CHẨN đoán mô BỆNH học và SINH học PHÂN tử UNG THƯ PHỔI KHÔNG tế bào NHỎ

PHẠM VĨNH HÙNGCHẨN ĐOÁN MÔ BỆNH HỌC VÀ SINH HỌC PHÂN TỬ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ Người hướng dẫn khoa học: TS.. Điều trị UTP hiện nay có nhiều phương pháp, bao gồm phẫu thuật, hóat

PHẠM VĨNH HÙNG

CHẨN ĐOÁN MÔ BỆNH HỌC

VÀ SINH HỌC PHÂN TỬ UNG THƯ PHỔI

KHÔNG TẾ BÀO NHỎ

Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Văn Chủ

Thuộc đề tài:“Nghiên cứu ứng dụng điều trị ung thư phổi không tế bào

nhỏ không mổ được bằng phương pháp đốt sóng cao tần”

Chuyên ngành: Ung thư

Mã số: 62720149

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

1 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN GIẢI PHẪU BỆNH 3

1 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN GIẢI PHẪU BỆNH 3

1.1 Chẩn đoán tế bào học 3

1.1 Chẩn đoán tế bào học 3

1.2 Chẩn đoán mô bệnh học 4

1.2 Chẩn đoán mô bệnh học 4

1.2.1 Phương pháp sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học 4

1.2.1 Phương pháp sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học 4

1.2.1.1 Sinh thiết qua nội soi phế quản ống mềm 4

1.2.1.1 Sinh thiết qua nội soi phế quản ống mềm 4

1.2.1.2 Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn cắt lớp vi tính 4

1.2.1.2 Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn cắt lớp vi tính 4

1.2.1.3 Sinh thiết phổi mở 5

1.2.1.3 Sinh thiết phổi mở 5

1.2.1.4 Sinh thiết qua nội soi lồng ngực 5

1.2.1.4 Sinh thiết qua nội soi lồng ngực 5

1.2.1.5 Sinh thiết phổi khoan 6

1.2.1.5 Sinh thiết phổi khoan 6

1.2.1.6 Sinh thiết các vị trí di căn 6

1.2.1.6 Sinh thiết các vị trí di căn 6

1.2.1.7 Bệnh phẩm sau phẫu thuật cắt thuỳ hoặc phân thùy phổi 6

1.2.1.7 Bệnh phẩm sau phẫu thuật cắt thuỳ hoặc phân thùy phổi 6

1.2.1.8 Sinh thiết tức thì 7

1.2.1.8 Sinh thiết tức thì 7

1.2.2 Các kỹ thuật sử dụng trong mô bệnh học 7

1.2.2 Các kỹ thuật sử dụng trong mô bệnh học 7

1.2.2.1 Kỹ thuật nhuộm Hematoxylin và Eosin (HE) 7

1.2.2.1 Kỹ thuật nhuộm Hematoxylin và Eosin (HE) 7

1.2.2.2 Kỹ thuật nhuộm chất nhầy PAS (Periodic- Acid-Schiff) 8

1.2.2.2 Kỹ thuật nhuộm chất nhầy PAS (Periodic- Acid-Schiff) 8

1.2.2.3 Kỹ thuật nhuộm hoá mô miễn dịch 8

1.2.2.3 Kỹ thuật nhuộm hoá mô miễn dịch 8

2.1 Phân loại mô bệnh học 9

2.1 Phân loại mô bệnh học 9

2.1.1 Lịch sử phân loại mô bệnh học ung thư phổi: 9

2.1.1 Lịch sử phân loại mô bệnh học ung thư phổi: 9

2.1.2 Cập nhật phân loại mô bệnh học ung thư phổi của WHO - 2015 12

2.1.2 Cập nhật phân loại mô bệnh học ung thư phổi của WHO - 2015 12

2.1.3 Phân loại mô bệnh học UTBMT theo IASLC/ATS/ERC 2011 cho sinh thiết nhỏ 15

2.1.3 Phân loại mô bệnh học UTBMT theo IASLC/ATS/ERC 2011 cho

sinh thiết nhỏ 15

2.2 Đặc điểm mô bệnh học của một số típ UTPKPTBN 16

2.2 Đặc điểm mô bệnh học của một số típ UTPKPTBN 16

2.2.1 Ung thư biểu mô vảy 16

2.2.1 Ung thư biểu mô vảy 16 Hình 1: UTBM vảy với hình ảnh cầu sừng (HE x400) 17

2.2.2 Ung thư biểu mô tuyến 17

2.2.2 Ung thư biểu mô tuyến 17 Hình 2 Ung thư biểu mô tuyến phổi típ Lepidic (HE x200) [27] 18 Hình 3 Ung thư biểu mô tuyến phổi với típ vi nhú (HE x200) [22] 19 Hình 4 Ung thư biểu mô tuyến phổi chế nhầy xâm nhập (HE x200) [22]

19 Hình 5 Ung thư biểu mô tuyến phổi biến thể dạng keo (HE x200) [26] 20 Hình 6 Ung thư biểu mô tuyến phổi biến thể típ ruột (HE x400) [22] 20 Hình 7 Ung thư biểu mô tuyến phổi típ đặc (HE x200) [22] 20 Hình 8 Ung thư biểu mô tuyến phổi típ chùm nang (HE x200) [22] 21 Hình 9 Ung thư biểu mô tuyến phổi típ nhú (HE x200) [22] 21 Hình 10 Ung thư biểu mô tuyến phổi típ dạng tuyến bào thai (HE x200)

[26] 22

2.3 Phân độ mô học của UTBM tuyến: 22

2.3 Phân độ mô học của UTBM tuyến: 22

25 Hình 12 Ung thư biểu mô tuyến phổi, CK7(+) (HMMDx200) [37], [38] 25

3 SINH HỌC PHÂN TỬ TRONG UTPKTBN 26

3 SINH HỌC PHÂN TỬ TRONG UTPKTBN 26

3.1 Dấu ấn sinh học 27

3.1 Dấu ấn sinh học 27

3.1.1 Các đột biến gen 28

3.1.1 Các đột biến gen 28

3.1.1.1 Đột biến gen EGFR 28

3.1.1.1 Đột biến gen EGFR 28 Hình 3.1 Con đường tín hiệu EGFR trong UTP 29 Hình 3.2 Các vị trí đột biến của EGFR và tính nhạy cảm, 31

3.1.2 Chuyển đoạn tiền ALK 31

3.1.2 Chuyển đoạn tiền ALK 31

3.1.3 Chuyển đoạn ROS1 32

3.1.3 Chuyển đoạn ROS1 32

3.1.4 Đột biến gen KRAS 32

3.1.4 Đột biến gen KRAS 32

3.1.5 Đột biến gen BRAF 32

3.1.5 Đột biến gen BRAF 32

3.1.6 Đột biến chuyển đoạn RET 33

3.1.6 Đột biến chuyển đoạn RET 33

3.1.7 MET (Mesenchymal epithelial transition factor) 33

3.1.7 MET (Mesenchymal epithelial transition factor) 33

3.1.8 Khuếch đại gen FGFRI 34

3.1.8 Khuếch đại gen FGFRI 34

3.1.9 Khuếch đại gen HER2 34

3.1.9 Khuếch đại gen HER2 34

3.1.10 Đột biến gen PI3KCA 34

3.1.10 Đột biến gen PI3KCA 34

3.1.11 Đột biến gen AKTI1 34

3.1.11 Đột biến gen AKTI1 34

KẾT LUẬN 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

1 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN GIẢI PHẪU BỆNH 3

1.1 Chẩn đoán tế bào học 3 1.2 Chẩn đoán mô bệnh học 4 1.2.1 Phương pháp sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học 4

1.2.1.1 Sinh thiết qua nội soi phế quản ống mềm 4

1.2.1.2 Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn cắt lớp vi tính 4

1.2.1.3 Sinh thiết phổi mở 5 1.2.1.4 Sinh thiết qua nội soi lồng ngực 5 1.2.1.5 Sinh thiết phổi khoan 6 1.2.1.6 Sinh thiết các vị trí di căn 6 1.2.1.7 Bệnh phẩm sau phẫu thuật cắt thuỳ hoặc phân thùy phổi 6

1.2.1.8 Sinh thiết tức thì 7 1.2.2 Các kỹ thuật sử dụng trong mô bệnh học 7 1.2.2.1 Kỹ thuật nhuộm Hematoxylin và Eosin (HE) 7

1.2.2.2 Kỹ thuật nhuộm chất nhầy PAS (Periodic- Acid-Schiff) 8

1.2.2.3 Kỹ thuật nhuộm hoá mô miễn dịch 8

Sơ đồ 1: Nguyên lý của phương pháp HMMD 9

2 ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC 9 2.1 Phân loại mô bệnh học 9 2.1.1 Lịch sử phân loại mô bệnh học ung thư phổi: 9

Bảng 1: Phân loại UTPKPTBN phổi 2004 với 4 nhóm chính 11 2.1.2 Cập nhật phân loại mô bệnh học ung thư phổi của WHO - 2015 12 Bảng 2 So sánh phân loại MBH UTPKPTBN của WHO năm 2004 và

2015 13

2.2 Đặc điểm mô bệnh học của một số típ UTPKPTBN 16

2.2.1 Ung thư biểu mô vảy 16 Hình 1: UTBM vảy với hình ảnh cầu sừng (HE x400) 17

2.2.2 Ung thư biểu mô tuyến 17 Hình 2 Ung thư biểu mô tuyến phổi típ Lepidic (HE x200) [27] 18 Hình 3 Ung thư biểu mô tuyến phổi với típ vi nhú (HE x200) [22] 19 Hình 4 Ung thư biểu mô tuyến phổi chế nhầy xâm nhập (HE x200) [22]

19 Hình 5 Ung thư biểu mô tuyến phổi biến thể dạng keo (HE x200) [26] 20 Hình 6 Ung thư biểu mô tuyến phổi biến thể típ ruột (HE x400) [22] 20 Hình 7 Ung thư biểu mô tuyến phổi típ đặc (HE x200) [22] 20

Hình 8 Ung thư biểu mô tuyến phổi típ chùm nang (HE x200) [22] 21 Hình 9 Ung thư biểu mô tuyến phổi típ nhú (HE x200) [22] 21 Hình 10 Ung thư biểu mô tuyến phổi típ dạng tuyến bào thai (HE x200)

[26] 22 2.3 Phân độ mô học của UTBM tuyến: 22 2.4 Ứng dụng HMMD trong chẩn đoán típ MBH 23

Hình 11 Ung thư biểu mô tuyến phổi, TTF-1(+) (HMMDx200) [37], [38].

25 Hình 12 Ung thư biểu mô tuyến phổi, CK7(+) (HMMDx200) [37], [38] 25

3 SINH HỌC PHÂN TỬ TRONG UTPKTBN 26

3.1 Dấu ấn sinh học 27 Bảng 4: Một số thuốc điều trị nhắm trúng đích phân tử tương ứng 28

với các chỉ điểm sinh học có dự báo đáp ứng 28

Hình 3.2 Các vị trí đột biến của EGFR và tính nhạy cảm, 31

3.1.2 Chuyển đoạn tiền ALK 31 3.1.3 Chuyển đoạn ROS1 32 3.1.4 Đột biến gen KRAS 32 3.1.5 Đột biến gen BRAF 32 3.1.6 Đột biến chuyển đoạn RET 33 3.1.7 MET (Mesenchymal epithelial transition factor) 33

3.1.8 Khuếch đại gen FGFRI 34 3.1.9 Khuếch đại gen HER2 34 3.1.10 Đột biến gen PI3KCA 34 3.1.11 Đột biến gen AKTI1 34 3.1.12 Đột biến gen PTEN 34

KẾT LUẬN 35

1 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN GIẢI PHẪU BỆNH 3

1.1 Chẩn đoán tế bào học 3 1.2 Chẩn đoán mô bệnh học 4 1.2.1 Phương pháp sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học 4

1.2.1.1 Sinh thiết qua nội soi phế quản ống mềm 4

1.2.1.2 Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn cắt lớp vi tính 4

1.2.1.3 Sinh thiết phổi mở 5 1.2.1.4 Sinh thiết qua nội soi lồng ngực 5 1.2.1.5 Sinh thiết phổi khoan 6 1.2.1.6 Sinh thiết các vị trí di căn 6 1.2.1.7 Bệnh phẩm sau phẫu thuật cắt thuỳ hoặc phân thùy phổi 6

1.2.1.8 Sinh thiết tức thì 7 1.2.2 Các kỹ thuật sử dụng trong mô bệnh học 7 1.2.2.1 Kỹ thuật nhuộm Hematoxylin và Eosin (HE) 7

1.2.2.2 Kỹ thuật nhuộm chất nhầy PAS (Periodic- Acid-Schiff) 8

1.2.2.3 Kỹ thuật nhuộm hoá mô miễn dịch 8

Sơ đồ 1: Nguyên lý của phương pháp HMMD 9

2 ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC 9 2.1 Phân loại mô bệnh học 9 2.1.1 Lịch sử phân loại mô bệnh học ung thư phổi: 9

2.1.2 Cập nhật phân loại mô bệnh học ung thư phổi của WHO - 2015 12 2.1.3 Phân loại mô bệnh học UTBMT theo IASLC/ATS/ERC 2011 cho

sinh thiết nhỏ 15 2.2 Đặc điểm mô bệnh học của một số típ UTPKPTBN 16

2.2.1 Ung thư biểu mô vảy 16

Hình 2 Ung thư biểu mô tuyến phổi típ Lepidic (HE x200) [27] 18 Hình 2 Ung thư biểu mô tuyến phổi típ Lepidic (HE x200) [27] 18 Hình 3 Ung thư biểu mô tuyến phổi với típ vi nhú (HE x200) [22] 19 Hình 3 Ung thư biểu mô tuyến phổi với típ vi nhú (HE x200) [22] 19 Hình 4 Ung thư biểu mô tuyến phổi chế nhầy xâm nhập (HE x200) [22]

19 Hình 4 Ung thư biểu mô tuyến phổi chế nhầy xâm nhập (HE x200) [22]

19 Hình 5 Ung thư biểu mô tuyến phổi biến thể dạng keo (HE x200) [26] 20 Hình 5 Ung thư biểu mô tuyến phổi biến thể dạng keo (HE x200) [26] 20 Hình 6 Ung thư biểu mô tuyến phổi biến thể típ ruột (HE x400) [22] 20 Hình 6 Ung thư biểu mô tuyến phổi biến thể típ ruột (HE x400) [22] 20 Hình 7 Ung thư biểu mô tuyến phổi típ đặc (HE x200) [22] 20 Hình 7 Ung thư biểu mô tuyến phổi típ đặc (HE x200) [22] 20 Hình 8 Ung thư biểu mô tuyến phổi típ chùm nang (HE x200) [22] 21 Hình 8 Ung thư biểu mô tuyến phổi típ chùm nang (HE x200) [22] 21 Hình 9 Ung thư biểu mô tuyến phổi típ nhú (HE x200) [22] 21 Hình 9 Ung thư biểu mô tuyến phổi típ nhú (HE x200) [22] 21 Hình 10 Ung thư biểu mô tuyến phổi típ dạng tuyến bào thai (HE x200)

[26] 22 Hình 10 Ung thư biểu mô tuyến phổi típ dạng tuyến bào thai (HE x200)

[26] 22 2.3 Phân độ mô học của UTBM tuyến: 22 2.4 Ứng dụng HMMD trong chẩn đoán típ MBH 23

25 Hình 12 Ung thư biểu mô tuyến phổi, CK7(+) (HMMDx200) [37], [38] 25 Hình 12 Ung thư biểu mô tuyến phổi, CK7(+) (HMMDx200) [37], [38] 25

3 SINH HỌC PHÂN TỬ TRONG UTPKTBN 26

3.1 Dấu ấn sinh học 27 3.1.1 Các đột biến gen 28 3.1.1.1 Đột biến gen EGFR 28 Hình 3.1 Con đường tín hiệu EGFR trong UTP 29 Hình 3.1 Con đường tín hiệu EGFR trong UTP 29 Hình 3.2 Các vị trí đột biến của EGFR và tính nhạy cảm, 31

Hình 3.2 Các vị trí đột biến của EGFR và tính nhạy cảm, 31

3.1.2 Chuyển đoạn tiền ALK 31 3.1.3 Chuyển đoạn ROS1 32 3.1.4 Đột biến gen KRAS 32 3.1.5 Đột biến gen BRAF 32 3.1.6 Đột biến chuyển đoạn RET 33 3.1.7 MET (Mesenchymal epithelial transition factor) 33

3.1.8 Khuếch đại gen FGFRI 34 3.1.9 Khuếch đại gen HER2 34 3.1.10 Đột biến gen PI3KCA 34 3.1.11 Đột biến gen AKTI1 34 3.1.12 Đột biến gen PTEN 34

KẾT LUẬN 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phổi (UTP) là loại ung thư phổ biến và là nguyên nhân gây tửvong đứng hàng đầu trong các bệnh ung thư Theo thống kê của Tổ chứcnghiên cứu ung thư quốc tế IARC (GLOBOCAN 2012), ước tính hàng năm

có khoảng 1,8 triệu ca UTP mới mắc, chiếm 12,9% trong tổng số tất cả cácbệnh ung thư và chiếm gần 27% trong tổng số ca tử vong do ung thư nói

chung [1], [2], [3] Ở nam giới, UTP là ung thư có tỷ lệ mắc cao nhất (1,2

triệu ca mới mắc, chiếm 16,7% trong tổng số ung thư mới mắc ở nam giới), đặcbiệt ở Đông Âu và Đông Á Ở nữ giới tỷ lệ mắc thấp hơn và khác nhau ở từngvùng, cao nhất ở Bắc Mỹ và Bắc Âu [3] Ở Việt Nam, theo Nguyễn Bá Đức vàcộng sự (2006), ung thư phế quản - phổi chiếm 20% trong tổng số các ung thư,

là ung thư phổ biến nhất ở nam giới và đứng hàng thứ ba trong số các ung thư ở

nữ giới sau ung thư vú và ung thư dạ dày [4] Nguyên nhân cơ bản của UTP liênquan đến thuốc lá (90%), ngoài ra còn có nguyên nhân do đột biến gen EGFR,KRAS, EML4-ALK và một số gen khác Chẩn đoán UTP dựa vào lâm sàng, cậnlâm sàng, chẩn đoán quyết định là mô bệnh học [2], [3]

Ung thư phổi được chia làm 2 nhóm chính là ung thư phổi không phải

tế bào nhỏ (UTPKPTBN) và ung thư phổi tế bào nhỏ (UTPTBN), trong đóUTPKTBN chiếm chủ yếu trên 80% [5] Đối với UTPKTBN, có rất nhiều týp

mô bệnh học (MBH) như biểu mô tuyến, vảy và tế bào lớn Theo PhạmNguyên Cường (2015), trong tổng số 258 trường hợp UTP có 67,1% là típUTBM tuyến; típ UTBMV chỉ chiếm 11,4%, các típ khác chiếm tỷ lệ nhỏ [4]

Điều trị UTP hiện nay có nhiều phương pháp, bao gồm phẫu thuật, hóatrị, xạ trị, liệu pháp nhắm trúng đích với đột biến gen EGFR, chủ yếu ở ungthư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN), đặc biệt cho hiệu quả ở ung thư biểu

mô tuyến Điều này cho thấy một số lượng lớn người bệnh UTP ở Việt Nam

có cơ hội hưởng lợi từ các phương pháp điều trị tiên tiến nhất [5], [6], [7] Vìvậy, chẩn đoán không chỉ dừng lại trên MBH thường quy mà còn phải xácđịnh các đặc điểm sinh học phân tử của khối u nhằm định hướng, lựa chọnphương pháp điều trị, loại hóa chất hay các thuốc điều trị nhắm trúng đíchphân tử thích hợp Phân loại mô học và đặc điểm sinh học khối u trở nên hếtsức quan trọng trong điều trị Ngày nay, phân loại MBH của UTPKPTBNcũng có nhiều sự thay đổi Nhằm tìm hiểu rõ hơn về chẩn đoán mô bệnh học vàsinh học phân tử của UTPKPTBN cũng như phân loại đang được áp dụng hiện

nay, chúng tôi thực hiện chuyên đề: “Chẩn đoán giải phẫu bệnh và sinh học

phân tử của ung thư phổi không tế bào nhỏ”, với 2 mục tiêu:

1 Mô tả các phương pháp chẩn đoán giải phẫu bệnh và các đặc điểm

mô bệnh học của UTPKTBN.

2 Mô tả và cập nhập các phương pháp sinh học phân tử sử dụng trong UTPKTBN.

1 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN GIẢI PHẪU BỆNH

1.1 Chẩn đoán tế bào học

- Là phương pháp bước đầu giúp chẩn đoán ung thư Xét nghiệm tế bàohọc các bệnh phẩm như: đờm, dịch chải rửa phế quản, chất quét tổn thươngqua soi phế quản, phiến đồ áp các mảnh sinh thiết, tế bào dịch màng phổi,màng tim, chọc hút kim nhỏ xuyên thành phế quản hoặc chọc hút kim nhỏxuyên thành ngực Chải phế quản có khả năng chẩn đoán tế bào học với độnhạy cao hơn rửa phê quản hay tế bào học trong đờm và cũng tuỳ thuộc vàoloại mô bệnh học Độ nhạy giảm dần theo thứ tự từ UTBM vảy, UTBM tế bàolớn, UTBM tế bào nhỏ, UTBM tuyến, UT di căn Kỹ thuật “khối tế bào”(cells block) từ dịch màng phổi giúp tăng độ nhạy, độ đặc hiệu của chẩn đoán

[8], [9].

- Với các trường hợp di căn hạch, xương hoặc dưới da, xét nghiệm tếbào học giúp chẩn đoán gián tiếp Trong một số trường hợp không thể lấyđược mô bệnh học thì tế bào học rất có giá trị [8]

- Tế bào học có thể giúp chẩn đoán giai đoạn: Hạch thượng đòn di căn

là N3, không còn khả năng phẫu thuật Tế bào dịch màng phổi, màng timdương tính là tràn dịch màng phổi, màng tim ác tính là Mias (theo phân loạiAJCC-2016) [8]

- Xét nghiệm tế bào có thể tiến hành các kỹ thuật nhuộm đặc biệt, hiển

vi điện tử, hoá mô miễn dịch, miễn dịch huỳnh quang và có thể làm XN tìm

đột biến trên giúp định hướng điều trị nhắm trúng đích phân tử.

- Định týp tế bào qua chọc hút kim nhỏ: 4 nhóm chính

+ Týp dạng biểu bì: Tế bào thường xếp thành đám hơi chùm lên nhau

nhưng có xu hướng nằm song song nhau, có ranh giới tế bào song xác địnhkhó Lượng bào tương vừa phải, màu sắc thay đổi tùy theo mức độ sừng hóa,rìa nhân không đều, có một hay hai hạt nhân hình thái không đều

+ Týp tuyến: Xếp thành đám chồng lên nhau, hình thái ống không rõ

như ở đờm, ranh giới tế bào rõ Lượng bào tương vừa phải bắt màu mạnh lamsáng Rìa nhân mảnh và nhẵn Hạt nhân tròn và hình giọt nhỏ

+ Týp tế bào lớn: Xếp thành đám lỏng lẻo, không thấy rõ chồng nhau,

ranh giới khó xác định, lượng bào tương từ ít đến vừa, nhạt và ưa xanh, bờnhân rõ nhưng không dày và tương đối nhẵn, nhiều hạt nhân nổi rõ

1.2 Chẩn đoán mô bệnh học

1.2.1 Phương pháp sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học

Trong các phương pháp chẩn đoán ung thư phổi nói chung vàUTPKPTBN nói riêng, chẩn đoán mô bệnh học được coi là quan trọng nhất,

có tính chất quyết định và là cơ sở định hướng trong điều trị và tiên lượngbệnh Việc sinh thiết mô bệnh học lấy mẫu bệnh phẩm đối với ung thư phổi làhết sức quan trọng Ngày nay, càng ngày càng có nhiều phương pháp tốt hơn

để lấy được mẫu mô, đặc biệt là đối với các trường hợp ở giai đoạn sớm, khối

u nhỏ

1.2.1.1 Sinh thiết qua nội soi phế quản ống mềm

Nội soi phế quản là phương pháp thăm khám bên trong của hệ thốngkhí phế quản nhở vào hệ thống nội soi phế quản Trong UTP thường sử dụng

kỹ thuật nội soi phế quản ống mềm giúp xác định vị trí, kích thước, hình tháimức độ xâm lấn của tổn thương trong lòng phế quản Nội soi kết hợp sinh thếtniêm mạc phế quản, sinh thiết các tổn thương trong lòng phế quản hay hiệnnay là kĩ thuật sinh thiết kim nhỏ xuyên thành phế quản - TBNA có thể ápdụng để chẩn đoán di căn hạch trung thất giúp đánh giá giai đoạn trong một sốtrường hợp, giảm tỷ lệ bệnh nhân cần nội soi trung thất [8], [9]

1.2.1.2 Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn cắt lớp vi tính

Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn cắt lớp vi tính là thủ thuậtchẩn đoán đầu tay với các tổn thương phổi và trung thất Dưới sự hướng dẫn

của chụp CT cho phép xác định rõ kích thước, vị trí, đánh giá được tính chấtcủa tổn thương và các liên quan đến giải phẫu, hạch và các tổn thương phốihợp Kĩ thuật này giúp cho thầy thuốc thực hiện được với những tổn thươngphối hợp Kỹ thuật này giúp cho thầy thuốc thực hiện được với những tổnthương kích thước nhỏ, ở sâu và những vị trí nguy hiểm với độ chính xác cao.Loại kim được sử dụng đã được cải tiến để lấy đủ cho chẩn đoán mô bệnhhọc Thủ thuật an toàn chỉ cần gây tê.

Tuy nhiên, cần lưu ý khi lấy mẫu bệnh phẩm tránh lấy trung tâm khối,đặc biệt là các khối u lớn để lấy vào phần hoại tử của khối u, dẫn đến khôngchẩn đoán được Một số trường hợp khó, không lấy đủ mô bệnh phẩm cầnsinh thiết mở trong mổ qua nội soi trung thất: u tuyến ức, lymphoma biểu hiệntrung thất,…[9], [11]

1.2.1.3 Sinh thiết phổi mở

Khi các kĩ thuật tế bào học và các kĩ thuật sinh thiết khác không đạt kếtquả, một số tác giả chủ trương làm sinh thiết phổi mở Kĩ thuật này thườnghay sử dụng đường rạch rộng như mổ phổi, cho phép đánh giá được toàn bộnhu mô phổi và trung thất, qua đó lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh

học Tuy vậy, phương pháp này tỷ lệ tử vong cao (1 - 4%), biến chứng khoảng

7% nên ít được sử dụng

Ngày nay do nội soi lồng ngực phát triển hơn nên kỹ thuật ngày càng ítđược sử dụng, thay vào đó người ta ưu tiên sử dụng sinh thiết qua nội soi lồngngực hơn [11], [12]

1.2.1.4 Sinh thiết qua nội soi lồng ngực

Nhờ sự phát triển mạnh mẽ của ngành phẫu thuật nội soi mà hiện naycác ống soi mềm có thể vào được các khoang tự nhiên của cơ thể Hiện naynội soi lồng ngực, màng phổi, trung thất có thể sử dụng với mục đích sinhthiết chẩn đoán mô bệnh học Cũng qua nội soi lồng ngực, có thể sinh thiết

hạch để chẩn đoán gián tiếp các khối u phổi Ngoài ra, nội soi lồng ngực cũngcho phép đánh giá toàn bộ trường phổi, sinh thiết các tổn thương nhỏ với độchính xác cao hơn [12].

1.2.1.5 Sinh thiết phổi khoan

Đối với các trường hợp khối u phổi rắn, xơ hóa nên xét nghiệm sinhthiết kim hoặc tế bào học thông thường không lấy được mẫu bệnh phẩm Dovậy, người ta đã cải tiến các loại kim để lấy được mẫu bệnh phẩm cần thiết

Từ đó, sinh thiết phổi khoan đã được ra đời từ năm 1967 Steel S.J vàWinstaley DP đã dùng mũi kim khoan cải tiến thực hiện trên 91 bệnh nhânvới kết quả chẩn đoán được bệnh là 75% Ưu điểm của phương pháp này làkhả năng lấy trúng, lấy đủ mẫu bệnh phẩm cao, đặc biệt là đối với các khối urắn [12]

1.2.1.6 Sinh thiết các vị trí di căn

Trong một số trường hợp khối u nguyên phát khó tiếp cận để lấy bệnhphẩm, hoặc khối u nguyên phát không phát triển mà chỉ phát hiện được cáctổn thương di căn Lúc này cần đến sinh thiết các tổn thương di căn để chẩnđoán mô bệnh học

Các vị trí di căn hay làm bao gồm: hạch, xương, mô mềm, đôi khi một

số trường hợp là tổn thương di căn tạng như: gan, tuyến thượng thận,…[9]

1.2.1.7 Bệnh phẩm sau phẫu thuật cắt thuỳ hoặc phân thùy phổi

Các khối u sau khi cắt bỏ sẽ được các nhà giải phẫu bệnh cắt lọc, giữlại mô u và loại bỏ các phần không cần thiết Bệnh phẩm được pha thành cácmảnh nhỏ 1 cm x 1 cm x 0,5 cm và được lấy ở nhiều vùng khối u khác nhau,thông thường từ 3-5 mảnh ở các vùng ngoại vi, gần trung tâm và trung tâm

Ưu điểm lớn nhất của sinh thiết phổi sau phẫu thuật là người ta có thể lấyđược nhiều vùng của mô u và hạn chế tối đa khả năng âm tính giả do lấy phảivùng không đúng hoặc không đủ như các phương pháp sinh thiết khác Đồngthời nó có khả năng cung cấp mẫu bệnh phẩm không hạn chế có các trườnghợp khó, phải gửi phiếu nhiều nơi để hội chẩn, có thể sử dụng mẫu mô để

chẩn đoán bằng các phương pháp khác như: hoá mô miễn dịch, xét nghiệmgen sinh học phân tử Tuy nhiên, do chẩn đoán được thực hiện sau khi đãphẫu thuật nên các nhà lâm sàng không thể lên kê hoạch điều trị ngay từ đầu

mà chỉ sử dụng nó để lên kế hoạch điều trị bổ sung, đánh giá thêm, tiên lượngbệnh [8], [12]

1.2.1.8 Sinh thiết tức thì

Sinh thiết tức thì trong lúc mổ được áp dụng trong một số trường hợpnhất định khi không thể chẩn đoán mô bệnh học trước mổ: trường hợp nghingờ lao hoặc u, u lành hoặc khối u nghi ngờ ác tính Hạn chế của phươngpháp này do chẩn đoán sinh thiết tức thì cắt lạnh, do vậy chẩn đoán xác địnhvẫn cần chờ kết quả mô bệnh học thường quy[11], [12]

1.2.2 Các kỹ thuật sử dụng trong mô bệnh học

1.2.2.1 Kỹ thuật nhuộm Hematoxylin và Eosin (HE)

Phương pháp nhuộm HE là phương pháp thường quy, cơ bản nhất vàđược áp dụng cho tất cả các trường hợp sinh thiết chẩn đoán Kỹ thuật nàythường hay dùng trong chẩn đoán các bệnh ung thư nói chung trong đó cóUTP và các bệnh khác có sinh thiết tổn thương Đây là phương pháp nhuộmliên tiếp hai phẩm nhuộm bazơ để nhuộm nhân và Eosin là phẩm nhuộm acid

để nhuộm bào tương Quá trình nhuộm nhân là nhuộm tăng dần, chỉ dùng lạikhi nhân bắt màu tối ưu Trong khi đó, nhuộm bào tương lại là nhuộm giảmdần, nghĩa là để cho bào tương bắt màu thật đậm rồi tẩy bớt đi bằng cách đểtrong một loại cồn có nồng độ thấp Kết quả nhuộm: nhân tế bào màu xanhđến xanh đen, bào tương tế bào hồng đến hồng đỏ, sợi keo tạo hồng nhạt

Dựa vào hình thái tế bào, sự sắp xếp tế bào mà các nhà giải phẫu bệnhdùng để chẩn đoán bệnh Tuy phương pháp này cổ điển nhưng vẫn đóng mộtvai trò rất quan trọng trong chẩn đoán mô bệnh học [14]

1.2.2.2 Kỹ thuật nhuộm chất nhầy PAS (Periodic- Acid-Schiff)

Dựa trên nguyên lý tác nhân gây oxy hoá là acid periodic phá vỡ cácliên kết giữa 2 carbon của một số nhóm hoá học để hình thành các anderhyte.Người ta phát hiện các anderhyte này là nhờ chúng bắt màu đỏ với thuốc thửSchiff Kĩ thuật này được áp dụng trong chẩn đoán mô bệnh học các UTP vớimục đính phát hiện chất nhầy ở nội bào vào ngoại bào Kết quả nhuộm dươngtính không chỉ cho phép khẳng định tuýp mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến

mà còn định các phân tuýp, phân biệt với các phân tuýp khác không phảicarcinoma tuyến: carcinoma vảy, các biến thể

Kết quả nhuộm PAS : nhân tế bào màu đen, nấm và chất nhầy mầuhồng đỏ, glycoprotein màu đỏ, chất nền màu ve [14]

1.2.2.3 Kỹ thuật nhuộm hoá mô miễn dịch

để xác định sự biểu hiện hay không biểu hiện một kháng nguyên riêng biệtcủa một mô xác định tình trạng kháng nguyên của các tế bào riêng biệt trong

mô và vị trí kháng nguyên đó trong tế bào

Các tế bào có các kháng nguyên khác nhau và sự kết hợp đặc hiệu giữakháng nguyên kháng thể [14]

Sơ đồ 1: Nguyên lý của phương pháp HMMD

2 ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC

2.1 Phân loại mô bệnh học

2.1.1 Lịch sử phân loại mô bệnh học ung thư phổi:

- Những năm đầu thế kỷ 20, Marchesani - 1924 đã đưa ra khái niệmđầu tiên về định týp mô bệnh học cho UTP với 4 týp: carcinoma tế bào đáy,carcinoma đa hình, carcinoma vảy sừng hóa, carcinoma tuyến tế bào trụ Tiếptheo có nhiều công trình nghiên cứu của Warren (1985); Capella C (1995);Travis W.D (1998); AlainB Younossian (2002); Debra Hawes (2003) [15],[16], [17]

- Từ những năm 80 của thế kỷ 20, quan điểm chia UTP thành 2 nhómlớn carcinoma tế bào nhỏ và carcinoma tế bào không nhỏ [17].

- Sự xuất hiện nhiều phân loại cho thấy tính phong phú về tạo mô học củaUTP song lại không thống nhất về danh pháp, định nghĩa, cách áp dụng thựchành

* Phân loại mô bệnh học UTP của WHO

- Năm 1958, trung tâm tham khảo quốc tế về định nghĩa và phân loại môhọc u phổi của WHO được thành lập thống nhất các týp vi thể trên phạm vi toàncầu[18]

+ Bộ sách đầu tiên được xuất bản “phân loại mô bệnh học UTP” năm

1967[18]

+ Năm 1977 được xem xét lại và tái bản lần 2 “phân loại mô học các u

phổi” 1981 có sửa chữa và thay đổi [19]

+ Đầu thập niên 90 các biến thể mới được bổ sung, hoàn chỉnh thêm

bao gồm: các u chế nhảy, UT tế bào nhẫn, UT đa hình, các u týp tuyến nướcbọt… tạo cơ sở cho phân loại mới của WHO lần thứ 3 (1999) Phân loại này

có các mã hình thái học của phân loại quốc tế các bệnh u (ICD-O) và danhpháp hệ thống hóa về y học (S'NOMED) Lần đầu tiên HMMD được giớithiệu trong phân loại của WHO 1999 [20]

+ Mô bệnh học một số týp chính theo phân loại của WHO 1999:

Carcinoma tế vào vảy 29%

+ Trước phân loại WHO 2004, không có sự liên quan mật thiết giữa

điều trị và phân loại mô học nên chỉ cần phân biệt UTPKTBN và UTPTBN,

không cần phân dưới týp nữa [21] Những tiến bộ trong điều trị về sau này đòi

hỏi phải xác định phân loại rõ hơn UTPKTBN loại vảy hay tuyến vì nhiềuloại hóa chất được xác định có hiệu quả trên biểu mô tuyến mà không hiệuquả trên UTBM vảy (Pemetrexed), hay một số chống chỉ định của thuốc choUTBM vảy vì các nguy cơ (Bevacizumab) Đặc biệt sự ra đời của một sốthuốc điều trị nhắm trúng đích phân tử đòi hỏi không chỉ phân biệt loạiUTBMKTBN mà còn xác định cả các đột biến trên từng loại mô bệnh học.Chính vì vậy, cần thiết phải xác định chính xác loại mô bệnh học cụ thể, kỹlưỡng trên cả mô bệnh phẩm sinh thiết, thậm chí là bệnh phẩm tế bào học.Nhuộm HMMD có thể nâng cao khả năng chẩn đoán loại mô bệnh học [9]

* Phân loại mô bệnh học của WHO 2004 [21]:

Năm 2004, WHO đã đưa ra một phân loại mới có sửa đổi về phân loạicác bệnh của phổi và khối u màng phổi Hệ thống phân loại khối u rất quantrọng trong việc chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị và cung cấp cơ sở cho cácnghiên cứu dịch tễ học và hình thái mô bệnh học

Trong phân loại UTBM phổi của WHO 2004 UTPKPTBN có 3 loại môbệnh học chính và các thể hỗn hợp

Bảng 1: Phân loại UTPKPTBN phổi 2004 với 4 nhóm chính

UTPKTBN (87%)

UTBM tuyến

(45%)

UTBM vảy(33%)

UTBM tế bào lớn

(9%)

Tuyến nhú Tế bào sáng Tế bào sáng

Đặc - TB lớn với kiểu hình que

- Phân loại mô bệnh học gần đây dựa trên phân loại của WHO 2004 cóthêm một số bổ sung và sửa đổi:

+ Phân loại dựa trên loại mô chiếm ưu thế.

+ Dựa trên phương pháp bán định lượng.

+ Thêm các khái niệm Lepidic (tổ chức mô ban đầu), nang, nhú, đặc,

vi nhú

2.1.2 Cập nhật phân loại mô bệnh học ung thư phổi của WHO - 2015

* Phân loại mô bệnh học của WHO cho UTPKPTBN 2015 [22]:

+ Bỏ khái niệm: UTBM tuyến phế quản phế nang, UTBM tế bào sáng

và UTBM tế bào nhẫn

+ Thêm loại lepidic, các týp MIA (Minimally invasive Adenocarcinome:

UTBM tuyến xâm nhập tối thiểu), UTBM tuyến tại chỗ

Adenocarcinoma UTBM tuyến

Lepidic adenocarcinome UTBM tuyến xuất phát từ biểu mô phế

nang Acinar adenocarcinoma UTBM tuyến nang

Papillary adenocarcinoma UTBM tuyến nhú

Micropapillary carcinoma UTBM tuyến vi nhú

Song adenocarcinoma UTBM tuyến đặc

Invasive mucinous adenocarcinoma UTBM tuyến xâm lấn chế nhày

Mixed invasive mucinous

adenocarcinoma UTBM tuyến xâm lấn chế nhày hỗn hợp.Colloid carcinoma UTBM tuyến dạng nhảy

Fetal adenocarcinoma UTBM tuyến bào thai

Enteric adenocarcinoma UTBM tuyến ruột

Minimally invasive adenocarcinoma UTBM tuyến xâm lấn tối thiểu

Tổn thương tại chỗ

Adenocarcinoma in situ UTBM tuyến tại chỗ

Squamous cell carcinoma UTBM vảy

Keratinizing: Sừng hóaNon-keratin: Không sừng hóaPapillary Dạng nhú

Basaloid squamous cell carcinoma UTBM vảy dạng đáy

Tổn thương tại chỗSquamous cell carcinome in situ UTBM vảy tại chỗ

Large cell carcinoma UTBM tế bào lớn

Bảng 2 So sánh phân loại MBH UTPKPTBN của WHO năm 2004 và 2015

- UTBMT xâm lấn:

+ Lepidic+ Chùm nang

+ Tế bào nhẫn

+ Tế bào sáng

+ Nhú+ Vi nhú+ Đặc+ UT tuyến nhầy xâm nhập

- Hỗn hợp chế nhầy và không chếnhầy biến thể

- Dạng keo

- Tuyến thai

- RuộtUTBM tế bào lớn biến thể

+ UTBM thần kinh nội tiết

- U nguyên bào phổi

- Ung thư biểu mô đa hình

- UTBM tế bào hình thoi

- UTBM tế bào khổng lồ

- Carcinosarcoma

- U nguyên bào phổi

UTBM typ tuyến nước bọt

- UTBM dạng biểu bì nhầy

- UTBM dạng nang tuyến

UTBM typ tuyến nước bọt

- UTBM dạng biểu bì nhầy

- UTBM dạng nang tuyến

- UT biểu mô - cơ biểu mô

- U tuyến đa hình

2.1.3 Phân loại mô bệnh học UTBMT theo IASLC/ATS/ERC 2011 cho sinh thiết nhỏ

Năm 2011, ba tổ chức gồm: Hiệp hội quốc tế về nghiên cứu ung thư phổi(International Association for the Study of Lung Cancer) (IASLC), Hiệp hộiLồng ngực Hoa Kì (American Thoracic Society) (ATS), Hiệp hội hô hấp Châu

Âu (European Respiratory Society) (ERS) đã nghiên cứu và đưa ra phân loạiquốc tế mới mang tính đa ngành, được đề cập lần đầu tiên trong tạp chí Ungthư học Lồng ngực, tạp chí chính thức của IASLC và được đăng ký bởi ATSnăm 2011 [23] Theo đó, các thuật ngữ UTBMT tiểu phế quản - phế nang vàUTBMT típ hỗn hợp không còn được sử dụng Các khái niệm mới được giớithiệu như UTBMT tại chỗ và UTBMT xâm lấn tối thiểu Với ung thư xâmlấn, hình thái vi nhú được thêm vào và phân loại được khuyến cáo dựa vàohình thái chiếm ưu thế Phân loại này có ưu điểm là thể hiện được tương quancủa các phân típ mô bệnh học với các kỹ thuật hình ảnh cũng như ứng dụngcông nghệ phân tử, hóa mô miễn dịch trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượngbệnh [24] Mới đây, năm 2015, WHO đã công bố phân loại mới nhất về UTP

mà cơ bản giống với phân loại của IASLC/ATS/ERS năm 2011 [22] Các típMBH của UTBMT cho sinh thiết nhỏ theo bảng sau:

Bảng 3 Phân típ mô bệnh học Ung thư biểu mô tuyến

Phân típ mô bệnh học Ung thư biểu mô tuyến

(IASLC/ATS/ ERC 2011)

Mã hình thái học (Theo WHO 2015) Ung thư biểu mô tuyến 8140/3

Ung thư biểu mô tuyến lepidic 8250/3

Ung thư biểu mô tuyến chùm nang 8551/3

Ung thư biểu mô tuyến vi nhú 8265/3

Biến thể

Ung thư hỗn hợp nhầy và không nhầy xâm lấn 8254/3

Ung thư biểu mô tuyến “dạng keo” 8480/3

Ung thư biểu mô tuyến típ ruột 8144/3

2.2 Đặc điểm mô bệnh học của một số típ UTPKPTBN

2.2.1 Ung thư biểu mô vảy

UTBM vảy là một khối u biểu mô ác tính có đặc trưng là các tế bào ubiệt hóa vảy hình hành các hình ảnh cầu sừng và thể keratin

Các phân típ của ung thư biểu mô tế bào vảy bao gồm: sừng hoá, khôngsừng hoá, dạng đáy

Đối với ung thư biểu mô vảy, hiện nay đang có rất nhiều nghiên cứuđược thực hiện để tìm ra liệu pháp điều trị chính cho nhóm này Bởi hiện nayđiều trị ung thư biểu mô vảy chủ yếu vẫn là hoá trị Trong 10 năm trở lại đây,chưa có nhiều tiến bộ trong điều trị nhóm ung thư biểu mô này