Nghiên cứu giá trị của chụp cộng hưởng từ 1,5 tesla trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp

Về chẩn đoán bướu giáp nhân nói chung và ung thư tuyến giáp nói riêng,ngoài dựa vào triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân là sờ thấy khối vùng tuyếngiáp, các hạch di căn vùng cổ,

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bướu giáp nhân là bệnh lý khối u khá thường gặp trên lâm sàng, tỷ lệphát hiện bướu giáp nhân trong cộng đồng lên tới 4-7%, tỷ lệ phát hiện trênsiêu âm có thể lên tới 19-67% [1] Tỷ lệ mắc cao nhưng dưới 15% bướu giápnhân là ung thư tuyến giáp Trên thế giới, theo số liệu của Globocan-2012, ungthư tuyến giáp chiếm 1-2% trong tất cả các loại ung thư, chiếm đến 90% ung thưcủa các tuyến nội tiết, đứng hàng thứ 8 trong số các ung thư ở nữ giới, đứng hàngthứ 18 trong số các ung thư ở nam giới Tại Việt nam, thống kê năm 2000 chothấy tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp ở nữ xếp thứ 12 trong các loại ung thư nóichung với 2,3/100.000 dân, ở nam xếp hàng thứ 13 với tỉ lệ 1,3/100.000 dân [2]

Về chẩn đoán bướu giáp nhân nói chung và ung thư tuyến giáp nói riêng,ngoài dựa vào triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân là sờ thấy khối vùng tuyếngiáp, các hạch di căn vùng cổ, còn rất nhiều phương pháp xét nghiệm, chẩnđoán hình ảnh và giải phẫu bệnh như: định lượng hormon trục yên-giáp, cácchất chỉ điểm khối u, ghi hình nhiệt độ, xạ hình tuyến giáp và toàn thân, siêu

âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chọc hút kim nhỏ làm tế bàohọc, sinh thiết tức thì trong mổ, mô bệnh học thường quy sau mổ [3] Trong

đó các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, y học hạt nhân được chỉ định vớimục đích định hướng bản chất của bướu giáp nhân, đánh giá mức độ xâm lấntại chỗ của ung thư tuyến giáp, đánh giá di căn hạch vùng cổ và di căn xa, cácphương pháp tế bào học, mô bệnh học giúp chẩn đoán xác định và định loại tếbào học ung thư tuyến giáp [4],[5],[6],[7],[8]

Về điều trị và tiên lượng, ung thư tuyến giáp rất phụ thuộc vào loại môbệnh học và giai đoạn phát hiện của bệnh Hiện nay điều trị ung thư tuyếngiáp cơ bản vẫn dựa trên phẫu thuật cắt tuyến giáp một phần hay toàn bộ, nạovét hạch cổ chọn lọc hay hệ thống, sau đó kết hợp điều trị hỗ trợ bằng I131, xạtrị và điều trị hóc môn, kết hợp theo dõi kéo dài và các điều trị bổ trợ khác[9],[10] Như vậy các phương pháp chẩn đoán hình ảnh với khả năng định

hướng bản chất khối bướu giáp nhân lành hay ác tính, đánh giá mức độ xâmlấn tại chỗ của khối u, đánh giá di căn hạch vùng cổ, có vai trò rất quan trọnggiúp các nhà lâm sàng đưa ra các chiến lược điều trị đúng đắn

Trước đây về chẩn đoán hình ảnh bệnh nhân ung thư tuyến giáp thườngchỉ được siêu âm tuyến giáp, vùng cổ trước điều trị Đây là phương pháp chẩnđoán hình ảnh rất có giá trị trong đánh giá bản chất bướu giáp nhân, tổng kêlan tràn vùng cổ của ung thư tuyến giáp trước mổ, tuy nhiên có một số hạnchế nhất định như phụ nhiều vào người làm và chất lượng máy, hạn chế đánh giánhững xâm lấn tối thiểu của tuyến giáp nhất là vào khí quản, thực quản [4],[5],[6],[7],[8] Gần đây với sự xuất hiện ngày càng phổ biến của các máy chụp cộnghưởng từ từ lực cao 1,5Tesla trên thế giới và ở Việt Nam, với những ưu điểmvượt trội như: có độ phân giải cao trên các có chuỗi cơ bản như T1W, T2W, T1xoá mỡ, T2 xóa mỡ, chuỗi xung khuếch tán đo được giá trị độ khuếch tán biểukiến ADC, có khả năng đánh giá được các yếu tố: số lượng, vị trí, kích thướckhối u, định hướng bản chất khối u lành hay ác tính, mức độ xâm lấn tại chỗ và

di căn hạch vùng của ung thư;, được kì vọng là phương pháp chẩn đoán hìnhảnh có giá trị cao trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp

Trên thế giới gần đây cũng có nhiều tác giả đã và đang nghiên cứu phântích sâu về giá trị của cộng hưởng từ trong bệnh lý ung thư tuyến giáp, nhưng

có một số nội dung các tác giả vẫn chưa thống nhất, đặc biệt là về giá trị củacộng hưởng từ từ khuếch tán trong chẩn đoán phân biệt bướu giáp nhân lànhtính và ác tính [11] Đồng thời tại Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu riêngnào về giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp

Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu giá trị của chụp cộng hưởng từ 1,5 Tesla trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp” với 2 mục tiêu sau:

1 Phân tích giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán phân biệt bướu giáp nhân lành tính và ác tính có đối chiếu với siêu âm.

2 Đánh giá giá trị của cộng hưởng từ trong xác định xâm lấn tại chỗ

và di căn hạch vùng cổ của ung thư tuyến giáp.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu cộng hưởng từ tuyến giáp và các hạch vùng cổ

1.1.1 Giải phẫu cộng hưởng từ tuyến giáp

Tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn nhất của cơ thể, nằm ở phân vùng cổtrước trong tam giác cơ, trước khí quản và hai bên thanh quản, ngang mức cácđốt sống cổ 5,6,7 và ngực 1 [12] Hình thể ngoài dạng chữ H hoặc hình conbướm với hai thùy được nối với nhau bởi eo tuyến Trọng lượng tuyến giáp ởngười trưởng thành khoảng 20 đến 25gr [13], tuyến giáp ở phụ nữ có trọnglượng lớn hơn ở nam giới và to hơn ở giai đoạn hành kinh và có thai [14]

Hình 1.1 Hình ảnh cắt ngang tuyến giáp (mũi tên) trên

chuỗi xung T1W [15]

Tuyến giáp bình thường có tín hiệu trung gian đồng nhất trên xung T1W

và T2W Trên T1W tuyến giáp thường đồng tín hiệu sơ so với lớp cơ tiếp

giápcác cơ vùng cổ Trên T2W tuyến giáp thường tăng nhẹ tín hiệu sơ so vớicác cơ vùng cổvới lớp cơ tiếp giáp Tuyến giáp không chứa tổ chức mỡ nêntín hiệu trên các chuỗi xung trước và sau xoá mỡ không có sự khác biệt Sautiêm nhu mô tuyến bắt thuốc mạnh và đồng nhất do đây là một tạng giàumạch máu

Hình 1.2 Hình ảnh cắt ngang tuyến giáp (mũi tên) trên

Bó mạch cảnh: nằm ngay sát bờ bên của tuyến giáp và luôn tách biệt với tuyến giáp bởi lớp mỡ mỏng tăng tín hiệu trên T1W, T2W, giảm trên T1

xóa mỡ, T2 xóa mỡ Sau tiêm bó mạch cảnh bắt thuốc đối quang mạnh và đồng nhất

Thanh - khí quản: Có phần sụn giảm tín hiệu trên các chuỗi xung, tuynhiên độ phân giải hình ảnh của thành thanh – khí quản trên hình ảnh xung T2Wthường khá rõ với cấu trúc sụn giảm tín hiệu và lớp niêm mạc tăng tín hiệu, sautiêm chỉ có lớp niêm mạc bắt thuốc đối quang Trên hướng cắt ngang, khí quảnhình chữ U ngược, bờ nhẵn đều đặn Tuyến giáp bình thường ôm xung quanhkhí quản, không có lớp mỡ tách biệt

26 Cơ răng sau trên

27 Cơ nâng vai

28 Cơ gai sống cổ và cơ

38 Cơ gối đầu

Hình 1.3 Hình ảnh giải phẫu T1W cắt ngang tuyến giáp

ngang mức eo tuyến [16]

TK: thần kinh ;, TM: tĩnh mạch ;, ĐM: động mạch

Thực quản: có hình bầu dục, thành dày hơn và nằm ngay sau khí quản.Thực quản phân tách với tuyến giáp bởi lớp mỡ sau tuyến giáp Trên hình ảnhCHT, thực quản có tín hiệu trung gian trên T1W và T2W, sau tiêm lớp niêmmạc trong cùng bắt thuốc đối quang mạnh hơn lớp cơ

Cơ ức đòn chũm nằm ở ngay dưới da, cạnh mặt trước ngoài của mỗi thuỳtuyến giáp, có tín hiệu trung gian và thấp hơn so với tuyến giáp trên hình ảnhT1W và T2W Sau tiêm cơ ức đòn chũm có bắt thuốc nhưng nhẹ hơn so với nhu

mô tuyến

Cơ ức móng và ức giáp: là 2 cơ mỏng nằm sát ngay phía trước 2 thuỳ tuyếngiáp, phân cách với nhu mô tuyến giáp bởi một lớp mỡ rất mỏng, thấy được trênT1W và T2W không xoá mỡ, nhưng ở người quá gầy có thể không thấy Sautiêm lớp cơ này bắt thuốc nhẹ, nên phân định rõ ranh giới của cơ với nhu môtuyến giáp bắt thuốc mạnh

Với các thế hệ máy CHT phổ biến hiện này với từ lực 1,5T, cơ vai móng

và cơ nhị thân khó phân biệt được vì kích thước của chúng rất mảnh, các cơnày khó tách biệt trên CHT với cơ ức móng (nằm ngay trước tuyến giáp) và

cơ ức đòn chũm ở đoạn cao Do đó phân vùng chia nhóm hạch cảnh trên CHTchủ yếu dựa vào cơ ức đòn chũm, vị trí của xương móng (tăng tín hiệu nhẹtrên T1W và T2W) và ngành ngang xương hàm dưới

Dây thần kinh thanh quản quặt ngược hai bên nằm phía sau ngoài 2thuỳ tuyến giáp Trên CHT không quan sát được trực tiếp dây thần kinhnày, nhưng vị trí có dây thần kinh này đi qua là khoảng mỡ nhỏ phía sau 2thuỳ tuyến giáp, thấy rõ tăng tín hiệu trên T1W, T2W [16]

1.1.3 Đặc điểm cộng hưởng từ hạch bình thường vùng cổ

Các hạch vùng cổ bình thường có hình bầu dục, tỷ lệ chiều trục

dọc/ngang của hạch thường >2, đường kính ngang thường dưới 10mm, bờhạch đều Mặc dù xoang hạch chứa mỡ và thành phần mạch máu khác với vỏhạch nhưng khó phân biệt trên CHT vì kích thước của xoang hạch rất nhỏ Do

đó hạch bình thường trên CHT có tín hiệu trung gian trên T1W, T2W và bắtthuốc đồng nhất, thường không quan sát được trên chuỗi xung khuếch tán dotín hiệu hạch bình thường không tăng nhiều

Hình 1.4 Hình ảnh hạch bình thường vùng cổ trên T1W, T2W

(mũi tên: hạch bình thường nhóm hạch I)[14]

Các hạch cổ được chia làm 6 nhóm [14]:

Hình 1.5 Phân nhóm hạch cổ theo Gray's anatomy [14]

Nhóm I (dưới hàm, dưới cằm): gồm hai dưới nhóm

Ia: tam giác dưới cằm được giới hạn bởi đường giữa, bụng trước cơ nhịthân và đường thẳng ngang qua xương móng

Ib: tam giác dưới hàm được giới hạn bởi thân xương hàm dưới và haibụng trước và sau cơ nhị thân

Nhóm II (cảnh cao): Nhóm này được giới hạn bởi phía trên là nền sọ,

phía dưới là đường thẳng ngang qua xương móng (vị trí ngang mức chỗ chiađôi động mạch cảnh chung) Phía sau là bờ sau cơ ức đòn chũm và phía trước

là bờ ngoài cơ ức móng

Nhóm III (cảnh giữa): Tiếp theo nhóm II, dọc theo máng cảnh Giới hạn

trên ngang mức xương móng, giới hạn dưới ngang mức chỗ cơ vai móng bắt

chéo tĩnh mạch cảnh trong Phía trước là bờ ngoài cơ ức móng và phía sau là

bờ sau cơ ức đòn chũm

Nhóm IV (cảnh dưới): Giới hạn trên ngang mức cơ vai móng bắt chéo

tĩnh mạch cảnh, giới hạn dưới là xương đòn Trước là bờ ngoài cơ ức móng vàphía sau là bờ sau cơ ức đòn chũm

Nhóm V (cổ sau): Giới hạn trước bởi bờ sau cơ ức đòn chũm, phía sau là

bờ trước cơ thang và phía dưới là xương đòn Bụng dưới cơ vai móng chianhóm V thành 2 dưới nhóm:

Va: hạch dọc theo thần kinh XI

Vb: hạch chạy dọc theo động mạch cổ ngang

Nhóm VI (trước khí quản): Bao gồm các hạch trước sụn nhẫn và trước

khí quản Phía ngoài được giới hạn bởi bao cảnh 2 bên, phía trên là xươngmóng và phía dưới là hõm thượng đòn [17] Trên lâm sàng, một số tác giả đôikhi còn xếp nhóm hạch trung thất trên thành nhóm VII của vùng cổ

Hệ thống mạch bạch huyết của tuyến giáp bắt nguồn từ các vi mạch bạchhuyết trong tuyến, từ các vi mạch này dịch bạch huyết sẽ đổ về các mạch bạchhuyết chạy trên bề mặt tuyến Mạch bạch huyết ở phía trên theo động mạchgiáp trên, mạch bạch huyết phía dưới theo động mạch giáp dưới và tĩnh mạchgiáp giữa Các bạch mạch này sẽ đổ vào chuỗi hạch dọc theo máng cảnh Cácmạch bạch huyết trên bề mặt eo tuyến đổ về theo chuỗi hạch trước thanh quản

và khí quản Hệ thống bạch huyết nói trên có sự thông thương rộng với chuỗihạch gai, chuỗi hạch cổ ngang [17] Do vậy ung thư eo tuyến và phần thấp haithùy thường di căn chuỗi hạch trước khí quản (nhóm VI), ung thư phần caohai thùy thường di căn theo chuỗi hạch cảnh (nhóm III, IV) Di căn ở chuỗihạch gai (nhóm V) ít gặp hơn [5],[18]

Hình 1.6 Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp và thanh – khí quản [19]

1.2 Chẩn đoán ung thư tuyến giáp

1.2.1 Dịch tễ học ung thư tuyến giáp

Trên thế giới, ung thư tuyến giáp chiếm 1-2% trong tất cả các loại ungthư, nhưng chiếm đến 90% ung thư của các tuyến nội tiết [2] Theo Globocan

2012, ung thư tuyến giáp đứng hàng thứ 8 trong các loại ung thư ở nữ giới vớikhoảng 229.923 ca mới mắc hàng năm và tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là6,1/100.000 dân/năm;, đứng hàng thứ 18 trong số các loại ung thư ở nam giới(khoảng 68.179 ca), tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 1,9/100.000 dân/năm [20] Nữgặp nhiều hơn nam giới với tỉ lệ nam/nữ là 1/3 [2]

Việt Nam là một trong số các nước có tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp cao.Theo ghi nhận ung thư năm 2000, tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp ở nữ xếp thứ

12 trong các loại ung thư nói chung với 2,3/100.000 dân, và ở nam xếp hàngthứ 13 với tỉ lệ 1,3/100.000 dân Ghi nhận ung thư giai đoạn 2011-2014, tỷ lệmắc chuẩn theo tuổi ở nữ là 8,4/100.000 dân/năm và đứng thứ 6 trong số cácloại ung thư [2].Theo các nghiên cứu trong nước, tỉ lệ ung thư tuyến giáp tại

Hà Nội ở nam giới là 0,9%, ở nữ là 3% trong tổng số ung thư, tại thành phốHồ Chí Minh, tỉ lệ trên lần lượt là 1,1% và 2,1% [21]

1.2.2 Khám lâm sàng

Khám có thể thấy nhân tuyến giáp mềm hoặc cứng, nhỏ (khu trú) hoặc to(lan tỏa), di động hoặc cố định, và đau hoặc không đau Nếu sờ thấy nhâncứng, mới xuất hiện thì có thể là nang tuyến giáp chảy máu hoặc viêm tuyếngiáp bán cấp Kết quả khám lâm sàng có thể không chính xác vì phụ thuộc kỹnăng người khám và vị trí nhân giáp [22] Các nhân có đường kính < <1cmrất khó sờ thấy trừ khi nó nằm ở phía trước, các nhân lớn thì dễ sờ thấy trừ khi

nó nằm sâu trong tuyến Tính chung thì trên 50% các nhân không sờ thấy trênlâm sàng Khám lâm sàng cần lưu ý các dấu hiệu gợi ý ung thư như nhâncứng, ít di động, nhân to > >4cm hoặc nhân to nhanh, các dấu hiệu xâm lấn tạichỗ (nuốt khó, khàn tiếng, đau vùng cổ), có hạch cổ

Hiệp hội tuyến giáp của Mỹ (ATA) nhận định nguy cơ bị ung thư tuyếngiáp của các nhân < <1cm cũng cao như các nhân lớn và bướu đa nhân cũng

có nguy cơ bị ung thư ngang bằng với bướu đơn nhân [23] Bảng dưới liệt kêcác dấu hiệu lâm sàng gợi ý ung thư tuyến giáp

Bảng 1.1 Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý ung thư tuyến giáp ở bệnh nhân có

u tuyến giáp [2].

Tiền sử gia đình bị UTTG thể tủy Tuổi < <20 hoặc > >70

Nhân rất rắn hoặc cứng Nam giới

Nhân dính vào tổ chức xung quanh, ít di

động

Tiền sử bị tia xạ vùng đầu, cổ

Liệt dây thanh Nhân có đường kính > >4cm hoặc

một phần là nang.

nuốt, nói khàn, khó thở, ho

Có dấu hiệu di căn xa

1.2.3 Vai trò của các xét nghiệm trong chẩn đoán u tuyến giáp

1.2.3.1 Xét nghiệm hormon tuyến giáp

Đa số các bướu giáp nhân đều không ảnh hưởng tới chức năng tuyến giáp,các xét nghiệm hormon FT3, FT4, TSH thường là bình thường Trong một số íttrường hợp u tuyến giáp tăng hoạt động, sản xuất ra quá nhiều nội tiết tố gâycường giáp biểu hiện bằng FT3 và FT4 tăng, TSH giảm Đứng trước các trườnghợp u tuyến giáp buộc phải làm xét nghiệm hormon tuyến giáp, nếu hormonFT3, FT4 tăng, TSH giảm thì cần chú ý tới nhân độc giáp trạng (nhân lành tínhnhưng tăng sản xuất hormon) hoặc ung thư tuyến giáp [23],[24],[25],[26]

Định lượng hormon tuyến giáp mà tăng thì cũng cần lưu ý khi chọc tếbào tuyến giáp cũng cân nhắc vì có thể gây cơn nhiễm độc giáp cấp, ngoài racũng cần phải chú ý điều trị trước phẫu thuật vì có thể làm xuất hiện cơnnhiễm độc giáp cấp trong và sau khi mổ

- Trong ung thư tuyến giáp thể tủy, xét nghiệm Calcitonin có giá trị chẩnđoán và theo dõi [2],[25],[26]

1.2.3.3 Xét nghiệm khác

Canxi máu: nên làm ở các bệnh nhân có u tuyến giáp Nếu canxi máutăng thì cần chú ý liệu có phải u tuyến cận giáp trạng không và cần làm thêmcác xét nghiệm để chẩn đoán như là định lượng PTH, xạ hình tuyến cận giáp[25],[26].

1.2.4 Các phương pháp cận lâm sàng đánh giá hình thái u tuyến giáp

1.2.4.1 Siêu âm tuyến giáp

Siêu âm chẩn đoán phân biệt nhân giáp ác tính với nhân giáp lành tính

Siêu âm giúp chẩn đoán xác định có hay không có nhân giáp, nhất lànhững nhân không sờ thấy trên lâm sàng, giúp xác định các đặc điểm của nhân,tổn thương thuộc tuyến giáp hay là các khối lân cận tuyến giáp như nang giáplưỡi, nang bạch huyết, hạch to vùng cổ, những đặc điểm này có thể làm thay đổikế hoạch điều trị ở > >60% bệnh nhân được chẩn đoán bướu giáp nhân [27],[28]

Nhiều nghiên cứu công bố khả năng dự báo bướu tuyến giáp là lành tínhhay ác tính trên cơ sở các dấu hiệu SA Kích thước bướu không dự báo tính chấtác tính, bởi vì khả năng ung thư ở một bướu tuyến giáp đã được chứng minh lànhư nhau, không liên quan tới kích thước được đo trên SA [28],[29]

C D

E

Hình 1 87 Các hình thái tổn thương ác tính của bướu giáp nhân [30].

A Bướu giảm âm có chiều cao lớn hơn chiều rộng, bờ tua gai ;, B Tăng sinh mạch trong bướu ;, C,D: Bướu rất giảm âm so với cơ trước giáp ;, E Bướu có vi vôi hóa.

Một vài đặc điểm SA kết hợp với nguy cơ tăng cao ung thư tuyến giáp đãđược tìm thấy gồm: bướu đặc hoặc thành phần đặc chiếm ưu thế, giảm âm hoặcrất giảm âm, bờ không đều hoặc có múi nhỏ, có vi vôi hóa, chiều cao lớn hơnchiều rộng, tăng sinh mạch trong bướu Tuy nhiên, độ nhạy, độ đặc hiệu, và giátrị dự báo âm tính và dương tính đối với các tiêu chuẩn đó biến đổi rất nhiều từnghiên cứu này đến nghiên cứu khác [30],[31],[32],[33]

Không có đặc điểm SA nào được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩnđoán bướu giáp nhân ác tính nhưng nhiều công trình nghiên cứu đã cho thấy

sự kết hợp của càng nhiều các đặc điểm gợi ý ác tính trên SA càng làm tăngnguy cơ ác tính của bướu giáp nhân

Chính vì vậy bắt đầu từ năm 2009, nhiều tác giả trên thế giới đã nghiêncứu và đưa ra phân loại nguy cơ ác tính của bướu giáp nhân dựa trên các đặc

điểm SA được gọi là bảng phân loại TIRADS (Thyroid Imaging Reportingand Data System) [30],[33],[34]

Kwak J.Y (2011) đưa ra bảng phân loại TIRADS dựa vào 6 đặc điểm

SA của bướu giáp nhân gồm: cấu trúc dạng đặc hoặc thành phần đặc là chủ yếu,giảm âm hoặc rất giảm âm, bờ không đều hoặc có thùy múi nhỏ, có vi vôi hóa,chiều cao lớn hơn chiều rộng [30] Tác giả xếp loại TIRADS từ 1 đến 6 như sau:

- TIRADS 1: Mô giáp lành

- TIRADS 2: Tổn thương lành tính (0% ác tính)

- TIRADS 3: Tổn thương nhiều khả năng lành tính (< <5% nguy cơ ác tính)

- TIRADS 4: Tổn thương có nguy cơ ác tính gồm:

+ TIRADS 4a: Tổn thương có một đặc điểm SA nghi ngờ (5 - 10% nguy

cơ ác tính)

+ TIRADS 4b: Tổn thương có 2 đặc điểm SA nghi nghờ (10 - 50%nguy cơ ác tính)

+ TIRADS 4c: Tổn thương có 3-4 đặc điểm SA nghi nghờ (50 - 95%nguy cơ ác tính)

- TIRADS 5: Tổn thương có > >4 đặc điểm SA nghi ngờ (> >95% nguy

cơ ác tính)

- TIRADS 6: Biết chắc tổn thương ác tính trước đó

Siêu âm với chọc hút kim nhỏ chẩn đoán bướu giáp nhân:

Với bướu đơn nhân SA giúp xác định đúng vị trí cần chọc hút nhất là đốivới những bướu có cấu trúc hỗn hợp Với bướu đa nhân SA giúp chọn lọc bướucần chọc hút dựa trên các đặc điểm SA nghi ngờ CHKN dưới hướng dẫn của SAlàm giảm tỷ lệ mẫu không đủ tiêu chuẩn trong khi giữ nguyên hoặc tăng độ nhạy

và độ đặc hiệu, giảm tỷ lệ âm tính giả do chọc kim sai vị trí [27],[28]

Siêu âm theo dõi bướu giáp nhân:

Ưu điểm của SA tuyến giáp là đơn giản dễ thực hiện, không độc hại,giá thành thấp, có thể thực hiện nhiều lần , do vậy hiện nay SA là phươngpháp đầu tay được lựa chọn để theo dõi sự tiến triển của bướu giáp nhân

Theo khuyến cáo của hiệp hội siêu âm của Mỹ nếu bướu giáp nhân tăng ≥50% thể tích so với lần SA trước thì cần phải CHKN lại [23],[28].

Siêu âm đánh giá di căn hạch vùng cổ

Bình thường, trên SA có thể thấy được các hạch nhỏ ở vùng cổ Mỗi hạch

có hình bầu dục, trên SA có hình thái giống nhu mô quả thận thu nhỏ, với vùngvỏ hạch giảm âm tương tự vỏ thận, xoang hạch tăng âm tương tự xoang thận.Trên SA Doppler màu, có thể thấy các cấu trúc mạch máu đi vào rốn hạch Kíchthước ngang của hạch bình thường không quá 8mm và tỷ lệ giữa kích thước dọcvào kích thước ngang của hạch thường lớn hơn 2 [35]

Hình 1 98 Hình ảnh SA bình thường hạch vùng cổ [27]

A Hình ảnh SA bình thường hạch vùng cổ, mũi tên chỉ rốn hạch tăng âm.

B Hình ảnh SA hạch cổ bình thường trên Doppler, mạch máu đi vào rốn hạch

SA có độ nhạy cao trong phát hiện các hạch cổ nhưng cần phải chẩnđoán phân biệt giữa hạch di căn với hạch phản ứng viêm [36]

- Trong ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hóa, tỷ lệ di căn hạch cổ sâu vàhạch cổ bên tương ứng là 77,4% và 58.5% Vị trí thường gặp theo thứ tự là nhóm

VI, III, IV, II [37],[38]

- Kích thước hạch: Hạch ác tính thường to nhưng hạch viêm cũng có thể

to tương tự, hơn nữa hạch nhỏ cũng có thể tìm thấy ung thư di căn Vì vậy,kích thước hạch không thể sử dụng như là tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt

Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, kích thước của hạch rất có ích khi thămkhám hàng loạt bệnh nhân không biết u nguyên phát mà phát hiện hạch to, làmột gợi ý di căn [39].

- Hình dạng hạch: Hạch ác tính thường tròn, tỷ lệ trục ngắn/trục dài ≥0,5, trong khi hạch phản ứng và hạch bình thường hình ovan hoặc dài Vì thế,hình dạng hạch nên được xem xét như là một tiêu chuẩn trong chẩn đoán [36],[38]

- Độ cản âm: Bình thường, hạch viêm lao, hạch viêm phản ứng và hạchtrong u lympho hầu hết là giảm âm so với mô cơ Hạch di căn ung thư biểu môtuyến giáp thể nhú có xu hướng tăng âm Vì thế, đây là dấu hiệu rất có íchtrong chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú [37],[38]

- Ranh giới hạch: Trong thực hành lâm sàng, hạch ác tính có ranh giớikhông rõ thể hiện sự lan tỏa u ra ngoài vỏ hạch, điều này rất có ích trong đánhgiá tiên lượng của bệnh nhân [27],[38]

- Calci hóa: Khoảng 50-69% hạch di căn trong ung thư biểu mô tuyến giápthể nhú có calci hóa với những hạt lấm tấm, khu trú ở ngoại vi hạch và thể hiệntrên SA là hình tăng âm có bóng cản Ngoài ra, calci hóa trong hạch có thể thấytrong u lympho và ở hạch viêm lao sau điều trị nhưng nốt vôi hóa này thường to,đặc và có bóng cản nhiều trên SA [36],[37],[38]

- Hoại tử trong hạch: Khoảng 40% các hạch di căn trong ung thư biểu môtuyến giáp thể nhú có xu hướng thoái hóa nang Trên hình ảnh SA, hạch di cănnày có đặc điểm tạo vách trong nang, có các nốt trong nang và vỏ nang dầy.Khi đó cần CHKN xét nghiệm chẩn đoán, định lượng nồng độ thyroglobulintrong dịch nang Cũng cần lưu ý, khi thấy bất kỳ khối dạng nang nào ở vị tríchuỗi hạch cảnh giữa và dưới thì khả năng rất lớn là ung thư tuyến giáp di căn[36],[37],[38]

A B

Hình 1 109 Hình ảnh SA hạch vùng cổ ác tính [27].

A Hạch có vi vôi hóa.

B Hạch có thoái hóa dạng nang và mất rốn hạch tăng âm.

Siêu âm đánh giá xâm lấn ung thư tuyến giáp

Siêu âm còn đánh giá sự xâm lấn khối u với các tổ chức lân cận: u còntrong tuyến hay đã phá vỡ vỏ tuyến, xâm lấn cơ cận giáp, bó mạch cảnh, khíquản, thực quản [23],[28]

Mức độ tiếp xúc của khối u với bao giáp liên quan đến mức độ xâm lấntối thiểu, được chia làm 4 độ:

- Độ 0: Khối u không tiếp xúc với bao giáp

- Độ 1: Khối u tiếp xúc với bao giáp 1- 25% chu vi

- Độ 2: Khối u tiếp xúc với bao giáp 26 - 50% chu vi

- Độ 3: Khối u tiếp xúc với bao giáp 51 - 75% chu vi

- Độ 4: Khối u tiếp xúc với bao giáp 76 - 100% chu vi

Khối u tiếp xúc với bao giáp > > 25% chu vi hoặc > > 50% đường kínhngang và mất đường tăng âm của bao giáp trên SA được coi là tiêu chuẩnđánh giá khối u xâm lấn tối thiểu [40],[41]

A B

Hình 1 1110 Hình ảnh xâm lấn của ung thư giáp [40].

A Khối u phá vỡ vỏ: mất liên tục đường tăng âm của bao giáp và khối u tiếp xúc với bao giáp > > 50% đường kính khối u ;,

B Khối u phá vỡ bao giáp xâm lấn cơ trước giáp.

Siêu âm theo dõi ung thư tuyến giáp sau điều trị

Hiện nay SA là phương pháp phổ biến nhất được sử dụng trong đánh giá,theo dõi bệnh nhân ung thư tuyến giáp sau phẫu thuật Những bệnh nhân cónguy cơ thấp sau điều trị ung thư thể nhú có thể chỉ cần SA định kỳ, không cầnphải xạ hình tuyến giáp như phương pháp truyền thống Sau phẫu thuật và/hoặc

xạ trị, SA đánh giá hố tuyến giáp và hạch cổ nhóm trung tâm và nhóm bên có thểđược thực hiện 6 tháng một lần, sau đó kiểm tra định kỳ, tùy theo nguy cơ tái phátcủa bệnh nhân [27],[28]

1.2.4.2 Siêu âm đàn hồi mô

Trong thời gian gần đây, SA đàn hồi mô được nhắc đến như là mộtphương pháp không xâm lấn có giá trị cao trong việc phụ trợ chẩn đoán phânbiệt một bướu nhân tuyến giáp lành tính với ác tính [42]

Ứng dụng lâm sàng đầu tiên của SA đàn hồi mô tuyến giáp được mô tả bởiRago T và cộng sự vào năm 2007 [43], sử dụng thang điểm gồm 05 độ Đến năm

2012 Moon H.J đưa ra nghiên cứu của mình trên 676 bệnh nhân với 703 nốttuyến giáp nghi ngờ, tuy vậy không thấy sự ưu việt của SA đàn hồi mô vào thờiđiểm này so với SA thường quy [44]

Để nâng cao giá trị chẩn đoán, người ta đưa ra kỹ thuật mới đó là đo độđàn hồi sóng ngang (Shear Wave Elastography – SWE) Được mô tả đầu tiên bởiSebag F vào năm 2010 [45] Độ đàn hồi sóng ngang cũng được nhiều tác giả sửdụng và coi là một phương pháp có giá trị trong chẩn đoán phân biệt nốt lành tính

và ác tính, có độ đặc hiệu và độ nhạy cao hơn so với SA thường quy, có thể kể đếncác nghiên cứu của Kim H [46], của Szczepanek-Parulska E và cộng sự trên 393nốt tuyến giáp [47] Nghiên cứu phân tích gộp của Razavi S.A năm 2013 cũngcho ý kiến tương tự [48]

Ngoài ra SA đàn hồi mô còn cho phép phân biệt hạch di căn ung thưvùng cổ với một hạch bình thường dựa vào độ cứng chắc khác nhau củachúng [49] Tuy vậy các kết quả mang tính định lượng còn chưa nhiều và cònnhiều tranh cãi

Nhược điểm của SA nói chung cũng như SA đàn hồi mô nói riêng đó làphụ thuộc vào chủ quan của người thực hiện kỹ thuật, kể cả khi đã có bảng phânloại nguy cơ hay các phương pháp đánh giá đàn hồi mô định lượng gần đây

1.2.4.3 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp CLVT không cho phép đánh giá đặc điểm bướu giáp nhân là lànhtính hay ác tính Tuy vậy trong tổng kê đánh giá giai đoạn bệnh, chụp CLVTđược coi là có giá trị tương tự với CHT, mặc dù độ nhạy và độ đặc hiệu đượcthống kê là khác nhau với từng cơ quan mong muốn đánh giá xâm lấn, cơ bảnthì CHT có độ nhạy với tổn thương cao hơn nhưng độ chính xác thì khác biệtchưa có ý nghĩa thống kê [50] Sau đây là bảng thống kê độ nhạy và độ đặchiệu theo 1 nghiên cứu tổng hợp của Hoang J K.:

Bảng 1.2 Giá trị chẩn đoán xâm lấn so sánh giữa CLVT và CHT

theo Hoang J.K [50]

Cơ quan đánh

giá xâm lấn

CLV T

Tiêu chuẩn chẩn đoán xâm lấn trên CLVT CHT

Tiêu chuẩn chẩn đoán xâm lấn trên CHT

 Tiếp xúc ≥180 độ chu vi

 Biến dạng lòng khí quản

 Bất thường lớp nhầy

100

% 84%

90%

Một trong:

 Tiếp xúc ≥180 độ chu vi

 Tín hiệu phần mềm trong sụn

 Khối trong lòng khí quản

 Dấu hiệu liệt dây thanh cùng bên

91%

Tiếp xúc trên 270 độ

chu vi

1.2.4.4 Chụp cộng hưởng từ

Theo các nghiên cứu nước ngoài, đa số tác giả trước đây đều nhận địnhCHT ít có giá trị trong chẩn đoán phân biệt bướu nhân giáp lành tính và áctính mà thường được chỉ định với mục đích đánh giá giai đoạn xâm lấn tại chỗcủa ung thư tuyến giáp và di căn hạch vùng cổ hoặc di căn xa Nguyên nhân

do đặc điểm hình ảnh của ung thư tuyến giáp trên CHT thường không đặchiệu Gần đây bắt đầu có một số tác giả nghiên cứu giá trị chuỗi xung khuếchtán (Diffusion) và bản đồ khuếch tán ADC trong chẩn đoán phân biệt bướinhân giáp lành tính và ác tính của tuyến giáp [51],[52],[53] Như vậy CHTkhông chỉ giúp đánh giá xâm lấn và định giai đoạn mà còn có giá trị phân biệt

lành tính với ác tính, chúng tôi xin được trình bày kỹ hơn về CHT tuyến giápđánh giá ung thư ở mục 1.4.

1.2.4.5 Ghi hình bằng nhiệt độ (thermography)

Phương pháp này thường được sử dụng cùng với ghi hình nhấy nháyphóng xạ để xác định hệ mạch của một nhân lạnh Thường nhân giáp có hìnhảnh nhân ấm ghi trên hình nhiệt thì có tỷ lệ ung thư cao hơn nhân lạnh

1.2.4.6 Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân (ghi hình nhấp nháy phóng

Xạ hình toàn thân bằng I131/I123 có thể sử dụng để đánh giá tổn thươngtồn dư tại vùng cổ và các di căn xa của ung thư thể nhú hoặc thể nang sauphẫu thuật [5] Tuy vậy các ung thư thể tủy, thể không biệt hóa, hoặc một vàithể nhú và thể nang kém biệt hóa cũng có thể âm tính với xét nghiệm này.Chỉ khoảng 2/3 ung thư tuyến giáp di căn có tích tụ iod Do vậy, ngoài

I131 người ta có thể dùng Tc99m Tetrofosmin, Tc99m Sestamibi hoặc chụp F18DGPET để đánh giá di căn trong hoàn cảnh âm tính với xạ hình toàn thân bằng

I131 [54] Mặc dù phương pháp có độ đặc hiệu rất cao tuy vậy có nhưng trườnghợp dương tính giả với các bệnh lý không phải ác tính, hoặc bệnh lý ác tínhkhác có nguồn gốc không phải thuộc tuyến giáp [54]

Kết quả ghi hình phóng xạ tại tuyến giáp ít có giá trị chẩn đoán nguy cơác tính của u Hầu hết các nhân lạnh là lành tính, ung thư chỉ chiếm 15 – 25%.Tuy nhiên 84% ung thư tuyến giáp có hình ảnh nhân lạnh Hình ảnh nhân ấm

và nhân nóng rất ít gặp ung thư, chỉ chiếm < <4%

1.2.4.7 Chụp PET-CT và một số kỹ thuật khác

Như đã nói ở trên, F18DG PET/CT có thể phát hiện di căn xa từ các ungthư thể nhú hoặc thể nang khi kết quả âm tính với xạ hình toàn thân bằng I131[55] Tuy độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu của PET/CT lại tương đối thấp sovới xạ hình tuyến giáp toàn thân [5] Do vậy chụp PET/CT nên chỉ định vớicác trường hợp ung thư thể nhú/nang, có thyroglobulin tăng và xạ hình toànthân với I131 âm tính Ngoài ra F18DG PET cũng có thể được chỉ định với dicăn xa từ ung thư thể tủy và thể kém biệt hóa, những thể âm tính với xạ hìnhtuyến giáp [5]

1.2.5 Giải phẫu bệnh bướu giáp nhân

1.2.5.1 Tế bào học bướu giáp nhân

Vào năm 1947, Marcel Zar là người đầu tiên trên thế giới đã tiến hành chọchút vào khối nằm trong tuyến giáp để lấy mẫu tế bào nghiên cứu Nhờ kỹ thuậtTBH chọc hút bằng kim nhỏ, người ta đã làm giảm được một tỷ lệ đáng kể (75 –90%) trường hợp phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp không cần thiết Hơn nữa, ngườibệnh tránh được những tai biến có thể rất nghiêm trọng xảy ra khi bị phẫu thuậttuyến giáp [56]

Kỹ thuật CHKN làm TBH được áp dụng lần đầu tiên tại Việt Nam vàonăm 1972 để chẩn đoán các u giáp và nhiều loại u khác của cơ thể và kể từ

đó, kỹ thuật này ngày càng được nhân rộng trong cả nước [57],[58],[59].Chọc hút kim nhỏ làm TBH là kỹ thuật quan trọng nhất trong việc quảntrị các nhân tuyến giáp Độ nhạy của kỹ thuật đạt khoảng 65-98% và độ đặchiệu từ 72-100% Tỷ lệ dương tính giả từ 0-7% và âm tính giả từ 1-11% Dưới

sự hướng dẫn của SA, kỹ thuật CHKN làm TBH sẽ dễ dàng lấy đúng mô uhơn, góp phần giảm tỷ lệ âm tính giả [52],[56] Khi không có SA dẫn đường,

có tới 14% trường hợp không lấy được tế bào hoặc không thể chẩn đoán Tỷ

lệ này giảm xuống còn 8% nếu được SA dẫn đường;, do vậy, độ nhạy tăng từ92% tới 98% và độ đặc hiệu tăng từ 69% lên 71% Đặc biệt, SA giúp pháthiện và định khu tổn thương không sờ thấy (tổn thương < <1cm)

Tỷ lệ nhân giáp lành tính được chẩn đoán đúng bằng một lần CHKN đạt90% Nếu 2 lần chọc hút cách xa nhau, tỷ lệ này có thể đạt tới 98% Với 2 lầnchọc hút có thể giảm 1,2% tỷ lệ âm tính giả [60],[61],[62]

Năm 2009, bảng phân loại về chẩn đoán CHKN làm TBH tuyến giáptheo hệ thống Bethesda đã được công bố và triển khai áp dụng, với các mứcđộ nhận định kết quả trên TBH như sau:

- Phiến đồ không thỏa đáng

Dùng để chỉ những bệnh phẩm không thỏa đáng có thể do lẫn nhiều máu,phết quá dày, để khô sau khi cố định bằng cồn, hoặc số lượng tế bào nang giápquá ít Phiến đồ không thỏa đáng chiếm khoảng 2-20% các trường hợp

Nguy cơ ác tính của phiến đồ không thỏa đáng (không bao gồm chỉ códịch) là 1-4% [52],[60]

+ Hình thái tế bào học nghi ung thư biểu mô nhú

Trên phiến đồ tế bào CHKN có các đặc trưng: sắp xếp thành mảng,nhú, vi nang, biến đổi nhân, bào tương thay đổi (có thể hẹp, dạng vảy, dạng tếbào Hürthle hoặc có hốc), thể cát, mô bào bao gồm cả tế bào khổng lồ [63]

+ Hình thái tế bào học nghi u thể nang

Phiến đồ giàu tế bào, ưu thế là vi nang hoặc dạng bè, tế bào nang nhiều,lớn, ít chất keo [56]

+ Hình thái tế bào học của phiến đồ nghi u tế bào Hürthle

Phiến đồ đơn thuần tế bào Hürthle, thường ít kết dính với nhau, hạtnhân rõ, giả thể cát [56]

- Hình thái tế bào học của ung thư biểu mô kém biệt hóa

Mật độ tế bào cao, đa số tế bào đứng rời rạc, một số có dạng nang nhỏ,dạng bè hoặc hình cầu, nhân tế bào tròn, đơn hình [56]

- Hình thái tế bào học của ung thư biểu mô không biệt hóa

Đa số tế bào u đứng rời rạc, nhân đa hình rõ, nhân lớn, tế bào hìnhthoi hoặc dạng biểu mô, tế bào khổng lồ nhiều nhân [56]

- Hình thái tế bào học của ung thư biểu mô tủy

Nhiều tế bào đơn lẻ, có thể thành đám nhỏ lỏng lẻo, tế bào có dạngbiểu mô, dạng tương bào, hoặc hình thoi, có hạt màu đỏ trong bào tương, cóchất dạng tinh bột [56]

Bảng 1.3 Nhận định kết quả chọc hút kim nhỏ tuyến giáp

theo phân loại Bethesda [56]

Bệnh phẩm chưa thỏa đáng 1-4 Nhắc lại CHKN dưới SA

TB không điển hình ý nghĩa

Nghi ngờ ác tính:

 Nghi ung thư thể nhú

 Nghi ung thư thể tủy

 Nghi u lympho

 Nghi di căn ung thư

60-75 Cắt thùy hay toàn bộ TG

1.2.5.2 Sinh thiết tức thì làm mô bệnh học

STTT Sinh thiết tức thì hay còn gọi là sinh thiết cắt lạnh là một phươngpháp chẩn đoán MBH trong lúc mổ trên các tiêu bản được cắt từ máy cắt lạnh(Cryostat), cho phép chẩn đoán nhanh sau 10-15 phút với độ chính xác cao

Kỹ thuật này được Welch thực hiện lần đầu tiên năm 1891 trên một bệnh nhân ung thư vú [64] và được phát triển thành một phương pháp chẩn đoán MBH trong lúc mổ bởi Wilson năm 1905 [65] Cho đến những năm 1960, việc cắt lạnh trở nên dễ dàng hơn nhờ việc phát minh ra máy cắt lạnh (Cryostat) [66].

Hầu hết các nước tiên tiến sử dụng phương pháp này với các khối utuyến giáp có chỉ định phẫu thuật Phương pháp này đã giúp các nhà phẫuthuật có một thái độ xử lý đúng đắn, làm giảm số lần phẫu thuật, rút ngắn thờigian điều trị, góp phần quan trọng trong điều trị các khối u và ung thư nóichung, đặc biệt STTT có giá trị bổ sung cao cho kết quả CHKN khi kết quả lànghi ngờ

Giá trị của phương pháp sinh thiết tức thì trong chẩn đoán u tuyến giáprất cao, như một số nghiên cứu nước ngoài: tác giả Batra C có độ nhạy là81,8%, độ đặc hiệu là 100% [67], tác giả Duek S.D cho kết quả độ nhạy83,3% và độ đặc hiệu là 95,2% [68] Tại Việt Nam cũng có một số báo cáo, ví

dụ của Đặng Thế Căn nghiên cứu trên 1917 bệnh nhân làm sinh thiết tức thì tạibệnh viện K từ 7/1996 - 7/2001 thì độ chính xác, độ đặc hiệu của xét nghiệmchung cho các loại u là 96,03% và 97,9% [69]

1.2.5.3 Đặc điểm mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến giáp

Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú (thể hỗn hợp nang và nhú)

Đây là loại thường gặp nhất (65-85%) trong ung thư biểu mô tuyến giáp,tuổi trung bình từ 30-49, nữ gặp nhiều hơn nam (đối với lứa tuổi thiếu niên,trên 90% các trường hợp ung thư biểu mô tuyến giáp gặp ở nữ giới)

Ung thư biểu mô tế bào tuyến giáp thể nang (ung thư biểu mổ tế bào

ưa eosin, ung thư biểu mô tế bào Hurthle)

Chiếm 5-15% các ung thư biểu mô tuyến giáp, nhóm tuổi cao hơn thểnhú Vi thể: các tế bào u xếp thành nang nhỏ, dạng đặc hoặc dạng bè, nhân tếbào không điển hình, hạt nhân rõ và có thể có nhân chia

Hình 1 1311 Hình ảnh mô bệnh học ung thư tuyến giáp

A Ung thư thể nhú, B.Ung thư tuyến thể nang [70].

Ung thư biểu mô tế bào vảy

Là một khối u ác tính bao gồm các tế bào biệt hoá dạng tế bào vảy, chiếm1% các ung thư của tuyến giáp, thường gặp ở nữ với tỷ lệ nam/nữ là 1/2

Ung thư biểu mô biểu bì nhầy

Cấu trúc vi thể gồm những đám tế bào vảy có thể kèm cầu sừng, xen lẫn

có các tế bào chế nhầy xếp dạng ống, ngoài ra là mô đệm xơ và thể cát

Ung thư biểu mô biểu bì nhầy xơ cứng với tăng sinh bạch cầu ưa eosin

Loại u này có liên quan đến viêm tuyến giáp Hashimoto Vi thể tạo thànhtừng ổ tế bào vảy xen lẫn các hốc nhầy, mô xơ dầy kèm xâm nhiễm nhiềubạch cầu ái toan.

Ung thư biểu mô thể nhầy

Đây là loại ung thư hiếm gặp, mới chỉ được báo cáo vài trường hợp vànguyên nhân của nó cũng chưa được biết đến

Đặc điểm u là có nhiều bể chất keo bao quanh những dải hoặc đám tếbào u có nhân lớn và rõ, có thể có những ổ biệt hoá vảy Nhân chia, hoại tử,xâm nhập vỏ xơ và mạch máu

Ung thư biểu mô thể tủy

Là loại ung thư có nguồn gốc từ các tế bào C (tế bào hình tròn hay đadiện, họp thành nhóm nhỏ ở kế cận tế bào nang tuyến, chế tiết calcitonin)

Ung thư biểu mô hỗn hợp thể tủy và tế bào nang

Cấu trúc gồm những vùng dạng đặc xen lẫn với những vùng dạng nang(thường là nang nhỏ) kèm dạng sàng Vùng dạng đặc giống như ung thư thểtủy điển hình, nhưng mô đệm không lắng đọng amyloid Vùng cấu trúc dạngnang, tế bào giống như vùng dạng đặc

U tế bào hình thoi với biệt hóa dạng tuyến ức (SETTLE)

Là khối u ác tính hiếm gặp của tuyến giáp với cấu trúc ống cùng với cáctế bào biểu mô hình thoi hợp nhất trong một cấu trúc hạt

Ung thư biểu mô tế bào tuyến giáp biệt hóa dạng tuyến ức (CASTLE)

Là ung thư biểu mô tuyến giáp với cấu trúc giống như khối u biểu môcủa tuyến ức

1.2.6 Phân chia giai đoạn ung thư tuyến giáp

Hiện nay hay sử dụng phân giai đoạn TNM của ung thư tuyến giáp theoAJCC – 2010 [71],[72]

T: Khối u

- T: Khối u nguyên phát.

- Tx: Không đánh giá được u nguyên phát

- T0: Không có u nguyên phát

- T1: U có đường kính lớn nhất 2cm, còn giới hạn ở tuyến giáp

T1a: u  1 cm

T1b: 1cm < <u  2 cm

- T2: U có đường kính lớn nhất trong khoảng 2 – 4 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp

- T3: U có đường kính lớn > >4cm, còn giới hạn ở tuyến giáp hoặc u kíchthước bất kì xâm lấn tối thiểu vào cấu trúc kế cận (cơ trước giáp, mô mỡcạnh tuyến giáp)

- T4: U có kích thước bất kì xâm lấn các cấu trúc xung quanh

T4a: U xâm lấn mô dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản hoặc thần kinhquặt ngược

T4b: U xâm lấn cân trước cột sống, động mạch cảnh hoặc các mạch trung thất

- Tất cả ung thư thể không biệt hoá xếp giai đoạn T4

T4a: U khu trú trong tuyến

T4b: U xâm lấn qua bao giáp

M: Di căn xa

- Mx: Không xác định được di căn xa

- M0: Không có di căn xa

- M1: Di căn xa

* Xếp theo giai đoạn mô học và tuổi bệnh nhân

Thể nhú hoặc nang BN < < 45 tuổi

M0M0

IVA

T4aT4aT1,T2,T3, T4a

N0N1aN1b

M0M0M0

N0N1aN1b

M0M0M0

Thể không biệt hóa

Tất cả thể không biệt hóa đều ở giai đoạn IV

1.3 Điều trị ung thư tuyến giáp

Ngày nay các tác giả đồng ý rằng phẫu thuật là phương pháp được lựachọn đầu tiên tay cho ung thư tuyến giáp, mặc dù mức độ rộng rãichiến lượccủa phẫu thuật thì có thay đổi và còn bàn cãi Tuy nhiên hầu hết các tác giả

đều cho rằng phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp với nạo vét hạch cổ làphương pháp điều trị tối ưu nhất Liệu pháp nội tiết dựa trên cơ sở sinh lýbệnh, cũng như việc dùng đồng vị phóng xạ I131 được chỉ định cho loại ungthư biệt hóa Điều trị bằng hóa chất thường không mang lại hiệu quả.

1.3.1 Phẫu thuật ung thư tuyến giáp

Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau tùy thuộc vào loại MBH, vịtrí u, kích thước u, số lượng u, tuổi và tình trạng di căn, cũng như nhóm bệnhnhân có nguy cơ cao (tuổi > 45, kích thước u > >4cm, vỏ bao bị xâm lấn,nhiều ổ, MBH thể tủy) và nhóm nguy cơ thấp (tuổi < <45, kích thước u < <1

cm, chưa xâm lẫn vỏ bao, một ổ, MBH thể nhú, thể nang)

- Lấy u tuyến giáp đơn thuần: ít được áp dụng vì thường không lấy đủ rìa

mô lành xung quanh

- Cắt thùy giáp có u: Đây đây là phẫu thuật tối thiểu trong ung thư tuyếngiáp, được áp dụng với u có kích thước nhỏ

- Cắt thùy giáp + và eo giáp

- Cắt tuyến giáp gần toàn bộ

- Cắt tuyến giáp toàn bộ

Kết quả sống thêm giữa các phương pháp phẫu thuật có thể là giốngnhau, sự khác nhau là tỉ lệ tái phát tại chỗ, biến chứng của phẫu thuật và sựthuận lợi cho việc theo dõi tái phát, di căn xa

Phương pháp nạo vét hạch hiện cũng có nhiều trường phái khác nhau:nạo vét hạch hệ thống, nạo vét hạch chọn lọc khi nghi ngờ di căn hạch trênlâm sàng hay chẩn đoán hình ảnh, hoặc làm STTT trong mổ đánh giá hạchcửa nếu dương tính mới nạo vét hạch cổ hệ thống [71],[72]

1.3.2 Điều trị I 131

Việc điều trị I131 nhằm mục đích:

+ Tiêu diệt phần mô giáp còn sót lại sau mổ

+ Bệnh nhân phẫu thuật không triệt căn hoặc tái phát tại chỗ.

+ Có di căn xa

+ Không có dấu hiệu tái phát trên lâm sàng mà có Thyroglobulin tăng sau mổ

- Hầu hết các tác giả đồng ý không nên điều trị I 131 một cách thường qui sau mổ mà chỉ dành cho các loại ung thư thể biệt hóa (nhú, nang), tuổi cao, nhiều ổ, có xâm lẫn tại chỗ, và đặc biệt có di căn xa Dùng I 131 làm giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ nhưng không kéo dài thời gian sống thêm Đối với ung thư tuyến giáp có di căn xa (xương phổi) đáp ứng tốt với điều trị này, đặc biệt là loại có bắt iod phóng xạ [73].

1.3.3 Điều trị nội tiết kết hợp

Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa (nhú, nang) đáp ứng tốt với điều trị hócmôn: TSH là một hóc môn của tuyến yên có tác dụng kích thích sự phát triển củatế bào giáp lành và ác Dùng hóc môn T4 hoặc T3 liều cao (200ug) để ức chế sựtiết ra TSH của tuyến yên, do đó làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa Đây

là một phương pháp điều trị hỗ trợ với mục đích ngăn ngừa tái phát sau mổ,mang lại sự phục hồi tạm thời đôi khi là lâu dài đối với các di căn

1.3.4 Hóa trị

Hóa chất ít được áp dụng trong ung thư tuyến giáp vì hiệu quả kém, nhất

là loại biệt hóa Thường được dùng phối hợp trong điều trị ung thư thể khôngbiệt hóa với xạ trị ngoài Loại hóa chất hay được sử dụng là Doxorubicin đơnthuần hoặc phối hợp với Cisplatin

1.4 Vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp

1.4.1 Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ tuyến giáp và vùng cổ trên máy chụp từ lực cao

Chụp cộng hưởng từ tuyến giáp và vùng cổ càng ngày càng được ápdụng rộng rãi do sự xuất hiện của các dòng máy mới, có từ lực cao (1Tesla trởlên), đem lại độ phân giải không gian tốt, độ tương phản tốt, trường thămkhám rộng và có thể lượng hoá được các giá trị về độ khuếch tán của phân tửnước trong khối u Các mặt phẳng ngang và đứng ngang được sử dụng do cóthể đo các kích thước của tuyến giáp, đồng thời thuận tiện trong đánh giátương quan giải phẫu giữa tuyến giáp với khí quản, thực quản và các cấu trúcphần mềm xung quanh, một số ít các trường hợp đặc biệt cần chụp thêm mặtphẳng đứng dọc

Trường thăm khám trong khảo sát tuyến giáp và vùng cổ các tác giảnước ngoài đều sử dụng với ma trận 256x256 và 512x512, FOV 20-30cm, kéodài từ nền sọ tới hết nền cổ để có thể phân định được vị trí các hạch di cănvùng cổ Để tránh nhiễu, bệnh nhân được yêu cầu hạn chế không nuốt nướcbọt hoặc thở quá mạnh trong lúc thăm khám

Thăm khám vùng cổ trên CHT sử dụng các chuỗi xung cơ bản để đánh giágiải phẫu tuyến giáp và liên quan các tạng khác như T1W, T2W Đặc biệt chuỗixung T2W và T2 xóa mỡ (xoá mỡ), T1 xóa mỡ sau tiêm thuốc đối quang từ có độtương phản cao và ít nhiễu giúp phân tích tốt các thành phần tuyến, lớp mỡ, dịch,sụn khí quản, thành thực quản, mạch máu, hạch vùng cổ…[50],[74],[75]

Chuỗi xung khuếch tán có lập bản đồ ADC dùng để đánh giá mật độ tếbào dựa trên nguyên lý khuếch tán của phân tử Hidro của nước trong khoảng

kẽ, mật độ tế bào càng cao thì sự khuếch tán càng hạn chế, tín hiệu trên chuỗixung khuếch tán càng tăng và ADC càng giảm Do vùng cổ có nhiều thànhphần, hay bị nhiễu bởi nhịp thở, nên chuỗi xung khuếch tán thường đượcdùng với nhiều hệ số khuếch tán b khác nhau, trong đó các giá trị b nhỏ <500

thường có độ phân giải cao, nhưng hiệu ứng khuếch tán kém, và các giá trị bcao >500 có độ phân giải thấp, nhưng hiệu ứng khuếch tán cao Vì vậy chụpCHT tuyến giáp và vùng cổ nói chung thường áp dụng 2 chuỗi xung khuếchtán có giá trị b thấp và cao để bổ xung cho nhau [76],[77].

1.4.2.Vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán phân biệt bướu giáp nhân lành tính và ác tính

Trước đây với các chuỗi xung thường quy: T1W, T2W, T1 xóa mỡ, T2xóa mỡ, T1W sau tiêm được các tác giả nghiên cứu và nhận thấy ít có giá trịtrong chẩn đoán phân biệt bướu giáp nhân lành tính và ác tính Có 1 số ítnghiên cứu đi sâu hơn bằng cách tính cụ thể mức tín hiệu của bướu giáp nhântrên các chuỗi xung này để phân biệt bướu giáp nhân lành tính và ác tính, nhưtác giả Noda Y [78] đã thử lượng hóa giá trị tỷ lệ cường độ tín hiệu trên T1W,T2W của phần khối u với nhu mô lành, và nhận thấy tỷ lệ cường độ tín hiệuT1W không có sự khác biệt giữa u lành hay ung thư tuyến giáp mà chỉ có tỷ lệcường độ tín hiệu T2W là có sự khác biệt có ý nghĩa phân biệt u lành hay ungthư tuyến giáp, tuy nhiên số lượng bệnh nhân trong nghiên này nhỏ (28 ulành, 14 ung thư), nên ý nghĩa của nghiên cứu không cao

Gần đây CHT khuếch tán đang là hướng đi mới trong việc phân biệt tínhchất lành, ác của khối u nói chung trong cơ thể, dựa trên nguyên lý chuyển độngcủa phân tử nước: trong tổn thương ác tính, sự chuyển động của các phân tửnước khó khăn nên độ khuếch tán giảm, ngược lại đối với mô lành tính Mặc dùcòn nhiều điểm chưa thống nhất giữa các nghiên cứu nước ngoài, nhưng các tácgiả cũng đã nhận thấy có sự tương quan chặt chẽ giữa giá trị khuếch tán biểukiến (ADC- apparent diffusion coefficient) trên CHT khuếch tán và khả nănglành tính hay ác tính của khối bướu giáp nhân với độ chính xác cao

Về nhận định độ chính xác của CHT khuếch tán trong chẩn đoán phânbiệt bướu giáp nhân lành tính và ác tính: theo nghiên cứu phân tích tổng hợpcủa Chen L 2016 [11] thì giá trị độ nhạy và độ đặc hiệu trung bình của CHT

khuếch tán phân biệt được u lành, ác tuyến giáp tương ứng là 90% (từ 79%đến 97%) và 95% (từ 79% đến 100%) Nghiên cứu phân tích tổng hợp này đãtìm thấy 82 tài liệu đã được xuất bản nghiên cứu về nội dung này nhưng saukhi xem xét đọc toàn văn, đã loại ra các bài báo không phù hợp do: hoặc bệnhnhân trước đây đã trải qua điều trị, hoặc bài viết thiếu thông tin đầy đủ đểhoàn thành một nghiên cứu phân tích tổng hợp, hoặc nghiên cứu không đượccông bố bằng tiếng Anh, cuối cùng còn lại 15 nghiên cứu được công bố đápứng tất cả các tiêu chí lựa chọn và loại trừ của nhóm tác giả Trong 15 nghiêncứu khác nhau về CHT định lượng giá trị khuếch tán đã đánh giá được 765tổn thương bướu giáp nhân trên ADC, với các giá trị của b từ 100 tới 1000, ápdụng trên máy chụp CHT với từ lực 1 Tesla đến 3 Tesla Dưới đây là sơ đồ mô

tả chi tiết giá trị độ nhạy và độ đặc hiệu của CHT khuếch tán phân biệt được ulành, ác tuyến giáp trong từng nghiên cứu:

Sơ đồ 1.1 Thống kê độ nhạy, độ đặc hiệu của các nghiên cứu về cộng hưởng từ khuếch tán trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp [11]

Một yếu tố rất quan trọng trong phương pháp đo giá trị ADC trên CHTkhuếch tán là hệ số khuếch tán b Trong 15 nghiên cứu được tổng hợp của tácgiả Chen, hiện chưa có sự thống nhất về giá trị b mặc dù đây là yếu tố rấtquan trọng ảnh hưởng tới chất lượng hình ảnh và giá trị đo của ADC

Xu hướng sử dụng giá trị b cao được nhiều tác giả áp dụng để phân biệttính chất lành/ác của tổn thương, trong đó các tác giả nhận thấy giá trị b càngcao thì các giá trị độ nhạy độ đặc hiệu và độ chính xác càng tăng, với b= 800-

1000, tỷ lệ chẩn đoán đúng trung bình lên tới 96% [79],[80]

Nhưng b càng cao càng làm giảm tỷ lệ tín hiệu/nhiễu (signal to noise ratio),dẫn tới các tổn thương kích thước nhỏ có thể không quan sát được hay có nhiều sai

số lớn khi đo, nhất là đối với các tổn thương nhỏ dưới 10mm, việc đặt khung đoROI (region of interest) vào vùng tổn thương cũng dễ gây sai số hơn

Do vậy trong kỹ thuật chụp phải luôn cân bằng lợi ích của việc tăng giátrị b với chất lượng hình ảnh, và phụ thuộc nhiều vào từ lực của máy chụpcũng như kích thước của tổn thương khi chụp CHT khuếch tán Chính vì vậyhiện nay các tác giả vẫn chưa thống nhất với nhau những giá trị b được dùng

Bảng 1.4 Thống kê độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác tại các giá trị b khác nhau và từ lực khác nhau trong cộng hưởng từ khuếch tán phân biệt

u lành và ung thư tuyến giáp [11]

nghiên cứu

Độ nhạy trung bình (%)

Độ đặc hiệu trung bình (%) Giá trị b (s/m2)

100-300

500

1000

564

Một yếu tố quan trọng nữa là sự nhận định giá trị ngưỡng “cut off ” ADC

của CHT khuếch tán trong phân biệt được tổn thương lành và ác tính: các tác giả

cũng chưa thống nhất giá trị “cut off ” của ADC giữa tổn thương lành và ác tính,

với phổ khác biệt còn khá lớn Ví dụ nghiên cứu của Nakahira (2012) [81] trên

42 tổn thương bướu giáp nhân, trên máy CHT 1,5 Tesla, với b1000, cho thấy giátrị cut off để phân biệt lành tính và ác tính là 1,60×10-3mm2/s với tỷ lệ độ nhạy,độ đặc hiệu tương ứng là 94,73%, 82,60% Trong khi đó nghiên cứu của IlicaA.T [82] với 28 bướu giáp nhân, trên máy CHT 3T, với b1000, giá trị này là0,905x10-3mm2/s với độ nhạy là 90% và độ đặc hiệu là 100%

Tác giả Mutlu H [83] thì lại nhận thấy sự không hằng định của giá trịtuyệt đối của ADC nên đã thử tính giá trị tương đối của ADC nhân tuyến giápbằng cách so sánh với giá trị ADC của tủy cổ ngang mức (đo hệ số giá trị tínhiệu ADC của bướu giáp nhân/tín hiệu ADC của tủy cổ) trong phân biệt ungthư tuyến giáp và u lành tuyến giáp Tác giả này đo ADC trên giá trị b 1000,nhận thấy trung bình hệ số tín hiệu nhân giáp/tủy cổ này là 0,27 ở u lành và

0,86 ở ung thư tuyến giáp, với giá trị “cut off” là 0,56 thì độ nhạy, độ đặc

hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính, độ chính xác phân biệtung thư tuyến giáp và u lành tuyến giáp rất cao, lần lượt là 100%, 97%, 83%,100%, và 98% Tuy nhiên số lượng bệnh nhân nghiên cứu của tác giả nàykhông nhiều (44 bệnh nhân), và cũng không có tác giả khác để so sánh nênkhông thể khái quát hóa nghiên cứu này cho các trường hợp khác

Như vậy giá trị “cut off ” tương đối hay tuyệt đối của ADC trong chẩn

đoán phân biệt ung thư tuyến giáp và u lành tuyến giáp vẫn chưa được thống

nhất Do đó các nghiên cứu sâu hơn về điểm “cut off ” của ADC trong phân

biệt tổn thương lành tính và ác tính cũng rất cần thiết, vì đây là phương phápchẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, không nhiễm xạ và không phụ thuộc vàobác sĩ chẩn đoán như SA hay CHKN, nhưng cần sự phối hợp nghiên cứu đatrung tâm, trên số lượng bệnh nhân lớn, thống nhất về các tham số chụp vàcần có sự kết hợp về mặt kỹ thuật với các nhà sản xuất máy

Hình 1 1412 BN nữ, 79 tuổi, có u lành tính thùy phải [78].

A Hình ảnh khối u trên T2W, tăng mạnh tín hiệu không đồng nhất.

B Hình ảnh trên bản đồ ADC: giá trị khuếch tán cao 2,2x10 -3 mm 2 /s.

Hình 1 1513 BN nữ, 66 tuổi, có ung thư thùy trái tuyến giáp [78].

A Hình ảnh khối u trên T2W, tăng nhẹ tín hiệu không đồng nhất.

B Hình ảnh trên bản đồ ADC, giá trị khuếch tán thấp 0,89x10 -3 mm 2 /s.

Tóm lại CHT khuếch tán bướu giáp nhân phân biệt tổn thương lành tínhhay ác tính, hiện vẫn chưa có nhiều nghiên cứu trong lĩnh vực này, và cácnghiên cứu vẫn chưa thống nhất được với nhau về nhiều tham số như: giá trịđộ chính xác, các giá trị b được áp dụng trong CHT khuếch tán, ngưỡng giới

hạn “cut off ” phân biệt lành tính và ác tính của bướu giáp nhân Điều này có

thể giải thích bởi sự đa dạng của các dòng máy chụp CHT cả về từ lực, về cáctham số chụp giữa các tác giả và các đại lượng vật lý khác trong mỗi loại máyCHT Đây không chỉ là một khó khăn riêng của CHT khuếch tán bướu giápnhân mà còn là của chung các CHT khuếch tán các u khác trong cơ thể

1.4.3 Vai trò của cộng hưởng từ trong đánh giá xâm lấn tại chỗ và di căn hạch vùng cổ của ung thư tuyến giáp

Trong chiến lược điều trị ung thư tuyến giáp, đánh giá mức độ xâm lấncác tạng lân cận cũng như xác định các hạch di căn vùng cổ rất quan trọng [84].CHT có lợi thế trong tổng kê lan tràn của ung thư do trường thăm khám rộngkèm theo có sự phối hợp giữa các chuỗi xung giải phẫu và chuỗi xung khuếchtán, đánh giá sự bắt thuốc bằng cách so sánh hình ảnh trước và sau tiêm ChụpCHT là phương pháp tốt để đánh giá xâm lấn vỏ bao tuyến giáp, khí quản, thựcquản và lớp cơ trước giáp lân cận [85] Đặc biệt lợi thế của CHT hơn SA khiphân tích sự xâm lấn vào các cấu trúc của khí quản và thực quản do các cấu trúcnày có chưa khí nên SA không thể đánh giá chính xác được [5],[18]

1.4.3.1 Vai trò của cộng hưởng từ trong đánh giá xâm lấn tối thiểu

Trước đây theo phân loại TNM lần thứ 4 của AJCC (Hiệp hội ung thư củaMỹ), khối ung thư giai đoạn T4 được xác định bằng sự xâm lấn trực tiếp củaung thư đến cơ quan lân cận, trong đấy có xâm lấn lớp cơ trước giáp (cơ ứcgiáp và ức móng) Tuy nhiên phân loại mới của AJCC 2010 xếp xâm lấn tốithiểu vào giai đoạn T3, trong đó xâm lấn tối thiểu gồm các trường hợp ung