Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nội soi đại tràng trong bệnh crohn

Về mặt bệnh học, trong bệnh Crohn biểu hiện là những tổnthương không liên tục, xuyên thành và có u hạt dễ gây cácbiến chứng thủng, rò, không đối xứng và liên quan đến hồitràng trong khi

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh Crohn là tình trạng tổn thương sưng, dày lên, viêmmạn tính một hoặc nhiều vị trí của ống tiêu hóa, từ miệng đếnhậu môn, thường gặp ở đoạn cuối ruột non, phần đầu của đạitràng và quanh ống hậu môn, tổn thương xuyên qua các lớpcủa thành ống tiêu hóa từ niêm mạc đến thanh mạc Là mộttrong hai bệnh chính của viêm ruột (IBD) gồm bệnh Crohn(CD: Crohn disease) và viêm loét đại tràng (UC: Ulcerativecolitis)[1] Hai bệnh này có những sự khác nhau về lâm sàng

và bệnh học giúp chúng ta phân biệt những quá trình viêmnày Đặc điểm tổn thương trên nội soi trong bệnh Crohn đượcđặc trưng bởi niêm mạc đá cuội, loét áp tơ hoặc loét đường

Về mặt bệnh học, trong bệnh Crohn biểu hiện là những tổnthương không liên tục, xuyên thành và có u hạt dễ gây cácbiến chứng thủng, rò, không đối xứng và liên quan đến hồitràng trong khi bệnh viêm loét đại tràng là những tổn thươngliên tục chỉ ở lớp niêm mạc của đại tràng [1] Việc phân biệthai bệnh này có vai trò rất quan trọng vì nó giúp cho ngườithầy thuốc có những thái độ xử trí và tiên lượng bệnh hoàntoàn khác nhau

Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh vẫn chưa rõ ràng, sựthay đổi miễn dịch, yếu tố di truyền và môi trường đóng vaitrò quan trọng trong sự phát triển bệnh Nhiều giả thuyếtđược đưa ra gồm nhiễm trùng, vi khuẩn, virus, Chlamydia,yếu tố chế độ ăn gồm hóa chất và ăn ít chất xơ [2]

Bệnh chủ yếu gặp ở các nước phương Tây Tuy nhiên, bệnhđang gia tăng mạnh trong những năm gần đây ở một số quốcgia Châu Á nói chung và Việt Nam nói riêng có thể liên quanđến sự thay đổi của môi trường, chế độ ăn uống, sinh hoạt [2].Hiện tại, chưa có phương pháp điều trị hoàn toàn đặchiệu, mục tiêu điều trị nhằm duy trì đợt ổn định và giảm nhẹtriệu chứng lâm sàng, nội soi cho người bệnh giúp nâng caochất lượng cuộc sống, phòng các biến chứng và hạn chế phảiphẫu thuật [3] Trong những năm gần đây, dựa trên nhữngkiến thức hiểu biết mới về bệnh, bệnh Crohn đã có những liệupháp điều trị mới ra đời hứa hẹn sẽ có những kết quả tốttrong tương lai.

Hiện tại ở Việt Nam có rất ít nghiên cứu về bệnh Crohn,nên hiểu biết về đặc điểm lâm sàng và nội soi của bệnh Crohncòn hạn chế

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nội soi đại tràng trong bệnh Crohn” nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nội soi đại tràng trong bệnh Crohn.

2 Đối chiếu thang điểm CDAI với hình ảnh nội soi theo phân loại Montreal.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu dạ dày, ruột non, đại tràng:

nó có những nếp dọc gọi là nếp vị Dưới lớp niêm mạc có nhiềutuyến tiết dịch vị Hình 1.1 [4]

Hình 1.1 Giải phẫu dạ dày 1.1.2 Ruột non: bắt đầu tại môn vị và tận cùng ở góc hồi

manh tràng Chiều dài trung bình của nó ở người trưởng thànhbình thường là 5m Đoạn đầu của ruột non là tá tràng (trải từ

môn vị đến góc Treitz) tiếp đến là hỗng tràng, chiếm 2/5 đoạngần của ruột non còn lại 3/5 đoạn xa của ruột non là hồitràng, không có điểm mốc giữa hai đoạn này [1], [4]

1.1.3 Đại trực tràng (ĐTT) là phần cuối của ống tiêu hóa,

trải dài từ đầu xa của ruột non cho đến hậu môn, dài khoảng150cm Chức năng chủ yếu của nó là hấp thu nước và cácchất hòa tan ĐTT được chia thành sáu đoạn: manh tràng,đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràngsigma, trực tràng và ống hậu môn Các phần của đại tràngnằm ở ngoại vi của phần ổ bụng dưới gan và dạ dày, chúngsắp xếp thành hình chữ U lộn ngược vây lấy khối ruột non

Về cấu tạo, niêm mạc đại tràng có nhiều tế bào tiết nhầyhình đài tạo nên các ống tuyến đơn tiết nhầy và nhiều nangbạch huyết đơn độc, không có nang bạch huyết chum

Manh tràng dài khoảng 6 cm và rộng ngang khoảng 7,5

cm được nối với hố chậu phải bởi mô liên kết lỏng lẻo Hồitràng mở vào mặt sau trong của manh tràng tại một lỗ nơigặp nhau của manh tràng và đại tràng lên gọi là lỗ hồi tràng(van Bauhin), ở khoảng 2 cm dưới điểm này là chỗ ruột thừa

đổ vào manh tràng

Đại tràng lên dài khoảng 15 cm, từ chỗ tiếp nối với manhtràng, đại tràng (ĐT) lên đi lên tới dưới mặt tạng của thuỳphải của gan tạo nên ở đây một vết lõm nông rồi hướng độtngột ra trước và sang trái tại góc đại tràng phải và liên tiếpvới đại tràng ngang

Đại tràng ngang dài khoảng 50 cm, đi từ góc đại tràngphải, xuống dưới và ra sau ở dưới lách tạo nên góc đại tràngtrái

Đại tràng xuống dài khoảng 25 cm, đi xuống từ góc đạitràng trái qua các vùng hạ sườn và thắt lưng trái, từ đây nóuốn cong xuống dưới và vào để liên tiếp với đại tràng sigma Đại tràng sigma là đoạn cuối của đại tràng, nó tạo nênmột quai dài khoảng 40 cm và thường nằm trong chậu hông

bé Đại tràng sigma di động vì được treo vào thành chậu hôngbởi mạc treo đại tràng sigma Vị trí và hình dạng của đại tràngsigma thay đổi nhiều tủy thuộc vào: chiều dài của nó, chiềudài của mạc treo của nó, mức độ giãn của nó, tình trạng củatrực tràng, bàng quang và tử cung

Trực tràng: Từ chỗ liên tiếp với đại tràng sigma, trực tràng

đi xuống liên tiếp với ống hậu môn khi nó xuyên qua hoànhchậu hông, dài khoảng 12cm

Ống hậu môn bắt đầu ở nơi mà bóng trực tràng độtngột hẹp lại và từ đây chạy xuống dưới và ra sau tới hậumôn Nó dài khoảng 4 cm ở người trưởng thành Ống hậumôn được vây quanh bởi các cơ thắt giữ cho nó ở trạng tháiđóng, trừ khi tiết phân Cơ thắt hậu môn trong là một ống

cơ trơn vòng dày 5-8mm bao quanh 3/4 trên của ống hậumôn, từ đường tiếp nối hậu môn- trực tràng tới đường trắng

Cơ thắt hậu môn ngoài là một ống cơ vân nằm nông hơn cơthắt hậu môn trong và bao quanh toàn bộ ống hậu môn.Bóng trực tràng dài 10-12cm, ống hậu môn dài 4-5cm (hình1.2) [4]

Hình 1.2 Cấu tạo giải phẫu ĐTT

(theo Netter F.H và CS –Atlas giải phẫu người 2007)

+ Biểu mô: biểu mô lợp niêm mạc đại trực tràng là biểu mô trụ đơn, do

3 loại tế bào tạo thành là tế bào hình đài tiết nhày (hay tế bào cốc), tế bàomâm khía và tế bào ưa bạc

+ Mô đệm: nằm dưới lớp biểu mô phủ, xen kẽ giữa các tuyến niêmmạc, được tạo thành bởi mô liên kết thưa, rải rác có các lympho bào, tươngbào và nang lympho… Xen kẽ trong mô đệm của niêm mạc ĐTT có các tuyến

+ Lớp cơ niêm: được tạo bởi các bó cơ mảnh, những bó sợi cơ tách từ

cơ niêm có thể đi lên gần tới lớp biểu mô phủ

- Lớp dưới niêm mạc: gồm mô liên kết lỏng lẻo, chứa nhiều mạch máu,bạch huyết và các sợi thần kinh nhỏ

- Lớp cơ: phía trong là cơ vòng rất mỏng, phía bên ngoài là cơ dọc tậptrung thành 3 dải riêng biệt, lồi ra ngoài thành ĐT theo chiều dọc, nhìn từngoài thấy rõ 3 dải cơ này ở manh tràng và ĐT lên, không thấy ở ĐT sigma vàtrực tràng

- Lớp thanh mạc: nằm ở ngoài cùng, chỉ dày khoảng 0,1mm, được tạothành bởi mô liên kết nối tiếp với lá tạng của phúc mạc và được phủ ngoài bởi

1 lớp tế bào biểu mô lát đơn có nguồn gốc từ trung mô [5]

Hình 1.3 Cấu tạo mô học bình thường của đại tràng

1.3 Bệnh Crohn:

1.3.1 Lịch sử bệnh:

- Thời kì trước năm 1932:

Các mô tả lâm sàng và giải phẫu của bệnh Crohn, thường bị nhầm lẫnvới viêm ruột thừa biến chứng, nhồi máu ruột, khối u đường ruột hoặc nhiễmlao Khám nghiệm tử thi cho thấy loét ruột non và ruột già có lỗ rò [6]

Vào cuối những năm 1800 và đầu những năm 1900, xác định và nghiêncứu về các khối u viêm không ác tính trong ổ bụng ở vùng hồi manh tràng [7] Một báo cáo đáng chú ý vào năm 1900 của Lartigau, một nhà nghiêncứu bệnh học từ một trường đại học tại Columbia, trong đó ông đã trình bàymột bản tóm tắt trước Hiệp hội Bệnh lý New York mô tả một tổn thương hồitràng như là viêm ruột tăng sản hoặc giả u [7]

Năm 1911 đã mô tả các ca phẫu thuật hẹp van hồi tràng và manh tràngvới hoại tử không vỡ và tắc ruột được cho là do lao và ung thư hạch Từ năm

1913 đến năm 1923 cũng có nhiều tác giả mô tả những case bệnh tổn thươnggiống lao nhưng được loại trừ về mô bệnh học và không chứng minh đượcmầm bệnh vi khuẩn Các báo cáo tiếp theo ngay sau khi nhận ra các trườnghợp u hạt không đặc hiệu Đây là những sự kiện quan trọng dẫn đến việc xácđịnh bệnh Crohn trong bài báo CGO năm 1932 [7]

- Thời kì của Crohn và các cộng sự: Khởi đầu với mối quan tâm của Ginzburg về bệnh viêm u hạt vào năm

1925 khi anh đang làm phẫu thuật Bác sĩ Berg đã phẫu thuật trên nhiềutrường hợp có khối viêm của ruột có từ năm 1920 Oppenheimer, là trợ lý củaGinzburg, người đang làm việc trong ngành phẫu thuật, và giúp cho Ginzburgnghiên cứu Họ đã hợp tác để xem xét lại tất cả các trường hợp liên quan đếnphẫu thuật cắt bỏ một khối viêm trong ruột non hoặc ruột già Mười hai trong

số những bệnh nhân này bị bệnh ở đoạn cuối hồi tràng và không có bất kỳ quátrình bệnh lý nào được mô tả rõ ràng Chính trên nhóm bệnh nhân này, cùng

sự hợp tác với các đồng nghiệp chuyên khoa tiêu hóa Burrill B Crohn, cuối

cùng đã đạt đỉnh cao trong ấn phẩm Crohn, Ginzburg, Oppenheimer 1932 cótựa đề Viêm hồi tràng vùng

Sau khi xuất bản bài báo mang tính bước ngoặt năm 1932, tên viết tắtcủa Crohn xuất hiện trong các tài liệu gần như ngay lập tức Crohn là tác giảđầu tiên trên ấn phẩm hoàn toàn theo thứ tự chữ cái Cùng với sự biện luận vàthuyết phục của Crohn đã khiến tên tuổi của ông trở thành đặc điểm nhậndạng của căn bệnh này

- Thời kì sau đó:

Các chẩn đoán chính được các tác giả đưa ra bao gồm: 1) một khối ởvùng hố chậu phải, 2) bằng chứng về sự hình thành lỗ rò, 3) gầy sút và thiếumáu, 4) vết sẹo của cắt ruột thừa trước đó và 5) bằng chứng tắc ruột Trong

đó, khối ở hố chậu phải là do hồi tràng viêm và dày lên Lỗ rò ở vùng ruộtliền kề: thường ở đại tràng sigma và đại tràng lên

Mãi đến cuối những năm 1950 và đầu những năm 1960, người ta mớichấp nhận bệnh Crohn (u hạt) như một thực thể riêng biệt Năm 1960,Lockhart-Mummery đã mô tả 25 trường hợp viêm ruột khu vực của ruột giàvới các tiêu chí để phân biệt với viêm loét đại tràng [7]

Đến thập niên 70, bệnh viêm đại tràng Crohn đã được coi là một bệnhthực thể [8] Các mô tả về các phần khác của ruột được theo dõi song song,bao gồm cả bệnh quanh hậu môn và bệnh dạ dày tá tràng [9] Đầu những năm

1950, các biểu hiện ngoài ruột của bệnh đã được ghi nhận, đặc biệt là mối liênquan với viêm khớp mà sau đó đã được mở rộng khi xem xét hồi cứu lớn hơnvào những năm 1970 [10] Vào những năm 1930 mầm bệnh vi sinh chưa xácđịnh (vi khuẩn, độc tố trung gian, virus, động vật nguyên sinh), ứ đọng phân

do van hồi tràng, phản ứng với tác nhân bên ngoài cơ thể, viêm bạch huyết,tổn thương mạch máu, hoặc di truyền

Trong những năm 1950, ngày càng tích lũy nhiều kinh nghiệm khiến cácbác sĩ lâm sàng nhận ra rằng dù đã phẫu thuật nhưng quá trình bệnh lại dẫnđến tỷ lệ tái phát cao [11]

Trong những năm 1950 và 1960, các nhóm đã báo cáo các trường hợpđầu tiên thuyên giảm khi sử dụng ACTH và corticosteroid [12]

Các chất điều hòa miễn dịch bao gồm methotrexate, cyclosporine,azathioprine và 6-mercillinurine đã được thử nghiệm trong suốt những năm

1980 và 1990 [13] Với việc thiết kế và sản xuất các kháng thể đơn dòng,việc phát triển các kháng thể chống TNF-α đã thành công đáng kể trong việctạo ra sự thuyên giảm ở những bệnh nhân kháng steroid với bệnh hoạt độngnặng [14]

Mặc dù đã có hơn 80 năm quen thuộc với bệnh Crohn, nhưng việc ra chỉđịnh điều trị và phẫu thuật vẫn còn nhiều thách thức

có thể do kiểu gen khác nhau Tuy nhiên, ngay cả trong dân số này, gần đây

đã ghi nhận có sự gia tăng, đặc biệt là trong nhóm tuổi 30-40 [15]

Theo một nghiên cứu của Leong RW và cộng sự tại Trung Quốc thì tỷ lệmắc CD đã tăng gấp 3 lần từ năm 1995 (với tỉ lệ tỷ lệ mắc là 1,0 ca/100 000dân) đến năm 2004 tỷ lệ mắc là là 3,0 ca/100.000 (95% CI: 2,3 - 3,7)

Khi được phân tích theo các khoảng thời gian 2 năm trong một nghiêncứu của Dong Hyuk Shin và CS, tỷ lệ mắc CD trung bình hàng năm tăng từ1,8 ca/100.000 dân vào năm 2003-2004 lên 2,7/100.000 dân trong năm 2005-

2006 và lên 5,1/100.000 dân trong năm 2007 [16]

Tỷ lệ mắc bệnh Crohn ở phụ nữ cao hơn 1,1-1,8 lần so với nam giới Môhình này lại đảo ngược với CD ở nhi, tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ trai so với trẻ gái là1,6: 1 [17]

Theo một nghiên cứu ở Hà Lan của M.J Wagtmant và CS: tuổi trungbình khi bắt đầu có triệu chứng và lúc chẩn đoán ở nam lần lượt là 25,7 và27,7 ở nữ là 28,8 và 30,7 Tuy nhiên, ở một số biểu hiện ngoài ruột của bệnhCrohn ở nữ thường gặp hơn [18]

1.3.3 Sinh bệnh học của bệnh Crohn:

-Nguyên nhân gây bệnh hiện nay vẫn chưa rõ, tuy nhiên hầu hết cácgiả thuyết đều khẳng định bệnh Crohn là đa nhân tố do sự tác động qua lạigiữa yếu tố bệnh nhân và môi trường Yếu tố người bệnh liên quan đến dịch

tễ học, nhân chủng học – yếu tố di truyền, tình trạng miễn dịch và chức năngcủa hàng rào biểu mô ruột Yếu tố môi trường gồm các yếu tố tại ruột vàngoài ruột Những yếu tố này bao gồm: thuốc, chế độ ăn uống, hút thuốc lá,nguyên nhân tại ruột (vi khuẩn, virus và nấm) và thuốc (thuốc tránh thai,thuốc chống viêm non-steroid…) (Hình 2.1)

- Yếu tố gen: hầu hết các gen được cho là có liên quan đến sự phát triểncủa bệnh đóng vai trò trong khả năng miễn dịch niêm mạc và các sản phẩmcủa chúng được tìm thấy trên hàng rào biểu mô niêm mạc [19] Gen đầu tiênxác định rõ ràng là gen nhạy cảm đối với bệnh Crohn, là gen NOD2 (cònđược gọi là CARD15) trên nhiễm sắc thể 16, Những biến thể trong NOD2 /CARD15, một gen đa hình có liên quan đến hệ thống miễn dịch bẩm sinh,đóng vai trò ở 27% bệnh nhân mắc bệnh Crohn, với kiểu gen CARD15 khôngchỉ liên quan đến sự khởi phát của bệnh mà còn với đặc điểm tự nhiên củabệnh [20].

Thay đổi đồng hợp tử NOD2 có nguy cơ cao gấp 20 đến 40 lần pháttriển CD, trong khi dị hợp tử tăng nguy cơ lên gấp 2 đến 4 lần

Trong một phân tích gộp từ các nghiên cứu về kiểu gen và kiểu hình

từ 74 vị trí gen khác biệt đã được tìm thấy bao gồm các gen CCR6, IL12B,STAT3, JAK2, LRRK2, CDKAL1 và PTPN22 [21]

Trong các nghiên cứu sinh đôi, tỷ lệ đồng mắc CD trong cặp songsinh đồng hợp tử dao động từ 20% đến 50% so với 10% ở bệnh cặp sinh đôi

dị hợp tử [22], [23] Bệnh Crohn phổ biến hơn ở bệnh nhân gốc Ashkenazigốc Do Thái so với người không phải Do Thái và ít thấy ở Người Mỹ gốc Phihoặc người Tây Ban Nha [24]

- Yếu tố miễn dịch: Interleukin và TNF-α cũng được đề xuất có vai tròtrong quá trình gây bệnh, được đặc trưng bởi kiểu đáp ứng miễn dịch tế bào

Th1 dẫn đến sản xuất IL-12, TNF-α và interferon gamma với tăng nồng độTNF-α trong phân, máu và niêm mạc [25]

- Yếu tố nhiễm trùng: các tác nhân truyền nhiễm như Mycobacteriumparatuberculosis , các loài Pseudomonas và các loài Listeria đều liên quan đếnsinh bệnh học của bệnh Crohn [18]

- Các tác nhân môi trường như sử dụng thuốc lá dường như có ảnhhưởng đến bệnh Crohn Hút thuốc đã được chứng minh là làm tăng gấp đôinguy cơ mắc bệnh Crohn [26] Nguy cơ này tăng lên ở cả người đang hútthuốc và đã từng hút thuốc [27]

- Một số nghiên cứu cho rằng chế độ ăn nhiều đường, axit béo omega-6,axit béo không bão hòa, chất béo, dầu và thịt làm tăng nguy cơ CD trong khichế độ ăn nhiều chất xơ và trái cây làm giảm nguy cơ CD [28], [29]

Các nghiên cứu về dịch tễ học ủng hộ khả năng các loại thuốc baogồm: aspirin, thuốc chống tiêm không steroid (NSAID), thuốc tránh thaiđường uống và liệu pháp thay thế hormone sau mãn kinh có thể liên quan đếnbệnh lý CD [30]

Nghiên cứu sức khỏe của y tá của Hamed Khalili từ năm 2007-2008

đã chứng minh mối liên quan giữa việc sử dụng các biện pháp tránh thaiđường uống và tăng nguy cơ mắc CD (HR = 2,82, 95% CI = 1,65-4.82) [31]

Có giả thuyết cho rằng Vitamin D có thể ngăn chặn CD vì nó có đặctính chống viêm Bằng chứng thực nghiệm hỗ trợ vai trò bảo vệ của vitamin Dbao gồm việc các đa hình gen trong thụ thể vitamin D (VDR) làm tăng tínhnhạy cảm với CD Nhóm cung cấp đủ hàm lượng vitamin D dự đoán có liênquan đến việc giảm 45% nguy cơ phát triển CD sau khi theo dõi trung bình 10năm [32]

Trong CD, để đáp ứng với sự xâm nhập của kháng nguyên, hệ thốngmiễn dịch bẩm sinh sẽ khởi phát các chuỗi phản ứng viêm và kích hoạt hệthống miễn dịch thích nghi Kết quả là phản ứng viêm diễn ra Khi quá trìnhnày bị mất điều hòa, tổn thương tế bào cùng với phản ứng viêm tiếp sau đó vàhoặt hóa miễn dịch thích nghi xuất hiện (Hình 2.2) [7]

Hình 1.4 Hệ thống miễn dịch bẩm sinh trong bệnh

đó bị phá hủy và tiêu hóa qua các tự thực bào hoặc di chuyển đến các tế bàotrình diện kháng nguyên để hoạt hóa đáp ứng miễn dịch thích nghi Các genchính liên quan tới điều hòa bất thường trong những quy trình riêng biệt đượcliệt kê dưới mỗi quy trình [7]

Hình 1.5 Các Receptor nhận diện

Trong lòng ruột, các receptor nhận diện các phân tử liên quan tới tácnhân gây bệnh trên bề mặt vi khuẩn, virus và nấm Trong khoảng gian bào cácreceptor nhận diện phá hủy các mẫu phân tử liên quan từ mảnh vỡ tế bào hoặcchất thải Sự nhận biết qua trung gian qua các mẫu phân tử liên quan tới tácnhân gây bệnh và mẫu phân tử liên quan tới phá hủy gây ra đáp ứng miễndịch bao gồm IgA và cytokin gây viêm và sự phì đại biểu mô [7]

*) Các thành phần tham gia vào quá trình sinh bệnh học bệnh Crohn:1) Vai trò của tế bào biểu mô:

Tế bào biểu mô đóng vai trò chính trong cơ chế bệnh sinh của bệnhCrohn

Trong ruột non, bốn loại tế bào chính được tìm thấy, tế bào có chân, tếbào ruột nội tiết, tế bào Paneth và tế bào ruột Sau khi biệt hóa, các tế bào cóchân, tế bào ruột nội tiết và tế bào ruột di chuyển đến các tế bào nhung maocòn tế bào Paneth di chuyển đến đáy của các tế bào ruột Trong đại tràng,

không thấy có các tế bào Paneth, vì không có nhung mao, tế bào ruột nội tiết ,

tế bào có chân và tế bào ruột di chuyển đến bề mặt của đại tràng [7]

2) Vai trò của chất nhầy:

Các tế bào có chân chứa và tiết ra chất nhầy vào lòng ruột tạo thành mộthàng rào vật lý bảo vệ trên niêm mạc ruột Chất nhầy ruột cũng chứa cácglobulin miễn dịch như IgA và tham gia điều chỉnh hòa viêm và sửa chữa biểu

mô Thành phần chính của chất nhầy đường ruột là họ Muc glycoprotein, đặcbiệt là MUC2 [33] Tương tự, các đa hình ảnh hưởng đến gen MUC19, mộtthành phần của mucin, có liên quan đến sự phát triển của CD ở người Cácloại prostaglandin như prostaglandin E2 liên quan đến việc sửa chữa niêmmạc biểu mô Các đa hình liên quan đến gen mã hóa receptor của nó, receptorprostaglandin E4 (PTGER4) liên quan với sự phát triển của CD

3) Vai trò của tự thực bào:

Lúc đầu, người ta cho rằng một cơ chế bảo tồn năng lượng để tái chếcác chất dinh dưỡng cho tế bào, vai trò miễn dịch đối với tự thực bào đã đượcphát hiện [34] Tự thực bào hoặc quá trình phân hủy và tái sử dụng các thànhphần tế bào hiện được biết là cũng có liên quan đến việc ngăn chặn các đápứng viêm và tham gia vào quá trình biệt hóa tế bào T và B

Các vật liệu tế bào cho sự thoái hóa được thực bào bởi các tự thựcbào, sau đó hợp nhất với một lysosome giúp cho sự thoái hóa trong tế bàochất của tế bào Các peptide bị thoái hóa sau đó có thể được trình diện cho cácphân tử HLA lớp II để tiếp tục xử lý Các mầm bệnh nội bào gồm các vikhuẩn như Mycobacterium và listeria cũng có thể bị thoái hóa trực tiếp do quátrình tự thực bào hoặc bằng con đường viêm được kích hoạt bởi quá trình.Trong các đại thực bào được lập trình di truyền không thể thực hiện tự thựcbào, mức độ cao của các cytokine gây viêm bao gồm IL1B và IL18 được tạo

ra [33] Sản xuất IL8 và IFNγ dẫn đến sự trưởng thành của đại thực bào và sự

hình thành các tế bào khổng lồ đa nhân [35] Các tế bào này cùng với các tếbào Th1 và vi khuẩn, tạo thành u hạt, dấu hiệu đặc trưng của CD Các u hạtsau đó hoạt động như các APC (antigen presenting cell: tế bào trình diệnkháng nguyên) và giải phóng các cytokine gây viêm có tác dụng kích hoạt tếbào T và phản ứng viêm tiếp theo [36]

Như vậy, quá trình đáp ứng miễn dịch đã tạo ra chuỗi các cytokin gâyviêm IL1B, IL18, IL8 và IFNγ… Các cytokin này tiếp tục gây tổn thương vàphá hủy tế bào biểu mô ruột gây ra các triệu chứng của bệnh Crohn Quá trìnhnày liên tục diễn ra khiến cho bệnh trở nên dai dẳng

1.4 Bệnh Crohn:

1.4.1 Một vài đặc điểm bệnh:

- Bệnh Crohn là bệnh viêm ruột đặc trưng bởi viêm mạntính ống tiêu hóa xuất hiện những tổn thương không liên tục(những phần mô lành xen kẽ những phần mô bệnh) viêm quathành nghĩa là ảnh hưởng đến tất cả các lớp màng niêm mạctạo thành ống tiêu hóa Các loại bệnh viêm ruột khác như viêmloét đại tràng (UC: ulcerative colitis) chỉ gây viêm bề mặt nghĩa

là chúng chỉ ảnh hường đến lớp ngoài cùng của thành ống tiêuhóa Đó cũng là nguyên nhân khiến cho tổn thương trong bệnhCrohn dễ gây tổn thương rò, xơ hẹp nhẹ

- Vị trí tổn thương: bệnh có thể gây tổn thương ở bất kìđoạn nào của ống tiêu hóa từ miệng đến hậu môn Khoàng1/3 bệnh nhân có những thay đổi bệnh học ở đoạn cuối củahồi tràng Khoảng 40% bệnh nhân viêm hồi đại tràng liênquan đến đoạn xa của hồi tràng và đoan gần của đại tràng.Khoảng 5% bệnh nhân bị viêm hồi hỗng tràng, khoảng 1/3bệnh nhân trẻ bị Crohn có tổn thương loét cả về đại thể và vi

thể ở hang vị và tá tràng (trong những trường hợp này tổnthương thường không có triệu chứng) Khoảng 20% bệnh nhântổn thương khu trú tại đại tràng Khoảng 1/3 bệnh nhân có tổnthương quanh hậu môn (Hình 1.6) [1]

Do đó, những tổn thương ở đại tràng thường xuất hiệntừng đoạn, ít khi xuất hiện ở trực tràng hay những tổn thươnghay gặp ở vùng hậu môn giúp ta định hướng chẩn đoán tớibệnh Crohn, phân biệt với viêm loét đại tràng thường hay tổnthương ở trực tràng và thường liên tục

Hình 1.6 Phân bố giải phẫu học của bệnh Crohn

Bệnh có hai giai đoạn: giai đoạn hoạt động và giai đoạn

ổn định Giai đoạn bệnh hoạt động, triệu chứng có thể từ nhẹđến nặng, tùy thuộc vào vị trí bị tổn thương và mức độ tổnthương

1.4.2 Lâm sàng:

Bệnh nhân thường biểu hiện thường biểu hiện triệu chứngđau bụng, tiêu chảy, chậm phát triển (ở những bệnh nhân trướctuổi dậy thì), sút cân, thiếu máu, khối chắc ở ¼ bụng dưới bênphải (nếu biến chứng xuất hiện ở vùng hồi tràng), hoặc rò quanhhậu môn Khoảng thời gian trung bình từ khi xuất hiện triệuchứng đến khi được chẩn đoán là 2-2,5 năm, tuy nhiên khoảngthời gian này đang dần được làm ngắn lại nhờ những tiến bộtrong chẩn đoán hình ảnh như nội soi, siêu âm, CT (computedtomography), và các yếu tố nguy cơ cho bệnh Crohn.

- Đau bụng, đại tiện phân lỏng và gầy sút cân là triệuchứng nổi bật nhất

- Buồn nôn, nôn, tiêu chảy gây mất nước

- Đại tiện phân máu

- Loét miệng, giảm cảm giác ngon miệng

- Đau và dịch chảy gần và xung quanh hậu môn do viêm

từ đường hầm trong da (lỗ rò)

Bệnh quanh hậu môn có thể xảy ra dưới nhiều hình thứckhác nhau: tổn thương da, tổn thương ống hậu môn và ròquanh hậu môn [37] Các tổn thương trên da bao gồm ướt hậumôn, loét bề mặt và áp-xe Tổn thương ống hậu môn bao gồm

rò, loét và hẹp Rò quanh hậu môn là phổ biến, ước tính xảy

ra trong số 15 người35% bệnh nhân Các bệnh nhân có thểđau quanh trực tràng, mùi khó chịu từ lỗ rò Rò quanh hậumôn được chia thành đơn giản và phức tạp, tùy thuộc vào vịtrí của chúng trong ống hậu môn và thường đại diện cho biểuhiện của áp-xe sâu Trong một số trường hợp, Rò quanh hậumôn có thể lan rộng, tạo thành một mạng lưới các đoạn và

mở rộng ra nhiều lỗ có thể bao gồm không chỉ vùng quanhhậu môn mà còn cả môi âm hộ, bìu, mông hoặc đùi Bệnh

nhân bị viêm trực tràng xuất hiện với dịch tiết âm đạo daidẳng và cũng có thể phàn nàn về chứng đau khi giao hợphoặc đau đáy chậu [38]

- Áp-xe trong ổ bụng: người ta ước tính rằng có đến mộtphần tư số bệnh nhân mắc bệnh Crohn, sẽ xuất hiện với áp xetrong ổ bụng vào một lúc nào đó trong cuộc đời [39] Biểuhiện kinh điển của áp xe trong ổ bụng là sốt và đau bụng khutrú hoặc dấu hiệu phúc mạc khu trú

- Có thể có xuất huyết tiêu hóa, loét xuyên thành, tắc ruộtnếu có xơ hẹp ruột

Các triệu chứng ngoài tiêu hóa: (Hình 1.7) [1]

Tại mắt : 5% bệnh nhân có triệu chứng ở mắt; viêm màng cứng, viêmmàng mạch

Viêm khớp: 25% bệnh nhân có triệu chứng ở khớp Bệnh ảnh hưởng đếnkhớp gối, mắt cá chân, khớp háng, cổ tay, khuỷu tay với biểu hiện đau khớp,sưng khớp, cứng khớp cùng với những giai đoạn bệnh ở ruột

Da: 15% bệnh nhân có triệu chứng tại da gồm: viêm tế bào mỡ dưới da,viêm mủ da hoại tử, loét niêm mạc (chân bì và dưới niêm mạc)

Gan, mật : viêm xơ cứng đường mật, (viêm đường mật nối gan, gannhiễm mỡ hoặc quá nhiều chất béo trong tế bào gan có thể viêm gan mạn vàsuy gan

Biến chứng niệu sinh dục

Sỏi thận ở những bệnh nhân Crohn ruột non

Rối loạn mạch máu : huyết khối tĩnh mạch sâu, tắc mạch phổi

Các triệu chứng toàn thân có thể là mệt mỏi, chán ăn, sốt, sụtcân, suy dinh dưỡng

Hình 1.7 Các biểu hiện ngoài tiêu hóa của bệnh Crohn

Đến giai đoạn bệnh ổn định thường không có triệu chứng.Biến chứng của bệnh có thể gây tắc ruột, loét đường tiêuhóa, rò (vào bàng quang, âm đạo, ngoài da…), suy dinhdưỡng, tăng nguy cơ ung thư đường tiêu hóa

1.4.3 Cận lâm sàng:

a Các marker trong chẩn đoán:

1 Tốc độ máu lắng (ESR: erythrocyte sedimentation rate) và protein phảnứng C ( CRP: C-reactive protein):

Mức CRP tương quan với hoạt động của bệnh Tuy nhiên, mức CRP bìnhthường không loại trừ hoạt động của bệnh và nên được coi là xét nghiệm hỗ trợcùng với nội soi hoặc X quang

Mức CRP và ESR tương quan với hoạt động của bệnh Tuy nhiên, mức ESRhoặc CRP bình thường không loại trừ hoạt động của bệnh và nên được coi là xétnghiệm hỗ trợ cùng với nội soi hoặc X quang CD có liên quan đến phản ứng CRPmạnh, do nồng độ IL-6 huyết thanh tăng so với nhóm chứng khỏe mạnh

ESR là tốc độ hồng cầu di chuyển qua huyết tương nên nó sẽ phụ thuộc vàonồng độ trong huyết tương, số lượng và kích thước của hồng cầu Các tình trạngnhư thiếu máu, đa hồng cầu và thalassemia ảnh hưởng đến ESR

Fagan và cộng sự, cho thấy cả CRP và ESR tương quan tốtvới mức độ hoạt động của bệnh nhưng mối tương quan tốthơn với CRP [40]

Một nghiên cứu ban đầu từ Bệnh viện St Mark, London, Vương quốc Anh,

đã điều tra 82 người trưởng thành có triệu chứng ở bụng Tất cả các bệnh nhânnày đã được kiểm tra lâm sàng, sinh thiết trực tràng và xét nghiệm ESR, CRP.Kết quả cho thấy CRP đã tăng lên ở tất cả các bệnh nhân sau

đó được chẩn đoán mắc CD (n = 19), ở 50% bệnh nhân đượcchẩn đoán mắc UC (n = 22), nhưng không có ai trong số 41bệnh nhân có triệu chứng ruột chức năng [41]

Boirivant et al theo dõi trên 101 bệnh nhân ngoại trú mắc

CD Một nửa số bệnh nhân có CRP tăng và điều này tươngquan tốt với mức độ hoạt động bệnh Khoảng một phần ba sốbệnh nhân CD giai đoạn hoạt động mặc dù CRP bình thường,

và một phần ba đã tăng CRP nhưng bệnh ở giai đoạn ổn định.[42] Khả năng tái phát sau hai năm cao hơn ở những bệnhnhân có CRP tăng so với bệnh nhân có CRP bình thường Rõràng, chúng ta không thể chỉ dựa vào CRP để dự đoán tái phátlâm sàng trong CD

Giảm CRP trong đáp ứng với điều trị là bằng chứng kháchquan cho thấy thuốc có hiệu quả đối với điều trị viêm ruột vàđiều này vẫn đúng ngay cả ở những bệnh nhân có ít thay đổi

về triệu chứng Mặt khác, CRP tăng liên tục cho thấy sự thấtbại của liệu pháp kiểm soát viêm niêm mạc

2.Công thức máu và sinh hóa máu khác:

- Số lượng tế bào bạch cầu tăng (WBC) là phổ biến ởnhững bệnh nhân bệnh đang trong giai đoạn hoạt động khôngnhất thiết bị nhiễm trùng

- Thiếu máu là phổ biến và có thể là thiếu máu của bệnhmãn tính (thường là thể tích trung bình hồng cầu MCV bìnhthường) hoặc thiếu máu thiếu sắt (MCV thường thấp) Thiếumáu có thể do mất máu cấp tính hoặc mãn tính và kém hấpthu (sắt, folate và vitamin B12) hoặc có thể do giảm lượng ănvào hoặc do bệnh viêm mãn tính Những trường hợp MCVtăng cao có thể do bệnh nhân đang dùng azathioprine hoặc 6-mercillinurine (6-MP)

Do tỷ lệ suy dinh dưỡng cao ở CD, vitamin B12 và nồng độaxit folic thường cần được đánh giá Sự thiếu hụt vitamin B12

có thể xảy ra ở những bệnh nhân bị CD mắc bệnh hồi trànggiai đoạn cuối hoặc ở những bệnh nhân đã cắt bỏ hồi trànggiai đoạn cuối Liều thay thế tiêu chuẩn của vitamin B12 là

1000 mg tiêm dưới da (SC) mỗi tháng, vì việc thay thế bằngmiệng thường không hiệu quả Sự thiếu hụt axit folic là phổbiến ở những bệnh nhân sử dụng methotrexate và bổ sungaxit folic vào ngày sau khi dùng methotrexate

Tình trạng dinh dưỡng có thể được đánh giá bằng nồng độalbumin, prealbumin và transferrin trong huyết thanh Tuynhiên, lưu ý rằng transferrin là một chất phản ứng pha cấp cóthể tăng giả ở những người có IBD hoạt động Hạ đường huyết

có thể gây ra suy dinh dưỡng do ăn uống kém hoặc do bệnh lýmất protein có thể cùng tồn tại với IBD hoạt động Albumin làmột ví dụ điển hình của chất phản ứng giai đoạn cấp tính âmtính, và mức độ giảm có thể thấy trong quá trình viêm Tuynhiên, các điều kiện khác như suy dinh dưỡng và kém hấp thucũng gây ra mức độ albumin thấp

3 Xét nghiệm Calprotectin trong phân:

Nồng độ calprotectin trong phân tăng cao chỉ ra sự tái phát ở bệnhnhân mắc Crohn (độ nhạy 80%, thành phố cụ thể 90,7%; tỷ lệ khả năngdương 1,9; tỷ lệ khả năng âm 0,04) [43]

Calprotectin trong phân đã được đề xuất như là một marker khôngxâm lấn của viêm ruột trong IBD Vì u đại trực tràng và nhiễm trùng đườngtiêu hóa cũng làm tăng calprotectin trong phân nên dấu hiệu này không được

sử dụng rộng rãi Lưu ý rằng người thân của bệnh nhân mắc IBD cũng có thể

có nồng độ calprotectin trong phân tăng cao (không rõ mức độ viêm) [44].Mặc dù calprotectin là một dấu hiệu rất nhạy cảm để phát hiện ra viêm trongđường tiêu hóa, nhưng nó không phải là một dấu hiệu đặc hiệu và mức độtăng cũng được tìm thấy ở tân sinh, IBD, nhiễm trùng và polyp [45] Nồng độcalprotectin trong phân tăng lên đã được báo cáo sau khi sử dụng thuốc chốngviêm non steroid cũng như tăng theo tuổi [46]

Gần đây, calprotectin trong phân đã được đưa ra để dự đoán sự tái phátcủa CD [47]Trong nghiên cứu của Tibble và cộng sự, nồng độ calprotectin từ

50 mg / g trở lên dự đoán nguy cơ tái phát cao gấp 13 lần [47] Một mứccalprotectin từ 150 mg / g trở lên được dự đoán sự tái phát trong năm tới

Sử dụng mức cut-off là 150 mcg/mL, calprotectin trong phân có độ nhạy75%, độ đặc hiệu là 84% và các giá trị tiên đoán dương và âm tương ứng là80% và 75%

Ngoài ra, người ta còn sử dụng xét nghiệm: Lactoferrin trong phân (làmột glycoprotein liên kết sắt được tiết ra bởi hầu hết các màng niêm mạc) vàPMN-elastase trong phân (Nó là thành phần chính của các hạt PMN thứ cấpđược giải phóng trong quá trình viêm)

Mặc dù không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các marker trongphân, cả ba đều vượt trội hơn so với CRP Tuy nhiên, khi bất kỳ một trong bamarker trong phân kết hợp với CRP và chỉ số hoạt động, độ chính xác chẩnđoán đã đạt tới 90% Schroder và cộng sự [48]

b.Hình ảnh nội soi của bệnh Crohn:

Vì bệnh Crohn có thể gây tổn thương bất cứ đoạn nào của ống tiêu hóanên để chẩn đoán bệnh Crohn trên nội soi chúng ta cần kiểm tra toàn bộđường tiêu hóa từ khoang miệng đến hậu môn

Nội soi đóng một vai trò quan trọng trong chẩn đoán nhưng không phảitiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán Ngoài ra, nó còn có ý nghĩa trong quản lýbệnh Crohns (CD)- tái đánh giá sau điều trị và phát hiện các tổn thương tiềnung thư- và lấy sinh thiết để kiểm tra mô học là rất cần thiết hỗ trợ xác địnhchẩn đoán Nội soi đại tràng cũng có thể được sử dụng để đánh giá mức độnghiêm trọng của bệnh, dự đoán kết quả phẫu thuật và quyết định xử trí tiếptheo Cùng với nội soi viên nang đóng một vai trò quan trọng trong việc đánhgiá chi tiết CD ruột non

Không có đặc điểm nội soi riêng biệt nào để chẩn đoán chắc chắn bệnhCrohn, chỉ có những đặc điểm có tính gợi ý cao Chúng bao gồm viêm từngmảng, loét sâu xen kẽ với những vùng niêm mạc lành (Hình 1.8)

Các vết loét trong CD có thể sâu, dạng đường và CD được mô tả một cách

cổ điển là không có ở trực tràng Chúng thay đổi từ loét áp-tơ loét ở nhữngvùng liên quan (Hình 1.9), loét bề mặt với ban đỏ xung quanh đến loét đường(Hình 1.9 và 1.10) Các tổn thương thường loang lổ, không đối xứng vàkhông đồng nhất, trợt, loét nông đặc biệt là dạng xếp theo hàng dài Giai đoạnsớm: chấm xung huyết nhỏ, có phù nề, số lượng tổn thương đa dạng, đây cóthể coi là tiền tổn thương của loét trợt

Các dạng tổn thương Crohn ở đại tràng:

- Trợt loét áp tơ : (aphthous ulcers) là các ổ loét nhỏ nằm nông trên lớp

cơ niêm, niêm mạc xung quanh phù nề hoặc không) Loét nông, kích thước

<5mm, vòng xung huyết đỏ xung quanh; các trợt loét áp tơ có thể xếp theohàng dọc, niêm mạc xung quanh bình thường – là hình ảnh đặc trưng ở giaiđoạn sớm, nhưng cũng có thể thấy trong bệnh viêm ruột khác

Hình 1.8.Niêm mạc

bình thường xen

kẽ vùng loét

Hình 1.10 Hình ảnh loét sâu với phù niêm mạc

Hình 1.9 Hình ảnh loét áp-tơ ở giai đoạn sớm

.Những hình ảnh khác hỗ trợ cho chẩn đoán bệnh Crohn gồm: niêm mạctrực tràng bình thường (trong khi viêm loét đại tràng hầu như luôn gây tổnthương trực tràng).

- Niêm mạc đại tràng cũng có thể xuất hiện nốt sần nổi bật, đó là dophù niêm mạc, được gọi một cách cổ điển là “hình ảnh lát đá” hay hình ảnh

“đá cuội” Đây là do sự kết hợp của loét ngang và dọc với phù nề của niêmmạc ở giữa

- Loét dài ngoằn nghèo hoặc giống đường ray:

- Loét vòng, loét cắt ngang:

- Loét hình bản đồ:

- Tổn thương hồi tràng: có thể thấy các dạng giống như ở đại tràng Tổnthương ở đoạn cuối hồi tràng cũng gợi ý nhiều đến bệnh Crohn

-Tổn thương Crohn ở các vị trí khác

Các biến chứng thường gặp trong bệnh Crohn

- Rò: Là biến chứng của bệnh Crohn Đôi khi có thể thấy lỗ rò; nhiều khikhông thấy, cần nghi ngờ ở vùng niêm mạc bất thường như phù nề, xunghuyết, giả polyp, che lấp lỗ rò

- Hẹp: Sau loét và rò Thường hẹp và dài, có thể kèm theo loét và hìnhảnh lát đá.

- Sẹo và giả polyp : quá trình viêm thoái lui

- Ung thư: sau quá trình viêm nhiều năm

Phân loại Montreal trong bệnh Crohn

Khu trú (Location – L) L4 khu trú đường tiêu hóa trên GIL1 Đo n cu i h i tràngạ ố ồ L1+L4 GI- H i tràngồ

L3 H i đ i tràngồ ạ L3+L4 GI- H i đ i tràngồ ạ

Bi n ch ng (Behavior – B)ế ứ Quanh h u môn (P – Perianal)ậ

B1 Không h p, không ròẹ B1p Không h p quanh h uẹ ậ

môn

Các tổn thương đặc hiệu trên nội soi giúp chẩn đoán phânbiệt bệnh Crohn với viêm loét ĐT là:

tràng ch y máu ả Crohn

T n th ổ ươ ng tr c ự tràng

H u nh luôn ầ ư

th y ấ

Th ườ ng không

g p ặ Viêm niêm m c ạ Hình thái mao m ch ạ M ho c m t ờ ặ ấ V n rõ ẫ

Xung huy t ế Luôn th y ấ Hi m g p ho c ế ặ ặ

không n ng ặ Niêm m c thô ạ Hay g p ặ Hi m g p ế ặ

Niêm m c quanh ạ

ch loét ỗ

Loét d c ọ Không hay g p ặ Hay g p ặ Loét d ng sao ạ Không hay g p ặ Hay g p ặ Loét l n >1cm ớ Không hay g p ặ Hay g p ặ Các đ c đi m khác ặ ể Hình nh lát s i ả ỏ Không hay g p ặ Hay g p ặ

T n th ổ ươ ng h p ẹ Không hay g p ặ Hay g p ặ

CD có thể được tìm thấy trong bất kỳ phần nào của đường tiêu hóa; nóthường được khu trú ở hồi tràng cuối Ruột non có liên quan 30-40% bệnhnhân bị CD (có tổn thương ở hồi tràng ở 90% trường hợp) và 40-55% bệnhnhân cho thấy sự phân bố ở vùng chậu và đại tràng.

Đặc điểm siêu âm của bệnh Crohn: Dày thành ruột, áp-xe, phì đại nanglympho, hẹp, rò, mỡ quanh thành ruột, tăng sản mạch máu của thành ruột.Chẩn đoán CD:

- Viêm gây ra dày thành và xác định các đoạn ruột dày là mục đíchchính của hình ảnh Tuy nhiên, dày ruột là một tính năng của một loạt cácbệnh Khi một phân đoạn dày được xác định, độ phân giải cao của siêu âmcho phép các dấu hiệu đặc trưng của thành ruột được đánh giá đặc hiệu trong

CD (Hình 1.11) Loét niêm mạc hoặc sâu hơn, bỏ qua các tổn thương, xunghuyết và thay đổi ngoài thành ruột (mỡ quanh thành ruột, bệnh của hạch bạchhuyết)

Hình 1.11 CD phân đoạn hồi tràng (a) Sự dày lên liên tục của hồi tràng (mũi tên) và manh tràng trên van hồi tràng (sao) Đặc điểm ruột còn nguyên Có sự dày lên của niêm mạc (tối) và lớp dưới niêm mạc (sáng), trong khi lớp cơ là bình thường (b) Cuối hồi tràng Mộtloét lớn hiện diện ăn mòn vào vùng dưới niêm mạc sáng (mũi tên dài màu trắng) (c) Viêm xuyên thành- tối (mũi

tên) trong thành manh tràng bên đối diện với van hồi manh

Ruột được coi là bất thường nếu độ dày thành lớn hơn 3 mm Độ chínhxác của các giá trị giới hạn khác nhau của độ dày thành ruột trong CD được

so sánh trong phân tích tổng hợp của Fraquelli et al [49]cho thấy độ nhạy và

độ đặc hiệu lần lượt là 88 và 93%, khi độ dày thành ruột lớn hơn 3 mm được

sử dụng, và độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 75 và 97% khi độ dày củathành ruột là 4 mm và lớn hơn đã được dùng Một phân tích tổng hợp nữa củaHorsthuis et al [50]

- Áp xe liên quan đến CD: khoảng 15- 20% bệnh nhân CD phát triểnthành áp-xe trong ổ bụng, cần thiết phải phẫu thuật hoặc dẫn lưu qua da đểphát hiện sớm là rất quan trọng Schwerk và cộng sự [51]cho thấy độ nhạy và

độ đặc hiệu của siêu âm trong việc phát hiện biến chứng áp-xe trong ổ bụngcủa CD lần lượt là là 92% và 100%

- Ngoài ra, siêu âm còn giúp phát hiện lỗ rò và mức độ hoạt động củabệnh Tuy nhiên, hiện nay vẫn đang còn nhiều tranh cãi chưa thống nhất Việcđánh giá kết quả còn phụ thuộc vào trình độ kỹ thuật của bác sỹ siêu âm

*) Cắt lớp vi tính (CTE) và cộng hưởng từ ruột (MRE):

Chụp cắt lớp CT (CTE) và Chụp cắt lớp MR (MRE) đóngmột vai trò quan trọng trong chẩn đoán hình ảnh và theo dõi

bệnh nhân mắc bệnh đường ruột (IBD) Một lợi thế của hìnhảnh MR so với CT là không có bức xạ ion hóa, điều này lýtưởng cho bệnh nhân chẩn đoán hình ảnh mắc IBD vì bản chấtkhông rõ ràng của bệnh dẫn đến việc kiểm tra hình ảnhthường xuyên.

CTE tốt nhất nên được chỉ định riêng cho các biểu hiện cấp tính cầnphẫu thuật

Theo dõi IBD- đ ho t đ ng b nhộ ạ ộ ệ

và đáp ng đi u trứ ề ị

Có th là b nh Crohn và cácể ệnguyên nhân khác c a viêm ru tủ ộnon

Đánh giá bi n ch ng c a IBDế ứ ủ

( h p, rò và áp-xe)ẹ

Ch y máu tiêu hóa ch a xác đ nhả ư ị

được v tríị-

C

Tiêu ch y mãn tính và / ho c đauả ặ

b ngụ

TThi u máu m c treo mãn tínhế ạ

B

-B nh trong b ngệ ổ ụ

V

-Các biểu hiện có thể thấy thấy trên CTE và MRE:

- Loét, nếp gấp niêm mạc bất thường

- Dày thành

- Tăng tương phản giữa mạc treo và thành ruột, phì đại sợi béo

- Bệnh lỗ rò, bệnh xơ hóa

- Viêm dính

- Ung thư trong bệnh Crohn

Hạn chế của MRE và CTE: có thể không tạo đủ độ căng của ruột để làmnổi bật các hẹp một phần hoặc hẹp mới

d Mô bệnh học bệnh Crohn:

Về đại thể:

Biểu hiện phổ biến nhất của CD là hẹp đoạn cuối hồitràng Đoạn hẹp có thể dài hoặc ngắn, một hoặc nhiều đoạn.Trường hợp điển hình có thể kéo dài đến hết van hồi manhtràng tạo hình ảnh giống như vòi (Hình 1.12)

Hình 1.12 Hẹp giống hình vòi của đoạn cuối hồi tràng

Khoảng một phần tư các trường hợp có hình ảnh đácuội ở niêm mạc Đá cuội là những đảo niêm mạc còn lại đượcnâng lên bởi phù nề và viêm và được bao quanh bởi niêm mạc

bị loét (Hình 1.13) Loét có thể tập trung hoặc lan rộng đôi khilàm phát sinh các vết loét dài (giống rắn) (Hình 1.14)

Loét nứt và nứt rộng dẫn đến sự hình thành các giả polypviêm, một đặc điểm thường thấy ở ruột già (Hình 1.15)

Hình 1.15 Giả polyp viêm

Trong một số trường hợp, giả polyp viêm có thể dài tới 5

cm Loét nứt có thể dẫn đến áp xe, lỗ rò giữa các đoạn ruộthoặc giữa thành ruột và các cơ quan khác hoặc da Có thể cónhững vùng không tổn thương là những vùng không liên tụccủa loét áp-tơ xen kẽ với niêm mạc bình thường

Trong khoảng 75% CD ruột non được phẫu thuật cắt bỏ

có bằng chứng bọc mỡ, co rút và dày lên của mạc treo Bọc

mỡ là một quá trình chất béo trong lớp dưới niêm mạc và mạctreo trở nên tăng sản và kéo dài xung quanh thành ruột để trởthành chu vi bao quanh mạc treo (Hình 1.16)

Hình 1.16 Chất béo bọc niêm mạc ruột non

Thể da hậu môn, nứt và hẹp hậu môn có thể là gợi hữuích trong chẩn đoán trên đại thể của CD

Có nguy cơ mắc ung thư biểu mô ruột non ở bệnh nhân bị

CD hai phần ba xảy ra ở hồi tràng và một phần ba trong hồitràng Thông thường, ung thư thường bị che lấp và hình ảnhđại thể tương tự như CD điển hình Ung thư có thể dễ dàng bị

bỏ qua tại thời điểm kiểm tra đại thể và chỉ được đánh giá về

mô học Do đó, điều quan trọng là kiểm tra mô bệnh học củacác mẫu này thật kỹ lưỡng

-Về vi thể:

Ba dấu hiệu vi thể của CD đường ruột là viêm mạn tínhxuyên thành với sự tập hợp bạch huyết (Hình 1.17) loét khutrú và u hạt (Hình 1.18)