ĐÁNH GIÁ kết QUẢ GIẢI GIÃN cơ TRUNG BÌNH SAU PHẪU THUẬT ổ BỤNG của SUGAMMADEX LIỀU THẤP kết hợp với NEOSTIGMINE tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2019

Neostigmin là thuốc giải giãn cơ đã được sử dụng từ lâu, với cơ chếtác dụng ức chế men cholinesterase nhưng thuốc còn một số hạn chế: tácdụng đối kháng phong bế thần kinh cơ chậm hoặc kh

VŨ QUANG TIẾN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ GIẢI GIÃN CƠ

TRUNG BÌNH SAU PHẪU THUẬT Ổ BỤNG CỦA SUGAMMADEX LIỀU THẤP KẾT HỢP VỚI NEOSTIGMINE TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

NĂM 2019

Chuyên ngành : Gây mê hồi sức

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN TOÀN THẮNG

HÀ NỘI – 2018

1.1.Thuốc giãn cơ 3

1.1.1 Khái quát lịch sử thuốc giãn cơ 3

1.1.2 Sinh lý co cơ 3

1.1.3 Phân loại và cơ chế tác dụng 4

1.1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc giãn cơ 5

1.1.5 Thuốc giãn cơ rocuronium 6

1.2 Tồn dư giãn cơ 8

1.2.1 Sử dụng thuốc giãn cơ 8

1.2.2 Khái niệm về tồn dư giãn cơ 9

1.2.3 Tồn dư giãn cơ trên lâm sàng 9

1.3 Theo dõi và đánh giá tồn dư giãn cơ trên lâm sàng 11

1.3.1 Các test lâm sàng đánh tình trạng chức năng thần kinh cơ 11

1.3.2 Đánh giá hồi phục chức năng thần kinh cơ bằng máy kích thích thần kinh ngoại vi 12

1.3.3 Các phương tiện theo dõi đáp ứng kích thích thần kinh cơ 17

1.4 Thuốc giải giãn cơ 20

1.4.1 Thuốc neostigmine 20

1.4.2 Thuốc sugammadex 24

CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 30

2.2 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 30

2.2.2 Tiêu chí loại trừ bệnh nhân 30

2.2.3 Những bệnh nhân đưa ra khỏi nghiên cứu 30

2.3.3 Chọn mẫu 31

2.3.4 Các tiêu chí đánh giá chủ yếu 31

2.3.5 Các định nghĩa và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 34

2.3.6 Các phương tiện, kĩ thuật 35

2.3.7 Các bước tiến hành nghiên cứu 36

2.3.8 Thu thập số liệu 38

2.3.9 Phương pháp xử lý số liệu 38

2.3.10 Sai số và khống chế sai số 38

2.3.11.Khía cạnh đạo đức của đề tài 38

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 40

3.2 Đánh giá kết quả khi kết hợp Sugamadex và Neostigmin khi giải giãn cơ 41

3.3 So sánh giá trị kết quả khi kết hợp Sugamadex và Neostigmin khi giải giãn cơ 42

CHƯƠNG 4 : DỰ KIẾN BÀN LUẬN 49

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

của bệnh nhân 11

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi, cân nặng, chiều cao, BMI 41

Bảng 3.2 Giá trị trung bình TOF theo thời gian của bệnh nhân nhóm SN 41

Bảng 3.3 Lượng thuốc sử dụng trong mổ 42

Bảng 3.4 Thời gian phẫu thuật của 3 nhóm 43

Bảng 3.5 Thời gian trung bình đạt TOF = 0,9 ở 3 nhóm 45

Bảng 3.6 Thời gian rút nội khí quản sau dùng giải giãn cơ và tái giãn cơ 45

Bảng 3.7 So sánh giá trị Sp02 của 3 nhóm sau rút nội khí quản 46

Bảng 3.8 So sánh huyết áp trung bình, nhịp tim trung bình theo thời gian của 3 nhóm 46

Bảng 3.9 Tỉ lệ tác dụng không mong muốn sau dùng thuốc giải giãn cơ của 3 nhóm 47

Bảng 3.10 Một số chỉ số sau mổ của 3 nhóm 48

Bảng 3.11 Kết quả khí máu sau mổ của 3 nhóm 48

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân đạt TOF 0,9 theo thời gian của nhóm SN 42

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ bệnh nhân đạt TOF 0,7 theo thời gian 43

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ bệnh nhân đạt TOF 0,8 theo thời gian 44

Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ bệnh nhân đạt TOF 0,9 theo thời gian 44

Biều đồ 3.6 Tỉ lệ bệnh nhân nhịp tim chậm sau dùng thuốc của 3 nhóm 47

Hình 1.2 Cấu tạo hoá học của rocuronium 7

Hình 1.3 Mô hình kích thích đơn 13

Hình 1.4 Mô hình kích thíc co cứng 14

Hình 1.5 Mô hình kích thích đếm sau co cứng 15

Hình 1.6 Mô hình kích thích bùng phát kép 15

HÌnh 1.7 Mô hình kích thích chuỗi 4 16

Hình 1.8 Máy cơ 18

Hình 1.9 Máy điện cơ 19

Hình 1.10 Máy gia tốc cơ TOF scan và TOF watch 20

Hình 1.11 cơ chế tác dụng của thuốc neostigmine 22

Hình 1.12 Công thức cấu tạo của sugammadex 24

Hình 1.13 cơ chế tác dụng của sugammadex 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuốc giãn cơ được sử dụng trong gây mê như một trong ba loạithuốc cơ bản của một cuộc gây mê cân bằng (thuốc ngủ, thuốc giảm đau họmorphin và thuốc giãn cơ) tạo điều kiện cho việc kiểm soát đường thở vàthông khí nhân tạo dễ dàng; thuốc cũng cần thiết cho cuộc phẫu thuật đượctiến hành thuận lợi (giúp dễ dàng tiếp cận và mở rộng phẫu trường); chophép giảm liều thuốc ngủ và thuốc giảm đau Thuốc giãn cơ cũng có vai tròthiết yếu trong cấp cứu kiểm soát đường thở nói chung, trong hồi sức bệnhnhân nặng, bệnh nhân khó kiểm soát thông khí, việc sử dụng thuốc giãn cơngày nay trở thành nên phổ biến, thường quy

Tuy nhiên, tồn dư giãn cơ (TDGC) là một biến chứng phổ biến sauphẫu thuật và ảnh hưởng đến sự an toàn của bệnh nhân Một số nghiên cứu

đã chỉ ra tỉ lệ TDGC ở bệnh nhân hậu phẫu đạt đến 33%-64% [1] [2] TDGClàm giảm đáp ứng thông khí với thiếu oxy máu; rối loạn chức năng cơ thanhquản và cơ thắt trên thực quản gây trào ngược, sặc phổi, tăng nguy cơ biếnchứng hô hấp sau mổ

Neostigmin là thuốc giải giãn cơ đã được sử dụng từ lâu, với cơ chếtác dụng ức chế men cholinesterase nhưng thuốc còn một số hạn chế: tácdụng đối kháng phong bế thần kinh cơ chậm hoặc không đủ, cần hồi phục tựnhiên một phần tác dụng giãn cơ (tốt nhất với TOF ≥ 25%) trước khi sửdụng thuốc, và gây tác dụng phụ muscarinic như rối loạn nhịp tim, buồnnôn, tăng tiết nước bọt, co thắt phế quản Với sự ra đời của Sugammadex đã

mở ra một kỉ nguyên mới cho phòng tránh TDGC sau mổ, Sugammadex cócấu trúc γ-cyclodextrin biến đổi hình thành phức hợp theo tỷ lệ 1: 1, bềnvững với các thuốc giãn cơ loại steroid gồm rocuronium và vecuronium, cơchế này cho phép thuốc đạt tác dụng đỉnh nhanh, có khả năng giải giãn cơ ởmọi mức độ, không gây tác dụng muscarinic, thuốc còn sử dụng an toàn trên

cả bệnh nhân già, thừa cân, đái tháo đường Tuy nhiên, thuốc vẫn chưa được

chấp thuận bởi hiệp hội FDA của Mỹ [3] bởi đã có một số báo cáo về phảnứng dị ứng của thuốc như đỏ da, tụt huyết áp, nhịp tim chậm, giảm SpO2 cókhả năng đe dọa tính mạng người bệnh được ghi nhận Liều lượng của thuốcvới phản ứng dị ứng được ghi lại là từ 1,8 đến 32 mg/kg và tỉ lệ xảy ra cũngtăng lên khi sử dụng thuốc với liều cao hơn [3] [4] [5] Mặt khác, giá củasugammadex còn cao hơn so với các thuốc giải giãn cơ cũ do đó các bác sĩgây mê hồi sức còn hạn chế sử dụng thuốc để giảm giá thành chăm sóc sứckhỏe cho bệnh nhân [6]

Dựa trên nguyên lý cơ chế tác dụng để giải giãn cơ của neostigmin vàsugammadex là khác nhau nên việc sử dụng kết hợp hai thuốc trong việc giảigiãn cơ giúp tăng khả năng giải giãn cơ sau phẫu thuật, đồng thời có thể giúpgiảm liều sử dụng của sugammadex qua đó giúp giảm tác dụng phụ củathuốc và chi phí cho bệnh nhân

Trên thế giới đã có một vài nghiên cứu cho thấy tính an toàn và hiệuquả khi sử dụng kết hợp sugammadex liều thấp với neostigmin trong giảigiãn cơ cho bệnh nhân sau phẫu thuật Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nàođược thực hiện để đánh giá phương pháp này cũng như so sánh hiệu quả với

sử dụng sugammdex liều thông thường Do đó đề tài: “Đánh giá kết quả

giải giãn cơ trung bình sau phẫu thuật ổ bụng của sugammadex liều thấp kết hợp với neostigmin tại bệnh viện Bạch Mai năm 2019 ” được

tiến hành nghiên cứu nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả kết quả giải giãn cơ sau phẫu thuật ổ bụng của sugammadex 1mg/kg kết hợp neostigmin 50mcg/kg và atropine sulphat 15mcg/kg tại bệnh viện Bạch Mai năm 2019.

2 So sánh kết quả giải giãn cơ sau phẫu thuật ổ bụng của sugammadex 1mg/kg kết hợp neostigmin 50mcg/kg và atropine sulphat 15mcg/kg với sugammadex 2mg/kg tại bệnh viện Bạch Mai.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN1.1.Thuốc giãn cơ.

1.1.1 Khái quát lịch sử thuốc giãn cơ.

Từ lâu người Indien ở Nam Mỹ đã dùng một loại thuốc độc (nhựa từhai loài cây chondrodendron tomentosum và cây strychnos) tẩm vào mũi tên

1.1.2 Sinh lý co cơ.

Co cơ là quá trình tương tác giữa các sợi thần kinh vận động và các cơthông qua liên kết thần kinh cơ Liên kết thần kinh cơ (NMJ-neuromuscularjunction) bao gồm các tận cùng thần kinh vận động, khe synap và cácreceptor nicotinic sau sypnap trên các bản tận cùng vận động của cơ vân.Synap có chiều rộng 60 nm Chất dẫn truyền thần kinh acetylcholin (ACh)được tổng hợp, dự trữ và giải phóng từ các tận cùng trước synap Cácreceptor ACh nằm tại các nếp sau liên kết của bản vận động Những receptornày là các kênh ion, sẽ mở ra khi gắn với ACh ở các vị trí đặc hiệu – chính là

các tiểu đơn vị α Tại synap và các nếp sau liên kết cũng chứa enzymacetylcholinesterase, enzym này gây phân hủy ACh thành cholin và acetat.Cholin được tái nhập qua màng thần kinh để sử dụng lại và tổng hợp chấtdẫn truyền thần kinh tiếp sau đó.

Trước khi co cơ, điện thế hoạt động được lan truyền xuống sợi trụcvận động, gây khử cực bản tận cùng thần kinh trước liên kết, kích thích làmgiải phóng ACh từ màng trước synap vào khe synap ACh gắn với cácreceptor Ach, gây thay đổi hình dạng trong cấu trúc của các kênh ion, từ đódẫn đến làm mở các kênh này Ở trạng thái mở, dòng ion Na+ đi vào qua cáckênh ion gây nên hiện tượng khử cực màng bản tận cùng vận động, trong khiion K+ đi ra gây hiện tượng tái khử cực và sự quay trở lại điện thế màng âm.Tổng hợp quá trình này thông qua một số lượng lớn các kênh receptor chophép tạo ra hiện tượng co cơ [36]

Hình 1.1 Cấu tạo liên kết thần kinh cơ.

1.1.3 Phân loại và cơ chế tác dụng.

Các chất giãn cơ được phân loại theo nhiều cách khác nhau:

 Theo cơ chế tác dụng có 2 loại:

+ Khử cực

+ Không khử cực

 Theo thời gian tác dụng:

+ Non choline ester

Các thuốc giãn cơ khử cực do cấu trúc gần giống Ach nên dễ dàng gắnvới receptor Ach và tạo điện thế hoạt động, tuy nhiên khác với Ach là thuốckhông được chuyển hóa bởi acetylcholinesterase, do đó nồng độ thuốckhông giảm nhanh như Ach dẫn đến khử cực kéo dài tại bản tận cùng vậnđộng của cơ và dẫn đến giãn cơ Như vậy, thuốc hoạt động như một chất chủvận receptor Ach

Các thuốc giãn cơ không khử cực gắn với receptor Ach nhưng khônggây khử cực, không tạo thành điện thế hoạt động ở bản tận cùng lại ngăn cản

sự gắn vào receptor của Ach từ đó gây ra sự giãn cơ Như vậy, thuốc có vaitrò như một chất đối kháng cạnh tranh với Ach trên receptor của nó

1.1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc giãn cơ.

- Thân nhiệt giảm dẫn đến kéo dài thời gian giãn cơ do làm chậmchuyển hóa và thải trừ thuốc

- Toan hô hấp làm tăng cường tác dụng của hầu hết các thuốc giãn cơkhông khử cực và chống lại quá trình hồi phục tác dụng của thuốc, do đó cóthể dẫn đến sự hồi phục không hoàn toàn tác dụng giãn cơ ở những bệnhnhân giảm thông khí sau mổ

- Giảm kali hoặc calci máu làm tăng tác dụng của thuốc giãn cơ, tăngmagie máu làm tăng tác dụng của các thuốc giãn cơ không khử cực (do cạnhtranh với calci ở bản tận cùng vận động)

- Tuổi sơ sinh tăng nhạy cảm với giãn cơ không khử cực do cấu trúccác liên kết thần kinh cơ chưa hoàn thiện

- Các bệnh lý thần kinh cơ ảnh hưởng rõ rệt đến đáp ứng với giãn cơ ởmỗi bệnh nhân cụ thể Bệnh nhân xơ gan và thận mạn có thể cần dùng liềuban đầu lớn hơn trong khi liều duy trì thấp hơn do bị tăng thể tích phân bốthuốc và nồng độ thuốc trong huyết tương thấp đồng thời kéo dài thời gianthải trừ với thuốc thải trừ qua gan thận

- Thời gian xuất hiện và mức độ giãn cơ thay đổi giữa các nhóm cơkhác nhau do những khác biệt về lưu lượng máu, khoảng cách đến tuần hoàntrung tâm hoặc các loại sợi cơ khác nhau Nhìn chung thì cơ hoành, cơ hàm,thanh quản, các cơ mặt (bao gồm cơ vòng mi) đáp ứng và phục hồi sớm hơn

so với cơ ở ngón cái Điều kiện đặt nội khí quản tốt thường tương ứng mấtđáp ứng co cơ vòng mi

- Một số thuốc như thuốc mê hô hấp, kháng sinh, magiesium sulphatlàm tăng tác dụng của các thuốc

- Đáp ứng với thuốc giãn cơ cũng thay đổi khá nhiều giữa các cá thểbệnh nhân Do đó, để sử dụng an toàn và hiệu quả thuốc giãn cơ việc theodõi tác dụng giãn cơ là thực sự cần thiết

1.1.5 Thuốc giãn cơ rocuronium.

1.1.5.1 Đặc điểm của thuốc.

Rocuronium là thuốc giãn cơ được đưa vào sử dụng lâm sàng từ năm

1994, thuốc thuộc nhóm aminosteroid của nhóm giãn cơ không khử cựccùng với vecuronium và pancuronium

Rocuronium là một chất có cấu trúc bậc bốn đơn, thuốc có cấu trúchoá học giống với pancuronium nhưng không có nhóm ester acetyl trongnhân steroid Rocuronium và pancuronium có hiệu lực tác dụng kém khoảng

6 lần và 10 lần so với vecuronium do nhóm methyl gắn với nitơ bậc bốn ở

pacuronium và vecuronium được thay thế bởi nhóm alkyl trong rocuronium.Rocuronium khởi phát nhanh do sự có mặt của các vòng thay thế khácpiperidin tại vị trí 2 và 16 [6] [7].

Công thức hoá học của rocuronium: C32H53BrN2O4

Hình 1.2 Cấu tạo hoá học của rocuronium.

1.1.5.2 Tính chất dược lý và sử dụng thuốc.

Rocuronium là thuốc tác dụng nhanh, thời gian tác dụng trung bình,thuốc được đào thải qua gan là chính (60%) ngoài ra còn qua thận (40%)dưới dạng không đổi Thời gian bán thải trung bình của rocuronium ở ngườilớn bình thường là 66-80 phút Không giống các aminosteroid khác, thuốcgây kích thích giải phóng histamine và phản vệ với mức độ tương tựatracurim

Thuốc có liều ED95 cao (0,3mg/kg), liều chuẩn gây mê tĩnh mạch là0,6 mg/kg thì điều kiện để đặt nội khí quản có thể đạt được trong vòng 90giây, thời gian tác dụng lâm sàng từ 30 – 40 phút, thời gian hồi phục giãn cơ

từ 25% - 75% là 14 phút, nếu liều dung là 0,9 mg/kg thì thời gian chờ là 75giây Khi dùng liều 1mg/kg kết hợp với propofol trong dẫn mê nhanh liêntiếp có hiệu quả lâm sàng tương đương succinylcholine 1 mg/kg Liều duytrì 0,1 – 0,2 mg/kg được nhắc lại khi xuất hiện T1 (tương đương mức độgiãn cơ hồi phục 25%) trên máy TOF Thuốc cũng có thể duy trì với liều 10– 12mcg/kg/phút để duy trì giãn cơ [8]

1.1.5.3 Cơ chế tác dụng.

Rocuronium có cấu trúc tương tự acetylcholine gắn cạnh tranh vớireceptor acetylcholine là alpha ở màng sau synap, nhưng không gây tác dụngdẫn truyền thần kinh, chỉ cần 1 trong 2 phân tử alpha của receptor gắn thuốcthì nó đã bị bất hoạt Các nghiên cứu thực nghiệm chỉ ra rằng cần 75%receptor bị phong bế mới gây giảm chiều cao kích thích đơn và để giãn cơhoàn toàn thì con số cần bị phong bế là 92% vì vậy cần một lượng lớnreceptor bị phong bế mới gây ra tình trạng giãn cơ hoàn toàn.

1.2 Tồn dư giãn cơ.

1.2.1 Sử dụng thuốc giãn cơ.

Trong thực hành lâm sàng gây mê, các thuốc giãn cơ chủ yếu được sửdụng để tạo điều kiện thuận lợi cho đặt ống nội khí quản và quá trình phẫuthuật Thuốc giúp tăng cường khả năng xâm nhập phẫu trường cũng như mởrộng phẫu trường giúp cuộc mổ diễn ra một cách thuận lợi, nhất là trong mổnội soi ổ bụng tăng cường mức độ giãn cơ sâu giúp giảm áp lực bơm hơi ổbụng qua đó làm giảm các biến chứng do bơm hơi ổ bụng áp lực cao gây ra [9], hay trong các phẫu thuật đòi hỏi bệnh nhân không được có các phản xạvận động như phẫu thuật sọ não, cột sống, thuốc cũng được dùng trong bệnhnhân nặng cần thở máy kéo dài Do thuốc làm mất khả năng thông khí tựnhiên của bệnh nhân nên bắt buộc phải có đầy đủ và sẵn sàng sử dụng cácphương tiện, dụng cụ kiểm soát đường thở thiết yếu, đường thở khó, nguồnoxi cũng như hệ thống hút Bệnh nhân cần đạt trạng thái ngủ hoặc an thầnsâu trước khi sử dụng thuốc giãn cơ

Để chọn lựa thuốc giãn cơ phù hợp trên bệnh nhân cụ thể cần tính đếncác yếu tố như mức độ giãn cơ cần thiết thay đổi tuỳ loại phẫu thuật, cácbệnh lý kèm theo của bệnh nhân (tính đến các ảnh hưởng của bệnh đến dược

lý học của thuốc và tránh các tác dụng không mong muốn về tim mạch và hôhấp, gan thận của thuốc) và các yêu cầu liên quan đến gây mê (như khởi mê

nhanh và đặt nội khí quản khó, co thắt thanh quản…) lưu ý tránh chỉ sử dụngmột mình thuốc giãn cơ để đạt mức giãn cơ mong muốn.

1.2.2 Khái niệm về tồn dư giãn cơ.

Tồn dư giãn cơ là tình trạng còn các triệu chứng của yếu, liệt cơ saukhi đặt nội khí quản hoặc sau khi phẫu thuật đã kết thúc, được đánh giá bằngcác test lâm sàng hoặc bằng máy đo độ giãn

Tiêu chuẩn về hết tác dụng của thuốc giãn cơ có sự thay đổi theo thờigian Trước đây, vào những năm 1970, các nghiên cứu đã chỉ ra khi bệnhnhân đạt TOF > 0,7 thì bệnh nhân đã cơ thể mở được mắt, nắm được tay, đáđược lưỡi, nâng được đầu, đảm bảo được khả năng thông khí nên hầu hết cáctác giả về gây mê hồi sức đã công nhân mức TOF > 0,7 coi như tác dụnggiãn cơ đã hết [10]

Tuy nhiên, theo thời gian, đã cơ một số công trình nghiên cứu chỉ rarằng, khi TOF < 0,9, thì sự bảo vệ của đường hô hấp vẫn chưa được đầy đủ,các nguy cơ về trào ngược hít phải dịch tiêu hoá, sặc phổi do phản xạ nuốtcòn kém, biến chứng về hô hấp, suy hô hấp vẫn còn [10] [11] [12]

Năm 2004, Hội gây mê thế giới thừa nhận TOF ≥ 0,9 được coi là hồiphục hoàn toàn về chức năng của cơ, hết tác dụng của thuốc giãn cơ [13]

1.2.3 Tồn dư giãn cơ trên lâm sàng.

Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra tồn dư giãn cơ sau phẫu thuật

là khá phổ biến trên lâm sàng mặc dù bệnh nhân đã được sử dụng các biệnpháp khác nhau để giảm tình trạng này như sử dụng thuốc giãn cơ thời giantác dụng trung bình hay sử dụng thuốc giải giãn cơ Nghiên cứu của Murphy

và cộng sự cho thấy có từ 33% – 64 % bệnh nhân có bằng chứng về sự phụchồi không hoàn toàn về chức năng thần kinh cơ tại phòng hồi tỉnh và cácbiến cố về hô hấp xuất hiện từ 1,3% - 6,9 % ở các nghiên cứu khác nhau [1] Kết quả về tồn dư giãn cơ là 24,7% với veruronium, 14,7% với

rocuronium, mặc dù có giải giãn cơ bằng pyridostigmin liều 10 – 20mg, khikhông có giải giãn cơ tỉ lệ này tăng tới 42 % trong nghiên cứu của CheongM.A [14]

Một số nghiên cứu tại Việt Nam cũng cho thấy kết quả tồn dư giãn cơsau mổ đạt tỉ lệ khá cao và tương đồng với các nghiên cứu trên thế giới Tácgiả Nguyễn Tất Nghiêm năm 2011 đã tiến hành nghiên cứu trên 80 bệnhnhân tại bệnh viện Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh, kết quả cho thấy

tỉ lệ tồn dư giãn cơ là 37,5% tại thời điểm ngay sau rút nội khí quản và26,3% sau đó 30 phút Tỉ lệ tồn dư giãn cơ tại thời điểm ngay sau mổ là99,5%, sau 30 phút là 86,43%, sau 1 giờ là 63,32% được ghi nhận trongnghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Thu và cộng sự khi sử dụng thuốc giãn cơ

có thời gian tác dụng trung bình vecuronium cho bệnh nhân

Các yếu tố tuổi, giới nữ, lượng thuốc giãn cơ được sử dụng trong mổ,loại thuốc giãn cơ được sử dụng, tình trạng bệnh lý của bệnh nhân là các yếu

tố tác động đến tồn dư giãn cơ sau mổ Người cao tuổi hoặc trẻ nhỏ cókhuynh hướng và đáp ứng quá mức , khả năng chịu đựng và phản ứng kémvới hầu hết thuốc dùng trong gây mê Nữ giới nhạy cảm với thuốc giãn cơhơn, có tổ chức mỡ nhiều hơn và khối cơ ít hơn nam giới do đó thể tích phân

bố giảm, tăng độ tập trung huyết tương của thuốc Các nghiên cứu đã chỉ ra

sử dụng các thuốc giãn cơ vecuronium, pancuronium có tỉ lệ tồn dư giãn cơsau mổ cao hơn khi dùng rocuronium

1.3 Theo dõi và đánh giá tồn dư giãn cơ trên lâm sàng.

Việc theo dõi và đánh giá tồn dư giãn cơ trên lâm sàng có thể sử dụngcác test lâm sàng hoặc sử dụng các máy kích thích thần kinh ngoại vi Cómối liên hệ giữa việc bệnh nhân thực hiện được các test lâm sàng với kết quả

máy kích thích thần kinh ngoại vi đo được nhưng các test lâm sàng mangtính khách quan, đôi khi không chính xác.

1.3.1 Các test lâm sàng đánh tình trạng chức năng thần kinh cơ.

Các bác sĩ gây mê hồi sức lâm sàng thường sử dụng các test để đánh giá

sự hồi phục chức năng thần kinh cơ của bệnh nhân sau mổ nhiều hơn là sử dụngcác máy đo kích thích thần kinh cơ Các test dưới đây là các đánh giá lâm sàngđược sử dụng phổ biến, có giá trị nhất định khi đánh giá bệnh nhân [15]

Bảng 1.1 Các test lâm sàng đánh giá sự hồi phục chức năng thần kinh

cơ của bệnh nhân.

Mục đích Cách đánh giáTest

mở mắt

(eye

opening)

Đánh giákhả năng mởmắt của bệnhnhân, chia 3mức độ

- Không mở mắt

- Gọi mở chậm vàgắng sức

- Mở mắt bìnhthường

Testthè lưỡi

(tongue

protrusion

)

Đánh giákhả năng hámiệng, thè lưỡikhỏi cung rang,chia làm 3 mức

độ

- Cố gắng nhưngkhông há được miệng

- Há miệng nhưngkhông đưa được lưỡi rakhỏi cung rang

- Há miệng và lưỡiđưa qua khỏi cung răng.Test

Test Đánh giá - Không nhấc được

đầu và chân

- Nhấc được đầu vàchân nhưng dưới 5 giây

- Nhấc được đầu vàchân trên 5 giây.Test

cơ ngoại biên

Yêu cầu bệnh nhânnắm chặt tay nhân viên y

Cần sử dụng áp lực

kế, tiến hành đo áp lực thìhít vào khi bệnh nhân hít

vào tối đa

Tuy nhiên giá trị các test này có thể bị sai lệch do tác dụng của cácthuốc khác sử dụng trong gây mê, như thuốc ngủ và còn phụ thuốc kháchquan vào kinh nghiệm của người đánh giá, do đo sử dụng các máy đo kíchthích thần kinh cơ có thể cho kết quả chính xác hơn

1.3.2 Đánh giá hồi phục chức năng thần kinh cơ bằng máy kích thích thần kinh ngoại vi.

Chức năng thần kinh được theo dõi bằng cách đánh giá phản ứngcủa cơ khi kích thích tối đa vào một dây thần kinh động cơ ngoại vi Sau khi

dùng thuốc ức chế thần kinh cơ, phản ứng của cơ giảm song song với sốlượng sợi thần kinh bị chặn Mức độ giảm phản ứng với kích thích liên tụcphản ánh mức độ phong tỏa thần kinh cơ hiện đang có

1 Kính thích đơn (single twitch)

Loại kích thích này để xác định tồn dư thuốc giãn cơ, với cường độtrên tối đa (xấp xỉ 60 mA), tần số 0,1 Hz (mỗi kích thích cách nhau 10 giây)nếu tần số 1 Hz (mỗi kích thích cách nhau 1 giây) thì có thể giảm ED95.Thời gian kích thích dưới 0,2 ms Kích thích này đơn giản, ít đau nhưngkhông nhạy để phát hiện mức độ giãn cơ nhẹ

Hình 1.3 Mô hình kích thích đơn.

2 Kích thích co cứng (tetanus stimulation)

Kích thích với tần số cao (50 – 100 Hz) trong 5 giây, cách nhau 10 –

15 phút khi thuốc giãn cơ không khử cực được sử dụng, sự co cứng khônggiữ được quá 5 giây, đây là hiện tượng co cứng giảm dần (tetanic fade) Gây

đau, không thực hiện trên bệnh nhân tỉnh Loại này dùng đánh giá mức độgiãn cơ sâu và đánh giá tồn dư giãn cơ.

Hình 1.4 Mô hình kích thíc co cứng.

3 Kích thích đếm sau co cứng (PTC – Post tetanic count stimulation)

Khi sử dụng thuốc giãn cơ không khử cực đạt mức phong bế rất sâu,

cơ không còn đáp ứng với kích thích đơn hoặc TOF Trong trường hợp này,

đo độ giãn cơ có thể thực hiện được bằng cách đếm số lượng các đáp ứngđối với kích thích đơn ngay sau một kích thích co cứng trong vòng 5 giây,hiện tượng này gọi là hiện tượng đáp ứng kích thích sau co cứng

Nếu đáp ứng sau kích thích đạt 0 – 6 đáp ứng: độ giãn cơ còn sâu, 7 – 10 đápứng: sắp hết tác dụng, 10 – 12 đáp ứng: báo hiệu sắp xuất hiện đáp ứng T1của TOF

Cần đảm bảo khoảng cách giữa 2 lần làm PTC cách nhau ít nhất 5phút để không đánh giá sai lầm khi đánh giá độ giãn cơ Phương pháp dùng

để đánh giá mức độ giãn cơ sâu, gây đau nhiều do đó chỉ thực hiện trên bệnhnhân đã được gây mê

Hình 1.5 Mô hình kích thích đếm sau co cứng.

4 Kích thích đột ngột kép (DBS – Double Burts Stimulation)

Dùng 2 kích thích co cứng rất ngắn kéo dài 0,2 ms với tần số 50 Hz,hai kích thíc các nhau 750ms DBS gây ra hai co cơ một cách rõ rang, độmạch của cái thứ 2 sẽ yếu hơn khi dùng giãn cơ không khử cực (đánh giátrên lâm sàng)

DBS có thể đánh giá tồn dư giãn cơ khi tỉ lệ TOF từ 40% - 60%.Còn từ tỉ lệ TOF 60% trở lên thì không theo dõi được

Hình 1.6 Mô hình kích thích bùng phát kép.

5 Kích thích chuỗi 4 (TOF – train of four).

Phương pháp này dùng một chuỗi 4 kích thích đồng nhất liên tiếpgây đáp ứng co cơ giảm dần với tần số 2 Hz và chu kì 10 – 12 giây

Kích thích chuỗi 4 được sử dụng theo dõi các thuốc giãn cơ khôngkhử cực Khi chưa dùng giãn cơ giá trị 4 được đáp ứng bằng nhau thể hiệnchiều cao T4 bằng chiều cao T1 và tỉ lệ TOF (T4/T1 = 1) có nghĩa là mứcphong bế là 0% Tuỳ theo độ giãn cơ mà các đáp ứng mất dần từ T4 đến T1.Chiều kích thích đáp ứng sẽ vẫn bình thường cho đến khi 75% thụ thể Ach

bị chặn và sẽ biến mất hoàn toàn khi 90% đến 95% thụ thể Ach bị chặn Mức

độ giãn cơ tối đa là cả 4 đáp ứng đều mất

Thể hiện mức độ hồi phục theo chiều ngược lại: khi bắt đầu xuấthiện T1 biểu hiện giá trị hồi phục cơ 10%, khi có them T2 có giá trị phục hồi

cơ từ 10 – 20%, khi thêm T3 giá trị phục hồi từ 20% - 25%, xuất hiện T4 giátrị phục hồi ≥ 25% [16] Khi TOF tăng đến 0,7 chức năng thần kinh cơđược hồi phúc, và khi TOF tăng đến 0,9 coi như chức năng thần kinh cơđược hồi phúc hoàn toàn

Hình 1.7 Mô hình kích thích chuỗi 4.

Có mối liên hệ giữa kết quả TOF đo được với quan sát các biểu hiệntrên lâm sàng mặc dù đáp ứng của mỗi bệnh nhân là khác nhau [15].

- Khi TOF ≤ 0,4: bệnh nhân không thể nhấc đầu hay lắm tay, thể tích khílưu thông (VT) có thể bình thường, dung tích sống và lực hít vào có thể giảm

- Khi TOF = 0,6: bệnh nhân có thể nhâc đầu hoặc nắm tay 3 giây, mởmắt to, thè lưỡi, dung tích sống và lực hít vào vẫn giảm

- Khi TOF đạt 0,7 đến 0,75: bệnh nhân có thể nhấc đầu hoặc nắm tay trên

5 giây, phản xạ ho tốt, cơ lực khi nắm tay có thể đạt được 60% sự điều khiển

- Khi TOF ≥ 0,8: dung tích sống hoặc lực hít vào của bệnh nhân đạt nhưbình thường, bệnh nhân vẫn có thể còn giảm thị lực, yếu cơ mặt

Kích thích chuỗi 4 không dùng theo dõi thuốc giãn cơ khử cực do cơchế tác dụng của thuốc có sự khử cực đồng loạt trên các màng sau tiếp hợpthần kinh cơ nên chiều cao của 4 kích thích bị giảm như nhau, do đó tỉ sốTOF luôn xấp xỉ bằng 1 mặc dù cơ đã bị phong bế Nếu có ức chế phase 2sau dùng thuốc, đáp ứng TOF sẽ mất dần do khả năng thuốc giãn cơ khử cựcbộc lộ đặc trưng ức chế cạnh tranh Mặt khác thuốc giãn cơ khử cực được sửdụng chủ yếu trên lâm sàng hiện nay là succinylcholine là thuốc có tác dụngngắn, sự giãn cơ của bệnh nhân gần như hồi phục hoàn toàn sau khoảng 10phút do đó việc theo dõi tồn dư giãn cơ không có nhiều ý nghĩa

Ưu điểm của kích thích chuỗi 4 so với các mô hình khác là có thể đọcmức độ ức chế trực tiếp từ đáp ứng TOF Phương pháp cũng ít gây đau, tuynhiên khi TOF = 0 mức độ giãn cơ vẫn chưa phải là đã sâu hết mức

1.3.3 Các phương tiện theo dõi đáp ứng kích thích thần kinh cơ.

 Máy cơ (MMG – mechanomyography)

MMG đo sự co cơ đẳng trương của đáp ứng cơ của cơ quan thụ cảmvới kích thích dây thần kinh trụ Bộ chuyển đổi lực được sử dụng cho mụcđích này Khi dây thần kinh trụ được kích thích, ngón tay cái (cơ quan thụ cảm

cộng hưởng) hoạt động trên bộ chuyển đổi dịch chuyển lực Lực co lại sau đóđược chuyển thành tín hiệu điện, được khuếch đại, hiển thị và ghi lại Vì thiết bị

đo độ co cơ đẳng trương, nên phải cho trước 200-300 gram cân nặng vào ngóncái Đối với các phép đo chính xác, tay phải được cố định và bộ chuyển đổi lựcphải được căn chỉnh theo hướng di chuyển của ngón cái Đây là một thiết bịkinh tế và được sử dụng cho mục đích nghiên cứu là chủ yếu

Hình 1.8 Máy cơ.

Máy điện cơ (EMG - Electromyography)

EMG là phương pháp đầu tiên được sử dụng để ghi chức năng thầnkinh cơ Thiết bị được giới thiệu bởi Davidson và Chirstie vào năm 1959 Nóghi lại hoạt động điện của cơ kích thích Tín hiệu được duy trì phụ thuộc vàovùng điện được ghi liên quan đến cơ Thông thường một điện cực được đặttrên phần giữa cơ, điện cực khác đặt phần gân, điện cực thứ 3 không cần cốđịnh về vị trí đặt Sau khi kích thích thần kinh, điện hoạt động của cơ đượcnghịch đảo tương xứng với mức độ ức chế tiếp hợp thần kinh cơ Ưu điểm

của EMG là nó ít cồng kềnh hơn và dễ thiết lập và có thể ghi lại từ các cơkhông thể tiếp cận bằng phương pháp ghi cơ học Nó cũng có thể được sửdụng để điều tra hoạt động cơ tự phát như cơ hô hấp Tuy nhiên, nó là mộtthiết bị đắt tiền và chất lượng EMG có thể bị ảnh hưởng bất lợi bởi nhiễuđiện, vị trí điện cực không đúng, kích thích cơ trực tiếp và hạ thân nhiệt Nókhông trở về giá trị ban đầu Thiết bị chủ yếu được sử dụng cho mục đíchnghiên cứu.

Hình 1.9 Máy điện cơ.

 Máy gia tốc (Acceleromyography)

Acceleromyography đo tốc độ đẳng trương của cơ kích thích Nó đượcdựa trên định luật thứ hai của Newton: lực được tính bằng khối lượng nhânvới gia tốc Nếu khối lượng là không đổi, co cơ có thể được tính nếu gia tốcđược đo, ở đây sẽ ứng với gia tốc cảu ngón cái sau khi kích thích thần kinhtrụ Thiết bị sử dụng một đầu dò áp điện nhỏ, được gắn vào cơ kích thích

Sự chuyển động của cơ tạo ra điện áp được ghi lại bởi thiết bị, tương ứng với

sự gia tốc của cơ đó khi bị kích thích điện Hiện nay, máy TOF watch vàTOF scan là 2 thiết bị hoạt động theo cơ chế này

Hình 1.10 Máy gia tốc cơ TOF scan và TOF watch.

1.4 Thuốc giải giãn cơ

Phục hồi đầy đủ phong bế thần kinh cơ là cần thiết để các phản xạ hầuhọng, thanh quản, nỗ lực hô hấp và chức năng vận động của người bệnh vềlại bình thường Hiện tượng này thường diễn ra tự nhiên nhờ sự khuyếch tánthuốc giãn cơ ra khỏi bản vận động của liên kết thần kinh cơ và quá trìnhchuyển hoá cũng như thải trừ thuốc Với việc tồn dư giãn cơ là khá phổ biếnsau mổ, đặc biệt tăng lên khi dùng các thuốc giãn cơ tác dụng kéo dài hoặc ởbệnh nhân đặc biệt như người già yếu, suy giảm chức năng gan thận, bị hạthân nhiệt, rối loạn điện giải Tốc độ và chất lượng hồi phục tăng lên khi sửdụng các thuốc giải giãn cơ như kháng thuốc anticholiesterases(neostigmine) hoặc bridion (sugamadex) Tuy nhiên, mỗi thuốc đều thể hiệncác ưu nhược điểm khác nhau, để giải giãn cơ thành công, cần tiến hành cácbước: chọn thuốc giải giãn cơ, thời điểm giải giãn cơ thích hợp, điều kiệncần thiết và liều lượng, cách giải giãn cơ thế nào cho phù hợp

1.4.1 Thuốc neostigmine

1.4.1.1 Đặc điểm – cơ chế tác dụng của thuốc.

Neostigmin được tổng hợp lần đầu tiên vào năm 1931, ban đầu thuốcđược sử dụng để điều trị glaucoma, tắc ruột do mất nhu động [17] , từnhững năm 1942 thuốc được sử dụng rộng rãi trong gây mê hồi sức với mụcđích giải giãn cơ

Neostigmin làm mất hoạt tính của acetylcholinesterase, là enzym cóchức năng trung hoà acetylcholin được giải phóng Nhờ ức chế enzym này

mà sự phân hủy acetylcholin bị kìm hãm Ðiều đó dẫn đến kéo dài thời giantác dụng và tăng hiệu lực của acetylcholin giải phóng tại thụ thể dây thầnkinh tận cùng tiết acetylcholin Hệ quả là các cơ quan chịu sự chi phối củacác neuron acetylcholin bị tác động mạnh mẽ hơn.Tác dụng tăng cường nàycủa acetylcholin có thể gây tăng tác dụng giống nicotin và cả tác dụng giốngmuscarin Neostigmin làm giảm tác dụng giống cura trên cơ xương và làmgiảm tác dụng gây ức chế cơ hô hấp của cura Neostigmin chỉ có tác dụngđối kháng với các thuốc "giãn cơ tác dụng ngoại vi và không khử cực" kiểucủa Với những thuốc gây khử cực bền ở tấm vận động, như suxamethoniumthì neostigmin không thể đối kháng được Nếu dùng cùng vớisuxamethonium, neostigmin gây tăng giãn cơ và gây tăng nguy cơ suy giảm

mê này, dẫn đến tăng nguy cơ độc tính

Khi sử dụng đồng thời với các tác nhân chẹn thần kinh - cơ khử cựcnhư succinylcholin, tác dụng chẹn pha I của các thuốc này có thể kéo dài Tuy nhiên, khi đã dùng thuốc chẹn thần kinh - cơ khử cực trong mộtthời gian dài và chẹn khử cực đã chuyển thành chẹn không khử cực thìneostigmin có thể đảo ngược tác dụng chẹn không khử cực

Atropine có tác dụng đối kháng với tác dụng muscarinic củaneostigmine, đặc điểm này được sử dụng để làm mất các triệu chứngmuscarinic trong khi sử dụng thuốc

Hình 1.11 cơ chế tác dụng của thuốc neostigmine.

Thuốc được thải trừ nhanh và bài xuất qua nước tiểu dạng không đổi vàdạng chuyển hoá, thuốc cũng được chuyển hoá qua gan Thời gian bán thảithuốc là 1 – 2 giờ

1.4.1.2 Sử dụng thuốc.

Tác dụng của neostigmine xuất hiện trong khoảng 1 -2 phút sau dùngthuốc, rõ ràng sau 5 phút, đạt tối đa ở phút thứ 10 và kéo dài hơn 1 giờ [19].Liều lượng sử dụng thuốc 40 – 80 mcg/kg (từ 2,5 – 5mg) tuỳ mức độgiãn cơ Tại thời điểm giãn cơ sâu, việc tăng liều thuốc không làm giảm thờigian giãn cơ so với dùng liều bình thường Khi tăng liều thuốc sử dụng nênvới mục đích giảm thời gian giải giãn cơ kết quả thu được là thời gian giảigiãn cơ không giảm đi mà còn xuất hiện nhiều tác dụng phụ do sử dụngnhiều thuốc do đó liều trần của thuốc là từ 60 – 80 mg theo nghiên cứu đã có [20] Mặt khác dùng liều neostigmine 20, 40, 80 mcg/kg tại thời điềm ứcchế nông đến khi TOF đạt 0,7 thì kết quả thu được không khác nhau

Thời điểm sử dụng neostigmine thích hợp là khi cơ đã được hồi phục tựnhiên một phần tương ứng với mức độ giãn cơ trung bình (TOF ≥ 25 % hay

xuất hiện 2 kích thích trên máy đo được), do nếu sử dụng thuốc khi mức độgiãn cơ còn sâu thì tác dụng của thuốc không khác biệt nhiều khi không sửdụng thuốc [21].

1.4.1.3 Tác dụng không mong muốn.

Tác dụng không mong muốn của neostigmine liên quan đến thuốc ứcchế men cholinesterase khiến nồng độ chất dẫn truyền thần kinhacetylchonine tăng bên cạnh việc giải ức chế tác dụng thuốc giãn cơ, còn tácdụng vào các thụ thể muscarin và nicotin qua đó gây ra các hội chứngmuscarin hoặc nicotin trên lâm sàng

Buồn nôn và nôn là biến chứng thường gặp sau mổ, chiếm đến 30 %,tuy nhiên chưa có sự rõ ràng giữa việc tỉ lệ này tăng lên ở bệnh nhân có sửdụng neostigmine (do thuốc có tăng tiết đờm dãi sau sử dụng) do có thể chưathực sự loại bỏ được các yếu tố gây tăng nguy cơ nôn sau mổ của bệnh nhânhoặc các nghiên cứu có cỡ mẫu nhỏ, khó rút ra được sự khác biệt là có ýnghĩa thống kê [22] [23] Tuy nhiên cũng có nghiên cứu cho thấy thuốclàm tăng tỉ lệ nôn, buồn nôn

Co thắt phế quản, dựa trên cơ chế thuốc kích thích tăng tiếtphosphatidylinositol khi làm thí nghiệm trên chuột từ đó gây co thắt phếquản [24] Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng thì ít gặp và cũng có thể nhầmlẫn với nguyên nhân khởi phát co thắt phế quản do bệnh nhân đau, đặt nộikhí quản, nhưng vẫn phải cẩn trọng với bệnh nhân có tiền sử hen phế quản.Các tác dụng phụ khác chậm nhịp tim (nhịp tim < 50 lần/ phút), tụt huyết

áp, QTc kéo dài cũng đã được ghi nhận Hội chứng QTc kéo dài có cơn ngừngtim sau dùng neostigmine tiêm trực tiếp cũng được thông báo [25]

Các tác dụng phụ của thuốc có thể dễ dàng kiểm soát, xử lý khi sửdụng các thuốc kháng muscarin như atropine hay glycopyrolate, tuy nhiên

cần phải chú ý các tác dụng không mong muốn sau xử dụng các thuốc này:mạch nhanh, rối loạn nhìn, bí tiểu, khô miệng, loạn thần sau mổ.

Một số nguyên tắc hoá giải giãn cơ với neostigmine: Không rối loạnthăng bằng kiềm toan, hạ thân nhiệt trước khi cho thuốc hóa giải giãn cơ,thời gian hóa giải lâu hơn nếu gây mê với halogen, không cho neostigminkhi mức phong bế thần kinh cơ còn sâu, Chỉ cho thuốc giải giãn cơ khi có 2đáp ứng TOF với giãn cơ có tác dụng trung bình, 4 đáp ứng TOF với giãn cơ

có tác dụng dài, Liều lượng: 40‒50 µg/kg với người lớn, 30 µg/kg với trẻ

em, 20 µg nếu TOF ≥ 0,4

1.4.2 Thuốc sugammadex.

1.4.2.1 Đặc điểm – cơ chế tác dụng của thuốc.

Sugammadex lần đầu được tổng hợp từ năm 1999, được thực hiện thửnghiệm trên người tình nguyện vào năm 2005, hiện nay thuốc đã được sửdụng ở trên 70 quốc gia với hơn 15 triệu liều trên toàn thế giới

Hình 1.12 Công thức cấu tạo của sugammadex.

Sugammadex là một g-cyclodextrin gamma, cấu tạo bởi 8 đơn vịglucopyranosid nối với nhau bằng từ 1 đến 4 liên kết để duy trì hình dạngtròn, thiết kế đặc biệt giúp thuốc cơ khả năng nhanh chóng tạo vỏ bọc xungquanh rocuronium ở tỉ lệ 1:1, tạo nên một phức hợp ổn định và trơ về mặt hoáhọc Hiện tượng tạo vỏ bọc làm giảm nhanh nồng độ rocuronium tự do trong

huyết tương, từ đó tăng cường quá trình đẩy thuốc ra khỏi liên kết thần kinh

cơ và phục hồi trương lực vận động Bề mặt lồi ra ngoài của g-cyclodextrintích điện âm, ưa nước, tác dụng thu hút mạnh mẽ các chất ammonium bậc bốntích điện dương như rocuronium (và ở mức độ ít hơn không đáng kể làvecuronium), từ đó kéo các chất này vào trong lõi trung tâm ưu mỡ Thuốc tạo

ra một phức hợp “ chủ-khách ” (guest – host) tan trong nước và không có hoạttính, không có khả năng gắn tại khe synap [26]

Thuốc được bài tiết qua thận dưới dạng không biến đổi, thời gian bán thải

là 1,8 giờ Khoảng 90% thuốc bài tiết qua nước tiểu trong 24h đầu, 95% trong96% thuốc bài tiết ở dạng không biến đổi khi được bài tiết trong nước tiểu

Hình 1.13 cơ chế tác dụng của sugammadex.

1.4.2.2 Sử dụng thuốc.

Phục hồi tự nhiên của tỉ lệ TOF đến 0,9 sau khi dùng 0,6 mg/kgrocuronium cần khoảng 2 giờ Thời gian hoá giải giãn cơ của thuốc phụthuộc vào thời điểm và liều lượng thuốc sử dụng Liều lượng 4-8mg/kg khimức độ giãn cơ còn sâu (PTC đạt 1-2 kích thích) sẽ mất khoảng 2 phút để

TOF đạt 0,9 Liều lượng 2mg/kg khi mức độ giãn cơ trung bình (TOF đạt 2kích thích) sẽ mất khoảng 1,5-2 phút để TOF đạt 0,9 [21] [26]

Quan trọng hơn cả, người ta thấy rằng với liều 16mg/kg sẽ gần nhưngay lập tức phục hồi tác dụng giãn cơ của rocuronium Điều này là đặc biệt

có lợi trong tình huống không thể đặt nội khí quản, không thể thông khí Vớikhả năng phục hồi được tác dụng giãn cơ sâu của sugammadex dẫn đến dùngliều lớn rocuronium trở thành thay thế cho suxamethonium trong khởi mênhanh, và kiểm soát phẫu thuật thời gian ngắn- với liều 16mg/kg mất khoảng1,2 – 1,5 phút để TOF đạt được 0,9 sau dùng liều rocuronium 1,2 mg/kg.Thuốc dùng được cho bệnh nhân suy thận, như trong kết quả nghiêncứu của staals và cộng sự đã thực hiện khi sử dụng trên 2 nhóm đối tượng làbệnh nhân suy thận giai đoạn cuối và người bình thường được sử dụngrocuronium 2mg/kg và giải giãn cơ liều sugammadex 2mg/kg khi xuất hiệnkích thích thứ 2 trên TOF watch Kết quả cho thấy, thời gian trung bình đạtTOF 0,9 ở nhóm suy thận là 2 phút so với 1,65 phút ở người bình thường, sựkhác biệt là không có ý nghĩa thống kê, từ đó tác giả kết luận sagammadex

có hiệu quả giải giãn cơ nhanh và làm giảm nguy cơ tồn dư giãn cơ ở bệnhnhân suy thận

Các thuốc nhóm benzylisoquinolium không tạo phức được vớisugammadex do đó thuốc không được khuyến cáo sử dụng cho nhóm này

Do không ức chế acetylcholinesterase nên sugammadex tránh được nhu cầudùng kháng muscarin

Ngoài ra, thuốc còn cho kết quả sử dùng tốt trên người cao tuổi chỉchậm hơn một chút ở người trên 75 tuổi và tác dụng của thuốc không bị ảnhhưởng bởi thuốc mê thể khí như neostigmine [18] Người bị đái tháo đường,béo phì, bệnh lý tim mạch, bệnh phổi, bệnh lý thần kinh cơ cũng cho kết quảtốt khi sử dụng sugammadex