CHẨN đoán và điều TRỊ các BỆNH lý còn tồn tại ỐNG PHÚC TINH mạc

Hậu quả đáng sợ của bệnh lý tồntại ống phúc tinh mạc là thoát vị bẹn nghẹt, cầm tù, hoặc hoại tử tinh hoànhoặc buồng trứng gây vô sinh, tinh hoàn ẩn...biểu hiện qua các triệu chứng nhưnô

NGUYỄN ĐÌNH LIÊN

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH LÝ CÒN TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018

-*** -NGUYỄN ĐÌNH LIÊN

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH LÝ CÒN TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Ngọc Bích

Thuộc đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị các bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em

Chuyên ngành : Ngoại - Tiết niệu

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018

to, nhỏ theo tư thế hay sự gắng sức của bệnh nhân và trở nên đau tức khi khối

to lên, chèn ép và phá hủy mô xung quanh Hậu quả đáng sợ của bệnh lý tồntại ống phúc tinh mạc là thoát vị bẹn nghẹt, cầm tù, hoặc hoại tử tinh hoànhoặc buồng trứng gây vô sinh, tinh hoàn ẩn biểu hiện qua các triệu chứng nhưnôn, bí trung đại tiện, chướng bụng, quấy khóc là dấu hiệu cảnh báo nguy hiểm

do biến chứng tạng trong ổ bụng chui xuống bị nghẹt, thiếu máu

Các bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc thường có xu hướng xảy ra ở bênphải hơn bên trái [4], [5], [6] Đối với trẻ em có nhiều yếu tố thuận lợi đểthoát vị bẹn xuất hiện như trẻ thường khóc, chạy nhảy và ho với tỷ lệ tươngứng 24,4%; 12,3% và 30,7% [5]

Phương tiện chẩn đoán hình ảnh an toàn, rẻ tiền hay đươc sử dụng đểchẩn đoán và phân biệt các thể lâm sàng do bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạcchính là siêu âm Hình ảnh của bệnh lý tồn tại của ống phúc tinh mạc có đặcđiểm chung là sự liên tục của 1 ống giảm âm trong ống bẹn với phúc mạcthành bụng tại lỗ bẹn trong của ống bẹn Nội dung trong ống phúc tinh mạc cótác dụng để chẩn đoán phân biệt thể lâm sàng: Nếu chứa tạng của ổ bụng thì

đó là thoát vị bẹn; nếu chứa dịch đơn thuần thì là nang dịch ống bẹn hoặc tràndịch màng tinh hoàn

Điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc có chung một phương pháp làthắt ống phúc tinh mạc tại lỗ bẹn trong và xử lý các thành phần còn lại củaống phúc tinh mạc và nội dung trong ống phúc tinh mạc: Thoát vị bẹn thì đẩynội dung thoát vị vào ổ bụng và bóc hoặc mở bao thoát vị, nang nước thừngtinh và tràn dịch màng tinh hoàn thì cần mở cửa số nang, tinh hoàn di độngcần cố định tinh hoàn … [2], [4], [7], [8], [9].

Có nhiều quan điểm khác nhau về điều trị các bệnh lý do tồn tại ốngphúc tinh mạc dựa trên tuổi, thể trạng của bệnh nhân nhi khoa cũng như trình

độ kỹ thuật của phẫu thuật viên, từ theo dõi điều trị nội khoa đến phẫu thuật,

ưu nhược điểm của từng phương pháp điều trị để chỉ định điều trị cho bệnhnhân Ngay trong điều trị ngoại khoa cũng còn nhiều tranh luận về mổ nội soihay mổ mở, trong mổ nội soi thì khâu đóng ống phúc tinh mạc với nút thắthoàn toàn trong ổ bụng hay ở ngoài da

Phẫu thuật thắt ống phúc tinh mạc là bệnh lý ngoại khoa phổ biến nhất ởtrẻ em với tỷ lệ 0,8-4,4% do những biến chứng ảnh hưởng tới tính mạng hoặckhả năng sinh sản ở trẻ em đã được chứng minh [2], [10] Do đó các bệnh lýtồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em cần phải được chẩn đoán và điều trị phẫuthuật sớm nhằm giảm thiểu các biến chứng Mặc dù phẫu thuật nhìn chung là

an toàn, ít tai biến và biến chứng nhưng vẫn có thể xuất hiện tái phát sau mổ,teo tinh hoàn [11], [12], [13], [14]

Trong 3 thập kỷ gần đây, trên thế giới phẫu thuật nội soi đang dần thaythế dần phương pháp mổ mở truyền thống do những thuận lợi, ưu điểm của nótrong điều trị các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em như: Ít xâmlấn, giảm thời gian phẫu thuật, thẩm mỹ, ít đau, kiểm tra được tình trạng ổbụng và lỗ bẹn trong đối bên tầm soát sự tồn tại ống phúc tinh mạc, phát hiện

và xử lý các bệnh lý khác trong ổ bụng [14], [15], [16], [17], [18], [19] Vàphát triển nhiều kỹ thuật, dụng cụ phẫu thuật khác nhau trong phẫu thuật nội

soi thắt ống phúc tinh mạc bên trong ổ bụng hay bên ngoài ổ bụng: 3 trocarttiêu chuẩn, 2 trocart, 1 trocart hoặc có nội soi hỗ trợ để chẩn đoán, đóng kín lỗbẹn trong ở bằng nút thắt ngoài da hay trong ổ bụng [14], [15], [17], [20] Tại Việt Nam phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinhmạc mới được 1 số tác giả nghiên cứu, thực hiện cho bệnh lý thoát vị bẹn ởtrẻ em nhưng kết quả mới ở kinh nghiệm bước đầu Các nghiên cứu ở ViệtNam hiện nay về các bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em đều riêng lẻ:Thoát vị bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn, nang nước thừng tinh… [8], [21],

[22], [23], [24], [25] Cho nên chúng tôi tiến hành xây dựng chuyên đề “Chẩn

đoán và điều trị các bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc” với các mục tiêu

như sau:

1. Chẩn đoán bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em

2. Phân loại các thể bệnh do tồn tại ống phúc tinh mạc

3. Điều trị các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc.

TỔNG QUAN

1 Đặc điểm lâm sàng và dịch tễ học của bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em

Tuổi: Các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em có tỉ lệ cao nhất

trong năm đầu tiên với đỉnh cao trong những tháng đầu [2], [26], [27] Ở trẻ

sơ sinh đủ tháng, theo Oliver B có trên 3% mắc các bệnh do tồn tại ống phúctinh mạc: Thoát vị bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn… [27] Lee S (2002) vàWatson DS cộng sự đã nghiên cứu về tỷ lệ tồn tại ống phúc tinh mạc và tỷ lệtràn dịch màng tinh hoàn cho thấy: 80-95% trẻ nam mới sinh còn tồn tại ốngphúc tinh mạc, giảm còn 60% tới năm đầu tiên, giảm xuống 40% khi tới 2tuổi và đến độ tuổi trưởng thành thì còn 20% nhưng biểu hiện tràn dịch màngtinh hoàn trên lâm sàng chỉ có 6% [12], [26], [28] Khoảng 50% số trườnghợp được thấy từ trước 1 năm tuổi và trong số đó hầu hết đều xuất hiện từtrước 6 tháng tuổi và giảm dần sau 2 tuổi [2], [12], [29], [30], [31] Thống kêcho thấy tại thời điểm phẫu thuật có khoảng 1/3 số trẻ bị thoát vị bẹn dưới 06tháng tuổi [12] và ở trẻ em nam thì tỷ lệ tràn dịch màng tinh hoàn chiếm tới10% [2], [26], [27] Trong một nghiên cứu tại bệnh viện Trung ương Huếthoát vị bẹn ở trẻ em ≤ 6 tuổi thì độ tuổi thoát vị bẹn cao nhất là dưới 2 tuổi(61,2%) [22] và tràn dịch màng tinh hoàn ở trẻ em xuất hiện chủ yếu ở độ tuổidưới 3 tuổi chiếm 58,8 % [8]

Giới tính: bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc thường gặp ở nam hơn nữgiới, dao động với tỷ lệ từ 4/1 đế 31/1 tùy tùy theo từng báo cáo cáo [2], [12],[23], [29], [30], [31], [32] Do liên quan mật thiết tới sự di chuyển của tinhhoàn từ ổ bụng xuống bìu qua ống bẹn Trẻ sơ sinh thì tỷ lệ tồn tại ống phúctinh mạc ở nữ chiếm 2% còn nam giới chiếm 7-30% [33]

Trẻ đẻ non, thiếu cân: Nguy cơ trẻ đẻ thiếu tháng, thiếu cân cao hơnnhưng không có bằng chứng rõ ràng về sự khác biệt về giới tính [32], [34].Trong đó, tỷ lệ cao nhất gặp ở trẻ sơ sinh non tháng khoảng từ 16% - 25%[32] Đặc biệt trẻ nam sinh non trước 30 tuần thì tỷ lệ mắc các bệnh do tồn tạiống phúc tinh mạc chiếm tới 7% - 9% Trẻ sinh non với trọng lượng nhỏ hơn1.500 gram sẽ có tỉ lệ mắc tật này cao 20 lần hơn so với trẻ có trọng lượng lớnhơn [2], [27], [32], [35].

Vị trí tồn tại ống phúc tinh mạc: Ở trẻ em tương tự như người lớn chủyếu nằm ở bên phải [2], [26], [27] Theo nghiên cứu của Erdoğan D và Rowe,

MI thì ở nam: 60% thoát vị bẹn ở bên phải, 30% ở bên trái, 10% ở hai bên [5],[36] Tỷ lệ này tương tự ở nữ (bên phải: 60%, bên trái: 32%, hai bên là 8%) [37].Tiền sử gia đình: Trong bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc được ghi nhận

có tỷ lệ cao gặp ở trẻ sinh đôi cùng trứng do đồng nhất về di truyền [38], [39]

Có 11,5% bệnh nhân với tiền sử gia đình có người bị thoát vi bẹn [29], [39].Thứ tự sinh con cũng được một số tác giả gợi ý để xem xét đến thoát vị bẹn ởtrẻ em [38] Trong nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hà (2006) cho thấy thoát vịbẹn ở trẻ là con thường gặp ở con đầu chiếm 52,8% và giảm dần tới con thứ 2chiếm 39,6%, con thứ 3 chiếm 6,4%, con thứ tư trở lên 1,2% [23]

Yếu tố di truyền: Yếu tố này đã được gợi ý cho thấy có liên quan đếnbệnh nguyên gây thoát vị bẹn và các bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc khác.Tuy nhiên cho đến nay thực sự vẫn còn là những giả thuyết để tranh luận.Những giả thuyết di truyền đã được đưa ra là: Gen tự thân trội, tự thân trộiliên quan đến giới tính, di truyền trội liên kết với nhiễm sắc thể X, di truyền

đa gen (Polygenic inheritance) [40] Những bệnh lý bất thường về di truyềntrong các: Hội chứng Marfan, Ehlers – Danlos, Hunter – Hurler,Mucopolysaccharidosis,… cho thấy sự suy yếu các tổ chức liên kết là yếu tốnguy cơ cao gây ra các thể bệnh do tồn tại ống phúc tinh mạc [41]

Trong những trường hợp phẫu thuật các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinhmạc mà có các biểu hiện nghi ngờ có bất thường giới tính như: Lưỡng giớigiả, hội chứng cường tuyến thượng thận Theo Osifo O.D và M.E Ovueni(2009) cần kiểm tra tuyến sinh dục trong mổ mở sau đó làm xét nghiệm nộitiết, nhiễm sắc thể giới tính Còn có điều kiện thì phẫu thuật nội soi vừa chẩnđoán và thắt ống phúc tinh mạc [40], [42].

Hiện chưa có nhiều số liệu thống kê về tỷ lệ các nhóm bệnh do tồn tạiống phúc tinh mạc ở Việt Nam và trên thế giới Nhưng nhìn chung, thoát vịbẹn chiếm tỷ lệ lớn nhất so với các bệnh lý còn lại do có nhiều biểu hiện lâmsàng dễ gây chú ý: Đau tức vùng bẹn, khối phồng vùng bẹn biến đổi theo tưthế, gây khó chịu khi vận động [1], [35] Cho nên tỷ lệ mắc thoát vị bẹn chiếmkhoảng 1-4% dân số [43], [44] Còn tràn dịch màng tinh hoàn do tồn tại ốngphúc tinh mạc của trẻ em xuất hiện sớm sau sinh, chiếm khoảng 2-5% số trẻnhưng có tới 90% sẽ biến mất khi đến 1 tuổi dù có thể xuất hiện lại, thường trước

nang nước tinh hoàn và 12,16% ca tinh hoàn di động [25].

2 Phôi thai học và sinh bệnh học của bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc

2.1 Sự di chuyển của tinh hoàn và hình thành ống phúc tinh mạc

Vào tháng thứ ba của thời kỳ bào thai, tinh hoàn bị kéo từ sau phúc mạcvùng thắt lưng xuống theo đường đi của dây chằng bìu (hay dây kéo tinhhoàn) Đến tháng thứ bảy, nó chui qua lỗ bẹn trong, qua ống bẹn xuống bìu,kéo theo túi cùng phúc mạc tạo ra ống phúc tinh mạc Tới tháng thứ 8 tinhhoàn đã xuống hoàn toàn và cố định ở bìu [1], [3]

Hình 1 Sơ đồ thoát vị bẹn trẻ em [1]

Khi tinh hoàn cố định tại bìu sẽ bắt đầu quá trình đóng kín ống phúc tinhmạc Quá trình này diễn ra từ những tháng cuối của thời kỳ bào thai và tiếpdiễn tới cả những năm đầu sau sinh Sự thay đổi của hormone là nguyên nhângây đóng lại ống phúc tinh mạc khi tinh hoàn di chuyển hoàn toàn xuống bìu.Diễn biến đóng ống phúc tinh mạc gồm 3 bước Bước đầu tiên bao gồm đóng

lỗ bẹn trong, sau đó 1 phần ống phúc tinh mạc phía trên tinh hoàn bị xơ dínhlại Những khoảng trống còn lại sẽ bao quanh thừng tinh và đóng lại, cuốicùng dẫn đến bịt kín ống phúc tinh mạc thành dây chằng Cloquet Khi quáhoàn tất, phần còn lại của ống phúc tinh mạc bao quanh tinh hoàn gọi là màngtinh hoàn

Sự tồn tại 1 phần hoặc hoàn toàn ống phúc tinh mạc và sự đóng phần xahay phần gần của ống phúc tinh mạc so với lỗ bẹn trong là tiền đề tạo ra các hình

thái lâm sàng của các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em [4], [46].

Hình 2 Sự di chuyển của tinh hoàn từ trong ổ bụng xuống bìu [47]

Tuy nhiên, một số trẻ còn tồn tại ống phúc tinh mạc mà không có biểuhiện lâm sàng Điều này được lý giải là ống phúc tinh mạc đã được xơ hóa vàcác tổ chức trong ống bẹn đã lấp đầy khiến ống phúc tinh mạc không giãn nởđược Cho nên có tới 20% người trưởng thành dù còn tồn tại ống phúc tinhmạc mà không xuất hiện triệu chứng trong suốt cuộc đời [12], [44] Nhưngkhi có các nguyên nhân làm cho tăng áp lực ổ bụng mạn tính hay cấp tính gâytăng kích thước ống phúc tinh mạc sẽ là nguy hình thành thoát vị bẹn, nangdịch ở ống bẹn [1], [41], [51]

2.2 Sự di chuyển của dây chằng tròn ở nữ giới

Trong quá trình biệt hóa giới tính và cơ quan sinh dục ở nữ giới thìbuồng trứng bị giữ lại trong ổ bụng xuống tiểu khung bởi các dây chằngbuồng trứng, vòi trứng, dây chằng rộng Còn dây chằng tròn vẫn tiếp tục chạyqua lỗ bẹn trong qua ống bẹn tới củ mu nên cũng kéo theo phúc mạc bào thaixuống tạo ra ống phúc tinh mạc Ống bẹn ở nữ giới do không có buồng trứngchạy xuống như tinh hoàn nên không được nong rộng nên khẩu kính bêntrong nhỏ Do đó khả năng đóng kín ống phúc tinh mạc thuận lợi hơn ở namgiới Vì vậy, khả năng mắc các bệnh do tồn tại ống phúc tinh mạc ở nữ ít hơn

ở nam giới [3]

3 Lâm sàng

3.1 Toàn thân

Biểu hiện toàn thân của trẻ mắc bệnh do tồn tại ống phúc tinh mạc không

có gì đặc biệt trừ trường hợp có các tạng trong ổ bụng chui vào ống phúc tinhmạc bị thắt nghẹt Đặc biệt khi có trẻ thoát vị bẹn nghẹt đến muộn sẽ có biểuhiện: Trẻ lờ đờ do nhiễm độc, sốt cao, mạch nhanh, huyết áp tụt [48], [49]hoặc trẻ có các biểu hiện của bệnh lý toàn thân như mắc bệnh táo bón mạntính; các bệnh lý di truyền: Hội chứng Marfan, Danien Dalos …

3.2 Tiền sử

Qua khai thác người nuôi dưỡng trẻ có thể tìm hiểu được các tiền sử vềbệnh lý có hoặc không liên quan tới bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc Cácbệnh lý nội khoa: Táo bón, hen phế quản, viêm phổi- viêm phế quản hoặc cácbệnh lý ngoại khoa: Thoát vị bẹn, ẩn tinh hoàn, bệnh tim bẩm sinh đặt màngbụng, đặt ống thông não thất - ổ bụng [1], [12], [35]

3.3 Cơ năng

3.3.1 Nhìn thấy bẹn bìu mất cân xứng

Trẻ lớn: Trẻ kể cho người thân trong gia đình về vị trí, các biểu hiện khốiphồng xuất hiện ở vùng bẹn, bìu Còn ở trẻ nhỏ thì được phụ huynh quan sátvùng bẹn bìu của trẻ khi quấy khóc, kêu đau vùng bẹn hoặc khi vệ sinh chotrẻ sẽ thấy khối bất thường vùng bẹn bìu: Khối to nhỏ theo tư thế; xuất hiệnhoặc tăng kích thước khi trẻ chạy nhảy và biến mất khi trẻ nằm ngủ hoặc nằmđầu thấp gây mất cân xứng giữa 2 bên bẹn bìu [12], [35]

3.3.2 Đau, quấy khóc

Đây thường là dấu hiệu của thoát vị dọa nghẹt, hoặc thoát vị nghẹt Hoặc

trẻ thấy đau tức, vướng khó chịu khi mặc quần chật đè ép vào vùng bẹn

4.2 Sờ

Là động tác quan trọng nhất trong khám bẹn bìu để chẩn đoán các bệnh

lý tồn tại ống phúc tinh mạc Khi khám cần làm ấm tay để tránh trẻ bị lạnh vàtạo không khí thân thiện để trẻ hợp tác, không phản kháng [1], [41], [51].Khi sờ vùng bẹn bìu thấy khối phồng Qua động tác nắn, bóp vào khốiphồng sờ sẽ đánh giá được nội dung bên trong khối là dịch đơn thuần, hay tạngtrong ổ bụng đi xuống hoặc là tinh hoàn di chuyển hay giảm thể tích khối phồng

Ở bệnh lý thoát vị bẹn nếu sờ thấy: Ruột sẽ có cảm giác lọc sọc do hơi;mạc nối lớn có cảm giác mềm, buồng trứng có cảm giác tròn hoặc có thể sờthấy dấu hiệu dải lụa [1], [39], [41], [50], [52] Và ngón tay út đi vào lỗ bẹnnông rộng trong trường hợp thoát vị lớn Nếu trẻ kêu đau mà khối không đẩylên được thì cần nghĩ tới thoát vị bẹn nghẹt hoặc cầm tù [1], [41], [51].

Nếu tràn dịch màng tinh hoàn: Số lượng ít hoặc vừa thì vẫn có thể sờthấy tinh hoàn, mào tinh hoàn, ống dẫn tinh ở bìu Nhưng tràn dịch số lượngnhiều thì không sờ thấy mào tinh, tinh hoàn (dấu hiệu Sébilean âm tính); khôngkẹp được màng tinh hoàn (dấu hiệu Chevasu âm tính) [35], [50] Động tác bópnặn vào bìu bên tràn dịch đa phần không làm giảm thể tích Nếu giảm thì là dấuhiệu hữu ích để chẩn đoán tràn dịch màng thể thông thương [41], [53], [54]

Tràn dịch màng tinh hoàn rõ ở tư

thế đứng, bìu căng mất nếp nhăn

Bìu xẹp, giảm kích thước, xuất hiệnnếp nhăn khi nằm đầu thấp

Hình 5 Tràn dịch màng tinh hoàn thể thông thương ở trẻ 6 tuổi [50]

+ Nang dịch ống bẹn: Sờ thấy khối căng, bề mặt nhẵn di động Ranh giớigiữa cực dưới của nang và tinh hoàn thường rõ Thể tích khối nang thay đổihoặc không khi thay đổi khi nắn phụ thuộc vào sự đóng kín của đầu gần củaống phúc tinh mạc ở lỗ bẹn trong [35]

+ Nếu trong bệnh cảnh tinh hoàn di động (co rút), nằm cao: Bìu xẹp,vuốt dọc từ lỗ bẹn sâu xuống dưới dọc theo đường đi của ống bẹn thì tinhhoàn xuống bìu nhưng thả tay ra thì tinh hoàn lại co rút lên cao Tinh hoàn diđộng thường treo cao lên và nằm ở lỗ bẹn nông hoặc ống bẹn [1], [35], [48]

4.3 Soi đèn

Soi đèn không phải là nghiệm pháp đặc hiệu để chẩn đoán, phân biệt các thểlâm sàng nhưng khi sử dụng hiệu ứng thấu quang của ánh sáng khi đi qua dungdịch có thể chẩn đoán sơ bộ các thể lâm sàng, khi vùng bìu căng to: Nếu tràn dịchmàng tinh hoàn sẽ thấy hình ảnh khối tinh hoàn và mào tinh thì đục còn xungquanh nó là hình ảnh mờ sáng của dịch màng tinh hoàn [35], [41], [54], [55].Ngược lại thoát vị bẹn bìu thì hiện tượng thấu quang sẽ phụ thuộc vào tạng bêntrong túi thoát vị, nội dung thoát vị càng chiếm nhiều trong túi thoát vị thì sựthấu quang càng ít và không đồng đều [35], [50], [51] Riêng nang dịch ống bẹnkhi soi thấy khối mờ sáng tròn đều, và tách biệt hoàn toàn với tinh hoàn.

lỗ bẹn trong xuống bìu Ngoài ra có thể đo đường kính lỗ bẹn trong, tầm soátcác bệnh lý dị tật bẩm sinh khác trong ổ bụng [4], [56], [57] Theo Erez I(2002) siêu âm có thể chẩn đoán chính xác còn tồn tại ống phúc tinh mạc nếuđường kính của đường giảm âm trong ống bẹn từ 4-5mm trở lên [30], [57], [58]

A. Ống phúc tinh mạc không phát hiện được khi trẻ nằm ở tư thế nghỉ

B Ống phúc tinh mạc được phát hiện là đường giảm âm trong ống bẹn

chứa dòng chảy dịch trong ống phúc tinh mạc khi trẻ được kích thích

Hình 6 Ống phúc tinh mạc [4]

Siêu âm Doppler đánh giá thêm tình trạng tưới máu của tinh hoàn và cáctạng trong túi thoát vị Hình ảnh giảm tưới máu hoặc không có tưới máu cáctạng, tinh hoàn có giá trị tiên lượng và là yếu tố quan trọng cho chẩn đoánthoát vị bẹn nghẹt, xoắn thừng tinh Hoặc cần chẩn đoán phân biệt giữa nộidung thoát vị là mạc nối lớn với khối u lympho, u mỡ ở vùng bẹn [56]

Siêu âm có thể giúp nhà lâm sàng có thể chia ra các thể lâm sàng củabệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc [4]

A:Có hình ảnh tưới máu phía trên cổ bao thoát vị (mũi tên) và

mất tín hiệu tưới máu ở quai ruột bên trong bao thoát vị (B) Hình 7 Siêu âm Doppler trong thoát vị bẹn nghẹt [4]

6.1.1 Tồn tại 1 phần ống phúc tinh mạc

a. Đóng kín đầu trên: Siêu âm thấy ống bẹn có đường giảm âm liên tiếp vớimàng tinh hoàn, không liên tiếp với phúc mạc ổ bụng, dịch không di độngchảy vào ổ bụng Tương ứng trên lâm sàng là thể: Tràn dịch màng tinh hoànkhông thông thương ở trẻ nam

b Đóng kín đầu dưới: Hình ảnh ống phúc tinh mạc liên tiếp với phúc

mạc thành bụng, dịch di chuyển từ ổ bụng vào ống bẹn Khi đường kính củaống phúc tinh mạc nhỏ chỉ có dịch từ ổ bụng chảy xuống sẽ tương ứng vớilâm sàng là nang dịch ống bẹn (Funicular Hydrocele) Còn có hình ảnh tạng

từ ổ bụng đi xuống sẽ ứng với thể thoát vị bẹn

Thiết đồ: Nang ống phúc tinh mạcthông thương đầu trên với ổ bụng,đóng đầu xa, có di tích của sự co thắtđóng ống phúc tinh mạc Và nangdịch thuôn hình giọt nước trong ốngbẹn biệt lập với tinh hoàn phía dưới.Hình ảnh siêu âm dựng lại ơ trẻ 45ngày tuổi với các ngấn co thắt ở gần

lỗ bẹn trong

Hình 8 Sơ đồ nang ống phúc tinh mạc [4]

Thiết đồ hình ảnh thoát vị bẹn (A) Trên siêu âm hình (B): Hình ảnh túi thoát

vị chứa dịch (mũi tên) và nội dung thoát vị là mạc nối lớn (hoa thị) Nghiệm pháp Valsalva làm giảm kích thước, nội dung bao thoát vị ở trẻ 6,5 tuổi ( C)

Hình 9 Thiết đồ hình ảnh thoát vị bẹn [4]

b. Đóng kín 2 đầu

Hình ảnh ổ giảm âm là nang dịch đơn độc nằm trong ống bẹn, 2 cực của

ổ giảm âm này không liên tiếp với phúc mạc thành bụng ở trên và màng tinhhoàn ở phía dưới Ranh giới cực dưới nang rất rõ với tinh hoàn Trên lâm sàngchính là nang nước thừng tinh hoặc nang ống Nuck ở nữ và có thể có nhiềunang ở ống bẹn.

Thiết đồ: Hình ảnh đóngđầu gần và đầu xa củaống phúc tinh mạc

Hình 10 Thiết đồ hình ảnh đóng 2 đầu của ống phúc tinh mạc [4]

6.1.2 Tồn tại toàn bộ ống phúc tinh mạc

Hình ảnh ống giảm âm trong ống bẹn liên tiếp với thành bụng ở trên vàvới màng tinh hoàn ở dưới Dịch tự do đi từ ổ bụng xuống tiếp xúc với tinhhoàn Dịch di chuyển khi trẻ ho, rặn hoặc bác sĩ nắn nhẹ vào bìu từ ổ bụngxuống ống bẹn Khẩu kính cổ ống phúc tinh mạc nhỏ thì chỉ gây tràn dịchmàng tinh hoàn ở nam (tràn dịch ống Nuck ở nữ) Khi đường kính cổ ống lớn

mà có hình ảnh tạng ổ bụng di động xuống sẽ là thoát vị bẹn bìu ( môi lớn ởnữ) [59] Do tồn tại toàn bộ ống phúc tinh mạc, ống bẹn rộng có thể thấy hìnhảnh tinh hoàn di động, co rút từ bìu lên ống bẹn khi siêu âm

Thiết đồ hình ảnh tồn tại toàn bộ ống phúc mạc thể thông thương Qua siêu

âm cắt dọc thấy được toàn bộ đường đi của ống phúc tinh mạc thể thôngthương Tinh hoàn nằm ở phần thấp nhất (đầu xa) của khối tràn dịch

Hình 11 Thiết đồ hình ảnh tồn tại toàn bộ ống phúc mạc thể thông thương ở

trẻ 10 tuổi [4]

+ Tràn dịch màng tinh hoàn - ổ bụng: Khối dịch khổng lồ vùng bẹn, bìu

đi cả vào trong ổ bụng.Và khi ấn vào bụng, phía trên ống bẹn sẽ thấy khốidịch ở vùng bẹn – bìu, môi lớn tăng lên [59]

6.2 Chẩn đoán hình ảnh khác

a. XQ cản quang túi cùng phúc mạc (Herniography): Bằng cách bơm chất cảnquang tan trong nước vào ổ bụng, chụp ở tư thế đứng Hình ảnh điển hình củabệnh lý là: Dọc theo đường đi của phúc mạc vào ống bẹn thuốc cản quangđọng lại thành hình túi như giọt nước, có vùng khuyết thuốc nham nhở dotạng chiếm giữ thể tích nếu là thoát vị bẹn, nếu ổ cản quang đồng nhất thôngxuống bìu là tràn dịch màng tinh hoàn, thuốc xuống đọng hình giọt nước đơnthuần là nang dịch ống bẹn Ngoài ra qua phim chụp có thể phát hiện thoát vịđùi Giá trị chẩn đoán của phương pháp rất cao với: Độ đặc hiệu là 98-100%

và độ nhạy là 100% [60] Song phương pháp có nguy cơ gây sang chấn, biếnchứng: Thủng tạng rỗng, chảy máu trong ổ bụng, dị ứng thuốc Cho nênphương pháp ít được chỉ định cho những bệnh nhân nhi khoa hiện nay vàđược thay thế bằng siêu âm hoặc MRI [4], [61], [62]

XQ: Tồn tại ống phúc tinh mạc 2 bên XQ: Tồn tại ống phúc tinh mạc bên (P)

và đóng 1 phần ống phúc tinh mạc (T)

XQ: Đóng kín ống phúc tinh mạc 2 bên XQ: Tồn tại túi thừa phúc mạc ở lỗ đùi

Hình 12 Bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc trên XQ ống bẹn [60]

74,5% và độ đặc hiệu là 96,3% trong chẩn đoán các thể bệnh do tồn tại ốngphúc tinh mạc và cung cấp thêm các hình ảnh ở tiểu khung, ổ bụng Nhưngđây là các phương pháp đắt tiền, mất nhiều thời gian chuẩn bị chụp ở trẻ nhỏ

do phải tiền mê hoặc gây mê nên ít chỉ định cho trẻ nhỏ [61] Chỉ định khiđánh giá trên lâm sàng không rõ ràng và siêu âm không đánh giá được ởnhững bệnh nhân: Béo phì, thừa cân, nghi ngờ tái phát… Và trong các trườnghợp cần đánh giá kỹ nội dung thoát vị ben như: Thoát vị bàng quang, thoát vịđùi, hoặc nghi ngờ tràn dịch màng tinh hoàn - ổ bụng [62] Hoặc cần phânbiệt với các bệnh lý u vùng bẹn, bìu và cần đánh giá khả năng ác tính nếu siêu

âm gợi ý hình ảnh bất thường ở tinh hoàn [62]

- Hình ảnh tồn tại ống phúc tinh mạc trên MRI: Ở thì T1 sẽ thấy ổ đồng âm, tỷtrọng thấp; T2 sẽ thấy ổ đồng âm với tỷ trọng cao và ổ dịch xuất phát từ lỗbẹn trong, bên ngoài động mạch thượng vị dưới

- Xét nghiệm máu: Là những xét nghiệm phục vụ cho quá trình điều trị,phẫu thuật: Sinh hóa, công thức máu, miễn dịch, điện tim Qua đó giúp bác sĩ

có thể phát hiện được các bệnh lý khác kèm theo

- Xét nghiệm Karotyp, định lượng hormone : Khi có nghi ngờ bệnh lý rốiloạn giới tính, hormone kèm theo [34], [38], [40]

6.3 Nội soi chẩn đoán

Quan điểm mổ mở thăm dò đối bên để tầm soát tồn tại ống phúc tinhmạc bị nhiều tác giả phản bác trong mổ thoát vị bẹn trẻ em do có tới 2- 30%trẻ bị teo tinh hoàn, 40% nam giới vô sinh có tiền sử mổ thắt ống phúc tinhmạc 2 bên; tăng nguy cơ vô sinh do làm tổn tương ống dẫn tinh [44] TheoBaruch Klin và cộng sự, còn ống phúc tinh mạc không có triệu chứng thì cótới 5,8-11,6% có nguy cơ tiến triển thành thoát vị bẹn [16] Để thay thếphương pháp mổ mở thăm dò, các tác giả đã ứng dụng nội soi chẩn đoán quaống bẹn hoặc qua ổ bụng để tầm soát, chẩn đoán và điều trị bệnh lý do tồn tại

ống phúc tinh mạc [54] Nội soi chẩn đoán có độ nhạy 99,4% và độ đặc hiệu99,5% nên được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác tồn tại ống phúc tinhmạc Nội soi có thể phân loại các thể lâm sàng cho bệnh lý còn tồn tại ốngphúc tinh mạc, là phương tiện tầm soát tồn tại ống phúc tinh mạc đối bên vàcác bệnh lý bẩm sinh khác cũng như các thoát vị hiếm gặp [16], [17], [19],[25], [53], [63].

Hình 14 Nội soi lỗ bẹn trong [53]

Theo Lobe thì lỗ bẹn trong được coi là còn tồn tại ống phúc tinh mạc khitồn tại màng mỏng phúc mạc mở ra ở phần trong lỗ bẹn trong hoặc lỗ bẹntrong lõm hình phễu không xác định được đáy, hoặc có nội dung thoát vị bẹn.Dấu hiệu đặc trưng của tồn tại ống phúc tinh mạc khi độ sâu vượt quá 1,5cmtính từ vòng của lỗ bẹn trong đi vào ống bẹn hoặc có bọt khí, hay dịch tràongược vào ổ bụng khi nắn, ép vào ống bẹn, bìu [16]

Hình A: Ống phúc tinh mạc đã đóng kín Hình B: Lỗ bẹn trong mở rộng

do tồn tại ống phúc tinh mạc Xác định rõ ống dẫn tinh và bó mạc tinh đi

qua lỗ bẹn trong [53]

Hình 17 Hình ảnh bóng khí

và dịch đi qua lỗ bẹn sâu khi nắn vào ống bẹn làm mở ống phúc tinh mạc.

a. Thoát vị bẹn gián tiếp: Lỗ bẹn trong rộng , khối phồng căng lên do khí chui

vào Có thể thấy nội dung thoát vị là ruột, mạc nối lớn chui qua lỗ bẹn trongvào ống bẹn Đưa ống soi vào trong ống bẹn được có thể thấy hình ảnh đáy túithoát vị hoặc nhìn thấy tinh hoàn trong thoát vị bẹn – bìu

b. Nang nước ống bẹn:

Hình 18 Phân loại nang nước thừng tinh [64]

- Trường hợp phần xa và phần gần của ống phúc tinh mạc đóng thì bópnặn vào nang không thấy dịch chui vào ổ bụng Nếu nang ở gần lỗ bẹn trong,dùng tay đẩy nang hướng về trong bụng có thể thấy cực trên của nang, mờđục (Hình ảnh B1-B2) Ngược lại nếu ống phúc tinh mạc còn thông với nangthì bóp nang thấy dịch chui vào ổ bụng kèm bóng khí làm nang xẹp, bớt căng

đi 1 phần hoặc hoàn toàn Khối ở bẹn căng to do khí chui vào nang thay thếdịch, nắn mềm (Hình ảnh A1 – A2) [64].

c. Tràn dịch màng tinh hoàn: Thể thông thương sẽ thấy lỗ bẹn trong chưa đóng

kín, bóp nặn bìu dịch sẽ chảy ngược vào ổ bụng, dịch có thể lẫn bóng khí.Ngược lại khi lỗ bẹn trong đã đóng kín,bóp nặn vào bìu không thấy xẹp bớt

đi, dịch không chảy vào ổ bụng

- Tràn dịch màng tinh hoàn - ổ bụng: Thì tại lỗ bẹn trong có một phầncủa túi dịch nhô vào trong ổ bụng, khối dịch có thể to và chèn ép vào niệuquản, buồng trứng….vỏ túi dịch mỏng, trong suốt [59], [65], [66]

d. Tinh hoàn di động:

- Lỗ bẹn trong chưa đóng kín do tồn tại ống phúc tinh mạc, dùng tayvuốt dọc ống bẹn kéo được tinh hoàn xuống bìu, dần dần tinh hoàn lại co lêncao Lỗ bẹn trong đủ rộng khi đưa ống soi vào ống bẹn có thể thấy tinh hoàn

Lỗ bẹn trong đóng kín, thì tinh hoàn di động thông thường do khiếm khuyếtmào tinh và dây treo tinh hoàn xuống bìu kèm theo [1], [35], [48]

7 Chẩn đoán

7.1 Chẩn đoán xác định bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc

- Lâm sàng: Với trẻ nhỏ có thấy khối căng ở vụng bẹn bìu [1], [35], [48], [51]

- Cận lâm sàng: Siêu âm có khối giảm âm đi dọc trong ống bẹn vớiđường kính của ống trên 4 - 5mm kèm theo nội dụng trong khối giảm âm là:Dịch, ruột, mạc nối lớn [4], [56], [58]

7.2 Chẩn đoán thể lâm sàng

7.2.1 Thoát vị bẹn

- Lâm sàng: Khối ở vùng bẹn to nhỏ theo tư thế, biến mất khi nằm hoặc

sờ thấy và đẩy lên ổ bụng được [1], [2], [35], [51], [55]

- Siêu âm thấy: Đườn giảm âm trong ống bẹn, đường kính lỗ bẹn trong >5mm Nội dung trong khối ở vùng bẹn là ruột có hình ảnh ống tiêu hóa, mạc

nối lớn, buồng trứng,…[4], [58] Hình ảnh tạng không di chuyển hoặc thiếumáu trên siêu âm Doppler là dấu hiệu của thoát vị cầm tù, thoát vị nghẹt, tinhhoàn thiếu máu cần có thái độ phẫu thuật sớm [5], [7], [44], [67], [68].

7.2.2 Nang dịch ống bẹn

- Lâm sàng: Nhìn thấy khối tròn ống bẹn hoặc bìu Sờ nắn khối tròn vàcăng không biến đổi thể tích khi nắn [1], [51] Siêu âm có: Khối giảm âm,đồng nhất trên đường đi của ống bẹn và có ranh giới rõ với tinh hoàn nếu ở trẻnam Có thể thấy đường giảm âm liên tục với ổ bụng và sự di chuyển dịchtrong ống phúc mạc tới nang [4], [56], [58]

+ Nang dịch ống bẹn: Lâm sàng thấy khối dịch hình quả lê, giọt nước ở