Estrogen có vai tròtrong sự biến đổi có chu kỳ ở nội mạc tử cung, còn đối với cơ tử cungestrogen làm tăng dòng máu đến tử cung, làm tăng số lượng cơ tử cung, ởngười phụ nữ chưa trưởng th
Trang 1HOÀNG TRỌNG BẰNG
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNG GIAI ĐOẠN FIGO I TẠI BỆNH VIỆN K NĂM 2016-2017
Chuyên ngành : Ung thư
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS NGUYỄN VĂN TUYÊN
Trang 2AJCC American Joint Committee on Cancer
Hội các nhà ung thư Hoa KỳASCO American Society of Clinical Oncology
Hội ung thư học lâm sàng Hoa Kỳ
Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng
FIGO International Federation of Gynecology and Obstetrics
Liên đoàn quốc tế phụ khoa và sản khoa
Nhóm ung thư phụ khoa IARC International Agency for Research on Cancer
Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế
UICC Union International Cancer Control
Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tếUTNMTC Ung thư nội mạc tử cung
WHO World Health Organization
Trang 4Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Giải phẫu tử cung 3
1.1.1 Cổ tử cung 3
1.1.2 Thân tử cung 4
1.1.3 Các dây chằng 4
1.1.4 Mạch máu và thần kinh 5
1.2 Mô học và sinh lý nội mạc tử cung 6
1.2.1 Cấu tạo chung 6
1.2.2 Sinh lý học 8
1.3 Các dạng tổn thương nội mạc tử cung 10
1.3.1 Quá sản nội mạc tử cung 10
1.3.2 Polyp nội mạc tử cung 11
1.3.3 Ung thư nội mạc tử cung 11
1.4 Sinh bệnh học và di căn hạch 12
1.4.1 Sinh bệnh học ung thư biểu mô NMTC 12
1.4.2 Các đường lan tràn ung thư 12
1.5 Các yếu tố nguy cơ gây ung thư nội mạc tử cung 14
1.6 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 15
Trang 51.9.1 Trên thế giới 25
1.9.2 Tại Việt Nam 27
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28
2.1 Đối tượng nghiên cứu 28
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28
2.2 Phương pháp nghiên cứu 28
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28
2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 28
2.2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 28
2.2.4 Phương tiện nghiên cứu và kỹ thuật thu thập số liệu 29
2.3 Nội dung nghiên cứu 29
2.3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 29
2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 34
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 36
Trang 63.3.1 Hình ảnh siêu âm và MRI 39
3.4.3 Thời gian sống thêm 46
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 48
Trang 7Bảng 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo nhóm tuổi 36
Bảng 3.2 Nghề nghiệp 36
Bảng 3.3 Nơi ở 37
Bảng 3.4 Tiền sử bệnh 37
Bảng 3.5 Tiền sử sản phụ khoa 37
Bảng 3.6 Thời gian bị bệnh 38
Bảng 3.7 Lý do vào viện 38
Bảng 3.8 Khám lâm sàng 38
Bảng 3.9 Các xét nghiệm có giá trị chẩn đoán 39
Bảng 3.10 Hình ảnh siêu âm và MRI 39
Bảng 3.11 Nồng độ CA12.5 trung bình trước mổ 40
Bảng 3.12 Phân bố nồng độ CA12.5 trước mổ 40
Bảng 3.13 Phân loại mô học 40
Bảng 3.14 Độ mô học 41
Bảng 3.15 Kích thước u 41
Bảng 3.16 Mức độ xâm nhập cơ 41
Bảng 3.17 Mức độ xâm nhập bạch mạch 42
Bảng 3.18 Vị trí hạch di căn 42
Bảng 3.19: Số hạch nạo vét được 43
Bảng 3.20 Giai đoạn bệnh 43
Bảng 3.21 Liên quan giữa thời gian bị bệnh với di căn hạch 43
Bảng 3.22 Liên quan giữa thể mô bệnh học với di căn hạch 44
Bảng 3.23 Liên quan giữa độ mô học với di căn hạch 44
Bảng 3.24 Liên quan giữa kích thước u với di căn hạch 44
Bảng 3.25 Liên quan giữa giai đoạn với di căn hạch 45
Bảng 3.26 Phương pháp phẫu thuật 45
Bảng 3.27 Phương pháp điều trị phối hợp 45
Bảng 3.28 Tai biến 46
Bảng 3.29 Biến chứng 46
Bảng 3.30 Thời gian sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh 46
Trang 8Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ di căn hạch 42 Biểu đồ 3.2 Thời gian sống thêm toàn bộ và không bệnh 47
Trang 9ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư nội mạc tử cung (UTNMTC) là một trong các bệnh ung thưphổ biến nhất ở phụ nữ UTNMTC thường gặp 70% ở phụ nữ sau mãn kinh,25% tiền mãn kinh và 5% trong độ tuổi sinh đẻ Tại Việt Nam ung thư nộimạc tử cung chỉ đứng sau ung thư cổ tử cung Nếu được phát hiện sớm, dạngung thư tiến triển chậm này thường giới hạn ở tử cung và có tiên lượng tốt,ung thư nội mạc tử cung có tỷ lệ mắc là 2,5/100.000 dân, tỷ lệ tử vong là0,9/100.000 dân, đứng hàng thứ 12 và chiếm 6-8% trong các loại ung thư ở
nữ giới [1] Trong những năm gần đây tỷ lệ mắc bệnh này có xu hướng giatăng ở Việt Nam
Trên thế giới, theo thống kê năm 2018 có khoảng 380.000 caUTNMTC mới mắc và thường gặp phụ nữ da trắng tại các nước Bắc Mỹ vàChâu Âu Theo Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ năm 2018 tỷ lệ mới mắc 20,1 trên100.000 dân và có khoảng 61.880 trường hợp mới mắc và 12.160 ca tử vong,
độ tuổi trung bình 60 [2] Nguy cơ UTNMTC cao ở những người mất cânbằng estrogen điều trị nội tiết thay thế bằng estrogen, những người có kinhsớm (trước 12 tuổi) và mãn kinh muộn (sau 50 tuổi), không sinh con, béo phì,chế độ ăn nhiều mỡ động vật, mắc bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, mắcung thư vú hoặc ung thư buồng trứng, dùng thuốc tamoxifen điều trị ung thư
vú … Các yếu tố có tác dụng phòng bệnh đó là điều chỉnh chế độ ăn uống(tăng cường rau quả, giảm chất béo động vật), duy trì cân nặng hợp lý, dùngthuốc tránh thai hay thuốc nội tiết thay thế có progestin có thể làm giảm nguy
Trang 10UTNMTC là một trong những ung thư có tiên lượng khá tốt, đặc biệtnếu phát hiện sớm việc điều trị sẽ mang lại kết quả cao Đối với giai đoạnsớm (giai đoạn I, II) thì phẫu thuật là phương pháp điều trị cơ bản, kèmtheo có thể điều trị bổ trợ tia xạ hoặc hóa chất hoặc nội tiết sau phẫu thuậttùy theo từng loại tế bào và thường cho kết quả khả quan với tỷ lệ sốngthêm sau 5 năm tới 85-90% [3], ở giai đoạn muộn, khi khối u đã lan rộng,việc phẫu thuật triệt căn gặp nhiều khó khăn và có nhiều biến chứng, do vậyđiều trị chủ yếu ở giai đoạn này là tia xạ và hóa chất
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về UTNMTC, đặc biệt về phươngpháp điều trị như nghiên cứu về gen và phẫu thuật nội soi, phẫu thuật robotic,còn tại việt nam đã có một số nghiên cứu về ung thư này tuy nhiên đánh giá
và kết quả điều trị còn hạn chế chưa được hệ thống đầy đủ và một số yếu tốtiên lượng liên quan đến kết quả điều trị còn chưa được đánh giá kỹ Vì vậy,chúng tôi tiến hành nghiên cứu, đánh giá tổng kết nhằm hoàn thiện kỹ thuật,nâng cao chất lượng và hiệu quả điều trị cho người bệnh Do đó chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài “ Đánh giá kết quả điều trị ung thư nội mạc tử cung
giai đoạn FIGO I tại bệnh viện K năm 2016 - 2017” với 2 mục tiêu sau:
1 Nhận xét một số đặc đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung giai đoạn FIGO I tại bệnh viện K năm 2016-2017.
2 Đánh giá kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
Trang 11Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu tử cung
Tử cung nằm trong khung chậu được cấu tạo là khối cơ trơn rỗng, nằmgiữa trực tràng và bàng quang, nối tiếp với âm đạo Tử cung của phụ nữtrưởng thành cao 7- 7,5 cm, rộng 5cm, 2/3 trên là thân tử cung, 1/3 dưới là cổ
tử cung Buồng tử cung dài 6- 6,5 cm (3,5 cm ở thân, 0,5 cm ở eo và 2,5 cm ởống cổ tử cung), và thành dày khoảng 1,2cm Sau khi mãn kinh, tử cung teonhỏ: lớp cơ mỏng đi, chiều cao buồng tử cung ngắn hơn 5cm Tử cung đượctreo giữ trong tiểu khung bởi các dây chằng và sự bám vào âm đạo của cổ tửcung [4], [5], [6], [7], [8]
Nguồn: Frank H Netter (2004) [9]
1.1.1 Cổ tử cung
Có âm đạo bám vào và chia cổ tử cung thành 2 phần, phần trên âm đạo
và phần dưới âm đạo Âm đạo bám vòng quanh cổ tử cung theo một đường
Trang 12chếch xuống dưới và ra trước Ở phía sau bám vào khoảng giữa cổ tử cung,còn phía trước bám thấp hơn khoảng 1/3 dưới của cổ [4],[8],[10].
1.1.2 Thân tử cung
- Thành tử cung: từ ngoài vào trong gồm có 3 lớp
+ Thanh mạc hay lớp ngoài tử cung, là phúc mạc bao bọc tử cung.+ Lớp cơ hơi khác nhau ở phần thân và phần cổ Ở phần thân có 3tầng: tầng ngoài gồm các thớ cơ dọc và một ít cơ vòng, tầng giữa rất dày gọi
là lớp cơ rối bao gồm các thớ cơ đan chéo nhau chằng chịt, quấn lấy các mạchmáu, chính nhờ tầng này mà máu được cầm lại sau khi sinh đẻ, tầng trong chủyếu gồm các thớ cơ vòng Ở phần cổ tử cung, cơ mỏng hơn nhiều và không cólớp cơ rối, chỉ có một tầng cơ vòng kẹp giữa 2 tầng cơ dọc
+ Lớp niêm mạc hay lớp nội mạc, mỏng và dính chặt vào lớp cơ, niêmmạc dày hay mỏng theo chu kỳ kinh nguyệt và khi niêm mạc bong gây ra hiệntượng kinh nguyệt
- Buồng tử cung: rỗng thành một khoang dẹt theo chiều trước sau vàthắt lại ở chỗ eo tử cung, chia khoang thành hai buồng: buồng nhỏ ở dưới nằmtrong cổ tử cung gọi là ống cổ tử cung và buồng to ở trong tử cung gọi làbuồng tử cung có hình tam giác, hai góc bên thông với vòi tử cung, còn gócdưới thông với ống cổ tử cung, hai thành trước và sau của buồng tử cung ápsát vào nhau, chiều sâu trung bình từ lỗ tử cung đến đáy buồng tử cungkhoảng 3cm [8],[11]
1.1.3 Các dây chằng
Tử cung được giữ tại chỗ nhờ một số dây chằng nối tử cung với các
thành của chậu hông [12],[13].
- Dây chằng rộng là một nếp gồm hai lá phúc mạc liên tiếp với phúc
mạc ở mặt bàng quang và mặt ruột của tử cung, bám từ bờ trên của tử cungchạy ra phía trước, đội lá trước của dây chằng rộng rồi chui vào lỗ bẹn sâu , đi
Trang 13trong ống bẹn ra lỗ bẹn nông rồi tỏa thành nhiều sợi nhỏ để tận hết ở mô liênkết của gò mu và môi lớn âm hộ.
- Dây chằng tử cung – cùng là dãy mô liên kết và cơ trơn bám từ mặtsau cổ tử cung ở gần bờ bên rồi tỏa ra sau và lên trên, đi hai bên trực tràng vàbám vào mặt trước xương cùng
- Dây chằng ngang cổ tử cung là dãy xơ liên kết bám từ bờ bên của tửcung ngay trên phần bên của vòm âm đạo rồi đi ngang sang thành bên dướidây chằng rộng và trên hoành chậu hông
1.1.4 Mạch máu và thần kinh
1.1.4.1 Động mạch
Tử cung nhận máu từ động mạch tử cung, là một nhánh của động mạchchậu trong, đi theo 3 đoạn: đoạn thành bên chậu hông, đoạn đi trong dâychằng rộng và đoạn bờ trên tử cung, ở đoạn này động mạch dạng xoắn ốc để
có thể dãn ra khi tử cung to lúc có thai Trên đường đi, động mạch cho cácnhánh bên đến niệu quản, bàng quang, âm đạo, cổ và thân tử cung, động mạchtận cùng ở góc bên thân tử cung giữa chỗ bám của dây chằng tròn và dâychằng riêng buồng trứng bằng cách chia thành 2 nhánh cùng là nhánh buồngtrứng và nhánh vòi trứng, hai nhánh này nối với 2 nhánh tương đương củađộng mạch buồng trứng [4],[8],[14],[15]
1.1.4.2 Tĩnh mạch
Các đám rối tĩnh mạch dày đặc ở bờ bên tử cung, các đám rối này sẽnối với các đám rối buồng trứng rồi cùng đổ về các tĩnh mạch tử cung và saucùng là tĩnh mạch chậu trong [4],[8],[15]
1.1.4.3 Mạch bạch huyết
Các mạch bạch huyết ở cổ và thân tử cung thông nối nhau và đổ vàomột thân chung chạy dọc bên ngoài động mạch tử cung và cuối cùng đổ vàocác hạch bạch huyết cạnh động mạch chậu và động mạch chủ bụng [4],[10],[16],[17]
Trang 141.1.4.4 Thần kinh
Tử cung được chi phối bởi đám rối thần kinh tử cung - âm đạo, đám rốinày tách ra từ đám rối thần kinh hạ vị dưới, đi trong dây chằng tử cung - cùng
để tới tử cung ở vùng eo [4],[10],[15]
1.2 Mô học và sinh lý nội mạc tử cung.
Nội mạc tử cung là nơi tạo ra kinh nguyệt, nơi trứng đến làm tổ và pháttriển NMTC hoạt động dưới tác động của nội tiết tố nữ, đó là progesteron vàestrogen
1.2.1 Cấu tạo chung
Về mô học, NMTC gồm 2 lớp Lớp biểu mô phủ nội mạc tử cung làbiểu mô đơn, cấu tạo bởi 3 loại tế bào: Tế bào trụ có lông, tế bào trụ không cólông và tế bào trung gian Lớp đệm là mô liên kết, trong có chứa những tuyến
tử cung được tạo ra do biểu mô phủ nội mạc lõm xuống lớp đệm, ngoài ratrong lớp đệm còn có những đám tế bào lympho và rất giàu mạch máu [18],[19],[20]
- Nội mạc tử cung trước tuổi dậy thì: nội mạc tử cung rất mỏng, các tuyếntrong lớp đệm là các tuyến giả, ngắn và thẳng, chưa có hoạt động chế tiết
- Nội mạc tử cung thời kỳ dậy thì và sinh đẻ: từ tuổi dậy thì trở đi niêmmạc tử cung cấu trúc gồm hai lớp là lớp nền (gồm lớp đặc và lớp xốp) và lớpchức năng (lớp đáy), luôn thay đổi có chu kỳ với biểu hiện dày lên (tăng sinh),chế tiết, rụng đi (thoái hóa) và chảy máu, hiện tượng này được gọi là hành kinhvới 4 giai đoạn gồm giai đoạn tái tạo, giai đoạn phát triển, giai đoạn chế tiết, giaiđoạn bong (hành kinh)
- Nội mạc tử cung thời kỳ tiền mãn kinh: là giai đoạn chuyển tiếp trướckhi mãn kinh thực sự, thay đổi tùy theo từng người và thường ở độ tuổi 40- 50.Trong thời kỳ tiền mãn kinh có thể diễn ra trong vài tháng nhưng cũng có thểkéo dài đến 10 năm và thường có rối loạn kinh nguyệt với đặc trưng là buồng
Trang 15trứng hoạt động kém, có thể phóng noãn hoặc không phóng noãn dẫn tới sựsuy giảm hay thiếu estrogen gây rối loạn cân bằng hoặc chế tiết 2 hormonbuồng trứng (estrogen, progesterone).
Niêm mạc tử cung trong thời kỳ tiền mãn kinh không chịu tác dụng củaprogesteron nên phát triển không đầy đủ, thường có hình ảnh tăng sinhnhưng không có chế tiết và loạn dưỡng do các nang noãn phát triển dởdang Khi không có nang noãn nào tiếp tục phát triển sẽ gây nên giảm sút
về estrogen nhanh chóng, do vậy niêm mạc tử cung sẽ bị thoái hóa, hoại tử,bong ra Nhưng do phát triển không đều, có chỗ tăng sinh, có chỗ chế tiết,làm cho niêm mạc tử cung (bong) rụng nhưng không đều nên có tình trạng ramáu kéo dài
- Nội mạc tử cung thời kỳ mãn kinh: thời kỳ mãn kinh thường xảy ra ởtuổi 45-55 Ở người mãn kinh do không có sự chế tiết estrogen vàprogesterone nên nội mạc tử cung teo đi Lớp đệm dày đặc, chứa các sợi tạokeo, mạch máu thành dày đàn hồi kém Các tuyến nằm trong lớp đệm là cáctúi nhỏ, số lượng giảm đi cùng với sự teo của của nội mạc, các tuyến nằmsong song với nhau, hướng ra bề mặt niêm mạc tử cung và đổ trực tiếp ra bềmặt qua lỗ hơi bị giãn Lòng ống tuyến nhỏ, bao phủ bởi lớp biểu mô trụvuông có nhân ở giữa, không có cấu trúc giả tầng, không phân bào, đôi khi cóvài ống tuyến nang hóa Giai đoạn sau mãn kinh, nội mạc tử cung càng teomỏng áp sát vào lớp cơ tử cung thì các ống tuyến có lòng hẹp lại và được baophủ bởi một lớp biểu mô trụ không rõ cấu trúc Lớp biểu mô bề mặt, các maomạch ít, giãn rộng
Đôi khi ở giai đoạn này nội mạc tử cung có hình ảnh giãn rộng của cácống tuyến kèm theo một vùng nội mạc tăng sinh quá mức trở thành polyp, cóthể dị sản biểu bì hóa ở bề mặt và biến đổi giả chế tiết không đều của các ốngtuyến Sự phát triển hỗn loạn của mô tuyến và mô đệm do mất cân bằng nộitiết, đó là tiền đề của các khối tân sản ở nội mạc tử cung [18],[19],[20], [21]
Trang 161.2.2 Sinh lý học
Cơ quan sinh dục nữ có sự biến đổi theo chu kỳ gọi là chu kỳ kinh nguyệt,thể hiện bằng hiện tượng chảy máu ở âm đạo, trong máu có mảng vụn màngnhầy niêm mạc tử cung Độ dài của chu kỳ thay đổi từng người, trung bình là 28ngày từ lúc bắt đầu ra kinh lần này đến lúc bắt đầu ra kinh lần tiếp theo
1.2.2.1 Chu kỳ tử cung
Lúc cuối kỳ kinh nguyệt, nội mạc tử cung bị bong tách hết chỉ cònnhững lớp sâu nhất Từ ngày 5 đến ngày thứ 14 của chu kỳ đó ảnh hưởng củaestrogen từ các nang trứng đang phát triển, nội mạc tử cung tăng chiều dày rấtnhanh Khi độ dày nội mạc tử cung gia tăng, các tuyến cũng giãn theo và dài
ra, tuy nhiên lúc này các tuyến vẫn chưa bài tiết và giai đoạn này được gọi làgiai đoạn tăng sinh hay giai đoạn trước rụng trứng hoặc giai đoạn nang trứng
Sau khi rụng trứng mội mạc tử cung phát triển rất nhiều mạch máu vàhơi bị phù dưới tác dụng của estrogen và progesteron từ thể vàng, các tuyếncuộn lại và tiết nhiều dịch , vì thế giai đoạn này gọi là giai đoạn xuất tiết haygiai đoạn thể vàng Nội mạc tử cung được nuôi dưỡng bằng 2 loại động mạch,2/3 trên của nội mạc là phần bị tróc đi khi hành kinh, được gọi là tầng chứcnăng, có những động mạch nhỏ dài và xoắn, còn 1/3 phía dưới, không bị bongtróc, gọi là tầng đáy có những động mạch nhỏ ngắn và thẳng
Khi thể vàng thoái hóa, nguồn hormon cung cấp cho nội mạc tử cung bịmất khiến nội mạc tử cung bị mỏng đi, làm cho các mạch máu xoắn càngxoắn thêm, các điểm hoại tử xuất hiện ở nội mạc tử cung Ngoài ra còn cóhiện tượng co thắt và hoại tử thành động mạch xoắn làm xuất huyết tạo thànhmáu kinh Sự co thắt động mạch xoắn có lẽ do chất prostaglandine được tiết
ra ở đây Xét về mặt chức năng của nội mạc tử cung thì giai đoạn tăng sinh là
sự tái lập lại mô bì bị mất của lần có kinh trước, còn giai đoạn xuất tiết làchuẩn bị cho trứng làm tổ Thời gian diễn ra giai đoạn xuất tiết cố định một
Trang 17cách đặc biệt là 14 ngày và nếu chu kỳ kinh nguyệt kéo dài là do thời kỳ tăngsinh kéo dài Khi sự thụ tinh không xảy ra trong giai đoạn xuất tiết thì nội mạc tửcung bị tróc ra và một chu kỳ mới bắt đầu, máu kinh chủ yếu là máu từ độngmạch, chỉ có 25% là có nguồn gốc từ tĩnh mạch Trong máu kinh có mảng viêmcủa mô, prostaglandine, rất nhiều fibrinolysin tiết từ mô nội mạc tử cung.Fibrinolysin làm tan cục máu kinh nên kinh không đông, trừ khi quá nhiều.
Thời gian hành kinh thông thường là 3-5 ngày nhưng cũng có khi là 1ngày hay 8 ngày , lượng máu mất có thể từ vài giọt đến 80ml, thông thường là30ml, nếu trên 80ml là bất thường Số lượng máu mất này phụ thuộc vàonhiều yếu tố: độ dày của nội mạc, thuốc uống, rối loạn đông máu [19], [20],[21],[22],[23]
1.2.2.2 Tác động của estrogen và progesteron lên nội mạc tử cung.
* Estrogen
Được tiết bởi tế bào vỏ trong và tế bào hạt của nang trứng, thể vàng, vànhau thai Các dạng estrogen tồn tại tự nhiên trong cơ thể là 1713 - estradiol,estrogen và estriol trong đó 1713 - estradiol được bài tiết nhiều nhất Tronggan, estrogen được oxy hóa và biến đổi thành dạng kết hợp với glucurond vàsulfat Có ít nhất 10 chất chuyển hóa của estradiol trong nước tiểu người
Hầu hết estrogen đều được buồng trứng tiết ra Có 2 đỉnh bài tiết: một ởngay trước khi rụng trứng và một ở giữa giai đoạn thể vàng Tốc độ bài tiếtvào đầu thời kỳ nang trứng là 36mg/ngày, ngay trước khi rụng trứng380mg/ngày và giữa giai đoạn thể vàng là 250mg/ngày Estrogen có vai tròtrong sự biến đổi có chu kỳ ở nội mạc tử cung, còn đối với cơ tử cungestrogen làm tăng dòng máu đến tử cung, làm tăng số lượng cơ tử cung, ởngười phụ nữ chưa trưởng thành hoặc bị cắt 2 buồng trứng thì tử cung teonhỏ, cơ tử cung teo và không hoạt động Được tác động của estrogen, cơ tửcung dễ bị kích thích và thường xuất hiện thế động ở các sợi cơ, cơ tử cung
Trang 18nhạy cảm hơn với ocytocin Điều trị thường xuyên bằng estrogen sẽ làm nộimạc tử cung tăng sinh phì đại, và nếu đang điều trị bằng estrogen mà ngưngthì sẽ làm tróc lớp nội mạc gây chảy máu Điều trị bằng estrogen lâu ngày thì
dù không ngừng thuốc vẫn bị cháy máu [19],[21],[24]
* Progesteron:
Được tiết chủ yếu bởi thể vàng , nhau thai và một ít từ nang trứng Đây
là chất trung gian quan trọng trong phản ứng sinh tổng hợp steroid ở tất cả các
mô bài tiết hormon steroid Ở vỏ thượng thận cũng có progesteron và mộtlượng nhỏ chất này có thể đi vào máu
Progesteron có thời gian bán hủy rất ngắn, được gan biến đổi thànhpregnanediol rồi kết hợp với flucuronid thải ra ở nước tiểu
Ở phụ nữ vào giai đoạn nang trứng, nồng độ progesteron trong huyếttương là 0,9 ngl/ml và càng về sau của giai đoạn nang trứng progesteron càngcao, để đến giai đoạn thể vàng nồng độ này lên đến đỉnh là 18ng/ml Cơ quanđích chủ yếu của progesteron là tử cung, vú và não Ở nội mạc tử cung,progesteron gây ra những biến đổi có chu kỳ Ở cơ tử cung, progesteron cótác dụng kháng estrogen, làm giảm tính kích thích và tính nhạy cảm của cơ tửcung với ocytocin
Ngoài ra progesteron còn gây tác động điều hòa ngược lên vùng dướiđồi và tuyến yên, liều lớn progesteron có tác dụng ức chế tiết hormon kíchthích thể vàng (LH) ngăn rụng trứng Progesteron còn có tác dụng sinh nhiệtnên có thể đây là nguyên nhân làm tăng thân nhiệt lúc rụng trứng [19],[21],[24]
1.3 Các dạng tổn thương nội mạc tử cung
1.3.1 Quá sản nội mạc tử cung
Quá sản NMTC được định nghĩa là sự ra tăng quá trình tăng sản củatuyến so với mô đệm, kết quả là tỷ lệ tuyến trên mô đệm tăng lên khi so sánh
Trang 19với pha tăng sản NMTC Quá sản NMTC đặc biệt được chú ý vì sự liên quancủa nó với UTNMTC Nhiều nghiên cứu về bệnh học và dịch tễ thừa nhậntiềm năng ác tính hoá của quá sản NMTC, sự liên quan này đã được khẳngđịnh qua nghiên cứu về sinh học phân tử [18],[20],[22],[25],
Quá sản NMTC có liên quan với tình trạng NMTC bị kích thích kéo dàibởi estrogen Nguyên nhân có thể do chu kỳ không rụng trứng, sự tăng tiếtestrogen nội sinh hay việc sử dụng nội tiết thay thế
Dựa trên đặc điểm cấu trúc và tế bào, WHO 2003 chia quá sản NMTClàm 4 loại [26]:
+ Quá sản đơn giản điển hình
+ Quá sản đơn giản không điển hình
+ Quá sản phức tạp điển hình
+ Quá sản phức tạp không điển hình
1.3.2 Polyp nội mạc tử cung
Polyp NMTC là khối lồi vào khoang TC, có thể có một hoặc nhiềupolyp và thường không có cuống, đường kính từ 0,5cm-3cm, thỉnh thoảng gặppolyp có kích thước lớn và có cuống Polyp có thể không có triệu chứng hoặc
là nguyên nhân gây chảy máu bất thường nếu có tổn thương loét hoặc hoại tử.Hầu hết tuyến trong polyp thì tăng sản hoặc teo, thỉnh thoảng thấy biến đổichế tiết Polyp tăng sản có thể phát triển phối hợp với quá sản NMTC với sựđáp ứng quá mức với estrogen nhưng ít hoặc không đáp ứng với progesterone.Polyp teo xuất hiện nhiều ở phụ nữ sau mãn kinh Hiếm khi polyp nội mạc tửcung ung thư hoá [18], [19], [22],[27],[28]
1.3.3 Ung thư nội mạc tử cung
Ung thư biểu mô nội mạc tử cung là u ác tính nguyên phát xuất phát từbiểu mô NMTC, thường biệt hóa dạng tuyến, nó có khả năng xâm nhập lớp cơ
và lan đến những nơi xa [22],[27],[28],[29]
Trang 201.4 Sinh bệnh học và di căn hạch
1.4.1 Sinh bệnh học ung thư biểu mô NMTC.
Hiện nay trên thế giới chia ung thư biểu mô nội mạc tử cung thành haithể, loại phụ thuộc và không phụ thuộc estrogen [24],[30],[31],[32],[33]
- Loại phụ thuộc estrogen chiếm 75% - 85% thường xảy ra ở người trẻ,chung quanh tuổi mãn kinh với tiền căn có sử dụng estrogen không kèmprogesteron, dù là estrogen nội sinh hay ngoại sinh Ở những phụ nữ này, tăngsinh nội mạc tử cung tiến triển thành ung thư và loại ung thư này thường cókhuynh hướng biệt hóa tốt và có tiên lượng tốt hơn
- Loại không phụ thuộc estrogen xảy ra ở những phụ nữ không có sửdụng estrogen, không có tăng sinh nội mạc tử cung, ung thư phát triển trênnền nội mạc xơ teo, thường kèm biệt hóa và có tiên lượng xấu hơn Loại nàythường xảy ra ở phụ nữ lớn tuổi, mãn kinh, gầy và có tỉ lệ cao ở phụ nữ Mỹgốc Phi và gốc Á
Nghiên cứu phân tử cho thấy loại phụ thuộc estrogen có đột biến ở gen
ức chế PTEN và ở gen sinh ung K-ras, còn loại không phụ thuộc estrogen cóđột biến trên p53 [34],[35],[35],[36]
1.4.2 Các đường lan tràn ung thư.
- Xâm lấn trực tiếp: Là con đường lan tràn chủ yếu của bệnh, khởi đầu
là xâm lấn niêm mạc, tới lớp cơ, thậm chí ra tới lớp thanh mạc và các cơquan, cấu trúc kế cận quanh tử cung Bệnh có thể lan xuống ống cổ và cổ tửcung [17],[38],[39]
- Lan tràn qua vòi trứng hai bên: việc xuất hiện tế bào ung thư trongdịch ổ bụng, dịch rửa ổ bụng và di căn lan tràn trong ổ bụng xuất hiện ngay cảkhi tổn thương nguyên phát còn sớm, khu trú trong buồng tử cung là minhchứng khách quan cho con đường này
Trang 21- Di căn theo đường bạch huyết: tới hạch chậu bịt 2 bên và hạch chủbụng, mặc dù đường di căn thông thường là từ thân tử cung tới hạch chậu rồitới hạch chủ bụng, xong cũng có nhiều trường hợp di căn ngay tới hạch chủbụng, khi hạch chậu bịt âm tính.
- Di căn vào âm đạo: ít gặp và thường xuất hiện tái phát tại âm đạo doviệc cấy tế bào ung thư vào mỏm cụt âm đạo trong khi phẫu thuật hoặc làmthủ thuật nạo buồng tử cung
- Di căn theo đường máu: thường di căn tới phổi, gan, não, xương, nhưnggặp với tỷ lệ thấp (2%) khi nguyên phát còn khu trú trong giới hạn tử cung
* Theo tác giả Andrea Mariani [40] trong công trình nghiên cứu bệnhnhân ung thư nội mạc tử cung đã được mổ cắt tử cung và vét hạch chậu 2 bên từnăm 1984 đến 1999 ghi nhận có 112 bệnh nhân có hạch di căn hạch chậu hoặccạnh động mạch chủ bụng, chiếm tỷ lệ 18%, trong số này có 41 bệnh nhân ungthư xâm lấn đến cổ tử cung Tác giả phân thành 2 nhóm bệnh nhân: nhóm ungthư còn khu trú thân tử cung và nhóm ung thư xâm lấn đến cổ tử cung
- Đối với nhóm ung thư ăn lan đến cổ tử cung: hạch chậu ngoài và hạchchậu chung thường bị di căn hơn
- Tác giả cũng ghi nhận khi ung thư còn khu trú ở thân tử cung tỉ lệhạch chậu chung bị di căn chỉ chiếm 30% của tổng số hạch chậu bị di căn
Nhưng khi ung thư lan đến cổ tử cung thì tỉ lệ này tăng đến 67% tổng
số hạch chậu bị di căn Nếu hạch bịt bị di căn thì có đến 64% di căn hạchcạnh động mạch chủ bụng và ngược lại hạch bịt không bị di căn thì chỉ có23% di căn hạch cạnh động mạch chủ bụng Tác giả cũng ghi nhận khi hạchchậu không bị di căn thì có 1% - 6% hạnh cạnh động mạch chủ bụng bị di căn
và tác giả nhận định có 2 cách di căn hạch trong ung thư nội mạc tử cung:
+ Cách thứ nhất: khi ung thư khu trú ở thân tử cung, sẽ di căn hạch bịt
và (hoặc) hạch chậu ngoài, sau đó đến hạch cạnh động mạch chủ bụng
Trang 22+ Cách thứ hai: khi ung thư ăn lan đến cổ tử cung, sẽ di căn hạch chậuchung và tiếp tục đến hạch cạnh động mạch chủ bụng.
* Tuy nhiên, theo tác giả Lecuru F, Robin F và cs [41] thì đường dẫnlưu bạch huyết trong ung thư nội mạc tử cung vẫn chưa rõ ràng, thống nhất Hiện chỉ thống nhất rằng hạch đầu tiên được dẫn lưu đến là hạch chậu ngoài.Ung thư vùng đáy tử cung, dẫn lưu bạch huyết đi theo bó mạch máu buồngtrứng và đến thẳng hạch cạnh động mạch chủ bụng
Chúng ta cũng nhận thấy do tính chất phong phú đa dạng của đườngdẫn lưu bạch huyết đối với thân tử cung, nên tế bào ung thư có thể di căn đếnnhiều vị trí hạch khác nhau theo hai cách chính nêu trên, tuy nhiên không nhấtthiết phải theo thứ tự mà đôi khi có thể bỏ qua những hạch cửa để đến nhữnghạch xa hơn [42],[43],[44],[45]
1.5 Các yếu tố nguy cơ gây ung thư nội mạc tử cung.
Hiện tại vẫn chưa biết một cách chính xác nguyên nhân sinh ung thưnội mạc tử cung Tuy nhiên có một số yếu tố nguy cơ được cho là có liênquan tới UTNM tử cung bao gồm [19],[23],[46],[47]:
- Yếu tố kinh nguyệt: Tuổi bắt đầu có kinh sớm, tuổi mãn kinh muộn, thờigian kinh nguyệt dài, chu kỳ kinh không đều có tỷ lệ UTNMTC cao hơn
- Yếu tố sinh sản: Những người không đẻ có nguy cơ mắc UTNMTC caohơn 2-3 lần những người đẻ, nguy cơ tăng cao hơn ở phụ nữ vô sinh
- Yếu tố thể trạng: Liên quan đến UTNMTC bao gồm béo phì, tănghuyết áp, đái tháo đường Béo phì liên quan đến chuyển hoá androstenedionthành estrogen trong mô mỡ
- Yếu tố nội tiết: Những phụ nữ có biểu hiện cường estrogen nội sinhnhư mắc bệnh u buồng trứng chế tiết estrogen, như u tế bào hạt hoặc, sử dụngestrogen không đối kháng liều cao kéo dài có nguy cơ tăng UTNMTC
Trang 23- Tamoxifen: Tamoxifen là hợp chất không steroid hoạt động bằng cáchcạnh tranh với estrogen tại các thụ thể, được sử dụng điều trị ung thư vú.Tamoxifen có liên quan chặt chẽ tới sự phát triển của UTNMTC, nó làm tăngnguy cơ UTNMTC ở bệnh nhân ung thư vú lên 2-3 lần.
- Tiền sử gia đình: UTNMTC thường gặp ở phụ nữ sau MK, nhưngnhững người trẻ tuổi bị UTNMTC thì thường liên quan đến tiền sử gia đình.Một số nghiên cứu cho thấy UTNMTC ở người trẻ hay có tiền sử gia đình bịUTNMTC hoặc ung thư trực tràng
- Tiền sử dùng thuốc tránh thai: Nghiên cứu bệnh chứng 187 ca bệnhvới 1320 ca chứng, Creasmen cho thấy việc sử dụng thuốc tránh thai kết hợpbằng đường uống ít nhất là 12 tháng làm giảm nguy cơ UTNMTC 30% và sẽtránh được UTNMTC sau đó ít nhất 10 năm, đặc biệt có tác dụng phòng bệnh
rõ nhất ở phụ nữ vô sinh Các nhà điều tra ước tính có 2.000 ca UTNMTCđược ngăn chặn mỗi năm ở Mỹ bởi việc uống thuốc tránh thai
- Sử dụng liệu pháp hormon thay thế: Liệu pháp hormon thay thế vàdùng thuốc tránh thai là sử dụng estrogen ngoại sinh, nó được thừa nhận là cóảnh hưởng gia tăng UTNMTC Sự ảnh hưởng này xuất hiện ở mức thấp hơnnếu kết hợp estrogen với progesterone Nghiên cứu của Creasman cũng chothấy phụ nữ sử dụng liệu pháp estrogen đơn độc làm tăng nguy cơ UTNMTClên 3-8 lần theo thời gian và liều sử dụng Tuy nhiên những người UTNMTC
đã dùng liệu pháp hormon thay thế thường có tiên lượng tốt hơn so với ngườikhông sử dụng
1.6 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
1.6.1 Đặc điểm lâm sàng
1.6.1.1 Triệu chứng cơ năng [19],[21],[48].
- Ra máu âm đạo bất thường ở phụ nữ mãn kinh hoặc rong kinh, ronghuyết ở phụ nữ tiền mãn kinh hoặc còn kinh Triệu chứng này hay gặp khoảng(80%) [49] Theo Nguyễn Tuấn Hưng triệu chứng ra máu âm đạo gặp 95,5% [50]
Trang 24- Chảy dịch hôi âm đạo có thể gặp khoảng 30% các bệnh nhân Chảy dịchthường do nhiễm khuẩn, máu lẫn chất hoại tử tạo mùi hôi Tác giả Chu HoàngHạnh gặp triệu chứng này là 27,8% [33].
- Đau vùng hạ vị thường xuất hiện muộn khi khối u đã lan tràn hoặcxâm lấn vào các bộ phận khác trong hố chậu, triệu chứng này có thể gặpkhoảng 10% ,
1.6.1.2 Triệu chứng toàn thân.
Các dấu hiệu toàn thân ít thay đổi khi giai đoạn bệnh sớm, ở giaiđoạn muộn hơn bệnh nhân thường có tình trạng thiếu máu do chảy máu kéodài hoặc gầy sút cân
1.6.1.3 Triệu chứng thực thể [19],[21],[48].
Bệnh nhân ở giai đoạn sớm thường không có triệu chứng, khi giai đoạnmuộn hơn thường thấy tử cung to, hoặc thấy u lan xuống cổ tử cung và âmđạo, xâm lấn parameter hoặc dấu hiệu của di căn xa
Thăm khám âm đạo và trực tràng nhằm xác định: kích thước, độ diđộng của tử cung và xâm lấn các cơ quan xung quanh
1.6.2 Đặc điểm cận lâm sàng
1.6.2.1 Xét nghiệm nồng độ CA12.5 huyết thanh.
Định lượng CA12.5 trong huyết tương thường cao trong ung thư biểu
mô của buồng trứng, tuy nhiên cũng cao trong carcinoma tuyến nội mạc tửcung giai đoạn muộn hay có di căn Một công trình nghiên cứu cho thấyCA12.5 cao trong 78% trường hợp ung thư nội mạc tử cung có di căn hạch[50],[51],[52],[53]
1.6.2.2 Siêu âm.
Siêu âm là phương pháp cận lâm sàng rất có hiệu quả trong sàng lọc vàcũng như chẩn đoán ung thư nội mạc tử cung, dễ thực hiện tại các cơ sở y tế
Trang 25- Siêu âm đầu dò âm đạo: đánh giá độ dày nội mạc tử cung, ở phụ nữthời kỳ sinh đẻ NMTC dày ≤ 6mm và mãn kinh nội mạc ở ngưỡng ≤ 4mm.Nếu NMTC dày bất thường cần sinh thiết chẩn đoán Ở phụ nữ còn kinh, siêu
âm đầu dò nên được thực hiện vào ngày thứ 4, 5,6 sau khi sạch kinh vì thờiđiểm này nội mạc tử cung là mỏng nhất Theo Faria M thì ở phụ nữ tiền mãnkinh, khi độ dày NMTC ≤ 8mm thì hiếm khi có bệnh lý ác tính ở nội mạc tửcung Việc đánh giá ở phụ nữ còn kinh phải kết hợp với khám lâm sàng [54],[55],[56]
- Siêu âm ổ bụng: thường đánh giá u xâm lấn các tạng xung quanh và di
căn hạch và các cơ quan khác trong ổ bụng [19],[21],[48]
1.6.2.3 Chụp CT- Scanner hay MRI vùng tiểu khung.
Ngày nay chụp cắt lớp vi tính và MRI ổ bụng được chỉ định rộng rãitrong ung thư nội mạc tử cung, cho phép đánh giá kích thước u tại chỗ, mức
độ xâm nhập của u, tình trạng di căn hạch và các cơ quan xa
Chụp MRI tiểu khung có giá trị đánh giá di căn hạch chậu bịt và mức
độ xâm lấn cơ tử cung tốt hơn so với CTOB bởi sự khác biệt tín hiệu trên mômềm của MRI là vượt trội so với CT Độ chính xác tổng thể của MRI trongchẩn đoán UTNMTC được báo cáo là 83- 92% [57],[58],[59],[60]
1.6.2.4 Các xét nghiệm khác
- Chụp phổi thẳng: Để phát hiện có di căn phổi không, đồng thời đánh
giá tình trạng tim, hô hấp của bệnh nhân
- Các thủ thuật như soi bàng quang, trực tràng, … không có tính chấtthường quy, chỉ thực hiện khi có triệu cứng cơ năng, thực thể gợi ý
- Soi buồng tử cung: cho phép quan sát trực tiếp buồng tử cung, đánh
giá tình trạng niêm mạc tử cung, các tổn thương trong buồng tử cung và địnhhướng cho sinh thiết đúng chỗ Phương pháp này có độ chính xác khá cao.Mancaglia soi 1892 ca với độ chính xác chẩn đoán 92% và lên đến 96% nếukết hợp với nạo sinh thiết [61]
Trang 26- Xét nghiệm gen: Những UTNMTC có tiền sử gia đình gợi ý hộichứng Lynch cần làm các xét nghiệm gen để chẩn đoán chắc chắn UTNMTC
có liên quan chặt chẽ với đột biến gen MSH6 [35],[37]
1.7 Chẩn đoán ung thư nội mạc tử cung
1.7.2 Chẩn đoán phân biệt
Ung thư nội mạc tử cung cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh sau:
- Các bệnh có ra máu bất thường từ buồng tử cung:
+ Ra máu liên quan đến thai sản
+ Ra máu liên quan đến kinh nguyệt: Vòng kinh không phóng noãn, rốiloạn kinh nguyệt tiền mãn kinh, rối loạn nội tiết (cường giáp hoặc suy giáp,Cushing…)
+ Polyp, u xơ tử cung…
+ Ung thư vòi trứng, ung thư nguyên bào nuôi, ung thư buồng trứng
- Các nguyên nhân khác có kết quả phiến đồ âm đạo bất thường: U lànhtính ở niêm mạc tử cung hoặc cổ tử cung, ung thư CTC
1.7.3 Chẩn đoán mô bệnh học
1.7.3.1 Phân loại mô bệnh học ung thư nội mạc tử cung.
* Phân loại của WHO (2003) gồm các loại sau [26],[62],[63],[64],[65]:
+ UTBM tuyến dạng NMTC (Endometrioid adenocarcinoma)
+ UTBM tuyến chế nhày (Mucinous adennocarcinoma)
Trang 27+ UTBM tuyến thanh dịch (Serous adennocarcinoma).
+ UTBM tuyến tế bào sáng (Clear cell adennocarcinoma)
+ UTBM tuyến hỗn hợp (Mixed adennocarcinoma)
+ UTBM tế bào vảy (Squamous cell adennocarcinoma)
+ UTBM tế bào chuyển tiếp (Transitional cell carcinoma)
+ UTBM tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)
+ UTBM không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma)
* Phân độ mô học của UTNMTC theo WHO 2003 có 3 độ mô học sau [26],[27], [28], [64],[65]:
+ Độ 1 (G1) (biệt hóa cao): <5% các tế bào u sắp xếp thành đám đặc.+ Độ 2 (G2) (biệt hóa vừa): 6-50% các tế bào u sắp xếp thành đám đặc.+ Độ 3 (G3) (kém biệt hoá): > 50% các tế bào u sắp xếp thành từng đám đặc.Trong UTBM tuyến thanh dịch, tế bào sáng, tế bào vảy thì độ mô học đượcxem xét dựa vào độ ác tính của nhân được xác định bởi sự thay đổi kíchthước, hình dạng, sự phân bố nhiễm sắc và kích thước hạt nhân [91]
Độ 1: Nhân có hình oval hoặc thon dài, chất nhiễm sắc phân tán đều,hạt nhân nhỏ, ít nhân chia
Độ 3: Nhân lớn rõ và đa hình thái, chất nhiễm sắc không đều thô và hạtnhân rõ bắt màu toan, nhiều nhân chia
Độ 2: Nhân có đặc điểm giữa độ 1 và độ 3
1.7.3.2 Mức độ xâm nhập và di căn hạch
* Mức độ xâm nhập
- Xâm nhập cơ tử cung: một số quan điểm cho rằng lưới bạch huyết ở1/2 ngoài lớp cơ tử cung phong phú nên khi ung thư ăn lan đến lớp này sẽ làmgia tăng nguy cơ lan tràn ra khỏi tử cung và di căn hạch chậu đã được khẳng
Trang 28định [83] Bệnh nhân có u xâm lấn dưới 1/3 lớp cơ chỉ có 1% di căn hạchchậu so với nhóm xâm lấn trên 2/3 lớp cơ có đến 25% di căn hạch chậu và17% di căn hạch chủ bụng [63],[64],[66],[67].
- Xâm nhập bạch mạch: tỷ lệ xâm nhập mạch bạch huyết gia tăng với
độ mô học của u, mức độ xâm lấn cơ tử cung [44] Một nghiên cứu ghi nhậnGrade I có mức độ xâm lấn mạch bạch huyết là 2% và xâm lấn lớp cơ 5% sovới Grade III có mức xâm lấn mạch bạch huyết là 42% và xâm lấn lớp cơ70% [40],[68]
* Di căn hạch
Di căn hạch là yếu tố quan trọng nhất trong đánh giá giai đoạn và tiênlượng của ung thư NMTC Giai đoạn I có khoảng 10% di căn hạch chậu vàkhoảng 6% di căn hạch cạnh động mạch chủ bụng Bệnh nhân có hạch di cănthì tỷ lệ tái phát cao gấp 6 lần bệnh nhân hạch không bị di căn
Một tác giả ghi nhận tỷ lệ tái phát 45% nếu hạch chậu di căn và 64%nếu hạch cạnh động mạch chủ bụng di căn, so với 8% khi hạch không bị dicăn Tỷ lệ sống thêm 5 năm đối với bệnh nhân có di căn hạch chậu là 54% sovới 90% hạch chậu không bị di căn [69] Việc vét hạch kỹ càng trong phẫuthuật có giá trị trong cải thiện thời gian sống thêm của bệnh nhân
1.7.4 Chẩn đoán giai đoạn
* Phân loại giai đoạn UTNMTC theo FIGO 2009
Năm 2009, Hiệp hội sản phụ khoa quốc tế (FIGO), Hội ung thư phụkhoa quốc tế (IGCS), Ủy ban ung thư Hoa Kỳ (AJCC)…đã họp tại Tampa,Florida, Hoa kỳ và đồng thuận thay đổi một số chi tiết trong xếp giai đoạnphẫu thuật của UTNMTC như sau [64],[66],[67]:
Trang 29Bảng 1.1 Xếp giai đoạn ung thư NMTC (theo FIGO 2009)
U giới hạn ở nội mạc tử cung
U xâm lấn dưới 50% lớp cơ tử cung
U xâm lấn bằng hoặc quá 50% lớp cơ tử cung
II U xâm lấn tới mô liên kết CTC nhưng không lan ra khỏi tử cungIII
U lan ra ngoài tử cung nhưng còn khu trú trong khung chậu
U xâm lấn tới thanh mạc và/hoặc xâm lấn trực tiếp (hoặc di căn)phần phụ
U xâm lấn tới âm đạo hoặc parametre
U di căn hạch chậu bịt và/hoặc hạch cạnh động mạch chủ bụng.Hạch chậu bịt dương tính
Hạch chủ bụng dương tính, có hoặc không có hạch chậu dương tínhIV
IVA
IVB
U xâm lấn tới niêm mạc bàng quang và/hoặc niêm mạc ruộthoặc di căn xa
U xâm lấn niêm mạc bàng quang và/hoặc niêm mạc ruột
Di căn xa, bao gồm cả hạch trong ổ bụng và hạch bẹn
1.8 Điều trị UTNMTC
Có nhiều phương pháp điều trị ung thư nội mạc tử cung như: điều trị tạichỗ (phẫu thuật, tia xạ), điều trị toàn thân (hóa trị liệu, hormon….) đã đượcghi nhận trong phác đồ điều trị Mỗi phương pháp có những giá trị khác nhau,tùy vào điều kiện kinh tế, sức khỏe và giai đoạn bệnh để có sự lựa chọn điềutrị cho phù hợp
1.8.1 Phẫu thuật điều trị UTNMTC.
Phẫu thuật (PT) là phương pháp điều trị chính trong UTNMTC Có nhiềuphương pháp phẫu thuật được đề xuất đưa vào để điều trị ung thư nội mạc
tử cung như: cắt tử cung hoàn toàn và hai phần phụ; cắt tử cung hoàn toàn+ 2 phần phụ + vét hạch; cắt tử cung mở rộng kết hợp với vét hạch
Trang 30(Wertheim) Trong thực tế, tùy giai đoạn, tuổi, sức khỏe của bệnh nhân đểlựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp [48],[70].
Phẫu thuật theo giai đoạn [21],[48],[70],[71]
+ Giai đoạn IA: cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ Kiểm tra sinhthiết hạch trong trường hợp nghi hạch di căn hoặc ung thư tuyến tế bào sánghoặc ung thư thanh dịch
+ Giai đoạn IB, II, IIIA: cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ hoặc phẫuthuật Wertheim, nạo vét hạch chậu và hạch cạnh động mạch chủ bụng
+ Giai đoạn IIIB, IIIC: phụ thuộc tình trạng lâm sàng và mức độ xâmlấn tại chỗ có thể cắt tử cung hoàn toàn triệt căn (Wertheim) và vét hạch hoặc
xạ tiền phẫu
+ Giai đoạn IV: ung thư giai đoạn IV ít gặp và điều trị ít kết quả Mụctiêu của phẫu thuật là điều trị giảm nhẹ khi chảy máu nhiều, xâm lấn gây tắcruột, gây chèn ép
Phẫu thuật cắt tử cung mở rộng và vét hạch (Wertheim) được coi làphẫu triệt để nhất nhưng thường không áp dụng trong ung thư giai đoạn sớm(giai đoạn I) vì không làm tăng thời gian sống thêm so với cắt tử cung hoàntoàn Với sự trợ giúp của MRI cho phép chẩn đoán chính xác giai đoạn vàmức độ xâm lấn của khối u vào cơ tử cung, cổ tử cung, di căn hạch và các cơquan khác dẫn đến quyết định cho việc chọn cách thức phẫu thuật phù hợpvới giai đoạn bệnh điều này làm tăng khả năng điều trị bệnh [3], [72]
Hiện nay, với những tiến bộ vượt bậc trong kỹ thuật mổ nội soi, kỹthuật này đã được áp dụng trong điều trị ung thư nội mạc tử cung Từ năm
1992 đã có nhiều báo cáo về phẫu thuật nội soi cắt tử cung toàn bộ và 2 phầnphụ, nạo hạch chậu hai bên Tuy vậy, đối với UTNMTC giai đoạn III, IV vaitrò của phẫu thuật nội soi còn hạn chế, phẫu thuật nội soi thường được lựachọn trong điều trị ung thư nội mạc tử cung giai đoạn I và II vì nó ít biến
Trang 31chứng hơn, số ngày nằm viện ít hơn và không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phátgiữa mổ nội soi và mổ mở trong nhóm bệnh nhân này ,.
1.8.2 Điều trị xạ trị
Trong điều trị ung thư nội mạc tử cung, xạ trị có thể được chỉ định điềutrị trước mổ, sau mổ hoặc đơn thuần với mục đích khác nhau tùy thuộc vàogiai đoạn của bệnh [48],[73],[74],[75] Tia xạ được sử dụng để điều trị trongung thư nội mạc tử cung bao gồm xạ ngoài hoặc xạ trong
+ Điều trị tia xạ đơn thuần được chỉ định cho các bệnh nhân ung thưnội mạc tử cung giai đoạn sớm, khối u còn khu trú khi bệnh nhân có chốngchỉ định phẫu thuật như mắc các bệnh mạn tính nặng về tim mạch, hô hấp,gan, thận hoặc khi bệnh nhân ở giai đoạn muộn không phẫu thuật được vớimục đích giảm nhẹ (còn gọi là tia xạ triệu chứng)
+ Điều trị tia xạ trước mổ ung thư nội mạc tử cung nhằm khu trú tổnthương, biến khối ung thư không thể mổ được thành có thể mổ được vàthường chỉ định cho các bệnh nhân ở giai đoạn III, IV, tái phát Tuy nhiên đốivới trường hợp tổn thương tại cổ tử cung lớn, nên xạ trị trước, phẫu thuậtđược tiến hành sau 4-6 tuần
+ Điều trị tia xạ bổ trợ sau mổ nhằm tiêu diệt nốt các tế bào ung thưcòn sót lại quanh diện mổ để dự phòng tái phát, thường chỉ định tia xạ bênngoài tiểu khung với liều 45Gy - 50Gy khi u to xâm nhập trên 1/2 lớp cơ hoặcxâm nhập bạch mạch, u lan xuống cổ tử cung, độ biệt hóa kém (độ 3) hoặc dicăn hạch chậu, đối với nhường trường hợp di căn hạch cạnh chủ bụng thường
ít khi tia xạ bổ trợ vì hay có nhiều biến chứng Tia xạ áp sát tại mỏm cụt âmđạo cho các bệnh nhân có ung thư đã lan qua cổ tử cung xâm lấn xuống âmđạo với liều 30Gy, tuy nhiên với những trường hợp này cần phải cân nhắc vì
có thể làm tăng biến chứng sau mổ
Người ta thấy rằng chỉ định tia xạ trước hoặc sau mổ ở giai đoạn sớm
I-II không có sự khác biệt nhau nhiều về thời gian sống thêm cho bệnh nhân
Trang 321.8.3 Điều trị hóa chất
Điều trị hóa chất là một trong các liệu pháp điều trị toàn thân, thôngqua việc sử dụng thuốc (hóa chất) chống ung thư để điều trị cho các bệnhnhân ung thư Điều trị hóa chất trong UTNMTC được khuyến cáo sử dụng đahóa trị liệu với phác đồ có Platinum hơn là đơn hóa chất hoặc điều trị nội tiết.Hai phác đồ thường được sử dụng là Taxol- Carbo và Taxol- cisplatin-Doxorubicin (TAP) Trong đó khuyến cáo sử dụng Taxol- carboplatin vì hiệuquả tương đương và ít độc tính hơn [74],[76],[77]
Trong ung thư NMTC giai đoạn sớm một số tác giả thường khuyến cáođiều trị hóa chất cho thể mô học ung thư biểu mô tế bào sáng, nhú thanh dịchhoặc ung thư tế bào nhỏ, còn giai đoạn III-IV khối u đã lan tràn phải điều trịhóa chất kết hợp với nội tiết sau mổ
1.8.4 Điều trị nội tiết
Hiệu quả của việc điều trị nội tiết đối với ung thư vú và ung thư tiền liệttuyến đã mở đầu cho việc dùng liệu pháp nội tiết đối với các ung thư phụthuộc tuyến nội tiết như ung thư nội mạc tử cung Năm 1959 Kistner thấyrằng progestin làm thay đổi cấu trúc tuyến và mô đệm của carcinoma tuyến tửcung sau một thời gian điều trị [24],[78]
Các chất progesterone tổng hợp sử dụng với liều cao gây teo NMTC,làm giảm hoạt động phân bào và giảm số tế bào ác tính, kích thích hiện tượngbiệt hóa để trở lại cấu trúc bình thường, ngoài ra nó còn làm giảm các bấtthường gây ra do các chất estrogen, chúng tác động lên khối u nguyên phátcũng như khối u thứ phát Tuy nhiên chỉ định điều trị nội tiết thường áp dụngcho thể mô học ung thư biểu mô tuyến dạng nội mạc có ER (+) và PR (+)hoặc ở phụ nữ trẻ dưới 40
Trang 331.9 Tình hình nghiên cứu ung thư NMTC
1.9.1 Trên thế giới
UTNMTC là đề tài đã được nhiều tác giả ở các quốc gia và vùng lãnhthổ khác nhau trên thế giới nghiên cứu Nghiên cứu trên nhiều lĩnh vực khácnhau của UTNMTC như yếu tố nguy cơ, vấn đề chẩn đoán, điều trị, các yếu
tố tiên lượng Trong quá khứ, hầu hết các nghiên cứu tập trung vào điều trịvới một phẫu thuật cắt bỏ tử cung đơn giản, kết hợp với xạ trị trước hoặc sau
mổ Tiếp đó là thời đại mà rất nhiều nghiên cứu công bố về phẫu thuật mởrộng với việc vét hạch Ngày nay khoa học kỹ thuật phát triển đã phát minhmáy móc hiện đại được áp dụng trong y học như mổ nội soi, mổ robot và đặcbiệt về công nghệ sinh học phân tử thì các nghiên cứu lại tập trung đến nhữnghiểu biết về sinh học khối u
- Theo tác giả Mariani A và cộng sự nghiên cứu bệnh nhân UTNMTC
đã được mổ cắt tử cung và vét hạch chậu 2 bên từ năm 1984 đến 1999 ghinhận có 112 bệnh nhân có hạch di căn hạch chậu hoặc cạnh động mạch chủbụng, chiếm tỷ lệ 18%, trong số này có 41 bệnh nhân ung thư xâm lấn đến cổ
tử cung Tác giả phân thành 2 nhóm: nhóm ung thư lan đến cổ tử cung hạchchậu ngoài và hạch chậu chung thường bị di căn hơn còn nhóm khu trú ở thân
tử cung tỉ lệ hạch chậu chung bị di căn ít hơn (67% và 30%) của tổng số hạchchậu bị di căn Nếu hạch hố bịt bị di căn thì có đến 64% di căn hạch cạnhđộng mạch chủ bụng và ngược lại hạch hố bịt không bị di căn thì chỉ có 23%
di căn hạch cạnh động mạch chủ bụng Tác giả cũng ghi nhận khi hạch chậukhông bị di căn thì có 1% - 6% hạnh cạnh động mạch chủ bụng bị di căn vàtác giả nhận định có 2 cách di căn hạch trong ung thư nội mạc tử cung [79]:
+ Cách thứ nhất: khi ung thư khu trú ở thân tử cung, sẽ di căn hạch bịt
và (hoặc) hạch chậu ngoài, sau đó đến hạch cạnh động mạch chủ bụng
+ Cách thứ hai: khi ung thư ăn lan đến cổ tử cung, sẽ di căn hạch chậuchung và tiếp tục đến hạch cạnh động mạch chủ bụng
Trang 34- Năm 2009 nghiên cứu đa trung tâm của Walker đánh giá hiệu quảPTNS so với phẫu thuật mở điều trị UTNMTC giai đoạn I – II với 1682 bệnhnhân PTNS và 920 bệnh nhân mổ mở, bao gồm cắt tử cung toàn bộ và véthạch chậu Kết quả PTNS hoàn thành mà không cần chuyển mổ mở là 1248bệnh nhân (74,2%) Trong đó chuyển đổi từ PTNS sang mổ mở do tầm nhìnkém là 246 bệnh nhân (14,6%), ung thư di căn là 69 BN (4,1%), chảy máu là
49 BN (2,9%) và nguyên nhân khác là 70 BN (4,2%) PTNS có ít biến chứngsau phẫu thuật hơn so với phẫu thuật mở (lần lượt là 14% và 21% với P <0,0001), tuy nhiên thời gian phẫu thuật dài hơn đáng kể (trung bình là 204 phút
và 130 phút với P < 0.001), thời gian nằm viện của PTNS ngắn hơn đáng kể sovới mổ mở (52% và 94% với P < 0,0001) Các hạch vùng chậu và cạnh độngmạch chủ không được lấy bỏ là 8% BN PTNS và 4% BN mổ mở (P < 0,0001).Kết luận PTNS trong điều trị UTNMTC là khả thi và an toàn về mặt kết quảngắn hạn và kết quả là ít biến chứng hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn,nhưng cần theo dõi dài hơn để đánh giá tái phát và thời gian sống thêm [80]
- Năm 2006 nghiên cứu của Maggi R trên 345 bệnh nhân UTBMtuyến NMTC có nguy cơ cao (giai đoạn IBG3, IIG3) được điều trị bổ trợ sauphẫu thuật nhưng không rõ liệu xạ trị (RT) hay hóa trị liệu (CT) tốt hơn Tácgiả tiến hành điều trị bổ trợ (cisplatin liều 50mg/m2), doxorubicin(45mg/m2), cyclophosphamide (600mg/m2) cứ sau 28 ngày trong 5 chu kỳhoặc tia xạ tiểu khung (45Gy - 50 Gy) Kết quả với thời gian theo dõi trungbình 95,5 tháng, tỷ lệ sống thêm toàn bộ 3,5 năm và 7 năm ở nhóm BN hóachất lần lượt là 78,69% và 62%, còn ở nhóm tia xạ là 76,66% và 62% Nhìnchung, cả hai phương pháp điều trị đều hiệu quả như nhau [81]
- Năm 2010 Javier F Magrina nghiên cứu đánh giá kỹ thuật và kết quảphẫu thuật robot vét hạch cạnh động mạch chủ bụng điều trị UTNMTC ở 33
BN Thời gian mổ trung bình là 42 phút (19 - 64 phút) Số hạch trung bình là