NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ CỦA PHƯƠNG PHÁP TIÊM cồn TUYỆT đối một lần TRONG điều TRỊ NANG TUYẾN VÚ LÀNH TÍNH

Trước đây có nhiều phương pháp điều trị tổn thương nang lành tính nhưchọc hút nang đơn thuần, tuy nhiên qua nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tái phát caochiếm tới trên 80%[3] [4], điều trị n

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay, ung thư vú trở thành một vấn đề đặc biệt quan trọng, phổbiến và được quan tâm nghiên cứu ngày càng nhiều Tuy nhiên, các tổnthương vú lành tính cũng là một bệnh phổ biến, thường gặp hơn so với cáctổn thương ác tính [1] Hằng năm tại Mỹ có khoảng một triệu phụ nữ đượcchẩn đoán có bệnh tuyến vú lành tính bao gồm có các tổn thương biến đổi xơnang, nang tuyến vú, viêm xơ tuyến vú và u xơ tuyến vú… [2][7] Trong cáctổn thương vú lành tính, nang tuyến vú là tổn thương rất hay gặp và được pháthiện nhiều trên siêu âm Việc chẩn đoán nang tuyến vú thường không mấyphức tạp, bệnh nhân có thể sờ thấy khối hoặc nhìn rõ khối nổi gồ trên mặt dahoặc phát hiện tình cờ khi siêu âm Siêu âm là phương pháp thuận tiện, dễ sửdụng, không xâm phạm, không có tia X và phổ cập rộng rãi để chẩn đoánnang tuyến vú lành tính Các tổn thương nang điển hình thường không có yếu

tố nguy cơ gây ác tính nên phương pháp theo dõi thường được áp dụng vàkhông có chỉ định can thiệp Tuy nhiên, nang tuyến vú dù lành tính nhưngcũng gây khó chịu, đau, mất thẩm mỹ, lo lắng làm giảm chất lượng cuộc sốngcho bệnh nhân [8] Do vậy việc lựa chọn một phương pháp điều trị là cầnthiết Trước đây có nhiều phương pháp điều trị tổn thương nang lành tính nhưchọc hút nang đơn thuần, tuy nhiên qua nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tái phát caochiếm tới trên 80%[3] [4], điều trị nang vú bằng các phương pháp can thiệptối thiểu như tiêm khí sau chọc hút nang hay các chất gây xơ hóa Trên thếgiới, kỹ thuật tiêm cồn tuyệt đối được áp dụng trong điều trị diệt nang tuyến

vú và bước đầu có nhiều hiệu quả, tuy nhiên việc nghiên cứu thực hiện trên sốlượng bệnh nhân chưa nhiều, chưa có nhóm chứng và chưa được theo dõi đầy

đủ [4][5]

Ở Việt Nam, việc sử dụng phương pháp tiêm cồn trong điều trị nangtuyến vú còn chưa được áp dụng rộng rãi và chưa có protocol cụ thể cũng nhưchưa có nghiên cứu đánh giá về hiệu quả của phương pháp này Một số các cơ

sở vẫn có thực hiện chọc hút dịch nang vú đơn thuần, với các số liệu thống kêtrên thế giới có thể dẫn tới tỷ lệ tái phát cao đồng thời bệnh nhân không tránhkhỏi biến chứng Hơn nữa nhu cầu diệt nang của người bệnh ngày càng tăng

do bệnh nhân thường lo lắng và không có điều kiện theo dõi Căn cứ vào tình

hình thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu giá tri của phương pháp tiêm cồn tuyệt đối một lần dưới hướng dẫn của siêu âm trong điều tri nang tuyến vú lành tính” với mục tiêu sau:

Đánh giá hiệu quả, sự an toàn của phương pháp tiêm cồn tuyệt đối một lần dưới hướng dẫn của siêu âm trong điều trị nang tuyến vú lành tính

và đánh giá tỷ lệ tái phát của phương pháp này.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu và cấu trúc tuyến vú ở phụ nữ trưởng thành

1.1.1 Sơ lược giải phẫu

Tuyến vú là tạng nông, nằm ngay trước thành ngực, phía trên cơngực lớn, ngăn cách với cân cơ bởi lớp mô mỡ mỏng, phía trước tuyến

vú có cân xơ ngay sát dưới da gọi là dây chằng Cooper Trung bình,đường kính vú đo được là 10-12cm, và dày 5-7cm ở vùng trung tâm.Hình dạng và kích thước của vú rất thay đổi giữa các cá thể, khi mangthai và cho con bú, thường có hình nón với phụ nữ chưa sinh

Núm vú là nơi đổ ra của khoảng 5-10 ống dẫn sữa Quầng vú cóhình tròn, màu sẫm, cũng giống như núm vú, kích thước có thể thayđổi, trung bình đường kính từ 1,5-2,5 cm Các củ Morgani nằm ở quanhquầng vú, được nhô cao lên do miệng các ống tuyến Montgomery (hạtMontgomery) Các tuyến Montgomery là những tuyến bã lớn, nó làdạng trung gian giữa tuyến mồ hôi và tuyến sữa

1.1.2 Cấu tạo

Cấu trúc vú gồm 3 thành phần: da, mô dưới da và mô vú, trong đó

mô vú bao gồm cả mô tuyến và mô đệm

- Phần mô tuyến được chia thành 15-20 thùy không đều, liên kết với

nhau tạo thành, giữa các thùy được ngăn cách bởi các vách liên kết, mỗi thùychia ra nhiều tiểu thùy được tạo nên từ nhiều nang tuyến tròn hoặc dài, đứngthành đám hoặc riêng rẽ, cấu trúc 2-3 nang tuyến đổ chung vào các nhánh cuốicùng của ống bài xuất trong tiểu thùy Các ống này đổ vào các nhánh gian tiểuthùy và tập hợp lại thành các ống lớn hơn, cuối cùng các ống của mọi tiểu thùyđều đổ vào núm vú qua ống dẫn sữa [12] Khi có hiện tượng tiết sữa, sữa từ cáctiểu thùy sẽ được đổ vào các ống góp ở mỗi thùy, rồi tới các xoang chứa sữa

dưới quầng vú Có tất cả khoảng 5 đến 10 ống dẫn sữa mở ra ở núm vú Chính

sự tắc nghẽn ở các vị trí ống tuyến là nguyên nhân dẫn đến tổn thương nang.Nếu tắc ở vị trí ống dẫn của các nang tuyến gây ứ đọng dịch, các nang tuyếngiãn dần ra hình thành nên nang điển hình Nếu tắc ở vị trí ống chính tiểu thùydẫn đến các nang tuyến đều giãn dần ra hình thành phức hợp các nang hay làchùm nang

- Mô dưới da và mô đệm của vú bao gồm mô mỡ, các mô liên kết, mạchmáu, sợi thần kinh và bạch huyết Mô đệm nâng đỡ các tiểu thùy có cấu trúcgiống như mô liên kết trong tiểu thùy và nối liền với mô xung quanh các ốngdẫn Trong thời kỳ không mang thai và không cho con bú, số lượng mô đệmnâng đỡ các tiểu thùy quyết định kích thước và độ chắc của vú

- Da vùng vú mỏng, bao gồm các nang lông, tuyến bã và các tuyến mồ hôi.Núm vú và quầng vú có một cấu trúc chung là cơ và da, hai loại cơ chạyvòng và lan tỏa đan chéo vòng quanh để tạo nên cơ quầng vú, một mặtchúng tạo nên sườn núm vú, mặt khác chúng tỏa vào sâu bao lấy các ốngdẫn sữa chính

1.1.3 Mô học của vú

- Cấu trúc mô học: tuyến vú là tuyến chế tiết đơn bào Các ống dẫn lớnđược lót bởi các tế bào biểu mô lát tầng, lớp tế bào này nối tiếp với các tế bàohình trụ của các ống nhỏ hơn Phần ngoại biên của các ống dẫn được lót bởicác tế bào hình trụ thấp thường được xếp thành 2 lớp xen lẫn với các tế bàohình lập phương của tiểu thùy Ngay trong màng đáy của các tế bào ống dẫn

có các tế bào sợi nhỏ chuyển dạng từ tế bào cơ biểu mô Mô đệm nâng đỡ cáctiểu thùy có cấu trúc giống như mô liên kết trong tiểu thùy và nối liền với môxung quanh các ống dẫn

- Đơn vị tiểu thùy ống tận là một cấu trúc quan trọng vì hầu hết các bệnhung thư xâm lấn phát sinh từ đây Nó cũng là nơi khởi nguồn của ung thư biểu

mô ống tại chỗ (DCIS), ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ, bệnh u xơ và sợi

tuyến, u nang, adenosis và epitheliosis Hầu hết các vôi hóa ở vú hoặc trongcác ống tận (vôi hóa ống) hoặc trong acini (vôi hóa tiểu thùy)

- Lòng nang sữa (acini) lót bởi lớp tế bào biểu mô (TBBM) trụ thấp Ống

dẫn sữa có đường kính 0.5-2mm lót bởi 1-2 lớp TBBM trụ cao Ống dẫn sữatrong núm vú lót bởi lớp TBBM lát sừng hóa Nơi tiếp giáp TBBM trụ - lát cóthể TB ống

- Nang vú được hình thành do tắc nghẽn các đơn vị tiểu thùy ống tận gâygiãn nở các ống dẫn Nang vú có thể một bên nhưng thường có xu hướng haibên và đa nang Tế bào biểu mô ở thành nang bị biến đổi từ hình trụ hoặc hìnhcột thành dạng dẹt phẳng hoặc teo nhiều ở những nang lớn hơn Tăng sinhbiểu mô có thể tạo thành khối Tăng sản biểu mô và u nhú không phải là tổnthương hiếm gặp trong các nang có tế bào biểu mô apocrine Xung quanhnang thường là những mô sợi bị chèn ép

- Nang tuyến vú bao gồm các loại như: nang tuyến vú điển hình đáp ứng

đủ các tiêu chuẩn như bờ đều, vỏ mỏng, trống âm, tăng sáng phía sau, bóngcản ở thành nang Nang vú biến chứng là nang có thành phần cản âm hay lắngcặn trong nang hoặc các nang phức hợp với thành dày, có vách bên trong hoặc

có nụ sùi bên trong

- Nang vú có thể được phân loại theo kích thước nang: nang nhỏ(microcyst) khi đường kính < 3 mm, các nang nhỏ thường có xu hướng biếnđổi xơ nang và nang lớn (macrocyst) khi đường kính > 3 mm Nang vú điểnhình là lành tính thuộc phân loại BIRADS 2 thường không cần can thiệp vàtheo dõi nhiều Những nang lớn gây triệu chứng có thể được hút bỏ dịch, nếudịch màu vàng chanh và trong, thông thường không đòi hỏi xét nghiệm tếbào, tuy nhiên nếu có vẩn đục hoặc nghĩ tới chảy máu thì cần làm xét nghiệm

và theo dõi bệnh nhân Thông thường chọc hút dịch nang bằng kim nhỏ không

gây biến chứng nhiều, một vài trường hợp có thể chảy máu, đồng thời sauchọc hút kim nhỏ bệnh nhân không phải dùng kháng sinh.

Hình 1.1 Hệ thống ống tuyến- đơn vị tiểu thùy ống tận

1.2 Chẩn đoán và điều tri nang tuyến vú lành tính.

Bệnh nhân có nang vú lành tính thường không có triệu chứnghoặc xuất hiện như khối, một số bệnh nhân có thể thấy đau, tăng kíchthước và có cảm giác chèn ép nhu mô xung quanh hoặc có biểu hiệnđau khi sắp tới chu kỳ kinh nguyệt

1.2.1 Siêu âm 2D tuyến vú

Là phương pháp đơn giản nhất và được lựa chọn đầu tiên trongcác phương pháp cận lâm sàng để chẩn đoán nang tuyến vú Đây là

phương pháp không xâm lấn, không độc hại, thời gian tiến hành ngắn,

có thể thực hiện nhiều lần trong khi mang lại rất nhiều thông tin về nhu

mô tuyến, tính chất đặc hay dịch của nang, đường bờ, vôi hóa, các cấutrúc xung quanh….Hơn nữa, siêu âm được ứng dụng trong nhiều thủthuật có giá trị chẩn đoán và điều trị cao như hướng dẫn chọc tế bào,sinh thiết, điều trị hút chân không…

*Chỉ đinh siêu âm tuyến vú.

- Khối lồi lên trên bề mặt da được sờ thấy ở tuyến vú

- Xác định bản chất của tổn thương trong nang: dịch đặc hay lỏng, nang đơn thuần hay phối hợp với tổ chức đặc…

- Theo dõi sau điều trị

- Đánh giá kích thước nang trước và sau điều trị

- Hướng dẫn chọc hút tế bào, sinh thiết, điều trị

- Khảo sát hạch vùng nách

* Kỹ thuật siêu âm tuyến vú

- Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, hai tay giơ cao lên trên, bàn tay để ngửa dướigáy, thở nhẹ nhàng, bộc lộ 2 tuyến vú Có thể kê nhẹ vùng sau lưng để ngựcbệnh nhân hơi nhô ra trước

- Siêu âm từng bên vú có so sánh đối chiếu với bên đối diện để chẩn đoán

- Đầu dò phẳng, tần số cao 10-13MHz, tối thiểu 7,5MHz

- Đầu dò được quét từ trên xuống dưới và ngược lại ở tất cả các phần tư tuyến

vú và vùng trung tâm Có thể thực hiện kỹ thuật thăm khám quét đầu dò theohình nan hoa xe đạp từ trung tâm ra ngoại vi hoặc ngược lại Cũng có thể

thăm khám siêu âm tuyến vú bằng cách quét đầu dò theo hình xoáy ốc thuận

và ngược chiều kim đồng hồ [10][11]

Khi thấy hình ảnh bất thường trên SA cần thay đổi cường độ sóng âm đểphân biệt rõ là nang hay khối đặc, thay đổi tiêu điểm sóng âm để có hình ảnhtổn thương là rõ nét nhất, thực hiện các mặt phẳng cắt ngang, dọc, chếchnhằm bộc lộ rõ tổn thương để đo kích thước không gian ba chiều

*Hình ảnh siêu âm nang đơn thuần

Trên siêu âm hình ảnh nang điển hình đó là cấu trúc trống âm, thành mỏng,

bờ đều, ranh giới rõ, không có thành phần đặc bên trong, có tăng âm thànhsau Một số trường hợp có thể có vôi hóa nhỏ thành nang hoặc trong nang cóvách mỏng hoặc bờ nang có nhiều cung

Hình 1.2 Hình ảnh siêu âm nang vú điển hình.

1.2.2 Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ:

Là phương pháp sử dụng kim nhỏ (22G hoặc 20G) để chọc hútdịch trong nang, thông thường được làm dưới hướng dẫn siêu âm Bác

sỹ điện quang can thiệp sử dụng đầu dò phẳng của siêu âm vú để xácđịnh đường vào kim thuận lợi, dịch trong nang được hút ra có thể đượcgửi xét nghiệm GPB để đánh giá về tính chất dịch đơn thuần hoặc dịchchảy máu hoặc dịch sữa Kim chọc hút nang thường sẽ được lưu lạingay trong tổn thương để tiếp tục bơm các chất điều trị tiếp theo nhưcác chất gây xơ, cồn tuyệt đối hay dung dịch sát trùng betadine… Đây

là phương pháp can thiệp tối thiểu, đơn giản, linh hoạt, hầu như không

để lại biến chứng và đa phần không cần gây tê tại chỗ

1.2.3 Các phương pháp điều tri nang tuyến vú lành tính.

1.2.3.1 Điều trị bằng phương pháp chọc hút nang đơn thuần:

Bệnh nhân sẽ được hút dịch giảm áp đơn thuần dưới hướng dẫn siêu âmđến khi nang xẹp hẳn, các chất điều trị diệt nang hay chống nhiễmtrùng không được sử dụng

1.2.3.2 Điều trị bằng phương pháp tiêm cồn tuyệt đối dưới hướng dẫncủa siêu âm:

Cồn tuyệt đối là chất etylic (C2H5OH) có khả năng thẩm thấucao, có thể xuyên qua màng tế bào đi sâu vào bên trong, kéo nước gâybiến đổi cấu trúc và đông tụ protein làm cho tế bào chết, thông thườngcác tế bào biểu mô dẹt ở thành nang sau ngấm cồn sẽ bị vón cục chếttạo ra hình ảnh thành nang dày Kỹ thuật tiêm cồn tuyệt đối trong điềutrị các nang gan lớn đã được chứng minh có sự an toàn và hiệu quả [6],gợi ý rằng kỹ thuật này có thể được áp dụng ở nang tuyến vú Trên thếgiới, đã có hai bài báo được xuất bản đánh giá kỹ thuật này và cho kếtquả rất tốt với độ an toàn cao Các tác giả đã sử dụng kỹ thuật PAIR(puncture, aspira- tion, injection, and reaspiration) rất đơn giản với quytrình đưa kim vào tổn thương, hút dịch, tiêm cồn và hút lại cồn rangoài[5][4]

1.2.3.3 Điều trị bằng phương pháp tiêm chất gây xơ dưới hướng dẫncủa siêu âm

Chất gây xơ thường được sử dụng trong các liệu pháp gây xơ làSclerovein là hỗn hợp gồm có polidocanol và ethanol Sclerovien làchất gây xơ an toàn, ít các biến chứng, chỉ thấy ghi nhận một vài ca cóbiểu hiện đau Theo tác giả C Gomes (2002), đây cũng là một phươngpháp an toàn, hiệu quả và thường ít khả năng tái phát [3]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tương nghiên cứu

- Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán tổn thương nang tuyến vú điển hình và

đồng ý điều trị bằng phương pháp tiêm cồn tuyệt đối một lần dưới hướng dẫn của siêu âm tại Trung tâm điện quang Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 5/2019 đến

- Có hoặc không có kết quả giải phẫu bệnh chọc tế bào là nang vú lành tính

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

2.1.1.1 Với bệnh nhân nhóm diệt nang:

+ Thể tích nang ≥ 4 ml

+ Gồm 5 dấu hiệu điển hình của nang lành tính: (Thomas): trống âm, bờ

rõ, vỏ mỏng, có tăng sáng phía sau, có bóng cản âm bờ viền

2.1.1.2 Với bệnh nhân nhóm chứng 1 không can thiệp điều tri:

+ Thể tích nang ≥1 ml

+ Gồm 5 dấu hiệu điển hình của nang lành tính: (Thomas): trống âm, bờ

rõ, vỏ mỏng, có tăng sáng phía sau, có bóng cản âm bờ viền

2.1.1.3 Với bệnh nhân nhóm chứng 2 chọc hút nang đơn thuần dưới hướng dẫn của siêu âm:

+ Thể tích nang ≥2 ml

+ Gồm 5 dấu hiệu điển hình của nang lành tính: (Thomas): trống âm, bờ

rõ, vỏ mỏng, có tăng sáng phía sau, có bóng cản âm bờ viền

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những bệnh nhân không có đáp ứng đủ 5 tiêu chuẩn của nang điểnhình: dịch trong nang không trong, nang có bờ dày, nang có nụ sùi, bờ nangkhông đều, thùy múi…

- Loại trừ trong nhóm diệt nang những bệnh nhân có thể tích nang < 4 ml

- Những bệnh nhân bị chảy máu trong quá trình chọc hoặc thể tích dịchtrong nang không tính được chính xác và cụ thể

- Những bệnh nhân có yếu tố gây nhiễu (không theo dõi được đầy đủ dobệnh nhân không quay lại hoặc mất hình ảnh hay số liệu của bệnh nhân )

2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang,tiến cứu

- Sơ đồ nghiên cứu:

Bác sỹ 1: đo thể tích nang

di t va nang chưng 1 va ê nang chưng 2

Bác sỹ 2: đo thể tích nang di t va nang chưng ê

1 va nang chưng 2

Siêu âm thấy nang điển

hình đủ tiêu chuẩn

Bơm côn di t nang ê

Theo dõi ngay sau thủ

thu t: đau, chay máu â

Theo dõi: thể tích, thanh nang, dịch trong nang, biến chưng sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng

Đối chiếu với kết qua tế bao học

Hút dịch nang đơn thuần

Đối chiếu với kết qua tế bao học Theo dõi ngay sau thủ

thu t: đau, chay máu â Theo dõi: thể tích, thanh

nang, dịch trong nang, biến chưng sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng