Tuy nhiên, trong giai đoạn muộn bệnhkhó xác định vị trí u ban đầu nên thường gọi là ung thư hạ họng – thanh quản.Theo số liệu của Hội ung thư học lâm sàng Mỹ American Society ofClinical
Trang 1ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ
ĐÁNH GIÁHIỆU QUẢ XẠ TRỊ TĂNG PHÂN LIỀU
UNG THƯ HẠ HỌNG GIAI ĐOẠN III,IV
Chủ nhiệm đề tài: ThS Trần Hoàng Điệp Nhóm nghiên cứu: ThS Phạm Lâm Sơn
PGS Ngô Thanh Tùng
HÀ NỘI, NĂM 2018
Trang 2CLVT : (Computed tomography scanner): chụp cắt lớp vi tính
UTBMV : Ung thư biểu mô vảy
UTĐC : Ung thư đầu cổ
UTHH : Ung thư hạ họng
UTTQ : Ung thư thanh quản
XTĐT : Xạ trị đơn thuần
Trang 3ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 3
TỔNG QUAN 3
1.1 Dịch tễ học và nguyên nhân của ung thư hạ họng-thanh quản 3
1.2 Tiến triển của ung thư hạ họng 4
1.2.1 Lan tràn tại chỗ 4
1.2.2 Di căn hạch vùng 4
1.2.3 Di căn xa 5
1.3 Chẩn đoán ung thư hạ họng- thanh quản 5
1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng 5
1.3.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 6
1.3.2.1 Chẩn đoán hình ảnh 6
1.3.2.2 Chẩn đoán mô bệnh học 7
1.3.2.3 Huyết học 7
1.3.3 Phân loại giai đoạn 7
1.4 Điều trị ung thư hạ họng-thanh quản 9
1.4.1 Nguyên tắc điều trị: 9
1.4.1.1 Giai đoạn T1,2N0 9
1.4.1.2 Giai đoạn T1/T2 N1 10
1.4.1.3 Giai đoạn N2,N3 10
1.4.1.4 Điều trị triệu chứng: 11
1.5 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về xạ trị ung thư hạ họng 11
Chương 2 11
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 11
Trang 42.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 12
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 12
2.2 Phương pháp nghiên cứu 12
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 12
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 12
2.2.3 Các biến số nghiên cứu 12
2.2.4 Công cụ thu thập thông tin: bệnh án mẫu 13
2.2.5 Phương thức nghiên cứu 13
2.2.6 Đánh giá kết quả 17
2.2.7 Quản lý và Xử lý số liệu: 18
2.3 Sai số và cách khống chế sai số: 18
2.3.1 Sai số ngẫu nhiên: 18
2.3.2 Sai số hệ thống: 19
2.3.3 Sai số chẩn đoán: 19
2.3.4 Cách khắc phục sai số 19
2.4 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 19
Chương 3 21
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21
3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 21
3.1.1 Tuổi 21
3.1.2 Giới tính 21
3.1.3.Thói quen sinh hoạt 22
3.1.4 Lý do vào viện 22
3.1.5.Thời gian đến khám bệnh 23
Trang 53.2.3 Hình thái tổn thương u 24
3.3 Kết quả điều trị 26
3.3.3 Đánh giá tác dụng không mong muốn của phác đồ 26
3.3.4 Đáp ứng sau điều trị 27
Chương 4 28
DỰ KIẾN BÀN LUẬN 28
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 28
KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU, DỰ KIẾN KINH PHÍ, TIẾN ĐỘ TRIỂN KHAI ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU 29
TÀI LIỆU THAM KHẢO 1
Trang 6ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư hạ họng (UTHH) là tổn thương ác tính xuất phát từ lớp biểu môMalpighi của niêm mạc bao phủ vùng hạ họng U xuất phát đầu tiên thường ởcác vị trí xoang lê, vùng sau nhẫn phễu Tuy nhiên, trong giai đoạn muộn bệnhkhó xác định vị trí u ban đầu nên thường gọi là ung thư hạ họng – thanh quản.Theo số liệu của Hội ung thư học lâm sàng Mỹ (American Society ofClinical Oncology – ASCO) ở Mỹ mỗi năm có 3600 trường hợp mới mắcUTHH Ở Pháp và Ân Độ UTHH - TQ chiếm khoảng 12,15% trong tổng sốcác ung thư của đường tiêu hóa trên, đường hô hấp trên và chiếm 1% các loạiung thư.Tại Việt Nam, loại UT này cũng đứng hàng thứ ba trong các ung thưvùng đầu - cổ (UTĐC), chỉ sau ung thư vòm mũi họngvà ung thư mũi xoang.Bệnh thường gặp nhiều ở nam giới, lứa tuổi từ 50 đến 70 Các yếu tố ảnh hưởngtới việc hình thành UTHH - TQ là: hút thuốc lá, nghiện rượu, các viêm nhiễmmạn tính vùng hạ họng, đặc biệt bệnh có liên quan với hội chứng trào ngược.Các yếu tố này tạo nên những thay đổi của lớp niêm mạc biểu mô phủ bề mặtthanh quản và hạ họng UTHH thường diễn biến xấu và có tiên lượng kém nhấttrong các UT đường hô hấp tiêu hóa trên [1] [2]
Cho đến nay, mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán nhưng do cáctriệu chứng bệnh thường không rõ ràng, khó phát hiện, dễ bỏ sót do khi khámTai - Mũi - Họng thông thường, nên khi được phát hiện bệnh thường đã ở giaiđoạn (GĐ) muộn, có đến trên 80% bệnh nhân (BN) đến ở GĐ III-IV.[3]
Điều trị UTHH - TQ chủ yếu bằng phẫu thuật và xạ trị, hóa trị Phẫuthuật là phương pháp điều trị được lựa chọn đầu tiên nhưng thường phải cắt
bỏ toàn bộ hạ họng - thanh quản, làm mất chức năng cơ quan Hơn nữa, bệnhnhân phải mang lỗ thở suốt đời ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống Sự phốihợp hóa xạ trị cho các UT hạ họng - thanh quản giai đoạn muộn đã cải thiện
Trang 7kiểm soát bệnh tại chỗ, giảm tỷ lệ tái phát, di căn xa, kéo dài thời gian sốngthêm Mặc dù vậy, vai trò của xạ trị trong điều trị UTHH - TQ vẫn là cơ bản,đặc biệt khi bệnh ở giai đoạn muộn không còn chỉ định phẫu thuật, không đủđiều kiện điều trị hóa chất, hoặc những bệnh nhân không chấp nhận điều trịphẫu thuật cũng như hóa chất Xạ trị đơn thuần là phương pháp điều trị nhằmlàm giảm hoặc hết các triệu chứng cơ năng, thu nhỏ hoặc tan hết khối u vàhạch, từ đó nâng cao chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống thêm củangười bệnh.
Hiện nay, trên thế giới đang có những thay đổi và tiến bộ lớn trong điềutrị UTHH: nhiều tác giả đang tiến hành nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuậtmới, các thuốc mới, phối hợp nhiều phương pháp để nâng cao hiệu quả điềutrị và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân Một trong những hướngnghiên cứu đó là điều trị xạ trị tăng phân liều.Ở Việt nam cũng có những đềtài nghiên cứu HXTĐT cũng như xạ trị đơn thuần cho UTHH - TQ giai đoạnIII - IV có kết quả tốt như của Ngô Thanh Tùng [4] [5] [6]
Ở nước ta cho đến nay chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này, đặc biệtđánh giá hiệu quả của điều trị xạ trị tăng phân liều bệnh nhân UTHH ở giai
đoạn III,IV Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá kết quả xạ trị tăng phân liều ung thư hạ họng giai đoạn III,IV”nhằm mục tiêu:
1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung UTHH TQ giai đoạn III,IV.
2 Đánh giá kết quả xạ trị tăng phân liều UTHH giai đoạn III, IV
Trang 8Chương 1 TỔNG QUAN
1.1 Dịch tễ học và nguyên nhân của ung thư hạ họng-thanh quản
Mặc dù có sự khác biệt về địa lý trong dịch tễ học của UTHH-TQ, nhưng
tỷ lệ mắc của bệnh vẫn giữ nguyên ở mỗi quốc gia Bệnh hiếm khi xuất hiện ởngười trẻ tuổi [10] Tuy luôn phổ biến ở nam giới nhưng tỷ lệ về giới đangthay đổi Vào năm 1956 tỷ lệ nam/nữ là 15/1, trái lại các nghiên cứu hiện tạicho thấy tỷ lệ này chỉ xấp xỉ 5/1 Khuynh hướng này có lẽ do có sự thay đổi
về tỷ lệ hút thuốc giữa 2 giới Cũng tồn tại sự khác biệt về chủng tộc, người
Mỹ da trắng so với người Mỹ gốc Phi ở Hoa Kỳ có tỷ lệ mắc cao hơn mộtcách có ý nghĩa Đỉnh cao tỷ lệ mắc bệnh ở vào thập kỷ 60 [11]
Ung thư hạ họng là bệnh mang đặc điểm chủng tộc rõ Người ta thấy tỉ lệmắc ở người Mỹ gốc Phi tăng từ những năm 70 của thế kỷ XX Những khácbiệt về chủng tộc trong tác dụng biến thể của chất sinh ung có lẽ là mộtnguyên nhân làm tăng tỷ lệ mắc ở người Mỹ gốc Phi.Tỷ lệ mắc bệnh ở haigiới nam/nữ: 3/1 Phụ nữ mắc UT vùng sau nhẫn cao hơn nam giới liên quanđến thiếu dinh dưỡng (hội chứng Plummer-Vinson) Tiên lượng bệnh ở nữthường tốt hơn Tuổi mắc bệnh thường tăng ở lứa tuổi trên 40; hiếm gặp ởngười trẻ dưới 30 tuổi
Các yếu tố nguy cơ được bao hàm trong Ung thư thanh quản hạ họngnhư: lạm dụng giọng nói,viêm thanh quản mạn tính; yếu tố về tiêu hoá nhưchứng trào ngược dạ dày mạn tính; yếu tố môi trường và nghề nghiệp như:tiếp xúc với bụi gỗ, nitrogen mustard, chất asbestos và bức xạ ion hoá Virusgây u nhú ở người là một đồng yếu tố quan trọng trong nguyên nhân của UTđường hô hấp, tiêu hoá nói chung và có lẽ đặc biệt có ý nghĩa với UTTQ [11]
Trang 9Số liệu thống kê UTHH - TQ toàn cầu cho thấy những biến đổi phản ảnhmột cách thích hợp thói quen hút thuốc và uống rượu ở mỗi nước với UTTQ.Cũng như thế, các vị trí tổn thương trong TQ bị UT cũng có thay đổi đáng kểgiữa các quốc gia [12].
Theo ghi nhận của Globocan 2012, tại Việt Nam tỷ lệ mắc UTHH- TQ ở
cả 2 giới là 1,5/100 000 dân, trong đó nam giới là 2,6/100 000 dân; nữ giới là0,5/100.000 dân [13]
1.2 Tiến triển của ung thư hạ họng
1.2.1 Lan tràn tại chỗ
Xoang lê: khối u xoang lê giai đoạn muộn thường lan ra phía trước liênquan tới nếp phễu nắp và các sụn phễu; xâm lấn cận thanh môn, khoang trướcnắp TQ Sự lan rộng của các u bên có thể liên quan đến các phần của sụngiáp, cho phép xâm nhập vào khoang cổ bên Với các u xuất hiện từ váchgiữa, vị trí phổ biến nhất liên quan tới các khối u của xoang lê, có thể cósựliên quan tới các cơ nội TQ dẫn tới cố định dây thanh âm Sự lan rộng củakhối u bên dưới vượt qua đỉnh xoang lê có thể liên quan tới tuyến giáp
Vùng sau nhẫn phễu: UT xuất phát ở khu vực sau nhẫn có thể lan theochu vi tới sụn nhẫn hoặc ra trước liên quan dến TQ dẫn tới việc cố định dâythanh âm U liên quan tới dây thần kinh TQ quặt ngược cũng có thể làm cốđịnh dây thanh âm Các khối u nguyên phát sau nhẫn thường lan tới xoang lê,khí quản, hoặc thực quản Hậu quả là chúng thường mang tiên lượng xấu hơn
Trang 101.2.3 Di căn xa
Ví trí di căn xa phổ biến nhất phát triển ở những BN UTHH là phổi Gần1/4 số BN được chẩn đoán UTHH vừa có biểu hiện di căn xa vừa phát triển dicăn trong suốt giai đoạn bệnh Những BN này không biểu hiện nhiều bệnh tạichỗ tại vùng sau điều trị ban đầu, tỉ lệ di căn xa tăng đáng kể cùng với độ dàithời gian theo dõi tiếp theo điều trị ban đầu [14]
1.3 Chẩn đoán ung thư hạ họng- thanh quản
1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng
Tùy thuộc vào vị trí u ban đầu, sự xâm lấn của khối u, vị trí và tính chấtcủa hạch di căn trên từng BN mà có biểu hiện các dấu hiệu cơ năng và thựcthể khác nhau
Triệu chứng cơ năng
Rối loạn nuốt gồm: nuốt vướng, nuốt đau, nuốt nghẹn
Đau họng lan lên tai
Trang 11họng: hay gây dính chặt TQ, vách hầu vào trước cột sống (mất tiếng lạoxạo TQ) Các khối u xuất phát từ thanh quản khi ở GĐ muộn thường lanvào hạ họng, xoá ranh giới giải phẫu hoặc lan cả 3 tầng thanh quản, xâmlấn sụn giáp, ra ngoài thanh quản vào nền cổ Trong một số trường hợp, bảnthân khối u cũng xâm lấn trực tiếp vào mạch máu lớn vùng cổ.
Hạch di căn thường không tương đồng cùng giai đoạn khối u, trong một
số trường hợp mặc dù khối u còn nhỏ, khu trú rõ nhưng đã di căn nhiều hạchvùng, thành khối lớn khi hạch phá vỡ vỏ hạch, xâm lấn mô mềm xung quanh.Một số trường hợp hạch di căn nằm trên đường đi của trục mạch, xâm lấn baomạch không thể lấy bỏ Trong ung thư hạ họng, một số tác giả còn cho biết có
sự di căn nhảy cóc vào thực quản [14]
1.3.2 Chẩn đoán cận lâm sàng
Trong UTHH-TQ các triệu chứng thường xuất hiện muộn, không điểnhình, chẩn đoán lâm sàng thường khó khăn đặc biệt để xác định phạm vi củabệnh Các chẩn đoán cận lâm sàng thường hỗ trợ tích cực gồm: chẩn đoánhình ảnh và chẩn đoán mô bệnh học
1.3.2.1 Chẩn đoán hình ảnh
XQ thường quy: chụp cổ thẳng nghiêng sơ bộ đánh giá tổn thương tại
chỗ hiện ít dùng; chụp thực quản có uống cản quang; chụp ngực
Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của hệ thống CLVT này lần lượt là92%, 100% và 93% [3]
Trang 12Chụp cộng hưởng từ (MRI):Đánh giá chính xác giai đoạn u, khả năng
lan rộng cũng như đánh giá kết quả điều trị.[3]
Chụp PET (Positron Emission Tomography):PET/CT được dùng để
đánh giá u, hạch, tình trạng di căn xa; đánh giá giai đoạn ung thư Đặc biệttrong việc đánh giá BN có u tái phát và từng được điều trị tia trước đó vàphân biệt những thay đổi liên quan đến xạ trị với UT tái phát [15]
Siêu âm
Siêu âm hạch cổ ngay từ đầu giúp đánh giá chính xác hơn bệnh lan tràntại vùng Trên siêu âm thông thường, hạch bình thường hình oval hoặc bầudục, đường kính ngang thường< 1cm; độ dày vỏ hạch< 3mm; có cấu trúc mỡrốn hạch Siêu âm nhậy hơn khám bằng tay trong phát hiện hạch di căn
Siêu âm ổ bụng nhằm đánh giá tổn thương đã di căn hay chưa là một xétnghiệm thường quy nên làm ngay trước, trong và sau khi điều trị [10] [11]
1.3.3 Phân loại giai đoạn
Theo phân loại giai đoạn TNM của hiệp hội ung thư Mỹ năm 2010 ápdụng với ung thư thanh quản, ung thư hạ họng (AJCC-2010) [16]
Trang 13Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn TNM (AJCC-2010) Giai đoạn u (T)
Tx U nguyên phát không thể đánh giá được
T0: Không có bằng chứng của u nguyên phát
Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ
T1: U giới hạn đối với một chỗ của hạ họng và có đường kính lớn nhất ≤ 2 cm
T2: U xâm nhập đến hơn một vị trí hạ họng, hoặc một vị trí kế cận, hoặc u cóđường kính lớn nhất lớn hơn 2cm nhưng không vượt quá 4cm; không cố định ở1/2 thanh quản
T3: U có đường kính lớn nhất > 4 cm hoặc cố định ở 1/2 thanh quản
T4a: U xâm nhập bất kỳ các vị trí sau: sụn giáp, sụn nhẫn, xương móng, tuyếngiáp trạng, thực quản, mô mềm ở cổ (bao gồm cơ trước thanh quản và mô mỡdưới da)
T4b: U xâm nhập vào khoang trước đốt sống, trong bao động mạch cảnh hoặcxâm nhập các cấu trúc trung thất
Giai đoạn hạch (N)
Nx: không thể đánh giá được hạch vùng
No: không có di căn hạch vùng
N1: di căn đơn hạch cùng bên có đường kính lớn nhất = 3 cm
N2: di căn hạch theo dữ kiện bên dưới
N2a: di căn đơn hạch cùng bên có đường kính lớn nhất > 3 cm nhưng ≤ 6 cmN2b: di căn nhiều hạch cùng bên đường kính lớn nhất≤6 cm
N2c: di căn hạch hai bên, đối bên đường kính lớn nhất ≤ 6 cm
N3: di căn hạch có đường kính lớn nhất > 6 cm
Các hạch ở đường giữa được xem như hạch cùng bên
Di căn xa (M)
Mx: không xác định được có di căn xa
Mo: không có di căn xa
M1: có di căn xa
Trang 14Xếp giai đoạn theo T N M
- Điều trị bảo tồn với xạ trị co hoặc không kết hợp với hóa trị (platinium)
được ưu tiên chỉ định
- Phẫu thuật có vai trò hạn chế do cắt bỏ rộng rãi dẫn đến giảm chấtlượng sống sau điều trị
- Giai đoạn sớm (I-II ) lựa chọn điều trị đơn thuần giữa phẫu thuật hoạc
xạ trị, giai đoạn muộn (III-IV) đồi hỏi phải phối hợp điều trị đa mô thức
+ Trường hợp có yếu tố nguy cơ cao, có thể sử dụng một trong các dạngphân liều xạ trị:
• 66Gy (2,2 Gy/phân liều) tới 70Gy (2Gy/phân liều) 5 ngày trongtuần, trong 6-7 tuần
Trang 15• 66 – 70Gy (2Gy/phân liều) tăng tốc 6 phân liều/ tuần
• Xạ trị đồng thời kết hợp nâng liều: 72Gy/6 tuần (1,8Gy/phân liều,trường chiếu rộng; nâng liều 1,5Gy như là một phân liều thứ 2hàng ngày trong 12 ngày cuối cùng của điều trị
• Xạ trị tăng phân liều: 81,6Gy/7 tuần (1,2Gy/phân liều, 2 lần/ngày)
• 69,96Gy (2,12Gy/phân liều hàng ngày từ thứ 2-6 trong 6-7 tuần.+ Trường hợp yếu tố nguy cơ thấp:
• 44 -50Gy (2Gy/phân liều) tới 54-63Gy (1,6 – 1,8Gy/phân liều)
1.4.1.2 Giai đoạn T1/T2 N1
- PT cắt rộng u và vét hạch cổ nếu có thể
- Hóa xạ trị đồng thời: sử dụng đơn hoặc đa hoá chất cùng với xạ trị chothấy cải thiện một cách lý tưởng tỉ lệ kiểm soát tại chỗ - vùng, kiểm soát dicăn xa do các tác nhân hoá chất là những yếu tố nhạy tia Hoá xạ đồng thờicòn cho thấy cải thiện sống thêm rõ ràng ở UTĐC giai đoạn muộn tại thờiđiểm 5 năm là 4%
- Hóa trị bổ trợ trước hoặc hóa trị tuần tự cho kết quả hạn chế hơn Xạ trịđơn thuần cho kết quả xấu nhất
- Phẫu thuật vớt vát xét đến trong những trường hợp bệnh đáp ứng khônghoàn toàn
1.4.1.3 Giai đoạn N2,N3
- Hóa xạ trị đồng thời triệt căn
- Phẫu thuật vớt vát xét đến trong những trường hợp bệnh đáp ứng khônghoàn toàn
Liều xạ: 70Gy (2Gy/phân liều) cho những trường hợp có yếu tố nguy cơcao, 44-50Gy (2Gy/phân liều) tới 54-63Gy (1,8Gy/phân liều) cho nhữngtrường hợp có yếu tố nguy cơ thấp
Trang 161.5 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về xạ trị ung thư hạ họng
Nghiên cứu của Tetsuo Akimoto và cộng sự (1996) nghiên cứu trên 52bệnh nhân, chia thành 2 nhóm, 18 BN được xạ trị tăng phân liều với liều xạ76,8Gy (1,6Gy/phân liều x 2 lần/ ngày) và 34 BN được xạ trị với liều 66-70Gy (2Gy/phân liều, 5 ngày /tuần).Kết quả cho thấy có 27 BN đáp ứng hoàntoàn với xạ trị trong đó nhóm xạ trị tăng phân liều có tỷ lệ tốt hơn là 61% sovới 47% của nhóm xạ trị liều 2Gy/ ngày[7]
Trongtổng kết nghiên cứu RTOG 90-03 của Beitler JJ (2014) trên1076BN chia thành 4 nhóm: nhóm 1, xạ trị liều chuẩn 2Gy/phân liều với tổngliều 70Gy; nhóm 2: xạ trị tăng phân liều 1,2Gy/ phân liều x 2 lần /ngày vớitổng liều 81,6Gy; nhóm 3 xạ trị tăng phân liều 1,6Gy/phân liều x 2 lần /ngày
với tổng liều 67,2Gy; nhóm 4: xạ trị đồng thời kết hợp nâng liều: : 72Gy/6
tuần ( 1,8Gy/phân liều, trường chiếu rộng; nâng liều 1,5Gy như là một phânliều thứ 2 hàng ngày trong 12 ngày cuối cùng của điều trị Kết quả nghiên cứucho thấy tỉ lệ tử vong sau 5 năm mà không có tái phát tại chỗ lần lượt là22,6%, 19,8%, 20,2% và 22,3% Độc tính của xạ trị không có sự khác biệtgiữa 4 nhóm nghiên cứu, độ độc tính độ 3,4,5 của nhóm điều trị 7 tuần caohơn nhóm điều trị 6 tuần với tỉ lệ lần lượt là 16,7% và 9% ( p- 0,06) [4]
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Trang 172.1 Đối tượng nghiên cứu: 30 bệnh nhân UTHH giai đoạn không mổ được
(III-IV) được điều trị tại Khoa xạ Tam Hiệp – Bệnh viện K từ tháng 01/2018đến tháng 11/2018 có đủ các tiêu chuẩn sau:
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Có chẩn đoàn UTHH giai đoạn III,IV
- Có chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học là ung thư biểu mô vẩy
- Thể trạng chung tốt: Chỉ số toàn trạng từ 0 – 2 theo thang điểm ECOG,hoặc chỉ số Karnofski > 60%
- BN từ chối phẫu thuật hoặc từ chối điều trị hóa chất hoặc không có chỉđịnh điều trị hóa chất
- Điều trị lần đầu
- Có hồ sơ ghi nhận thông tin đầy đủ
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Không đủ các tiêu chuẩn trên
- BN có di căn xa
- Không có chẩn đoán MBH hoặc MBH không phải UTBM tế bào vảy
- Bệnh nhân điều trị từ trước GĐ nghiên cứu, trở lại vì tái phát, di căn
- BN có UT thứ 2
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu
Chọn tất cả các đối tượng thỏa mãn tiêu chuẩn trong khoảng thời gian từtháng 32018 – 12/2018 để tiến hành lấy số liệu
2.2.3 Các biến số nghiên cứu
Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu
Nội dung Biến số Loại biến số Chỉ số Kỹ thuật và
Trang 18công cụ thu nhập số liệu
Nhị phân Tỷ lệ Có/Không
Nội soi Thứ hạng Xoang lê
Thành họng Vùng sau nhẫn phếu
CT scanner Thứ hạng 1.Giai đoạn 3
2 Giai đoạn 4 Mục tiêu 2
không mong muốn
Thứ hạng 1.Độ 1
2 Độ 2 3.Độ 3 4.Độ 4 5.Độ 5
2.2.4 Công cụ thu thập thông tin: bệnh án mẫu
2.2.5 Phương thức nghiên cứu
Toàn bộ BN nghiên cứu được:
o Khám và lập hồ sơ mẫu gồm:
o Hỏi bệnh
+ Triệu chứng gặp đầu tiên làm BN đi khám bệnh
+ Thời gian xuất hiện triệu chứng (TC)
Trang 19+ Tiền sử bản thân đặc biệt liên quan đến các thói quen như hút thuốc,uống rượu, tình trạng dinh dưỡng, yếu tố nghề nghiệp; tiền sử giađình có người đã mắc UT.
+ Khám hạch cổ bằng tay, xác định vị trí, tính chất hạch (kiểm tra toàn
+ Đánh giá toàn thân: điện tim, soi thực quản khi có nghi ngờ u lan rộng.+ Phân độ mô học của típ UTBM vẩy (IARC - 2005)
o Chẩn đoán chính xác GĐ TNM trước điều trị (AJCC - 2010):
Chuẩn bị và lập kế hoạch xạ trị
Tiến hành làm thiết bị cố định đầu-cổ, mô phỏng đánh dấu trường chiếu,trên cơ sở mô pháng, chụp CT thống nhất khảo sát từ đáy sọ đến hết trung thấttrên Lập kế hoạch điều trị cho u và hạch nguyên phát bằng các trường chiếubên cổ đối xứng, tia xạ dự phòng cho hạch cổ thấp bằng trường chiếu thẳng
cổ thấp lấy độ sâu 3cm; đưa số liệu vào hệ thống tính liều theo không gian 3
Trang 20chiều, vẽ 5 thể tích tia: thể tích khối u thô (GTV: Gross Tumor Volume), thểtích bia lâm sàng (CTV: Clinical Target Volume), thể tích lập kế hoạch (PTV:Planning Target Volume), thể tích điều trị (TV: Treatment Volume) và thể tíchtia (IV: Irradiated Volume) cùng kỹ sư vật lý lập kế hoạch, đưa vào khảo sátcác trường chiếu, góc chiếu, mức năng lượng thích hợp, che chắn hợp lý chocác vùng của tổ chức lành sao cho liều tối đa đạt vào khối u và hạch trong khitối thiểu vào tổ chức lành
Việc tính toán liều lượng xạ trị cho UT HH được tiến hành theo 3 đợt:
Đợt I: liều tia là 45,6Gy, phân liều 1,2Gy/ngày x 2 buổi/ ngày,5buổi/tuần; thể tích tia bao gồm toàn bộ vùng họng miệng, hạ họng, thanh quảntới toàn bộ các chuỗi hạch của nền cổ (bao gồm toàn bộ 5 nhóm hạch cổ vàhạch sau hầu); che chì bớt vùng miệng bảo vệ răng, che phần não mà chùm xạ
đi qua
Các giới hạn trường chiếu:
Phía trên: cung gò má
Phía trước: bắn ra trước, khoang miệng được che chì
Phía sau: mỏm gai đốt C2
Phía dưới: bao gồm HTM Đáy C6
Trang 21Hình 2.1 Hình ảnh trường chiếu cho u và hạch trong xạ
trị UTHH-TQ [18]
Đợt II : liều tia 36Gy, tiếp tục cho u nguyên phát và hạch (nếu có)
Đợt III: thu trường chiếu tập trung vào u nguyên phát và hạch với cáckhoảng cách với rìa u ban đầu 1 cm bằng chùm photon với liều tia 36 Gy
Tư thế bệnh nhân khi lập kế hoạch và xạ trị
+ Điều trị khối u hạ họng – thanh quản: bệnh nhân nằm ngửa, hai tayxuôi dọc theo thân mình, vùng gáy được kê bằng gối cứng phù hợp sao chocằm ở tư thế trung gian, tạo cho cột sống cổ ở tư thế duỗi thẳng
Đường thẳng dọc giữa đi qua tháp mũi, chỏm cằm, mũi ức Máy điều trịquay nghiêng 90° và 270° để đưa chùm tia từ 2 bên vào Sử dụng thiết bị kéotay 2 bên thân người sao cho vai được kéo xuống thấp tối đa để tránh chùm tiavào vai trong những trường hợp cổ bệnh nhân ngắn
Chú ý: tư thế này của bệnh nhân được thực hiên từ lúc bắt đầu mô phángđến hết quá trình xạ trị
+ Điều trị hệ thống hạch cổ thấp: bằng một trường chiếu thẳng cổ thấptrước mà bao gồm toàn bộ các hạch cổ thấp (chuỗi cảnh, gai) chuỗi cổ ngang,thượng hạ đòn và khi cần kéo tới hết trung thất trên để bao chùm toàn bộ hệ