tầng ngoài thuộcmặt sau của thành bụng trước với các mạc cùng tầng ở vùng thắt lưng chậu (mạcchậu) Và nó có thể thêm các sợi đến từ cân cơ ngang bụng Còn được gọi là baođùi trước và được coi là phần xơ dưới nhất của mạc ngang dầy lên chạy từ dướitới và song song với dây chằng bẹn Nó là nơi phân biệt ranh giới phần bụng vàphần đùi của mạc ngang Dải chậu mu nằm rất gần dây chằng bẹn trên bình diệngiữa của nó, nhưng nó là cấu riêng rẽ thực sự Còn dây chằng bẹn là một cấu trúcthuộc lớp nông và là một phần của tầng chéo ngoài của vùng đùi Trong khi đódải chậu mu lại là một cấu trúc thuộc lớp sâu, tầng ngang nên được nhìn thấyqua nội soi khi bóc tách phúc mạc ở hố bẹn ngoài

Ở phía ngoài, dải chậu mu được gắn vào mào chậu và tới gai chậu trướctrên, nơi mà cơ chậu và các sợi dưới của cơ ngang bụng hòa lẫn vào nhau Sau

đó nó vòng qua cơ thắt lưng lớn và động tĩnh mạch đùi, tạo nên một phần baođùi trước Bằng cách này, mạc ngang được tăng cường bởi các sợi bám ngangchạy từ ngoài đến gai chậu trước trên và vào trong phía sau cơ thẳng bụng.Các sợi của nó đi vào trong để bám vào ngành trên xương mu và vào dâychằng lược Mặt khác các sợi ở phần dưới hơn lại cong xuống đển bám vàophần ngoài hơn của dây chằng lược, tạo nên giới hạn trong của ống đùi.Chúng đóng vai trò như vật tăng cường cho phần giữa dưới của viền lỗ bẹntrong và là một yếu tố quan trọng trong phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn Mặc

dù một lớp mạc bọc kép, gọi là mạc gian thành, phân chia giữa cơ ngang bụng

và cơ chéo bụng trong trên suốt đường đi của nó, gần ống bẹn và gân kết hợp,nhưng hai cơ này vẫn luôn luôn bám chặt vào nhau

Hình 2.10 Liên quan giữa cân cơ chéo bụng ngoài và dây chằng bẹn [47] 2.1.5 Cơ chéo bụng trong

Khi loại bỏ cơ ngang bụng sẽ bộc lộ được phần nông của gân cơ kết hợp

và bộc lộ sự liên quan của cân cơ chéo bụng trong với dây chằng bẹn Một lớpmạc bọc kép tách cơ chéo bụng trong và cơ chéo bụng ngoài Ở vùng này, cơchéo bụng trong là một cơ chính, với các sợi chạy ngang của nó Phần dướicủa cơ chéo bụng trong hình thành nên một cái vòm qua thừng tinh đoạntrong ống bẹn giữa lỗ bẹn

2.1.6 Cơ chéo bụng ngoài

Hình 2.11 Cơ chéo bụng ngoài [47]

Thành trước của ống bẹn được hình thành từ cơ cân cơ chéo bụng ngoài.Các sợi cân cơ bám vào bờ trên xương mu, mào mu và cả củ mu Cân cơ chéobụng ngoài cũng hình thành nên dây chằng bẹn, bao gồm cả phần hình thànhnên sàn ống bẹn [44].

Dây chằng phản chiếu (Henle) là một nhóm các sợi cân cơ được hìnhthành do sự mở rộng các trụ ngoài của dây chằng bẹn bị suy yếu dần, đi ởphía sau đầu trong của lỗ bẹn nông Nó có một ít vai trò trong mổ mở thoát vịbẹn [48]

Dây chằng khuyết là một phần của dây chằng bẹn Ở phía trước nó đượcgắn vào đầu trong của dây chằng bẹn, gắn vào củ mu cũng như là đầu trongcủa đường lược Dây chằng này có 3 mặt: Với mặt đáy của nó bám vào củ

mu, mặt lõm bên dưới của nó tiếp giáp với ống đùi ở trong và mép sâu của nóliên tiếp với mạc lược Do chỉ được nhìn thấy từ trong ra ngoài nên khi mổ

mở nó có thể bị nhầm lẫn với phần cơ thẳng và cơ ngang bụng bám vàođường lược [48]

2.2 Phôi thai học ống bẹn và sự đóng kín ống phúc tinh mạc:

2.2.1 Sự biệt hóa của ống bẹn

Sự phát triển của ống bẹn thai nhi không phụ thuộc vào giới tính và đượcbiệt hóa hoàn toàn vào tuần thứ 22 của thai kỳ trước khi tinh hoàn (nam) vàdây chằng tròn (nữ) di chuyển qua ống bẹn Nhưng nó có sự liên quan mậtthiết tới sự di chuyển của các cơ quan này đi ra ngoài ổ bụng cùng với túicùng phúc mạc Sự phát triển của ống phúc tinh mac cùng với sự di cư củatinh hoàn xuống bìu đã tạo thành nòng rỗng của ống bẹn Các thành phần kéotheo từ mạc ngang kết hợp với sự phát triển của cân cơ chéo, lớn bé đã tạo racác thành ống bẹn [49], [50]

Hình 2.12 Sự biệt hóa của dây chằng bìu (gubernaculum) [47]

2.2.2 Sự đi xuống của tinh hoàn và hình thành ống phúc tinh mạc

Hình 2.13 Sự di chuyển của tinh hoàn xuống bìu [47]

Sự di chuyển của tinh hoàn có 2 giai đoạn: Giai đoạn đầu tiên diễn ra từtuần thứ 8 đến thứ 25, tinh hoàn di chuyển trong ổ bụng; giai đoạn hai diễn ra

từ tuần thứ 25 đến 35, tinh hoàn di chuyển ngoài ổ bụng [1], [48]

Giai đoạn đầu, vào tuần thứ 8 phôi thai có sự biệt hóa và hình thành dâychằng bìu tinh hoàn từ do các tế bào trung mô hội tụ và tăng cường nhiều hơn

ở phần đuôi của mạc treo niệu dục Chính mạc treo này có vai trò kéo tinh

hoàn xuống dưới và ra khỏi thành bụng sau Dây chằng bìu tinh hoàn gắn vàocực dưới tinh hoàn và mào tinh hướng chạy về lỗ bẹn trong [48] Tới khoảngtuần thứ 10, dây chằng bìu tinh hoàn được bao bọc xung quanh bởi một phầnphúc mạc, chủ yếu ở mặt trước và mặt bên Sự phát triển nhanh chóng của cáctạng trong ổ bụng tạo ra 1 áp lực lớn trong ổ bụng hướng về các điểm yếu củathành bụng đã đẩy tinh hoàn và mào tinh hoàn một cách có hiệu quả ra khỏithành bụng sau và đi hướng xuống dưới Trong khi phúc mạc lộn ngược trởlại như một cái túi tạo thành túi cùng phúc mạc (processus vaginalis)

Giai đoạn tiếp theo, từ tuần 25 đến 35 tinh hoàn di chuyển từ lỗ bẹntrong qua ống bẹn xuống bìu Qua trình này diễn ra liên tục ở phía trước bêncủa dây chằng bìu tinh hoàn (gubernaculum) cho tới tận đáy bìu [1], [48].Dây chằng bìu tinh hoàn kéo theo mào tinh hoàn và túi cùng phúc mạc xuốngđáy bìu

Sau khi tinh hoàn đã xuống đến bìu, các mô của ống bẹn co lại dọc theothừng tinh, để lại một ống xiên như ống bẹn của người lớn Phúc mạc trongống bẹn sẽ dần xơ hóa, co dính lại với nhau thành 1 dải xơ và phần phúc mạcbao quanh tinh hoàn tạo thành màng tinh hoàn Sự bất thường về di chuyển,

cố định của dây chằng tinh hoàn sẽ gây ra các bệnh lý tinh hoàn không xuốngbìu, cản trở quá trình đóng kín ống phúc tinh mạc [49]

2.2.3 Cơ chế đóng kín ống phúc tinh mạc trong ống bẹn của thai nhi và trẻ em

Khi tinh hoàn được dây chằng tinh hoàn cố định vào đáy bìu hoặc dâychằng tròn ở nữ giới cố định vào củ mu thì: Áp lực ổ bụng và áp lực tại túicùng phúc mạc được cân bằng và khởi động quá trình đóng kính ống phúctinh mạc để biệt lập môi trường bao quanh tinh hoàn với ở bụng Quá trìnhnày được thúc đầy bởi 1 chất peptit liên quan đến gen mã hóa calcitonin(Cancitonin gen – related peptide) do thần kinh sinh dục đùi phóng thích bởi

tác động của androgen bào thai gây xơ hóa các tế bào biểu mô của ống phúctinh mạc Đồng thời sự tăng áp lực ổ bụng bào thai khi ruột phát triển; sự pháttriển và tăng thể tích khối của cơ thể trong đó có các thành của ống bẹn Cótác dụng đẩy thành sau dính vào thành trước của ống bẹn như 2 màn chập lạivới nhau Quá trình này kết thúc hình thành nên dây chằng Cloquet (dâychằng phúc tinh mạc) và phần túi cùng phúc mạc còn lại che phủ phần lớnquanh tinh hoàn tạo thành lá thành của màng tinh hoàn [50].

Quá trình đóng ống phúc tinh mạc diễn ra ở những tuần cuối thai kỳ chođến tầm 2 tuổi [18], [36], [49], [50] Ở độ tuổi này trẻ có tốc độ phát triểnnhanh về chiều cao và cân nặng Trẻ di chuyển theo tư thế đứng nên áp lựccủa ổ bụng đẩy liên tục vào thành sau ống bẹn đi dọc xuống dưới tới tận gần

lỗ bẹn ngoài cạnh xương mu cũng có hiện tượng ép dính Trong đó có hệ cơcấu tạo nên các thành phần của ống bẹn có tác dụng chiếm chỗ dần cáckhoang mô lỏng lẻo chứa nội dụng trong ống bẹn có tác dụng thắt nghẹt ốngphúc tinh mạc đi từ lỗ bẹn trong tới lỗ bẹn ngoài, tăng khả năng đóng kín ốngphúc tinh mạc Rối loạn quá trình đóng kín ống phúc tinh mạc có thể gây racác biểu hiện bệnh lý: Thoát vị bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn, nang nướcthừng tinh, tinh hoàn nằm cao hay di động hoặc không xuống bìu [36], [38],[51], [52]

Ở nữ giới do không có quá trình di chuyển của buồng trứng xuống vùngbẹn – mu nên ống phúc tinh mạc đi theo dây chằng tròn nhỏ hơn ở nam giới.Cho nên khả năng đóng kín ống phúc tinh mạc ở nữ giới cao hơn nhiều lần ởnam giới [1], [49], [50]

2.2.4 Sự hình thành vòng bẹn

Hình 2.14 Sự hình thanh các vòng bẹn [47]

Phần mạc ngang liên tiếp với mạc tinh trong (internal spermatic fascia)gần dây chằng bìu tinh hoàn (gubernaculum) dầy lên và hình thành nên mộtcấu trúc hình chữ U ngược, đó chính là lỗ bẹn trong Lỗ bẹn phát triển mạnhnhất vào khoảng tuần thứ 28 khi đường kính của dây chằng bìu tinh hoàn(gubernaculum) lớn hơn đường kính tinh hoàn, dọn đường cho tinh hoàn đixuống ở nam (ở nữ là dây chằng tròn) Khi lỗ bẹn rộng thì đường kính cổ ốngphúc tinh mạc lớn tạo điều kiện thuận lợi cho các tạng khác trong ổ bụng hoặcdịch chạy xuống phía đáy của túi cùng phúc mạc gây ra các bệnh do tồn tạiống phúc tinh mạc [47]

Hình 2.15 Ranh giới ống bẹn [47]

Ống bẹn phát triển nhanh trong giai đoạn thai nhi tới trẻ 2 tuổi do sự pháttriển nhanh của cơ thể, chiều dài ống bẹn của thai với kích thước 5 – 20mm.

Sự phát triển chiều cao và cân nặng cơ thể không duy trì được tốc độ như 2năm đầu đời cho đến tuổi dậy thì Do đường kính ống bẹn của trẻ nhỏ chưaphát triển hết nên lỗ bẹn trong và lỗ bẹn ngoài gần nhau hơn Cho nên chiềudài của ống bẹn ở trẻ trên 2 tuổi được tính theo công thức

Chiều dài của ống bẹn (theo cân nặng):

[41], [55], [56], [57], [58], [59] Do đó, có khoảng 1/3 số trẻ bị thoát vị bẹndưới 6 tháng tuổi được phẫu thuật và ở trẻ em nam thì tỷ lệ tràn dịch màngtinh hoàn chiếm tới 10% [41], [57], [59], [60] Gần đây, trong nghiên cứu tạibệnh viện Đại học Y Hà Nội thì tỷ lệ mổ thắt ống phúc tinh mạc do tràn dịchmàng tinh hoàn chiếm 9,5% trong các bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc [22].Riêng trẻ sơ sinh đủ tháng, theo Oliver B Lao có trên 3% mắc các bệnh

do tồn tại ống phúc tinh mạc: Thoát vị bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn… nhưng

sẽ tăng gấp 3 lần nếu trẻ sinh non [57], [59], [60], [61], [62]

Đặc biệt tràn dịch màng tinh hoàn thể thông thương do tồn tại ống phúc tinhmạc của trẻ em có điều đặc biệt: Xuất hiện sớm sau sinh, chiếm khoảng 2-5% sốtrẻ nhưng có tới 90% sẽ mất đi trong 1 năm sau sinh, có thể xuất hiện lại, thườngtrước 5 tuổi [63] Trong đó có khoảng 1/3 số trẻ bị thoát vị bẹn dưới 6 thángtuổi tại thời điểm phẫu thuật [41] Và ở trẻ em nam thì tỷ lệ tràn dịch màngtinh hoàn chiếm tới 10% [57], [59], [60] Đặc biệt trẻ sinh non dưới 30 tuần,thiếu cân < 1.500g thì tỷ lệ mắc các bệnh do còn ống phúc tinh mạc cao hơntrẻ đủ tháng, đủ cân tới 20 lần [57], [59], [60], [64] Theo Van Savage JG(2004) nghiên cứu dịch tễ ở trẻ em thì tràn dịch màng tinh hoàn gặp ở trẻ đẻnon trước 30 tuần là 7 – 9% so với trẻ sơ sinh là 1% [68] Tỷ lệ mắc bệnh cao

do tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ sơ sinh non tháng có thể lên tới 16 - 25%nhưng không có sự khác biệt về giới [64]

Trong một nghiên cứu tại bệnh viện TW Huế về thoát vị bẹn ở trẻ em ≤ 6tuổi thì độ tuổi thoát vị bẹn cao nhất là dưới 2 tuổi (61,2%) [65] và tràn dịch màngtinh hoàn ở trẻ em xuất hiện chủ yếu ở độ tuổi dưới 3 tuổi chiếm 58,8 % [30]

3.2 Giới tính

Nam giới mắc các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc phổ biến hơn nữgiới do có sự liên quan mật thiết tới sự di chuyển của tinh hoàn từ ổ bụngxuống bìu qua ống bẹn [56] Riêng bệnh lý thoát vị bẹn tỉ lệ thoát vị bẹn giữa

nam và nữ thay đổi từ 3/1 đến 10/1, tùy theo từng báo cáo [57], [58], [60],[63],[64], [65], [66] Tại Việt Nam, một nghiên cứu về đánh giá kết quả phẫuthuật điều trị thoát vị bẹn trẻ em tại bệnh viện Việt Đức của Hà (2006) chothấy tỷ lệ nam được phẫu thuật cao gấp khoảng 6 lần so với nữ [67] Trẻ sơsinh thì tỷ lệ tồn tại ống phúc tinh mạc ở nữ chiếm 2% còn nam giới chiếm 7– 30% [68] Tỷ lệ này thay đổi phụ thuộc vào yếu tố địa dư, trình độ văn hóa

xã hội, điều kiện nghiên cứu [57], [59], [60]

3.3 Tỷ lệ các thể lâm sàng do tồn tại ống phúc tinh mạc:

Hiện chưa có nhiều số liệu thống kê về tỷ lệ các nhóm bệnh do tồn tạiống phúc tinh mạc ở Việt nam và trên thế giới Thống kê tại Mỹ thì trongphẫu thuật thắt ống phúc tinh mạc chiếm tỷ lệ hàng đầu trong các phẫu thuậtnhi khoa [59], [60] Thông thường tỷ lệ thoát vị bẹn chiếm phần vượt trội sovới các thể bệnh còn lại [60], [61] Vì bệnh có biểu hiện lâm sàng dễ gây chú

ý tới phụ huynh và trẻ lớn: Đau tức vùng bẹn, khối phồng vùng bẹn biến đổitheo tư thế, bìu căng to gây khó chịu khi vận động [2], [22], [61], [63], [64].Cho nên tỷ lệ mắc thoát vị bẹn chiếm khoảng 1 – 4% dân số [61] Thống kêtại Canada, ở trẻ em: Thoát vị bẹn do tồn tại ống phúc tinh mạc chiếm 80,2%,tràn dịch màng tinh hoàn 13,3% và nang nước thừng tinh chiếm 4,94% [69].Mặc dù tràn dịch màng tinh hoàn do tồn tại ống phúc tinh mạc của trẻ em xuấthiện sớm sau sinh, chiếm khoảng 2 – 5% số trẻ nhưng có tới 90% sẽ biến mất khiđến 1 tuổi dù có thể xuất hiện lại, thường trước 5 tuổi [63]

Tại Việt Nam, theo thống kê ở bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh (2002 đến2004) có 21,5% trẻ bị thoát vị bẹn trong tổng số 595 bệnh nhi được phẫu thuật[70] Bệnh viện Trung ương Huế từ 01/2014 – 05/2015 thực hiện phẫu thuậtcho 34 bệnh nhân nhi bị tràn dịch màng tinh hoàn thì có 29,4% kèm theo thoát

vị bẹn [30] Gần đây tại bệnh viên Đại học Y Hà Nội (2017) báo cáo kết quảđiều trị các bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc có: 48,65% thoát vị bẹn, 9,46%

tràn dịch màng tinh hoàn, 29,73% nang nước tinh hoàn và 12,16% ca tinhhoàn di động [22].

Vị trí tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em: Theo các nghiên cứu của Lao

OB và Van Savage JG, bệnh xuất hiện ở bên phải nhiều hơn bên trái nhưngkhông có sự khác biệt về giới tính và độ tuổi [60], [64] Đa phần bên phảichiếm tới 60%, bên trái chiếm 30% và cả 2 bên chiếm tới 10% [2], [57], [59],[60], [61], [62]

3.4 Tiền sử gia đình

Một tỉ lệ cao của thoát vị bẹn bẩm sinh đã được ghi nhận ở những cặpsinh đôi cùng trứng do đồng nhất về di truyền Có 11,5% bệnh nhân mà trongtiền sử gia đình có người bị thoát vi bẹn [71] Thứ tự sinh con cũng được một

số tác giả gợi ý để xem xét đến thoát vị bẹn ở trẻ em [71], [72] Trong nghiêncứu của Hà (2006) cho thấy thoát vị bẹn ở trẻ là con thứ nhất chiếm 52,8% vàgiảm dần tỷ lệ thoát vị bẹn từ con thứ 2 với tỷ lệ 39,6%, con thứ 3 6,4%, conthứ tư trở lên 1,2% [67]

Yếu tố di truyền: Yếu tố này đã được gợi ý cho thấy có liên quan đếnbệnh nguyên gây thoát vị bẹn nhưng cho đến nay thực sự vẫn còn là nhữnggiả thuyết để tranh luận Những giả thuyết đã được đưa ra về di truyền: Tựthân trội, tự thân trội liên quan đến giới tính, trội liên kết với nhiễm sắc thể X,

đa gen (Polygenic inheritance) [2], [18], [71], [72] Những bệnh lý bất thường

về di truyền: Hội chứng Marfan, Ehlers – Danlos, Hunter – Hurler, … có liênquan tới sự suy yếu các tổ chức liên kết là yếu tố nguy cơ cao gây ra thoát vịbẹn [18], [71]

Trong những trường hợp có các biểu hiện nghi ngờ hoặc phát hiện cáctriệu chứng của bất thường giới tính như: Lưỡng giới giả, hội chứng cườngtuyến thượng thận, hoặc có đa dị tật về tim mạch bàng quang… thì cần làm

thêm các xét nghiệm nhiễm sắc thể đồ, gen biệt hóa tinh hoàn và có thể nộisoi ổ bụng thắt ống phúc tinh mạc và chẩn đoán các bất thường trong ổ bụng

để chẩn đoán giới tính thật cho bệnh nhân [57], [71], [72]

4 CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC

4.1 Chẩn đoán lâm sàng

4.1.1 Toàn thân

Biểu hiện toàn thân của trẻ mắc bệnh do tồn tại ống phúc tinh mạckhông có gì đặc biệt trừ trường hợp trẻ sẵn có các biểu hiện bệnh lý khác.Như trẻ mắc các chứng bệnh di truyền: Marfan, Ehlers – Danlos, Hunter –Hurler [18], [57], [72]

Trừ trường hợp trẻ bị thoát vị bẹn nghẹt, xoắn thừng tinh Ban đầu trẻquấy khóc, kêu đau bụng dữ dội Giai đoạn muộn hơn sẽ có biểu hiện: Trẻ lờ

đờ do nhiễm độc, mạch nhanh, huyết áp tụt [67]

Tiền sử: Qua khai thác người nuôi dưỡng trẻ có thể tìm hiểu được cáctiền sử về bệnh lý nội khoa hoặc ngoại khoa có hoặc không liên quan tới bệnh

lý tồn tại ống phúc tinh mạc Nội khoa: Táo bón, hen phế quản, viêm phổi- viêmphế quản… Ngoại khoa: Mổ thoát vị bẹn, mổ ẩn tinh hoàn, bệnh tim bẩm sinh,đặt dây mọc màng bụng, đặt ống thông não thất - ổ bụng, … [22], [63]

Cơ năng: Khai thác trẻ lớn có khả năng giao tiếp thì có thể biết được cáctriệu chứng mà trẻ than phiền hoặc qua sự quan sát bố, mẹ, ông, bà hoặcngười nuôi dưỡng trẻ khi trẻ quấy khóc, kêu đau Phụ huynh nhìn thấy cókhối bất thường và mất cân xứng ở vùng bẹn, bìu của trẻ em Khối có thể todần theo thời gian, kích thước có thể thay đổi theo tư thế, vận động, hay nghỉngơi theo thời gian trong ngày Sự xuất hiện khối bất thường có thể khiến trẻđau nhẹ hay dữ dội [2], [63] Trong cơn đau nếu có thêm biểu hiện buồn nôn

và nôn thì cần nghĩ tới thoát vị bẹn nghẹt, xoắn thừng tinh [57]

4.1.2 Thực thể - Khám vùng bẹn bìu:

Hình 4.1 Thoát vị bẹn 2 bên [66] Hình 4.2 Tràn dịch màng tinh hoàn phải [63]

a Nhìn: Bộc lộ vùng bẹn 2 bên, điển hình sẽ thấy có khối phồng chạydọc theo chiều của ống bẹn từ trước ra sau và từ trên xuống dưới, từ ngoài vàotrong làm mất cân đối vùng bẹn Khối phồng thay đổi kích thước theo tư thế

và khi làm các nghiệm pháp tăng áp lực ổ bụng như ho, rặn… hoặc bìu 1 bêncăng to, mất nếp nhăn so với bên đối diện Đây cũng chính thường là lý do giađình đưa trẻ đi khám [2], [22], [65], [67] Các nghiệm pháp làm tăng áp lực ổbụng được áp dụng ở trẻ nhỏ, hay lớn để giúp vùng bẹn xuất hiện lại khốiphồng hoặc tăng kích thước khối phồng lên: Gây trẻ cười, khóc, ho, bảo trẻchạy nhạy tại chỗ Swenson đánh giá dầu hiệu thừng tinh hơi phồng lên là dấuhiệu dễ tìm và đáng tin cậy ở trẻ nhũ nhi [60], [65], [66], [73]

b Sờ: Là động tác quan trọng nhất trong khám thoát vị bẹn Nhưng khikhám cần làm ấm tay để tránh trẻ bị lạnh và tạo không khí thân thiện để trẻhợp tác, không phản kháng [57], [66], [67]

+ Nếu thoát vị bẹn thì khi sờ vào khối phồng sẽ thấy cảm giác lọc xọc

do ruột chui xuống hoặc mềm do mạc nối, tròn chắc ở nữ giới thì có thể làbuồng trứng Ngón tay đi vào lỗ bẹn ngoài rộng trong trường hợp thoát vị bẹn

- bìu lớn Khối có thể giảm kích thước do tạng chui vào ổ bụng Khi nắn đẩy

mà tạng không chui vào ổ bụng hoặc trẻ kêu đau thì cần nghĩ tới thoát vị bẹn

cầm tù hoặc nghẹt, hoặc sờ thấy dấu hiệu dải lụa [54], [66], [67], [70].

+ Nếu tràn dịch màng tinh hoàn: Tràn dịch màng tinh hoàn số lượng íthoặc vừa thì vẫn có thể sờ thấy tinh hoàn, mào tinh hoàn, ống dẫn tinh ở bìu.Nhưng nếu tràn dịch mành tinh hoàn lớn thì không sờ thấy mào tinh, tinhhoàn (dấu hiệu Sébilean âm tính); không kẹp được màng tinh hoàn (dấu hiệuChevasu âm tính) [57], [63], [64] Động tác bóp nặn vào bìu bên tràn dịch đaphần không làm giảm thể tích, nếu giảm thì là dấu hiệu hữu ích để chẩn đoántràn dịch thể thông thương [52], [57], [63]

Hình 4.3 Tràn dịch màng tinh hoàn thể thông thương ở

trẻ 6 tuổi A: Tràn dịch màng tinh hoàn rõ ở tư thế đứng,

bìu căng mất nếp nhăn B: Bìu xẹp, giảm kích thước, xuất

hiện nếp nhăn khi thay đổi tư thế (nằm đầu thấp) [66]

Hình 4.4 Hình ảnh nang nước thừng tinh khi soi đèn [66]

+ Nang dịch ống bẹn: Sờ thấy khối căng, bề mặt nhẵn di động, khối cóthể hình tròn hoặc hình giọt nước và nằm dọc từ trong ống bẹn đến lỗ bẹnngoài Ở nữ thường ở ống bẹn, hiếm khi chảy xuống tận môi lớn Ở trẻ nam,

nang nằm phía trên tinh hoàn và đẩy tinh hoàn xuống phía đáy của bìu Ranhgiới giữa cực dưới của nang và tinh hoàn thường rõ [63].

+ Nếu trong bệnh cảnh tinh hoàn di động (co rút), nằm cao: Bìu xẹp,vuốt dọc từ lỗ bẹn trong xuống dưới dọc theo đường đi của ống bẹn thì tinhhoàn xuống bìu nhưng thả tay ra thì tinh hoàn lại co rút lên cao Tinh hoàn diđộng thường treo cao lên và nằm ở lỗ bẹn ngoài hoặc ống bẹn [22], [63], [74]

c Soi đèn: Dù nghiệm pháp soi đèn không phải là biện pháp đặc hiệu đểchẩn đoán [63], [75] Nhưng khi sử dụng hiệu ứng thấu quang của ánh sáng khi điqua dung dịch có thể chẩn đoán phân biệt sơ bộ các thể lâm sàng Trong tràn dịchmàng tinh hoàn sẽ thấy hình ảnh: Khối tinh hoàn và mào tinh đục ở giữa cònxung quanh nó là hình ảnh mờ sáng của dịch màng tinh hoàn [30], [57], [63],[64], [75] Nếu khối mờ sáng tròn đều, và tách biệt hoàn toàn với tinh hoàn thì

là nang dịch thừng tinh Thoát vị bẹn bìu, hiện tượng thấu quang sẽ phụ thuộcvào nội dung thoát vị [30], [66]

Khám các cơ quan khác:

+ Khám dương vật: Kiểm tra và đánh giá bao quy đầu, vị trí miệng sáocủa niệu đạo; dương vật có lún hoặc vùi bệnh lý hay do trẻ béo phì

+ Bệnh lý đường hô hấp: Phát hiện được các bệnh lý kèm theo hoặc yếu

tố nguy cơ như hen phế quản, viêm phế quản, …

+ Bệnh lý đường tiêu hóa: Trẻ bị táo bón hoặc tiêu chảy mạn tính, …+ Bệnh lý tim mạch, tai mũi họng

4.2 Chẩn đoán hình ảnh

4.2.1 Siêu âm

Sử dụng siêu âm đầu dò Linear thăm dò phần mềm với tần số 5 – 15

MHz có độ nhạy trong chẩn đoán thoát vị bẹn là 94%, tỷ lệ chấn đoán đúngđạt 74% Trong ống bẹn thì hình ảnh ống phúc tinh mạc là dải đồng âm hoặcgiảm âm kéo dài từ lỗ bẹn trong đến phía bìu và có thể liên tục đến màng tinhhoàn Siêu âm có thể chẩn đoán chính xác hình ảnh ống phúc tinh mạc nếukích thước đường kính của đường giảm âm trong ống bẹn là 4-5mm trở lên.Các nghiệm pháp tăng áp lực ổ bụng sẽ thấy ống phúc tinh mạc tăng kíchthước và làm nội dung chứa trong ống phúc tinh mạc dịch chuyển đi từ bụngxuống ống bẹn, bìu có giá trị chẩn đoán xác định Đồng thời siêu âm có thể tầmsoát các bệnh lý dị tật bẩm sinh khác trong ổ [18], [36], [75], [76], [77], [78].

- Sử dụng siêu âm Doppler đánh giá thêm tình trạng tưới máu của tinhhoàn và các tạng trong túi thoát vị Hình ảnh giảm tưới máu hoặc không cótưới máu các tạng trong túi thoát vị có giá trị chẩn đoán, tiên lượng chẩn đoánthoát vị bẹn nghẹt, xoắn thừng tinh để chỉ định phẫu thuật cấp cứu Hoặc khicần chẩn đoán phân biệt giữa nội dung thoát vị là mạc nối lớn với khối ulympho, u mỡ ở vùng bẹn [36], [56], [79]

Hình 4.5 Ảnh A Ống phúc tinh mạc không phát hiện được khi trẻ nằm ở tư thế nghỉ Ảnh B Ống phúc tinh mạc được phát hiện là đường giảm âm trong ống bẹn chứa dòng chảy dịch trong ống phúc tinh mạc khi trẻ được kích

thích [36]