ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ TĂNG PHOSPHO máu ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN tạo CHU kỳ BẰNG THUỐC hạ PHOSPHO máu SEVELAMER HCL (SELVA) tại đơn vị THẬN NHÂN tạo – BỆNH VIỆN THANH NHÀN

Bệnh nhân bị bệnh thận mạn giai đoạn cuối có rất nhiều biến chứng nhưbiến chứng tim mạch, rối loạn nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan, rốiloạn cân bằng Calci- Phospho, tăng phospho

NGUYỄN ĐĂNG QUỐC

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ T¡NG PHOSPHO

M¸U ë BÖNH NH¢N THËN NH¢N T¹O CHU Kú B»NG

THUèC H¹ PHOSPHO M¸U SEVELAMER HCL (SELVA) T¹I §¥N VÞ THËN NH¢N T¹O – BÖNH VIÖN

THANH NHµN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐĂNG QUỐC

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ T¡NG PHOSPHO

M¸U ë BÖNH NH¢N THËN NH¢N T¹O CHU Kú B»NG

THUèC H¹ PHOSPHO M¸U SEVELAMER HCL (SELVA) T¹I §¥N VÞ THËN NH¢N T¹O – BÖNH VIÖN

THANH NHµN

Chuyên ngành : Nội thận - Tiết niệu

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Đinh Thị Kim Dung

Ca TP: Calci máu toàn phần

DOPPS: Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study

HDL-C: Cholesterol Liprotein tỉ trọng cao

KDIGO: Kidney Disease Improving Global OutcomesKDOQI: Kidney Dialysis Outcome Quality Initiative

LDL-C: Cholesterol Liprotein tỉ trọng thấp

NHANES: National Health and Nutrition Examination Survey

Chương 1: TỒNG QUAN 3

1.1 BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THAY THẾ 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Phân độ giai đoạn bệnh thận mạn 4

1.1.3 Các phương pháp điều trị suy thận 4

1.2 MỘT SỐ BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP VÀ RỐI LOẠN CÂN BẰNG CALCI – PHOSPHO Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI 6

1.2.1 Thiếu máu 6

1.2.2 Các nguy cơ tim mạch 6

1.2.3 Các rối loạn lipid máu 6

1.2.4 Vấn đề liên quan đến dinh dưỡng 7

1.2.5 Rối loạn cân bằng chuyển hóa calci - phospho 7

1.3 TĂNG PHOSPHO MÁU VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TĂNG PHOSPHO MÁU Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI 8

1.3.1 Nguyên nhân tăng phospho máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn 8

1.3.2 Hậu quả của tăng phospho máu 11

1.3.3 Điều trị tăng phospho máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn 16

1.3.4 Điều trị tăng phospho máu ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ bằng thuốc Sevelamer HCL(Selva) 19 1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG PHOSPHO MÁU Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM .21

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu 24

2.2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 24

2.2.4 Cách thu thập số liệu 24

2.2.5 Các biến số nghiên cứu 24

2.2.6 Quy trình nghiên cứu 25

2.2.7 Phương tiện nghiên cứu 27

2.2.8 Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 28

2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 30

2.4 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 31

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 32

3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 32

3.1.2 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới và nhóm tuổi 32

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo giới và số năm lọc máu 33

3.1.4 Tình hình sử dụng thuốc có thành phần Calci và Vitamin D3 của bệnh nhân trước nghiên cứu 33

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 34

3.2.1 Triệu chứng tăng huyết áp 34

3.2.4 Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 35

3.3 TÌM MỐI LIÊN QUAN GIỮA PHOSPHO VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG 36

3.3.1 Khảo sát bilan Ca, Phospho, PTH ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 36 3.3.2 Tìm mối liên quan giữa tăng Phospho và một số yếu tố lâm sàng - cận lâm sàng 37

3.4 KẾT QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ TĂNG PHOSPHO MÁU 38

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 41

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 41

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.2 Phân độ giai đoạn bệnh thận mạn theo Hội thận học Hoa Kì 2002 4

Bảng 1.3: Liều khởi đầu ở bệnh nhân không dùng chất gắn phospho 20

Bảng 1.4: Liều khởi đầu cho bệnh nhân chuyển từ Calci acetat sang sevelamer HCL 20 Bảng 1.5: Hướng dẫn điều chỉnh liều 20

Bảng 2.1 Phân loại THA theo JNC VI 28

Bảng 2.2 Phân độ thiếu máu dựa theo nồng độ Hemoglobin 28

Bảng 3.1: Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới và nhóm tuổi 32

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo giới và số năm lọc máu 33

Bảng 3.4: Tỷ lệ BN nghiên cứu sử dụng thuốc chứa Calci và Vitamin D3 33

Bảng 3.5: Phân loại tăng huyết áp theo JNC VI của 2 nhóm bệnh nhân 34

Bảng 3.6: Tỷ lệ triệu chứng phù và thiếu máu ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 34

Bảng 3.7: Một số triệu chứng lâm sàng của tăng Phospho máu theo số năm lọc máu 35

Bảng 3.8: Các chỉ số HC, Hb và sắt huyết thanh ở bệnh nhân nghiên cứu theo số năm lọc máu 35

Bảng 3.9: Một số thông số sinh hóa máu của bệnh nhân nghiên cứu 36

Bảng 3.10: Các chỉ số của bilan Ca, Phospho, PTH ở BN TNTCK 36

Bảng 3.11: Tỉ lệ bệnh nhân có các chỉ số Ca, PTH trong ngưỡng thấp, bình thường, cao 37

Bảng 3.12: Tương quan giữa tăng phospho và tình trạng thiếu máu 37

Bảng 3.13: Liên quan giữa tăng phospho và tình trạng tăng huyết áp 37

Bảng 3.14: Liên quan giữa nồng độ Phospho và Ca, PTH 38

Bảng 3.15: Kết quả lâm sàng sau điều trị 38

tháng lọc máu 39Bảng 3.19: Các chỉ số PTH, mỡ máu, acid uric sau 3 tháng điều trị theo số

tháng lọc máu 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, số lượng bệnh nhân bị bệnh thận mạn giaiđoạn cuối và được thực hiện các biện pháp điều trị thay thế trên thế giới cũngnhư trong nước ngày càng gia tăng Điều đó một phần là nhờ những tiến bộkhoa học trong lĩnh vực lọc máu ngoài thận, đời sống bệnh nhân kéo dài hơn

và điều quan trọng hơn là do sự phát triển kinh tế mà nhiều bệnh nhân thậnsuy có điều kiện tiếp cận với các phương pháp này Hiện nay có ba phươngpháp điều trị thay thế thận suy là ghép thận, thận nhân tạo và thẩm phân phúcmạc Thận nhân tạo là một phương pháp điều trị thay thế thận suy chủ yếu tạiViệt Nam cũng như ở nhiều nước trên thế giới [1],[2]

Bệnh nhân bị bệnh thận mạn giai đoạn cuối có rất nhiều biến chứng nhưbiến chứng tim mạch, rối loạn nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan, rốiloạn cân bằng Calci- Phospho, tăng phospho máu, biến chứng thần kinh vàtiêu hóa… Đặc biệt, các biến chứng này thường gặp ở bệnh nhân thận nhântạo chu kỳ, thời gian lọc máu càng lâu biến chứng càng nặng, trong đó biếnchứng rối loạn tăng Phospho máu gặp tương đối phổ biến [4],[5] Tăngphospho máu gây vôi hóa mạch, xơ hóa mạch ở mạch máu như mạch vànhgây hẹp mạch vành đưa đến suy vành, nhồi máu cơ tim, suy tim – một nguyênnhân tử vong hàng đầu ở các trung tâm thận nhân tạo lớn trên thế giới Ngoài

ra, tăng phospho máu còn gây cường cận giáp trạng thứ phát, loạn dưỡngxương, đau xương, đau khớp, ngứa, khó ngủ làm ảnh hưởng nhiều đến chấtlượng cuộc sống của bệnh nhân [5],[6],[7],[8] Phát hiện bệnh nhân có tăngphospho máu, đánh giá mức độ, điều trị tăng phospho máu sớm là rất quantrọng và cần thiết vì can thiệp sớm có thể làm chậm lại thậm chí ngăn chặnđược ảnh hưởng của biến chứng này trên tiến triển của bệnh lý xương khớp vàtim mạch

Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về kết quả điều trị của các phươngpháp điều trị tăng Phospho máu thông qua việc đánh giá các chỉ số Calci,Phospho, PTH cho bệnh nhân bị bệnh thận mạn và đặc biệt là trên đối tượngbệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ để từ đó đưa ra một số giải pháp can thiệpnhư điều trị nội khoa cũng như lọc máu HDF online, quả lọc hấp phụ và ngoạikhoa [8],[9],[10],[11].

Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về rối loạn chuyển hóa Calci –Phospho trên bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ Tuy nhiên, các nghiên cứu trênchỉ dừng lại ở mức độ khảo sát tình trạng rối loạn chuyển hóa Calci – phospho

mà chưa có nhiều nghiên cứu nghiên cứu cụ thể về một loại thuốc điều trịtăng phospho máu ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ [12],[13],[14],[15] Dovậy, để từng bước tiếp cận và đánh giá sâu hơn về kết quả điều trị của thuốc

có tác dụng làm giảm phospho máu ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ chúng

tôi đặt vấn đề nghiên cứu: “Đánh giá kết quả điều trị tăng phospho máu ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ bằng thuốc hạ Phospho máu Sevelamer HCL (Selva) tại Đơn vị Thận nhân tạo – Bệnh viện Thanh Nhàn” với hai

Chương 1 TỒNG QUAN

1.1 BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THAY THẾ [1],[2],[3],[18],[19]

1.1.1 Định nghĩa

Bệnh thận mạn là tình trạng tổn thương thận về cấu trúc hoặc chức năng,tồn tại trên 3 tháng, biểu hiện bởi albumin niệu, hoặc các bất thường về hìnhảnh học hoặc suy giảm chức năng thận được xác định thông qua mức lọc cầuthận < 60 ml/phút/ 1,73 m2

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn bệnh thận mạn theo Hội thận học Hoa Kì

NKF-KDOQI (triệu chứng tồn tại > 3 tháng)

Bất thường phát hiện bằng mô học.

Bất thường về cấu trúc phát hiện bằng hình ảnh học Tiền sử ghép thận

Giảm mức lọc cầu thận < 60 ml/phút/ 1,73 m 2

1.1.2 Phân độ giai đoạn bệnh thận mạn

Bảng 1.2 Phân độ giai đoạn bệnh thận mạn theo Hội thận học Hoa Kì 2002

Giai đoạn Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Giai đoạn 3 Giai đoạn 4 Giai đoạn 5

Suy thận vừa

Suy thận nặng

Suy thận giai đoạn cuối

Lọc ngoài thận hay ghép thận Theo dõi

định kỳ hàng năm

Theo dõi định kỳ hàng

năm

Theo dõi định kỳ 3 tháng

Theo dõi định kỳ hàng tháng

1.1.3 Các phương pháp điều trị suy thận

Hiện nay việc điều trị thay thế thận suy được đặt ra khi STM có MLCT <

15 ml/ph Điều trị thay thế thận suy có các phương pháp sau đây:

1.1.3.1 Thận nhân tạo chu kỳ

- Thận nhân tạo chu kỳ được áp dụng cho hầu hết bệnh nhân bệnh thậnmạn giai đoạn cuối

- Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả của lọc máu chu kỳ

+ Tốc độ vòng tuần hoàn ngoài cơ thể: ≥ 250 ml/phút

+ Dịch lọc máu với hệ thống đệm bằng bicarbonate

+ Hệ thống RO vô khuẩn

+ Khống chế được tình trạng tăng cân giữa 2 kỳ lọc máu liên tiếp.+ Quả lọc máu có diện tích phù hợp với bệnh nhân, dùng loại màngbán thấm có khả năng dung nạp sinh học, có tính thấm cao

+ Hiệu quả lọc máu: Chỉ số Kt/V khoảng 1,2- 1,4; URR ≥ 65% (tỉ lệgiảm ure trước và sau lọc).

+ Thời gian lọc máu hằng tuần: Lọc máu 3 buổi/tuần; mỗi lần lọc 4 giờ.+ Dinh dưỡng tốt, cung cấp đủ: Protein 1,1 - 1,2 g/kg/ngày

+ Đủ năng lượng: 30-35 kcal/kg/ngày

+ Duy trì tốt huyết áp, không thiếu máu

1.1.3.2 Lọc màng bụng

Lọc màng bụng được chỉ định trong các trường hợp sau:

- Bệnh nhân bệnh thận mạn kèm suy tim nặng

- Ưu tiên bệnh nhân trẻ tuổi khỏe mạnh, tự phục vụ được bản thân, nhất

là trong độ tuổi lao động, không có các dị dạng bẩm sinh hoặc mắc phải ảnhhưởng đến khoang phúc mạc

1.1.3.3 Ghép thận

Ghép thận được chỉ định đối với tất cả bệnh nhân bệnh thận mạn giaiđoạn cuối đã lọc máu hoặc sắp lọc máu, với điều kiện bệnh nhân tự nguyệnghép thận và không có chống chỉ định Do những tiến bộ trong điều trị saughép, độ tuổi bệnh nhân ghép hiện nay đã cao hơn rất nhiều

Một điều đáng lưu ý là cả ba phương pháp trên không áp dụng đơn độc

và có thể phối hợp hoặc thay thế nhau trên cùng một bệnh nhân, tùy từng giaiđoạn bệnh cụ thể

1.2 MỘT SỐ BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP VÀ RỐI LOẠN CÂN BẰNG CALCI – PHOSPHO Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI [1],[2],[3],[4],[12],[17],[20]

1.2.1 Thiếu máu

Thiếu máu là sự giảm một hoặc nhiều các thành phần tạo nên hồng cầu:hemoglobin, hematocrit hoặc số lượng hồng cầu Theo Hội thận học Hoa Kì,thiếu máu là khi Hb < 13 g/dl đối với nam và < 12 g/dl đối với nữ Thiếu máu

ở bệnh nhân bệnh thận mạn đa số là thiếu máu đẳng sắc, hồng cầu bìnhthường, tập trung chủ yếu vào nhóm bệnh thận mạn giai đoạn cuối (khoảng ¾bệnh nhân)

Có nhiều nguyên nhân gây thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn nhưthiếu sắt, axit folic hoặc vitamin B12, xuất huyết tiêu hóa, cường tuyến cậngiáp, đời sống hồng cầu giảm, quan trọng nhất là sự giảm tổng hợpErythropoietin, một hormone do tổ chức cạnh cầu thận tiết ra có vai tròchuyển nguyên hồng cầu thành hồng cầu trưởng thành trong máu, mất máutrong lọc máu

1.2.2 Các nguy cơ tim mạch

Các nguy cơ tim mạch có liên quan chặt chẽ với bệnh thận mạn giai đoạncuối, lọc máu chu kỳ Các nguy cơ gây tăng bệnh lý tim mạch bao gồm tănghuyết áp, đái tháo đường, suy tim, thiếu máu, bệnh mạch vành, mất cân bằngcalci - phospho, calci hóa thành mạch… Các nguy cơ tim mạch này thườngkhông đứng độc lập mà có sự phối hợp nhiều nguy cơ để có thể ảnh hưởng đến tỉ

lệ tử vong ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối, bệnh nhân lọc máu

1.2.3 Các rối loạn lipid máu

Rối loạn lipid máu là một nguy cơ lớn đối với tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tửvong các bệnh lí tim mạch trong cộng đồng nói chung và nhóm bệnh nhânmắc bệnh thận mạn nói riêng Các thành phần lipid thay đổi theo tỉ lệ khácnhau, nhưng chủ yếu là tăng cholesterol toàn phần và triglycerid

Ở bệnh nhân bệnh thận mạn, hoạt động của men lipoprotein lipase vàhepatic triglycerid lipase bị giảm Điều này ảnh hưởng đến sự chuyển hóa cáclipoprotein giàu triglycerid và chứa apo-lipoprotein-B bởi gan và các môngoại biên, là căn nguyên của chứng vữa xơ động mạch Tuy nhiên, sự thayđổi lipid cũng bị ảnh hưởng bởi albumin máu và protein niệu trong việc duytrì áp lực keo Đây cũng là cơ sở cho việc điều trị.

1.2.4 Vấn đề liên quan đến dinh dưỡng

Dinh dưỡng là vấn đề quan trọng và thường không được chú trọng ở cácbệnh lí mạn tính, trong đó có bệnh thận, trong khi ảnh hưởng của nó lại rấtsâu và lâu dài Ở bệnh nhân bệnh thận mạn, cùng với sự tiến triển qua các giaiđoạn bệnh là sự đòi hỏi thay đổi chế độ dinh dưỡng để phù hợp với các rốiloạn chuyển hóa protid, nước, muối, calci, kali và phospho Đa số bệnh nhân

ít quan tâm đến vấn đề này mặc dù nguồn thức ăn hằng ngày vẫn đảm bảoprotit và carbohydrate

1.2.5 Rối loạn cân bằng chuyển hóa calci - phospho

Rối loạn chuyển hóa calci - phospho là biến chứng phổ biến ở bệnh nhânbệnh thận mạn giai đoạn cuối và lọc máu, là yếu tố nguy cơ góp phần làmtăng tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân, đặc trưng là sự mất cân bằng về nồng độcalci, phospho máu, PTH và sự biến đổi về xương

Ở bệnh nhân suy thận mạn tính, đặc biệt là bệnh nhân lọc máu có tìnhtrạng tăng phospho máu vì thận không bài tiết được trong khi vẫn hấp thuphospho từ ruột Mặt khác tăng phospho là do giảm tổng hợp 1,25-dihydroxyvitamin D Nhiều nghiên cứu đã khẳng định tăng phospho rõ ràngbắt đầu ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn 4 Tăng phospho máu có thể trực tiếpdẫn đến giảm nồng độ calci, cản trở khả năng sản xuất 1,25-dihydroxyvitamin

D, làm giảm hấp thu calci từ ruột, vì vậy làm giảm calci huyết tương, sự thayđổi này dẫn đến tăng tổng hợp và tăng tiết PTH, kích thích phân hủy calci,

phospho từ xương và giảm sản xuất 1,25-dihydroxyvitamin D từ thận, nhữngyếu tố này lại kích thích tuyến cận giáp tiếp tục tăng tiết PTH Hậu quả làcường cận giáp trạng thứ phát, tổn thương xương và mô mềm Điều trị thaythế thận bằng Thận nhân tạo cùng với chế độ ăn và thuốc có thể cải thiệnđược tình trạng rối loạn cân bằng Calci và phospho ở bệnh nhân suy thậnmạn Dịch lọc máu và màng lọc máu ảnh hưởng tới cân bằng calci thông qua

cơ chế khuyếch tán, mất calci có thể xảy ra do trao đổi qua màng lọc trongthời gian lọc máu Nếu nồng độ calci trong dịch lọc cao (khoảng 1,75 mmol/l)thì Calci sẽ đi ngược từ dịch lọc vào máu trong thời gian lọc máu Tuy nhiên

số lượng đạt được thường nhỏ hơn so với cung cấp đường uống

Theo nhiều tác giả, tăng phospho máu là một trong những yếu tố nguy

cơ quan trọng và nhận thấy có mối liên quan giữa tình trạng tăng phosphomáu với cường cận giáp trạng thứ phát, sự calci hóa thành mạch, bệnh xương

Do vậy, đích của điều trị rối loạn calci – phospho, cường cận giáp trạng thứphát và bệnh xương ở bệnh nhân mắc bệnh thận, đặc biệt là bệnh nhân lọcmáu đồng nghĩa với việc điều trị làm giảm được phospho máu

1.3 TĂNG PHOSPHO MÁU VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TĂNG PHOSPHO MÁU Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI [4],[7],[8],[9],[16],[17],[20],[21]

1.3.1 Nguyên nhân tăng phospho máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn

a Sự cân bằng, hấp thu, bài tiết phospho trong cơ thể

Phospho (dưới dạng Phosphat) rất quan trọng đối với cơ thể Nó là bộphận cấu thành của hệ thống xương, là yếu tố cơ bản trong vận chuyển vàchuyển hóa năng lượng tại tế bào Ở người trưởng thành khỏe mạnh, tổnglượng phospho trong cơ thể xấp xỉ khoảng 700g và nồng độ bình thườngtrong máu là 3.81 ± 1.15 mg/dl (1.23 ± 0.37 mmol/l) Phospho phân bốkhoảng 85% ở xương và răng, 15% ở tế bào và dưới 1% ở dịch ngoại bào

(chủ yếu là huyết thanh) Phospho thường có hai dạng là dạng HPO4- -và dạng

H2PO4- với tỷ lệ là 1: 4, PH khoảng 7.4

Hàng ngày, lượng phospho được đưa vào cơ thể qua ăn uống khoảng

1000 mg đến 1200mg, hệ tiêu hóa hấp thu khoảng 60% - 70% (600 mg – 800mg) lượng phospho này, sự tái tạo tại hệ xương khoảng 120mg – 150mg Dovậy, để duy trì sự cân bằng phospho, thận sẽ đào thải khoảng 600mg – 800mgphospho được hấp thụ từ đường tiêu hóa và lượng phospho không được táihấp thu ở xương Tổng lượng phospho bài tiết qua thận là chủ yếu để duy trì

sự cân bằng phospho được hấp thu từ đường tiêu hóa Do vậy, chức năng thận

ổn định thì nồng độ phospho huyết thanh không thay đổi cho đến khi chứcnăng thận tổn thương có ý nghĩa

Phospho được hấp thu qua đường tiêu hoá theo cơ chế thụ động vàkhuếch tán, quá trình này được điều chỉnh tích cực bởi 1,25-(OH)2 vitaminD(caltriol) Nồng độ phospho máu được duy trì bởi sự lọc của thận Khoảng70% - 80% phospho được tái hấp thu ở ống lượn gần, vị trí đầu tiên cho sựđào thải phospho qua nước tiểu, một lượng nhỏ được tái hấp thu ở ống lượn

xa Sự tái hấp thu này chủ yếu gián tiếp qua kiểu đồng vận chuyển Npt2atrong tế bào của ống lượn gần Do vậy, ống lượn gần là vị trí chủ yếu cho việcđào thải phospho qua đường tiểu

b Sự điều hòa phospho trong cơ thể

Có ít nhất hai hệ thống hocmon tham gia vào kiểm soát và điều hòa nồng

độ Phospho trong cơ thể

Một là: Làm tăng nồng độ phospho, gián tiếp qua calcitriol, giúp đẩymạnh hấp thu phospho qua đường tiêu hóa bởi kiểu đồng vận chuyển Npt2b ở

tế bào biểu mô đường tiêu hóa PTH có chức năng làm tăng đào thải phosphoqua đường niệu, hạn chế sự tái sự hấp thu phospho ở ống lượn gần đồng thời

làm gia tăng 1α – hydroxylation của calcitriol, do đó làm tăng nồng độcalcitriol, làm tăng đào thải phospho qua nước tiểu.

Hai là: Làm giảm nồng độ phospho qua trung gian phosphatonin, FGF23(fibroblast growth factor) FGF 23 được xác định là chìa khóa cho sự vậnchuyển phospho trong phạm vi nephron và gia tăng đào thải phospho qua sựgiảm tái hấp thu phospho ở ống lượn gần tương tự PTH Tuy nhiên, FGF 23hạn chế việc sử dụng 1α- hydroxylation của calcitriol, do vậy làm giảm nồng

độ calcitriol và giảm hấp thu phospho qua đường tiêu hóa Thêm váo đó, FGF

23 có thể điều chỉnh phospho hấp thu vào xương bởi tế bào tạo xương và giántiếp qua sự khoáng hóa bộ xương

c Sự thay đổi cân bằng phospho ở bệnh nhân bệnh thận mạn

Khi chức năng thận bị suy giảm, thận sẽ giảm khả năng đào thải phosphoqua nước tiểu, trạng thái cân bằng phospho bị phá vỡ và nồng độ phosphotăng cao trong máu được xác nhận trong bệnh thận mạn tính Nồng độphospho cao trong máu sẽ ức chế hoạt động của 1α- hydroxylation dẫn đếnhậu quả giảm hấp thu calci qua đường tiêu hóa, hạ calci máu và kích thích sảnxuất PTH, FGF23 Việc tăng PTH, FGF23 làm giảm tái hấp thu phospho ởống lượn gần, gây cường cận giáp trạng thứ phát

Phospho không thể dự trữ trong xương do bệnh lý xương ở bệnh nhân bệnhthận mạn Có 3 loại rối loạn xương ở bệnh nhân bệnh thận mạn là rối loạn chuchuyển xương nhanh, rối loạn chu chuyển xương chậm và hỗn hợp Ở bệnh lýrối loạn chu chuyển xương chậm, xương không thể hấp thu nhiều phospho, dovậy phospho tăng sẽ gây ứ đọng ở những chỗ không bình thường như thận, các

vị trí của hệ thống tim mạch Bệnh lý rối loạn chu chuyển xương cao, có sự giatăng di chuyển phospho từ trong xương ra ngoài, sự di chuyển lớn sẽ phóngthích phospho và calci vào vòng tuần hoàn làm trầm trọng thêm tình trạng tăng

phospho máu và calci máu Và hậu quả là làm mất sự cân bằng phospho máu vàtạo nên tình trạng tăng phospho máu trong cơ thể.

Mặc dù tình trạng tăng Phospho máu không được nhận biết rõ ràng chođến khi suy thận mạn ở giai đoạn IV,V nhưng bệnh nhân suy thận đã có xuhướng ứ trệ Phospho do giảm mức lọc cầu thận và bài tiết Phospho Nồng độcalci và phospho duy trì sự cân bằng ổn định cho tới khi mức lọc cầu thậndưới 20 ml/phút/1.73m2 trong khi sự thay đổi PTH bắt đầu xảy ra khi mức lọccầu thận ở mức 45 ml/phút/1.73 m2 Sự rối loạn cân bằng calci phospho giatăng tương ứng với sự gia tăng của PTH Vì vậy, tăng phospho máu là biếnchứng muộn của bệnh thận mạn tính Nhiều nghiên cứu về rối loạn chuyểnhóa calci phospho chỉ ra sự suy giảm Calcitriol, giảm tổng lượng phospho bàitiết qua nước tiểu Sự gia tăng PTH sớm nhất trong chuyển hóa muối khoáng

ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn, Calci và phospho là thay đổi muộn hơn

Như vậy, sự rối loạn chuyển hóa muối khoáng thường bắt đầu sớm trongquá trình diến biến bệnh thận mạn tính Thay đổi đầu tiên là hạn chế sự đàothải phospho qua nước tiểu, gia tăng PTH, giảm Calcitriol, giảm phospho niệu

24 giờ Sự thay đổi rõ ràng có ý nghĩa khi mức lọc cầu thận nhỏ hơn 60ml/phút/1.73m2

1.3.2 Hậu quả của tăng phospho máu

Hậu quả của tăng phospho máu do thận thường khởi phát từ từ, âm ỉ,giai đoạn đầu khi chỉ có tăng phospho máu vừa phải thì có thể không có triệuchứng Khi đã có các triệu chứng thì phospho máu thường đã tăng cao Cáchậu quả thường gặp là:

a Mất cân bằng phospho

Một trong những biểu hiện sớm nhất ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn làđiều chỉnh cân bằng phospho Khi mức lọc cầu thận xuống thấp, phospho máutăng cao, calci máu hạ sẽ kích thích bài tiết PTH PTH sẽ kích thích tế bào tạo

xương để xương tái hấp thu, phóng thích tự do calci và phospho để duy trìCalci về gần mức bình thường PTH cũng đẩy mạnh đào thải phospho thôngqua làm giảm tái hấp thu phospho ở các nephron còn lại Tuy nhiên, khi mứclọc cầu thận nhỏ hơn bình thường 25% thì PTH không thể gia tăng đào thảiphospho và nồng độ phospho bắt đầu tăng Nghiên cứu của NHANES III chothấy với mức lọc cầu thận từ 30 ml/phút/1.73m2 đến 40 ml/phút/1.73m2 có 3%bệnh nhân tăng phospho máu, 20 ml/phút/1.73 m2 tới 30 ml/phút/1.73m2 có7% bệnh nhân tăng phospho máu, nhỏ hơn 20 ml/phút/1.73 m2 có 30% bệnhnhân tăng phospho máu.

b Cường cận giáp trạng thứ phát

Do giảm mức lọc cầu thận, sự giảm bài tiết phospho sẽ dẫn đến giảmcalci tự do trong máu, điều này lại kích thích tăng tiết PTH Bên cạnh đó, thậngiảm sản xuất calcitriol dẫn đến giảm hấp thu calci từ ruột, lại gây giảm calcimáu Cứ như vậy, nó tạo thành vòng xoắn bệnh lí Tăng phospho máu có liênquan đến sự đề kháng tác động của calcitriol tại tuyến cận giáp, gây tăng tiếtPTH và cũng gây đề kháng tác động của PTH tại xương Như vậy, nồng độphospho máu sẽ quyết định sự bài tiết PTH, không phụ thuộc vào sự thay đổicủa nồng độ calci máu và vitamin D

Biểu hiện lâm sàng thường là chuột rút, đau xương, yếu cơ, ngứa, hoại tử

da, viêm quanh khớp, biến dạng xương, mất ngủ…

c Bệnh lý xương

Nhiều bằng chứng cho thấy mối liên quan giữa tăng phospho máu,cường cận giáp tạng thứ phát và bệnh lý về xương Sự thay đổi mô học củaxương xảy ra khi mức lọc cầu thận nhỏ hơn 60ml/phút/1.73m2 Sự bất thường

về hình thái học của xương sẽ dẫn đến gãy xương, dị dạng xương, đau xương.Tăng phospho máu liên quan tới tỷ lệ gãy xương cũng như kết quả điều trịxương gãy Bệnh nhân lọc máu gia tăng tỷ lệ gãy xương hông

d Loạn dưỡng xương do thận

Loạn dưỡng xương do thận là biến đổi cấu trúc tại mô xương xuất hiệnkhi bị bệnh thận mạn, do thận không còn vai trò điều hòa calci-phospho trongmáu Đây là bệnh phổ biến, chiếm tỉ lệ 90-100% bệnh nhân bệnh thận mạngiai đoạn cuối và lọc máu

a Phân loại loạn dưỡng xương do thận

Dựa theo sự hoạt động của chu chuyển xương, loạn dưỡng xương dothận được chia làm 3 loại (theo mô bệnh học):

- Nhóm chu chuyển xương cao hoặc bình thường: Hay còn được gọi làviêm xương xơ nang (osteitis fibrosa cystica), xuất hiện do cường tuyến cậngiáp thứ phát, đặc trưng bởi sự tăng hoạt động của tế bào tạo xương và tế bàohủy xương cộng với sự xơ hóa quanh bè xương Có nhiều yếu tố gây ra sựtăng hoạt của tuyến cận giáp: sự tích trữ phospho máu, sự giảm canxi máu,giảm nồng độ calcitriol, sự đề kháng của hệ xương, sự thay đổi nội mô…Tất

cả các yếu tố này hoặc đơn độc, hoặc phối hợp trong nhiều thời điểm khácnhau của bệnh

- Nhóm chu chuyển xương thấp, bao gồm:

+ Nhuyễn xương: Bệnh thường xảy ra trước đây ở các nhóm bệnhđiều trị cường tuyến cận giáp thứ phát với các chế phẩm có hàm lượng nhômhoặc các kim loại nặng khác cao hơn bình thường Nhôm cũng như các kimloại khác gây ra giảm số lượng tế bào tạo xương và tế bào hủy xương, nhưnglại tăng số lượng nguyên bào xương, ức chế hoạt động của tạo cốt bào, giảmkhoáng hóa và tăng tạo thành phần gian bào Mộtsố yếu tố khác cũng đượcxem như nguyên nhân của nhuyễn xương: thiếu 1,25-dihydroxyvitamin D,giảm phospho máu mạn tính, hoặc nhiễm toan chuyển hóa mạn tính

+ Bệnh xương bất sản: Là tình trạng thiểu xương hoặc loãng xươngthứ phát do giảm chu chuyển xương Bệnh xương bất sản do việc sử dụng các

chế phẩm có hàm lượng calcium cao, hoặc các phức hợp Ca-P, hoặc các sảnphẩm tương tự vitamin D, phẫu thuật cắt tuyến cận giáp… làm ức chế quátrình tiết PTH Trong bệnh xương bất sản, số lượng tế bào tạo xương rất ít, íthoặc hầu như không có tình trạng xơ quanh các bè xương (ngược lại với viêmxương xơ nang trong cường tuyến cận giáp thứ phát), và đặc biệt chu chuyểnxương giảm thấp.

- Rối loạn chu chuyển xương từ thấp đến cao (hỗn hợp)

b Các biểu hiện lâm sàng của loạn dưỡng xương do thận

Các triệu chứng lâm sàng thường biểu hiện rõ rệt khi bệnh nhân mắcbệnh thận nặng, lọc máu Tuy nhiên, các biểu hiện lâm sàng có thể xuất hiệnsau khi có các rối loạn về sinh hóa và tiến triển chậm, không đặc hiệu, dễnhầm lẫn các bệnh lí khác

* Đau xương, gãy xương và các dị dạng hệ xương: Đau xương thường mơ

hồ, không xác định; có thể lan tỏa hoặc khu trú vùng thắt lưng, háng, gối hoặcchi dưới Đau xương thường tiến triển chậm, không kèm các dấu hiệu thực thể,đôi lúc liên quan đến các gãy vi cấu trúc của xương do chấn thương hoặc không.Mức độ đau nặng thường gặp bệnh xương do ngộ độc nhôm Dị dạng xươngthường gặp ở những trường hợp nhuyễn xương hoặc loãng xương nặng với gùvẹo cột sống, gãy xương sườn tái phát ở bệnh nhân lọc máu lâu năm

* Bệnh lí cơ: Yếu cơ gần gốc là biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân lọcmáu, đặc biệt khi nhiễm độc nhôm, cường cận giáp nặng, hoặc nhuyễn xương.Yếu cơ khởi phát từ từ và chủ yếu ở chi dưới

* Ngứa: Ngứa xuất hiện khoảng 40-90% bệnh nhân bệnh thận mạn giaiđoạn cuối, lọc máu Nó có thể xuất hiện trước khi lọc máu và biến mất sau khilọc máu thường qui Tuy nhiên, triệu chứng thường xuất hiện hơn sau khoảng

6 tháng lọc máu và kéo dài sau đó với nhiều mức độ khác nhau.Cơ chế gâyngứa ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối hiện vẫn chưa được hiểu rõ

Một vài yếu tố liên quan (đơn độc hoặc phối hợp) như cường cận giáp thứphát, tăng calci máu, tăng Ca x P, da khô, lắng đọng sắt dưới da, bệnh lí thầnkinh ngoại biên, phản ứng dị ứng, tăng nhạy cảm, thiếu sắt, rối loạn chuyểnhóa axit béo.

* Calci hóa mô mềm, calci hóa khối u và calci hóa thành mạch: Calcihóa thành mạch không triệu chứng là thường gặp nhất Ngoài ra, calci còn tìmthấy ở mắt, phổi, màng tim…Tình trạng calci hóa này có liên quan đến cườngcận giáp thứ phát hoặc tăng chỉ số Ca x P Calci hóa khối u là một dạng củacalci hóa mô mềm, thường xuất hiện mô mềm cạnh khớp gây hạn chế chứcnăng khớp Loại này thường do cường cận giáp nặng, tăng chỉ số Ca x P vàliên quan nhóm bệnh lí chu chuyển xương giảm Hội chứng calci thành mạchbiểu hiện calci hóa thành mạch, gây tổn thương da với đau và bầm tím tiếntriển đến hoại tử, thiếu máu Nhóm bệnh lí này thường nặng, tiên lượng xấu

Cơ chế bệnh sinh có thể do nhiều yếu tố: cường cận giáp, tăng Ca x P, liệupháp steroid, liệu pháp vitamin D, nhiễm độc sắt, nhiễm độc nhôm và thiếuhụt protein C

* Rối loạn thần kinh: Biểu hiện đa dạng như chứng loạn ngôn, nuốt khó,mất trí nhớ, câm, múa giật, co giật, nhăn mặt… Các triệu chứng này thườngliên quan đến sự nhiễm độc nhôm

e Vôi hóa mạch máu và các vị trí

Mức độ phospho máu và calci máu có vai trò sinh bệnh học quan trọngcủa calci hóa mạch máu, dẫn đến những vấn đề về chứng vữa xơ động mạch

và tim mạch Sự tiếp xúc giữa tế bào cơ trơn thành mạch với nồng độ caophospho vô cơ và calci ngoại bào sẽ làm gia tăng sự lắng đọng Hơn nữa sựtiếp xúc lâu dài của tế bào thành mạch với phospho, calci cũng đã được chứngminh làm tăng vôi hóa mạch máu Nghiên cứu ở những bệnh nhân lọc máucho thấy xu hướng tăng phospho, tích số calci x phospho ở bệnh nhân vôi hóamạch vành Bệnh nhân bị vôi hóa thành mạch sẽ có những mảng xơ vữa vàtổn thương chít hẹp mạch

f Vôi hóa mô mềm và các cơ quan khác

Vôi hóa ngoài hệ thống xương còn gây ảnh hưởng tới sự vôi hóa thànhđộng mạch, tim, phổi, thận, mạch máu ngoại vi, da, tế bào dưới da, cơ trơn,phổi, tụy, tinh hoàn, tuyến thượng thận

g Tăng phospho máu với vấn đề bệnh tật và tử vong

Tăng phospho máu có mối liên quan với tình trạng bệnh tật và tử vong ởbệnh nhân lọc máu Tăng phospho máu làm gia tăng tình trạng nhập viện,giảm chất lượng cuộc sống, tăng chi phí chăm sóc và tử vong sớm TheoUSRDS và DDMS cho thấy bệnh nhân có phospho máu > 6.5 mg/dl có nguy cơ

tử vong cao hơn 27% so với bệnh nhân có nồng độ phospho máu 2.4 mg/dl tới6.5 mg/dl Tích số calci x phospho > 72 mg2/dL2 có nguy cơ tử vong cao Nhiềunghiên cứu cho thấy có sự gia tăng tỷ lệ tử vong khi nồng độ phospho máu > 5mg/dl Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra tăng phospho máu liên quan với vấn đề tửvong do bệnh lý tim mạch như nhồi máu cơ tim, suy tim xung huyết, đau ngựckhông ổn định, bệnh mạch máu ngoại vi, bệnh mạch máu não

1.3.3 Điều trị tăng phospho máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn

1.3.3.1 Nguyên tắc điều trị

- Bắt đầu điều trị sớm

+ Chế độ ăn kiêng nghèo P

+ Dùng thuốc gắn phospho khi không thể kiểm soát bằng hạn chế ăn.+ Đánh giá cân bằng Ca-P hàng tháng

1.3.3.2 Mục tiêu kiểm soát Phospho máu

- Suy thận mạn giai đoạn 3-4: Nồng độ Phospho máu nên duy trì trongkhoảng 2.7 mg/dl (0.87mmol/l) < P < 4.6 mg/dl (1.49 mmol/l)

- Suy thận mạn giai đoạn 5, lọc máu chu kỳ hoặc lọc màng bụng: Nồng

độ Phospho máu nên duy trì trong khoảng 3.5 mg/dl (1.13 mmol/l) < P < 5.5mg/dl (1.78 mmol/l)

1.3.3.3 Điều trị cụ thể

a Chế độ ăn uống: Hạn chế đưa phospho vào

- Chế độ ăn kiêng hạn chế Phospho 800-1000mg/ngày (điều chỉnh theochế độ ăn giảm đạm)

- Các thức ăn giàu P: Sữa, sữa chua, fo-mat, đậu đỗ, hạt dẻ, bánh mì, ngũcốc, gan, thịt, đồ uống nhẹ

- Tuy nhiên, chế độ ăn kiêng đơn thuần rất khó đạt được nồng độphospho máu theo mục tiêu

b Tăng sự loại trừ phospho: Loại trừ phospho máu với lọc máu hiệu quả

- Sự loại trừ phospho phụ thuộc vào phương thức lọc máu Lọc máu thậnnhân tạo có thể đào thải 600mg đến 1200mg/ ngày nếu lọc máu đủ 4 giờ trongkhi đó lọc màng bụng là 300 mg đến 360 mg/ngày Lọc máu thường xuyên vàkéo dài có thể điều trị có hiệu quả Một số nghiên cứu cho thấy sự giảmphospho máu khi sử dụng công nghệ lọc máu mới như HDF online, quả lọchấp phụ

- Tuy nhiên, điều trị lọc máu kết hợp với hạn chế đưa phospho vàothường không hiệu quả trong quản lý tăng phospho máu Hầu hết bệnh nhânlọc máu cần phải sử dụng thuốc gắn phospho để kiểm soát tăng phospho máu

c Hấp thu phospho giảm đến mức tối thiểu: Giảm hấp thu qua đường

tiêu hóa bằng thuốc gắp phospho

Hầu hết thường sử dụng 3 dạng thuốc gắn phospho:

- Thuốc gắn phospho có calcium: Calci carbonate, Calci acetat

- Thuốc gắn phospho không có calcium: Sevelamer, selva

- Muối kim loại nặng: Lanthanum carbonat, Aluminium hydroxide

* Thuốc gắn phospho có calcium

Thuốc có hiệu quả làm giảm phospho và PTH Thuốc thường được sử dụngliều cao tới 17g/ngày mới kiểm soát được phospho máu hiệu quả Tuy nhiên, sửdụng thuốc này tiềm ẩn nguy cơ tăng Calci máu và vôi hóa mạch máu, tăng nguy

cơ tử vong, đặc biệt với bệnh nhân có bệnh xương chu chuyển chậm

* Thuốc gắn phospho không có calci

- Sevelamer hydrochloride là thuốc đầu tiên của loại này Thuốc có hiệuquả gắp phospho nhưng giá cao và có tác dụng phụ trên đường tiêu hóa

- Thuốc không có tác dụng làm tăng calci máu mà có tác dụng làm giảmquá trình vôi hóa mạch máu, giảm viêm, giảm lipid máu, giảm acid uric máu

* Muối kim loại nặng

- Lanthanum carbonate: Có hiệu quả trong hạ phospho máu, cải thiệnbệnh lý xương, ngăn ngừa vôi hóa mạch máu Với liều 375 mg/ngày tới3000mg/ngày có thể làm giảm phospho, tích số Calci x phospho, PTH Thuốc

ít tác dụng phụ trên đường tiêu hóa

- Muối Aluminium: Có hiệu quả cao trong điều trị nhưng có nhiều tácdụng phụ liên quan tới bệnh thiếu máu, chứng mất trí, bệnh não và bệnhxương Có thể sử dụng điều trị trong thời gian ngắn trong trường hợp cácphương pháp khác thất bại

* Một số thuốc khác ảnh hưởng tới phospho

- Calcitriol, Alfacalcidol và những chất tương tự như paricalciol,doxercalciferol… được sử dụng để điều trị cường cận giáp trạng thứ phát Nótrực tiếp ức chế sự bài tiết PTH qua những receptor hoạt động của vitamin Dtrong tuyến cận giáp trạng Tuy nhiên, nó làm gia tăng sự hấp thu calci và

phospho và như vậy có thể làm rắc rối việc kiểm soát tăng phospho máu vàđẩy mạnh vôi hóa ở bệnh nhân bệnh thận mạn.

- Cinacalcet: Có thể gắn và điều chỉnh receptor của tuyến cận giáp vớicalci, do vậy làm giảm sự bài tiết PTH và làm giảm sự phát triển của tuyếncận giáp Thuốc được sử dụng để điều trị cường cận giáp trạng thứ phát ởbệnh nhân bệnh thận mạn Được sử dụng để làm giảm nồng độ phospho,calci, tích calci x phospho ở bệnh nhân lọc máu

1.3.4 Điều trị tăng phospho máu ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ bằng thuốc Sevelamer HCL(Selva) [22],[23],[24],[25]

1.3.4.1 Cấu trúc của Sevelamer HCL

Sevelamer hydrochloride, một chất gắn phosphat trùng hợp dùng để điềutrị Sevelamer hydrochloride là allylamine hydrochloride liên kết vớiepichlorohydrin trong đó có 40% amin là proton Nó được biết về phươngdiện hóa học là allylamine-co-N, N’-diallyl-1,3-diamino-2-hydroxypropane.Sevelamer hydrochloride có thể hút nước nhưng không tan trong nước Trongcấu trúc, những nhóm amin đầu tiên được nhận trực tiếp từ Allylaminehydrochloride Những nhóm liên kết còn lại bao gồm những nhóm amin thứyếu nhận được từ allylamine và một phân tử epichlorohydrin

1.3.4.2 Dược động học của Sevelamer HCL

Sevelamer HCL không được hấp thu

1.3.4.3 Áp dụng Sevelamer HCL trong điều trị tăng phospho máu

Sevelamer HCL được chỉ định trong kiểm soát phospho máu ở bệnhnhân mắc bệnh thận mạn đang lọc máu Liều dùng phải được điều chỉnh dựatrên nồng độ phospho máu với mục tiêu làm giảm nồng độ phospho máuxuống 5.5 mg/dl hoặc thấp hơn Liều dùng có thể tăng hay giảm một viên trênmỗi bữa ăn trong khoảng 2 tuần khi cần thiết Tác dụng không mong muốn