ĐÁNH GIÁ rối LOẠN CHỨC NĂNG TÌNH dục và một số yếu tố LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ cổ tử CUNG SAU xạ TRỊ tại BỆNH VIỆN k

Bên cạnh đó, quá trình chẩn đoán và điều trị ung thư có thể ảnh hưởng sâu sắc đến hìnhảnh cơ thể và ý thức về tình dục của người phụ nữ [17].. Xuất phát từ tình hình thực tế này, chúng t

TRƯƠNG THỊ THÚY LƯƠNG

§¸NH GI¸ RèI LO¹N CHøC N¡NG T×NH DôC

Vµ MéT Sè YÕU Tè LI£N QUAN TR£N BÖNH NH¢N UNG TH¦ Cæ Tö CUNG SAU X¹ TRÞ T¹I BÖNH VIÖN K

Chuyên ngành : Điều dưỡng

Mã số : 60720501

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS LÊ VĂN QUẢNG

HÀ NỘI – 2019

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về Ung thư cổ tử cung 3

1.1.1 Nhắc lại về cấu trúc cổ tử cung 3

1.1.2 Dịch tễ học 4

1.1.3 Yếu tố nguy cơ mắc ung thư CTC 6

1.1.4 Chẩn đoán ung thư cổ tử cung 7

1.1.5 Điều trị ung thư cổ tử cung 11

1.1.6 Ảnh hưởng của điều trị UTCTC lên CNTD 13

1.2 Định nghĩa và phân loại RLTD nữ 15

1.2.1 Định nghĩa RLTD nữ 15

1.2.2 Hiểu biết về vấn đề tình dục 15

1.2.3.Phân loại RLTD nữ 15

1.2.4.Các công cụ dùng để đánh giá chức năng tình dục 17

1.2.5 Điều trị RLTD nữ 21

1.3 Rối loạn tình dục ở nữ và người bệnh ung thư cổ tử cung sau xạ trị 22

1.4 Một số yếu tố liên quan đến RLTD trên người bệnh sau xạ trị UTCTC 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn 25

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

2.3.Thiết kế nghiên cứu 25

2.4 Mẫu nghiên cứu 25

2.4.1 Cỡ mẫu 25

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu 26

2.5 Các biến số nghiên cứu 26

2.5.1 Định nghĩa RLTD 26

2.5.2.Tuổi 26

2.5.3 Trình độ học vấn 26

2.5.4 Thời gian 27

2.6 Bộ công cụ 27

2.6.1 Phần A 27

2.6.2 Phần B 27

2.7 Phương pháp thu thập số liệu 28

2.8 Tính giá trị và độ tin cậy của bộ công cụ 28

2.8.1 Tính giá trị của các bộ công cụ 28

2.8.2 Độ tin cậy của bộ công cụ 29

2.9 Phương pháp phân tích số liệu 29

2.10 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu 29

2.11 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số 30

Chương 3: DỰ KIẾNKẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng NC 31

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của mẫu nghiên cứu 31

3.1.2 Đặc điểm tiền sử sản phụ khoa của mẫu nghiêncứu 32

3.1.3 Đặc điểm tiền sử bệnh lý ung thư của mẫu nghiên cứu 33

3.2 Đặc điểm RLTD của đối tượng nghiêncứu 34

3.2.1 Tỷ lệ các hình thái RLTD chuyên biệt của mẫu nghiên cứu 34

3.2.2 Khảo sát liên quan giữa các hình tháiRLTD 35

3.3 Các yếu tố liên quan với rối loạn tình dục nữ 36

3.3.1 Liên quan các yếu tố nhân khẩu học với RLTD chung 36

3.3.2 Liên quan nhóm tuổi với các yếu tố của RLTD 37

3.3.3 Liên quan BMI với các yếu tố của RLTD 37

3.3.4 Liên quan nghề nghiệp với các yếu tố của RLTD 38

3.3.5 Liên quan tình trạng kinh tế với các yếu tố của RLTD 38

3.3.6 Liên quan trình độ học vấn với các yếu tố của RLTD 38

3.3.7 Liên quan nơi ở với các yếu tố của RLTD 39

3.4 Liên quan phương pháp điều trị với các yếu tố của RLTD 40

3.4.1 Liên quan phương pháp điều trị với các yếu tố của RLTD 40

3.4.2 Liên quan phương pháp điều trị với RLTD chung 40

3.4.3 Liên quan phương pháp điều trị với các yếu tố của RLTD 40

3.5 Các biện pháp điều trị RLTD 41

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 43

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng NC 43

4.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của mẫu nghiên cứu 43

4.1.2 Đặc điểm sản phụ khoa của mẫu nghiên cứu 43

4.1.3 Đặc điểm tiền sử bệnh lý ung thư của mẫu nghiên cứu 43

4.2 Đặc điểm RLTD của đối tượng nghiên cứu 43

4.2.1 Tỷ lệ các hình thái RLTD chuyên biệt của mẫu nghiên cứu 43

4.2.2 Khảo sát liên quan giữa các hình thái RLTD 43

4.3 Các yếu tố liên quan với rối loạn tình dục nữ 43

4.3.1 Liên quan các yếu tố nhân khẩu học với RLTD chung 43

4.3.2 Liên quan nhóm tuổi với các yếu tố của RLTD 43

4.3.3 Liên quan BMI với các yếu tố của RLTD 43

4.3.4 Liên quan nghề nghiệp với các yếu tố của RLTD 43

4.3.5 Liên quan tình trạng kinh tế với các yếu tố của RLTD 43

4.3.6 Liên quan trình độ học vấn với các yếu tố của RLTD 43

4.3.7 Liên quan nơi ở với các yếu tố của RLTD 43

4.4 Liên quan phương pháp điều trị với các yếu tố của RLTD 43

4.4.1 Liên quan phương pháp điều trị với RLTD chung 43

4.4.2 Liên quan phương pháp điều trị với các yếu tố của RLTD 43

4.5 Các biện pháp điều trị RLTD 43

4.5.1 Phân bố tỷ lệ các phương pháp điều trị RLTD 43

4.5.2 Liên quan giữa các phương pháp điều trị RLTD với tình trạng bệnh nhân 43

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 44

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

WHO (World Health Organization) Tổ chức Y tế thế giới

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của mẫu nghiên cứu 31

Bảng 3.2 Đặc điểm sản phụ khoa của mẫu nghiên cứu 32

Bảng 3.3 Đặc điểm tiền sử bệnh lý ung thư của mẫu nghiên cứu 33

Bảng 3.4 Tỷ lệ các hình thái RLTD chuyên biệt của mẫu nghiên cứu 34

Bảng 3.5 Liên quan giữa các hình thái RLTD 35

Bảng 3.6 Mối liên quan giữa yếu tố nhân khẩu học với RLTD chung 36

Bảng 3.7 Liên quan nhóm tuổi với các yếu tố của RLTD 37

Bảng 3.8 Liên quan BMI với các yếu tố của RLTD 37

Bảng 3.9 Liên quan nghề nghiệp với các yếu tố của RLTD 38

Bảng 3.10 Liên quan tình trạng kinh tế với các yếu tố của RLTD 38

Bảng 3.11 Liên quan trình độ học vấn với các yếu tố của RLTD 39

Bảng 3.12 Liên quan nơi ở với các yếu tố của RLTD 39

Bảng 3.13 Liên quan phương pháp điều trị với các yếu tố của RLTD 40

Bảng 3.14 Liên quan phương pháp điều trị với RLTD 40

Bảng 3.15 Liên quan phương pháp điều trị với các yếu tố của RLTD 41

Bảng 3.16 Liên quan giữa các phương pháp điều trị RLTD với tình trạng bệnh nhân 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Năm 2018 có 8,6 triệu ca mắc Ung thư cổ tử cung (UTCTC) mới ở nữ.Trong đó UTCTC chiếm 6,6% đứng thứ 4 trong các loại ung thư ở nữ giới[71] Tỷ lệ năm 2009 của UTCTC ở Hoa Kỳ là 247.711 Tính đến năm 2012,ước tính có 12.170 phụ nữ sẽ được chẩn đoán và 4.200 người sẽ chết vì cănbệnh này Khu vực có tỷ lệ mắc cao nhất là Đông Phi và chết cao nhất là NamPhi Các vùng có tỷ lệ mắc thấp nhất trên thế giới là Australia/Newzeland vàTây Á [1][38][43-45] Tại Việt Nam,Thống kê của Tổ chức ung thư Toàn cầuGlobocan 2018 vừa được công bố, UTCTC là một trong 10 loại ung thư có số

ca mắc mới và tử vong hàng đầu Việt Nam Mỗi năm Việt Nam phát hiện mớihơn 4.100 người bị UTCTC và 2.400 phụ nữ tử vong do bệnh này [71]

UTCTC khi được phát hiện sớm kết hợp với những tiến bộ khoa học kỹthuật mới nhất trong điều trị y tế đã góp phần cứu sống bệnh nhân nhiều hơn.Các phương pháp điều trị UTCTC hiện nay bao gồm phẫu thuật, xạ trị vàhoặc hóa trị [44] Tuy nhiên, quá trình điều trị có thể dẫn đến các tác dụngkhông mong muốn chủ yếu liên quan đến xạ trị gây ra bởi tác động của nótrên mô khỏe mạnh và các cơ quan lân cận khối u Quan trọng nhất, cókhoảng 70% bệnh nhân bị rối loạn chức năng tình dục (RLCNTD) sau điều trịUTCTC [40][59] với các biểu hiện giảm độ nhạy cảm âm đạo, giảm hammuốn, hứng thú tình dục và cực khoái do khô, hẹp âm đạo và chảy máu, đautrong giao hợp [15][16][23][26][27][31][37][40][59][62][66][69] Bên cạnh

đó, quá trình chẩn đoán và điều trị ung thư có thể ảnh hưởng sâu sắc đến hìnhảnh cơ thể và ý thức về tình dục của người phụ nữ [17]

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tình dục là một trong những chỉ số

về chất lượng cuộc sống; nó ảnh hưởng tới suy nghĩ, cảm xúc, hành động, hòanhập xã hội, và tác động không nhỏ tới sức khỏe thể chất và tinh thần của mỗi

cá nhân [35][65][74] Sức khỏe tình dục là một bộ phận của sức khỏe sinh

sản Sức khỏe tình dục là trạng thái khỏe mạnh về thể chất, tình cảm, tinh thần

và quan hệ xã hội liên quan đến tình dục, chứ không chỉ là tình trạng không

có bệnh tật, không rối loạn chức năng hay không yếu ớt [56][74] Do đó, loại

bỏ các vấn đề tình dục để cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhânUTCTC đã trở thành ưu tiên hàng đầu trong chăm sóc sức khỏe

Trong Sổ tay Thống kê và Chẩn đoán các Rối loạn Tâm thần - lần IV(DSM-IV) [64], các dạng RLTD nữ và tiêu chuẩn chẩn đoán cho 4 nhóm rốiloạn chính gồm: Rối loạn ham muốn tình dục, Rối loạn hứng khởi tình dục,Rối loạn cực khoái, Rối loạn đau tình dục Ngoài ra, khi nghiên cứu về CNTDcác tác giả còn đưa thêm hai chỉ số là thỏa mãn và chất nhờn trong giao hợp.Điều trị các nhóm RLTD nữ bao gồm: tâm lý, thuốc, chất bôi trơn, dụng cụnong âm đạo…

Tại Việt Nam, có rất ít đề tài về vấn đề CNTD của bệnh nhân UTCTCsau điều trị, đồng thời, bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng của họ thường tránh thảoluận về chủ đề này vì lý do phong tục, văn hóa và xã hội [68] Xuất phát từ

tình hình thực tế này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Rối loạn chức năng tình dục và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân UTCTC sau xạ trị tại bệnh viện K” được thực hiện với hai mục tiêu:

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Đánh giá rối loạn chức năng tình dục trên bệnh nhân ung thư cổ tử cung sau xạ trị tại bệnh viện K năm 2019.

2 Xác định một số yếu tố liên quan tới rối loạn chức năng tình dục trên bệnh nhân ung thư cổ tử cung sau xạ trị tại bệnh viện K năm 2019.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về Ung thư cổ tử cung

1.1.1 Nhắc lại về cấu trúc cổ tử cung

1.1.1.1 Giải phẫu học

Cổ tử cung (CTC) là một khối mô hình nón cụt, đáy là phần tiếp giápvới eo tử cung, còn đầu chúc vào trong âm đạo dài khoảng 2,5 cm, có hình trụ

và hẹp hơn thân tử cung

Âm đạo bám xung quanh CTC, chia CTC thành hai phần: phần trên âmđạo và phần âm đạo Đường bám vào của âm đạo vào CTC chếch xuống dưới

và ra trước Ở phía sau âm đạo bám vào khoảng giữa CTC, còn ở phía trướcbám thấp hơn khoảng 1/3 dưới CTC

- Phần trên âm đạo của cổ tử cung: Ở phía trước liên quan tới đáy bàngquang qua một lớp mô tế bào, kéo dài sang hai bên đáy dây chằng rộng Ở haibên CTC trong lớp mô tế bào này có niệu quản chạy xuống dưới ra trước, bịđộng mạch tử cung bắt chéo ở phía trước cách bờ bên CTC khoảng 1,5 cm

- Phía sau, phần trên âm đạo của CTC có phúc mạc phủ, phúc mạc chạyxuống dưới phủ cả phần trên của thành sau âm đạo rồi lật lên phủ mặt trướctrực tràng, tạo nên ổ lõm hay túi cùng trực tràng- tử cung, qua đó CTC liênquan tới các quai ruột và trực tràng

- Phần âm đạo của CTC: Trông như mõm cá mè, thò vào trong âm đạo.Đỉnh của mõm cá mè có lỗ ngoài thông vào buồng tử cung Ở người chưa đẻ,

lỗ có hình tròn, còn ở người đã sinh đẻ thì lỗ bè ngang và có nhiều vết rách

Lỗ ngoài được giới hạn bởi hai môi: Môi trước và môi sau

- Thành âm đạo quay xung quanh CTC, phần âm đạo của CTC tạothành vòm âm đạo Vòm âm đạo là một túi bịt vòng, gồm 4 phần: Phần trước,

hai phần bên và phần sau Phần sau sâu nhất và liên quan ở sau với túi cùngtrực tràng - Tử cung Có thể cho ngón tay vào âm đạo tới phần sau vòm âmđạo để thăm khám tình trạng của túi cùng trực tràng- tử cung.

Ống CTC là một khoang ảo dài 2,5- 3 cm, giới hạn phía trên bởi lỗ trong vàphía dưới bởi lỗ ngoài Mặt trong ống cổ có các nếp lượn sóng ngang theohướng chếch sang phải vòng từ phía trước, và phía sau lại chếch sang trái, nónhư một hình gân lá xuất phát từ một đường gờ nổi rõ theo chiều dọc ống cổ

tử cung [4][11]

1.1.1.2 Cấu trúc mô học

CTC được cấu tạo bới các bó sợi cơ và giàu sợi tạo keo (Colagen) thíchnghi với sự xóa mở CTC trong chuyển dạ Biểu mô lớp CTC ở ống cổ là loạitrụ cao chế nhày, qua vùng chuyển tiếp ra phía ngoài là biểu mô vảy đa tầngkhông sừng hóa

- Biểu mô ống CTC: Trong ống CTC có nhiều tuyến tròn xuyên xuốngdưới màng đáy và chia nhánh Lợp lên bề mặt cũng như trong lòng ống tuyến

là tế bào hình khối trụ cao chế nhày, nhân hình tròn, mịn và đều nhau, chấtchế tiết nằm ở cực ngọn tế bào giàu nước và một số muối kháng Phía dướimàng đáy, biểu mô (nhiều nhất ở vùng chuyển tiếp) có các ổ tế bào hình bầudục, nhân mịn, nguyên sinh chất hẹp gọi là tế bào dự trữ

- Biểu mô cổ ngoài CTC: Phủ lên toàn bộ bề mặt CTC, các túi cùng và

âm đạo là biểu mô vảy ở một người phụ nữ bình thường trong thời kỳ hoạtđộng tình dục, biểu mô vảy có 5 lớp [4][13]

1.1.2 Dịch tễ học

UTCTC là một trong 4 ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ và là nguyênnhân tử vong hàng đầu ở phụ nữ trên toàn thế giới, hơn 85% các trường hợpmắc và tử vong ở các nước đang phát triển Khu vực có tỷ lệ mắc cao nhất làĐông Phi (ASR 43,1/100000 dân) và chết cao nhất là Nam Phi (ASR

30,0/100000 dân) Các vùng có tỷ lệ mắc thấp nhất trên thế giới là Australia/Newzeland (ASR 6,0/100000 dân) và Tây Á (ASR 4,1/100000 dân) [1][38][43-45]

Hình 1.1: Ung thư cổ tử cung (Globocan 2018)[18]

Ở Pháp và Mỹ, bệnh gặp với tỷ lệ 17/100000 dân Theo Hiệp hôị Ungthư quốc gia Hoa kỳ, năm 2013 có khảng 12200 trường hợp được chẩn đoánUTCTC xâm nhập và trong cùng năm có khảng 4100 trường hợp tử vong dobệnh này, chiếm khảng 1,6% các trường hợp tử vong do ung thư ở phụ nữ và15% tử vong do ung thư đường tiết niệu- Sinh dục ở phụ nữ Tỷ lệ gặp caonhất ở lứa tuổi 48-55, tuổi mắc trung bình là 53,8 UTCTC tại chỗ có tỷ lệ gặpcao nhất ở độ tuổi từ 25-40 Theo Barber [20], thấy chỉ có 9% ung thư xâmlấn ở dộ tuổi dưới 35 trong khi ung thư tại chỗ chiếm 53% các bệnh lý thườnggặp ở CTC, phụ nữ ở độ tuổi trung bình 30 chủ yếu được chẩn đoán là tổnthương loạn sản nhẹ Tổn thương loạn sản nặng và ung thư tại chỗ thường gặp

ở độ tuổi 37, trong khi ung thư xâm lấn CTC thường hay gặp ở độ tuổi trungbình là 49 Tử vong đứng hàng thứ sáu trong các ung thư ở các nước pháttriển Tại Mỹ, UTCTC là nguyên nhân tử vong đứng thứ hai sau bệnh ung thư

vú đối với phụ nữ ở độ tuổi 20-39 [1][44]

Tại Việt Nam, theo kết quả ghi nhận, ung thư tại Hà Nội trong 20 năm(1988-2007) trong sô 28672 số trường hợp phụ nữ bị ung thư thì có 2093trường hợp UTCTC chiếm 7,3% tổng số ung thư ở nữ với tỷ lệ mắc chuẩntheo tuổi ASR là 6,8/100000 dân Theo số liệu của tổ chức ghi nhận ung thưtoàn cầu IARC [71] thì tỷ lệ mắc chung ở Việt nam là 8,4/100000 dân [1][7][10][71]

1.1.3 Yếu tố nguy cơ mắc ung thư CTC

1.1.3.1 Human Papiloma Virus (HPV)

Nhiễm HPV được coi là nguyên nhân gây ra trên 95% trường hợpUTCTC Sự sao chép của AND, các sản phẩm protein của HPV cũng đã đượcnhận diện trong UTCTC xâm nhập vào các tổn thương loạn sản nặng [1][38][43] [45]

Hiện nay khoảng hơn 100 dưới nhóm của HPV đã được nhận dạng Cácnhóm 16, 18, 31, 33, 45 thường có liên quan đến các tổn thương loạn sản nặng

và UTCTC xâm nhập HPV nhóm 18 có liên quan với ung thư biểu mô tuyến vàung thư biểu mô kém biệt hóa CTC cũng như tăng tỷ lệ xuất hiện hạch và khảnăng tái phát bệnh [24] Các nghiên cứu cho thấy HPV 16 liên quan tới ung thưbiểu mô tế bào vảy sừng hóa và có tỷ lệ tái phát thấp hơn [41][44][45]

Nhiễm HPV bắt đầu khi virus xâm nhập được vào các tế bào đáy củabiểu mô vảy bề mặt thông qua các chấn thương nhỏ hay trong quá trình sinhhoạt tình dục Những tổn thương nhìn thấy trên lâm sàng thường gặp nhất doHPV ở hệ thống sinh dục dưới ở nữ là mụn cơm sinh dục và mụn cơm hoaliễu (condylomata acuminata) [1][41][43][45]

1.1.3.2.Các yếu tố nguy cơ khác

Ngoài yếu tố nhiễm HPV rõ rệt thì một số yếu tố khác cũng làm tăngkhả năng mắc UTCTC Hút thuốc lá làm cho việc bị nhiễm HPV kéo dài hơn

và giảm khả năng khỏi so với người không hút thuốc Nguy cơ mắc UTCTCcũng tăng lên ở những phụ nữ sinh hoạt tình dục sớm, có nhiều bạn tình,những người có thai sớm, đẻ nhiều lần, gái mại dâm….Hành vi sinh hoạt tìnhdục với nhiều bạn tình của nam giới cũng là yếu tố làm tăng nguy cơ với bạntình nữ Ngược lại, UTCTC hiếm gặp ở những phụ nữ không lập gia đình, cácnhà tu hành, những người ít hoạt động tình dục [1][3][6][43-45]

1.1.4 Chẩn đoán ung thư cổ tử cung

1.1.4.1 Chẩn đoán xác định

 Cơ năng

Ra máu âm đạo bất thường là triệu chứng hay gặp nhất, thường là ramáu sau giao hợp, sau thụt rửa âm đạo, ra máu tự nhiên giữa kì kinh, hay ramáu sau mãn kinh

Triệu chứng thứ hai là ra dịch nhầy âm đạo màu vàng nhạt hoặc nhầymáu, đặc biệt rất hôi ở bệnh nhân có tổn thương hoại tử nhiều

Một số bệnh nhân có thể có biểu hiện đau vùng thắt lưng hoặc vùngmông, các triệu chứng này có thể liên quan tới hạch chậu hoặc hạch cạnhđộng mạch chủ chèn ép vào các rễ thần kinh Đau là triệu chứng ít gặp ởUTCTC giai đoạn sớm, có thể do tồn tại bệnh lý khác Ngoài ra, còn một sốtriệu chứng tiết niệu, tiêu hóa như đái máu, đi ngoài ra máu có thể xuất hiệnkhi ung thư xâm lấn vào bàng quang và trực tràng, bệnh đã ở giai đoạn muộn

 Toàn thân

Bệnh nhân có thể có thiếu máu, mệt mỏi do ra máu dai dẳng kéo dàihoặc có nguyên nhân khác phối hợp Gầy sút cân có thể gặp khi bệnh tiếntriển muộn

Lưu ý khám hạch ngoại vi: Hạch bẹn, hạch thượng đòn

 Khám thực thể và sinh thiết cổ tử cung

Trường hợp u rõ, có thể thấy khối sùi loét, thâm nhiễm CTC, chảy máu

tự nhiên hoặc khi chạm vào U thể exophytic phát triển ra ngoài, lồi vào trong

âm đạo, dễ thấy và dễ nhận định kích thước u, cũng như đánh giá u đã xâmlấn âm đạo hay chưa Những u thể endophytic phát triển chủ yếu vào trong,một số trường hợp có thể thấy u lấp ló ở lỗ ngoài, một số khác có thể biểuhiện ở cổ ngoài bằng một vết loét sần Song cũng có thể cổ ngoài hoàn toànnhẵn, quan sát không thấy tổn thương, nhưng nếu u to có thể thấy CTC tohơn bình thường, thăm âm đạo thì thấy CTC cứng chắc Những trường hợpnày có thể không nhận định được kích thước u mà chỉ nhận định được kíchthước của CTC Lưu ý những trường hợp u có biểu hiện ở cổ ngoài bằng mộtvết loét sần, phần u chìm bên dưới có thể có kích thước lớn hơn nhiều so vớikích thước vết loét

Sinh thiết u để có bằng chứng giải phẫu bệnh Trường hợp nghĩ tới uthể endophytic mà không quan sát thấy tổn thương ở cổ ngoài cần nạo ống cổ

tử cung để lấy bệnh phẩm

Thăm trực tràng đánh giá parametre và thành trực tràng

Chương trình tầm soát tốt, thì khả năng phát hiện được UTCTC ở giaiđoạn sớm càng cao Với kết quả xét nghiệm tế bào bất thường, UTCTC cầntiếp tục được tìm kiếm Có những tổn thương nghi ngờ khi quan sát bằng mắtthường hay dưới soi CTC, sau các test acid acetic và test lugol Những tổnthương này cần được sinh thiết Nếu bệnh phẩm có hình ảnh gợi ý ung thư vixâm nhập, trên đại thể không quan sát rõ tổn thương ung thư, thì cần phải khoétchóp cổ tử cung Khoét chóp cho phép cung cấp đủ mô đệm cổ tử cung, nhờ vậymới có thể đánh giá được chính xác, đầy đủ chiều sâu và chiều rộng của tổnthương xâm nhập dưới màng đáy

Không ít các trường hợp UTCTC vi xâm nhập hay xâm nhập đượcchẩn đoán tình cờ sau khoét chóp với chẩn đoán trước đó là CIN II, CIN III.

1.1.4.2 Xét nghiệm cận lâm sàng bổ sung

- Soi bàng quang để đánh giá xâm lấn bàng quang

- Soi trực tràng để đánh giá xâm lấn trực tràng

- UIV: xem niệu quản có bị chèn ép gây giãn đài bể thận niệu quản

- Chụp bạch mạch cho phép đánh giá tình trạng di căn hạch

- Xquang phổi

- CLVT hoặc MRI bụng chậu đánh giá u và hạch

- Định lượng chỉ điểm u: SCC, CA 12-5; xét nghiệm công thức máu

1.1.4.3 Chẩn đoán giai đoạn

Phân loại giai đoạn FIGO dựa vào lâm sàng Giai đoạn được xác định

ở thời điểm chẩn đoán và không bao giờ thay đổi, cả khi tái phát, khi pháthiện tổn thương lan rộng hơn trong mổ, lẫn khi giải phẫu bệnh sau mổ khẳngđịnh rằng ung thư xâm lấn rộng hơn so với chẩn đoán ban đầu [67][22]

Năm 1994, phân loại sửa đổi của FIGO mô tả rõ UTCTC vi xâm nhập(giai đoạn IA1, IA2), và chia giai đoạn IB thành IB1và IB2 Từ bản FIGO 2009,giai đoạn IIA được chia thành IIA1 và IIA2, và bỏ giai đoạn FIGO [46]

Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn theo FIGO 2009 và phân loại TNM

TNM FIGO

U nguyên phát (T)

Tx Không đánh giá được u nguyên phát

T0 Không có bằng chứng u nguyên phát

Tis UTBM tại chỗ

T1 I UTBM cổ tử cung xâm nhập, còn khu trú tại tử cung

T1a IA Ung thư vi xâm nhập Tổn thương ung thư chỉ chẩn đoán bằng vi

thể Xâm nhập mô đệm với chiều sâu tối đa là 5,0 mm đo từ màngđáy của biểu mô, chiều rộng tổn thương ≤ 7,0 mm

T1a1 IA1 Xâm nhập mô đệm sâu ≤ 3 mm và rộng ≤ 7,0 mm

T1a2 IA2 Xâm nhập mô đệm sâu >3 mm nhưng ≤ 5 mm và rộng ≤ 7,0 mm

TNM FIGO

T1b IB Tổn thương nhìn thấy trên lâm sàng khu trú tại cổ tử cung

hoặc tổn thương tiền lâm sàng nhưng lớn hơn giai đoạn IA *T1b1 IB1 Tổn thương có đường kính lớn nhất ≤ 4 cm

T1b2 IB2 Tổn thương có đường kính lớn nhất > 4 cm

T2 II Xâm lấn ngoài tử cung nhưng chưa tới thành chậu và chưa

tới 1/3 dưới âm đạoT2a IIA Xâm lấn âm đạo, chưa xâm lấn parametre

T2a1 IIA1 Tổn thương có đường kính lớn nhất ≤ 4 cm

T2a2 IIA2 Tổn thương có đường kính lớn nhất > 4 cm

T2b IIB Xâm lấn paramet

T3 III Xâm lấn thành chậu và/hoặc 1/3 dưới của âm đạo, và/hoặc

gây thận ứ nước hay thận mất chức năng **

T3a IIIA Xâm lấn 1/3 dưới âm đạo, chưa xâm lấn thành chậu

T3b IIIB Xâm lấn thành chậu và/hoặc gây thận ứ nước hoặc mất chức năngT4 IVA Xâm lấn niêm mạc bàng quang hay trực tràng

M1 IVB Di căn xa (gồm di căn phúc mạc, hạch cạnh động mạch chủ

bụng, di căn hạch thượng đòn, hạch trung thất, di căn phổi,gan, xương,…)

* Tất cả những tổn thương nhìn thấy được trên đại thể, ngay cả khi chỉ xâmnhập nông, được xếp vào giai đoạn IB Xâm lấn khoang mạch bạch huyếtkhông làm thay đổi phân loại

** Khi thăm trực tràng, không có khoảng mềm mại nào giữa u và thànhchậu Tất cả những trường hợp thận ứ nước hay thận mất chức năng đềuđược xếp vào giai đoạn IIIB trừ khi xác định được nguyên nhân khác

Nguồn: AJCC(2010) Cancer staging manual, seventh edition

1.1.5 Điều trị ung thư cổ tử cung

1.1.5.1 Điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn tại chỗ (INSITU)

Phần lớn các trường hợp có tổn thương tiền ung thư có thể điều trịngoại trú bằng các thủ thuật nhẹ nhàng như đốt lạnh, đốt laser, LEEP Đối vớicác tổn thương không thể điều trị bằng các phương pháp này, cần điều trị nộitrú bằng khoét chóp Đối với các trường hợp phụ nữ không còn nhu cầu sinhcon có thể cân nhắc cắt tử cung toàn bộ [6]

1.1.5.2 Điều trị UTCTC giai đoạn FIGO I

 Đối với phụ nữ còn trẻ, có nhu cầu sinh con

- Giai đoạn IA1(không xâm lấn mạch bạch huyết): Sinh thiết chóp vớicác diện cắt âm tính

- Giai đoạn IA1 (có xâm lấn mạch bạch huyết) và IA2:

+ Sinh thiết chóp + Vét hạch chậu ± Lấy mẫu hạch cạnh động mạchchủ bụng (cân nhắc làm bản đồ hạch cửa)

+ Hoặc cắt cổ tử cung triệt căn + vét hạch chậu ± Lấy mẫu hạch cạnhđộng mạch chủ bụng (cân nhắc làm bản đồ hạch cửa)

- Giai đoạn IB1:Cắt cổ tử cung triệt căn + vét hạch chậu ± Lấy mẫuhạch cạnh động mạch chủ (cân nhắc làm bản đồ hạch cửa)

 Đối với phụ nữ không còn nhu cầu sinh con

- Giai đoạn IA1 (không xâm lấn mạch bạch huyết): khoét chóp CTC

- Giai đoạn IA1 (có xâm lấn mạch bạch huyết) và IA2:

+ Cắt tử cung triệt căn biến đổi + vét hạch chậu 2 bên ± Lấy mẫuhạch cạnh động mạch chủ bụng (cân nhắc làm bản đồ hạch cửa).+ Hoặc xạ ngoài khung chậu + xạ áp sát

- Giai đoạnIB1

+ Cắt tử cung triệt căn + vét hạch chậu + xét lấy mẫu hạch cạnh độngmạch chủ (cân nhắc làm bản đồ hạch cửa).

+ Hoặc xạ ngoài + xạ áp sát ± Hóa chất đồng thời có chứa Cisplatin

- Giai đoạn IB2:

+ Hóa xạ đồng thời + Xạ áp sát (tổng liều điểm A ≥ 85 Gy)

+ Hoặc cắt tử cung triệt căn + Vét hạch chậu ± Lấy mẫu hạch cạnhđộng mạch chủ bụng (cân nhắc làm bản đồ hạch cửa)

+ Hoặc hóa xạ đồng thời + Xạ áp sát + Phẫu thuật cắt tử cung triệt căn

bổ trợ

 Xử trí theo kết quả sinh thiết chóp

- Các diện cắt âm tính, không có khả năng phẫu thuật: Theo dõi

- Diện cắt âm tính, có khả năng phẫu thuật: Cắt tử cung mở rộng

- Diện cắt dương tính với loạn sản hay carcinoma: Cân nhắc khoét chóplại để đánh giá tốt hơn mức độ xâm lấn hoặc cắt tử cung mở rộng haycắt tử cung triệt căn kèm vét hạch chậu nếu diện cắt dương tính vớicarcinoma

 Xử trí sau phẫu thuật

- Chưa di căn hạch, không còn ung thư tại diện cắt và paramet:

- Di căn hạch cạnh động mạch chủ bụng: Kiểm tra chẩn đoán hình ảnh xem có di căn xa không.

+ Nếu không di căn xa: Xạ ngoài hạch chủ bụng + hóa trị chứa

Cisplatin đồng thời + xạ ngoài khung chậu ± xạ áp sát

+ Nếu có di căn xa: Cân nhắc sinh thiết vùng nghi ngờ khi có chỉ định

 Nếu sinh thiết âm tính: Xạ ngoài hạch chủ bụng + hóa trị chứaCisplatin đồng thời + xạ ngoài khung chậu ± xạ áp sát;

 Nếu sinh thiết dương tính: Hóa trị liệu ± xạ trị theo từng cá thể

1.1.5.3 Điều trị UTCTC giai đoạn IIA

- Giai đoạn IIA1:Tương tự giai đoạn IB1không giữ khả năng sinh sản

- Giai đoạn IIA2: Tương tự giai đoạn IB2

1.1.5.4 Điều trị UTCTC giai đoạn IIB-IVA

Phác đồ điều trị

- Nhìn chung quan điểm điều trị cho giai đoạn này là không phẫu thuật,

xu hướng trong những năm gần đây là áp dụng phác đồ hóa xạ trịđồng thời Dựa trên khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh (CLVT,MRI, PET) [44]

+ Nếu hạch chậu và cạnh động mạch chủ bụng (-) trên chẩn đoánhình ảnh: Xạ ngoài khung chậu + hóa chất đồng thời + xạ ápsát+ Nếu hạch chậu (+) và cạnh động mạch chủ bụng(-): Xạ ngoài khungchậu + hóa chất đồng thời + xạ áp sát ± xạ hạch cạnh động mạchchủ bụng

+ Nếu hạch chậu (+) và cạnh động mạch chủ bụng (+): Xếp vào giaiđoạn IVB

1.1.5.5 Điều trị UTCTC giai đoạn IVB

Tùy thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể mà có thể cân nhắc kết hợp hóa

xạ trị hoặc chỉ điều trị nâng đỡ và chăm sóc triệu chứng đơn thuần

1.1.6 Ảnh hưởng của điều trị UTCTC lên CNTD

Có khoảng 70% bệnh nhân bị rối loạn CNTD điều trị UTCTC [40][59]với các biểu hiện giảm độ nhạy cảm âm đạo, giảm ham muốn tình dục, hứngthú và cực khoái do khô, hẹp âm đạo và chảy máu, đau và viêm teo âm đạothứ phát [15][16][23][26][27][31][37][40][59][62][66][69] Ngoài ra, quátrình chẩn đoán và điều trị ung thư có thể ảnh hưởng sâu sắc đến hình ảnh cơthể và ý thức về tình dục của người phụ nữ [17]

Điều trị phẫu thuật có thể dẫn đến biến dạng giải phẫu bộ phận sinh dục

nữ, đặc biệt đối với bệnh nhân ung thư phụ khoa Cắt buồng trứng do phẫuthuật làm giảm nồng độ estrogen, progesterone và testosterone ở phụ nữ dẫnđến mãn kinh không hồi phục Với sự thay đổi này trong trục nội tiết làm xuấthiện các triệu chứng mãn kinh như teo âm hộ và âm vật kết hợp với niêm mạc

âm đạo mỏng, giảm độ đàn hồi dẫn đến khô và đau khi giao hợp [21][34]

Việc tia xạ vào vùng chậu ở bệnh nhân nữ bị UTCTC làm âm đạongắn, hẹp và giảm độ đàn hồi so với trước khi điều trị Bên cạnh đó, xạ trịcũng gây giảm tiết dịch nhờn âm đạo và phù nề bộ phận sinh dục khi quan hệtình dục Nguyên nhân là do xạ trị gây rối loạn chức năng buồng trứng gây racác triệu chứng của mãn kinh và xơ hóa mô mềm vùng chậu như là xơ hóa âm

hộ, âm đạo và mạch máu vùng chậu Những thay đổi kể trên gây ra sự giảmnhạy cảm của âm vật , cũng như mô mềm của khung chậu đồng thời việc xơhóa, chít hẹp âm hộ âm đạo gây khó khăn hoặc đau dớn trong quá trình quan hệtình dục Những rối loạn này có thể kéo dài tới 5 năm sau khi kết thúc điều trị

Hóa trị có thể gây ra các triệu chứng toàn thân làm giảm cả ham muốn

và hứng thú tình dục Suy buồng trứng do hóa trị gây ra sự mất estrogen cấptính và đột ngột Rụng tóc gần như toàn bộ do sử dụng một số tác nhân (như

anthracycline và taxanes) có thể ảnh hưởng đến sự tự tự tin về sức hấp dẫntình dục của bệnh nhân, bên cạnh đó một số phương pháp điều trị có thể gâyviêm niêm mạc âm đạo hoặc trực tràng gây khó chịu trong quá trình giao hợp.Các tác dụng phụ lên đường âm đạo của hóa trị ít được nhận thấy rõ ràng nhưvới buồng trứng, mặc dù bệnh nhân có thể bị ra khí hư dai dẳng sau khi hóatrị, gợi ý tình trạng viêm niêm mạc âm đạo sau điều trị Ngoài ra, có một sốbằng chứng cho thấy hóa trị liệu cũng gây ra cảm giác đau âm hộ

1.2 Định nghĩa và phân loại rltd nữ

1.2.1 Định nghĩa RLTD nữ

Theo tác giả Ngô Thị Yến (2012) và Richard D McAnulty cùngcộng sự: Rối loạn tình dục nữ là những trục trặc lặp đi lặp lại trong đáp ứngtình dục, ảnh hưởng đến tâm lý và quan hệ với bạn tình RLTD nữ là mộtbệnh cảnh phức tạp, chưa được biết đến nhiều và ảnh hưởng phụ nữ mọilứa tuổi [5][55]

1.2.2 Hiểu biết về vấn đề tình dục

Đời sống tình dục tốt là một phần không thể thiếu của sức khỏe thể chất

và tinh thần của mỗi cá nhân [33] Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tìnhdục là một trong những chỉ số về chất lượng cuộc sống; nó ảnh hưởng tới suynghĩ, cảm xúc, hành động, hòa nhập xã hội, và do đó, tác dộng không nhỏ tớisức khỏe thể chất và tinh thần [35][65][74] Nó bao gồm nhiều yếu tố với cấutrúc phức tạp, bị ảnh hưởng bởi sinh học, tâm lý, kinh tế xã hội, trí tuệ, tôngiáo, và các yếu tố văn hóa xã hội [29] UTCTC và phương pháp điều trị của

nó có thể ảnh hưởng tới một hoặc nhiều các giai đoạn của chu kỳ đáp ứng tìnhdục, thông qua sự thay đổi của chức năng tình dục, đặc trưng bởi sự xáo trộntrong các quy trình tạo thành chu kỳ đáp ứng tình dục, do thiếu, thừa, khóchịu và / hoặc đau [17]

1.2.3 Phân loại RLTD nữ

RLTD nữ chưa được nghiên cứu một cách toàn diện và có nhiều vài hệthống phân loại khác nhau Bên cạnh đó, đôi khi khó phân biệt rõ rệt các loạiRLTD nữ [32] Trong Sổ tay Thống kê và Chẩn đoán các Rối loạn Tâm thần -lần IV (DSM-IV) [64], Hội Tâm thần học Hoa kỳ liệt kê các dạng RLTD nữ

và tiêu chuẩn chẩn đoán cho 4 nhóm rối loạn chính gồm: Rối loạn ham muốntình dục, Rối loạn hứng khởi tình dục (Sexual arousal disorders), Rối loạn cựckhoái (Orgasmic disorders), Rối loạn đau tình dục (Sexual pain disorders)

Rối loạn ham muốn tình dục

Bao gồm hai loại chính:

Rối loạn ham muốn tình dục giảm hoạt động: Tình trạng thiếu hụt hoặckhông có kéo dài hoặc tái phát sự suy nghĩ hoặc sự ham muốn hoặc sự chấpnhận với các hoạt động tình dục, làm đau khổ cho bản thân

Rối loạn ác cảm tình dục: Tình trạng ác cảm sợ kéo dài hoặc tái phát vàtránh tiếp xúc tình dục với bạn tình, làm đau khổ cho bản thân

Rối loạn hứng khởi tình dục

Tình trạng không có khả năng kéo dài hoặc tái phát đạt được hoặc duy trì

sự kích thích tình dục đầy đủ, làm đau khổ cho bản thân Sự đau khổ này cóthể được diễn tả như sự thiếu kích thích chủ quan, hoặc đáp ứng sinh dục (sựbôi trơn hay căng phồng cơ quan sinh dục) hoặc đáp ứng của bộ phận kháccủa cơ thể

Rối loạn cực khoái

Tình trạng kéo dài hoặc tái phát sự khó khăn, chậm trễ hoặc không đạtđược cực khoái sau sự kích thích và hứng khởi, làm đau khổ cho bản thân

Rối loạn đau tình dục

Giao hợp đau: Tình trạng đau sinh dục kéo dài hoặc tái phát có liên quanđến quan hệ tình dục

Co thắt âm đạo: Tình trạng co thắt không tự ý tái phát hoặc kéo dài củacác cơ lớp ngoài cùng của âm đạo, làm cản trở việc đưa dương vật vào âmđạo gây đau

Rối loạn cảm giác đau tình dục không giao hợp: Tình trạng đau sinh dụctái phát hoặc kéo dài gây ra bởi sự kích thích sinh dục không giao hợp

1.2.4 Các công cụ dùng để đánh giá chức năng tình dục

Theo tác giả Phạm Thị Yên, tùy theo bối cảnh lâm sàng hoặc trongnghiên cứu các tác giả sử dụng các phương pháp đánh giá chức năng tình dụchoặc RLTD nữ khác nhau [53][54]

1.2.4.1.Phương pháp lâm sàng:

Khai thác bệnh sử chi tiết kết hợp thăm khám lâm sàng Biểu hiện lâmsàng RLTD nữ có các dạng sau đây:

 Giảm hay mất ham muốn tình dục

 Không thể đạt được hoặc không thể duy trì tình trạng phấn khíchtrong quá trình quan hệ tình dục

 Không đủ hoặc không duy trì được chất nhờn âm đạo cho cả quátrình giao hợp

 Khó hoặc không đạt được cực khoái

 Không cảm thấy thỏa mãn với cuộc sống tình dục

 Đau khi quan hệ tình dục hoặc âm đạo co thắt quá mức Các triệuchứng này mang tính chủ quan và thường đan xen vào nhau nên việc chẩnđoán của thầy thuốc gặp nhiều khó khăn và khó chính xác

1.2.4.2 Phương pháp đánh giá khách quan hay phương pháp sinh lý học

Các nhà nghiên cứu sử dụng một đầu ghi tín hiệu có kích thước và chất liệunhư một tampon để ghi nhận thay đổi về lưu lượng dòng máu và biên độ xung

động của âm đạo, đánh giá sự tăng tưới máu vùng âm đạo từ đó đo lường biếnđổi tại âm đạo trong hoạt động tình dục nữ Đây là phương pháp có độ nhạy cao

và tin cậy, thường được dùng trong các nghiên cứu lâm sàng trước đây Ngoài

ra, còn có phương pháp đo tình trạng sung huyết tại cơ quan sinh dục như đonhiệt độ môi lớn môi nhỏ, lưu lượng máu đến âm vật, siêu âm Doppler hoặcMRI Tuy nhiên, các phương pháp này hiện không được sử dụng rộng rãi trênthực tế cũng như khó áp dụng cho những nghiên cứu qui mô lớn

1.2.4.3 Phương pháp tự trả lời/ tự trình bày

Theo bộ câu hỏi soạn sẵn

Theo nhật ký hàng ngày

So sánh hai hình thức tự trả lời/tự trình bày, nhận thấy: Phương phápđánh giá theo nhật ký ghi nhận hàng ngày có ưu điểm là cung cấp dữ kiệnđịnh tính về tần suất quan hệ tình dục và những yếu tố chi tiết trong quá trìnhgiao hợp, cũng như có thể ghi nhận những dạng khác nhau của hoạt động tìnhdục Hạn chế của phương pháp này là phạm vi đánh giá; nó không thể đánhgiá khái quát và nhiều khía cạnh như bảng câu hỏi tự trả lời Ngoài ra, nhật ký

tự ghi tại nhà nên dễ có sai lệch khi cung cấp thông tin và nhất là không thểđánh giá đúng những khía cạnh chủ quan của đáp ứng tình dục nữ như hammuốn hay phấn khích tình dục

1.2.4.4 Phương pháp phỏng vấn theo bộ câu hỏi

Trong các nghiên cứuvà trên thực tế, CNTD nữ được đánh giá chủ yếubằng các bộ câu hỏi đã được kiểm tra về các đặc tính đo lường tâm lý, sựhằng định nội tại, độ tin cậy và năng lực đánh giá sự khác biệt [30][53][63].Một số bộ câu hỏi đã được sử dụng như:

a) Công cụ Sàng lọc Rối loạn Giảm Ham muốn (Hypoactive SexualDesire Disorder Screener): Dành để sàng lọc những phụ nữ bị giảm hammuốn tình dục và được khẳng định chẩn đoán qua thăm khám lâm sàng [39]

b) Bộ câu hỏi Chức năng Tình Dục (Sexual Function SFQ28): Đề cập tới 6 nhóm RLTD, trong đó có 4 nhóm đặc hiệu cho 4 dạngRLTD nữ là ham muốn, phấn khích, khoái cảm và đau Hai nhóm kia đề cậpđến “sự thích thú (enjoyment)” và các vấn đề liên quan bạn tình [48].

Questionaire-c) Bộ câu hỏi Chức năng Tình Dục Tóm lược (Abbreviated SexualFunction Questionaire- ASFQ): Được tạo ra với mục đích giảm sự nặng nềcho bệnh nhân nữ trong các nghiên cứu lâm sàng bằng cách bỏ bớt 8 câu hỏi

về bạn tình và các câu hỏi về sự thỏa mãn Bộ ASFQ đánh giá về 4 nhóm:Ham muốn, phấn khích (cảm giác, chất nhờn âm đạo, nhận thức), khoái cảm

g) Chỉ số Chức năng Tình dục nữ (Female Sexual Function FSFI): Là bộ câu hỏi đánh giá 6 lĩnh vực khác nhau của CNTD nữ, gồm 19câu hỏi, trong đó có 2 câu hỏi về ham muốn, 4 câu hỏi về phấnkhích, 4 câu hỏi về chất nhờn âm đạo, và 3 câu hỏi riêng cho mỗi lĩnh vực vềkhoái cảm, thỏa mãn, và đau khi giao hợp [56] Bộ câu hỏi này đề cập đếnnhiều khía cạnh liên quan sức khỏe tình dục nữ nên được đánh giá cao và ápdụng phổ biến.Tuy nhiên, kết quả hơi khó đánh giá nếu để người phụ nữ tự trả

Index-lời Do đó, bộ FSFI được khuyến cáo sử dụng dưới sự hướng dẫn của nhânviên y tế [72].

1.2.4.5 Ưu điểm khi sử dụng bộ câu hỏi FSFI

Bộ FSFI đánh giá toàn diện các khía cạnh của tình dục nữ hơn so vớicác bộ câu hỏi khác Bên cạnh 5 yếu tố, ham muốn, phấn khích, chất nhờn,khoái cảm và đau- liên quan đầy đủ chu kỳ đáp ứng tình dục nữ, yếu tố thỏamãn về cuộc sống tình dục cũng được đề cập Thỏa mãn là một thành tố quantrọng của RLTD nữ và phải được đánh giá chính xác [53]

Toàn bộ 6 yếu tố này mang lại đặc điểm đo lường tâm lý toàn diện của

bộ câu hỏi Mỗi câu hỏi được cho điểm từ 0 hoặc 1 đến 5 Điểm số của mỗihình thái được tính bằng cách cộng điểm của từng câu hỏi thuộc hình thái đó

và nhân với một hệ số đã được tính toán của mỗi hình thái Điểm số FSFIchung là tổng điểm số của 6 hình thái, tối thiểu là 2 và tối đa là 36 Ngưỡngđiểm FSFI chung xác định RLTD nữ là dưới 26,55 [72]

Điểm ngưỡng để xác định 6 hình thái RLTD chuyên biệt dựa theo cácnguồn thông tin đã được công bố [42][56,][72], nhất là nghiên cứu đối tượngphụ nữ châu Á [47][60][61] Điểm số để xác định RLTD ở sáu hình thái làdưới ngưỡng 4,28; 5,08; 5,45; 5,05; 5,04; và 5,51; tương ứng với giảm hammuốn, giảm phấn khích, không đủ chất nhờn âm đạo, khó đạt khoái cảm,không thỏa mãn, và đau khi giao hợp

Một số phụ nữ bị RLTD ở một hoặc vài hình thái RLTD nhưng mức độnhẹ, điểm số FSFI dưới ngưỡng 26,55 thì xác định là không bị RLTD chung

1.2.4.6 Bộ FSFI đã được khẳng định giá trị và độ tin cậy

Các công cụ đánh giá RLTD nữ khác thiếu sự chính xác hoặc không cókiểm tra tính khác biệt giữa các nhóm RLTD được khảo sát Bộ câu hỏi FSFIđược nhiều quốc gia kiểm tra năng lực đánh giá RLTD cung như sự hằng địnhnội tại, hiệu lực tập trung và khả năng phân biệt giữa nhóm có và không cóRLTD Kết quả nghiên cứu tại Pháp (2014) trên 512 phụ nữ kết luận FSFI có

đặc tính đo luờng tâm lý trong đánh giá chức năng tình dục rất phù hợp trênphụ nữ Pháp [9][12].

Nghiên cứu tại Ba Lan (2013) trên 189 phụ nữ - 85 phụ nữ bị RLTDvà104 phụ nữ không bị RLTD, cho thấy FSFI là bộ câu hỏi hoàn thiện dể làmcông cụ đánh giá chức năng tình dục của phụ nữ Ba lan [2]

Tác giả Takahashi của Nhật Bản đánh giá chức năng tình dục của 126phụ nữ khỏe mạnh và kết luận bộ câu hỏi FSFI là một công cụ đánh giá chứcnăng tình dục nữ một cách toàn diện và có độ tin cậy cao [14]

1.2.5 Điều trị RLTD nữ

1.2.5.1 Điều trị các nhóm RLTD nữ

Giảm ham muốn:

- Không có thuốc điều trị đặc hiệu cho các rối loạn về ham muốn

- Ðánh giá và giải quyết các vấn đề về mối quan hệ, tâm lý và hoàncảnh truớc khi xem xét liệu pháp khác vì các rối loạn ham muốn hầu như liênquan đến những vấn đề cá nhân nhiều hơn là yếu tố sinh học

- Ðiều trị các bệnh nội khoa, trầm cảm, lo lắng

- Thay đổi thuốc điều trị gây rối loạn ham muốn

- Dùng estrogen và/hoặc testosterone theo chỉ định

- Ðối với giảm ham muốn do ác cảm tình dục, cần tìm hiểu về tiền cănchấn thương hoặc bị lạm dụng tình dục và thuờng được điều trị bởi bác sĩ tâm

lý hoặc bác sĩ chuyên về tình dục học [8][57]

Giảm hứng thú:

- Tìm hiểu các vấn đề tâm lý xã hội và mối quan hệ rất quan trọng Cầnhướng dẫn các cặp bạn tình về việc cần phải tập trung hơn, kích thích kéo dàihơn dể có được phấn khích đầy đủ, ở cả nguời nam lẫn nguời nữ

- Những thói quen tình dục mới và tích cực về kích thích tình dục cầnthực hiện dể cho hoạt động tình dục thú vị hơn Tạo thói quen gác lại mọiđiều lo nghĩ khi gần gũi bạn tình

- Ðánh giá và giải quyết các vấn đề về mối quan hệ, tâm lý và hoàncảnh truớc khi xem xét liệu pháp khác vì các rối loạn ham muốn hầu như liênquan đến những vấn đề cá nhân nhiều hơn là yếu tố sinh học

1.3 Rối loạn tình dục ở nữ và người bệnh ung thư cổ tử cung sau xạ trị

 Tình hình nghiên cứu RLTD nữ

Trên thế giới

Từ năm 2000, dữ liệu dịch tễ học thu được từ các khảo sát dựa vàobảng FSFI được nhiều quốc gia sử dụng như một công cụ khảo sát dịch tễ họcchẩn đoán ngắn gọn, tổng quát sử dụng trên toàn thế giới để đánh giá đáp ứngtình dục của nữ giới Một nghiên cứu mẫu có sự tham gia của 5463 phụ nữ ở

độ tuổi 18-49 ở Phần Lan năm 2008 cho thấy 34,4% phụ nữ bị rối loạn chứcnăng tình dục (ngưỡng chẩn đoán ≤ 26,55) Các nghiên cứu dịch tễ học từ Hoa

Kỳ và Châu Âu đã báo cáo tỷ lệ mắc RLCNTD khoảng 19-50% Ở TrungĐông, tỷ lệ rối loạn tình dục là 31,5% Tại Nhật Bản, Hisasue và cộng sự [3]báo cáo rằng tỷ lệ rối loạn hứng thú ở phụ nữ 30 tuổi là 29,7% Tại Trung

Quốc, vì phong tục xã hội và văn hóa, bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng của họthường tránh thảo luận về chủ đề này Các cuộc điều tra dịch tễ học dựa trêndân số quy mô lớn, dựa trên dân số đang khan hiếm ở Trung Quốc Tuynhiên, Sun và cộng sự đã hoàn thành việc phiên dịch phiên bản tiếng Trungcủa FSFI vào năm 2010 Cuộc khảo sát mới nhất trên 6000 phụ nữ ở độ tuổi20-66 ở Bắc Kinh sử dụng bảng câu hỏi tự báo cáo ghi nhận tỷ lệ mắcRLCNTD ở nữ trưởng thành sống tại Bắc Kinh là 63,3%, cao hơn so với châu

Âu, Mỹ và một số nước châu Á [68]

Tại các nuớc Ðông Nam Á đã có những nghiên cứu đầu tiên củaMalaysia, Thái Lan, Ấn độ, Hàn quốc [58][61] Các nghiên cứu này cung đãxác định được tỉ lệ RLTD nữ trong một quần thể phụ nữ nhất định và pháthiện các yếu tố liên quan đến RLTD nữ, tương tự như nhiều nghiên cứu truớc

đó tại những quốc gia khác

Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, SKTD - một bộ phận của sức khỏe sinh sản (SKSS), chođến nay chưa được đầu tư tương xứng đặc biệt tình trạng RLTD trên nữ giớicũng như những người bệnh có can thiệp về cơ cơ quan sinh dục như điều trịUTCTC Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ cham sóc SKSS có một phần nộidung đề cập đến RLTD nam, như rối loạn chức năng cương và xuất tinh sớmnhưng chưa có phần nội dung đề cập đến RLTD nữ Chưa có số liệu chínhthức về tỉ lệ RLTD ở phụ nữ tuổi sinh đẻ tại Việt Nam cũng như trên bệnhnhân UTCTC Các số liệu công bố riêng lẻ là những khảo sát buớc đầu về tìnhdục nữ Trong một báo cáo tại Hội nghị Việt-Pháp châu Á-Thái Bình Dươnglần thứ X, tháng 10/2008, Nguyễn Thành Nhu nhận xét một số đặc điểm của

27 truờng hợp bị RLTD nữ Từ tháng 10/2010, Trung tâm Chăm sóc Sứckhỏe Sinh sản thành phố Hồ Chí Minh (SKSS TPHCM) bắt dầu triển khai đềtài nghiên cứu “Buớc dầu tìm hiểu RLTD ở phụ nữ đến khám phụ khoa tạiTrung tâm Chăm sóc SKSS TPHCM” Ðơn vị Tư vấn Tình dục bệnh viện Từ

Dũ trong năm 2009 tiếp nhận 68 luợt truờng hợp Con số này tăng lên 162luợt phụ nữ trong năm 2010 và 212 luợt phụ nữ trong năm 2014 [5].

Năm 2016, tác giả Ngô Thị Yên đã nghiên cứu trên 1.152 nữ giới trêncộng đồng, kết quả cho thấy rằng tỉ lệ RLTD rất cao trên cả 6 nội dung, trong đógiảm phấn khích là cao nhất, và độ tuổi chủ yếu mắc ở độ tuổi 31-35 tuổi [5]

Từ những nghiên cứu bước đầu này, tác giả nhận thấy RLTD nữ là mộtvấn đề thực tế, trước hết là ở những phụ nữ có nhu cầu tư vấn về những trụctrặc trong đời sống tình dục Ða số những phụ nữ này ở độ tuổi sinh đẻ

1.4 Một số yếu tố liên quan đến RLTD trên người bệnh sau xạ trị UTCTC

Nhiều nghiên cứu đã xác định các yếu tố liên quan với RLTD nữ Tuổi: Hôn nhân ở nguời trẻ tuổi là yếu tố tiên đoán cho những trục trặctrong quan hệ tình dục Ðộ tuổi 30-40 cũng được ghi nhận bị rối loạn phấnkhích và rối loạn khoái cảm nhiều nhất Độ tuổi càng cao thì tỉ lệ rối loạncàng lớn đặc biệt trên người bệnh có xạ trị sau điều trị UTCTC [50][52]

Trình độ học vấn: các nghiên cứu khác nhau cho kết quả tương đồng về

sự liên quan giữa trình độ học vấn và RLTD nữ Trình độ học vấn thấp làmtăng nguy cơ RLTD nữ [5][19]

Tình trạng hôn nhân: Một số nghiên cứu đã chứng minh RLTD nữ giatăng ở những nguời có tình trạng hôn nhân phức tạp Với người sống hạnhphúc với chồng thường có đời sống tình dục cao hơn nhưng người li dị hoặckhông chồng [5]

Thời gian mắc bệnh cũng ảnh hưởng lớn tới tình trạng RLTD, khi cónhững phát hiện về ung thư thường người bệnh sẽ có những hoảng loạn vềtâm lý, người bệnh cần đáp ứng với tình trạng bệnh và thích nghi với nhữngthay đổi về tâm sinh lý [5][25]

Phương pháp điều trị: Có những tác giả tìm ra rằng khi người bệnh bịcắt tử cung thì vấn đề tình dục bị giảm cả về mức độ hưng phấn lẫn nhu cầu,dịch… Tuy nhiên cũng có những tác giả lại cho rằng không có những ảnhhưởng gì khi có điều trị phẫu thuật hay không [51][49].

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân UTCTC sau điều trị tia xạ tại bệnh

viện K

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ

- Người bệnh không giao tiếp được

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian thu thập số liệu: từ tháng 10 năm 2019 đến hết tháng 12năm 2019

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 08 năm 2019 đến tháng 4 năm 2020

- Địa điểm: Khoa xạ 2, Khoa khám bệnh, Bệnh viện K

2.3 Thiết kế nghiên cứu

n: là cỡ mẫu ước lượng

Z: là trị số phân phối chuẩn

 : xác suất sai lầm loại 1, chọn  = 0,05 bởi vậy Z(1-/2) = 1,96

d : Sai số cho phép, chọn d = 0.1

p : Do các nghiên cứu truớc đây xác định tỉ lệ RLTD nữ trong cộng đồngkhác nhau với biên độ rộng (từ 20%-80%) nên để đảm bảo năng lực mẫu tốtnhất cho mục tiêu 1, chúng tôi chọn p = 0.7 (70%) [28]

2.5 Các biến số nghiên cứu

2.5.1 Định nghĩa RLTD

Rối loạn CNTD là sự rối loạn trong quá trình quan hệ tình dục, đượcđánh giá dựa vào các diễn giải lâm sàng trên cơ sở phân tích các thành phầnchính yếu, bộ câu hỏi được thiết kế gồm 6 nhóm: Ham muốn, phấn khích,chất nhờn, khoái cảm, thỏa mãn và đau

2.5.2 Tuổi: Thời gian từ lúc người bệnh sinh ra đến thời điểm phỏng vấn 2.5.3 Trình độ học vấn

Là bằng cấp cao nhất mà người bệnh có được tại thời điểm phỏng vấnPhân theo 6 nhóm: không biết chữ, tiểu học, THCS, THPT, trung cấp; từ cao đẳng trở lên

Là cách thức điều trị UTCTC của đối tượng nghiên cứu

Phương thức điều trị có phẫu thuật hay không phẫu thuật

Theo quyết định về việc ban hành chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều ápdụng cho giai đoạn 2016 – 2020 (Phụ lục 2)

2.6 Bộ công cụ

2.6.1 Phần A: Thông tin chung của NB gồm các câu hỏi: từ câu A đến câu A

Thông tin chung của NB bao gồm: tuổi, giới, trình độ học vấn, thờigian mắc bệnh, phương thức điều trị, điều kiện sống, tình trạng hôn nhân vàtần số quan hệ tình dục Các thông tin chung của NB được xây dựng bởingười nghiên cứu thông qua tổng quan tài liệu

2.6.2 Phần B

FSFI là bộ câu hỏi đánh giá 6 lĩnh vực khác nhau của chức năng tìnhdục nữ, gồm 19 câu hỏi, trong đó có 2 câu hỏi về ham muốn, 4 câu hỏi vềphấn khích, 4 câu hỏi về chất nhờn âm đạo, và 3 câu hỏi riêng cho mỗi lĩnhvực về khoái cảm, thỏa mãn, và đau khi giao hợp [70] Dựa vào các diễn giảilâm sàng trên cơ sở phân tích các thành phần chính yếu, bộ câu hỏi được thiết

kế gồm 6 nhóm ham muốn, phấn khích, chất nhờn, khoái cảm, thỏa mãn vàđau Bộ câu hỏi này được đánh giá cao và áp dụng phổ biến vì nó đề cập đếnnhiều khía cạnh liên quan sức khỏe tình dục nữ, mặc dù nó hơi khó đánh giáđiểm số nếu để người phụ nữ tự trả lời Bộ FSFI được khuyến cáo sử dụngdưới sự hướng dẫn của nhân viên y tế và mang lại hiệu quả cao hơn trên thựchành lâm sàng khi đánh giá nguy cơ bị RLTD nữ Bộ công cụ này đã đượcdịch sang tiếng Việt và sử dụng để đánh giá RLTD nữ tại Việt Nam [5]

2.7 Phương pháp thu thập số liệu

Số liệu trong đề tài được thu thập bằng phương pháp phỏng vấn dựa trên

bộ câu hỏi soạn sẵn (phụ lục 1)

Người thu thập số liệu: người nghiên cứu

Địa điểm thu thập: Khoa khám bệnhtại bệnh việnK.

Thời điểm phỏng vấn: Khi người bệnh đang chờ tái khám tại bệnh viện

K Tiến trình thu thập số liệu:

Bước 1: Chọn người bệnh tham gia phỏng vấn theo tiêu chuẩn chọn mẫu

Bước 2:Giới thiệu mục đích, nội dung, phương pháp và thời gian ướctính thực hiện phỏng vấn cho người bệnh Nếu người bệnh đồng ý tham gianghiên cứu thì xác nhận vào bản đồng thuận (phụ lục 2)

Bước 3:Tiến hành thu thập số liệu bằng phương pháp phỏng vấn trực tiếpkhoảng 20 phút/người bệnh (phụ lục 1)

Bước 4: Kiểm tra toàn bộ thông tin của phiếu phỏng vấn lần cuối và giảiđáp câu hỏi của người bệnh (nếu có)

2.8 Tính giá trị và độ tin cậy của bộ công cụ

2.8.1 Tính giá trị của các bộ công cụ

Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng bộ thang đo FSFI đã được sửdụng rộng rãi trên thế giới và được WHO khuyến cáo sử dụng và cũng đạtđược dịch và sử dụng tại Việt Nam [5][70]

2.8.2 Độ tin cậy của bộ công cụ

Bộ công cụ đã được dịch từ bản gốc sẽ được tiến hành điều tra thử trên

30 người bệnh nằm trong tiêu chuẩn chọn mẫu Số liệu sau khi được xử lýđược nhập vào phần mềm SPSS 22.0 và sử dụng hệ số Cronbach’s alpha đểđánh giá độ tin cậy của bộ công cụ Hệ số Cronbach’s alpha đạt yêu cầu khiđạt từ 0.7 trở lên

2.9 Phương pháp phân tích số liệu

Số liệu sau khi được thu thập được kiểm tra lại từng phiếu, làm sạch dữliệu sau đó được nhập và sẽ được phân tích bằng phần mềm SPSS 22.0.Chúng tôi sử dụng thuật toán thống kê mô tả và thống kê tương quan để phântích dữ liệu với mức ý nghĩa thống kê được đặt ở mức p<0,05

Thống kê mô tả bao gồm tần số, phần trăm, trung bình, độ lệchchuẩnđược sử dụng để phân tích các đặc điểm chung của đối tượng nghiêncứu, mức độ RLTD

Hệ số tương quan Pearson (r) được sử dụng để tìm hiểu mối tương quan

dự đoán giữa Tuổi, điều kiện sống, tình trạng hôn nhân, phương pháp điều trị,thời gian mắc bệnh với RLTD

Nếu hệ số r là dương tính, thể hiện mối liên quan thuận giữa 2 biến vàngược lại, nếu hệ số r là âm tính thì thể hiện là mối tương quan nghịch giữa 2biến Theo tác giả Cohen (1988) nếu:

0,1 ≤ | r | ≤ 0,29 liên quan mức độ thấp

0,3 ≤ | r | ≤ 0,49 liên quan mức độ trung bình

| r | ≥0,5 liên quan mức độ cao

2.10 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu

Đề cương của nghiên cứu này sẽ được thông qua hội đồng Đạo đức củaTrường Đại học Y Hà Nội trước khi thu thập số liệu

Chúng tôi tiến hành thu thập số liệu phục vụ cho nghiên cứu này dưới

sự đồng ý của Trưởng phòng KHTH, Trưởng khoa Xạ Vú- Phụ khoa, Trưởngphòng khám

Người nghiên cứu chỉ tiến hành thu thập số liệu khi NB đồng ý thamgia và NB có quyền dừng cuộc phỏng vấn bất cứ khi nào họ muốn và mọithông tin cá nhân của NB sẽ được đảm bảo giữ bí mật Số liệu thu thập đượcchỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu trong đề tài này.

2.11 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số

Chúng tôi đã sử dụng bảng hỏi để nghiên cứu về RLTD của ngườibệnh Vì vậy, để hạn chế sai số nhớ lại người phỏng vấn đã tiến hành giảithích rõ ràng cho NB hiểu trước khi tiến hành phỏng vấn và chuẩn bị phòngphỏng vấn yên tĩnh, thoải mái, kín đáo, có đủ thời gian cho NB suy nghĩ trướckhi trả lời câu hỏi Để tránh thiếu thông tin trong phiếu điều tra,người phỏngvấn kiểm tra lại thông tin trong phiếu trả lời của người bệnh lần cuối cùngtrước khi kết thúc cuộc phỏng vấn

Chương 3

DỰ KIẾNKẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng NC

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của mẫu nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của mẫu nghiên cứu (n= )