ĐÁNH GIÁ áp DỤNG BẢNG điểm MODIFIED GRAEB và IVH TRONG TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN CHẢY máu não THẤT NGUYÊN PHÁT

Chảy máu não thất nguyên phát ít gặp hơn chiếm tỷ lệkhoảng 3% chảy máu não Darby và cộng sự 1996 [8], nguyên nhân thường do phình động mạch não, dị dạng thông động – tĩnh mạch của đám rố

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Võ Hồng Khôi

HÀ NỘI - 2019 MỤC LỤC

1.1 TAI BIẾN MẠCH NÃO CHẢY MÁU NÃO THẤT 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Sơ lược giải phẫu hệ thống tuần hoàn não 3

1.1.3 Sơ lược giải phẫu hệ thống não thất 5

1.1.4 Dịch tễ học chảy máu não thất nguyên phát 7

1.1.5 Nguyên nhân chảy máu não thất 7

1.1.6 Triệu chứng lâm sàng của chảy máu não thất nguyên phát 9

1.1.7 Hình ảnh chảy máu não thất 9

1.2 CÁC BẢNG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ CHẢY MÁU NÃO THẤT 12

1.2.1 Bảng điểm mGraeb 12

1.2.2 Bảng điểm IVH 14

1.3 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ CHẢY MÁU NÃO – NÃO THẤT 15

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 17

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 17

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 17

2.3.2 Cỡ mẫu 17

2.3.3 Các số liệu cần thu thập 17

2.3.4 Xử lý số liệu 22

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 23

3.1.3 Tiền sử bệnh tật 243.1.4 Tỉ lệ tử vong 253.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN CHẢY MÁU NÃO THẤT NGUYÊN PHÁT 253.2.1 Triệu chứng lâm sàng 253.2.2 Các chỉ số sinh tồn khi nhập viện 263.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân chảy máu não thất nguyên phát 263.3 VAI TRÒ CỦA BẢNG ĐIỂM IVH VÀ mGRAEB TRONG TIÊN LƯỢNG TỈ LỆ TỬ VONG 263.3.1.Tỉ lệ tử vong phân theo bảng điểm mGraeb 263.3.2 Tỉ lệ tử vong phân theo bảng điểm IVH 273.3.3 So sánh điểm mGraeb và IVH ở nhóm bệnh nhân tử vong và

sống sót 273.3.4 So sánh thể tích máu trong não thất của nhóm bệnh nhân tử vong

và sống sót theo bảng điểm IVH 273.3.5 So sánh các chỉ số lâm sàng và hình ảnh theo điểm Glasgow 283.3.6 Tỉ lệ giãn não thất 283.3.7 Liên quan giữa tỉ lệ tử vong và mức độ giãn não thất 29

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 30

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN CHẢY MÁU NÃOTHẤT NGUYÊN PHÁT 304.2 VAI TRÒ CỦA BẢNG ĐIỂM mGRAEB VÀ IVH TRONG TIÊN LƯỢNG TỈ LỆ TỬ VONG 30

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 31

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Tiền sử bệnh tật 24

Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng 25

Bảng 3.3 Các chỉ số sinh tồn khi nhập viện 26

Bảng 3.4 Chỉ số xét nghiệm Glucose 26

Bảng 3.5 Tỉ lệ tử vong theo bảng điểm mGraeb 26

Bảng 3.6 Tỉ lệ tử vong theo bảng điểm IVH 27

Bảng 3.7 Bảng điểm mGraeb và IVH theo nhóm bệnh nhân 27

Bảng 3.8 Thể tích máu trong não thất theo các nhóm 27

Bảng 3.9 Chỉ số lâm sàng và hình ảnh theo điểm Glasgow 28

Bảng 3.10 Liên quan giữa tỉ lệ tử vong và mức độ giãn não thất 29

Bảng 3.11 So sánh điểm mGraeb và IVH theo mức độ giãn não thất 29

Bảng 3.12 Thể tích máu trong não thất theo mức độ giãn não thất 29

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi 23Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính 23Biểu đồ 3.3 Thời gian từ khi khởi bệnh đến khi nhập viện của các nhóm

bệnh nhân 24Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ tử vong 25Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ giãn não thất 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ basau các bệnh tim mạch và ung thư ở các nước phát triển [1], [2] ,gây tàn phếmắc phải cho người bệnh, là gánh nặng cho gia đình và xã hội Tai biến mạchmáu não gồm hai thể chính là nhồi máu não và chảy máu não, trong đó chảymáu não chiếm tỉ lệ khoảng 15 – 20% [3]

Tuy chảy máu não ít gặp hơn nhồi máu não nhưng tỉ lệ tử vong sớm cao,chiếm khoảng 34 – 51 % [4], [5] Tỷ lệ chảy máu não thất so với chảy máunão có sự khác nhau giữa các tác giả trong và ngoài nước Theo Findlay [6] là30%, theo Trần Viết Lực, Lê Văn Thính (2000) [7] là 17% Chảy máu não thất

là hiện tượng có máu trong hệ thống não thất, nơi bình thường chỉ có dịch nãotủy Chảy máu não thất gồm hai loại: chảy máu não thất nguyên phát và chảymáu não thất thứ phát Chảy máu não thất nguyên phát ít gặp hơn chiếm tỷ lệkhoảng 3% chảy máu não (Darby và cộng sự 1996) [8], nguyên nhân thường

do phình động mạch não, dị dạng thông động – tĩnh mạch của đám rối mạchmạc,bệnh moya – moya, u của đám rối mạch mạc, bệnh Hemophilia Chảy máunão thất thứ phát hay gặp, do chảy máu ở khu vực khác tràn vào trong não thất,thường gặp trong chảy máu não vùng nhân xám trung ương, chảy máu não lớn

ở thùy não cũng có thể phát triển và tràn vào hệ thống não thất Nguyên nhâncủa chảy máu não thất thứ phát thường gặp do tăng huyết áp động mạch, phìnhđộng mạch não, dị dạng thông động – tĩnh mạch não, u não

Chảy máu não thất là yếu tố tiên lượng nặng trong chảy máu não Nhiềunghiên cứu chỉ ra rằng vị trí máu tụ và thể tích máu trong não thất liên quantrực tiếp với tỉ lệ tử vong và di chứng trong xuất huyết não thất Một trongnhững dấu hiệu chỉ điểm tiên lượng nặng của chảy máu não thất là chảy máunão thất III, não thất IV hay lụt não thất [9], [10], [11] Loại bỏ máu trong

não thất làm giảm quá trình viêm, giãn não thất và các di chứng thần kinh ởbệnh nhân chảy máu não Do vậy việc xác định chính xác khối lượng máutrong não thất và mức độ chảy máu não thất là rất quan trọng, nhằm mục đíchđánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị mới, giảm di chứng của chảymáu não thất

Mặc dù thể tích máu trong não thất tính toán bằng phần mềm máy tínhvẫn là tiêu chuẩn vàng nhưng không khả thi trong thực hành lâm sàng Do vậy

có nhiều bảng điểm đã được xây dựng dựa trên khối lượng máu tụ, vị trí vàmức độ giãn não thất để đánh giá mức độ cũng như số lượng máu trong chảymáu não thất Các bảng điểm đã được khẳng định là có hiệu quả để đánh giámức độ chảy máu não thất khi nhập viện, tiên lượng tỉ lệ tử vong và di chứng [12], trong đó bảng điểm mGraeb và bảng điểm IVH đã được chứng minh là

có giá trị chính xác, đáng tin cậy trong ước lượng thể tích máu, theo dõi vàtiên lượng trong chảy máu não thất [13], [14], [15]

Trên thế giới và trong nước đã có những nghiên cứu về các yếu tố tiênlượng của chảy máu não – não thất nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giátiên lượng chảy máu não thất nguyên phát dựa trên các bảng điểm

Xuất phát từ những lí do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Đánh giá tiên lượng bệnh nhân chảy máu não thất nguyên phát bằng

bảng điểm mGraeb và IVH.”

Với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học thần kinh của chảy máu não thất nguyên phát.

2 Đánh giá giá trị tiên lượng tử vong trong chảy máu não thất nguyên phát bằng bảng điểm mGraeb và IVH.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN1.1 TAI BIẾN MẠCH NÃO CHẢY MÁU NÃO THẤT

1.1.1 Khái niệm

* Chảy máu não thất là hiện tượng có máu trong hệ thống não thất, nơi bình

thường chỉ có dịch não tủy

* Chảy máu não thất gồm

Chảy máu não thất nguyên phát: Là chảy máu trực tiếp vào trong buồngnão thất từ một nguồn hoặc một tổn thương tiếp xúc với thành não thất

Chảy máu não thất thứ phát: Là những chảy máu có nguồn gốc từ chảymáu trong não, lách qua nhu mô não, tràn vào trong não thất

Hầu hết các tác giả giới hạn cách sử dụng thuật ngữ chảy máu não thấtnguyên phát là chảy máu khu trú hoàn toàn trong não thất Theo Angelopoulos

và cộng sự (1995) [16], chảy máu não thất nguyên phát là những chảy máunằm trong buồng não thất hoặc nằm cách thành não thất không quá 15 mm.Chảy máu não thất thứ phát là những chảy máu nằm cách thành não thất qúa

15 mm

1.1.2 Sơ lược giải phẫu hệ thống tuần hoàn não [9], [17]

Não được cấp máu bởi hai hệ thống động mạch: hệ thống động mạchcảnh trong và hệ thống động mạch cột sống- thân nền Hai hệ thống này nốithông với nhau ở nền sọ tạo nên đa giác Willis và nối thông với động mạchcảnh ngoài qua động mạch mắt

- Hệ thống động mạch cảnh trong có

Động mạch cảnh trong đi vào hộp sọ, lướt qua xương đá để vào xoanghang, đi tiếp vào khoang dưới nhện và cho một nhánh đi vào hốc mắt, có tên

là động mạch mắt và tiếp đó chia thành bốn ngành tận: động mạch não trước,động mạch não giữa (động mạch Sylvius), động mạch mạch mạc trước vàđộng mạch thông sau.

áp gây chảy máu não lớn cổ điển

- Ngành nông: cấp máu cho mặt ngoài bán cầu, mặt dưới thùy trán

* Động mạch thông sau: là thành phần cấu tạo nên đa giác Willis.

* Động mạch mạch mạc trước: cấp máu cho phần trong bèo nhạt, phần

dưới của hai phần ba sau cánh tay sau bao trong

Đặc điểm quan trọng: Khu vực nông ở ngoại vi và khu vực sâu không lệthuộc nhau Các ngành nông nối với nhau tạo màng lưới phủ khắp vỏ não, do

sự chia nhánh nhiều, chịu áp lực thấp nên thường gây nhũn não Các ngànhsâu (ngành trung ương) có các nhánh tận không nối thông nhau, thường phảichịu áp lực cao nên khi vỡ hay gây chảy máu não ở vị trí sâu

- Hệ thống động mạch đốt sống - thân nền

Có hai động mạch đốt sống, đi vào lỗ mỏm ngang của đốt sống cổ, điquanh đốt đội đi tiếp vào lỗ chẩm, tại đây cung cấp máu cho nhánh độngmạch tiểu não sau dưới, các nhánh cho mặt bên hành tủy Hai động mạch đốtsống gặp nhau tại rãnh hành - cầu làm thành động mạch thân nền

* Động mạch thân nền: Có hai nhánh tận là hai động mạch não sau.

* Động mạch não sau:

Từ đoạn cuối của động mạch thân nền, chia thành hai động mạch nãosau, vừa rời khỏi chỗ bắt gặp động mạch thông sau, nối với động mạch nãogiữa Động mạch não sau chia thành các nhánh:

Những nhánh bàng hệ tưới máu cho não và đồi thị, động mạch mạchmạc sau những nhánh tận tưới máu mặt dưới và trong thùy thái dương, phầnsau của thùy chai, thể gối ngoài và mặt trong thùy chẩm (rãnh cựa)

Những con đường bổ sung bằng ba cách

Sự bố trí tự nhiên của hệ thống mạch máu nhằm đảm bảo cho sự tuầnhoàn được thích hợp, nhờ những con đường bổ sung bằng ba cách:

*Vòng Willis

- Động mạch thông trước nối thông hai động mạch não trước

- Động mạch thông sau nối hai hệ động mạch cảnh trong và động mạchđốt - thân nền

* Nối động mạch cảnh ngoài với động mạch cảnh trong qua hệ độngmạch mắt và động mạch hàm trong

* Những đường nối trên vỏ não bán cầu

Trên các vùng khác nhau của vỏ não được nối thông bằng tận tận, hoặcbằng chia các nhánh các động mạch khác nhau đan lại Nhờ các con đườngnối thông này, khi một động mạch não nào đó bị tắc nghẽn, hệ thống khác cóthể dẫn máu tới bổ sung

1.1.3 Sơ lược giải phẫu hệ thống não thất [18]

Hệ thống não thất gồm bốn phần: Hai não thất bên, não thất III và nãothất IV

- Não thất bên:

Nằm ở trung tâm của bán cầu tương ứng, thông với não thất III qua lỗMonro, chia bốn phần: sừng trán, sừng chẩm, thái dương và thân não thất bên.

• Sừng trán: Trong là vách trong suốt, phía ngoài là đầu nhân đuôi.

+ Thành trên hay vòm ứng với mặt dưới lõm của thân thể chai

+ Thành dưới liên quan đầu nhân đuôi, gối thể chai

+ Thành trong là vách trong suốt có hình dấu phảy

+ Bờ ngoài ở chỗ nối của mặt dưới thể trai và phần lồi của đầu nhân đuôi

• Thân não thất bên: dẹt từ trên xuống dưới

+ Thành trên lõm quay xuống dưới từ trước ra sau, tạo thành bởi mặtdưới của thân thể chai

+ Thành dưới liên quan thân nhân đuôi, mặt trên đồi thị, mặt trên thể tam giác+ Thành trong là một bờ dọc theo đường nối của thể chai và thể tam giác Ởphía trước, chỗ nối với thành dưới có lỗ Monro ở đây đám rối mạch mạc giữanối tiếp với đám rối mạch mạc bên, tĩnh mạch thể vân nối vào tĩnh mạch củavách trong suốt và tĩnh mạch mạch mạc bên để tạo thành tĩnh mạch Galen

+ Bờ ngoài tương ứng chỗ nối của thể chai và phần ngoài của nhân đuôi

• Sừng chẩm: hình cong lõm quay vào trong.

+ Thành trên ngoài hay vòm: lõm quay vào bên trong, tương ứng với các

bó chất trắng như: bó lớn thể chai, bó trên của sợi thị giác, bó dọc dưới

+ Thành dưới trong: liên quan với phần trong của bó lớn thể chai và cựaMorand

+ Đầu sau được bao bọc bởi hai nhánh ngoài và trong của bó lớn thể chai

- Sừng thái dương:

+ Thành trên ngoài lõm quay xuống dưới và vào trong, liên quan vớiđuôi nhân đuôi, mặt dưới nhân đậu và vùng dưới đậu

+ Thành dưới trong : lồi ra ngoài và liên quan với hồi hải mã

+ Bờ ngoài có bó liên hợp dọc dưới (bó chẩm - trán)

+ Bờ trong là màng ống nội tủy.

- Não thất III

Là não thất giữa, ở trung tâm não, giữa hai đồi thị, ở dưới các mép liênbán cầu và màng mạch mạc trên, ở trên vùng dưới đồi thị Thông với não thấtbên qua lỗ Monro và não thất IV qua cống Sylvius

- Não thất IV

Là sự giãn to của ống nội tủy, giữa hành tủy và cầu não ở phía trước, tiểunão ở phía sau Não thất IV thông ở phía trên với não thất III qua cốngSylvius và ở dưới với ống nội tủy của tủy sống Nó cũng thông với khoangdưới nhện qua lỗ Magendie và Luschka Sàn não thất IV là nơi tập trung cácnhân dây thần kinh sọ, ở cạnh đường giữa là nhân vận động, ngoài cùng lànhân cảm giác, còn bốn cột nhân ở giữa là thuộc về thần kinh thực vật, đặcbiệt là cột nhân dây X Hai góc bên của não thất IV có đám rối mạch mạctham gia việc điều tiết dịch não- tủy

1.1.4 Dịch tễ học chảy máu não thất nguyên phát

Chảy máu não thất nguyên phát không phổ biến, chỉ chiếm khoảng 3%tất cả các trường hợp chảy máu não [8] Các đặc điểm nhân khẩu học sau đây

đã được báo cáo trong một một bài báo công bố vào năm 2008 về loạt ca bệnhchảy máu não nguyên phát [19]

- Độ tuổi trung bình là 55 tuổi (trong khoảng 9 đến 91 tuổi)

- Tỷ lệ gặp giữa nam và nữ là như nhau

- Một nửa số bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp

1.1.5 Nguyên nhân chảy máu não thất

Chảy máu não thất thường xảy ra như là một hiện tượng thứ phát khichảy máu nhu mô não hoặc chảy máu não vỡ vào khoang não thất hoặc khi

chảy máu dưới nhện mở rộng vào trong não thất Chảy máu não thất chiếmkhoảng 40% các trường hợp chảy máu não và 10% các trường hợp chảy máudưới nhện [16], [17] Trong một nghiên cứu hồi cứu, điều trị bằng warfarinliên quan tới nguy cơ chảy máu não thất, thể tích máu chảy trong não thất tạithời điểm xuất hiện, và sự tiến triển chảy máu não thất ở bệnh nhân chảy máuthùy não [18]

Chảy máu não thất cũng có thể do chấn thương sọ não kín Thôngthường, nó nằm trong bệnh cảnh của tổn thương não do chấn thương, baogồm giập não và chảy máu dưới nhện do chấn thương; chảy máu não thất đơnthuần là biến chứng tương đối hiếm của chấn thương sọ não

Chảy máu não nguyên phát không phổ biến Các tiêu chuẩn sau này luônphân loại chảy máu đồi thị, nhân đuôi và hạnh nhân giữa (thường là thứ phátsau tăng huyết áp mạn tính) liên quan tới chảy máu não thất được cho là chảymáu não thất nguyên phát

Trong số một loạt các nghiên cứu mà giới hạn nghiêm ngặt hơn địnhnghĩa chảy máu não thất nguyên phát, dị dạng mạch máu não là nguyên nhângây chảy máu não được phát hiện thường xuyên nhất Trong một nghiên cứuloạt ca bệnh, dị dạng mạch máu não được phát hiện trong 14 – 58% bệnhnhân chảy máu não nguyên phát [19], [20], [21] Các nguyên nhân gây chảymáu não thất được báo cáo bao gồm:

- Dị dạng mạch máu (thường là các thông động tĩnh mạch) [8], [20],[22], [23]

- Các khối u trong não thất (u nhú [papilloma], u tế bào thần kinh [neurocytoma], u màng não [meningioma], di căn [metastases], u tế bào hình sao [astrocytoma], u màng não thất [ependymoma]) [21], [22], [23]

- Phình động mạch trong não thất phát triển ở đoạn xa các động mạch màngmạch (đôi khi được báo cáo có kết hợp với bệnh Moyamoya) [24], [25], [26],

[27] Đôi khi do vỡ phình động mạch thông trước, phình động mạch tiểu nãosau dưới hoặc đầu động mạch nền vào trong não thất mà không có chảy máudưới nhện rõ ràng [27], [28], [29].

- Bệnh Moyamoya [8], [24], [28], [30]

- Bệnh đông máu, mắc phải hoặc bẩm sinh [29], [30], [31], [32]

- Chảy máu tuyến yên [33]

- Loạn sản cơ [34]

- Lạm dụng thuốc cường giao cảm [34], [35]

Trong khoảng 20% đến 50% các trường hợp, không có nguyên nhân nàođược xác định [21], [24], [29], [32] Khoảng một nửa số bệnh nhân này cótăng huyết áp mạn tính Người ta suy đoán rằng một số bệnh nhân chảy máunão thất có thể có chảy máu nhỏ trong nhu mô não do tăng huyết áp, quá nhỏ

để có thể nhìn thấy trên CT scanner hoặc MRI, mà nó khởi phát ở gần hệthống não thất và gây chảy máu não thất như là một biểu hiện nguyên phát

1.1.6 Triệu chứng lâm sàng của chảy máu não thất nguyên phát

- Tiền sử: có nhiều đợt nhức đầu dữ dội, nôn sau đó khỏi

- Bệnh khởi phát đột ngột: nhức đầu dữ dội, nôn, rối loạn ý thức

- Dấu hiệu màng não rõ: gáy cứng, dấu hiệu Kernig dương tính, bệnhnhân nằm tư thế cò súng, sợ ảnh sáng, tăng cảm giác đau…

- Các dấu hiệu thần kính khu trú: liệt nhẹ nửa người hoặc kín đáo, giãnđồng tử một bên

- Có thể liệt dây VI, dây III hai bên

- Rối loạn thần kình thực vật: sốt: 38o – 38o5C, huyết áp dao động, mạchnhanh nhỏ, rối loạn nhịp thở

1.1.7 Hình ảnh chảy máu não thất

1.1.7.1 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não

Trong chảy máu não, hình ảnh chụp CLVT não có một vùng tăng tỷtrọng thuần nhất (từ 45 đến 90 đơn vị Hounsfield, còn vôi hoá 120 đơn vịHounsfield), thường có dạng tròn hoặc bầu dục, bờ rõ, có viền giảm tỷ trọngxung quanh do phù não Sau đó, tỷ trọng ổ máu tụ giảm dần, rồi trở nên đồng

tỷ trọng với mô não xung quanh Sau khi máu tụ tiêu hết, hình ảnh trên phimCLVT có thể trở nên bình thường hoặc chỉ còn một rãnh nhỏ giảm tỷ trọng.Qua chụp CLVT còn có thể ước lượng thể tích khối máu tụ Nếu có chảy máuvào khoang dưới nhện trên chụp CLVT sọ não là tình trạng tăng tỷ trọng ởcác khoang dịch não - tủy, như bể trên yên, bể liên bán cầu, rãnh Sylvius vàcác rãnh cuộn não

Các giai đoạn tiến triển của máu tụ trên phim chụp CLVT: quá trình hấpthu và phân huỷ của máu tụ được tiến hành theo cách hướng tâm Đường kính

và tỷ trọng giảm dần, trở lên đồng tỷ trọng sau khoảng ba tuần:

- Giai đoạn cấp (dưới 72 giờ): tăng tỷ trọng so với mô não bình thường,

phù não xung quanh cục máu

- Giai đoạn bán cấp (từ 4 đến 7 ngày): tỷ trọng giảm trung bình 1,5 HU

mỗi ngày Khoảng giữa tuần thứ nhất đến tuần thứ sáu, máu tụ trở nên đồng tỷtrọng với mô não xung quanh

- Giai đoạn mạn tính (vài tháng đến vài năm): phù chất trắng quanh máu

tụ biến mất, máu tụ lúc này có tỷ trọng thấp hơn mô não lân cận

- Giai đoạn di chứng: là biểu hiện của quá trình teo, giãn các rãnh vỏ

não và khoang não thất lân cận

Tình trạng ngấm thuốc cản quang ở ngoại vi ổ máu tụ trong khoảngtuần thứ hai đến tuần thứ tám do hàng rào máu - não bị phá vỡ ở bao giàumạch của ổ máu tụ dễ nhầm với ngấm thuốc trong u não

Hình ảnh chảy máu não thất trên phim có bốn dạng:

- Hình máu chiếm toàn bộ não thất, rõ nhất là hai não thất bên

- Hình máu máu đọng ở các sừng, chủ yếu ở sừng sau tạo mức dịch tủy máu.

- Hình máu tụ tròn trong não thất

- Hình dây mảnh dọc theo não thất bên

* Trong trường hợp nghi ngờ chảy máu não-não thất do mạch máu thìchụp CLVT lớp mỏng (độ dày lát cắt 0.6mm), tái tạo 3D để tái tạo mạch máunão tìm nguyên nhân chảy máu

1.1.7.2 Chụp cộng hưởng từ (CHT) sọ não

So với chụp cắt lớp vi tính phương pháp chụp cộng hưởng từ hạt nhâncho hình ảnh rõ nét hơn, đặc biệt tổn thương ở hố sau não và đáy não Nó cókhả năng phát hiện các ổ chảy máu nhỏ vùng hố sau, các hốc não, tổn thươngthân não mà chụp cắt lớp vi tính không thấy được

Hồng cầu chứa oxyhemoglobin, giáng hoá thành deoxyhemoglobin,Methemoglobin và cuối cùng là hemosiderin Đây là những chất có tính chất

ái từ, đặc trưng cho sự thay đổi tín hiệu theo thời gian của khối máu tụ

- Từ 1-2 giờ đầu, oxyhemoglobin đồng tín hiệu với nhu mô não cả thì T1

và T2

- Từ 1-7 ngày, deoxyhemoglobin đồng tín hiệu ở thì T1, giảm ở thì T2

- Sau 7 ngày cho đến nhiều tháng sau, methemoglobin tăng tín hiệu trênthì T1, tăng tín hiệu trên thì T2 nếu ở trong tế bào và phần ở ngoài tế bào cóthể giảm tín hiệu hoặc đồng tín hiệu

Chụp cộng hưởng từ mạch não có thể phát hiện được dị dạng mạch máu não

1.1.7.3.Chụp mạch não và chụp mạch não số hoá xoá nền:

Mặc dù chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ sọ não có giá trị lớntrong chẩn đoán xác định chảy máu não thất nhưng chụp mạch não, đặc biệt làphương pháp chụp mạch qua ống thông vẫn là xét nghiệm hàng đầu để pháthiện, chẩn đoán xác định và can thiệp nội mạch trong một số trường hợp dịdạng mạch máu não, một trong các nguyên nhân gây chảy máu não thất

- Chụp mạch não: Kỹ thuật chụp cắt lớp với đa dãy đầu dò, có tốc độ

chụp nhanh, phần mềm tái tạo hình ảnh chất lượng cao ở nhiều mặt cắt vàhình ảnh ba chiều Chụp động mạch cho thấy các tổn thương mạch máu nãonhư hẹp, tắc, bóc tách, phình động mạch, thông động - tĩnh mạch não

- Chụp mạch não số hoá xoá nền (DSA): là kỹ thuật ghi hình mạch máu

sử dụng máy X quang kỹ thuật số và triệt tiêu độ cản quang của các mô xungquanh (nền), kết quả thu được là hình ảnh động của một “cây mạch máu” đơnthuần Nhờ có chụp cắt lớp vi tính mạch máu với máy xoắn ốc có nhiều dãycảm nhận, chụp cộng hưởng từ mạch não là những phương pháp thăm dòkhông xâm hại, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao giúp ích nhiều cho việc chẩnđoán các dị dạng của mạch máu não nên hiện nay có xu hướng chỉ dùngphương pháp chụp mạch số hoá xoá nền để can thiệp nội mạch

1.2 CÁC BẢNG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ CHẢY MÁU NÃO THẤT

Chảy máu não thất có tỉ lệ tử vong cao và hay để lại di chứng Mặc dù cónhiều tiến bộ trong chẩn đoán cũng như các phương pháp điều trị xuất huyếtnão thất nhưng thiếu sự thống nhất trong việc áp dụng các bảng điểm vào lâmsàng để tiến lượng, theo dõi điều trị cũng như trong các nghiên cứu về xuấthuyết não thất Một thang điểm lâm sàng được áp dụng phổ biến đòi hỏi phảichính xác, tin cậy trong phân tầng và tiên lượng kết quả và nó phải nhanhchóng, thuận tiện, dễ dàng sử dụng

1.2.1 Bảng điểm mGraeb [15]

 Não thất bên (mỗi bên não thất tính điểm riêng):

0: không có máu trong não thất bên

1: máu chiếm ít hơn 1/4 não thất bên

2: máu chiếm từ 1/4 - 1/2 não thất bên

3: máu chiếm từ 1/2 - 3/4 não thất bên

4: máu chiếm toàn bộ não thất bên

 Sừng chẩm não thất bên (mỗi bên não thất tính điểm riêng):

0: không có máu trong não thất

2 :máu chiếm ít hơn 1/2 não thất

4: máu chiếm nhiều hơn 1/2 não thất

 Sừng thái dương não thất bên (mỗi bên não thất tính điểm riêng):

0: không có máu trong não thất

2 :máu chiếm ít hơn 1/2 não thất

4: máu chiếm nhiều hơn 1/2 não thất

 Não thất III và IV (mỗi não thất tính điểm riêng):

0: không có máu trong não thất

2 :máu chiếm ít hơn 1/2 não thất

4: máu chiếm nhiều hơn 1/2 não thất

 Giãn não thất (mỗi bên sừng chẩm, sừng thái dương, não thất bên, nãothất III, não thất IV tính điểm riêng)

0: không giãn não thất

1: Giãn não thất

 Tổng số điểm lớn nhất là 32:

 Ưu điểm của bảng điểm mGraeb:

Xác định rõ từng vị trí có chảy máu của hệ thống não thất, dẫn đến tươngquan chặt chẽ hơn với thể tích khối máu tụ, theo dõi sự tiến triển tình trạngchảy máu trong não thất, khả năng loại bỏ khối máu tụ cũng như tiên lượnghậu quả

1.2.2 Bảng điểm IVH [13]

 Não thất bên (mỗi bên não thất tính điểm riêng):

0: không có máu hoặc vết máu

1: máu chiếm ít hơn 1/3 não thất

2: máu từ 1/3 tới 2/3 não thất

3: máu chiếm gần toàn bộ não thất

 Não thất III và IV (mỗi não thất tính điểm riêng):

 Điểm tối đa 23

 Ước lượng thể tích máu trong não thất:

Thể tích máu não thất (ml) = e IVH/5

 Ưu điểm của bảng điểm IVH

Ước lượng được lượng máu trong não thất, có ý nghĩa quan trọng trongviệc xác định hiệu quả của các phương pháp điều trị mới và theo dõi trongquá trình điều trị và nghiên cứu

1.3 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ CHẢY MÁU NÃO – NÃO THẤT

Liu Y và cộng sự [37] đã nghiên cứu 324 bệnh nhân chảy máu não thất

từ 12/ 1988 - 12/ 1996 đề xuất phân loại độ nặng xuất huyết não thất dựa trêncác chỉ số tuổi, huyết áp, tình trạng lâm sàng, mức độ ý thức, vị trí chảy máu,thể tích khối máu tụ, độ di lệch đường giữa, mức độ giãn não thất, với điểmđược cho từ 0 tới 20, các tác giả đề nghị chia mức độ chảy máu não thất thành

4 độ, độ I từ 0 5 điểm, độ II: 6 10 điểm, độ III : 11 15 điểm, độ IV: 16

-20 điểm và tỉ lệ tử vong tương ứng với mỗi độ là 1,6%, 22,5%, 76% và 100%.Các tác giả đề nghị áp dụng hệ thống chia độ chảy máu não thất này một cách

hệ thống để đánh giá tiên lượng ở bệnh nhân chảy máu não thất

Ruscalleda và cộng sự [38] nghiên cứu trên 78 bệnh nhân chảy máu não

não thất đã chỉ ra tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính của chảy máu não

-não thất (55%), và các yếu tổ tiên lượng nặng bao gồm: mức độ hôn mê khikhởi phát, chảy máu não thất (được phân loại theo bảng điểm Graeb với 4 độ),kích thước khối máu tụ, độ giãn não thất, di lệch đường giữa.

Phan và cộng sự [39] nghiên cứu 100 bệnh nhân xuất huyết não từ 1994– 1998 Trong đó có 40 bệnh nhân giãn não thất, tỉ lệ tử vong trong 30 ngày29% trong số tử vong có 76% có giãn não thất Giãn não thất và điểmGlagow là 2 yếu tổ tiên lượng tỉ lệ tử vong trong 30 ngày, nhóm có giãn nãothất và Glasgow ≤ 8 có tỉ lệ sống sót là I 1%, nhóm không giãn não thất vàGlasgow > 8 có tỉ lệ sống sót là 100%

Năm 2009, Hallevi [13] và cộng sự đã nghiên cứu trên 175 bệnh nhânchảy máu não thất và áp dụng bảng điểm IVH, các tác giả nhận thấy điểmIVH có thể ước lượng nhanh lượng máu trong não thất trên lâm sàng Cùngvới khối lượng máu chảy trong nhu mô não, điểm IVH làm tăng độ mạnhtrong việc tiên lượng độ nặng cũng như tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân chảy máunão – não thất

Hwang và cộng sự [36] nghiên cứu 142 bệnh nhân chảy máu não – nãothất tại bệnh viện đại học Columbia từ 2/2009 - 2/2011, các bệnh nhân đượcphân loại theo 3 bảng điểm IVH, Graeb và Le Roux Kết quả chảy máu nãothất chiếm 51% bệnh nhân chảy máu não 3 bảng điểm có giá trị tiên lượngtương đương nhau tại thời điểm nhập viện cũng như sau khi xuất huyết 6 ngày.Telmo và cộng sự [40]nghiên cứu trên 320 bệnh nhân chảy máu não -não thất có thể tích khối máu tụ < 30 ml, mức độ chảy máu não thất đượcphân loại theo bảng điểm Le Roux với 2 nhóm LeRoux ≤ 8 và LeRoux > 8.Các tác giả nhận thấy rằng bệnh nhân có điểm LeRoux > 8 có tiên lượng nặnghơn ở các bệnh nhân chảy máu não nhỏ

Đào Việt Phương và cộng sự [14] nghiên cứu 62 bệnh nhân chảy máu não– não thất tại khoa Cấp cứu A9 – bệnh viện Bạch Mai từ tháng 12/2011 –

9/2012,nhận thấy độ nhạy, độ đặc hiệu của điểm IVH lần lượt là 0,759 và 0,848,

độ nhạy, độ đặc hiệu bảng điểm Graeb lần lượt là 0,793 và 0,788 Qua kết quảtrên chúng ta thấy cả 2 bảng điểm đều có độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao, ápdụng tốt trong lâm sàng để tiên lượng bệnh nhân chảy máu não - não thất

Gabriela Trifan và cộng sự [41] nghiên cứu 141 trường hợp chảy máunão không liên quan đến tình trạng chấn thương từ 2009-2013 Lượng máu tụtrong não thất được ước tính bằng cách sử bảng điểm Graeb khi nhập viện.Điểm số này dao động từ 0–12 với điểm số cao hơn biểu thị lượng máu tụtrong não thất tăng lên Tiến triển xấu khi mRS ≥4 khi xuất viện Các tác giảnhận thấy có sự khác biệt đáng kể về mRS cho nhóm điểm Graeb 0-4 vànhóm điểm Graeb ≥5 Như vậy, điểm Graeb ≥5 có tiên lượng nặng hơn nhómbệnh nhân điểm Graeb 0-4

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

- Địa điểm nghiên cứu: khoa Nội thần kinh - bệnh viện Bạch Mai

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 7/2019 - 9/2020

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xuất huyết não thất nguyên phátnhập viện trước 24 giờ kể từ khi có triệu chứng khởi phát đột quỵ

- Lâm sàng: Đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán tai biến mạch máu não của

tổ chức y tế thế giới năm 1989

- Chẩn đoán hình ảnh: Tiêu chuẩn vàng là hình ảnh xuất huyết não thấtnguyên phát trên phim CT scanner sọ não cấp cứu

 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Vào viện sau 24 giờ tính từ khởi phát đột quỵ

- Bệnh nhân xuất huyết não thất thứ phát

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả tiến cứu

2.3.2 Cỡ mẫu: thuận tiện

2.3.3 Các số liệu cần thu thập

 Đặc điểm chung:

- Tuổi, giới

- Hoàn cảnh xảy ra bệnh