NGHIÊN cứu lạc nội mạc tử CUNG TRÊN BỆNH NHÂN THỤ TINH ỐNG NGHIỆM tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

Vớinhững bệnh nhân vô sinh kèm nang LNMTC tại buồng trứng, đặc biệt là ởnhững bệnh nhân lớn tuổi, nên được làm luôn IVF để điều trị vô sinh màkhông cần phải trải qua phẫu thuật vì sẽ trá

NGUYỄN TRẦN CHUNG

NGHI£N CøU L¹C NéI M¹C Tö CUNG TR£N BÖNH NH¢N THô TINH èNG NGHIÖM T¹I BÖNH VIÖN PHô S¶N TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành : Sản phụ khoa

Mã số : CK 62721303

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS Trần Thị Phương Mai

HÀ NỘI - 2018DANH MỤC THUẬT NGỮ VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT

(Hội y học sinh sản Mỹ)

BMI: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

CI: Confidence Interval (Khoảng tin cậy)

E2: Estradiol

ESHRE: European Society of Human Reproduction and Embryology

(Hiệp hội sinh sản và phôi người châu Âu)

FSH: Follicle – Stimulating hormone

(hormone kích thích nang noãn)

FET: Frozen embryo transfens (Chuyển phôi trữ lạnh)

GnRH: Gonadotropin Releasing Hormon (Hormon giải phóng)

GnRHa: GnRH agonist- GnRH đồng vận

GnRHantagonist: GnRH đối vận

hCG: Human Chorionic Gonadotropin (Hormon rau thai người)

HTSS: Hỗ trợ sinh sản

ICSI: Intra Cytoplasmic Sperm Injection

(Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn)

IVF: In Vitro Fertilisation (Thụ tinh ống nghiệm)

IVM: In -Vitro Maturation

(Trưởng thành noãn trong ống nghiệm)

IUI: Intrauterine Insemination

(Bơm tinh trùng vào buồng tử cung)

IU: International Unit (Đơn vị quốc tế)

1.1 Thụ tinh trong ống nghiệm 4

1.1.1 Qui trình thụ tinh trong ống nghiệm 4

1.1.2 Các phác đồ kích thích buồng trứng 5

1.1.3 Đáp ứng buồng trứng 6

1.1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng buồng trứng 9

1.1.5 Các yếu tố tiên lượng đáp ứng buồng trứng 10

1.2 Nang lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng 12

1.2.1 Sinh bệnh học của nang lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng 12

1.1.2 Chẩn đoán nang LNMTC tại buồng trứng 14

1.1.3 Điều trị nang LNMTC t 18

1.3 Các test hormone đánh giá dự trữ buồng trứng 21

1.3.1 Follicle Stimulating Hormone - FSH 21

1.3.2 Oestradiol huyết thanh 22

1.3.3 Progesteron huyết thanh 22

1.3.4 Inhibin B 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 23

2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 23

2.2.2 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 24

2.2.3 Nội dung và các biến số nghiên cứu 24

2.3 Xử lý số liệu 27

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 28

3.2 Niêm mạc tử cung ngày chuyển phôi 32

3.3 Liên quan phác đồ KTBT và tỷ lệ có thai 33

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 34

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 35

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn LNMTC theo ASRM 1996 17

Bảng 3.1 Tuổi, chiều cao, cân nặng của đối tượng nghiên cứu 28

Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 28

Bảng 3.3 Đau hố chậu khi đến ngày kinh của đối tượng nghiên cứu 29

Bảng 3.4 Các thông số xét nghiệm nội tiết ngày 2-3 kinh của đối tượng nghiên cứu 29

Bảng 3.5 Kích thước nang LNMTC buồng trứng 29

Bảng 3.6 Lạc nội mạc tử cung theo vị trí 30

Bảng 3.7 Liên quan đau và LNMTC 30

Bảng 3.8 Đặc điểm và kết quả KTBT của đối tượng nghiên cứu 30

Bảng 3.9 Các chỉ số đánh giá dự trữ buồng trứng theo phác đồ kích thích buồng trứng 31

Bảng 3.10 Mức độ đáp ứng KTBT nhóm tiền sử phẫu thuật LNMTC và nhóm không phẫu thuật 31

Bảng 3.11 Liên quan độ dày niêm mạc tử cung ngày chuyển phôi 32

Bảng 3.12 Kết quả thụ tinh ống nghiệm của nhóm LNMTC buồng trứng 32

Bảng 3.13 Kết quả TTON giữa nhóm có mổ và nhóm không mổ LNMTC .33 Bảng 3.14 Phác đồ KTBT và tiền sử phẫu tuật LNMTC 33

Bảng 3.15 Độ tuổi và tỷ lệ có thai lâm sàng 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong cuộc sống của mỗi con người, gia đình và con cái là nguồn hạnhphúc chính và là động lực của sự trường tồn nòi giống Khi một cặp vợ chồngkhông thể thực hiện chức năng sinh sản họ sẽ phải đối mặt với nhiều áp lựccủa gia đình và xã hội Vì vậy vô sinh, hiếm muộn không chỉ là đơn thuần làmột loại bệnh lý của y học mà còn là một vấn đề lớn của xã hội.Theo thống

kê trên thế giới ước tính có khoảng 50 – 80 triệu người bị vô sinh [1] Nguyênnhân gây ra vô sinh rất phức tạp, do vòi tử cung,do lạc nội mạc tử cung,do rốiloạn phóng noãn, do giảm dự trữ buồng trứng vô sinh không rõ nguyên nhân,

vô sinh do chồng Đặc biệt lạc nội mạc tử cung chiếm từ 15%-50% các bệnhnhân đến khám hiếm muộn [2]

Lạc nội mạc tử cung là một bệnh lý phụ khoa thường gặp, ảnh hưởngđến khoảng 5- 10% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản Đây là một bệnh lý phứctạp mà bệnh học vẫn chưa được hiểu rõ Bệnh lý lạc nội mạc tử cung(LNMTC) ảnh huỏng lớn đến chất lượng sống với biểu hiện ở nhiều hình tháikhác nhau như đau vùng hố chậu và gây vô sinh Triệu chứng đau trên lâmsàng thay đổi khác nhau tuỳ theo mỗi người phụ nữ Đau khi hành kinh chiếm62% với phụ nữ có LNMTC ở phúc mạc và tỷ lệ đau vùng chậu mạn tính là57%, giao hợp đau sâu là 55%, vô sinh là 40% (ESHRE,2013) Bệnh lý lạcnội mạc tử cung nói chung chỉ nên điều trị khi có triệu chứng đau hoặc vôsinh với mục tiêu giảm đau, nếu bệnh nhân có kèm theo tình trạng vô sinh,phải xem điều trị vô sinh là ưu tiên Rất nhiều nghiên cứu đã được thực hiện

về xử trí vô sinh liên quan đến LNMTC Lạc nội mạc tử cung gây ảnh hưởngđến khả năng sinh sản theo nhiều cách khác nhau, các phương pháp điều trịlàm giảm bớt tình trạng nặng của LNMTC có hi vọng cải thiện tình trạng cóthai của người bệnh Tuy nhiên, vai trò của liệu pháp hormone trong điều trị

vô sinh liên quan đến LNMTC là hạn chế, các liệu pháp hormone trong mộtchừng mực nhất định đều có khả năng chống lại khả năng có thai của ngườibệnh do các thuốc nội tiết điều trị LNMTC đều ức chế hoạt động của trục hạđồi - tuyến yên - buồng trứng Tổng quan hệ thống và phân tích gộp củaHughes và cs tổng hợp từ 18 nghiên cứu đánh giá khả năng mang thai ở bệnhnhân được điều trị LNMTC bằng hormone, kết quả cho thấy tỉ lệ mang thai vàkhả năng sinh sống không được cải thiện cho tất cả các thuốc được dùng đểđiều trị LNMTC Với nang LNMTC buồng trứng, mổ nội soi bóc nangLNMTC đang được ứng dụng rộng rãi Tuy nhiên sự suy giảm dự trữ buồngtrứng sau phẫu thuật, thậm chí là suy buồng sớm là lý do khiến các nhà lâmsàng cần phải cân nhắc

Sự ra đời của Luise Brown bằng phương pháp thụ tinh ống nghiệm(TTON) năm 1978 đã đánh dấu một bước ngoặt lớn trong điều trị vô sinh,mang lại hạnh phúc làm cha làm mẹ cho các cặp vợ chồng hiếm muôn Vớinhững bệnh nhân vô sinh kèm nang LNMTC tại buồng trứng, đặc biệt là ởnhững bệnh nhân lớn tuổi, nên được làm luôn IVF để điều trị vô sinh màkhông cần phải trải qua phẫu thuật vì sẽ tránh được các nguy cơ của phẫuthuật và rút ngắn được thời gian có thai cho bệnh nhân Đã có nhiều nghiêncứu trên thế giới về mối liên quan giữa LNMTC trên bệnh nhân vô sinh Yvăn cũng thường xuyên công bố những dữ liệu lâm sàng và những hướng dẫnmới của các hiệp hội y khoa về xử trí LNMTC trên bệnh nhân hiếm muộn.Như hướng dẫn của hiệp hội Sản Phụ khoa Mỹ (ACOG) từ năm 1999 tới năm

2010 Hiệp hội sinh sản và Phôi người Châu Âu (ESHRE) từ năm 2005 vàcập nhật năm 2013, Hiệp hội sản phụ khoa Canada (SOGC) năm 2017, và gầnnhất là khuyến cáo của hiệp hội Sản Phụ Khoa Pháp (CNGOF) năm 2017 về

xử trí LNMTC và hiếm muộn

Tại Việt nam trong những năm gần đây, công tác chăm sóc sức khoẻsinh sản ngày càng được quan tâm ,phát triển Tháng 6 năm 2001 đã có những

em bé đầu tiên ra đời tại bệnh viện phụ sản Trung Ương Theo số liệu công bốđến năm 2014, cả nước đã có khoảng 9000 trẻ ra đời từ phương pháp thụ tinhtrong ống nghiêm Ngày càng có nhiều đề tài nghiên cứu tại Việt Nam về vôsinh nói chung và thụ tinh ống nghiệm nói riêng Tuy nhiên chưa có nhiềunghiên cứu về lạc nội mạc tử cung ở bênh nhân thụ tinh ống nghiệm Vì vậy

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu lạc nội mạc tử cung trên

bệnh nhân thụ tinh ống nghiệm tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương” với

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Thụ tinh trong ống nghiệm

Hỗ trợ sinh sản là các phương pháp điều trị bao gồm các thao tác trênnoãn, tinh trùng và phôi ở ngoài cơ thể nhằm giúp các cặp vợ chồng vô sinhmang thai [14] Em bé thụ tinh trong ống nghiệm đầu tiên, ra đời vào năm

1978 ở Lancashire,

Vương quốc Anh Năm 1981, thụ tinh trong ống nghiệm bắt đầu ở Mỹ

Ở Việt Nam, em bé thụ tinh trong ống nghiệm đầu tiên ra đời vào năm 1998tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ Sau đó, thụ tinh trong ống nghiệm được thựchiện thành công tại trung tâm hỗ trợ sinh sản - Bệnh viện Phụ sản Trung ươngvào năm 2001 Đến năm 2016, Việt Nam đã có 24 Trung tâm hỗ trợ sinh sản.Thụ tinh trong ống nghiệm, là quy trình phổ biến nhất của hỗ trợ sinhsản Thụ tinh ống nghiệm là kỹ thuật cho giao tử của chồng (tinh trùng) vàgiao tử của vợ (noãn) gặp nhau và thụ tinh bên ngoài cơ thể Sau đó chuyểnhợp tử hoặc phôi vào buồng tử cung của người mẹ

Các chỉ định thụ tinh trong ống nghiệm bao gồm: Nguyên nhân do vòi tửcung, lạc nội mạc tử cung, vô sinh do chồng, do rối loạn phóng noãn, vô sinhkhông rõ nguyên nhân, do giảm dự trữ buồng trứng, tuổi cao, các chỉ địnhkhác của hỗ trợ sinh sản (chẩn đoán tiền làm tổ, cho nhận noãn, mang thai hộ)

1.1.1 Qui trình thụ tinh trong ống nghiệm

- Kích thích buồng trứng

Đây là bước khởi đầu rất quan trọng liên quan đến các bước tiếp theocủa thụ tinh trong ống nghiệm Mục đích của KTBT, để phát triển các nangnang noãn từ các nang nhỏ thành các nang noãn trưởng thành và sau đó hútđược nhiều noãn có chất lượng tốt để làm thụ tinh trong ống nghiệm [1], [6]

- Theo dõi sự phát triển của nang noãn

Theo dõi sự phát triển của nang noãn bằng định lượng hàm lượngestrogen trong máu và siêu âm nang noãn bằng đầu dò âm đạo Tốc độ pháttriển của nang noãn từ 1 - 2 mm/ngày và nang noãn trưởng thành có đườngkính 18 - 19 mm Hàm lượng estradiol khoảng 150 - 250 pg/ml trong mộtnang noãn trưởng thành [19], [23]

- Hút noãn

Hút noãn qua siêu âm đầu dò âm đạo được thực hiện sau khi tiêm hCG

34 -36 giờ, sau đó sẽ thực hiện IVF hoặc ICSI [24], [25]

-Tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn

Tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn là kỹ thuật vi thao tác để tiêmtrực tiếp 1 tinh trùng vào bào tương của noãn để tạo sự thuận lợi cho quá trìnhthụ tinh [24] Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm năm 2003 kỹ thuật ICSIchiếm 11,8% trong các chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm [23], đến năm

2016 kỹ thuật ICSI thực hiện 100% Ngoài ra còn các phương pháp hỗ trợsinh sản khác như hỗ trợ phôi thoát màng, trưởng thành noãn non và chẩnđoán di truyền trước chuyển phôi

- Chuyển phôi vào buồng tử cung

Chuyển phôi được thực hiện sau hút noãn vào ngày thứ 2 (giai đoạn 4 tếbào), ngày thứ 3 (giai đoạn 8 tế bào) hoặc ngày thứ 5 (giai đoạn phôi nang -blastocyte)

Mục tiêu để chuyển phôi thành công là đưa phôi vào buồng tử cungkhông gây sang chấn và đặt phôi vào vị trí làm tổ tối ưu dưới sự hướng dẫncủa siêu âm [28]

1.1.2 Các phác đồ kích thích buồng trứng

KTBT được áp dụng thường quy cho các chu kỳ điều trị TTTON Cơchế của các phác đồ KTBT chủ yếu là sử dụng FSH để kích thích và duy trì

sự phát triển nang noãn, đồng thời phối hợp với GnRHa hay GnRHant đểngăn ngừa đỉnh LH sớm, có 3 phác đồ KTBT hiện đang được sử dụng phổbiến nhất tại các trung tâm TTTON trên thế giới.

- Phác đồ dài

Trong phác đồ này GnRH đồng vận được sử dụng từ ngày 21 hoặc từngày đầu của chu kỳ kinh trong thời gian 12-14 ngày GnRH đồng vận có tácdụng ức chế tuyến yên, khi tuyến yên đã bị ức chế hoàn toàn (xét nghiệmLH<5IU/L, estradiol < 50pg/l) sẽ bắt đầu sử dụng FSH để KTBT Theo dõiKTBT bằng xét nghiệm estradiol và siêu âm từ ngày thứ 7 dùng FSH, thayđổi liều FSH tuỳ thuộc số lượng, kích thước nang noãn và nồng độ estradiolhuyết thanh

- Phác đồ đối vận

FSH được sử dụng ngay từ đầu chu kỳ kinh Chất đối vận có thể dùng cốđịnh vào ngày 5, hoặc 6, hoặc dùng khi có nang noãn vượt trội đạt kích thước14mm, với mục đích ngăn ngừa đỉnh LH sớm

- Phác đồ ngắn

Trong phác đồ này, GnRH đồng vận được bắt đầu từ ngày thứ 2 của chu

kỳ kinh FSH được bắt đầu sử dụng từ ngày 3 của chu kỳ Cả 2 loại thuốcđược tiếp tục đến khi nang noãn đạt kích thước trưởng thành Phác đồ này tậndụng tác động kích thích của GnRH đồng vận khi mới sử dụng vào cơ thể,gây tăng FSH nội sinh, đồng thời phối hợp với FSH ngoại sinh để KTBT.Phác đồ ngắn thường được sử dụng trong các bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhângiảm dự trữ buồng trứng, dự đoán đáp ứng buồng trứng kém vì cho phép phốihợp cả 2 nguồn FSH nội sinh và ngoại sinh để KTBT

1.1.3 Đáp ứng buồng trứng

+ Đáp ứng buồng trứng được định nghĩa là sự phản ứng của buồng trứngđối với kích thích FSH nhằm tạo sự phát triển nang noãn và chế tiết nội tiết tạibuồng trứng

+ Đáp ứng buồng trứng có thể được định nghĩa theo cách định lượng hayđịnh tính Định lượng là số noãn thu được sau khi sử dụng thuốc KTBT Vềmặt định tính đáp ứng buồng trứng được chia làm 3 nhóm đáp ứng kém, đápứng bình thường và đáp ứng cao.

*Đáp ứng buồng trứng kém

Đáp ứng kém với KTBT thường xảy ra ở những phụ nữ lớn tuổi, nồng

độ FSH ngày 3 cao và số nang thứ cấp ít, những người có phẫu thuật bóc ubuồng trứng làm giảm thể tích mô lành của buồng trứng, những người dínhtiểu khung nặng hoặc bị lạc nội mạc tử cung nặng [35], [36]

Theo các báo cáo trên thế giới, tỷ lệ đáp ứng kém trong TTTON xảy ravào khoảng 9-24% [37], [38] Tại Việt NamTheo nghiên cứu của NguyễnXuân Hợi và cs thực hiện tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2009, tỷ lệđáp ứng kém ở nhóm bệnh nhân dùng phác đồ dài là 22,1% [41]

 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Các tiêu chuẩn chẩn đoán đáp ứng buồng trứng kém được sử dụng trongcác nghiên cứu rất khác nhau, dẫn đến sự khó khăn trong việc so sánh kết quảcác phác đồ điều trị nhằm cải thiện tình trạng này

Gần đây, các chuyên gia trong lĩnh vực này đã họp lại bologna, 2011 vàđưa ra đồng thuận về chẩn đoán đáp ứng buồng trứng kém khi có 2 trong 3tiêu chuẩn sau

 Tuổi người phụ nữ lớn (≥ 40 tuổi) hay có bất kỳ nguy cơ nào khác cóđáp ứng kém

 Tiền sử có đáp ứng kém (≤ 3 noãn với phác đồ KTBT cổ điển)

 Bất thường xét nghiệm khảo sát dự trữ buồng trứng (AFC < 5 – 7 hayAMH < 0,5 – 1,1 ng/ml)

Đáp ứng buồng trứng cao và hội chứng quá kích buồng trứng

Đáp ứng buồng trứng cao, là tình trạng buồng trứng sản xuất nhiều noãndưới tác động của KTBT Chưa có tiêu chuẩn thống nhất về số lượng noãnđược sử dụng để chẩn đoán đáp ứng buồng trứng cao Tiêu chuẩn thườngđược chấp nhận là khi số lượng noãn thu được trên 15 noãn

Hội chứng quá kích buồng trứng là một biến chứng nghiêm trọng và cóthể đe dọa tính mạng do kích thích buồng trứng gây nên

Tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản, bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2006,

tỉ lệ hội chứng quá kích buồng trứng là 8,7%

Cơ chế bệnh sinh của hội chứng quá kích buồng trứng chưa được hiểu

rõ Một số yếu tố được ghi nhận có liên quan chặt chẽ với hội chứng quá kíchbuồng trứng là hCG dùng tạo đỉnh LH, yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu

và hệ thống rennin-angiotesin nội tại buồng trứng Theo độ nặng của các triệuchứng lâm sàng, quá kích buồng trứng được chia thành 3 mức độ

 Nhẹ: Bệnh nhân thường chỉ có triệu chứng căng bụng, đau nhẹ bụng.

 Trung bình: Bệnh nhân đau bụng mức độ trung bình, có kèm theo buồn nôn hay nôn Siêu âm thấy có dịch ổ bụng và đo kích thước lớn nhất của

buồng trứng từ 8 – 12cm

 Nặng: Bệnh nhân có tràn dịch ổ bụng phát hiện được trên lâm sàng, có

thiểu niệu Có sự thay đổi của các xét nghiệm như tăng hematocrit > 45%,biểu hiện tình trạng cô đặc máu, giảm albumin máu Siêu âm đo kích thướclớn nhất của buồng trứng >12cm

1.1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng buồng trứng

- Chỉ số khối lượng cơ thể (BMI)

BMI là một trong những yếu tố quan trọng tiên lượng đáp ứng buồngtrứng khi kích thích, được tính theo công thức: BMI = Cân nặng (kg)/chiềucao x chiều cao (m2) Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng BMI tăng sẽ làm tăngliều FSH, tăng số ngày KTBT, thu được ít nang noãn lớn và trung bình và làthông số có giá trị để dự báo số nang ≥ 14mm ngày tiêm hCG

- Tiền sử phẫu thuật ở tiểu khung

Những can thiệp vào vùng tiểu khung có thể gây dính vùng tiểu khungđặc biệt là phẫu thuật trên buồng trứng làm mất phần tổ chức lành của buồngtrứng, do đó làm giảm dự trữ của buồng trứng, là nguyên nhân làm cho buồngtrứng đáp ứng kém, thu được ít noãn Tiền sử phẫu thuật tiểu khung, phẫuthuật cắt tử cung, cắt vòi tử cung đặc biệt là phẫu thuật ở buồng trứng có thể

là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả KTBT

- Các bệnh lý liên quan đến trục dưới đồi- tuyến yên -buồng trứng

Các bệnh lý gây rối loạn sự phát triển nang noãn và phóng noãn dẫn đếnkinh thưa vô kinh, có thể làm giảm sự đáp ứng của buồng trứng với các thuốckích thích

1.1.5 Các yếu tố tiên lượng đáp ứng buồng trứng

- Nồng độ FSH

Nồng độ FSH cơ bản định lượng vào ngày 2 hay 3 của chu kỳ kinh làmột xét nghiệm được sử dụng rộng rãi nhất trong đánh giá dự trữ buồng trứnghiện nay và được thấy là tăng cao trong các trường hợp giảm dự trữ buồngtrứng, suy buồng trứng, đáp ứng kém với KTBT [5] Chế tiết FSH tăng khituyến yên chịu tác động kích thích của GnRH từ vùng dưới đồi và giảm khituyến yên và vùng dưới đồi nhận phản hồi âm tính của estrogen và inbihin B Khi số lượng nang noãn ở buồng trứng giảm và cùng với đó là hormone

do nang noãn tiết ra cũng giảm (oestradiol) sẽ tạo hiệu ứng feedback lên tuyếnyên Tuyến yên sẽ tăng tiết FSH với mục đích KTBT Chính vì vậy, nồng độcao của FSH trong huyết thanh sẽ gián tiếp cho biết dự trữ buồng trứng giảm Nếu nồng độ FSH ngày 3 > 12 IU/L, đặc biệt là trên 20 IU/L thì đáp ứngkém với KTBT trong thụ tinh trong ống nghiệm Theo nghiên cứu của Scott,R.T và cs, nếu nồng độ FSH ngày 3 ≥ 25 IU/L hoặc người phụ nữ trên 44 tuổithì cơ hội có thai gần bằng không khi KTBT để hỗ trợ sinh sản [17]

Nồng độ FSH ngày 3 dưới 10 IU/L là bình thường, từ 10 - 15 IU/L là giátrị giới hạn, khi nồng độ FSH ngày 3>15 IU/L là bất thường và giảm dự trữcủa buồng trứng

- Đếm nang thứ cấp

Nang thứ cấp là các nang nhỏ của buồng trứng đường kính từ 2 -10 mm

có thể đo và đếm được bằng siêu âm Đếm số nang noãn thứ cấp của buồng

trứng ở đầu chu kỳ kinh qua siêu âm đầu dò âm đạo được xem là phương tiệnkhảo sát đơn giản, không xâm nhập Tuy nhiên, kỹ thuật thực hiện đếm nangthứ cấp có thể bị ảnh hưởng bởi người thực hiện siêu âm có khuynh hướng sai

số nhiều hơn khi số nang thứ cấp cao

Sự phát triển nang noãn từ giai đoạn nang noãn nguyên thủy đến phóngnoãn có liên quan đến sự gia tăng về kích thước của nang noãn Nang noãnnguyên thủy có kích thước khoảng 30μm nên không thể quan sát được trênm nên không thể quan sát được trênsiêu âm, chỉ đến khi nang noãn đạt đến giai đoạn thứ cấp, có sự hình thànhcủa hốc chứa dịch và đạt kích thước nhất định (2 – 10 mm) mới có thể thấy vàđếm được trên siêu âm

AFC thường dùng để đánh giá dự trữ buồng trứng, nhưng thực ra,AFC không bao gồm các nang noãn nguyên thủy, sơ cấp và thứ cấp nhỏ,

mà AFC chỉ phản ánh số nang noãn thứ cấp có khả năng đáp ứng với kíchthích của FSH

- Anti-Mullerian Hormone

Cấu tạo AMH và chế tiết của AMH ở buồng trứng

AMH là một glycoprotein của buồng trứng được sản xuất từ các tế bàohạt của nang noãn sơ cấp, tiền hốc và có hốc ở giai đoạn sớm nhưng không có

ở các nang noãn thoái hóa hay đang phát triển [14], [82] Sự chế tiết mạnh mẽđược quan sát thấy ở những nang tiền hốc và nang có hốc nhỏ

AMH có vai trò ức chế sự phát triển của các nang noãn nhỏ ở giai đoạnsớm Nồng độ AMH trong máu tùy thuộc vào số lượng và hoạt động của cácnang noãn nhỏ Gần đây AMH được đề cập đến như là một chỉ điểm của dựtrữ buồng trứng và đáp ứng buồng trứng với độ chính xác cao hơn các yếu tố

dự đoán đáp ứng buồng trứng hiện sử dụng [14], [82]

AMH được sản xuất bởi cơ quan sinh dục rồi đưa vào tuần hoàn Nồng

độ AMH có thể định lượng được ở cả nam và nữ tuy nhiên ở nữ thấp hơn nam

trong suốt cuộc đời Ở buồng trứng thai, sự chế tiết AMH được quan sát thấysớm ở tuần 36 của thai kỳ nhưng với lượng rất nhỏ.

1.2 Nang lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng

Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là sự hiện diện của mô tuyến và mô đệmnội mạc tử cung ở bên ngoài tử cung gây ra tình trạng viêm mạn tính, pháttriển và thoái triển theo chu kỳ kinh nguyệt và chịu ảnh hưởng của nội tiết tốsinh dục [1],[13]

Nang LNMTC ở buồng trứng là hình thái LNMTC thường gặp vàthường phối hợp với LNMTC ở nhiều vị trí khác nhau Nang LNMTC cũng

gây bệnh cảnh chính là đau và vô sinh khối u LNMTC ở một hay hai bên BT

với đặc trưng đau, ít di động, hay tử cung di động hạn chế và đau, đôi khi thấymột khối ở dây chằng tử cung cùng, cảm giác thâm nhiễm vách trực tràng âmđạo nếu có kèm theo LNMTC ở các vị trí khác nhau

Vị trí khác: ngoại lệ thấy lạc nội mạc tử cung tại sẹo mổ thành bụng hay

chỗ cắt khâu tầng sinh môn

Tất cả dấu hiệu khám được gợi ý hơn khi nó rõ hơn, nặng hơn trongvòng kinh, có tính chất chu kỳ [9]

1.2.1 Sinh bệnh học của nang lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng

- Cơ chế hình thành nang LNMTC tại buồng trứng

Có 3 giả thuyết giải thích cho sự hình thành nang LNMTC tại buồngtrứng Giả thuyết thứ nhất được mô tả bởi Hughesdon năm 1957 [26] tác giảcho rằng, có sự cấy ghép các tế bào nội mạc tử cung từ máu kinh nguyệtvào vỏ buồng trứng tạo ra như một “cái kén” xâm nhập vào buồng trứng, năm

1994 Brosen cũng chứng minh điều này qua nội soi buồng trứng

Giả thuyết thứ hai cho rằng nang LNMTC tại buồng trứng là kết quả của

sự lõm vào của vỏ buồng trứng hay sự dị sản biểu mô của khoang cơ thể.Thuyết về sự dị sản biểu mô được các nhà ủng hộ dùng để giải thích cho việc

có sự xuất hiện của biểu mô buồng trứng cùng với mô nội mạc tử cung lạcchỗ, nang LNMTC buồng trứng gặp cả ở những bệnh nhân hội chứngRokitansky – Kuster – Hauser – những người không có tử cung nên không thể

có sự trào ngược máu kinh qua vòi tử cung [28],[29]

Giả thuyết thứ ba được Nezhat mô tả, trong đó nang LNMTC tại buồngtrứng là sự phát triển thứ cấp của các nang chức năng tại buồng trứng với sựcấy ghép của các tế bào nội mạc tử cung tại bề mặt buồng trứng [30]

Cơ chế gây đau của nang lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng

Bệnh nhân có nang lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng có thể kèm theoLNMTC ở nhiều vị trí khác nhau Các giả thuyết giải thích cho hiện tượngđau trong LNMTC bao gồm: hệ thống thần kinh gây cảm giác đau được kíchthích và nhạy cảm hơn trong bệnh lý LNMTC, các tổn thương LNMTC cóchứa một số lượng lớn các tế bào cảm giác và các dây thần kinh kích thíchcảm giác đau, hơn nữa, hiện tượng viêm trong sinh bệnh học LNMTC sẽ kíchthích hệ thống miễn dịch và các tế bào viêm, các tế bào này có khả năng kíchthích cảm giác đau [19]

Cơ chế gây vô sinh của nang LNMTC tại buồng trứng

Tỉ lệ có thai trong 1 tháng của các cặp vợ chồng bình thường là 15 –20%, trong khi đó tỉ lệ này ở những phụ nữ LNMTC chỉ từ 2 – 10% Giảthuyết về cơ chế gây vô sinh và giảm khả năng có thai của LNMTC nói chung

và nang LNMTC tại buồng trứng nói riêng còn nhiều tranh luận

Một số giả thuyết được đưa ra là :

- Giảm dự trữ buồng trứng: các nghiên cứu mô bệnh học đã chứng minhmật độ nang noãn ở mô buồng trứng bình thường giảm ở bệnh nhân có uLNMTC so với bệnh nhân có u buồng trứng khác và so với bệnh nhân không

có u buồng trứng và cùng với đó là dự trữ buồng trứng ở phụ nữ có nangLNMTC tại buồng trứng giảm, từ đó làm giảm khả năng sinh sản

- Rối loạn cấu trúc giải phẫu tiểu khung: viêm dính vùng tiểu khung baogồm buồng trứng và 2 vòi tử cung gây cản trở sự phóng noãn, sự thụ tinh và

sự vận chuyển phôi vào buồng tử cung

- Môi trường phúc mạc bị thay đổi với nồng độ cao của cytokine và đạithực bào làm ảnh hưởng xấu đến chức năng của tinh trùng, kể cả gây tổnthương ADN của tinh trùng và nang noãn Ngoài ra, biến đổi nội tiết, chứcnăng NMTC, chức năng của trứng… cũng được nói đến trong bệnh lý này

1.1.2 Chẩn đoán nang LNMTC tại buồng trứng

1.1.2.1 Triệu chứng cơ năng

Nang lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng có thể tiềm tàng không triệuchứng, tuy nhiên bệnh nhân thường đi khám vì đau hoặc vô sinh

- Đau: Phụ thuộc vào vị trí LNMTC kèm theo, thường gặp đau bụng

kinh, đau mãn tính vùng chậu, đau khi giao hợp sâu [25] Có nhiều thước đo

để đánh giá tình trạng đau của bệnh nhân LNMTC, tổng quan hệ thống củaNicolas (2014) [36] chỉ ra rằng, VAS (Visual Analog Scale) và NRS(Numerical Rating Scale) là 2 thước đo phù hợp nhất để đánh giá mức độ đau

ở bệnh nhân LNMTC, trong đó VAS là việc bệnh nhân nhìn vào một thước đo

có độ dài 10cm và đánh dấu đau ở mức độ nào, còn NRS là việc bệnh nhâncho điểm mức độ đau với 10 điểm là mức độ đau nhất

- Vô sinh: Các nghiên cứu chỉ ra rằng, có đến 50% những trường hợp vô

sinh có LNMTC và 30% những trường hợp LNMTC kèm vô sinh (trong khi tỉ

lệ vô sinh ở phụ nữ độ tuổi sinh sản nói chung là 2 – 10%) Do đó, trước mỗitrường hợp vô sinh nên xem xét có LNMTC hay không [11]

- Các triệu chứng khác: như triệu chứng tiêu hóa, tiết niệu, hô hấp…khi

có LNMTC ở các vị trí khác nhau kèm theo nang LNMTC tại buồng trứng

1.1.2.2 Khám lâm sàng

- Đặt mỏ vịt: đôi khi thấy LNMTC tại cổ tử cung hay LNMTC ở túi cùng Douglas với hình ảnh dưới dạng nang chứa dịch xanh đen.

- Thăm âm đạo và trực tràng: có thể sờ thấy khối u LNMTC ở một hay

hai bên BT với đặc trưng đau, ít di động, hay tử cung di động hạn chế và đau,đôi khi thấy một khối ở dây chằng tử cung cùng, cảm giác thâm nhiễm váchtrực tràng âm đạo nếu có kèm theo LNMTC ở các vị trí khác nhau

- Vị trí khác: ngoại lệ thấy lạc nội mạc tử cung tại sẹo mổ thành bụng

hay chỗ cắt khâu tầng sinh môn

Tất cả dấu hiệu khám được gợi ý hơn khi nó rõ hơn, nặng hơn trongvòng kinh, có tính chất chu kỳ [23]

1.1.2.2 Các phương pháp cận lâm sàng

Siêu âm: Siêu âm dễ thực hiện nên thường là chỉ định hình ảnh học đầu

tiên trong chẩn đoán nang LNMTC tại buồng trứng

+ Siêu âm 2 chiều:

Siêu âm trên mu với bàng quang đầy cho phép đánh giá tổng quan hìnhthái vùng tiểu khung, đặc biệt khi khối tổn thương nằm ở cao, có thể quan sátthấy khối u dạng LNMTC tại buồng trứng

Siêu âm qua đường âm đạo: có thể cho thấy được u LNMTC ở buồngtrứng với hình ảnh đặc trưng là khối khối echo kém, thành trơn láng, chứa dịchdạng vân mây hay dạng kính mài, những nang lâu ngày có thể có hình dạng thayđổi, thành nang dày, có thể có góc cạnh do bị dính, co kéo, echo đặc

Tổng quan hệ thống và phân tích gộp của Moore và cs [39] từ 1257 phụ

nữ có khối u ở buồng trứng, giá trị của siêu âm qua đường âm đạo được đánhgiá khi so sánh với mô bệnh học, kết quả cho thấy, siêu âm qua đường âm đạo

có độ nhạy 64-89%, độ đặc hiệu 89-100% khi chẩn đoán u lạc nội mạc tửcung tại buồng trứng [39]

- Chụp cộng hưởng từ (MRI)

MRI cho phép chẩn đoán phân biệt u LNMTC tại buồng trứng với cáckhối u khác hay với khối viêm phần phụ, ngoài ra còn cho phép đánh giá tổngquan vùng chậu, giúp phát hiện LNMTC thể sâu, thể adenomyosis, và đánhgiá đầy đủ về vị trí và mức độ tổn thương, xâm lấn hay cơ quan bị xâm lấn

- Các phương pháp khác: sử dụng khi tìm LNMTC ở vị trí khác kèm theo

Soi đại tràng, chụp đại tràng cản quang: áp dụng cho LNMTC sâu thâm

nhiễm vào ruột, vách trực tràng âm đạo gây đại tiện khó, giao hợp đau

Soi bàng quang: chỉ định khi nước tiểu có máu liên quan đến chu kỳ kinh

Xét nghiệm

- Định lượng CA-125:

CA 125 tăng cao trong một số bệnh lý phụ khoa – trong đó có LNMTC,tuy nhiên các nghiên cứu chỉ ra rằng CA 125 ít có giá trị chẩn đoán LNMTC

1.1.2.4 Phẫu thuật nội soi ổ bụng

Soi ổ bụng là xét nghiệm rất có giá trị khẳng định chẩn đoán nang

LNMTC tại buồng trứng và vị trí LNMTC kèm theo, tiên lượng và điều trịLNMTC [8],[9],[10],[11],

Hình thái tổn thương lạc nội mạc tử cung qua nội soi [23]:

+ Tổn thương buồng trứng: hay gặp nhất, tổn thương có thể tại bề mặthay sâu trong buồng trứng tạo nên nang chứa dịch máu đậm đặc như dịchchocholate, thành nang mỏng, chỉ có một lớp tế bào hạt với phản ứng viêmxung quanh nên khó bóc tách khi phẫu thuật

+ Các tổn thương LNMTC kèm theo: như tổn thương ở phúc mạc vớicác dạng tổn thương có thể là mảng, những điểm đỏ, nâu, socola, sẹo xơ tuỳtheo giai đoạn Tổn thương dính: do phản ứng viêm, không khác so với dínhnhiễm khuẩn, thường thấy sau tử cung, hố buồng trứng làm tử cung, buồngtrứng không di động, ngoài ra có thể gặp tổn thương vòi tử cung, tổn thươngsâu dạng u thâm nhiễm vào thành trực tràng, âm đạo…[23]

Phẫu thuật nội soi ổ bụng có hoặc không có xác minh mô bệnh học được

sử dụng rộng rãi để chẩn đoán và loại trừ LNMTC

1.1.2.3 Phân loại lạc nội mạc tử cung: Có rất nhiều cách phân loại giai đoạn

của LNMC, nhưng cho đến nay phân loại theo Hiệp hội Sinh sản Hoa Kỳ

(ASRM) - 1996 vẫn được áp dụng rộng rãi (Bảng 1.1) ,[10],[11]

Bảng1.1 Phân loại giai đoạn LNMTC theo ASRM 1996 [21]

2/3 Bao phủ >2/3

Phân giai đoạn LNMTC như sau:

Giai đoạn I (Rất nhẹ): 1 – 5 điểm

Giai đoạn II (nhẹ): 6 – 15 điểm

Giai đoạn III (trung bình): 16 – 40 điểm

Giai đọan IV (nặng) : > 40 điểm

1.1.3 Điều trị nang LNMTC t

Bệnh lý lạc nội mạc tử cung nói chung chỉ nên điều trị khi có triệu chứngđau hoặc vô sinh với mục tiêu giảm đau, nếu bệnh nhân có kèm theo tìnhtrạng vô sinh, phải xem điều trị vô sinh là ưu tiên [7],[8],[9],[46]

1.1.3.1 Điều trị nang LNMTC tại buồng trứng không kèm vô sinh

Với bệnh nhân có nang LNMTC tại buồng trứng không có nhu cầu sinhthêm con, khi đó, mục tiêu điều trị là điều trị đau

Các loại thuốc thường được sử dụng:

+ Thuốc viên tránh thai nội tiết kết hợp liều thấp

+ Dẫn xuất của androgen (Danazol)

+ GnRH đồng vận, không có hoặc có add-back

+ Progestin: uống, tiêm, cấy dưới da hoặc đặt dụng cụ tử cung có chứaprogestin (vòng Mirena)

+ Một số thuốc mới: Aromatase inhibitor, GnRH đối vận, thuốc gắn vớithụ thể estrogens có chọn lọc

+ Ngoài các thuốc nội tiết, thuốc giảm đau thường được chỉ định kèmtheo, loại giảm đau được sử dụng nhiều nhất là kháng viêm không steroid [2]

Có thể có nhiều dạng LNMTC khác nhau cùng tồn tại trên bệnh nhân, do

đó khi phẫu thuật u lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng cần lưu ý tìm và điềutrị LNMTC ở những vị trí khác ngoài buồng trứng Ở bệnh nhân không có

nhu cầu sinh con nữa, phẫu thuật u LNMTC nên sớm đặt ra để cải thiện tìnhtrạng đau đồng thời cần phải mổ lấy bệnh phẩm xác định mô bệnh học [47].+ Phẫu thuật nội soi bóc nang LNMTC ở buồng trứng: là phương phápngoại khoa đang được áp dụng rộng rãi Tổng quan hệ thống của Hart [49]cho thấy, phẫu thuật bóc u tốt hơn so với kỹ thuật hút dịch rồi đốt bằng dao 2cực hay đốt lazer (Carmona – 2011 [50]) vì đây là phương pháp có hiệu quảgiảm đau tốt hơn, đem lại khả năng có thai tự nhiên cao hơn, ít tái phát hơn vànguy cơ phẫu thuật lại thấp hơn so với các phương pháp ngoại khoa khác[22],[51] Tuy nhiên, phẫu thuật bóc u LNMTC có thể gây giảm dự trữ buồngtrứng hay suy buồng trứng sớm, cho nên dù bệnh nhân không có nhu cầu sinhcon nữa nhưng việc bổ sung hormone thay thế là cần thiết ở những bệnh nhânmãn kinh sau mổ bóc nang LNMTC tại buồng trứng [8],[47].

1.1.3.2 Điều trị nang LNMTC tại buồng trứng kèm vô sinh

Điều trị vô sinh và điều trị đau là hai điều trị theo hai chiều trái ngượcnhau, nếu bệnh nhân đến về vô sinh thì phải xem điều trị vô sinh là ưu tiên

Điều trị nội khoa

Lạc nội mạc tử cung gây ảnh hưởng đến khả năng sinh sản theo nhiềucách khác nhau, các phương pháp điều trị làm giảm bớt tình trạng nặng củaLNMTC có hi vọng cải thiện tình trạng có thai của người bệnh Tuy nhiên,vai trò của liệu pháp hormone trong điều trị vô sinh liên quan đến LNMTC làhạn chế, các liệu pháp hormone trong một chừng mực nhất định đều có khảnăng chống lại khả năng có thai của người bệnh do các thuốc nội tiết điều trịLNMTC đều ức chế hoạt động của trục hạ đồi - tuyến yên - buồng trứng.Tổng quan hệ thống và phân tích gộp của Hughes và cs tổng hợp từ 18 nghiêncứu đánh giá khả năng mang thai ở bệnh nhân được điều trị LNMTC bằnghormone, kết quả cho thấy tỉ lệ mang thai và khả năng sinh sống không đượccải thiện cho tất cả các thuốc được dùng để điều trị LNMTC