PHẪU THUẬT nội SOI ổ BỤNG điều TRỊ BỆNH lý tồn tại ỐNG PHÚC TINH mạc

Riêng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý tồn tại ống phúctinh mạc nói chung còn có yêu cầu: Thời gian gây mê và thời gian phẫu thuậtngắn, thắt cao ống phúc tinh mạc, đặc biệt là ít có n

I LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TỒN TẠI PHÚC MẠC TINH 4

1 Giai đoạn trước thể kỷ XIX 4

2 Giai đoạn nửa đầu thế kỷ XX: 5

3 Giai đoạn từ 1950 đến nay 6

II GIẢI PHẪU NỘI SOI VÀ PHÔI THAI HỌC ỐNG BẸN 8

1 Nội soi giải phẫu ống bẹn: 8

1.1 Giải phẫu ống bẹn nhìn từ bên trong nội soi ổ bụng 8

1.2 Mạc ngang (transversalis fascia) và các dây chằng liên quan 10

1.3 Các thành phần và mốc giải phẫu quan trọng: 13

1.4 Cơ thẳng bụng, cơ ngang bụng và cơ chéo trong: 17

1.5 Cơ chéo bụng trong 20

1.6 Cơ chéo bụng ngoài 20

2 Phôi thai học ống bẹn và sự đóng kín của lỗ bẹn trong: 21

2.1 Sự biệt hóa của ống bẹn 21

2.2 Sự đi xuống của tinh hoàn và hình thành ống phúc tinh mạc 22

2.3 Cơ chế đóng kín ống phúc tinh mạc trong ống bẹn của thai nhi và trẻ em 23

2.4 Sự hình thành vòng bẹn 24

III ĐẶC ĐIỂM DỊCH TẾ BỆNH LÝ TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC 26

1 Tuổi 26

2 Giới tính 27

3 Tỷ lệ các thể lâm sàng do tồn tại ống phúc tinh mạc: 27

4 Tiền sử gia đình 28

IV CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC 29

1 Chẩn đoán lâm sàng 29

2.1 Siêu âm 33

2.2 MRI – CT Scanner ống bẹn 36

2.3 XQ ống bẹn 37

2.4 Nội soi ổ bụng chẩn đoán: 38

3 Chẩn đoán xác định 41

4 Chẩn đoán phân biệt thể lâm sàng: 42

V PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ ỐNG PHÚC TINH MẠC 43

1 Nguyên lý phẫu thuật điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc 43

2 Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật nội soi: 43

2.1 Chỉ định 43

2.2 Chống chỉ định: 44

3 Phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc 44

3.1 Phẫu thuật nội soi 3 trocart 46

3.2 Phẫu thuật nội soi 2 trocart: 50

3.3 Phẫu thuật nội soi hỗ trợ: 52

3.4 Phẫu thuật nội soi 1 trocart: 56

4 Tai biến và biến chứng của phẫu thuật nội soi 57

KẾT LUẬN 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hình 2 Các thành phần giải phẫu và mạc ngang sau bóc bỏ phúc mạc 10

Hình 3 Lỗ bẹn trong và các dây chằng nhìn qua nội soi 12

Hình 4 Giải phẫu và liên quan của khoang trước phúc mạc – sau xương mu 13

Hình 5 Các mốc giải phẫu quan trọng trong khoang trước phúc mạc – sau xương mu 13

Hình 6 Các thần kinh trong tam giác đau 16

Hình 7 Dây chằng Cooper, dải chậu mu, dây chằng bẹn phải 16

Hình 8 Corona mortis 17

Hình 9 Cách tiếp cận đúng vào khoang Bogros 17

Hình 10 Liên quan giữa cân cơ chéo bụng ngoài và dây chằng bẹn 19

Hình 11 Cơ chéo bụng ngoài 20

Hình 12 Sự biệt hóa của dây chằng bìu 21

Hình 13 Sự di chuyển của tinh hoàn xuống bìu 22

Hình 14 Sự hình thanh các vòng bẹn 24

Hình 15 Ranh giới ống bẹn 25

Hình 16 Thoát vị bẹn 2 bên 30

Hình 17 Tràn dịch màng tinh hoàn phải 30

Hình 18 Tràn dịch màng tinh hoàn thể thông thương ở trẻ 6 tuổi 32

Hình 19 Hình ảnh nang nước thừng tinh khi soi đèn 32

Hình 20 Ảnh A Ống phúc tinh mạc không phát hiện được khi trẻ nằm ở tư thế nghỉ Ảnh B Ống phúc tinh mạc được phát hiện là đường giảm âm trong ống bẹn chứa dòng chảy dịch trong ống phúc tinh mạc khi trẻ được kích thích 34

Hình 22 Ảnh MRI: Tồn tại ống phúc tinh mạc (mũi tên đen) là ổ đồng âm, tỷ

trọng cao ở thì T2 36

Hình 23 Hình ảnh các thể bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc trên XQ ống bẹn 37

Hình 24 Sử dụng ống soi 70° đánh giá: Ảnh A, lỗ bẹn trong kín do ống phúc tinh mạc đã đóng kín Ảnh B: Lỗ bẹn trong mở rộng do tồn tại ống phúc tinh mạc Hình ảnh ống dẫn tinh và bó mạc tinh đi qua lỗ bẹn trong 38

Hình 25 Các dấu hiệu còn ống phúc tinh mạc khi nội soi ổ bụng 39

Hình 26 Các thể nang nước thừng tinh qua nội soi ổ bụng 40

Hình 27: Phẫu thuật thắt ống phúc tinh mạc ở trẻ nữ 47

Hình 28 Thắt ống phúc tinh mạc mũi chữ Z 47

Hình 29 Thiết đồ thắt nút chỉ làm thu hẹp lỗ bẹn trong 47

Hình 30 Thiết đồ cắt cắt bỏ hoàn toàn chu vi ống phúc mạc tại lỗ bẹn trong 48

Hình 31 Thắt ống phúc tinh mạc Theo Eposito C 48

Hình 32 Khâu cân cơ kết hợp với cung đùi làm hẹp lỗ bẹn trong 48

Hình 33 Bóc nang nước thừng tinh trong nội soi, thắt ống phúc tinh mạc Mở cửa số nang hoặc chọc hút dịch nang, dịch màng tinh hoàn 49

Hình 34 Thiết đồ nút thắt ngoài da 50

Hình 35 Các thì phẫu thuật theo Prasad 51

Hình 36 Ảnh dùi của Rafik Shalaby, Kim Endo, kim LPEC, dùi cong có lỗ của Yeung CK và Lee KH 52

Hình 37 Các thì phẫu thuật thắt ống phúc tinh mạc bằng kim 18G của Patkowski 53

Hình 38 Thiết đồ phẫu thuật của Harrison và cộng sự 54

Hình 39 Thiết đồ phẫu thuật của Kastenberg và ảnh minh họa nội soi 55

Hình 42 Phẫu thuật nội soi 1 lỗ không có cắt ống phúc tinh mạc theo Jun,

Z., Juntao 57

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em thường gặp và phong phú

về thể lâm sàng, diễn biến và biểu hiện bệnh còn phụ thuộc vào độ tuổi củatrẻ em, nội dung trong ống phúc tinh mạc [1], [2], [3] Dù chẩn đoán bệnhthuận lợi khi kết hợp thăm khám lâm sàng và siêu âm nhưng phương phápđiều trị còn nhiều bàn luận, tranh cãi Trước thập niên 90 của thế kỷ XX thì đaphần các tác giả ủng hộ phương pháp mổ mở với nguyên lý cơ bản vàFerguson nêu ra: Thắt cao ống phúc tinh mạc, rồi xử lý các biểu hiện khác củabệnh [4] Dựa trên các phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán và phẫu thuật canthiệp ở người trưởng thành đạt được nhiều thành công, các phẫu thuật viênnhi khoa đã tiến hành phẫu thuật điều trị tìm hạ tinh hoàn trong ổ bụng và tầmsoát ống phúc tinh mạc [5] Sau khi ứng dụng thành công phẫu thuật nội soithắt ống phúc tinh mạc ở bệnh nhân nữ thì triển khai sang trẻ em nam [6] Từ

đó phẫu thuật nội soi ổ bụng phát triển không ngừng, cải tiến các phươngpháp, phát minh các kỹ thuật điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc, đặcbiệt là thoát vị bẹn ở trẻ em [7], [8], [9], [10], [11]

Phẫu thuật mổ mở trong nhiều thập kỷ, với đường rạch ngang theo nếplằn bẹn để thắt ống phúc tinh mạc đã thành kỹ năng tiêu chuẩn của các phẫuthuật viên nhi khoa: Thời gian phẫu thuật tương đối ngắn cho cả gây mê vàphẫu thuật, thời gian tái hoạt động sau mổ cũng sớm, vết mổ ở nếp lằn bẹntương đối thẩm mỹ do được quần che kín [4] Do đó đã nổ ra một thời kỹtranh cãi về lựa chọn phẫu thuật nội soi hay phẫu thuật mổ mở cho các bệnh

lý tồn tại ống phúc tinh mạc trên thế giới [12], [13] Sau nhiều báo cáo vềnguy cơ thoát vị bẹn đối bên của bệnh nhân sau mổ thoát vị bẹn, nguy cơ hìnhthành thoát vị bẹn gián tiếp ở người trưởng thành khi còn tồn tại ống phúctinh mạc, các lợi ích khi sử dụng nội soi thăm dò qua ống bẹn hoặc qua ổ

bụng để tầm soát tồn tại ống phúc tinh mạc, tính an toàn của phẫu thuật nộisoi điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc Các báo cáo này đã ủng hộ vàtạo điều kiện thuận lợi cho ứng dụng phẫu thuật nội soi chẩn đoán và điều trịbệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc được phát triển trên toàn thế giới một cáchnhanh chóng để đáp ứng yêu cầu phẫu thuật nội soi trẻ em nói chung: Antoàn, hiệu quản, ít đau, thẩm mỹ, thời gian nằm viện ngắn, sẹo mổ nhỏ hoặckhông có sẹo [14] Riêng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý tồn tại ống phúctinh mạc nói chung còn có yêu cầu: Thời gian gây mê và thời gian phẫu thuậtngắn, thắt cao ống phúc tinh mạc, đặc biệt là ít có nguy cơ tổn thương ốngdẫn tinh và mạch tinh hoàn, tỷ lệ tái phát thấp [12], [15], [16].

Thời gian ban đầu các kỹ thuật mổ chú trọng tới khâu đóng kín phúcmạc tại lỗ bẹn trong do lo ngại làm tổn thương bó mạch nuôi tinh hoàn và ốngdẫn tinh Tiếp đến, các nhà phẫu thuật mạnh dạn cắt, bóc tách ống phúc tinhmạc ở lỗ bẹn trong và khâu kín phúc mạc bằng các mũi khẫu rời hoặc vắt vơinút thắt hoàn toàn trong ổ bụng Với kinh nghiệm hiểu biết được giải phẫucủa ống bẹn, lỗ bẹn trong, các thành phần đi qua lỗ bẹn trong các nhà phẫu thuậtnhi khoa đã tiến hành khâu đống kín lỗ bẹn trong với nút thắt hoàn toàn ngoàiphúc mạc có hoặc không có sử dụng dụng cụ hỗ trợ Qua đó hạn chế dần số vết

mổ đặt trocart trên thành bụng và tiến tới phẫu thuật 1 lỗ qua rốn để đóng kínống phúc tinh mạc tại lỗ bẹn trong [17] Nhưng khi có các tổn thương khác đượcchẩn đoán cần được xử lý thì đặt thêm các trocart thao tác là cần thiết

Hiện nay trên thế giới đang có xu thế sử dụng phẫu thuật nội soi thắt ốngphúc tinh mạc ở trẻ em điều trị thoát vị bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn, nangnước thừng tinh, tinh hoàn di động Do phẫu thuật nội soi có các ưu điểm:Tầm soát sự tồn tại ống phúc tinh mạc đối bên, tầm soát các bệnh lý bẩm sinhtrong ổ bụng…đồng thời đảm bảo được nguyên tắc thắt cao ống phúc tinhmạc Tùy thuộc vào thói quen, quan điểm của các phẫu thuật viên về phẫu

thuật nội soi thắt ống phúc tinh mạc mà có thể sử dụng nút thắt trong phúcmạc hoặc nút thắt ngoài phúc mạc Phẫu thuật thắt ống phúc tinh mạc bêntrong ổ bụng thường sử dụng 2 – 3 trocart để tiến ành đóng kín phúc mạc tại

lỗ bẹn trong có hoặc không có thì cắt bỏ ống phúc tinh mạc Ngược lại phẫuthuật thắt ống phúc tinh mạc với nút thắt bên ngoài ổ bụng thường đơn thuần

là sử dụng mũi khâu qua da, lấy hết ống phúc tinh mạc và tránh tổn thươngống dẫn tinh, mạch tinh hoàn Sau khi buộc chỉ, nút chỉ được vùi dưới da.Phương pháp này có thể sử dụng thêm 1 trocart để đưa dụng cụ hỗ trợ chothao tác khâu lấy phúc mạc thuận lợi [12], [15], [16]

Tại Việt Nam, các báo cáo gần đây về ứng dụng phẫu thuật nội soi điềutrị các bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc còn ít, nghiên cứu mới tập trung chủyếu cho bệnh lý thoát vị bẹn, chưa có nghiên cứu tổng thể về phẫu thuật nộisoi điều trị các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc Cho nên chúng tôi thựchiện tiểu luận tổng quan này nhằm các mục tiêu sau:

1 Ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng chẩn đoán các thể bệnh do tồn tại ống phúc tinh mạc.

2 Chỉ định phương pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị các bệnh lý tồn tồn tại ống phúc tinh mạc.

I LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TỒN TẠI PHÚC MẠC TINH

1 Giai đoạn trước thể kỷ XIX

Các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc được các nhà y khoa cổ đạiquan tâm nghiên cứu do nó có nhiều biến chứng trong quá trình theo dõi vàđiều trị, nổi bật là bệnh lý thoát vị bẹn Năm 176 sau công nguyên Galen mới

là người đầu tiên đề cập và mô tả nguyên nhân gây ra bệnh lý này là do “Cáiống đi xuống của tinh hoàn là một cái túi nhỏ (ống phúc tinh mạc) của túiphúc mạc lớn ở phía dưới’’ Song việc điều trị các bệnh lý này ở trẻ em cũngtương tự như người lớn, đặc biệt là bệnh thoát vị bẹn để lại nhiều tai biến: Tỷ

lệ tử vong cao, tỷ lệ phát lớn, đặc biệt đa phần phải cắt bỏ tinh hoàn hoặc gâyteo tinh hoàn [18], [19]

Đến thế kỷ thứ V sau công nguyên tại Ấn Độ đã được ghi chép đầy đủhơn về lâm sàng và biến đổi vùng bẹn khi bệnh nhân bị thoát vị bẹn [19] Tạichâu Âu trước thế kỷ XVI do các nhà ngoại khoa như Franco, Stromay khônghiểu được các vai trò của các thành phần trong ống bẹn đi xuống bìu nên phẫuthuật thoát vị bẹn thường là cắt bỏ thừng tinh - tinh hoàn, túi thoát vị làm tăng

tỷ lệ tử vong và tàn phế [19]

Đến thời kỳ Phục Hưng nhờ việc phẫu tích xác ở Châu Âu đã cho phéphiểu thêm về các bệnh lý vùng bẹn bìu do tồn tại ống phúc tinh mạc Nhưngphải đến những năm đầu của thế kỷ XIX, nhờ các tác giả Thomas Morton,Astley Paston Cooper, Franz Kaspar Hesselbach và Antonio Scarpa mới mô

tả được một cách chính xác, hoàn thiện giải phẫu ống bẹn [19], [20], [21].Nhờ đó mà năm 1877, tại Châu Âu và Bắc Mỹ V Czerny đã mô tả phươngpháp phẫu thuật cột cao và cắt bao thoát vị tại lỗ bẹn nông và khâu hẹp lại lỗbẹn nông [19]

Trên cơ sở hiểu biết chi tiết về giải phẫu ống bẹn và có phương pháp sáttrùng của Lister đã tăng tính khả thi của việc tái táo cấu trúc ống bẹn trong

bệnh lý thoát vị bẹn và hạn chế tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng Eduado Bassini(1887) và Halsted (1889) đã báo cáo sự thành công của kỹ thuật cơ bản lúcbấy giờ trong thủ thuật khâu túi thoát vị [20] Cùng năm 1899, Ferguson dựatrên đề xuất của Henry Orlando Marcy (1837-1924) mô tả kỹ thuật cột cao cổtúi thoát vị kèm với khâu hẹp lỗ bẹn sâu tiện lợi cho thoát vị trực tiếp và thoát

vị ở trẻ con đã mô tả phương pháp thắt cao túi thoát vị, loại bỏ túi thoát vị vàtái tạo các phần liên quan của cấu trúc thừng tinh theo các lớp giải phẫu ốngbẹn có ý nghĩa rất lớn cho phẫu thuật các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc

ở bệnh nhân nhi khoa tới tận ngày nay [19], [22]

Tới năm 1890 Eduado Bassini người Italia, qua kinh nghiệm phẫu thuậtcủa mình đã công bố sách tham khảo với nhiều hình minh họa, giải quyếtđược những thiếu sót về các phương pháp phẫu thuật điều trị thoát vị bẹntrước đó Qua đó ông đề xuất một phương pháp phẫu thuật mang tên ông nhưsau: Mở cân cơ chéo bụng ngoài, bóc tách và cắt cao cổ bao thoát vị ở lỗ bẹnsâu sau đó bằng các mũi khâu rời 3 lớp, gân cơ kết hợp cùng với cung đùi sauthừng tinh, khâu lại 2 mép cân cơ chéo lớn với nhau trùm lên thừng tinh ápdụng cho trẻ thanh thiếu niên và người trưởng thành [19], [23], [24], [25]

2 Giai đoạn nửa đầu thế kỷ XX:

Phần lớn trẻ em được phẫu thuật điều trị các bệnh lý do tồn tại ống phúctinh mạc theo đường mổ của người lớn: Đường phân giác của góc tạo bởi bờngoài cơ thẳng bụng với cung đùi hoặc đường vòng cung đi từ gai chậu trướctrên đến củ mu, thường hạn chế trẻ vận động, nằm điều trị dài ngày Chỉ đếnnăm 1950, các tác giả Potts, Riker và Lewis ủng hộ, quảng bá phương phápcủa Ferguson với đường rạch da theo nếp lằn bẹn, thắt cao ống phúc tinh mạc

và mở rộng túi thoát vị hoặc mở cửa sổ màng tinh hoàn trong điều trị cácbệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc Đồng thời khuyến khích cho trẻ vận

động và ra viện sớm Điều này đã giúp nguyên tắc của Ferguson được phổbiến trên toàn thế giới cho đến tận ngày nay [4], [12], [19], [25], [26].

3 Giai đoạn từ 1950 đến nay

Nhờ sự bùng nổ về cách mạng công nghiệp và ứng dụng của các ngànhkhoa học vật lý, điện tử đã tạo ra nhiều ứng dụng thuận lợi cho việc nghiêncứu phôi thai học về ống phúc tinh mạc Rinker và Allen năm 1951 vàOzdileck năm 1957, MC Kay năm 1970 nhận định tồn tại ống phúc tinh mạc

là do sự đóng tắc ống không hoàn chỉnh và ống phúc tinh mạc liên tục vớiphúc mạc thành bụng chứa dịch tích tụ trong đó là dịch phúc mạc ổ bụng gây

ra tràn dịch màng tinh hoàn ở trẻ em [27], [28] Các công bố nghiên cứu phôithai học công bố năm 1962 của các tác giả Wh Snyder, Philip Thorek chothấy ống phúc tinh mạc là phúc mạc nhô ra khỏi thành bụng ở lỗ bẹn trongchạy vào bìu ở trẻ em hoặc môi lớn ở trẻ nữ Ống phúc tinh mạc mở thông vớikhoang bụng trong suốt thời kỳ phát triển của thai nhi đến khi sinh và ốngphúc tinh mạc đóng dần tăng theo tuổi của trẻ [26], [29], [30], [31], [32].Theo MF Campbell (1970), Skoog S.J (1995) cho rằng nguyên nhânthường xảy ta tràn dịch màng tinh hoàn, nang nước thừng tinh ở trẻ em là dokết quả đóng không hoàn toàn ống phúc tinh mạc, thường có sự thông thươngtrực tiếp giữa dịch trong bao màng tinh hoàn với ổ phúc mạc, và có thể cóthoát vị kèm theo [26], [33], [34] Năm 1976, Cortesi thực hiện phẫu thuật nộisoi để chẩn đoán tinh hoàn trong ổ bụng ở người trưởng thành [35] Qua đóđánh giá cấu trúc lỗ bẹn sâu, và các thành phần phía trong thành sau ống bẹncùng đường đi của ống dẫn tinh và bó mạch tinh Đây là cơ sở giải phẫu thựchành cho phẫu thuật nội soi các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc và làluận chứng sáng tỏ để giải thích các thể lâm sàng do tồn tại ống phúc tinh mạcgây ra Sau đó Tefferey Wacksman (1990); Lobe TE (1992), Lee Steven(2002) khẳng định tràn dịch màng tinh hoàn có biểu hiện thay đổi kích thước

bìu theo tư thế, thời điểm trong ngày thì hầu hết có thoát vị bẹn kèm theo Thểthoát vị bẹn bìu trẻ em thì bao phúc mạc chứa cả nội dung thoát vị và dịchmàng tinh hoàn, do vậy đường kính ống phúc tinh mạc càng lớn thì khả năngtràn dịch màng tinh hoàn có thoát vị bẹn càng tăng lên [5], [36], [37].

Lobe TE qua nội soi chẩn đoán đã công bố đầy đủ các hình thái bệnh lýtồn tại ống phúc tinh mạc [11] Cung cấp cho các nhà lâm sàng và cận lâmsàng những thông tin hữu ích cho chẩn đoán, điều trị và theo dõi về bệnh lýthoát vị bẹn đối bên, thoát vị không có triệu chứng và tồn tại ống phúc tinhmạc ở trẻ em không có biểu hiện lâm sàng [32], [36]

George T Klauber khi nghiên cứu bệnh lý ẩn tinh hoàn, tinh hoàn diđộng cũng cho rằng hầu hết các bệnh lý này đều tồn tại ống phúc tinh mạc.Các phẫu thuật hạ tinh hoàn, cố định tinh hoàn di động, tinh hoàn co rút đềuphải thực hiện thì tìm và thắt ống phúc tinh mạc để tránh tái phát [29], [30],[31] Chính vì vậy, đa số các tác giả đều thống nhất rằng thoát vị bẹn, tràndịch màng tinh hoàn, nang nước thừng tinh, tinh hoàn di động ở trẻ em chủyếu là do tồn tại ống phúc tinh mạc gây ra [5], [11], [26], [33], [34], [36].Dựa trên các thành tựu nghiên cứu về giải phẫu, phôi thai học ống bẹn vàthành công của các phương pháp mổ nội soi đường bụng được công bố trên thếgiới Năm 1997 El- Gohary là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật nội soi thắtống phúc tinh mạc điều trị thoát vị bẹn trẻ em nữ [6] Năm 1999 thì Montupet vàEposito lần đầu tiên báo cáo phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn ở trẻ nam đã

mở ra nhiều kỹ thuật khâu thắt ống phúc tinh mạc trong ổ bụng điều trị các bệnh

lý do tồn tại ống phúc tinh mạc [12], [15], [16], [17], [38], [39]

Năm 2003, kỹ thuật khâu ngoài phúc mạc được mô tả bởi Prasad và cộng

sự Kể từ đó, một loạt các dụng cụ được cải tiến và thay đổi để kỹ thuật khâungoài phúc mạc trở nên an toàn, thuận lợi, rút ngắn thời gian phẫu thuật vàgây mê, tránh sang chấn mạch tinh, ống dẫn tinh [11], [12], [16], [38], [39]

II GIẢI PHẪU NỘI SOI VÀ PHÔI THAI HỌC ỐNG BẸN

Giải phẫu ống bẹn mô tả trong y văn gồm 4 thành (trước, trên, dưới,sau), 2 lỗ bẹn bẹn (sâu và nông) có các thành phần quan trọng đi qua: Ốngdẫn tinh, mạch tinh ở nam giới, nữ giới chỉ có dây chằng tròn [40], [41] Hiểubiết rõ về liên quan của các thành phần giải phẫu này rất quan trọng trong việcứng dụng vào khám lâm sàng và thực hành ngoại khoa Chính việc nắm vững

về giải phẫu học của ống bẹn, các thành phần liên quan ở vùng bẹn sẽ giúpcác nhà ngoại khoa tránh được các tai biến, biến chứng trong phẫu thuật Trong phẫu thuật mổ mở thì có tầm quan sát từ bên ngoài đi sâu vào bêntrong Trong phẫu thuật nội soi thì ngược lại Cho nên giải phẫu nội soi ốngbẹn có những điểm khác biệt mà bất kỳ phẫu thuật viên mổ thoát vị bẹn chotrẻ em, người trưởng thành cần hiểu được rõ [6], [11], [21], [39]

1 Nội soi giải phẫu ống bẹn:

1.1 Giải phẫu ống bẹn nhìn từ bên trong nội soi ổ bụng

Hình 1 Các mốc giải phẫu nhìn từ nội soiKhi bệnh nhân nằm ngửa, đưa camera của máy nội soi ổ bụng qua rốnhướng đầu máy soi xuống vùng trước dưới của thành bụng (vùng bẹn) Quansát sẽ thấy phúc mạc che phủ thành sau ống bẹn, lỗ cơ lược 2 bên Vùng này

bị đội lên ở 5 chỗ đối xứng nhau qua đường giữa thành các nếp lồi vào ổ bụng[15], [21], [42], [43]

- Một ở chính giữa là dây treo bàng quang: Đi chính giữa bụng hướngxuống phía dưới và dính vào đỉnh của bàng quang Đối xứng qua dây treobàng quang lần lượt là hai dây treo bàng quang (di tích động mạch rốn) và 2động mạch thượng vị dưới (nhánh của động mạch chậu ngoài).Các phần kểtrên tạo nên những sợi thừng chạy dưới phúc mạc và nổi gồ vào trong ổ bụngtạo nên các vùng gọi là hố bẹn Ở mỗi bên của đường giữa, với tên gọi lầnlượt từ ngoài vào trong là:

- Hố bẹn ngoài nằm ngoài động mạch thượng vị Hố bẹn giữa, nằmngoài động mạch rốn đã tắc và trong động mạch thượng vị Hố bẹn trong,nằm giữa dây treo bàng quang và động mạch rốn Trừ hố bẹn trong có cơthẳng bụng che chắn, còn lại hố bẹn ngoài và giữa là các diện yếu và là điểmxuất phát của thoát vị bẹn [21], [43]

Tại nơi ống dẫn tinh, bó mạch tinh (ở nữ chỉ có dây chằng tròn) chui rangoài ổ bụng có phần lõm thấp xuống được gọi là lỗ bẹn trong Khoảng 80 -

90 trẻ sơ sinh ống phúc tinh mạc đi vào ống bẹn chưa được đóng kín Qua nộisoi sẽ thấy: Lỗ bẹn trong lõm xuống hình phễu, chu vi lỗ có hình tam giác với

3 cạnh là các gờ phúc mạc hoặc màng phúc mạc Cạnh trên ngoài chứa phúcmạc của thành trên ngoài của ống bẹn, thần kịnh thẹn và thần kinh chậu hạ vị

đi qua Cạnh trong là nếp gấp của phúc mạc: Nếp gấp này nhô ra có thể lớnhoặc bé và liên tiếp với bờ ngoài của động mạc thượng vị dưới Động mạchnày từ động mạch chậu ngoài hướng từ dưới lên trên và từ ngoài hướng chếchvào trong Nếp gấp phúc mạc này liên tiếp và tạo thành một phần dây chằngcheo ống dẫn tinh hoặc dây chằng tròn Cạnh dưới là nếp gấp của phúc mạc

do dải chậu mu đội lên

Khi lỗ bẹn trong không đóng kín ống nội soi có thể đi vào trong để đánhgiá, và có thể thấy tinh hoàn trong thể thoát vị bẹn bìu Nế ống soi không đivào được, sử dụng nghiệm pháp bóp vào bìu hoặc ấn vào bẹn sẽ thấy có dịch

hoặc bóng khí CO2 chảy vào ổ bụng Dưới áp lực của ổ bụng thì thành sau ốngbẹn được đẩy về phía trước nên mạc ngang và phúc mạc dính và đóng lại vớithành trước của ống bẹn Đây cũng chính là cơ chế chống thoát vị của cơ thể.

Hình 2 Các thành phần giải phẫu và mạc ngang sau bóc bỏ phúc mạc [44].Trong phẫu thuật nội soi thoát vị bẹn đường hoàn toàn trong ổ bụng hoặcđường trước phúc mạc, sau khi phẫu tích giải phóng phúc mạc khỏi thànhbụng sẽ là lớp mạc ngang Khoảng không gian này là khoang trước phúc mạc– sau xương mu bao gồm các khoang Retzius, khoang Bogros chứa các thànhphần quan trọng: Bó mạch tinh, ống dẫn tinh ở nam hoặc dây chằng tròn ở nữgiới, bó mạch thượng vị dưới, bó mạch chậu… Các mốc và thành phần giảiphẫu này có ý nghĩa rất lớn để nâng cao độ an toàn, hiệu quả cho phẫu thuậtnội soi ở trẻ em và người lớn vùng bẹn bìu [21], [44]

1.2 Mạc ngang (transversalis fascia) và các dây chằng liên quan

Mạc ngang: Được bộc lộ sau khi bóc bỏ phúc mạc và lớp mỡ trước phúcmạc và gắn chặt vào đường trắng giữa qua cơ thẳng bụng Có nhiều tác giảcho rằng mạc ngang thành bụng trước dưới được chia làm 2 lớp Lớp mặtnông của mạc ngang phủ sát mặt trong của các cơ thành bụng trước, tuy nhiên

nó mỏng và không có giá trị lâm sàng trong điều trị thoát vị bẹn Mặt sâu của

mạc ngang, nằm ngay bên dưới mặt nông, bao phủ phúc mạc và tương đốidày, chắc ở 50 bệnh nhân (nghĩa là nó mỏng và lỏng lẻo ở 50 còn lại).Khoảng không gian giữa lớp nông và lớp sâu tạo thành một khoang hẹp Mặttrên và dưới mạc ngang chạy dọc vùng bẹn và bao phủ các mạch máu dướithành bụng (cả 2 bên)

Trong chậu hông, mạc ngang liên tục với cân nội chậu phần bao quanh

vị trí thoát ra của các tạng trong chậu hông và mạc chậu, tất cả bao bọc baongoài của các cơ bên dưới và chia ra làm các phần Sau đó chúng nhập lại vớithành bụng trước tại vị trí ngang với bó mạch thượng vị dưới Phần thấp củamạc ngang tiếp tục chạy đến vùng sau dưới của dây chằng bẹn rồi sau

đó nhập vào với mạc chậu Phía bên ngoài, mạc ngang nằm giữa nguyên

ủy của cơ thắt lưng chậu, cơ ngang bụng và mép sau của dây chằng bẹn Phầngiữa của mạc ngang được cố định vào xương chậu, cơ lược và dây chằnglược (dây chằng Cooper), ở phần này đi từ gai chậu trước trên phủ quacác bó mạch chậu trong, ngoài Phía trong các mạch này, mạc ngang bám vàođường lược Mạc ngang tiếp tục chạy xuống dưới vào trong để bám vào liềmbẹn Và 1/3 dưới, mặt sau của bao cơ thẳng bụng được bao phủ bởi mạcngang bắt đầu từ đường cung

Phần sâu của mạc ngang trở thành một cấu trúc hình phễu trải dàixuống dưới đề bao phủ lấy thừng tinh (ống dẫn tinh, mạch tinh, túi thoátvị) tại lỗ bẹn trong và trở thành lớp bọc cho thừng tinh khi vào ống bẹn

Do đó, cần phải mở cấu trúc này trong phẫu thuật thoát vị bẹn nội soi đểbộc lộ cấu trúc thừng tinh và túi thoát vị [21], [45] Mạc ngang còn đượctăng cường bởi các sợi của cân cơ ngang bụng ở phía dưới để tạo nên thànhsau ống bẹn [44] Phần dầy lên của mạc ngang dọc theo bờ trong của lỗ bẹntrong phía bên ngoài phần giữa của gân kết hợp tạo thành dây chằng gian hố(Hesselbach) Lỗ mạc ngang (chính là lỗ bẹn trong) được tăng cường ở phần

dưới bên là các sợi rẽ ngang của cơ ngang bụng những sợi chạy hai bên vềphía gai chậu trước trên, hình thành nên cột trụ trước của cung đùi sâu Cộttrụ sau được cấu thành từ các sợi của dải chậu mu và mạc ngang Đi qua lỗbẹn trong ở nữ giới là dây chằng tròn con ở nam giới là các thành phần củathừng tinh [44].

Hình 3 Lỗ bẹn trong và các dây chằng nhìn qua nội soi [44]

Giữa phúc mạc và mạc ngang là khoang ảo chứa các tổ chức liên kế và

mỡ lỏng lẻo nên dễ tách thành khoang thật trong phẫu thuật nội soi đi từ củ

mu tới gai chậu trước trên Khoang chia làm 2 phần: Khoang trước phúc mạc– sau xương mu ở bên trong và khoang trước phúc mạc – sau mạc ngang ởbên ngoài Giới hạn 2 khoang này chính là bó mạch thượng vị dưới Khoangtrước phúc mạc - sau xương mu nằm ở đường giữa vùng bụng dưới vớiphần nông của mạc ngang và xương mu ở phía trước, bàng quang ởphía sau, nằm dưới rốn và trên các cơ vùng chậu, và các động mạchthượng vị dưới ở ngay bên dưới khoang… Khoang trước phúc mạc-sau xương mu chứa khoang Retzius Khoang Retzius nguồn gốc tạonên bởi sự gấp nếp của phần sâu của mạc ngang và phúc mạc nằm giữabàng quang và lớp phúc mạc, bao gồm cả bàng quang và mô liên kếtlỏng lẻo Phần bên ngoài của bó mạch thượng vị dưới là khoang trướcphúc mạc và sau mạc ngang chứa khoang Bogros Khoang Bogros

nằm ngang bên cạnh khoang Retzius và bị giới hạn phía trước bởiphần nông của mạc ngang, ở bên giữa – trong là bó mạch thượng vịdưới, 2 bên là khung chậu, và phía sau bởi cơ đáy chậu [21].

Hình 4 Giải phẫu và liên quan của khoang trước phúc mạc – sau xương mu [21]

1.3 Các thành phần và mốc giải phẫu quan trọng:

Các cấu trúc giải phẫu khác trong khoang trước phúc mạc được ghinhận bao gồm khớp mu, dây chằng Cooper, the corona mortic, bó mạchthượng vị dưới, ống dẫn tinh hoặc dây chằng tròn, bó mạch tinh chiathành tam giác nguy hiểm và tam giác đau Trong phẫu thuật nội soi thoát

vị bẹn, điều quan trọng là cần nhận ra được các mốc giải phẫu quan trọngtrong khoang này

Hình 5 Các mốc giải phẫu quan trọng trong khoang trước phúc mạc

– sau xương mu [21]

Khớp mu là mốc giải phẫu đầu tiên của khoang Retzius, là mốc thamchiếu trung tâm để giải phóng, tạo khoang ngoài phúc mạc Nó cùng giới hạnbên trong để cố định và đặt lưới trong phẫu thuật nội soi.

Dây dây chằng lược (Cooper) dễ xác định bởi nó là một mô chắc, trắng

và sáng Nó là phần mở rộng của dây chằng khuyết (Gimbernat), chạy dọctheo đường lược và liên kết với mào lược Dây chằng lược là cấu trúc thường

sử dụng để cố định tấm lưới (Mesh)

Một hoặc một số mạch nối giữa mạch thượng vị dưới hoặc các mạchchậu ngoài với các động mạch và tĩnh mạch bịt, gọi là corona mortis, có thểquan sát thấy ở vị trí cách 5 cm từ khớp mu, vắt ngang qua dây chằng lược để

ra ngoài thành bụng [21] Corona mortis bao gồm động mạch và tĩnh mạch,hầu hết đi một mình và rời khỏi vùng khung chậu qua ống bịt Trong phẫuthuật nếu cắt nhầm vào bó mạch này có thể gây chảy máu nhiều và cầm máukhó khăn do chúng thường co nhỏ lại trong ống bịt Vì vậy corona mortisđược gọi là ‘vương miện của thần chết’ để nhắc nhở phẫu thuật viên cần chú

ý khi phẫu tích và sửa chữa khu vực dây chằng Cooper Tiếp tục phẫu tíchdọc theo dây chằng lược ra ngoài sẽ thấy tĩnh mạch chậu ngoài và động mạchchậu ngoài Các động tĩnh mạch thượng vị dưới có thể được nhìn thấy ở phíatrên bó mạch chậu ngoài Hầu hết các mạch thượng vị dưới là các nhánh củađộng mạch hoặc tĩnh mạch chậu ngoài đi ở mặt sau cơ thẳng bụng hướng vềphía rốn Việc nhận biết các mạch thượng vị dưới là rất quan trọng trước khitiếp cận vào khoang Bogros Phẫu tích giữa bó mạch thượng vị dưới và phầnsâu của mạc ngang là cách tiếp cận đúng duy nhất tới khoang Bogros Nếukhông, rất dễ để gây tổn thương các mạch thượng vị dưới hoặc thủng phúcmạc, gây khó khăn cho phẫu thuật nội soi đường ngoài phúc mạc, hoặc tệ hơnphải chuyên mổ mở

Dải chậu mu là một cấu trúc dây chắc dày của mạc ngang được nối vớigai chậu trước trên và củ mu và tương đương với dây chằng bẹn [21] Nó làranh giới phía trước của bó mạch đùi và liên kết với phần trên củ mu và dâychằng lược Dải chậu mu là ranh giới bên ngoài của tam giác đau Dải chậuchậu mu có thể được nhìn thấy như là một đường màu trắng nằm bên dưới lỗbẹn trong, đi từ dưới chạy chếch lên trên và ra ngoài gai chậu trước trên Tuynhiên, mức độ phát triển cả dải chậu mu có thể khác nhau, một số trường hợpbệnh nhân khó nhận biết được dải chậu mu dưới nội soi, để xác định cầnchạm vào sẽ thấy căng.

Ống dẫn tinh (dây chằng tròn ở nữ) và bó mạch tinh (bó mạch buồngtrứng ở nữ) có thể bộc lộ hoàn toàn chỉ khi phần sâu của mạc ngangđược bóctách và túi thoát vị hoặc nếp phúc mạc được phẫu tích về phía đầu và chúngtạo ra giới hạn của tam giác nguy hiểm [21] Ống dẫn tinh: Đi từ dưới lêntrên, chếch từ trong ra ngoài tới lỗ bẹn trong để đi vào ống bẹn cùng với bómạch tinh.Bó mạch tinh: Bó mạch tinh chạy theo cơ thắt lưng chậu, chếch lêntrên và ra ngoài chui qua lỗ bẹn trong cùng ống dẫn tinh.Bó mạch thượng vịdưới: Xuất phát từ động tĩnh mạch chậu ngoài đi từ dưới lên trên và chạychếch từ ngoài vào trong để đi vào cơ thẳng bụng Dây thần kinh đùi - Bómạch chậu ngoài: Chạy chếch từ trên xuống dưới để chui qua lỗ đùi và đi phíasau so với bó mạch tinh và ống dẫn tinh

Trong mổ nội soi thoát vị bẹn, tam giác nguy hiểm là vùng giới hạn bởiống dẫn tinh bên trong, mạch tinh ở bên ngoài và nếp phúc mạc ở phía dưới.Chứa trong tam giác là bó mạch chậu ngoài đi hướng lên trên và ra ngoài vềphía lỗ đùi Phẫu tích trong khu vực này cần hết sức cẩn thận, tránh tổnthương bó mạch chậu ngoài, thần kinh, ống dẫn tinh và bó mạch tinh ở nam.Tam giác đau: Được giới hạn bởi bó mạch tinh bên trong và dải chậu mu

- liềm bẹn bên trên và bên dưới ngoài là nếp phúc mạc với góc tam giác

hướng về lỗ bẹn trong Từ trong ra ngoài của tam giác chứa: Nhánh đùi củathần kinh sinh dục đùi và thần kinh đùi chạy dọc trên cơ lược và cơ đáy chậu

để chui dưới cung đùi; các nhánh thần kinh cảm giác da của thần kinh đùi bên

đi hướng ra ngoài phía cánh chậu, hầu hết các dây thần kinh này đi qua mặtsau của dải chậu mu và phân bố cảm giác cho vùng đáy chậu và đùi tươngứng Thần kinh đùi được cơ lược bao bọc và chui phía dưới dây chằng bẹncùng với bó mach chậu ngoài đi xuống chi dưới do đó không dễ bị tổnthương Các thần kinh chi phối vùng da đùi chạy dưới mạc chậu và chạyxuống vùng đùi trong khu vực gai chậu trước trên đến bên dưới dải chậu mu,xuyên qua các lớp cơ và tới vùng da chậu – bẹn – đùi Trong quá trình phẫutích vào khoang Bogros cần: Tránh đâm xuyên qua mạc chậu và để lộ dâythần kinh, tránh đứt nhánh thần kinh, tránh đốt nhiều vào vùng này là mộttrong những cách cách hiệu quả nhất để giảm đau sau mổ.Tránh biến chứng:Đau mạn tính, dị cảm, rối loạn vận động chi dưới sau sau mổ [21]

Hình 6 Các thần kinh trong tam

giác đau [21]

Hình 7 Dây chằng Cooper, dải chậu

mu, dây chằng bẹn phải [21]

Hình 8 Corona mortis [21] Hình 9 Cách tiếp cận đúng vào

khoang Bogros [21]

1.4 Cơ thẳng bụng, cơ ngang bụng và cơ chéo trong:

Phía trước mạc ngang là cơ thẳng bụng (rectus abdominis) và cơ ngangbụng, cùng với một số dây chằng quan trọng có tác dụng tăng cường cho ốngbẹn và ống đùi

Nhìn từ trong ra ngoài sẽ thấy cân của cơ thẳng bụng khi bám dọc theomào mu và củ mu để lộ ra một khoảng rộng của mạc bao phủ trên đường lượcrộng chừng 2 cm hình thành nên liềm bẹn thực sự (dây chằng Henle) Mộtcách mô tả khác, liềm bẹn là sự dầy lên của cân cơ ngang bụng khi nó bámvào ngành trên xương mu, một phần của gân kết hợp Có vẻ như là các sợicủa cân này hòa lẫn với sợi của dây chằng Henle, vì vậy mà nguyên ủy củachúng trùng khớp với nhau [45]

Phần kết hợp giữa các thớ dưới cùng của cân cơ ngang bụng và cơ chéobụng trong tạo nên cân cơ kết hợp Cân này đi từ phần ngoài của dây chằngbẹn vào trong tạo nên trần (thành trên) của ống bẹn bởi vì nó bám qua ốngbẹn như cái vòm của cơ ngang bụng bám vào mào mu và đường lược Ở khuvực giữa dưới này, thành sau của ống bẹn chỉ còn là lớp mạc ngang mỏngmanh giữa các thớ cân do lúc này các thớ của cân cơ ngang bụng tỏa rộng ra.Chính sự sắp xếp này thúc đẩy thoát vị bẹn trực tiếp xảy ra Một gân kết hợp

thực sự có thể không được hình thành vì cái vòm này từ cơ chéo bụng trong

có thể tận hết ở đường trắng giữa hoặc bao cơ thẳng mà không cong xuốngcùng với cơ ngang bụng đến mào mu [44]

Tam giác Hesselbach (Hesselbach’s triangle): Giới hạn phía trong là bờngoài bao cơ thẳng bụng, phía dưới là liềm bẹn và phía ngoài là bó mạchthượng vị dưới

Dây chằng khuyết: Có nguồn gốc từ mạc đùi bởi vì nó hòa lẫn với bờ saucủa dây chằng bẹn, được tăng cường bởi một vài mạc khác từ cơ chéo ngoài

Nó hòa với mạc lược trước khi tới đường lược Bờ bên của nó khớp khítquanh thành trong của bao đùi thành một đường dài khoảng 1cm bên dưới vàtrước đường lược

Dây chằng lược (dây chằng Cooper): Là một phần xơ dầy lên vàimilimet có liên quan đến màng của xương của ngành trên xương mu dọc theođường lược Nó mở rộng sang hai bên từ đáy của dây chằng khuyết dọc theođường lược được sự tăng cường của mạc lược

Cân của cơ ngang bụng và dải chậu mu bám dọc theo đường lược gầnnửa trong của dây chằng lược; qua dây chằng lược mạc ngang được tăngcường thêm bằng một đường bám vào ngành trên xương mu So với điểmbám của các cơ thành bụng trước, ở phía ngoài, dây chằng lược càng tỏa vềphía dưới (phía chân) hơn

Dải chậu mu: Có nguồn gốc do sự kết hợp của các mạc ở tầng ngoàithuộc mặt sau của thành bụng trước với các mạc cùng tầng ở vùng thắt lưngchậu (mạc chậu) Và nó có thể thêm các sợi đến từ cân cơ ngang bụng Cònđược gọi là bao đùi trước và được coi là phần xơ dưới nhất của mạc ngangdầy lên chạy từ dưới tới và song song với dây chằng bẹn Nó là nơi phân biệtranh giới phần bụng và phần đùi của mạc ngang Dải chậu mu nằm rất gầndây chằng bẹn trên bình diện giữa của nó, nhưng nó là cấu riêng rẽ thực sự

Còn dây chằng bẹn là một cấu trúc thuộc lớp nông và là một phần của tầngchéo ngoài của vùng đùi Trong khi đó dải chậu mu lại là một cấu trúc thuộclớp sâu, tầng ngang So với dây chằng bẹn thì nó là cấu trúc được nhìn thấyqua nội soi khi bóc tách phúc mạc.

Ở phía ngoài, dải chậu mu được gắn vào mào chậu và tới gai chậu trướctrên, nơi mà cơ chậu và các sợi dưới của cơ ngang bụng hòa lẫn vào nhau Sau

đó nó vòng qua cơ thắt lưng lớn và động tĩnh mạch đùi, tạo nên một phần baođùi trước Bằng cách này, mạc ngang được tăng cường bởi các sợi bám ngangchạy từ ngoài đến gai chậu trước trên và vào trong phía sau cơ thẳng bụng.Các sợi của nó đi vào trong để bám vào ngành trên xương mu và vào dâychằng lược Mặt khác các sợi ở phần dưới hơn lại cong xuống đển bám vàophần ngoài hơn của dây chằng lược, tạo nên giới hạn trong của ống đùi.Chúng đóng vai trò như vật tăng cường cho phần giữa dưới của viền lỗ bẹntrong và là một yếu tố quan trọng trong phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn Mặc

dù một lớp mạc bọc kép, gọi là mạc gian thành, phân chia giữa cơ ngang bụng

và cơ chéo bụng trong trên suốt đường đi của nó, gần ống bẹn và gân kếthợp, nhưng hai cơ này vẫn luôn luôn bám chặt vào nhau

Hình 10 Liên quan giữa cân cơ chéo bụng ngoài và dây chằng bẹn [44]

1.5 Cơ chéo bụng trong

Khi loại bỏ cơ ngang bụng sẽ bộc lộ được phần nông của gân cơ kết hợp

và bộc lộ sự liên quan của cân cơ chéo bụng trong với dây chằng bẹn Một lớpmạc bọc kép tách cơ chéo bụng trong và cơ chéo bụng ngoài Ở vùng này, cơchéo bụng trong là một cơ chính, với các sợi chạy ngang của nó Phần dướicủa cơ chéo bụng trong hình thành nên một cái vòm qua thừng tinh đoạntrong ống bẹn giữa lỗ bẹn

1.6 Cơ chéo bụng ngoài

Hình 11 Cơ chéo bụng ngoài [44]

Thành trước của ống bẹn được hình thành từ cơ cân cơ chéo bụng ngoài.Các sợi cân cơ bám vào bờ trên xương mu và mào mu cũng như là củ mu.Cân cơ chéo bụng ngoài cũng hình thành nên dây chằng bẹn, bao gồm cảphần hình thành nên sàn ống bẹn[41]

Dây chằng phản chiếu (Henle) là một nhóm các sợi cân cơ được hìnhthành do sự mở rộng các trụ ngoài của dây chằng bẹn bị suy yếu dần, đi ởphía sau đầu trong của lỗ bẹn nông Nó có một chút vai trò trong mổ mở thoát

vị bẹn [45]

Dây chằng khuyết là một phần của dây chằng bẹn Ở phía trước nó đượcgắn vào đầu trong của dây chằng bẹn, gắn vào củ mu cũng như là đầu trongcủa đường lược Dây chằng này có 3 mặt: Với mặt đáy của nó bám vào củ

mu, mặt lõm bên dưới của nó tiếp giáp với ống đùi ở trong và mép sâu của nóliên tiếp với mạc lược Do chỉ được nhìn thấy từ trong ra ngoài nên trong mổ

mở dây chằng khuyết có thể bị nhầm lẫn với phần cơ thẳng và cơ ngang bụngbám vào đường lược [45]

2 Phôi thai học ống bẹn và sự đóng kín của lỗ bẹn trong:

2.1 Sự biệt hóa của ống bẹn

Sự phát triển của ống bẹn thai nhi không phụ thuộc vào giới tính và đượcbiệt hóa hoàn toàn vào tuần thứ 22 của thai kỳ trước khi tinh hoàn (nam) vàdây chằng tròn (nữ) di chuyển qua ống bẹn Nhưng nó có sự liên quan mậtthiết tới sự di chuyển của các cơ quan này đi ra ngoài ổ bụng cùng với túicùng phúc mạc Sự phát triển của ống phúc tinh mac cùng với sự di cư củatinh hoàn xuống bìu đã tạo thành nòng rỗng của ống bẹn Các thành phần kéotheo từ mạc ngang kết hợp với sự phát triển của cân cơ chéo, lớn bé đã tạo racác thành ống bẹn [46], [47]

Hình 12 Sự biệt hóa của dây chằng bìu (gubernaculum) [44]

2.2 Sự đi xuống của tinh hoàn và hình thành ống phúc tinh mạc:

Hình 13 Sự di chuyển của tinh hoàn xuống bìu [44]

Vào tuần thứ 8 phôi thai có sự biệt hóa và hình thành dây chằng bìu tinhhoàn từ do các tế bào trung mô hội tụ và tăng cường nhiều hơn ở phần đuôicủa mạc treo niệu dục Chính mạc treo này có vai trò kéo tinh hoàn xuốngdưới và ra khỏi thành bụng sau Dây chằng bìu tinh hoàn gắn vào cực dướitinh hoàn và mào tinh hướng chạy về lỗ bẹn trong [45]

Vào khoảng tuần thứ 10, dây chằng bìu tinh hoàn được bao bọc xungquanh bởi một phần phúc mạc, chủ yếu ở mặt trước và mặt bên Sự phát triểncủa các tạng trong ổ bụng phát triển ngày một nhiều chiếm chỗ của thànhbụng trước tạo ra 1 áp lực lớn trong ổ bụng hướng về các điểm yếu của thànhbụng đã đẩy tinh hoàn và mào tinh hoàn một cách có hiệu quả ra khỏi thànhbụng sau và đi hướng xuống dưới Trong khi phúc mạc lộn ngược trở lại nhưmột cái túi tạo thành túi cùng phúc mạc (processus vaginalis) Qua trình nàydiễn ra liên tục ở phía trước bên của dây chằng bìu tinh hoàn (gubernaculum)cho tới tận đáy bìu [44] Dây chằng bìu tinh hoàn kéo theo mào tinh hoàn vàtúi cùng phúc mạc xuống đáy bìu

Sau khi tinh hoàn đã xuống đến bìu, các mô của ống bẹn co lại dọc theothừng tinh, để lại một ống xiên như ống bẹn của người lớn Phúc mạc phủ túi

cùng sẽ dần xơ hóa lại và dính lại với nhau thành 1 dải xơ và phần phúc mạcbao quanh tinh hoàn tạo thành màng tinh hoàn Sự bất thường về di chuyển,

cố định của dây chằng tinh hoàn sẽ gây ra các bệnh lý: Tinh hoàn lạc chỗ, ẩntinh hoàn và cản trở quá trình đóng kín ống phúc tinh mạc

2.3 Cơ chế đóng kín ống phúc tinh mạc trong ống bẹn của thai nhi và trẻ em

Khi tinh hoàn được dây chằng tinh hoàn cố định vào đáy bìu hoặc dâychằng tròn ở nữ giới cố định vào củ mu thì: Áp lực ổ bụng và áp lực tại túicùng phúc mạc được cân bằng và khởi động quá trình đóng kính ống phúctinh mạc để biệt lập môi trường bao quanh tinh hoàn với ở bụng Quá trìnhnày được thúc đầy bởi 1 chất peptit liên quan đến gen mã hóa calcitonin(Cancitonin gen – related peptide) do thần kinh sinh dục đùi phóng thích bởitác động của androgen bào thai gây xơ hóa các tế bào biểu mô của ống phúctinh mạc Đồng thời sự tăng áp lực ổ bụng bào thai khi ruột phát triển; sự pháttriển và tăng thể tích khối của cơ thể trong đó có các thành của ống bẹn Cótác dụng đẩy thành sau dính vào thành trước của ống bẹn như 2 màn chập lạivới nhau Quá trình này kết thúc hình thành nên dây chằng Cloquet (dâychằng phúc tinh mạc) và phần túi cùng phúc mạc còn lại che phủ phần lớnquanh tinh hoàn tạo thành lá thành của màng tinh hoàn [47]

Quá trình đóng ống phúc tinh mạc diễn ra ở những tuần cuối thai kỳ chođến tầm 2 tuổi [18], [32], [46], [47] Ở độ tuổi này trẻ có tốc độ phát triểnnhanh về chiều cao và cân nặng Trẻ di chuyển theo tư thế đứng nên áp lựccủa ổ bụng đẩy liên tục vào thành sau ống bẹn đi dọc xuống dưới tới tận gần

lỗ bẹn nông cạnh xương mu cũng có hiện tượng ép dính Trong đó có hệ cơcấu tạo nên các thành phần của ống bẹn có tác dụng chiếm chỗ dần cáckhoang mô lỏng lẻo chứa nội dụng trong ống bẹn có tác dụng thắt nghẹt ốngphúc tinh mạc đi từ lỗ bẹn sâu tới lỗ bẹn nông Do đó tăng khả năng đóng kínống phúc tinh mạc Rối loạn quá trình đóng kín ống phúc tinh mạc có thể gây

ra các biểu hiện bệnh lý như: Thoát vị bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn, nangnước thừng tinh, tinh hoàn nằm cao hay di động hoặc không xuống bìu [32],[34], [48], [49].

Ở nữ giới do không có quá trình di chuyển của buồng trứng xuống vùngbẹn – mu nên ống phúc tinh mạc đi theo dây chằng tròn nhỏ hơn ở nam giới.Cho nên khả năng đóng kín ống phúc tinh mạc ở nữ giới cao hơn nhiều lần ởnam giới

2.4 Sự hình thành vòng bẹn

Hình 14 Sự hình thanh các vòng bẹn [44]

Phần mạc ngang liên tiếp với mạc tinh trong (internal spermatic fascia)gần dây chằng bìu tinh hoàn (gubernaculum) dầy lên và hình thành nên mộtcấu trúc hình chữ U ngược, đó chính là lỗ bẹn trong Lỗ bẹn phát triển mạnhnhất vào khoảng tuần thứ 28 khi đường kính của dây chằng bìu tinh hoàn(gubernaculum) lớn hơn đường kính của chính tinh hoàn, dọn đường cho tinhhoàn chuẩn bị đi xuống ở nam (ở nữ là dây chằng tròn) Khi lỗ bẹn rộng thìđường kính cổ ống phúc tinh mạc lớn tạo điều kiện thuận lợi cho các tạngkhác trong ổ bụng hoặc dịch chạy xuống phía đáy của túi cùng phúc mạc gây

ra các bệnh do tồn tại ống phúc tinh mạc [44]

Hình 15 Ranh giới ống bẹn [44]

Ống bẹn phát triển nhanh trong giai đoạn thai nhi tới trẻ 2 tuổi do sự pháttriển nhanh của cơ thể, chiều dài ống bẹ của thai với kích thước 5 – 20mm Sựphát triển chiều cao và cân nặng cơ thể không duy trì được tốc độ như 2 nămđầu đời cho đến tuổi dậy thì Do đường kính ống bẹn của trẻ nhỏ chưa phát triểnhết nên lỗ bẹn trong và lỗ bẹn ngoài gần nhau hơn và chiều dài của ống bẹn ở trẻtrên 2 tuổi được tính theo công thức dựa theo cân nặng của trẻ sau sinh:

Chiều dài của ống bẹn:

L( mm)= 0.01501x P – 0.02714 HT [50]

HT: Là chiều cao của trẻ, P: Cân nặng của trẻ

Hoặc tính theo số tuổi : L( mm) = 24 + 0,11x a ( a: số tuổi) [51]

Điều này có ý nghĩa quan trọng cho phẫu thuật mổ mở ở trẻ em khi lựachọn đường rạch để vào ống bẹn Bởi thông thường điểm xác định lỗ bẹn trongkhi phẫu thuật là điểm giữa của dây chằng bẹn Đường rạch da đi song song vớinếp nằn bẹn qua điểm giữa dây chằng bẹn sẽ có tác dụng thắt cao được ống phúctinh mạc, giảm đau do căng vết mổ khi phẫu thuật điều trị các bệnh lý tồn tại ốngphúc tinh mạc hoặc ẩn tinh hoàn, tinh hoàn lạc chỗ [50], [51]

III ĐẶC ĐIỂM DỊCH TẾ BỆNH LÝ TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC

Riêng trẻ sơ sinh đủ tháng, theo Oliver B.Lao có trên 3 mắc các bệnh dotồn tại ống phúc tinh mạc: Thoát vị bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn… nhưng sẽtăng gấp 3 lần nếu trẻ sinh non [54], [56], [57], [59], [60]

Đặc biệt tràn dịch màng tinh hoàn thể thông thương do tồn tại ống phúc tinhmạc của trẻ em có điều đặc biệt: Xuất hiện sớm sau sinh, chiếm khoảng 2-5 số trẻnhưng có tới 90 sẽ mất đi trong 1 năm sau sinh, có thể xuất hiện lại, thường trước

5 tuổi [61] Trong đó có khoảng 1/3 số trẻ bị thoát vị bẹn dưới 06 tháng tuổitại thời điểm phẫu thuật [35] Và ở trẻ em nam thì tỷ lệ tràn dịch màng tinhhoàn chiếm tới 10 [54], [56], [57] Đặc biệt trẻ sinh non dưới 30 tuần, thiếucân < 1.500g thì tỷ lệ mắc các bệnh do còn ống phúc tinh mạc cao hơn trẻ đủtháng, đủ cân tới 20 lần [54], [56], [57], [62] Theo Van Savage JG (2004)nghiên cứu dịch tễ ở trẻ em thì tràn dịch màng tinh hoàn gặp ở trẻ đẻ non

trước 30 tuần là 7 – 9 so với trẻ sơ sinh là 1 [62] Và tỷ lệ mắc bệnh cao dotồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ sơ sinh non tháng có thể lên tới 16 - 25 vàkhông có sự khác biệt về giới [62]

Trong một nghiên cứu tại bệnh viện TW Huế về thoát vị bẹn ở trẻ em ≤ 6tuổi thì độ tuổi thoát vị bẹn cao nhất là dưới 2 tuổi (61,2) [63] và tràn dịch màngtinh hoàn ở trẻ em xuất hiện chủ yếu ở độ tuổi dưới 3 tuổi chiếm 58,8 [26]

2 Giới tính

Nam giới mắc các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc phổ biến hơn nữgiới do có sự liên quan mật thiết tới sự di chuyển của tinh hoàn từ ổ bụngxuống bìu qua ống bẹn [53] Riêng bệnh lý thoát vị bẹn tỉ lệ thoát vị bẹn giữanam và nữ thay đổi từ 3/1 đến 10/1, tùy theo từng báo cáo [54], [55], [57],[61], [62], [63] Tại Việt Nam, một nghiên cứu về đánh giá kết quả phẫu thuậtđiều trị thoát vị bẹn trẻ em tại bệnh viện Việt Đức của Hà (2006) cho thấy tỷ

lệ trẻ nam được phẫu thuật cao gấp khoảng 6 lần so với trẻ nữ [64] Trẻ sơsinh thì tỷ lệ tồn tại ống phúc tinh mạc ở nữ chiếm 2 còn nam giới chiếm 7 –

30 [65] Tỷ lệ này thay đổi phụ thuộc vào yếu tố địa dư, trình độ văn hóa xãhội, điều kiện nghiên cứu [54], [56], [57]

3 Tỷ lệ các thể lâm sàng do tồn tại ống phúc tinh mạc:

Hiện chưa có nhiều số liệu thống kê về tỷ lệ các nhóm bệnh do tồn tạiống phúc tinh mạc ở Việt nam và trên thế giới Thống kê tại Mỹ thì trongphẫu thuật thắt ống phúc tinh mạc chiếm tỷ lệ hàng đầu trong các phẫu thuậtnhi khoa [56], [57] Thông thường tỷ lệ thoát vị bẹn chiếm phần vượt trội sovới các thể bệnh còn lại [57], [60] Vì bệnh có biểu hiện lâm sàng dễ gây chú

ý tới phụ huynh và trẻ lớn: Đau tức vùng bẹn, khối phồng vùng bẹn biến đổitheo tư thế, bìu căng to gây khó chịu khi vận động [58], [59], [61], [62] Chonên tỷ lệ mắc thoát vị bẹn chiếm khoảng 1 – 4 dân số [59] Thống kê tạiCanada thì ở trẻ em: Thoát vị bẹn do tồn tại ống phúc tinh mạc chiếm 80,2,

tràn dịch màng tinh hoàn 13,3 và nang nước thừng tinh chiếm 4,94 [66] Mặc

dù tràn dịch màng tinh hoàn do tồn tại ống phúc tinh mạc của trẻ em xuất hiệnsớm sau sinh, chiếm khoảng 2 – 5 số trẻ nhưng có tới 90 sẽ biến mất khi đến 1tuổi dù có thể xuất hiện lại, thường trước 5 tuổi [61]

Tại Việt Nam, theo thống kê ở bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh (2002đến 2004) có 21,5 trẻ bị thoát vị bẹn trong tổng số 595 bệnh nhi được phẫuthuật [67] Bệnh viện Trung ương Huế từ 01/2014 – 05/2015 thực hiện phẫuthuật cho 34 bệnh nhân nhi bị tràn dịch màng tinh hoàn thì có 29,4 kèm theothoát vị bẹn [26] Gần đây tại bệnh viên Đại học Y Hà Nội (2017) báo cáo kếtquả điều trị các bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc có: 48,65 thoát vị bẹn, 9,46tràn dịch màng tinh hoàn, 29,73 nang nước tinh hoàn và 12,16 ca tinh hoàn diđộng [58]

Vị trí tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em: Theo các nghiên cứu của Lao

OB và Và Van Savage JG [62], bệnh xuất hiện ở bên phải nhiều hơn bên trái

và không có sự khác biệt về giới tính và độ tuổi: Bên phải chiếm tới 60, bêntrái chiếm 30 và cả 2 bên chiếm tới 10 [54], [56], [57], [59], [60]

4 Tiền sử gia đình

Một tỉ lệ cao của thoát vị bẹn bẩm sinh đã được ghi nhận ở những cặpsinh đôi cùng trứng do đồng nhất về di truyền Có 11,5 bệnh nhân mà trongtiền sử gia đình có người bị thoát vi bẹn [69] Thứ tự sinh con cũng được một

số tác giả gợi ý để xem xét đến thoát vị bẹn ở trẻ em [70] Trong nghiên cứucủa Hà (2006) cho thấy thoát vị bẹn ở trẻ là con thứ nhất chiếm 52,8 và giảmdần tỷ lệ thoát vị bẹn từ con thứ 2 với tỷ lệ 39,6, con thứ 3 6,4, con thứ tư trởlên 1,2 [68]

Yếu tố di truyền: Yếu tố này đã được gợi ý cho thấy có liên quan đếnbệnh nguyên gây thoát vị bẹn nhưng cho đến nay thực sự vẫn còn là nhữnggiả thuyết để tranh luận Những giả thuyết đã được đưa ra về di truyền: Tự

thân trội, tự thân trội liên quan đến giới tính, trội liên kết với nhiễm sắc thể X,

đa gen (Polygenic inheritance) [18], [69], [70] Những bệnh lý bất thường về

di truyền: Hội chứng Marfan, Ehlers – Danlos, Hunter – Hurler,… có liênquan tới sự suy yếu các tổ chức liên kết là yếu tố nguy cơ cao gây ra thoát vịbẹn [18], [69]

Trong những trường hợp có các biểu hiện nghi ngờ hoặc phát hiện cáctriệu chứng của bất thường giới tính như: Lưỡng giới giả, hội chứng cườngtuyến thượng thận, hoặc có đa dị tật về tim mạch bàng quang… thì cần làmthêm các xét nghiệm nhiễm sắc thể đồ, gen biệt hóa tinh hoàn và có thể nộisoi ổ bụng thắt ống phúc tinh mạc và chẩn đoán các bất thường trong ổ bụng

để chẩn đoán giới tính thật cho bệnh nhân [54], [69], [70]

IV CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC

1 Chẩn đoán lâm sàng

1.1 Toàn thân

Biểu hiện toàn thân của trẻ mắc bệnh do tồn tại ống phúc tinh mạckhông có gì đặc biệt trừ trường hợp trẻ sẵn có các biểu hiện bệnh lý khác.Như trẻ mắc các chứng bệnh di truyền: Marfan, Ehlers – Danlos, Hunter –Hurler [54], [70]

Trừ trường hợp trẻ bị thoát vị bẹn nghẹt, xoắn thừng tinh Ban đầu trẻquấy khóc, kêu đau bụng dữ dội Giai đoạn muộn hơn sẽ có biểu hiện: Trẻ lờ

đờ do nhiễm độc, mạch nhanh, huyết áp tụt

Tiền sử: Qua khai thác người nuôi dưỡng trẻ có thể tìm hiểu được các tiền

sử về bệnh lý nội khoa hoặc ngoại khoa có hoặc không liên quan tới bệnh lý tồntại ống phúc tinh mạc Nội khoa: Táo bón, hen phế quản, viêm phổi- viêm phếquản… Ngoại khoa: Mổ thoát vị bẹn, mổ ẩn tinh hoàn, bệnh tim bẩm sinh, đặtdây mọc màng bụng, đặt ống thông não thất - ổ bụng,….[58], [61]

Cơ năng: Khai thác trẻ lớn có khả năng giao tiếp thì có thể biết được cáctriệu chứng mà trẻ than phiền hoặc qua sự quan sát bố, mẹ, ông, bà hoặcngười nuôi dưỡng trẻ khi trẻ quấy khóc, kêu đau Phụ huynh nhìn thấy cókhối bất thường và mất cân xứng ở vùng bẹn, bìu của trẻ em Khối có thể todần theo thời gian, kích thước có thể thay đổi theo tư thế, vận động, hay nghỉngơi theo thời gian trong ngày Sự xuất hiện khối bất thường có thể khiến trẻđau nhẹ hay dữ dội Trong trường hợp trẻ nam thì bìu 1 bên căng to [61].Trong cơn đau nếu có thêm biểu hiện buồn nôn và nôn thì cần nghĩ tới thoát

và khi làm các nghiệm pháp tăng áp lực ổ bụng như ho, rặn… hoặc bìu 1 bêncăng to, mất nếp nhăn so với bên đối diện Đây cũng chính thường là lý do giađình đưa trẻ đi khám [58], [63] Các nghiệm pháp làm tăng áp lực ổ bụngđược áp dụng ở trẻ nhỏ, hay lớn để giúp vùng bẹn xuất hiện lại khối phồnghoặc tăng kích thước khối phồng lên: Gây trẻ cười, khóc, ho, bảo trẻ chạy

nhạy tại chỗ Swenson đánh giá dầu hiệu thừng tinh hơi phồng lên là dấu hiệu

dễ tìm và đáng tin cậy ở trẻ nhũ nhi [57], [63], [68], [71]

b Sờ: Là động tác quan trọng nhất trong khám thoát vị bẹn Nhưng khikhám cần làm ấm tay để tránh trẻ bị lạnh và tạo không khí thân thiện để trẻhợp tác, không phản kháng [54]

+ Nếu thoát vị bẹn thì khi sờ vào khối phồng sẽ thấy cảm giác lọc xọc

do ruột chui xuống hoặc mềm do mạc nối, tròn chắc ở nữ giới thì có thể làbuồng trứng Ngón tay đi vào lỗ bẹn nông rộng trong trường hợp thoát vị bẹn

- bìu lớn Khối có thể giảm kích thước do tạng chui vào ổ bụng nếu nắn đẩy

mà tạng không chui vào ổ bụng hoặc trẻ kêu đau thì cần nghĩ tới thoát vị bẹncầm tù hoặc nghẹt [54], hoặc dấu hiệu dải lụa [64], [67], [68]

+ Nếu tràn dịch màng tinh hoàn: Tràn dịch màng tinh hoàn số lượng íthoặc vừa thì vẫn có thể sờ thấy tinh hoàn, mào tinh hoàn, ống dẫn tinh ở bìu.Nhưng nếu tràn dịch mành tinh hoàn lớn thì không sờ thấy mào tinh, tinhhoàn (dấu hiệu Sébilean âm tính); không kẹp được màng tinh hoàn (dấu hiệuChevasu âm tính) [54], [61], [62], Động tác bóp nặn vào bìu bên tràn dịch đaphần không làm giảm thể tích, nếu giảm thì là dấu hiệu hữu ích để chẩn đoántràn dịch thể thông thương [49]

Hình 18 Tràn dịch màng tinh hoàn thể thông thương ở

trẻ 6 tuổi

A: Tràn dịch màng tinh hoàn rõ ở tư thế đứng, bìu căng mất

nếp nhăn B: Bìu xẹp, giảm kích thước, xuất hiện nếp nhăn

khi thay đổi tư thế (nằm đầu thấp) [68]

Hình 19 Hình ảnh nang nướcthừng tinh khi soi đèn [68]

+ Nang dịch ống bẹn: Sờ thấy khối căng, bề mặt nhẵn di động, khối cóthể hình tròn hoặc hình giọt nước và nằm dọc từ trong ống bẹn đến lỗ bẹnnông Ở nữ thường ở ống bẹn, hiếm khi chảy xuống tận môi lớn Ở trẻ nam,nang nằm phía trên tinh hoàn và đẩy tinh hoàn xuống phía đáy của bìu Ranhgiới giữa cực dưới của nang và tinh hoàn thường rõ [61]

+ Nếu trong bệnh cảnh tinh hoàn di động (co rút), nằm cao: Bìu xẹp,vuốt dọc từ lỗ bẹn sâu xuống dưới dọc theo đường đi của ống bẹn thì tinhhoàn xuống bìu nhưng thả tay ra thì tinh hoàn lại co rút lên cao Tinh hoàn diđộng thường treo cao lên và nằm ở lỗ bẹn nông hoặc ống bẹn [58], [61], [72]

c Soi đèn: Dù nghiệm pháp soi đèn không phải là biện pháp đặc hiệu để chẩnđoán [61], [73] Nhưng khi sử dụng hiệu ứng thấu quang của ánh sáng khi đi quadung dịch có thể chẩn đoán phân biệt sơ bộ các thể lâm sàng Trong tràn dịchmàng tinh hoàn sẽ thấy hình ảnh: Khối tinh hoàn và mào tinh thì đục ở giữacòn xung quanh nó là hình ảnh mờ sáng của dịch màng tinh hoàn [54], [61],[62] Nếu khối mờ sáng tròn đều, và tách biệt hoàn toàn với tinh hoàn thì là

nang nước thừng tinh Thoát vị bẹn bìu, hiện tượng thấu quang sẽ phụ thuộc vàonội dung thoát vị [26], [68].

Khám các cơ quan khác:

+ Khám dương vật: Kiểm tra và đánh giá bao quy đầu, vị trí miệng sáocủa niệu đạo; dương vật có lún hoặc vùi bệnh lý hay do trẻ béo phì

+ Bệnh lý đường hô hấp: Phát hiện được các bệnh lý kèm theo hoặc yếu

tố nguy cơ như hen phế quản, viêm phế quản…

+ Bệnh lý đường tiêu hóa: Trẻ bị táo bón hoặc tiêu chảy mạn tính…+ Bệnh lý tim mạch, tai mũi họng

từ bụng xuống ống bẹn, bìu có giá trị chẩn đoán xác định [18], [32], [73],[74], [75], [76]

- Sử dụng siêu âm Doppler đánh giá thêm tình trạng tưới máu của tinhhoàn và các tạng trong túi thoát vị Hình ảnh giảm tưới máu hoặc không cótưới máu các tạng trong túi thoát vị có giá trị chẩn đoán, tiên lượng chẩn đoánthoát vị bẹn nghẹt, xoắn thừng tinh để chỉ định phẫu thuật cấp cứu Hoặc khicần chẩn đoán phân biệt giữa nội dung thoát vị là mạc nối lớn với khối ulympho, u mỡ ở vùng bẹn [77]