CƠ CHẾ BỆNH SINH và CHẨN đoán LOÃNG XƯƠNG SAU mãn KINH

Hậu quả gẫy xương ảnh hưởngtới chất lượng cuộc sống của người bệnh, gia tăng gánh nặng kinh tế cho giađình và xã hội với các chi phí chăm sóc y tế vượt quá mức của nhiều bệnhmạn tính ngu

TRẦN THỊ THU HUYỀN

CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ CHẨN ĐOÁN LOÃNG XƯƠNG SAU MÃN KINH

Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Thị Thanh Hương

Cho đề tài: “Nghiên cứu tính đa hình của một số gen ở phụ nữ

loãng xương sau mãn kinh”

Chuyên ngành : Nội xương khớp

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018

1 Giải phẫu, cấu trúc và chức năng của xương 3

1.1 Giải phẫu xương 3

1.2 Cấu trúc xương 3

1.3 Thành phần của xương 4

1.4 Chức năng của xương 6

1.5 Sơ lược về chu chuyển xương 6

2 Định nghĩa, chẩn đoán, các giai đoạn của mãn kinh và phân loại mãn kinh 9

2.1 Định nghĩa mãn kinh 9

2.2 Chẩn đoán mãn kinh 9

2.3 Các giai đoạn của mãn kinh 9

2.4 Phân loại mãn kinh 10

2.5 Tuổi mãn kinh 10

3 Ảnh hưởng của mãn kinh đến loãng xương 11

4 Định nghĩa loãng xương 14

5 Chẩn đoán loãng xương 15

5.1 Các thăm dò cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán 15

5.2 Đo mật độ xương 16

KẾT LUẬN 27 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hình 1 Nguồn gốc các tế bào cấu tạo mô xương 5Hình 2 Hình ảnh mô xương 5Hình 3: Sơ đồ chu chuyển xương 7Hình 4 Sự thay đổi nồng độ testosteron (A) và estradiol (B) ở nam và nữ

người Việt 14Hình 5: Mô xương bình thường và mô xương bị loãng xương 15

ĐẶT VẤN ĐỀ

Loãng xương ,một bệnh lý toàn thể của khung xương với biến chứng gãyxương hiện là một vấn đề lớn với sức khỏe cộng đồng Với tuổi thọ ngày càngtăng, tỷ lệ mắc bệnh loãng xương cũng gia tăng ở mức báo động, đặc biệt làloãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh [1] [2] Hậu quả gẫy xương ảnh hưởngtới chất lượng cuộc sống của người bệnh, gia tăng gánh nặng kinh tế cho giađình và xã hội với các chi phí chăm sóc y tế vượt quá mức của nhiều bệnhmạn tính nguy hiểm khác…

Loãng xương ước tính ảnh hưởng đến 200 triệu phụ nữ trên toàn thếgiới, hơn 75 triệu người ở châu Âu, Mỹ và Nhật Bản [4]; ở Việt Nam, con sốnày là 2,8 triệu người; chiếm 30% phụ nữ trên tuổi 50 [3]

Trên thế giới, gãy xương liên quan đến loãng xương gần như gấp đôi vàothập kỷ trước và một trong hai phụ nữ, một trong năm nam giới qua 50 tuổi cónguy cơ gãy xương do loãng xương [4]

Phụ nữ mãn kinh là đối tượng nguy cơ cao bị loãng xương do buồngtrứng suy giảm chức năng sản xuất hormon estrogen - là một trong nhữnghormon đóng vai trò quan trọng trong quá trình tạo xương, hậu quả là dẫn đếnloãng xương và tăng nguy cơ gãy xương Phụ nữ mãn kinh trong suốt cuộcđời còn lại có nguy cơ gãy xương do loãng xương là 10%, cao tương đươngvới nguy cơ mắc bệnh ung thư vú

Các triệu chứng của loãng xương thường biểu hiện âm thầm, chỉ khitrong lượng xương mất đi 30 - 40% mới có biểu hiện trên lâm sàng và các dấuhiệu X quang thông thường Để chẩn đoán loãng xương có nhiều phươngpháp được sử dụng bao gồm: chụp X quang qui ước, hình thái tổ chức học,phương pháp hóa học, đồng vị phóng xạ, các phương pháp đo mật độ khoángcủa xương

Hiện nay, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương sớm nhất trên lâmsàng vẫn là đo mật độ xương bằng phương pháp DXA với chỉ số Tscore ≤2,5.

Để thực hiện tốt đề tài “Nghiên cứu tính đa hình của một số gen ở phụ nữ

loãng xương sau mãn kinh” thì việc tìm hiểu về cơ chế bệnh sinh và chẩn

đoán loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh là cần thiết Vì vậy chúng tôi thựchiện chuyên đề này với 2 mục tiêu:

1 Tìm hiểu cơ chế bệnh sinh loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh

2 Tìm hiểu về chẩn đoán loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh

1 Giải phẫu, cấu trúc và chức năng của xương[5][6][7]

1.1 Giải phẫu xương

Cơ thể người từ lúc sinh ra có khoảng 300 xương mềm Trong suốt thờithơ ấu và niên thiếu, sụn phát triển và dần được thay thế bằng xương cứng.Một số trong các xương này sau đó nối lại với nhau Do đó, bộ xương ngườilớn có 206 xương – bao gồm xương đầu mặt, xương thân (cột sống, xươngsườn…), xương chi trên và xương chi dưới

1.2 Cấu trúc xương

Xương là một mô liên kết đặc biệt bao gồm các tế bào xương và chất cănbản Xương có mạch máu thần kinh riêng, tế bào xương giúp cho xương pháttriển và tự sửa chữa, chất căn bản của mô xương bao gồm các sợi collagen vàcác mô liên kết khác giàu chất glucoaminoglycin, có thể trở thành calci hóa

- Lớp ngoài cùng được gọi là vỏ xương (xương đặc): với đặc tính dày,cứng chắc, mật độ chất khoáng cao Được calci hóa 80-90% khối lượngxương, có chức năng bảo vệ, cung cấp lực và là nơi để các gân cơ bám vào

- Lớp bên trong được gọi là xương xốp, với đặc tính xốp và nhẹ hơnxương đặc, mật độ khoáng tương đối thấp, được calci hóa 15-25% khối lượngxương, chiếm 65-70% tổng bề mặt xương, giữ chức năng chuyển hóa lớn nhấtcủa xương Xương xốp thường tập trung ở hai đầu xương dài, xương ức,xương chậu và đốt sống Số lượng, kích thước sự phân phối của chúng liênquan đến các lực này Xương xốp là nguồn cung cấp canxi lớn cho cơ thể, dễ

bị gãy hơn xương đặc

- Trong ống xương có tủy xương, chứa hồng cầu và bạch cầu Hai loại tếbào này được sản xuất trong tủy xương và được chuyên chở ra mạch máungoài xương

- Loãng xương ở xương đặc: xảy ra do sự hấp thu nội cốt mạc với quátrinh hủy cốt mạc dẫn đến tăng đường kính của xương dài và giảm bề dày củaxương đặc Hiện tượng này càng rõ rệt khi tuổi càng cao.

- Loãng xương ở xương xốp: là sự giảm và mất liên tục ở các bè xương

1.3 Thành phần của xương

1.3.1 Các tế bào xương:

- Tạo cốt bào (osteoblast): Tế bào tạo xương có các receptor trên bề mặt

tế bào với các hormone như PTH, vitamin D, androgen, vài cytokine cũngnhư yếu tố tăng trưởng Chúng đóng vai trò quan trọng trong quá trình calcihóa, có nhiệm vụ sản sinh ra collagen loại I Collagen loại I cùng với cácprotein khác hình thành gian bào hữu cơ và khoáng hóa thành hydroxyapatite

- Cốt bào (osteocyte): Chính là tế bào xương đã kết liền với xương trongquá trình tạo xương và khoáng hóa

- Hủy cốt bào (osteoclast): Có nhiệm vụ tiêu xương Hoạt động củachúng chịu ảnh hưởng của các nội tiết tố, yếu tố tăng trưởng và các cytokine

- Tế bào lót (lining cells): Có thể là tiền tế bào hủy xương hay hoạt động

“thu dọn” (quét dọn) cho hai tế bào tạo xương và hủy xương (chức năng chưađược rõ)

Hình 1 Nguồn gốc các tế bào cấu tạo mô xương 1.3.2 Chất khoáng và chất nền của xương

- Chất khoáng của xương: Canxi, Phospho (như hydroxyapatite)

- Chất nền của xương: Collagen, Protein không phải là collagen…

Hình 2 Hình ảnh mô xương

1.4 Chức năng của xương [8]

- Nâng đỡ cơ thể

- Bảo vệ các cơ quan quan trọng (các tạng và tủy sống)

- Tủy sản sinh ra các tế bào máu

- Là nơi tích tụ các chất khoáng: canxi, phosphor (hydroxyapatite)

- Giữ vai trò chuyển hóa của cơ thể

- Giúp di chuyển dễ dàng (cùng với hệ thống cơ)

1.5 Sơ lược về chu chuyển xương [5] [6] [7].

- Xương là một mô biệt hóa cao từ mô liên kết, xương cứng nhắc, tạocấu trúc nhưng cũng có vai trò chuyển hóa quan trọng Mới nhìn qua, xương

có vẻ là một cơ quan tồn tại bất biến, đặc biệt là người trưởng thành Trênthực tế, mô xương là mô sống, có hoạt động và các thay đổi tại mô xương liêntục diễn ra Cứ mỗi tuần, có khoảng 5%-7% khối lượng xương của cơ thểđược thay mới, có khoảng 0,5 gr Calcium ra vào khung xương mỗi ngày.Xương xốp được thay đổi mỗi 3-4 năm, xương đặc được thay đổi mỗi 10năm Theo thời gian, xương cần phải được đổi mới do sự tích tụ tổn thươnghằng ngày (dưới dạng các vết nứt gãy nhỏ cần được sửa chữa) Việc sửa chữahoặc chính xác hơn là việc tân tạo, nhằm khung xương giữ lại được nhữngchất lượng và đặc tính cần thiết để bộ xương có thể thực hiện tốt vai trò củamình

- Khái niệm chu chuyển xương:

Như vậy, theo quan niệm mới, các nhà khoa học nhận thấy xương là một

mô sống, do mô xương có quá trình chuyển hóa (metabolism) và đổi mới(remodeling) xảy ra liên tục Quá trình chuyển hóa và đổi mới liên tục diễn ratrong suốt cả đời người, tùy theo giai đoạn, lứa tuổi mà quá trình này có đặc điểmkhác nhau Quá trình chuyển hóa và đổi mới xương gọi là chu chuyển xương

Một chu trình của chu chuyển xương gồm 3 giai đoạn: giai đoạn hủyxương (resorption), giai đoạn chuyển đổi (reversal) và giai đoạn tạo xươngmới (formation)

Hình 3: Sơ đồ chu chuyển xương Nguồn: Lawrence G, Raisz, Uptodate 2010

Một khi xương có tổn thương, hư hỏng vi cấu trúc, dưới sự hoạt hóa củanhiều yếu tố toàn thân và tại chỗ thúc đẩy hủy cốt bào hoạt động, di chuyểnđến sát bề mặt bè xương và phần trong xương vỏ, nơi xương bị hư hỏng vicấu trúc Nhờ vào sự tương tác giữa yếu tố RANKL (Receptor Activator ofNF-Kappa B Ligand – yếu tố biệt hóa hủy cốt bào) và receptor của RANKLtrên bề mặt hủy cốt bào đã kích thích hủy cốt bào biến đổi hình thái, đồng thờitiết ra các enzyme phân hủy (phosphatase acid, hydrolytic acid) để phân giảicác chất khoáng trong xương và các đoạn collagen dẫn tới hủy xương, pháhủy cấu trúc xương đã bị hư hỏng Khi nồng độ canxi và một số yếu tố kháctại chỗ tăng lên sẽ ức chế hủy cốt bào ngừng hủy xương để chuyển sang giaiđoạn chuyển đổi Trong giai đoạn chuyển đổi các hốc xương tạo ra do quátrình hủy xương sẽ được lót bởi các tế bào đơn nhân, các yếu tố này sẽ biệt

hóa thành tạo cốt bào Sau khi hoạt hóa bởi nhiều yếu tố, trong đó có vai tròquan trọng của osteopontin, tạo cốt bào tổng hợp chất căn bản, là nhữngprotein (collagen và noncollagen), lắng đọng trên bề mặt các hốc xương, chấtcăn bản này dần đầy lên và được khoáng hóa để trở thành xương mới Khi cáchốc đầy, tạo cốt bào trở thành những tế bào g phẳng, nằm trên bề mặt vùngxương mới Để hoàn thành quá trình tái tạo xương cần mất 3-4 tháng, sau đó

là giai đoạn nghỉ dài trước khi bắt đầu một chu kỳ đổi mới xương tiếp theo.Mỗi đơn vị chu chuyển xương diễn ra đều có sự cân bằng hai quá trình hủyxương và tạo xương để duy trì xương luôn chắc khỏe [9] [10] [11]

Tốc độ CCX phản ánh tốc độ mất xương, sự cân bằng trong CCX giữahủy xương và tạo xương tạo sự vững chắc của xương Ở phụ nữ mãn kinh vàngười cao tuổi, CCX tăng lên, số lượng đơn vị CCX cũng tăng lên nhưng hủyxương cao hơn tạo xương Mỗi CCX diễn ra làm tăng số lượng hốc trongxương, làm mỏng các bè xương, tăng khoảng trống giữa các bè xương, tăngmất chất khoáng trong xương và giảm độ cứng chắc của xương, dẫn đến loãngxương và gãy xương

Với mỗi giai đoạn sẽ có những dấu ấn sinh học được tạo ra bởi những tếbào trong chu chuyển xương Định lượng các dấu ấn chu chuyển xương trongmáu hoặc nước tiểu cho phép đánh giá được tốc độ chuyển xương, tính cânbằng trong chu chuyển xương, từ đó cho phép đánh giá được chất lượngxương [12] Hiện nay, một số xét nghiệm dấu ấn chu chuyển xương được ứngdụng phổ biến trong nghiên cứu và thực hành lâm sàng với độ nhạy và độ đặchiệu cao Thường phối hợp hai dấu ấn của quá trình hủy xương và tạo xương

để đánh giá chu chuyển xương

+ Đánh giá quá trình hủy xương: định lượng nồng độ CTX (BetaCrossLab) trong máu hoặc nước tiểu, NTX, DPD trong nước tiểu

+ Đánh giá quá trình tạo xương: nồng độ Osteocalcin (N-MID osteocalcin),

Phosphatase kiềm đặc hiệu xương (BSAP), và Procollagen type 1 (P1NP)

2 Định nghĩa, chẩn đoán, các giai đoạn của mãn kinh và phân loại mãn kinh

2.1 Định nghĩa mãn kinh

Mãn kinh là hiện tượng sinh lý bình thường của người phụ nữ xảy ra khinồng độ estrogen giảm, là tình trạng hết hẳn kinh nguyệt vĩnh viễn do sự suygiảm sinh lý, tự nhiên và không hồi phục của hoạt động buồng trứng [34],[35] Hiện tượng mãn kinh là tình trạng vô kinh của người phụ nữ trong ítnhất 12 tháng [36]

2.2 Chẩn đoán mãn kinh

Mãn kinh được chẩn đoán chủ yếu dựa trên lâm sang, khi một phụ nữ từtrước vẫn có kinh đều mỗi tháng lại tự nhiên ngừng, không có kinh trong 12chu kỳ liên tiếp [34]

Khi một phụ nữ còn trẻ (dưới 40 tuổi mà vô kinh liên tiếp 12 tháng) hoặcmột phụ nữ đã bị cắt tử cung mà có một số các triệu chứng cơ năng của mãnkinh, muốn chẩn đoán là mãn kinh cần làm xét nghiệm định lượng nội tiếtbuồng trứng và tuyến yên, nếu: FSH ≥ 40 mIU/ml, Estradiol thấp; khoảngdưới 50 pg/ml thì có thể xem người phụ nữ đã mãn kinh [34] Phụ nữ từ 40-45tuổi có các triệu chứng của mãn kinh, bao gồm cả sự thay đổi chu kỳ kinhnguyệt hoặc phụ nữ dưới 40 tuổi nghi ngờ mãn kinh thì cần làm xét nghiệmFSH để chẩn đoán mãn kinh

2.3 Các giai đoạn của mãn kinh

2.3.1 Tiền mãn kinh

Bắt đầu khá sớm, khi xuất hiện các triệu chứng đầu tiên của rối loạnquanh mãn kinh, thường và khoảng 40 tuổi và kết thúc bởi chu kỳ kinh sinh lýcuối cùng [36]

2.3.2 Quanh mãn kinh

Quanh mãn kinh là khoảng thời gian từ lúc xuất hiện các triệu chứng đầutiên của rối loạn mãn kinh cho đến 12 tháng sau của chu kỳ kinh sinh lý cuốicùng [37], [38].

2.3.3 Hậu mãn kinh

Hậu mãn kinh được định nghĩa là thời điểm diễn ra sau mãn kinh [38]

2.4 Phân loại mãn kinh

2.4.1 Mãn kinh tự nhiên

Mãn kinh tự nhiên được định nghĩa là tình trạng chấm dứt kinh nguyệtvĩnh viễn do sự ngưng hoạt động của buồng trứng, là tình trạng vô kinh liêntục sau 12 tháng mà không có bất kỳ một nguyên nhân sinh lý hay bệnh lýnào [37] [39]

2.4.2 Mãn kinh nhân tạo

Mãn kinh nhân tạo đưọc định nghĩa là tình trạng chấm dứt vĩnh viễn do

sự ngưng hoạt động của buồng trứng , là (có hoặc không vó cắt bỏ tử cung)hoặc cắt bỏ các chức năng buồng trứng (do hóa chất điều trị, xạ trị) [37] [39]

2.5 Tuổi mãn kinh

Tuổi mãn kinh tự nhiên trung bình khoảng 45 – 55, trước 40 tuổi đượcxem là mãn kinh sớm, sau 55 tuổi được xem là mãn kinh muộn Mãn kinhsớm chiếm tỉ lệ khoảng 5 % đến 10% số phụ nữ có triệu chứng vô sinh thứphát Ước tính có khoảng 0.3% đến 0.9% phụ nữ mãn kinh sớm [40]

Nghiên cứu của Gong D, Sun J và cộng sự đã kết luận rằng những phụ

nữ mãn kinh sớm có liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ tử vong do mọi nguyênnhân, đặc biệt là bệnh mạch vành [41]

Tuổi mãn kinh tự nhiên trung bình khác nhau đáng kể giữa các vùng khácnhau, các quốc gia, các dân tộc Ở những nước có nền công nghiệp phát triển,tuổi mãn kinh trung bình tự nhiên khoảng 51 (trung bình 49,3 – 51,5), trong khi

đó ở những nước đang phát triển, khoảng 48 tuổi (trung bình 43,5 – 49,4) [42]

Tại Việt Nam, theo các tài liệu cổ điển, tuổi mãn kinh trung bình của phụ

nữ là 45 – 50 tuổi Theo tài liệu điều tra dân số ở Việt Nam, tuổi mãn kinhtrung bình là 48,7 tuổi, xê dịch từ 47-52 tuổi Có một điều người ta nhận thấyrất rõ là trong khi tuổi dậy thì sớm hơn so với trước ở tất cả các nước kể cả ởViệt Nam thì tuổi mãn kinh vẫn không thay đổi [43]

3 Ảnh hưởng của mãn kinh đến loãng xương

Trong quá trình phát triển của xương trải qua hai quá trình mô hình(modelling) và tái mô hình (remodelling) [13] Hai quá trình này xảy ra vớinhững cơ chế chuyên biệt để biệt hóa nhóm tế bào xương giúp đạt được sự tạothành xương và/hoặc làm mới xương Mô hình là quá trình chu chuyển xươnglúc còn nhỏ (tuổi vị thành niên) Chức năng của quá trình mô hình là tạo dáng

và chiều dài cho xương Trong giai đoạn mô hình, MĐX gia tăng đến mức tối

đa Mô hình xương diễn ra trên bề mặt xương, khi hai quá trình tạo xương vàphân hủy xương xảy ra một cách độc lập Một khi xương đạt tới mức trưởngthành, quá trình mô hình sẽ giảm đi rất nhiều, hoàn toàn không đáng kể so vớitrong giai đoạn phát triển Không giống như mô hình chỉ có hủy xương hoặctạo xương tại một vị trí, qui trình tái mô hình luôn xảy ra theo trình tự kíchhoạt, hủy xương, và tạo xương Tái mô hình có chức năng phân hủy nhữngmảng xương cũ hay xương bị tổn hại, và thay thế bằng những mảng xươngmới Quá trình tái mô hình diễn ra liên tục (suốt đời), và 25% lượng xươngxốp và 5% lượng xương đặc có thể thay đổi trong vòng một năm [14]

Trong suốt quá trình phát triển, các hoạt động sinh lý của các steroid gópphần vào sự phát triển của bộ xương ở hai giới, kích thích gắn đầu xương vàothân xương, và xác định khối lượng xương đỉnh Ở người lớn, estrogen đóngvai trò quan trọng trong việc duy trì khối lượng xương [15] Tác động củaestrogen đến xương là qua thụ thể estrogen (estrogen receptor, ER) [17,18].Ảnh hưởng của estrogen đến quá trình tái tạo mô hình là làm giảm số lượng

về hoạt động của tế bào hủy xương [16] Sự thiếu estrogen dẫn đến sự mấtcân bằng của quá trình tái tạo mô hình do việc kéo dài giai đoạn hủy xương

do sự gia tăng tuổi thọ của các hủy cốt bào và rút ngắn giai đoạn tạo xươngbằng cách thúc đẩy quá trình chết theo chương trình của tế bào tạo xương[19] Những thay đổi này dẫn đến các tế bào tạo xương không còn đủ khảnăng để lấp đầy các chỗ rống do tế bào hủy xương tạo ra Hơn nữa, kéo dàituổi thọ tế bào hủy xương làm tăng chiều sâu sự hủy xương và dẫn đến việcloại bỏ hoàn toàn cấu trúc mạng lưới bên trong xương xốp [20] Đồng thời, sựthâm nhập sâu hơn của hủy cốt bào ở bề mặt nội cốt dẫn đến sự hao hụt vàlàm mỏng vỏ xương [21] Cơ chế tế bào và phân tử của việc mất xương dothiếu hụt estrogen đang ngày càng được sáng tỏ Sự thiếu hụt estrogen ởngười và động vật gặm nhấm dẫn sự kích thích đáng kể sự hủy xương Thực

tế điều này là do estrogen ảnh hưởng đến hầu như tất cả các khía cạnh của sựphát triển tế bào hủy xương, hoạt động và tuổi thọ thông qua các qui định vềsản xuất các cytokine hủy xương bởi các tế bào nhân tủy xương và tế bào tạoxương [22] Một cơ chế gây mất xương do thiếu hụt estrogen được giải thích

là thiếu hụt estrogen làm tăng hoạt hóa thụ thể của yếu tố nhân kappa Bligand (RANKL), dẫn đến tăng số lượng và tăng kích hoạt tế bào hủy xương,giảm quá trình chết theo chương trình của tế bào này RANKL là các phân tửquan trọng cuối cùng cần thiết cho sự phát triển của tế bào hủy xương ProteinRANKL liên kết với thụ thể RANK của nó trên tế bào hủy xương và bị bấthoạt bởi OPG (Oteoprotegerin) được tiết ra bởi các tế bào tạo xương(osteoblast)

Các nghiên cứu trên invitro và invivo đã chỉ ra estrogen ức chế RANKL

và tăng sản xuất OPG từ tế bào tạo xương Vì vậy, thiếu estrogen sẽ dẫn tớimất cân đối của RANKL/OPG và tăng quá trình hủy xương [23] Estrogenngoài trực tiếp kích thích quá trình chết theo chương trình của tế bào tiền thân

dòng hủy xương nó còn kích thích gián tiếp quá trình này qua việc tăng sảnxuất yếu tố TGF-β (transforming growth factor)- đây là yếu tố gây ra quátrình chết theo chương trình cho tế bào hủy xương Estrogen cũng có khảnăng ức chế trực tiếp hoạt động của hủy cốt bào trưởng thành [24].

Vào thời kỳ mãn kinh, do chức năng buồng trứng suy giảm nên nồng độcác hormone do nang trứng và hoàng thể bài tiết như estrogen, progesterone,inhibin cũng giảm kéo theo đó là những thay đổi về vóc dáng và xương củangười phụ nữ Ở phụ nữ giảm nồng độ estrogen sau cắt buồng trứng hoặc saumãn kinh tự nhiên làm tăng mất xương, tăng nguy cơ loãng xương và gãyxương [23] Quá trình hủy xương tăng 90% sau mãn kinh trong khi đó quátrình tạo xương chỉ khoảng 45%, đánh giá dựa trên các marker của quá trìnhtạo xương [25] Sự mất cân đối dẫn đến tình trạng lực của xương suy giảm, vàlàm tăng nguy cơ gãy xương Sự khác biệt lớn giữa 2 quá trình này dẫn đếnmất xương tăng trong 8-10 năm sau mãn kinh Phụ nữ có MĐX cao nhất ở lứatuổi 30, lượng xương của người phụ nữ dần giảm đi (mỗi năm giảm 0,25%-1%) và sau khi mãn kinh (trong vòng 15 năm đầu) do lượng estrogen giảmnên tốc độ mất xương khá nhanh, mỗi năm giảm 1%-5% Trong khoảng thờigian 3-5 năm đầu sau mãn kinh, sự thoái hóa xương xảy ra nhanh nhất vớibiểu hiện chủ yếu là hiện tượng xốp xương Có ước tính cho rằng khoảng25% xương xốp và 15% xương đặc bị mất là do suy giảm/ thiếu estrogen [14].Thêm vào đó là quá trình già hóa nên chức năng của tế bào xương giảm, sựhấp thu canxi và tổng hợp vitamin D kém đi làm ảnh hưởng đến cấu trúc củaxương [26]

Bước sang tuổi 60-70, xương của người phụ nữ yếu hẳn, sụn và các đĩađệm xẹp xuống Theo thống kê, có tới 40% phụ nữ ở độ tuổi trên 50 mắc cácchứng bệnh về xương như đau lưng, đau vai, mỏi gối, gãy xương…Sau mãnkinh, loãng xương tiến triển theo thời gian, mất xương nhiều lên kéo theo đó

là gây loãng xương Tuy nhiên không phải người phụ nữ nào ở tuổi mãn kinhcũng bị loãng xương và chỉ có khoảng 30% số người bị loãng xương và ở độtuổi ngoài 75 thì tỉ lệ này chiếm tới 40-60% [26].

Hình 4 Sự thay đổi nồng độ testosteron (A) và estradiol (B)

ở nam và nữ người Việt [51]

4 Định nghĩa loãng xương

Định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1994: loãng xương

là một bệnh lý của xương, được đặc trưng bởi sự giảm khối lượng xương kèmtheo hư tổn cấu trúc của xương, dẫn đến tăng tính dễ gãy của xương, tức là cónguy cơ gãy xương Do vậy, cần đo mật độ xương để đánh giá nguy cơ gaỹxương [27] Định nghĩa này đã được WHO sửa đổi năm 2001, loãng xươngđược đặc trưng bởi sự thay đổi sức mạnh của xương Sức mạnh này được đặctrưng bởi mật độ xương và chất lượng xương Chất lượng xương được đánhgiá bởi các thông số: cấu trúc của xương, chu chuyển xương, độ khoáng hóa,tổn thương tích lũy, tính chất của các chất cơ bản của xương Trong các thông

số này, chu chuyển xương đóng một vai trò quan trọng

Nghiên cứu hai định nghĩa loãng xương trên đây cho chúng ta thấygãyxương là hệ quả của loãng xương, loãng xương là hệ quả của giảm sức mạnhxương, sức mạnh xương do hai yếu tố lượng (lượng chất khoáng trongxương) và chất (chất lượng và cấu trúc xương) tác động [27]