Nghiên cứu điều trị ung thư lưỡi giai đoạn III, IV (m0) bằng hoá chất tân bổ trợ phác đồ cisplatin – 5 fluorouracil kết hợp với phẫu thuật, xạ trị

Như vậy việc điều trị ung thư lưỡi hiện nay đã có nhiều thay đổi, để cócái nhìn tổng quan về các phương pháp điều trị ung thư lưỡi chúng tôi thực hiện chuyên đề này nhằm phục vụ cho đề t

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư lưỡi là ung thư thường gặp nhất trong các ung thư vùngkhoang miệng, chiếm tỷ lệ 30-40%, bệnh hay gặp ở nam giới trên 50 tuổi.Khoảng từ cuối năm 1940 đến đầu năm 1950, việc điều trị ung thư lưỡi bằng

xạ trị vẫn được coi là phưong pháp thích hợp nhất Sau đó với tiến bộ về kĩthuật phẫu thuật, người ta coi phẫu thuật là phương pháp điều trị đầu tiên đốivới ung thư lưỡi Giai đoạn I, II điều trị bằng phẫu thuật cắt lưỡi bán phầnhoặc xạ trị; giai đoạn III, IV có thể điều trị triệt để bằng phẫu thuật cắt nửalưỡi, sàn miệng và nửa xương hàm dưới kết hợp với phẫu thuật tạo hình lạisàn miệng bằng vạt da cơ Đây là một phẫu thuật lớn đòi hỏi phẫu thuật viênphải có nhiều kinh nghiệm, hậu phẫu nặng nề và để lại cho người bệnh nhiềukhó khăn trong chức năng nhai, nuốt, nói [1]

Hiện nay, ở giai đoạn muộn thì việc điều trị hoá chất trước phẫu thuậtvà/hoặc xạ trị đã cho thấy kết quả khả quan Điều trị hoá chất có thể là hoáchất động mạch hoặc đường toàn thân Điều trị hoá chất tân bổ trợ (hay còngọi là điều trị hoá chất trước phẫu thuật) nhằm hạ thấp giai đoạn bệnh để nângcao hiệu quả, tạo thuận lợi cho điều trị phẫu thuật và xạ trị sau này [2],[3] Như vậy việc điều trị ung thư lưỡi hiện nay đã có nhiều thay đổi, để cócái nhìn tổng quan về các phương pháp điều trị ung thư lưỡi chúng tôi thực

hiện chuyên đề này nhằm phục vụ cho đề tài “Nghiên cứu điều trị ung thư

lưỡi giai đoạn III, IV (M0) bằng hoá chất tân bổ trợ phác đồ cisplatin – 5 fluorouracil kết hợp với phẫu thuật, xạ trị”

PHẦN I GIẢI PHẪU 1.1 Giải phẫu lưỡi

Lưỡi là một cơ quan dùng để nếm, nhai, nuốt, nói Lưỡi nằm trong ổmiệng gồm có hai mặt (trên và dưới), hai bờ (phải và trái), một đầu nhọn phíatrước và một đáy ở phía sau tương đối cố định [4],[5]

1.1.1 Hình thể ngoài

- Đỉnh lưỡi: Tự do, đối diện với răng cửa

- Bờ lưỡi: Là một bờ vòng, dày, liên quan ở mỗi bên với răng và lợi

- Rễ lưỡi: Là phần dính vào nền miệng và được cột chặt bởi các cơ đi từxương hàm dưới và xương móng tới

- Mặt trên lưỡi: Được chia làm 2 phần: 2/3 trước nằm trong ổ miệngchính, 1/3 sau trong phần hầu miệng, ngăn cách nhau bởi một rãnh chữ V,đỉnh quay ra sau, gọi là rãnh tận Đỉnh rãnh có lỗ tịt, là di tích của ống giáplưỡi trong bào thai

+ Phần trước rãnh: có một rãnh giữa, niêm mạc có nhiều nhú rất nhỏ gọi

là nhú lưỡi

+ Phần sau rãnh: tạo nên thành trước của phần hầu miệng, niêm mạc phủphần này không có các nhú nhưng có nhiều tuyến thanh dịch và có nhiều nangbạch huyết nằm dưới niêm mạc Những nang này tập trung tạo thành hạnhnhân lưỡi

- Mặt dưới lưỡi: nhẵn, không có nhú và dính với nền miệng bởi một nếpniêm mạc ở đường giữa, gọi là hãm lưỡi

1.1.2 Cấu tạo của lưỡi

Lưỡi được cấu tạo bởi một khung xương sợi và các cơ vân, phủ bằng

- Các cơ của lưỡi: bao gồm các cơ nội tại (cơ phát sinh và tận hết ngaytrong lưỡi) và các cơ ngoại lai (đi từ phần lân cận tới tận hết ở lưỡi) Hầu hếtcác cơ của lưỡi là các cơ đôi.

+ Các cơ nội tại: cơ dọc trên, cơ dọc dưới, cơ ngang lưỡi, cơ đứng lưỡi + Các cơ ngoại lai: cơ cằm lưỡi, cơ móng lưỡi, cơ sụn lưỡi, cơ trâm lưỡi

1.1.3 Mạch máu và thần kinh của lưỡi

* Mạch máu:

- Động mạch: là động mạch lưỡi, nhánh của động mạch cảnh ngoài.Động mạch này chia làm hai ngành chính: các nhánh lưng lưỡi và động mạchlưỡi sâu

- Tĩnh mạch: máu từ lưỡi theo các tĩnh mạch lưng lưỡi và tĩnh mạch lưỡisâu đổ vào tĩnh mạch lưỡi rồi đổ vào tĩnh mạch mặt trước khi về tĩnh mạchcảnh trong

* Thần kinh:

- Thần kinh vận động các cơ của lưỡi: là thần kinh dưới lưỡi Dây hạthiệt (dây XII), dây IX

- Thần kinh cảm giác: Gồm dây lưỡi, dây thiệt hầu, dây thanh quản trên.+ Phần trước rãnh của lưỡi được chi phối bởi thần kinh lưỡi (nhánh củathần kinh hàm dưới), cảm giác chung Thần kinh này còn mang theo các sợicủa thừng nhĩ, nhánh của thần kinh trung gian để cảm giác vị giác cho 2/3trước lưỡi.

+ Phần sau rãnh của lưỡi được cảm giác chung và cảm giác vị giác bằngcác nhánh lưỡi của thần kinh lưỡi hầu

1.1.4 Đường vị giác:

+ Đường của dây lưỡi

+ Đường của dây IX ở các hạch Andersch và Ehrensitter đi lại

1.2 Giải phẫu hệ thống hạch vùng đầu mặt cổ

- Tuần hoàn bạch huyết của lưỡi rất phong phú, có nhiều vòng nối giữamạng lưới dưới niêm mạc với mạng lưới trong cơ và hai bên lưỡi:

+ Vùng đầu lưỡi dẫn về các hạch dưới cằm

+ 2/3 trước lưỡi dẫn về các hạch dưới cằm và dưới hàm, rồi từ đây vềcác hạch nhóm sau dưới và hạch cảnh

+ 1/3 sau lưỡi dẫn về các hạch trên của chuỗi hạch nhóm sau dưới

- Có sự tiếp nối phong phú ngang qua đường giữa các mạch bạch huyếtcủa 1/3 sau lưỡi, do đó một khối u ác tính ở một bên dễ di căn sang các hạchbên đối diện Nhưng ở 2/3 trước lưỡi có ít mạch tiếp nối ngang nên ít di cănsang hạch cổ bên đối diện nếu bệnh chưa đến giai đoạn muộn [4],[5]

- Hạch bạch huyết vùng cổ có khoảng 300 hạch và chúng có thể đượcphân loại theo nhiều cách khác nhau [6] Henri Rouvière đề ra một phân loại

có tầm ảnh hưởng lớn vào năm 1938 Tuy nhiên, hệ thống này dựa trên các

mốc giải phẫu tìm thấy trong phẫu thuật, làm cho nó không thực sự phù hợpvới nhu cầu của bác sỹ khác Gần đây, hệ thống phân loại được đề xuất dựatrên tổ chức xung quanh có thể quan sát được thông qua chẩn đoán hình ảnh.

Hệ thống phân loại thường được sử dụng dựa vào phát minh bởi Viện TaiMũi Họng Hoa Kỳ và Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ-AJCC [7]

Sự phân chia các vùng hạch rất quan trọng đối với ung thư đầu cổ; là cơ

sở cho việc điều trị và nạo vét hạch [5]

Hiện nay, hệ thống được sử dụng nhiều nhất để phân chia các hạch nhưsau: [7]

thần kinh phụ nằm sát cột sống ngang mức chia đôi động mạch cảnh (mốcphẫu thuật) hoặc xương móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến nền sọ Giới hạnsau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ trước của cơ ức móng.

III Nhóm hạch cảnh giữa

Các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát

từ chỗ chia đôi động mạch cảnh, ở trên cơ vai móng (mốc phẫu thuật) hoặc ởdưới khe nhẫn giáp (khi thăm khám) Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đònchũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng

IV Nhóm hạch cảnh dưới

Các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát

từ phía trên cơ vai móng đến phía dưới xương đòn Giới hạn sau là bờ sau của

cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng

V Nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) sau

Gồm chủ yếu các hạch nằm dọc theo 1/2 dưới của thần kinh phụ cộtsống và động mạch cổ ngang, bao gồm cả hạch thượng đòn Giới hạn sau là

bờ trước của cơ thang, giới hạn trước bờ sau cơ ức đòn chũm và giới hạn dưới

là xương đòn

VI Nhóm hạch thuộc tam giác (cổ) trước

Gồm các hạch trước và sau khí quản, hạch trước nhẫn (Delphian) và cáchạch quanh giáp, gồm cả các hạch dọc theo dây thần kinh thanh quản quặtngược Giới hạn trên là xương móng, giới hạn dưới là hõm trên xương ức,giới hạn bên là các động mạch cảnh chung và giới hạn sau là các cân trướcsống

PHẦN II CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

2.1 Phân loại TNM và giai đoạn

p No : Phẫu tích bệnh phẩm của vét hạch cổ chọn lọc thường có ít nhất

6 hạch Bệnh phẩm của vét hạch cổ triệt căn thường có ít nhất là 10 hạch Nếuhạch âm tính, nhưng số lượng hạch phẫu tích không đạt số lượng thông

thường, được phân loại là p No

N1/p N1: di căn một hạch duy nhất cùng bên đường kính  3 cm

N2/p N2: N2a: 3 cm < di căn một hạch duy nhất cùng bên đường kính  6cm

N2b: di căn nhiều hạch cùng bên đường kính  6 cm

N2c: di căn hạch hai bên hoặc hạch đối bên đường kính  6 cm

Giai đoạn II: T2 N0 M0

Giai đoạn III: T3 N0 M0

T1,2,3 N1 M0

Giai đoạn IV: T4 N0,1 M0

Bất kỳ T, N2,3 M0

Bất kỳ T, bất kỳ N, M1

2.2 Các phương pháp điều trị

2.2.1 Phẫu thuật

2.2.1.1 Đối với u nguyên phát

- T1: Cắt rộng u, đảm bảo diện cắt cách rìa u > 1 cm, nếu có điều kiệnlàm sinh thiết tức thì diện cắt

- T2, T3: Phẫu thuật cắt lưỡi bán phần và vét hạch cổ

- T4: Tuỳ theo tình trạng bệnh nhân có thể PT rộng rãi: Cắt nửa lưỡi, cắtnửa sàn miệng, cắt xương hàm dưới có hoặc không tạo hình sàn miệng bằngvạt da cơ có cuống mạch máu nuôi thì I hoặc II và vét hạch cổ

- Hiện nay, đối với giai đoạn T3,T4 thì điều trị HC trước phẫu thuật nhằmmục đích thu nhỏ kích thước u sau đó PT cắt nửa lưỡi và vét hạch cổ

2.2.1.2 Đối với hạch vùng

* Các phương pháp vét hạch

- Vét hạch triệt căn: bao gồm vét tất cả các nhóm hạch, cắt cơ ức đònchũm, cơ nhị thân, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh gai, tuyến dưới hàm.Ngược lại, bảo vệ các thành phần khác như động mạch cảnh, dây thần kinhphế vị, thần kinh giao cảm cổ, thần kinh hoành, thần kinh dưới lưỡi và nhánhthần kinh cằm mặt

- Vét hạch chức năng: giữ lại một hoặc nhiều cấu trúc mà trong vét hạchtriệt căn phá huỷ, đồng thời vẫn lấy được các vùng hạch Hạn chế một cáchtối đa việc cắt bỏ tĩnh mạch cảnh trong, cơ ức đòn chũm, dây thần kinh IX

- Vét hạch chọn lọc: chỉ quan tâm đến việc vét một hoặc vài nhóm hạch

* Chỉ định :

- Đối với hạch không sờ thấy trên lâm sàng: chỉ cần vét hạch chọn lọc là

đủ (vét hạch nhóm I, II, III vì tỷ lệ di căn thường gặp ở nhóm I và II).

- Đối với hạch sờ thấy trên lâm sàng:

+ Kích thước hạch ≤ 3 cm thì vét hạch cổ chức năng

+ Kích thước hạch > 3 cm thì vét hạch cổ triệt căn vì người ta thấy rằngtrong trường hợp này khoảng 80% hạch đã bị phá vỡ vỏ nên việc bóc tách vỏhạch ở tĩnh mạch cảnh trong hoặc thần kinh nhóm gai là nguy hiểm

+ Hạch cố định, dính nhiều vào mô xung quanh không có khả năng PTthì hoá trị hoặc xạ trị trước sau đó xét khả năng PT

2.2.1.3 Phẫu thuật tái tạo

Phẫu thuật tái tạo đảm nhiệm vai trò quan trọng trong sự hồi phục sauphẫu thuật điều trị Sự phát triển của nhiều phương pháp tái tạo mới ngay cảsau khi cắt bỏ thật rộng ung thư đầu-cổ (dùng vạt rộng từ ngực và cổ) đã chophép cắt rộng hơn bờ xung quanh ung thư và gia tăng tỷ lệ điều trị khỏi Phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh UTL với mụcđích điều trị triệt căn cần phải phẫu thuật rộng để lấy hết tổ chức ung thư đôikhi sẽ ảnh hưởng đến chất lượng sống của người bệnh: ảnh hưởng đến thẩm

mỹ, chức năng nhai, nuốt, nói… của bệnh nhân [1],[9],[10]

2.2.2 Xạ trị

Đại cương[11]

Xạ trị là phương pháp điều trị cơ bản, chủ đạo nhất trong điều trị cácung thư đầu cổ giai đoạn không có chỉ định phẫu thuật nhất là ở hoàn cảnhcũng như đặc điểm bệnh học ở nước ta

* Mục đích và chỉ định của xạ trị

Điều trị triệt căn: thường chỉ định cho những tổn thương ung thư còn

khu trú, bệnh ở giai đoạn tương đối sớm còn có thể chữa khỏi được.

Xạ trị triệt căn các ung thư đầu cổ có thể là xạ trị đơn thuần hoặc kết hợpthêm với hoá chất, miễn dịch, phẫu thuật…

Điều trị tạm thời: với những ung thư đầu cổ ở giai đoạn quá muộn,

không còn khả năng chữa khỏi, việc xạ trị tạm thời có ý nghĩa xã hội và nhânvăn lớn

Máy xạ trị gia tốc:

Là thiết bị làm tăng tốc chùm hạt đến một giá trị năng lượng nào đó theoyêu cầu có tác dụng tiêu diệt tế bào ung thư Các máy gia tốc phát ra hai loạitia X và Electrons có các mức năng lượng khác nhau phù hợp với các vị trítổn thương

- Xạ trị áp sát

Xạ trị áp sát là kỹ thuật xạ trị đặc biệt với việc dùng các nguồn phát xạtới một khoảng cách ngắn và có độ suy giảm nhanh Nó có vai trò quan trọngtrong việc phối hợp với xạ trị từ ngoài để điều trị ung thư Kỹ thuật này đặcbiệt cần thiết với các trường hợp có phân loại mô bệnh học thuộc loại kémnhạy cảm với xạ trị hoặc những trường hợp bệnh còn sót lại hoặc tái phát sauđiều trị

Các tiến bộ xạ trị

- Giai đoạn 1951-1970: sự ra đời và sử dụng rộng rãi các máy xạ trị từ xaCobalt60 và các máy xạ trị gia tốc Xạ trị áp sát cũng được phối hợp với xạ trịngoài, bên cạnh nguồn Radium nay đã sử dụng thêm những nguồn phóng xạ

dễ định hình như Iridium192, Cobalt60, Au198…Nếu như trước đây nạpnguồn bằng tay thì nay đó nạp nguồn bằng máy với các dụng cụ chuyên dụngvới xuất liều cao

- Từ năm 1971 đến nay: là giai đoạn của sự kết hợp giữa kỹ thuật vi tính

và các phương pháp chẩn đoán hiện đại ứng dụng vào các máy xạ trị gia tốcthế hệ mới có sử dụng các chùm photon năng lượng cao kết hợp các tia bức

xạ dạng hạt với nhiều mức năng lượng khác nhau Lập kế hoạch và thực hiệnđiều trị theo thể tích không gian ba chiều dưới sự tính toán chính xác, chi tiếtcủa máy tính điện tử đã nâng cao hiệu quả điều trị, kiểm soát tại chỗ tốt, pháthiện sớm và kịp thời những ổ di căn xa Với những ung thư đầu cổ giai đoạnmuộn hoặc tái phát, ngoài việc áp dụng xạ trị còn có sự phối hợp với hoá trịtheo nhiều phác đồ ở các mức độ khác nhau

- Việc sử dụng xạ trị đã thay đổi đáng kể trong vài thập kỷ qua Chúng ta

đã chuyển đổi từ xạ trị truyền thống bằng cách sử dụng các trường chiếu đơngiản hình chữ nhật đến biến đổi kỹ thuật ngày càng nhanh chẳng hạn như xạtrị 3 chiều theo hình dạng khối u (3D-CRT) và xạ trị điều biến liều (IMRT).Những thay đổi trong việc phân phối liều xạ trị đã dẫn đến các kết quả để cốgắng cải thiện liều cho mô mang khối u, và giảm liều tối thiểu tới các cơ quan

có nguy cơ, do đó nâng cao hiệu quả xạ trị Liều bức xạ được quy định vớikích thước kế hoạch mục tiêu (PTV), bao gồm tổng khối lượng khối u thô(GTV) cộng với các khu vực lây lan vi thể (kích thước đích lâm sàng, CTV)

và mép xung quanh cộng với những thay đổi cơ quan sinh lý ngẫu nhiên xảy

ra trong kế hoạch điều trị [12] Sử dụng xạ trị 3 chiều theo hình dạng khối u

để cung cấp liều triệt căn đến PTV, và đồng thời giảm liều đáng kể cho môlành xung quanh Có bằng chứng mạnh mẽ từ một số vị trí u nguyên phát,chẳng hạn như đầu cổ, tuyến tiền liệt và phổi ủng hộ liều tăng dần và/hoặcthay đổi phân đoạn kết quả được cải thiện Giảm liều cho các mô bình thườngbằng cách sử dụng các kỹ thuật như IMRT và giảm kích thước các PTV bằngcách sử dụng xạ trị hướng dẫn hình ảnh (IGRT) cho phép tăng liều xạ trị đượcthực hiện để cải thiện kết quả điều trị

Xạ trị điều biến liều-IMRT

IMRT là một phương pháp tiên tiến để lập kế hoạch 3 chiều và liệu phápđiều trị theo hình dạng khối u Nó sẽ tối ưu hóa việc cung cấp liều chiếu xạvới khối lượng hình bất kỳ và có khả năng sản xuất tấm chắn trong khốilượng xạ trị IMRT có thể được sử dụng bằng máy tuyến tính gia tốc vớicollimators tĩnh đa lá (MLC) hoặc MLCs năng động, máy tomotherapy hoặcliệu pháp điều trị điều biến liều theo kỹ thuật vòng cung (VMAT) Việc liềucao đồng thời cho phép IMRT có các liều khác nhau đến khối lượng mục tiêukhác nhau trong một giai đoạn duy nhất do đó giảm thiểu liều lượng khôngcần thiết

Khi điều trị ung thư đầu cổ, IMRT cho phép tránh liều lớn hơn tới cáccấu trúc bình thường như tuyến nước bọt, niêm mạc đường tiêu hóa-hô hấptrên, dây thần kinh thị giác, ốc tai, hạ họng, thân não và cột sống [13] Việctránh liều tới tuyến nước bọt khi sử dụng IMRT trong nhiều vị trí ung thư đầu

cổ đã được chứng minh trong các thử nghiệm ngẫu nhiên cũng như khôngngẫu nhiên Nghiên cứu đa trung tâm (PARSPORT) so sánh tránh liều tuyếnmang tai bằng IMRT với xạ trị tiêu chuẩn ở bệnh nhân ung thư họng miệng và

hạ họng cho thấy giảm có ý nghĩa (40% so với 74%) ở độc tính khô miệng

mức lớp 2 (LENT-SOMA) ở nhóm IMRT một năm sau xạ trị IMRT cũngcho phép liều tối thiểu tới các cơ họng, đây là điều quan trọng cho chức năngnuốt bình thường, do đó giảm các chứng khó nuốt cấp và mạn tính [13] Cũngbởi do khả năng giảm liều tới ốc tai, nên IMRT sẽ giảm tỷ lệ nghe kém do xạtrị [14]

Các kỹ thuật xạ trị kinh điển như 2D, 3D-CRT tuy mang lại hiệu quảđiều trị cho bệnh nhân ung thư khoang miệng nhưng cũng gây ra nhiều biếnchứng nặng nề cho bệnh nhân như: khô miệng, khàn tiếng, hoại tử xươnghàm

Ngày nay, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các kỹ thuật xạtrị cũng đã có nhiều bước tiến vượt bậc Từ xạ trị 2D với liều xạ 60 - 66Gycho kết quả kiểm soát u tại chỗ tại vùng thấp < 50% cho đến nay nhiều kỹthuật xạ trị hiện đại đã ra đời như xạ trị điều biến liều (IMRT), xạ trị định vịthân (SBRT), xạ trị điều biến liều theo thể tích hình cung (VMAT), xạ trị dưới

sự hướng dẫn của hình ảnh (IGRT) và xạ trị 4D đã đem lại các kết quả caocho kiểm soát tại chỗ và ít độc tính với các cơ quan lân cận Bài toán đặt ra là

kỹ thuật xạ trị cần được biến đổi để đạt được mục tiêu kiểm soát tối đa ungthư và giảm tối đa độc tính với cơ quan nguy cấp Trên thế giới, hiện nayđang áp dụng nhiều kỹ thuật xạ trị nhằm phục vụ mục đích trên và đã cónhiều các nghiên cứu thử nghiệm đánh giá các kỹ thuật này IMRT, VMAT,IGRT…

Kỹ thuật VMAT có nhiều ưu điểm hơn so với các kỹ thuật xạ trị truyềnthống

Giảm đáng kể thời gian điều trị Theo đó thời gian điều trị của VMATdao động từ 2,1 đến 4,6 phút trong khi thời gian điều trị của IMRT là 7,9 đến11,1 phút và của tomotherapy là 4,0 đến 7,0 phút Việc giảm thời gian điều trị

sẽ giúp giảm bớt những khó chịu mà bệnh nhân gặp phải trong quá trình điềutrị, tăng năng suất điều trị đồng thời hạn chế được những ảnh hưởng dochuyển động của bệnh nhân tới quá trình điều trị.

Một ưu điểm khác của VMAT là khả năng tăng hiệu suất MU, nói cáchkhác là giảm MU cần phải cấp Tăng hiệu suất MU giúp hạn chế hao mòn trênmáy điều trị đồng thời giảm lượng liều tán xạ và rò Ở cùng điều kiện VMATgiảm 18% MU so với IMRT

Các ưu điểm của VMAT như giảm thời gian, tăng hiệu suất MU đạtđược trong khi vẫn duy trì độ bao phủ toàn khối u và hạn chế được liều ở các

tổ chức nguy cấp (Organ At Risk – OAR) tương đương với IMRT

2.2.2.1 Giai đoạn sớm (giai đoạn I và II):

- Thông thường tổng liều xạ để kiểm soát tại chỗ được khuyến cáo từ 66tới 70 Gy với phân liều 1.8 Gy tới 2 Gy/ ngày Nếu có nguy cơ cao di cănhạch cổ sẽ được tia dự phòng hạch với tổng liều khoảng 54 Gy

- Với các khối u nhỏ, nằm nông trên bề mặt và biệt hóa cao có thể điềutrị bằng xạ áp sát Phương pháp hay được sử dụng đó là cắm kim iridium- 192với tổng liều từ 60 tới 70 Gy Hiện nay, nhiều trung tâm trên thế giới có xuhướng chuyển sang sử dụng xạ trị áp sát phân liều cao vì phương pháp này có

ưu điểm là hạn chế tác dụng của tia xạ lên tổ chức lành xung quanh, nhượcđiểm là không có khả năng kiểm soát được hạch vùng Vì vậy, trong nhữngtrường hợp có nguy cơ di căn hạch cổ cao thì nên sử dụng phương pháp chiếu

xạ ngoài trước, sau đó sử dụng xạ trị áp sát để nâng liều tại chỗ

- Biến chứng cấp tính của xạ trị bao gồm: viêm niêm mạc, phản ứng da,mất vị giác và nuốt nghẹn Biến chứng muộn của tia xạ là xơ hóa và phì đại

da, tổ chức phần mềm, hoại tử xương và khít hàm Khô miệng thường xảy ratrong quá trình xạ trị và kéo dài dai dẳng, nhưng biến chứng này hiện nay có

thể hạn chế được bằng kĩ thuật xạ trị IMRT Khô miệng cũng làm nặng thêmcác biến chứng muộn khác như: nuốt khó hay sâu răng

- Những biến chứng này là nguyên nhân vì sao trong giai đoạn sớm phẫuthuật là phương pháp được ưa dùng hơn

2.2.2.2 Giai đoạn tiến triển tại chỗ:

Đối với bệnh nhân ung thư lưỡi giai đoạn tiến triển, xạ trị có thể được

áp dụng với mục đích điều trị triệt căn (thường kết hợp với hóa chất) hoặc với

vi tính Phân bố liều phóng xạ được thể hiện rõ trên cả ba chiều và các liềutại đích điều trị cũng như các cơ quan lân cận được tính toán chính xác hơn.Những thay đổi đặc tính chùm tia cũng có thể thực hiện được giúp phân bốliều một cách chính xác nhất tới mục tiêu điều trị

- So với kĩ thuật chiếu xạ ngoài, xạ áp sát là phương pháp đưa nănglượng phóng xạ tới mục tiêu điều trị bằng cách cắm tạm thời nguồn phóng xạvào khối u Xạ trị áp sát có thể đưa một liều phóng xạ lớn tới đích điều trị vàhạn chế ảnh hưởng của tia phóng xạ tới các tổ chức xung quanh, đây vẫn làmột phương pháp xâm nhập và có khả năng gây những biến chứng nặng nề

Do đó, kĩ thuật này không được sử dụng rộng rãi trong ung thư vùng đầu cổ

- Xạ trị điều biến liều (IMRT): trong một vài năm vừa qua, kĩ thuật này

đã được áp dụng tại một số trung tâm và đang trở thành một kĩ thuật điều trị

có nhiều ưu điểm trong ung thư đầu cổ Nhờ hỗ trợ của phần mềm vi tính hiệnđại, xạ trị điều biến liều cho phép đưa liều phóng xạ với độ chính xác cao vàođích điều trị và giảm liều nhanh ở tổ chức xung quanh

- Thể tích chiếu xạ:

+ Trên phim chụp cắt lớp vi tính mô phỏng, thể tích tia xạ thô và các tổchức có thể bị xâm lấn được vẽ bao quanh Thể tích này bao gồm khối u vàtất cả các vùng hạch cổ Các trường chiếu bao gồm các trường chiếu bên đốixứng và một trường chiếu thấp ở trước khi bệnh nhân trong tư thế nằm ngửa.Phần đường giữa của trường chiếu trước được che chì để loại thanh quản vàphần lớn dây thanh âm ra khỏi vùng chiếu tia

+ Thể tích chiếu tia liều cao bao gồm toàn bộ vùng bị bệnh và vùng tổchức lành cách rìa khối u 1-2 cm

+ Thể tích thô khối u (GTV) được định nghĩa là toàn bộ vùng bị bệnhphát hiện trên lâm sàng bao gồm: u nguyên phát và các hạch di căn được xácđịnh bằng khám lâm sàng hoặc các phương tiện chẩn đoán hình ảnh Thể tíchkhối u lâm sàng (CTV) bao gồm các vùng có khả năng chứa những ổ vi di cănhoặc có nguy cơ di căn cao Thể tích này được chia làm hai thành phần nhỏhơn: CTV có nguy cơ cao (thường là vùng bao xung quanh khối u) và CTV

có nguy cơ thấp (thường là vùng cổ không có hạch trên lâm sàng) Mỗi loạithể tích trên được mở rộng thêm vài milimét (thường 3-5 mm) để tạo nên thểtích kế hoạch điều trị (PTV-planning target volume), thể tích này được tạo ranhằm đối phó với những sai lệch trong khi đặt máy điều trị hàng ngày và sựchuyển động của cơ quan bị bệnh

* Liều xạ:

- Thông thường, liều cho toàn bộ vùng bị bệnh (tổn thương nguyên phát

và hạch) là 70 tới 72 Gy, phân liều 2 Gy mỗi ngày trong 7 tuần Vùng cổ

không có hạch trên lâm sàng được chiếu xạ một cách chọn lọc 50 Gy trong 25buổi chiếu, trong khi đó những vùng có hạch được điều trị 6 Gy trong 30 buổichiếu

- Quá trình điều trị thường được bắt đầu bằng toàn bộ thể tích lâm sàng,sau đó nâng liều lên ở vùng bị bệnh (gross disease) Việc nâng liều có thểđược thực hiện bằng phương pháp xạ trị từ ngoài vào hoặc bằng xạ trị áp sát

- Hóa chất kết hợp tia xạ : Trong những năm 80 thế kỉ trước, các nghiêncứu tập trung vào các thử nghiệm điều trị hóa chất tân bổ trợ trước tia xạ hoặcphẫu thuật Kết quả cho thấy xu hướng này tuy có làm giảm tái phát xa nhưngkhông cải thiện được kiểm soát được bệnh tại chỗ hay thời gian sống thêm khi

so với tia xạ đơn thuần Những năm 90 của thế kỷ trước, sự quan tâm đượcchuyển sang hướng tia xạ đồng thời với hóa chất phác đồ có nhóm platium

Và phương pháp này đã được chứng minh tăng khả năng kiểm soát bệnh tạichỗ, đặc biệt là với những khối u nguyên phát lớn không mổ ngay được, vàcải thiện thời gian sống thêm toàn bộ

* Thay đổi phân liều:

- Phân liều truyền thống bao gồm: 1.8 tới 2 Gy mỗi buổi tia, 5 buổi tiamột tuần, tổng liều 70 Gy trải dài trong 7 tuần Hiện nay ngày càng có nhiềunghiên cứu cho rằng kết quả điều trị sẽ tốt hơn nếu thay đổi phân liều truyềnthống

- Thay đổi phân liều được chia làm hai loại: tăng phân liều(hyperfractionation) và phân liều nhanh (accelerated fractionation) Tăngphân liều khai thác sự nhạy cảm khác nhau với tia xạ của tổ chức ung thư và

tổ chức lành Trong khi đó phân liều nhanh cố gắng làm giảm sự tái lập củacác quần thể tế bào ung thư, nguyên nhân thất bại của xạ trị Trong thực hành,đôi khi cả hai loại phương pháp được phối hợp cho một bệnh nhân

- Trong một phân tích bao gồm 6515 bệnh nhân trích dẫn từ 15 nghiêncứu lâm sàng, phần lớn các bệnh nhân đều ở giai đoạn III hoặc IV, cho thấy:

so với tia xạ theo phân liều truyền thống thì thay đổi phân liều làm giảm 18%nguy cơ tái phát tại chỗ

- Phân tích trên cũng cho thấy: thay đổi phân liều làm giảm 8% nguy cơ

tử vong, lợi ích này quan sát rõ ở bệnh nhân được tăng phân liều hơn ở bệnhnhân được tia xạ phân liều nhanh

- Tăng phân liều: Bởi vì độc tính lâu dài của tổ chức lành phụ thuộc vàoliều mỗi lần tia Như vậy giảm liều mỗi lần tia có thể tăng tổng liều tia màkhông tăng thêm độc tính Trong thực hành, tăng phân liều bằng cách: mỗi lầntia 1.1 Gy tới 1.2 Gy, tia hai lần mỗi ngày và có thể tia tới 74- 80 Gy

- Qua các thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy xạ trị tăng phân liều có nhiều

ưu điểm hơn so với phân liều truyền thống, đặc biệt khi kết hợp cùng vớiCisplatin và 5-FU Tổng liều nên lớn hơn 67.2 Gy và những lần chiếu tiatrong ngày phải cách nhau ít nhất 4.5 giờ Liệu rằng xạ trị tăng phân liều cóthực sự tốt hơn hóa xạ đồng thời (hiện đang là phương pháp chuẩn điều trịung thư đầu mặt cổ giai đoạn tiến triển) vẫn chưa được rõ Các phương phápđiều trị hai lần một ngày có thể gây ra những vấn đề cho cơ sở vật chất điềutrị và sự tuân thủ của bệnh nhân Vì vậy, xạ trị tăng phân liều chưa được sửdụng rộng rãi, ít nhất là ở Hoa Kì Liều phóng xạ tối ưu cho mỗi lần chiếucũng chưa xác định được

- Xạ trị phân liều nhanh: phương pháp này vẫn chiếu tổng liều như xạ trịtruyền thống nhưng trong một khoảng thời gian ngắn hơn bằng cách chiếunhiều hơn một phân liều trong một ngày Ý tưởng sử dụng phân liều nhanh đãđược kiểm chứng trong nhiều thử nghiệm lâm sàng với những kết quả khiêmtốn và không thống nhất với nhau Xạ trị phân liều nhanh không gây gián

đoạn quá trình xạ trị và không làm giảm tổng liều làm tăng kiểm soát bệnh tạichỗ, ngược lại khi phải giảm tổng liều xạ trị hoặc phải gián đoạn quá trình xạtrị không cải thiện được kiểm soát bệnh tại chỗ và thời gian sống thêm Kếthợp thêm truyền hóa chất vào xạ trị phân liều nhanh đang được nghiên cứu.Một số thử nghiệm cho thấy bệnh nhân có vẻ dung nạp tốt với hướng điều trịmới này Tuy nhiên, hiệu quả điều trị còn cần thêm thời gian để đánh giá.

* Điều trị bệnh nhân sau quá trình xạ trị:

Các trường hợp đáp ứng một phần hoặc vẫn còn bệnh tồn dư cần đượcvét hạch cổ Tuy còn tranh cãi nhưng một số chuyên gia cũng khuyến cáo véthạch cổ cho những trường hợp hạch N2 hoặc N3 mặc dù bệnh đáp ứng hoàntoàn

b Xạ trị bổ trợ

Xạ trị có thể được tiến hành trước hoặc sau phẫu thuật Tuy hiệu quảđiều trị của hai phương pháp này được xem là tương đương nhau nhưng tia xạtiền phẫu làm tăng tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật và bệnh nhân dung nạp tốthơn với tia xạ hậu phẫu Do vậy, bệnh nhân thường được chỉ định tia xạ hậuphẫu

* Định nghĩa "diện cắt dương tính"

+ Ung thư xâm lấn vi thể tại diện cắt

+ Khối u xâm lấn trong khoảng 5mm tính từ diện cắt

+ Ung thư tại chỗ (in-situ) tại diện cắt

+ Thay đổi mô học tiền ung thư tại diện cắt

Ngày nay người ta vẫn chưa thống nhất một số điểm trong định nghĩanày Nhiều tác giả quan niệm rằng những tổn thương lọan sản thì không thểcoi là diện cắt dương tính

* Liều và thời gian tia xạ:

Người ta thấy rằng tổng liều, thời điểm tia xạ và thời gian tia xạ có ảnhhưởng tới hiệu quả điều trị

- Tỉ lệ tái phát giảm đi nếu tổng liều tia trên 57.6 Gy so với tia dưới 54 Gy

- Thời điểm tia xạ không nên muộn quá 7 tuần sau phẫu thuật

- Thời gian tia xạ nếu phải kéo dài quá 13 tuần sẽ có nguy cơ tái phát tạichỗ cao hơn so với khi xạ trị dưới 11 tuần

c Xạ trị kết hợp hóa chất phác đồ có nhóm platinium.

- Có ít nhất ba thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh lợi ích cải thiện thờigian sống thêm toàn bộ hoặc không bệnh của sự kết hợp hóa chất phác đồ cóplatinium và tia xạ so với tia xạ đơn thuần

+ EORTC (334 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy có nguy cơ caovùng khoang miệng, họng miệng, thanh quản và hạ họng) Nhóm can thiệp:tia xạ kết hợp hóa chất (cisplatin 100 mg/m2, tĩnh mạch ngày 1, 22, 43 của tiaxạ) so với nhóm chứng tia xạ cùng một liều (66 Gy, 2 Gy/ngày) Tại thờiđiểm theo dõi 60 tháng, hóa xạ đồng thời có tỉ lệ sống trên 5 năm không bệnh

cao hơn (47% so với 36%), sống thêm toàn bộ cao hơn (53% so với 23%).Tuy nhiên, tác dụng phụ độ 3, 4 trên niêm mạc cao hơn ở nhóm điều trị kếthợp (41% so vơi 21%) [15].

+ RTOG: (459 bệnh nhân ung thư biểu mô vảy có nguy cơ cao vùngkhoang miệng, họng miệng, thanh quản và hạ họng): nhóm can thiệp tia xạ(60 tơi 66 Gy trong 30 tới 33 lần tia) kết hợp cisplatin ngày 1, 22, 43 của tia

xạ so với nhóm chứng chỉ tia xạ đơn thuần cùng liều Tại thời điểm theo dõi

46 tháng, nhóm can thiệp có tỉ lệ sống trên 4 năm không bệnh cao hơn (40%

so với 30%) và tỉ lệ tái phát tại chỗ thấp hơn (19% so với 30%) Tuy nhiên,thời gian sống thêm toàn bộ khác nhau không có ý nghĩa thống kê và tác dụngphụ độ 3, 4 cao hơn ở nhóm điều trị kết hợp [16]

+ Nghiên cứu ở Pháp (88 bệnh nhân ung thư đầu cổ giai đoạn III, IV

có hạch di căn đã phá vỡ vỏ) nhóm can thiệp được tia xạ kết hợp với truyềnCisplatin hàng tuần (tổng liều 50mg) Nhóm can thiệp có tỉ lệ tái phát tại chỗthấp hơn (23% so với 41%)

- Đối tượng nào nên hóa xạ trị đồng thời:

+ Những bệnh nhân giai đoạn III, IV, xâm lấn quanh thần kinh, tắcmạch, lâm sàng có hạch nhóm IV, V Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê + Những bệnh nhân di căn hơn 2 hạch, hạch chưa phá vỡ vỏ và không

có yếu tố tiên lượng xấu nào khác có lẽ không nên hóa xạ đồng thời

* Xạ trị áp sát:

- Lợi ích của xạ trị áp sát đối với nhóm tiên lượng xấu đang được đánh giá

- Lợi ích của xạ trị áp sát khi diện cắt dương tính cần phải cân nhắc thêm

vì hóa xạ đồng thời trong giai đoạn này có khả năng kiểm soát bệnh tại chỗrất tốt hơn nữa xạ trị áp sát không có nguy cơ hoại tử xương