ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ VIÊM PHẦN PHỤ BẰNG PHẪU THUẬT nội SOI tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG TRONG 3 năm 2016 2018

Viêm phần phụ nếu không được điều trị kịp thời và tích cực sẽ để lạinhững tổn thương ở vòi tử cung, buồng trứng và các mô lân cận, dẫn tới hậuquả và biến chứng nghiêm trọng như đau tiểu

-*** -NGUYỄN THỊ THU HÀ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHẦN PHỤ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

TRONG 3 NĂM 2016 - 2018

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-*** -NGUYỄN THỊ THU HÀ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHẦN PHỤ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

TRONG 3 NĂM 2016 - 2018

Chuyên ngành : Sản phụ khoa

Mã số : 60720131

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS LÊ THỊ THANH VÂN

AFS American Fertility Services

(Hiệp hội sinh sản Hoa Kì)BCĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính

BVPSTU Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

CDC The Centers for Disease Control and Prevention

(Trung tâm kiểm soát và phòng bệnh)CTC Cổ tử cung

IVF In vitro fertilization

(Thụ tinh ống nghiệm)HPV Human papilloma virus

HSV Herpes simplex virus

NKĐSS Nhiễm khuẩn đường sinh sản

PTNS Phẫu thuật nội soi

PTV Phẫu thuật viên

VPP Viêm phần phụ

VTC Vòi tử cung

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 GIẢI PHẪU CƠ QUAN SINH DỤC NỮ 3

1.1.1 Vòi tử cung: 3

1.1.2 Buồng trứng 4

1.1.3 Hệ thống dây chằng của vòi tử cung 6

1.2 TỔN THƯƠNG ĐẠI THỂ CỦA VIÊM PHẦN PHỤ 6

1.2.1 Tổn thương vòi tử cung 6

1.2.2 Tổn thương buồng trứng 7

1.2.3 Tiểu khung 7

1.2.4 Đánh giá tổn thương vòi tử cung qua phẫu thuật nội soi 7

1.3 CÁC TÁC NHÂN GÂY VIÊM PHẦN PHỤ 10

1.4 BỆNH HỌC VIÊM PHẦN PHỤ 10

1.4.1 Định nghĩa 10

1.4.2 Thể cấp tính 11

1.4.3 Thể bán cấp 12

1.4.4 Thể mạn tính 12

1.4.5 Viêm nhiễm tiểu khung 13

1.5 ĐIỀU TRỊ 15

1.5.1 Nội khoa 15

1.5.2 Ngoại khoa 17

1.6 PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHẦN PHỤ 18

1.6.1 Ứng dụng phẫu thuật nội soi trong sản phụ khoa 18

1.6.2 Những chỉ định phẫu thuật nội soi trong can thiệp viêm phần phụ .20

1.6.3 Các can thiệp trong nội soi 21

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 22

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.3.2 Kỹ thuật thu thập số liệu 22

2.4 CÁC NỘI DUNG (BIẾN SỐ) NGHIÊN CỨU 23

2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU 24

2.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 24

Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ 25

3.1 TỶ LỆ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHẦN PHỤ BẰNG PTNS 25

3.2 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25

3.2.1 Yếu tố tuổi 25

3.2.2 Yếu tố nghề nghiệp 26

3.2.3 Đặc điểm nơi cư trú 27

3.2.4 Tiền sử sản phụ khoa 27

3.3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 28

3.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 28

3.5 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 29

3.5.1 Các xét nghiệm 29

3.5.2 Đặc điểm siêu âm 30

3.6 CÁC CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT NỘI SOI 30

3.7 CÁC TỔN THƯƠNG VIÊM PHẦN PHỤ TRONG PTNS 31

3.8 CÁC CAN THIỆP TRONG PTNS VIÊM PHẦN PHỤ 31

3.9 THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ, THỜI GIAN PHẪU THUẬT VÀ HẬU PHẪU 32 3.9.1 Thời gian điều trị 32

3.9.2 Thời gian hậu phẫu 32

3.11 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 34

3.11.1 Các triệu chứng cơ năng sau mổ 34

3.11.2 Đánh giá của bệnh nhân 34

Chương 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 35

4.1 TỶ LỆ MỔ NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHẦN PHỤ 35

4.2 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35

4.2.1 Về yếu tố tuổi 35

4.2.2 Về nghề nghiệp và địa dư 35

4.3 BÀN LUẬN VỀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 35

4.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 35

4.5 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 35

4.5.1 CA125 35

4.5.2 Bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính 36

4.5.3 CRP 36

4.5.4 Chlamydia 36

4.6 NHẬN XÉT CHỈ ĐỊNH TRƯỚC MỔ 36

4.7 NHẬN XÉT VỀ THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ, THỜI GIAN PHẪU THUẬT VÀ THỜI GIAN HẬU PHẪU 36

4.8 ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA 36

4.9 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI SOI TRONG VPP 36

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 37

KẾ HOẠCH THỰC HIỆN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Chỉ số tổn thương vòi tử cung của AFS 8

Bảng 1.2: Đánh giá độ dính tiểu khung theo Hiệp hội vô sinh Mỹ 9

Bảng 1.3: Chỉ số đánh giá tổn thương VTC theo Mage và Bruhat 9

Bảng 3.1: Tỷ lệ phẫu thuật trong điều trị viêm phần phụ 25

Bảng 3.2: Tỷ lệ các nhóm tuổi 25

Bảng 3.3: Tỷ lệ nơi sinh sống 27

Bảng 3.4: Tỷ lệ số con 27

Bảng 3.5: Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ 28

Bảng 3.6: Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng 28

Bảng 3.7: Một số triệu chứng điển hình 29

Bảng 3.8: Một số xét nghiệm cận lâm sàng 29

Bảng 3.9: Đặc điểm tính chất khối u trên siêu âm 30

Bảng 3.10: Các chỉ định trước mổ nội soi 30

Bảng 3.11: Các tổn thương trong viêm phần phụ 31

Bảng 3.12: Các can thiệp trong mổ nội soi 31

Bảng 3.13: Thời gian điều trị 32

Bảng 3.14: Thời gian hậu phẫu 32

Bảng 3.15: Thời gian phẫu thuật 32

Bảng 3.16: Tỷ lệ phối hợp kháng sinh 33

Bảng 3.17: Triệu chứng sau mổ 34

Bảng 3.18: Đánh giá của bệnh nhân 34

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ các nhóm tuổi 26 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các nhóm nghề nghiệp 26 Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ thời gian phẫu thuật 33

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu cơ quan sinh dục nữ 3 Hình 1.2: Tổn thương viêm dính vòi tử cung và buồng trứng 6 Hình 1.3: Tổn thương viêm dính trong hội chứng Fitz – Hugh – Curtis 7 Hình 1.4: Hình ảnh vòi tử cung ứ nước trên siêu âm 13

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phần phụ là tình trạng nhiễm khuẩn vòi tử cung, buồng trứng hay

hệ thống dây chằng quanh tử cung và vòi tử cung.Tỷ lệ mắc bệnh cao, thườnghay gặp ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động tình dục và độ tuổi sinh đẻ

Chẩn đoán xác định sớm viêm phần phụ khó khăn, do không có cáctriệu chứng đặc hiệu, các thể bệnh đa dạng, chỉ chẩn đoán được khi bệnh ởgiai đoạn muộn, hoặc bệnh chuyển sang giai đoạn mạn tính gây những hậuquả nặng nề cho người bệnh

Viêm phần phụ nếu không được điều trị kịp thời và tích cực sẽ để lạinhững tổn thương ở vòi tử cung, buồng trứng và các mô lân cận, dẫn tới hậuquả và biến chứng nghiêm trọng như đau tiểu khung, tắc hai vòi tử cung, dẫnđến vô sinh do vòi hay chửa ngoài tử cung, ảnh hưởng đến sức khỏe sinh sảncủa người phụ nữ Theo Phạm Bá Nha [12], phụ nữ bị vô sinh do viêm phầnphụ là 20% và chửa ngoài tử cung là 9 %

Điều trị viêm phần phụ theo quan điểm trước đây chủ yếu là điều trị nộikhoa với việc sử dụng liệu pháp kháng sinh Thường dùng kháng sinh phốihợp, dựa trên kết quả kháng sinh đồ Chỉ định can thiệp ngoại khoa trong cáctrường hợp mổ cấp cứu vì các biến chứng như vỡ khối áp xe vòi buồng trứnggây viêm phúc mạc, hoặc điều trị nội không kết quả Ngày nay, với sự pháttriển không ngừng của phẫu thuật nội soi, vai trò của nội soi không chỉ dừng ởchẩn đoán xác định, đánh giá tổn thương mà còn góp phần quan trọng trongviệc can thiệp xử trí các tổn thương, cải thiện kết quả điều trị viêm phần phụcũng như làm giảm các di chứng của bệnh, hứa hẹn đem lại những kết quảkhả quan, tạo điều kiện thuận lợi cho các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản

Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong những năm gần đây phẫuthuật nội soi đã và đang được quan tâm đầu tư, mở rộng trong nhiều lĩnh vực

sản phụ khoa như nội soi chẩn đoán và can thiệp điều trị vô sinh, điều trị chửangoài tử cung, u nang buồng trứng, bóc nhân xơ tử cung và cắt tử cung hoàntoàn, đạt được kết quả tốt, ứng dụng nội soi điều trị viêm phần phụ đã bắt đầuđược triển khai trong những năm gần đây Đã có nghiên cứu đánh giá kết quảđiều trị viêm phần phụ bằng phẫu thuật nội soi năm 2011, nay chúng tôi muốncập nhật những điểm mới trong phương pháp điều trị này tại Bệnh viện PhụSản Trung Ương những năm gần đây.

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều

trị viêm phần phụ bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 3 năm 2016 - 2018” với các mục tiêu:

1 Nhận xét các chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị viêm phần phụ.

2 Đánh giá kết quả điều trị viêm phần phụ của phẫu thuật nội soi trong 3 năm (2016 - 2018)

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU CƠ QUAN SINH DỤC NỮ

và tận cùng trên bờ tự do và mặt trong của buồng trứng [3]

Từ ngoài vào trong, vòi tử cung được chia làm 4 đoạn là: phễu vòi, bóng vòi, eo vòi và phần tử cung Phễu vòi là đầu loe ra như một cái phễu của

vòi tử cung, ở giữa phễu có lỗ bụng của vòi, một lỗ rộng khoảng 3 mm khi

giãn Bờ ngoại vi của phễu kéo dài 12 - 15 mỏm lồi như ngón tay gọi là cáctua vòi, tua dài nhất trong các tua này được gọi là tua buồng trứng và nóthường gắn vào đầu vòi của buồng trứng Các tua có tác dụng tóm bắt trứngrụng từ buồng trứng và dẫn trứng vào lòng vòi tử cung qua lỗ bụng Bóng vòi

là đoạn giãn rộng của vòi tạo nên hơn nửa chiều dài phía ngoài của vòi Thànhbóng vòi mỏng và đường kính rộng nhất của lòng bóng vào khoảng 1 cm.Bóng vòi thường là nơi diễn ra sự thụ tinh Eo vòi là đoạn tròn, chắc, có thành

cơ dày hơn và chiếm khoảng một phần ba chiều dài của vòi tử cung Lòng eovòi hẹp, đường kính 0,1 - 0,5 mm Phần tử cung là đoạn nằm trong thành tửcung, dài khoảng 1 cm

1.1.1.2 Chức năng của vòi tử cung

 Hứng bắt trứng rụng từ buồng trứng và dẫn vào buồng tử cung

 Hỗ trợ tinh trùng di chuyển từ buồng tử cung tới gặp trứng

 Sự thụ tinh giữa tinh trùng và trứng thường diễn ra ở đoạn bóng vòi tửcung, vì thế vòi tử cung còn có chức năng nuôi dưỡng phôi trong giaiđoạn sớm bằng cách tiết ra các chất dinh dưỡng

1.1.1.3 Hệ thống mạch máu của vòi tử cung

Vòi tử cung nhận máu từ nhánh vòi tử cung của động mạch buồngtrứng và nhánh vòi tử cung của động mạch tử cung [3]

1.1.2 Buồng trứng

1.1.2.1 Cấu tạo

Buồng trứng là tuyến sinh dục vừa sản sinh ra noãn vừa tiết ra các nộitiết tố quyết định đặc điểm giới tính nữ [3] Hình thể ngoài: buồng trứng cóhình hạt đậu dẹt dài 3 cm, rộng 2 cm, dày 1 cm với hai mặt là mặt trong vàmặt ngoài, hai đầu là đầu vòi và đầu tử cung và hai bờ là bờ tự do và mạc treobuồng trứng

Về liên quan: Mặt ngoài: áp vào phúc mạc của thành bên chậu hôngtrong hố buồng trứng (hố này được giới hạn bởi động mạch chậu ngoài ở trên,động mạch chậu trong ở sau, dây chằng rộng ở phía trước); mặt ngoài buồngtrứng và gần bờ trước có rốn buồng trứng, liên quan với thần kinh bịt Mặttrong: bị các tua của phễu vòi tử cung chùm lên, liên quan với ruột non Riêngmặt trong buồng trứng bên phải liên quan với manh tràng, bên trái liên quanvới đại tràng sigma Đầu vòi: hướng về phía phễu vòi tử cung và có dâychằng treo buồng trứng bám Đầu tử cung hướng về phía tử cung có dâychằng riêng buồng trứng bám Bờ tự do hướng ra sau và liên quan giống mặttrong Bờ mạc treo hướng ra trước, có mạc treo buồng trứng bám.

Phương tiện cố định buồng trứng: dây chằng riêng buồng trứng nối đầu

tử cung của buồng trứng với sừng tử cung; dây chằng treo buồng trứng đi từ

thành bên chậu hông tới đầu vòi của buồng trứng, dây chằng này chứa các

mạch và thần kinh chạy vào và đi ra khỏi buồng trứng; mạc treo buồng trứng

là nếp phúc mạc nối lá sau của dây chằng rộng với bờ mạc treo buồng trứng

của buồng trứng; dây chằng vòi buồng trứng là một nếp phúc mạc rất nhỏ nối

phễu vòi tử cung với đầu của buồng trứng

1.1.2.2 Hệ thống mạch máu cho buồng trứng

Buồng trứng nhận máu từ hai nguồn là:

 Động mạch buồng trứng tách ra từ động mạch chủ bụng, đi theo dâychằng treo buồng trứng đến đầu vòi của buồng trứng thì chia làm hainhánh là nhánh vòi tử cung và nhánh buồng trứng, tiếp nối với các nhánhcùng tên của động mạch buồng trứng

 Động mạch tử cung: tách ra từ động mạch chậu trong, đi qua ba đoạn làthành bên chậu hông, trong nền dây chằng rộng và bờ bên của tử cung,khi tới sừng tử cung thì tận hết bởi hai nhánh là nhánh buồng trứng vànhánh vòi tử cung

1.1.3 Hệ thống dây chằng của vòi tử cung

 Dây chằng rộng: bao bọc vòi tử cung, nếp phúc mạc thõng xuống đượcgọi là mạc treo vòi Giữa hai lá của mạc treo, dọc theo bờ dưới của vòi

có các nhánh vòi của động mạch tử cung và động mạch buồng trứng

 Dây chằng vòi buồng trứng: là một nếp phúc mạc nhỏ nối phễu vòi tửcung với đầu vòi của buồng trứng

1.2 TỔN THƯƠNG ĐẠI THỂ CỦA VIÊM PHẦN PHỤ

1.2.1 Tổn thương vòi tử cung

 Vòi tử cung viêm đỏ, phù nề

 Viêm dính các tua vòi: các mức độ từ nhẹ đến nặng [20]

 Gây chít hẹp một phần vòi tử cung

 Dính hoàn toàn tạo thành túi bịt

 Dính vào thành chậu hoặc cùng đồ sau

 Dính với các tạng trong tiểu khung như buồng trứng, mạc nối, ruột

 Giãn to ứ nước

 Giãn to ứ mủ

 Tạo thành khối áp xe vòi buồng trứng

Hình 1.2: Tổn thương viêm dính vòi tử cung và buồng trứng

1.2.2 Tổn thương buồng trứng

 Bị các dải dính bao bọc kín

 Viêm dính với vòi tử cung

 Viêm dính với các tạng trong tiểu khung như ruột, mạc nối lớn

 Viêm dính tạo thành các nang tồn dư, nang không phóng noãn [20]

 Buồng trứng xơ hóa

tử cung [20]

Hình 1.3: Tổn thương viêm dính trong hội chứng Fitz – Hugh – Curtis

1.2.4 Đánh giá tổn thương vòi tử cung qua phẫu thuật nội soi

Hiệp hội vô sinh Hoa Kỳ đã đưa ra một bảng tiêu chuẩn đánh giá tổnthương VTC dựa trên sự kết hợp cả dấu hiệu thực thể ở VTC và tổn thươngdính quanh VTC Bảng phân loại này đã được nhiều quốc gia chấp nhận và sử

dụng trong phẫu thuật nội soi VS do VTC

Bảng 1.1: Chỉ số tổn thương vòi tử cung của AFS []

 Độ dày thành VTC: thành VTC bình thường hoặc mỏng; thành VTC dàyphù nề: thành VTC dày, xơ cứng

 Mức độ tổn thương niêm mạc VTC: niêm mạc bình thường hoặc còn >75% nếp gấp; nếp gấp còn từ 35 - 75%; nếp gấp giảm > 75%

 Diện tích dính: VTC không dính hoặc dính hẹp; dính trung bình và dínhrộng

 Mức độ dính: VTC không dính hoặc dính mỏng; dính trung bình, và dính dày

Bảng 1.2: Đánh giá độ dính tiểu khung theo Hiệp hội vô sinh Mỹ

2 8

4 16 Vòi tử cung đoạn xa Màng mỏng

Màng dày

1 2

2 5

4 10 Vòi tử cung đoạn gần Màng mỏng

Màng dày

1 5

1 10

4 10

Bảng 1.3: Chỉ số đánh giá tổn thương VTC theo Mage và Bruhat (1986)

Điểm

Độ thông vòi tử cung Thông Chít hẹp ứ dịch

Thành vòi tử cung Bình thường Mỏng Dày hoặc xơ cứng Niêm mạc vòi tử cung Bình thường Nếp gấp

giảm

Không còn nếp gấp hoặc teo

* Kết quả tổn thương vòi tử cung được đánh giá như sau:

 Mức độ IV: Không xử trí, chuyển BN sang làm IVF

 Mức độ II, III: Tạo hình loa vòi hoặc tùy thuộc vào nhận định của PTV

1.3 CÁC TÁC NHÂN GÂY VIÊM PHẦN PHỤ

 Neisseria gonorrhoeae [30]

 Chlamydia trachomatis [35]

1.4 BỆNH HỌC VIÊM PHẦN PHỤ

1.4.1 Định nghĩa

Viêm phần phụ là tình trạng nhiễm khuẩn vòi tử cung, buồng trứng hay

hệ thống dây chằng quanh tử cung và vòi tử cung [1] Dựa vào lâm sàngngười ta chia thành hai thể chính là viêm phần phụ cấp và viêm phần phụ mạntính Có thể trung gian đó là thể bán cấp

1.4.2 Thể cấp tính

1.4.2.1 Triệu chứng

Trong trường hợp điển hình: thường gặp ở phụ nữ trẻ, bệnh diễn biếnđột ngột và rầm rộ với các triệu chứng cơ năng:

 Đau bụng: thường là đau bụng dưới, đau xuất hiện đột ngột

 Kèm theo sốt trên 38 độ, một số trường hợp sốt cao tới 39 - 40 độ C

 Ra khí hư âm đạo hôi, bẩn

 Một số trường hợp có thể ra máu âm đạo bất thường, hoặc có những biểuhiện rối loạn kinh nguyệt

 Người bệnh có thể nôn và buồn nôn.

Thăm khám thực thể

 Có phản ứng thành bụng ở vùng hạ vị

 Đặt mỏ vịt có thể thấy khí hư bẩn hôi, có thể quan sát thấy khí hư chảy từbuồng tử cung ra (loại trừ các trường hợp chỉ là viêm đường sinh dụcdưới)

 Thăm âm đạo cùng đồ đau, có thể tổn thương thành khối nề cạnh tử cung,ranh giới không rõ ràng, ấn đau Đôi khi không nắn thấy khối gì đặc biệt ởhai phần phụ do viêm lan tỏa thành đám nề lớn làm cho bệnh nhân rất đaukhi di động tử cung Thường đau cả 2 bên

Các xét nghiệm cho thấy đang có phản ứng viêm:

 Công thức máu bạch cầu tăng

 Tốc độ máu lắng tăng

 Định lượng CRP tăng cao

 Siêu âm thường ít có giá trị chẩn đoán trong các trường hợp cấp tính, chủyếu có vai trò giúp chẩn đoán phân biệt với các cấp cứu ngoại khoa hoặcsản khoa như chửa ngoài tử cung, u buồng trứng xoắn hay viêm ruột thừa

1.4.2.2 Chẩn đoán:

Chẩn đoán xác định dựa và triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Chẩn đoán phân biệt:

 Chửa ngoài tử cung

 U buồng trứng xoắn

 Viêm ruột thừa

 Viêm manh tràng

1.4.3 Thể bán cấp

Các triệu chứng thường không rầm rộ, có thể đau bụng mức độ vừa, sốtnhẹ Có khi chỉ đau một bên, một số trường hợp có thể nhầm với các triệuchứng của sảy thai hoặc chửa ngoài tử cung.

1.4.4 Thể mạn tính

1.4.4.1 Triệu chứng

Thường là hậu quả của viêm phần phụ cấp tính không được điều trị tíchcực Trên một bệnh nhân có tiền sử viêm nhiễm phụ khoa hoặc tiền sử có cáctriệu chứng như thể cấp tính

Xuất hiện các triệu chứng đau bụng, thường là đau âm ỉ, đau ở sâu vàkéo dài Có thể có rối loạn kinh nguyệt hoặc ra khí hư bất thường ít khi sốt, cácbệnh nhân thường tới viện bởi các lý do mà chủ yếu là hậu quả của viêm phầnphụ cấp tính không được điều trị như là: đi khám vô sinh, nghi ngờ u buồngtrứng, u phần phụ hoặc một số trường hợp biểu hiện đau mạn tính tiểu khung.Thăm khám lâm sàng có thể thấy:

 Bụng có phản ứng nhẹ, một hoặc hai bên

 Âm đạo có khí hư

 Nội soi chẩn đoán có thể cho chẩn đoán xác định vì có thể quan sát đượctổn thương giãn tắc vòi trứng hoặc viêm dính tiểu khung

Hình 1.4: Hình ảnh vòi tử cung ứ nước trên siêu âm

1.4.4.2 Chẩn đoán:

Chẩn đoán xác định dựa và lâm sàng và cận lâm sàng

Chẩn đoán phân biệt: thể mạn tính thường hay nhầm với

 U buồng trứng

 U phần phụ

 Ung thư buồng trứng

 Chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang

1.4.5 Viêm nhiễm tiểu khung

Định nghĩa: Viêm tiểu khung là tình trạng nhiễm khuẩn các cơ quannằm trong tiểu khung của người phụ nữ, các cơ quan đó bao gồm: tử cung,vòi tử cung, buồng trứng, thậm chí là cổ tử cung và các tạng ở phía trên ổbụng như gan [21], [31], [41]

Biểu hiện viêm tiểu khung có thể là: viêm lỗ trong cổ tử cung, viêm nộimạc tử cung, viêm vòi trứng, viêm buồng trứng, viêm phần phụ và viêm màngbụng hoặc viêm quanh gan Bất cứ cấu trúc nào cũng có thể bị viêm, bị tổnthương một mình hoặc kết hợp Mức độ tổn thương có thể từ nhẹ đến nặng.Trong đó vấn đề quan trọng nhất là những tổn thương vòi tử cung, có thể dẫntới vô sinh, chửa ngoài tử cung hoặc đau tiểu khung Một số trường hợp viêm

tiểu khung cấp có thể dẫn tới áp xe buồng - vòi trứng, nếu vỡ khối áp xe cóthể nguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân.

Các vi khuẩn gây viêm tiểu khung có thể do lan từ âm đạo hoặc cổ tửcung lên các cơ quan sinh dục trên Bởi vậy tất cả các vi khuẩn gây viêmnhiễm đường sinh dục dưới đều có thể là nguyên nhân gây viêm tiểu khung.Trong đó 2 loại thường gặp nhất là lậu cầu và Chlamydia [30], [35], [43]

Các trường hợp viêm tiểu khung thường diễn ra qua hai giai đoạn Giaiđoạn đầu liên quan với nhiễm khuẩn ở âm đạo và cổ tử cung Các bệnh lâytruyền qua đường tình dục có thể không biểu hiện triệu chứng Có khoảng 10

- 20% có trường hợp nhiễm Chlamydia hoặc lậu cầu trở thành viêm tiểukhung Giai đoạn thứ hai là giai đoạn nhiễm khuẩn đường sinh dục trên xảy ratrực tiếp bởi sự lan lên của các vi khuẩn từ âm đạo và cổ tử cung Mặc dù cơchế chính xác của sự xâm nhập chưa rõ ràng, các nghiên cứu chỉ ra rằng cómột vài yếu tố nguy cơ Chất nhày cổ tử cung là một hàng rào chức năngchống lại sự xâm nhập, mặc dù vậy hiệu quả của cơ chế này có thể suy giảmbởi sự thay đổi của hóc môn diễn ra khi hành kinh hay khi phóng noãn Sửdụng kháng sinh làm thay đổi môi trường âm đạo cổ tử cung và các bệnh lâytruyền qua đường tình dục làm thay đổi sự cân bằng của môi trường nội sinh,

là nguyên nhân để các vi khuẩn không gây bệnh phát triển quá mức và lanlên Cổ tử cung mở trong khi hành kinh và sự giảm dần dòng chảy máu kinhtạo điều kiện thuận lợi để vi khuẩn lan lên Quan hệ tình dục cũng đóng gópvào cơ chế sinh học bởi tạo ra các cơn co tử cung Vi khuẩn có thể được mang

đi rất xa nhờ tinh trùng vào tử cung và vòi tử cung [26], [33], [45]

Viêm tiểu khung có triệu chứng lâm sàng rất phong phú, từ nhữngtrường hợp không biểu hiện triệu chứng, bệnh nhân vô tình phát hiện bệnh tớinhững trường hợp mà các triệu chứng rầm rộ, điều này làm cho việc chẩnđoán xác định là một thách thức Ngay cả trong tay nhà chuyên khoa lâm

sàng, chẩn đoán chỉ được thực hiện một cách đúng đắn trong 2/3 các trườnghợp Các triệu chứng gồm có đau quặn vùng bụng dưới, khí hư, xuất huyết âmđạo bất thường, ăn không ngon, nôn mửa, sốt, tiểu khó, và giao hợp đau.

Chẩn đoán xác định và chính xác nhất là khi nội soi ổ bụng trực tiếpquan sát được tình trạng viêm của tiểu khung, đồng thời đánh giá được mức

độ tổn thương, mức độ dính các cơ quan trong tiểu khung, cũng như lấy đượcbệnh phẩm phân lập tìm vi khuẩn và nuôi cấy làm kháng sinh đồ

Với khái niệm như trên viêm tiểu khung đã bao hàm cả viêm phần phụ,người ta thường dùng thuật ngữ viêm tiểu khung để chỉ tình trạng viêm nhiễmnói chung các cơ quan sinh dục trên ở người phụ nữ Thái độ xử trí của viêmphần phụ cũng như viêm tiểu khung là giống nhau

1.5 ĐIỀU TRỊ

Điều trị viêm phần phụ thường là nội khoa, điều trị càng sớm càng tốt

để tránh các biến chứng và di chứng

1.5.1 Nội khoa

Nguyên tắc điều trị nội khoa là:

 Kháng sinh mạnh, đường tiêm truyền, dựa trên kháng sinh đồ

 Phối hợp các thuốc chống viêm

 Kết hợp nghỉ ngơi và lý liệu pháp (điều trị sóng ngắn vùng tiểu khung)

1.5.1.1 Tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương

Phần lớn các trường hợp được chẩn đoán viêm phần phụ tại Bệnh việnPhụ Sản Trung ương thường sử dụng phác đồ phối hợp 3 loại kháng sinh:nhóm Cephalosporin + Quinolon + Metronidazol, đường tiêm truyền tĩnhmạch Chống viêm Anphachymotrypsin và giảm đau không steroid

Những trường hợp có kết quả Chlamydia dương tính thì thường sửdụng Doxycyclin hoặc Azithromycin (hoặc Clindamycin), đường uốnghoặc tiêm

1.5.1.2 Theo khuyến cáo của CDC Mỹ (2006)

* Phác đồ điều trị nội trú

Phác đồ A [22]:

 Cefotetan (Cefotan) 2g tiêm tĩnh mạch 12 tiếng/1 lần

 Hoặc Cefoxitin (Mefoxin) 2g tiêm tĩnh mạch 6 tiếng/1 lần

 Phối hợp với Doxycycline (Vibramycin) 100mg đường uống hoặc tiêmtĩnh mạch 12 tiếng/1 lần

Phác đồ B:

 Clindamycin (Cleocin) 900mg tiêm tĩnh mạch 8 giờ /lần

 Phối hợp Gentamicin tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp (2mg/kg cân nặng)tiếp theo là liều duy trì (1,5mg/kg cân nặng) 8 tiếng/lần (có thể thay thếbằng liều duy nhất trong ngày)

Hoặc có thể dùng phác đồ:

 Ofloxacin (Floxin) 400mg tĩnh mạch 12 giờ/lần

 Hoặc Levofloxacin (Levaquin) 500mg tĩnh mạch ngày 1 lần

 Phối hợp hoặc không với Metronidazole (Flagyl) 500mg tiêm tĩnh mạch 8giờ/lần

Hoặc

 Ampicillin/sulbactam (Unasyn) 3g tĩnh mạch mỗi 6 tiếng

 Kết hợp Doxycycline 100mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch mỗi 12 tiếng

* Phác đồ điều trị ngoại trú

Phác đồ A:

 Ofloxacin 400mg uống 2 lần mỗi ngày trong 14 ngày

 Hoặc Levofloxacin 500mg uống 2 lần mỗi ngày trong 14 ngày

 Phối hợp hoặc không với Metronidazole 500mg đường uống 2 lần ngàytrong 14 ngày

Phác đồ B:

 Ceftriaxone (Rocephin) 250mg tiêm bắp một liều

 Hoặc Cefoxitin 2g tiêm bắp 1 liều duy nhất phối hợp song song vớiProbenecid (Benemid) 1g đường uống 1 lần hoặc các Cephalosporin thế

hệ 3 đường tiêm truyền

 Kết hợp Doxycycline 100mg đường uống 2 lần mỗi ngày trong 14 ngày,

có hoặc không dùng Metronidazole 500mg đường uống 2 lẫn mỗi ngàytrong 14 ngày

1.5.2 Ngoại khoa

Hiện nay trong các trường hợp viêm phần phụ cấp tính có mủ, nhưviêm phúc mạc tiểu khung, vòi tử cung ứ mủ, áp xe túi cùng Douglas, điều trịnội khoa không kết quả được khuyến cáo mổ nội soi, rửa ổ bụng Mổ cắt khốiviêm khu trú hoặc hoặc cả phần phụ hoặc cả tử cung và hai phần phụ, tùythuộc tuổi sẽ làm tiến triển bệnh tốt và giảm các biến chứng về sau [12]

* Các phương pháp phẫu thuật trong viêm phần phụ

 Dẫn lưu qua cùng đồ có sự định hướng của siêu âm hoặc cắt lớp vi tính

 Phẫu thuật mở ổ bụng, xử trí theo tổn thương cụ thể: mở thông vòi, làmsạch mủ, lấy hết tổn thương, dẫn lưu Cắt vòi và cắt phần phụ, thậm chí cóthể cắt tử cung [28], [29]

 Nội soi ổ bụng: vừa có giá trị chẩn đoán, đồng thời có thể tiến hành canthiệp xử trí các tổn thương [18], [19]

1.6 PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHẦN PHỤ 1.6.1 Ứng dụng phẫu thuật nội soi trong sản phụ khoa

1.6.1.1 Trên thế giới

Phẫu thuật nội soi, trong mấy thập niên qua đã phát triển nhanh chóng,

từ Pháp, Châu Âu, sau đó phát triển nhanh chóng ở Hoa Kỳ và đang tiếp tụcphát triển ở các nước khác Ngày nay hầu hết các phẫu thuật bụng đều có thể

thực hiện qua nội soi như cắt đại tràng, dạ dày, cắt lách, cắt tử cung, u nangbuồng trứng [38].

Phẫu thuật nội soi nói chung:

 Năm 1979 Buchat (Pháp) đã thực hiện phẫu thuật nội soi đầu tiên trongchửa ngoài tử cung [8]

 Năm 1977 Dekok đã tiến hành cắt ruột thừa có nội soi hỗ trợ [15]

 Năm 1982 Ger đã báo cáo ca phục hồi thoát vị bẹn đầu tiên qua nội soi [15]

 Năm 1987 Philippe Mouret (Lyon - Pháp) lần đầu tiên cắt túi mật quanội soi [32]

 Năm 1990 Bailey và Zacker (Hoa Kỳ) đã thực hiện phẫu thuật nội soicắt siêu chọn lọc dây X [2]

Phẫu thuật nội soi trong phụ khoa:

 Năm 1941, Power và Barnes đã thực hiện ca triệt sản nữ đầu tiên quaPTNS, phẫu thuật này càng phát triển với sự ra đời của dao điện [15]

 Năm 1974 Seem (Đức) đã thực hiện nội soi mở thông vòi tử cung, cắtvòi tử cung và buồng trứng

 Năm 1989, Harry Reich thành công trong cắt tử cung hoàn toàn qua nộisoi đã đưa PTNS trong phụ khoa lên một tầm cao mới

Chỉ vài năm sau đó các phẫu thuật viên đã thực hiện các ca phẫu thuật nội soiphức tạp như:

 Nạo vét hạch vùng chậu (Quer leur - 1989)

 Điều trị lạc nội mạc tử cung (Reich và cộng sự - 1991)

 Bóc u xơ tử cung (Dubuisson và cộng sự - 1992)

Đến nay, PTNS nói chung và PTNS trong phụ khoa nói riêng ngày càng pháttriển với những kỹ thuật thao tác ngày càng phức tạp

1.6.1.2 Ở Việt Nam

ở Việt Nam, từ cuối thập kỷ 90 cho tới nay, nhiều cơ sở phẫu thuậtngoại, phụ sản và PTNS đã đạt được nhiều thành tựu đáng kể Nhiều bệnhviện trong cả nước sử dụng và phát triển kỹ thuật nội soi đáp ứng yêu cầu caocủa người bệnh [4], [5], [14], [15], [16].

* Về ngoại khoa:

Từ tháng 9 năm 1992: Bệnh viện Chợ Rẫy đã thực hiện thành công caphẫu thuật nội soi cắt túi mật đầu tiên, đến nay phẫu thuật này đã được triểnkhai rộng rãi trên cả nước

Tại bệnh viện Việt Đức, PTNS bắt đầu triển khai cắt túi mật vào tháng

11 năm 1993, sau đó đã triển khai thêm các phẫu thuật khác như: cắt ruột thừaviêm, cắt u tuyến thượng thận, cắt dây thần kinh X trong loét hành tá tràng,nội soi cắt phân thuỳ phổi, thoát vị cơ hoành, cắt tử cung [2], [6]

* Về phụ khoa:

Từ năm 1993, tại bệnh viện Phụ sản Từ Dũ - TP HCM đã bắt đầu ứngdụng PTNS trong điều trị chửa ngoài tử cung, u nang buồng trứng, lạc nộimạc tử cung, chẩn đoán và can thiệp điều trị vô sinh, như tắc ống dẫn trứng,

ứ nước vòi tử cung, mở thông tạo loa vòi, bóc tách nhân xơ tử cung và cắt tửcung hoàn toàn Đến nay, những phẫu thuật này đã được làm thường quy[10], [13], [14]

Từ năm 1970, bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTƯ) đã triển khai

NS ổ bụng nhưng chỉ là NS chẩn đoán, những can thiệp không đáng kể

Năm 1995, một chuyên gia nước cộng hoà Pháp đã trình diễn và hướngdẫn cho một số phẫu thuật viên của BVPSTƯ một số trường hợp PTNS

Từ năm 1998 đã điều trị buồng trứng đa nang qua phẫu thuật NS bằng

kỹ thuật cắt góc buồng trứng hoặc khoan nhiều lỗ

Từ năm 1999 đã thực hiện bóc u xơ tử cung qua nội soi Từ tháng 10năm 2004, thực hiện phẫu thuật nội soi cắt u nang buồng trứng xoắn