ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG ở BỆNH NHÂN NGỘ độc cấp một số CHẤT gây TOAN LACTIC

Một điều đáng quan tâm là cácloại hóa chất dùng trong sản xuất, sinh hoạt và các thuốc điều trị quen thuộchàng ngày lại có thể trở thành những nguồn chất độc có sẵn, gây ngộ độc douống n

TRƯƠNG ANH MINH

§ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG ë BÖNH

NH¢N NGé §éC CÊP MéT Sè CHÊT G¢Y TOAN LACTIC

Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS ĐẶNG THỊ XUÂN

2 PGS.TS HÀ TRẦN HƯNG

AG : Khoảng trống Anion (anion gap)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngộ độc cấp là một cấp cứu thường gặp Theo hiệp hội các trung tâmchống độc Hoa Kỳ năm 2017 có hơn hai triệu người bị ngộ độc tại Mỹ, tỷ lệbệnh nhân ngộ độc có kết cục lâm sàng nặng nề, tăng 4,39% hàng năm tính từnăm 2000 (108.148 trường hợp trong năm 2000 tăng lên196.135 trường hợp trong năm 2017) Trong các nguyên nhân gâyngộ độc cấp, đứng hàng đầu vẫn là nhóm thuốc giảm đau, chiếm 11,2% Tỷ lệbệnh nhân tử vong do ngộ độc cấp còn cao, năm 2017 có 3028 trường hợp,trong đó có 954 trường hợp là tự tử [1]

Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, xu hướng ngộ độc cấp các hóa chất

và thuốc điều trị ngày càng gia tăng Cùng với sự phát triển của khoa học kỹthuật, việc phải tiếp xúc và sử dụng nhiều loại hóa chất cũng như thuốc điềutrị trong đời sống ngày càng trở nên phổ biến Một điều đáng quan tâm là cácloại hóa chất dùng trong sản xuất, sinh hoạt và các thuốc điều trị quen thuộchàng ngày lại có thể trở thành những nguồn chất độc có sẵn, gây ngộ độc douống nhầm hoặc dùng để tự tử [1]

Gần đây, số lượng bệnh nhân ngộ độc cấp có biến chứng toan lactic vàocấp cứu tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai ngày càng gia tăng, tácnhân gây ngộ độc là nhiều loại là thuốc điều trị thông thường như:paracetamol, linezonid, metformin … [2] [3] [4] Đặc biệt gần đây có không ítbệnh nhân tiểu đường điều trị thuốc đông y (dạng viên hoàn) bị toan lacticnặng điều trị hết sức khó khăn và đã có bệnh nhân tử vong, nguyên nhân tìmthấy là do phenformin có trong viên thuốc đông y Trong thực tế lâm sàng,chẩn đoán toan lactic do các tác nhân trên còn khó khăn, dễ bỏ sót, thiếu bằngchứng vì nhiều yếu tố nhiễu như tình trạng bệnh nhân sốc, ngừng tuần hoàn,các bệnh lý đi kèm như xơ gan, đái tháo đường… Tình trạng toan lactic cũng

làm bệnh cảnh lâm sàng phức tạp hơn, tăng các biến chứng và tử vong, đặcbiệt ở những bệnh nhân nặng hoặc có bệnh phối hợp.

Với tình trạng ngộ độc cấp các hóa chất, thuốc gây biến chứng toanLactic phức tạp, việc đánh giá đúng đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giúp cácbác sĩ xử trí sớm cũng như tiên lượng được các biến chứng cho các trườnghợp ngộ độc gây toan lactic là rất cần thiết Trên thế giới và ở Việt Nam còn ítnghiên cứu về toan lactic ở bệnh nhân ngộ độc cấp, do đó chúng tôi tiến hành

đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ngộ độc cấp một số

chất gây toan lactic” Với 2 mục tiêu :

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng một số nguyên nhân thường gặp gây toan lactic ở bệnh nhân ngộ độc cấp tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai.

2. Nhận xét một số tác nhân gây toan lactic thường gặp.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Lactat, acid lactic và toan lactic

1.1.1 Đại cương về lactat và chuyển hóa lactat

Quá trình đường phân (Glycosis) trong tế bào chất của tế bào tạo ra chấtchuyển hóa trung gian là pyruvat Với sự có mặt của oxy (điều kiện hiếu khí),phân tử pyruvat vào ty thể để oxy hóa thành acetat dưới dạng acetyl CoA rồi

đi vào chu trình citric (chu trình Kreb) oxy hóa thành H2O, CO2 và giải phóngnăng lượng Trong điều kiện yếm khí, lactat dehydrogenase (LDH) xúc tác sựoxy hóa của NADH bởi pyruvat tạo thành lactat và NAD+

- LDH được cấu tạo bởi hai dưới đơn vị là H và M để tạo thành 5 isozymM4, M3H, M2H2, M3H và H4 Typ H thường có ở tổ chức có oxy như cơtim, typ M có ở các tổ chức không có oxy như gan và cơ xương Typ H củaLDH có chức năng trong sự oxy hóa lactat thành pyruvat, typ M của LDH có

xu thế xúc tác theo hướng ngược lại

- Trong tự nhiên lactic acid tồn tại dưới 2 dạng đồng phân là L-lactic acid(Levorotatory) và D-lactic acid (Dextrorotatory) [5] L-lactic là sản phẩmchuyển hóa duy nhất của động vật có vú, D-lactic là sản phẩm chuyển hóa củaCarbonhydrat bởi vi khuẩn đường tiêu hóa

- Trạng thái sinh lý tỷ lệ lactat/pyruvate = 10/1 [6], tương xứng với tỷ lệNADH/NAD+

- Trong điều kiện sinh lý cở thể sản xuất khoảng 1500 mEq lactat mộtngày Trong đó hệ cơ sản xuất chính trong điều kiện yếm khí Lactat đượcchuyển hóa thành glucose chủ yếu tại gan (60%) và thận (30%) (chu trìnhCori) [6]

Sơ đồ 1.1: Chu trình Cori

- Nồng độ lactat bình thường trong máu < 2 mmol/l Tăng lactat khi nồng

độ lactat máu > 2 mmol/l [7] Cơ chế của tăng lactat bào gồm tăng sản xuấtlactat, hoặc giảm thanh thải lactat hoặc cả hai Nó cũng có nghĩa là thêm vàomột lượng H+ tương đương lượng ion lactate thừa ra bất chấp tình trạng cânbằng acid base [6] Tăng lactate cũng có thể là kết quả của quá trình đườngphân hiếu khí, điều kiện được cho là kích thích quá trình đường phân phụthuộc vào các yếu tố khác hơn là thiếu oxy mô Tình trạng hoạt hóa đáp ứnglại stress, hiệu quả nhưng không đáp ứng được nhu cầu ATP nhanh chóng.Trong pha tăng động của sốc nhiễm khuẩn, epinephrine phụ thuộc kích thíchβ-adrenergic receptor làm tăng tốc quá trình đường phân cả trực tiếp và thôngqua bơm Na+,K+-ATPase ở màng bao cơ [6] Tăng lactat được phân thành 2nhóm chính là typ A và typ B [7] Typ A (có bằng chứng của thiếu oxy mô)bao gồm các nguyên nhân như bệnh lý tim mạch (sốc tim, nhồi máu cơ tim),bệnh lý phổi (nhồi máu phổi, viêm phổi), chảy máu không kiểm soát được,giảm tưới máu mô (ngừng tuần hoàn, sốc), vận động quá mức Typ B (không

có bằng chứng của thiếu oxy mô) bao gồm 3 dưới nhóm có thể gặp typ B1 có

các nguyên nhân như bệnh lý nền (đái tháo đường, bệnh máu ác tính, AIDS,thiếu Thiamine, u tủy thượng thận) Typ B2 bao gồm các nguyên nhân liênquan đến thuốc điều trị, các hóa chất như acetaminophen, cyanide, insulin,phenformin, alcohols Typ B3 gồm các nguyên nhân liên quan đến rối loạnchuyển hóa bẩm sinh.

- Lactat không chỉ được chuyển dạng thành glucose thông qua chu trìnhCori, nó còn được loại bỏ bằng quá trình oxy hóa thông qua con đườngpyruvat và chu trình acid Tricarboxylic (TCA) Khoảng một nửa lượng lactat

có sẵn được loại bỏ thông qua quá trình oxy hóa khi nghỉ ngơi, và lên tới 80% trong rèn luyện gắng sức Tức là, lactat vừa là nhiên liệu năng lượng sinhhọc khi bị căng thẳng, vừa có thể phục vụ cho việc sử dụng tiết kiệm glucosemáu và còn cung cấp thêm Glucose Tăng lactat máu có thể khiến cơ chuyển từgiải phóng sang hấp thu lactat thông qua quá trình oxy hóa

75 Sự phân chia tế bào cơ thành một khoang ly giải glucose và mộtkhoang oxy hóa đã được đề xuất như là lời giải thích hợp lý nhất cho việc sảnxuất và sử dụng đồng thời lactat như vậy trong cơ Khoang ly giải glucose (có

vẻ gần với sợi cơ và lưu trữ glycogen của chúng) được xem là có liên quanđến việc ly giải glycogen/ly giải glucose và phóng thích lactat Khoang oxyhóa (có vẻ gần với ty thể) được xem là chịu trách nhiệm cho sự hấp thu/oxyhóa lactat Giả thuyết “vận chuyển lactat nội bào” này ngụ ý rằng việc sảnxuất lactat thông qua quá trình ly giải glucose trong bào tương được cân bằngbởi quá trình oxy hóa trong ty thể của cùng một tế bào

- Trước đây người ta cho rằng lactat bị giữ lại bởi bào tương, nhưng bằngchứng hiện nay đã chứng minh rõ ràng rằng lactat được sản xuất trong bàotương có thể được vận chuyển qua ty thể bởi các protein vận chuyểnmonocarboxylate (monocarboxylate transport protein - MCT) và bị oxy hóathành pyruvat bởi phức hợp oxy hóa lactat của ty thể (mitochondrial lactate

oxidation complex - mLOC) Các mLOC này bao gồm một LDH của ty thể,một glycoprotein xuyên màng có tên là CD147, đóng vai trò là proteinchaperone cho MCT loại 1, và cũng là một enzyme cytochrome oxidase Phứchợp này đã được tìm thấy là tập trung ở màng trong ty thể.

- Nồng độ lactat thấp trong chất nền của ty thể tạo điều kiện cho dònglactat đi vào ty thể và oxy hóa thành pyruvate Pyruvat sau đó được vậnchuyển từ khoang liên màng, nơi mLOC cư trú, vào chất nền của ty thể vàđược oxy hóa thông qua chu trình TCA Điều quan trọng là, các gen liên quanđến MCT1 và mLOC được điều hòa ngược khác nhau bởi lactat thông quamột vòng phản hồi dương Tăng biểu hiện của các chất vận chuyển lactat trênmàng ty thể cho phép “vận chuyển lactat nội bào” hiệu quả hơn Một số lactatcũng có thể được xuất sang các tế bào, mô và cơ quan lân cận để phục vụ như

là chất nền oxy hóa hoặc tân tạo glucose, là một phần lactat vận chuyển từ tếbào này sang tế bào khác kế cận

- Toan lactic khi pH máu < 7,35, HCO3- máu ≤ 20 mmpl/l kèm theolactat máu ≥ 5 mmol/l [8]

1.1.2 Triệu chứng

1.1.2.1 Lâm sàng

Các triệu chứng nhiễm độc thường xuất hiện trong vòng 30 phút sauuống nhưng có thể muộn hơn, tùy vào thuốc hoặc hóa chất và số lượng bệnhnhân Thông thường ngộ độc các thuốc hoặc hóa chất sẽ có 2 giai đoạn, giaiđoạn kín đáo vài giờ đến 30 giờ đầu và giai đoạn biểu hiện ngộ độc rõ tiếp theo.Các triệu chứng lúc đầu thường kín đáo và nhẹ (ức chế nhẹ thần kinh, an thần,

vô cảm) như ngộ độc Methanol, Propofol, Olanzapin nên thường bị bỏ qua

Tim mạch: Suy tuần hoàn với biểu hiện ban đầu: mạch nhanh, huyết áp

thấp Nặng có thể thấy mạch chậm, huyết áp tụt không đáp ứng với vận mạch

và ngừng tuần hoàn Nhiều trường hợp ngừng tuần hoàn tại BV vì trơ vớithuốc vận mạch do toan chuyển hóa nặng

Hô hấp: Thở yếu, ngừng thở, thở nhanh sâu nếu có nhiễm toan chuyển hóa Tiêu hóa: Gồm có buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chảy Có thể gặp xuất

huyết tiêu hóa với biểu hiện nôn ra máu, đi ngoài phân đen và viêm tụy cấpvới bụng chướng và đau thượng vị, xét nghiệm tăng men tụy tăng Biểu hiện

ở tiêu hóa không phản ánh mức độ nặng của ngộ độc Ngộ độc mức độ nặng

có thể thay đổi chức năng gan

Thận tiết niệu: Suy thận cấp với biểu hiện thiểu niệu, vô niệu, phù Tiêu cơ

vân với myoglobin niệu, nước tiểu đỏ hoặc sẫm mầu Đây là biến chứng nặngcủa bệnh cần có các biện pháp hỗ trợ kịp thời tránh để lại di chứng

Ngoài ra có thể gặp các triệu chứng: đau lưng, đau thân mình, cứng gáy,cứng cơ, da có thể lạnh, vã mồ hôi

Các yếu tố tiên lượng nặng trong ngộ độc một số thuốc hoặc hóa chất là nhịpchậm, huyết áp tụt, toan chuyển hóa nặng, co giật, hôn mê kéo dài và thiểu niệu

1.1.2.2 Cận lâm sàng

 Các xét nghiệm để chẩn đoán và theo dõi ngộ độc:

* Xét nghiệm thuốc hoặc hóa chất trong máu:

Xét nghiệm định lượng thuốc hoặc hóa chất trong máu (Methanol,Paracetamol, Metformin …) trong máu bằng các phương pháp phù hợp Kếtquả về nồng độ có thể giúp chẩn đoán xác định và tiên lượng mức độ nặngcủa ngộ độc Tuy nhiên những trường hợp đến muộn sau vài ngày, có một sốthuốc hoặc hóa chất đã bị chuyển hóa hết hoặc sau khi đã lọc máu ở tuyếntrước thì xét nghiệm này có thể âm tính, do đó kết quả xét nghiệm muộnthường ít giá trị

* Rối loạn thăng bằng kiềm toan:

Đánh giá tình trạng toan kiềm bằng xét nghiệm khí máu động mạch vớicác thông số pH, BE, HCO3 Một ngộ độc có biểu hiện toan chuyển hóa cầnquan tâm thích đáng đến 2 thông số là khoảng trống anionvà khoảng trống áp

lực thẩm thấu Đây là hai yếu tố góp phần quan trọng trong chẩn đoán, điều trị

và tiên lượng ngộ độc

Đánh giá diễn biến của thông số Lactat theo thời gian tại các thời điểmlúc vào, 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ, và 48 giờ sau nhập viện Ghi nhận thời gianlactat trở về giới hạn bình thường [9]

Diễn biến tỷ số ∆AG/∆HCO3 [10]

Giá trị khoảng trống ALTT và khoảng trống anion cần được tính toánkhi xử trí BN ngộ độc Sự kết hợp thông tin của khoảng trống ALTT vàkhoảng trống anion rất có giá trị trong chẩn đoán ngộ độc cấp một sốthuốc hoặc hóa chất

2009 #10;Noroozi, Summer 2009 #66].

1.1.4.2 Các biện pháp hồi sức

- Hôn mê sâu, co giật, ứ đọng đờm rãi, tụt lưỡi, suy hô hấp, thở yếu,ngừng thở: nằm nghiêng, đặt canun miệng, hút đờm rãi, thở ôxy, đặt nội khíquản, thở máy với chế độ tăng thông khí (tùy theo mức độ)

- Điều trị tích cực nếu xuất hiện hôn mê, co giật

- Tụt huyết áp: truyền dịch, thuốc vận mạch nếu cần

- Điều trị toan hóa máu Phụ thuộc tác nhân gây toan lactic, nếu có chỉ địnhthì bắt đầu điều trị bằng bicarbonat với liều 1- 2 mEq/kg khi pH < 7,3 và điều chỉnh

để PH máu >7,25 Kiềm hóa máu làm tăng đáp ứng với thuốc vận mạch

- Điều trị các biến chứng khác kèm theo như suy thận cấp, rối loạn điệngiải, tiêu cơ vân, hạ đường máu

1.1.4.3 Sử dụng thuốc giải độc đặc hiệu

1.1.4.4 Lọc máu

- Chỉ định lọc máu trong ngộ độc: phụ thuộc vào tác nhân gây toan

lactic, nếu có chỉ định cần tiến hành sớm như trong ngộ độc Methanol Một số

tác nhân khác không có chỉ định vì không cải thiện tỷ lệ tử vong và thanh thải

chất độc không hiệu quả

1.2 Tiên lượng

Ngộ độc cấp gây biến chứng toan lactic đang là một vấn đề nghiêmtrọng đối với sức khỏe con người không chỉ ở Việt Nam mà ở cả các nướctrên thế giới, do việc chẩn đoán và điều trị vẫn là thách thức lớn cho các bac

sỹ lâm sàng vì tỷ lệ tử vong còn cao, bằng chứng chưa đầy đủ

Tiên lượng bệnh nhân ngộ độc cấp biến chứng toan lactic phụ thuộc rấtnhiều vào tác nhân gây bệnh, thời gian nhập viện và các biện pháp điều trị sẵn

có Trong thực hành lâm sàng có thể dựa vào một số thang điểm để tiên lượngbệnh như APACHE II, SOFA, PSS

1.3 Giá trị một số thang điểm trong tiên lượng:

1.3.1.Thang điểm APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) [11]

Thang điểm APACHE được giới thiệu đầu tiên năm 1981 để phân nhómbệnh nhân dựa theo độ nặng của bệnh Thang điểm được chia theo hai phần:

Độ nặng của bệnh lý cấp tính đánh giá bằng điểm sinh lý học; và tình trạngbệnh lý mạn tính sẵn có của bệnh nhân

Năm 1985, thang điểm APACHE được sửa đổi và đơn giản hóa tạothành thang điểm APACHE II mà hiện nay được sử dụng rộng rãi trên khắpthế giới Trong 24 biến số của thang điểm APACHE II, chỉ có 12 biến số sinh

lý học, so với 34 biến số trong phiên bản đầu Tuổi và bệnh mạn tính tác độngtrực tiếp và độc lập và lượng giá dựa trên hệ quả tác động tương đối, tạo thànhthang điểm thống nhất với số điểm cao nhất là 71 Những giá trị xấu nhấttrong 24 giờ đầu nhập HSCC được sử dụng cho mỗi biến số

Thang điểm APACHE II đã được chứng minh có giá trị tốt trong tiênlượng bệnh nhân nhiễm khuẩn cả nội khoa và ngoại khoa

(Độ c) ≥ 41 39 - 40,9

38,5 38,9 36 - 38,4 34 - 35,9 32 - 33,9 30 - 31,9 ≤ 29,9HATB ≥ 160 130 - 159 110 -129 70 - 109 50 - 69 ≤ 49

-Ts tim ≥ 180 140 - 179 110 -139 70 - 109 55 - 69 40 - 54 ≤ 39

Ts thở > 50 35 - 49 25 - 34 12 - 24 10 - 11 6 - 9 ≤ 5 PaO2 > 500 350 - 499 200 -349 < 200> 70 61 - 70 55 - 60 < 55

pH > 7,7 7,6 - 7,69 7,5 -7,59 7,3 - 7,59 7,25 -7,32 7,15 -7,24 < 7,15

Na+ ≥ 180 160 - 179 155 -159 150 -154 130 - 149 120 - 129 111 - 119 ≤ 111

K+ ≥ 7 6 - 6,9 5,5 - 5,9 3,5 - 5,4 3 - 3,4 2,5 - 2,9 < 2,5 Creatinin ≥ 310 176 - 299 132 -167 52,8 - 123 < 52,8

1.3.2 Thang điểm SOFA [12]

Thang điểm (SOFA) là một thang điểm được Vincent và cộng sự pháttriển nhằm đánh giá mức độ nặng của rối loạn chức năng đa cơ quan

Hiện nay thang điểm SOFA đã được hội nghị đồng thuận về nhiễmkhuẩn 2015 (sepsis-3 thống nhất đưa vào trong chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng,khi SOFA từ 2 điểm trở lên được đánh giá là NKN)

Với thang điểm SOFA ≥ 2 điểm, tỷ lệ tử vong tại bệnh viện của bệnh nhânđược ước tính là 10%, điểm SOFA càng cao thì tỷ lệ tử vong càng gia tăng.Thang điểm SOFA bao gồm điểm của sáu hệ cơ quan (hô hấp, tim mạch,thận, gan, thần kinh và đông máu), được cho điểm từ 0 đến 4 theo mức độ rối loạnchức năng hoặc tổn thương cơ quan, thang điểm SOFA thay đổi từ 0 đến 24 điểm.Thang điểm SOFA có thể áp dụng trong tiên lượng ở cả bệnh nhân hồisức nội khoa và ngoại khoa

Hô hấp

PaO2/FiO2 ≥ 400 < 400 < 300 < 200 < 100 Đông máu

Tiểu cầu (G/L) ≥ 150 < 150 < 100 < 50 < 20Gan

Billirubil (µmol/L) < 20 20 - 32 33 - 101 102 – 204 > 204 Tim mạch

HA; Vận mạch

(µg/kg/p) Khôngtụt áp HATB < 70 mmHg

Dopa < 5 hoặc dùng Dobu

Dopa > 5 hoặc Adre < 0,1 Nor < 0,1

Dopa > 15 hoặc Adre > 0,1 Nor > 0,1 Thần kinh

< 500ml/24h

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

BN được chẩn đoán ngộ độc cấp thuốc hoặc hóa chất điều trị tại Trung tâmchống độc bệnh viện Bạch Mai, thời gian từ 7/2019 – 7/2020 có toan lactic

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

* Chẩn đoán ngộ độc cấp các thuốc hoặc hóa chất (2/3 tiêu chuẩn) (theoNguyễn Thị Dụ, Hojer J.)

- Phơi nhiễm với các thuốc hoặc hóa chất (uống dung dịch acid, bazơ, chất oxyhóa có tính ăn mòn…)

- Có biểu hiện lâm sàng ngộ độc

- Tìm thấy thuốc hoặc hóa chất trong máu, nước tiểu, dịch dạ dày bệnh nhân(Amitriptyline, Olanzapin, Barbituric, Paraquat, Methanol …)

* XN có tình trạng toan (pH ≤ 7,35) kèm theo có lactat ≥ 2 mmol/l [7]

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ [17]

- Bệnh nhân có tiền sử xơ gan, suy thận mạn

- Ngừng tuần hoàn từ trước

- Nằm viện < 24 giờ

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu loạt ca bệnh

2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai

- Thời gian nghiên cứu: 7/2019 – 7/2020

2.2.3 Cỡ mẫu và cách lấy mẫu

- Cỡ mẫu: thuận tiện (nghiên cứu loạt ca bệnh)

2.2.4 Các phương tiện nghiên cứu

- Xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất để thu thập số liệu gồmbao gồm các thông số sau:

* Thu thập thông tin lúc vào viện:

+ Thông tin chung: tuổi, giới, trình độ học vấn, nghề nghiệp, địa chỉ

+ Tiền sử ngộ độc, tiền sử bệnh tật

+ Hoàn cảnh xảy ra ngộ độc (tự tử, nhầm lẫn, tai nạn, đầu độc)

+ Tác nhân gây độc

+ Thời điểm đến viện

+ Thời gian từ khi tiếp xúc chất độc đến khi xuất hiện triệu chứng

+ Các triệu chứng, hội chứng lâm sàng

+ Các biến chứng (suy hô hấp, hôn mê, co giật, xuất huyết tiêu hóa, ngừngtuần hoàn, )

- Máy khí máu GEM 3000

- Máy theo dõi (monitor), máy lọc máu Prismaflex, máy lọc máu Diapacttại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai

- Máy xét nghiệm sinh hóa, máy xét nghiệm huyết học, máy xét nghiệmđông máu cơ bản tại khoa Hóa sinh, khoa Huyết học bệnh viện Bạch Mai

- Xét nghiệm độc chất: định tính trong dịch dạ dày hoặc nước tiểu bằngphương pháp sắc ký lớp mỏng, định lượng thuốc hoặc hóa chất trong máubằng HPLC tại trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai, hoặc GCMS tại

labo Viện Pháp Y trung ương.

2.2.5 Tiến hành nghiên cứu

- BN nhập viện từ tháng 7/2019 đến tháng 7/2020

+ Lựa chọn tất cả những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn

+ Lấy các chỉ tiêu nghiên cứu theo mẫu bệnh án thống nhất

+ Đánh giá các đặc điểm chung về tuổi, giới, nghề nghiệp, tiền sửnghiện rượu

+ Đánh giá các triệu chứng khởi phát, các biểu hiện lâm sàng, cận lâmsàng, tính điểm PSS, APACHE II, SOFA…tại thời điểm lúc vào - 06h - 12h -24h - 48h …

+ Diễn biến của lactat: lúc vào, thời điểm, thời gian tăng, thời gian lactat

về bình thường Đánh giá diễn biến tăng lactat theo tác nhân gây ngộ độc cấp+ Kết quả điều trị: sống, tử vong, di chứng

2.2.6 Quy trình nghiên cứu

2.2.7 Các biến số nghiên cứu

* Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

- Tuổi

- Giới

- Nghề nghiệp

- Địa dư

- Thời điểm vào viện

2.2.7.1 Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng một số nguyên

nhân thường gặp gây toan lactic ở bệnh nhân ngộ độc cấp tại Trung tâmchống độc bệnh viện Bạch Mai

Thời gian đến viện

Biểu hiện nhiễm toan

Triệu chứng tim mạch, hô hấp, thần kinh …

Các hội chứng phối hợp: shock, suy hô hấp

Biến chứng: suy hô hấp, hôn mê, ngừng tuần hoàn

Khí máu động mạch, lactat tại các thời điểm lúc vào 06h 12h 24h 48h

XN hỗ trợ chẩn đoán: điện tim, nội soi, XQ tim phổi, …

- Tình trạng toan lactic: điều trị nguyên nhân, điều trị biến chứng

- Thuốc kháng độc đặc hiệu: thời gian bắt đầu; liều lượng

* Kết quả:

- Thời gian nằm viện

- Ra viện: sống, tỷ lệ tử vong, di chứng

2.2.7.2 Mục tiêu 2: Nhận xét một số tác nhân gây toan lactic thường gặp:

 Tác nhân ngộ độc gây toan lactic thường gặp tại trung tâm chống độc bệnhviện Bạch Mai trong thời gian nghiên cứu

- Thang điểm PSS

- Thang điểm SOFA

- Thang điểm APACHE II [11]

2.2.8 Phương pháp thu thập số liệu

Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu

2.2.9 Một số tiêu chuẩn chẩn đoán

- Tụt HA: khi HA tối đa <90mmHg và HA tối thiểu < 60mmHg hoặcgiảm quá 40 mmHg so với HA trước đó

- Tăng khoảng trống áp lực thẩm thấu: > 10 mosmol/kgH2O [13]

- Tăng khoảng trống anion: > 14 mEq /L [14]

- Suy thận cấp

+ Tăng creatinin ≥ 130 µmol/l hoặc

+ Thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/h trong 6 giờ

- Tiêu cơ vân: CK > 1000 U/L

- Tiêu chuẩn hạ kali: kali máu < 3,5 mmol/l

- Tiêu chuẩn hạ natri: natri máu < 135 mmol/l

- Tiêu chuẩn hạ đường máu: glucose máu < 3 mmol/l

- Tiêu chuẩn quá liều ethanol: ethanol máu > 150 mg/dl

- Công thức tính khoảng trống anion [14]:

KT anion (Anion gap) = (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3-)

Giá trình bình thường của khoảng trống anion là 12 - 16 mmol/lít

- Tính khoảng trống áp lực thẩm thấu bằng công thức [13]:

ALTT ước tính: 2(Na+ + K+) + glucose + ure

OG = ALTT đo trực tiếp – ALTT ước tính

+ ALTT huyết tương được tính bằng mOsmol/kg H2O

+ Na+, Urê, Glucose được tính bằng mmol/l.

+ KT ALTT giá trị bình thường khoảng 10 mosmol/kg H2O

- Chẩn đoán mức độ nặng của ngộ độc dựa vào một số bảng điểm:

Bảng điểm PSS (Poisoning Severity Score) [15]

• Không ngộ độc (độ 0): không có triệu chứng của ngộ độc

• Nhẹ (độ 1): nhẹ, thoáng qua, các triệu chứng có thể tự hồi phục

• Trung bình (độ 2): triệu chứng rõ hoặc kéo dài

• Nặng (độ 3): triệu chứng nặng, đe doạ đến tính mạng

• Tử vong (độ 4): nguy kịch, tử vong

Bảng điểm SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) [12]

Hô hấp

PaO2/FiO2 ≥ 400 < 400 < 300 < 200 < 100 Đông máu

Tiểu cầu (G/L) ≥ 150 < 150 < 100 <50 < 20Gan

Billirubil (µmol/L) < 20 20 - 32 33 - 101 103 – 204 > 204 Tim mạch

HA; Vận mạch

(µg/kg/p)

Không tụt áp HATB < 70 mmHg

Dopa < 5 hoặc dùng Dobu

Dopa > 5 hoặc Adre < 0,1 Nor < 0,1

Dopa > 15 hoặc Adre > 0,1 Nor > 0,1 Thần kinh

< 500ml/24h

> 440 Hoặc

< 500ml/24h

Bảng điểm APACHE II(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II) [11]

Nhiệtđộ

(Độ c) ≥ 41 39 - 40,9

38,5 38,9 36 - 38,4 34 - 35,9 32 - 33,9 30 - 31,9 ≤ 29,9HATB ≥ 160 130 - 159 110 -129 70 - 109 50 - 69 ≤ 49

-Ts tim ≥ 180 140 - 179 110 -139 70 - 109 55 - 69 40 - 54 ≤ 39

Ts thở > 50 35 - 49 25 - 34 12 - 24 10 - 11 6 - 9 ≤ 5 PaO2 > 500 350 - 499 200 -349 < 200

> 70 61 - 70 55 - 60 < 55

PH > 7,7 7,6 - 7,69 7,5 -7,59 7,3 - 7,59 7,25 -7,32 7,15 -7,24 < 7,15 Natri ≥ 180 160 - 179 155 -159 150 -154 130 - 149 120 - 129 111 - 119 ≤ 111 Kali ≥ 7 6 - 6,9 5,5 - 5,9 3,5 - 5,4 3 - 3,4 2,5 - 2,9 < 2,5 Creatinin ≥ 310 176 - 299 132 -167 52,8 - 123 < 52,8

2.2.10 Phương pháp xử lý số liệu

- Theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 20.0

- Tính tỉ lệ phần trăm cho các biến định tính, so sánh tỷ lệ % bằng test χ2

hoặc Fisher exact test

- Các biến định lượng biểu thị bằng giá trị trung bình, độ lệch chuẩn nếuphân bố chuẩn, so sánh trung bình bằng t-test student; Nếu phân bố khôngchuẩn hoặc trung vị, giá trị nhỏ nhất, lớn nhất

- Xác định mức có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

2.2.11 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu hoàn toàn nằm trong mục tiêu chẩn đoán và điều trị BN ngộđộc cấp tại TTCĐ Bệnh viện Bạch Mai.

- Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho BN, không nhằmmục đích khác

- NB và gia đình NB được giải thích kĩ lưỡng và kí vào bản chấp nhậntham gia nghiên cứu

BN được theo dõi, tư vấn điều trị sau khi tham gia nghiên cứu

- Các thông tin thu thập từ BN, từ bệnh án chỉ nhằm mục đích phục vụnghiên cứu khoa học Các thông tin về bệnh tật của BN được giữ kín

- NB và người nhà NB có quyền từ chối khi đang tham gia nghiên cứu

3.2.1 Thời gian từ khi ngộ độc đến khi vào viện

Bảng 3.4: Thời gian từ khi ngộ độc đến khi vào viện