CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÒNG và điều TRỊ cận THỊ

Các nghiên cứu dịch tễ học gần đây cho thấy thời gian hoạt động ngoàitrời, cường độ và môi trường học tập làm việc, thời gian hoạt động mắt nhìngần… là những yếu tố có thể liên quan trực

Cho đề tài: “Đánh giá chức năng thị giác ở sinh viên các Học viện

và Trường Đại học Công an khu vực Hà Nội”

Chuyên ngành : Nhãn khoa

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018

I CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG CHỐNG CẬN THỊ 3

1 Cận thị 3

1.1 Khái niệm 3

1.2 Phân loại cận thị 3

1.3 Nguyên nhân của cận thị 5

1.4 Các biến chứng của cận thị 11

2 Các biện pháp phòng chống cận thị 18

2.1 Can thiệp vào nguyên nhân gây tật khúc xạ học đường 19

2.2 Thực hành vệ sinh mắt, vệ sinh học đường 19

2.3 Truyền thông, giáo dục sức khoẻ học đường 23

II CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CẬN THỊ 23

1 Điều trị bằng thuốc 23

2 Điều chỉnh quang học 25

2.1 Đeo kính gọng 25

2.2 Đeo kính tiếp xúc 26

3 Phương pháp phẫu thuật 29

3.1 Phẫu thuật trên giác mạc 29

3.2 Phẫu thuật nội nhãn 33

KẾT LUẬN 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hình 2 Thoái hóa dịch kính 12

Hình 3 Teo hắc võng mạc 13

Hình 4 Tân mạch dưới võng mạc 14

Hình 5 Bệnh lý hoàng điểm cận thị 15

Hình 6 Bong võng mạc 16

Hình 7 Sơ đồ chỉnh hình giác mạc bằng kính tiếp xúc 29

Hình 8 Phẫu thuật LASIK 30

Hình 9 Sơ đồ phẫu thuật rạch giác mạc hình nan hoa 31

Hình 10 Sơ đồ phẫu thuật đặt thể thủy tinh nội nhãn 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cận thị là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng trên toàn thế giới,đặc biệt là ở các nước Đông Nam Á Sự gia tăng của cận thị đặt ra một gánhnặng kinh tế xã hội rất lớn và cận thị cao tiến triển có thể dẫn đến các biếnchứng ở mắt đe dọa thị lực Do đó, công tác phòng chống cận thị sớm pháttriển thành cận thị bệnh lý cao là rất quan trọng [1]

Các nghiên cứu dịch tễ học gần đây cho thấy thời gian hoạt động ngoàitrời, cường độ và môi trường học tập làm việc, thời gian hoạt động mắt nhìngần… là những yếu tố có thể liên quan trực tiếp đến vấn đề cận thị ở trẻ nhỏcũng như ở người lớn

Cận thị là một tật khúc xạ gây rối loạn chức năng thị giác, do nhãn cầu

bị dài ra, tia sáng hội tụ ở trước võng mạc thay vì phải hội tụ tại đúng võngmạc, điều này khiến cho người bị cận thị chỉ có thể nhìn được những vật ởgần mà không nhìn rõ những vật ở xa [2],[3],[4]

Xã hội càng phát triển, trẻ em sớm được tiếp cận với những phương tiệnmáy móc tiện ích phục vụ việc học tập và nhu cầu giải trí thì số lượng ngườicận thị ngày càng tăng lên nhanh chóng Cận thị sẽ làm giảm sức nhìn chocon người, gây cản trở, khó khăn trong công việc hàng ngày [1]

Cận thị cao có thể dẫn đến biến chứng như thoái hóa, hắc võng mạc,bong võng mạc, tăng nhãn áp, dẫn đến mất thị lực và mù lòa Tỷ lệ cao củacận thị và những ảnh của nó như là một vấn đề sức khỏe cộng đồng nhấnmạnh tầm quan trọng của việc tìm kiếm phương pháp phòng chống và điều trịhiệu quả chậm tiến triển cận thị Các phương pháp phòng chống và điều trịcận thị đã được nghiên cứu bao gồm nhiều loại như kính đeo mắt và kính áptròng, dùng thuốc như atropine và pirenzepine hay phẫu thuật [5]

Để hạn chế sự gia tăng của cận thị, việc xác định các yếu tố nguy cơ gâybệnh là hết sức cần thiết để từ đó đưa ra những giải pháp phòng chống vàđiều trị một cách có hiệu quả nhất.Vì vậy chúng tôi tiến hành viết chuyên đềnày nhằm các mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu một số vấn đề về cận thị

2 Cập nhật và khái quát các phương pháp phòng và điều trị cận thị

I CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG CHỐNG CẬN THỊ

1 Cận thị

I.1 Khái niệm

Mắt cận thị là mắt khi các tia sáng từ một vật ở xa vô cực đi song songđến mắt và hội tụ tại một điểm trước võng mạc của mắt ở trạng thái nghỉngơi Ảnh trên võng mạc là một ảnh nhòe và lớn hơn bình thường, mắt cận thịkhông nhìn rõ các vật ở xa

Tật cận thị còn được gọi là tật nhìn gần vì một người cận thị sẽ nhìn gầntốt hơn nhìn xa ở bất kỳ tuổi nào [2]

Hình 1 Mắt cận thị I.2 Phân loại cận thị

Có nhiều cách phân loại cận thị: theo mức độ, theo thể lâm sàng, theotuổi khởi phát, theo nguyên nhân… nhưng cách phân loại thường dùng nhất

I.2.2 Theo thể lâm sàng

- Cận thị sinh lý (thường gọi là cận thị đơn thuần hoặc cận thị học

đường) trong đó từng yếu tố khúc xạ của nhãn cầu phát triển bình thườngnhưng sự phối hợp các yếu tố này tạo ra cận thị nhẹ hoặc trung bình [7]

- Cận thị bệnh lý (còn gọi là cận thị ác tính, cận thị tiến triển, hoặc cận

thị thoái hóa) là do trục nhãn cầu phát triển quá mức trong khi đó các thànhphần khác nhau của nhãn cầu phát triển bình thường [7]

I.2.3 Theo tuổi xuất hiện cận thị

Một tỷ lệ nhỏ trẻ cận thị bẩm sinh không trở thành chính thị khi đến 7-8tuổi Ngoài ra những trẻ trước đó chính thị hoặc viễn thị sẽ trở thành cận thị

Tỷ lệ cận thị bắt đầu tăng ở khoảng 6 tuổi

- Cận thị khởi phát ở thiếu niên là cận thị xuất hiện ở trẻ từ 7 đến 16 tuổi,

chủ yếu do sự phát triển trục nhãn cầu Những yếu tố nguy cơ bao gồm láctrong, loạn thị ngược, đẻ non, tiền sử gia đình và mắt nhìn gần nhiều Có15%-25% trẻ từ 7 đến 13 tuổi có tăng độ cận thị từ 1D trở lên Lứa tuổi có tỷ

lệ cận thị tăng nhiều nhất ở con gái là 9-10 tuổi, trong khi đó ở con trai là

11-12 tuổi Cận thị xuất hiện càng sớm thì tiến triển càng nhanh Cận thị xuấthiện sau 16 tuổi thường nhẹ hơn và hiếm gặp hơn Ở Mỹ, tỷ lệ tăng độ cận thịtrung bình của trẻ là 0,3-0,6D/ năm so với 0,07D/năm ở nhóm đối chứngkhông chọn lọc Tỷ lệ tăng độ cận thị ở Nhật là 0,5-0,8D/năm và ở Phần lan là0,55D/năm Viễn thị trên +1,5D ít khi cận thị hóa và có thể trở thành viễn thịhơn Đối với phần lớn cá thể, cận thị ngừng tiến triển ở tuổi 15 đối với con gái

và 16 với con trai Khoảng 75% thanh thiếu niên ổn định tật khúc xạ Nhữngngười không ổn định thì khúc xạ tiếp tục tăng cho đến lứa tuổi 20 hoặc 30 [7]

- Cận thị khởi phát ở người lớn xuất hiện ở khoảng 20 tuổi Công việc

nhìn gần nhiều là một yếu tố nguy cơ cho sự phát triển cận thị ở tuổi này Mộtnghiên cứu ở các học viên trường sỹ quan West Point cho thấy tỷ lệ cận thị

cần mang kính là 46% khi mới và trường, 54% sau 1 năm, và 65% sau 2 năm.Khả năng tăng độ cận thị liên quan với mức độ khúc xạ ban đầu Khoảng 20%-40% người viễn thị nhẹ và chính thị phải làm việc nhìn gần nhiều trở thànhcận thị trước tuổi 25, so với dưới 10% ở người không có nhu cầu nhìn gầnnhiều Những tân binh tuổi lớn hơn của Học viện Hải quân có tỷ lệ cận thịthấp hơn so với những tân binh ít tuổi trong khoá học 4 năm ( 15% ở tuổi 21

so với 77% ở tuổi 18) Một số người trẻ có nguy cơ tăng độ cận thị ngay cảsau giai đoạn ổn định khúc xạ Người ta cho rằng những người làm công việcnhìn gần nhiều theo lý thuyết cũng trải qua một quá trình tương tự chính thịhóa Tuy nhiên, trong những trường hợp này, sự chính thị hóa cho khoảngcách làm việc gần thường xuyên lại làm cho mắt trở thành cận thị [7]

I.3 Nguyên nhân của cận thị

I.3.1 Nguyên nhân có tính chất di truyền

Di truyền đóng một vai trò khá rõ nét trong cận thị bẩm sinh và cận thịnặng Trước đây người ta cho rằng các vấn đề về thị giác như cận thị, viễn thị

và loạn thị là kết quả của nhãn cầu biến dạng di truyền Nghiên cứu cho thấyrằng tỷ lệ cận thị ở trẻ em có bố mẹ bị cận thị cao gấp 3 lần ở trẻ có bố mẹkhông bị cận thị Vì thế, việc tìm ra những yếu tố di truyền gây cận thị có thểgiúp cho chương trình phòng chống cận thị có hiệu quả cao

Nghiên cứu của tác giả Ip J.M (2008) cho rằng trẻ trong gia đình có bốhoặc mẹ hoặc cả bố và mẹ cận thị có nguy cơ cận thị và phát triển cận thị caogấp hai lần và tám lần so với những người không có bố mẹ cận thị Ngoài ra sựgia tăng tiến triển cận thị của bố mẹ dẫn đến nguy cơ cận thị của trẻ cao hơn [8].Tác giả cũng cho rằng mắt cận thị ở trẻ có bố mẹ cận thị có trục nhãn cầudài hơn so với những trẻ không có bố mẹ cận thị Điều này cho thấy rằng chiềudài trục nhãn cầu của mắt trước cận thị có thể bị ảnh hưởng bởi cận thị của bố

mẹ Hơn nữa trẻ có bố và mẹ cận thị thường bị cận thị cao hơn (11%) so với trẻ

có bố hoặc mẹ cận thị (5%) hoặc trẻ không có bó mẹ cận thị (2%) [8]

Nghiên cứu của Saw SM (2002) cho rằng trẻ có một và hai bố mẹ cận thị

có liên quan với sự da tăng của chiều dài trục nhãn cầu tương ứng là 0,14mm

và 0,32mm so với trẻ không có bố mẹ cận thị Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng trẻ

có một và hai bố mẹ cận thị làm tăng mức độ cận thị lên 0,39D và 0,74D sovới trẻ không có bố mẹ cân thị [9]

Yếu tố di truyền liên quan đến cận thị trong kết quả nghiên cứu củanhiều tác giả còn rất khác nhau Nghiên cứu của Saw SM (2008) tạiSingapore đã công bố có sự liên quan rõ rệt giữa yếu tố gia đình với sự tiếntriển cận thị của trẻ [10]

Hiểu được cơ chế di truyền và tác động của môi trường liên quan đếncận thị giúp chúng ta can thiệp để ngăn chặn sự gia tăng của cận thị họcđường [8],[9],[10]

I.3.2 Các nguyên nhân do mắt nhìn gần kéo dài

I.3.2.1 Thời gian mắt nhìn gần

Các thành phần tham gia điều tiết của mắt bao gồm: thể thuỷ tinh, dâychằng Zinn và cơ thể mi Hiện tượng co quắp điều tiết xảy ra khi mắt nhìn gầnkéo dài không có thời gian nghỉ ngơi thư giãn, mắt điều tiết mạnh làm cho thểthuỷ tinh bị căng cứng sẽ không thể xẹp xuống được nữa, lực điều tiết củamắt luôn ở mức lớn Hiện tượng mắt phải điều tiết kéo dài khi nhìn gần có thểlàm cho trục nhãn cầu dài ra và gây cận thị Đó chính là tật cận thị mắc phải[8]

Nghiên cứu của Saw SM (2002) cho rằng khoảng cách mắt nhìn gần vàthời gian mắt nhìn gần liên tục có liên quan đến cận thị của trẻ Trẻ đọc liên tụctrong hơn 30 phút dễ phát triển cận thị hơn so với những người đọc liên tục <30phút Trong khi đó, những trẻ thực hiện nhìn gần khi làm việc ở khoảng cách

<30 cm là có khả năng cận thị gấp 2,5 lần so với những người làm việc ở khoảngcách xa hơn [9]

Tại Australia, Ip J M.,Saw S M và cộng sự (2008) nghiên cứu về mốiliên quan giữa nhìn gần với cận thị trên 2.353 học sinh 12 tuổi tại Sydney chothấy việc sử dụng mắt nhìn gần nhiều có liên quan chặt chẽ với cận thị [8]

I.3.2.2 Cường độ học tập

Học tập với cường độ cao làm cho mắt hoạt động nhìn gần nhiều dễ gây

ra mỏi mắt từ đó làm tăng tỷ lệ tật khúc xạ Theo nghiên cứu của Trần ĐứcDũng, Mai Quốc Tùng và cộng sự (2014) tỷ lệ cận thị ở nhóm học sinh cóthời gian học ở trường ≥ 7 giờ/ngày là 57,4% cao hơn nhóm học sinh có thờigian học < 7 giờ/ngày là 44,9%

Ngoài các buổi học chính khóa, việc học thêm ngoài giờ cũng là nguyênnhân làm cho tỷ lệ cận thị tăng cao [11]

Theo nghiên cứu của Dương Hoàng Ân và cộng sự (2014) nhóm sinhviên có thời gian học thêm ở cấp trung học phổ thông > 10 giờ/tuần có nguy

cơ cận thị cao gấp 1,96 lần nhóm sinh viên không đi học thêm hoặc học thêm

<10 giờ/tuần [12]

Nghiên cứu của Saw SM (2002) cho thấy phát hiện ra rằng những trẻ đọchơn hai cuốn sách mỗi tuần thì có xu hướng gấp ba lần có cận thị cao hơn (<3.0 D) so với những người đọc < 2 cuốn sách mỗi tuần Trẻ em đọc hơn 2 giờmỗi ngày có khả năng bị cận thị cao gấp 1,5 lần so với những người đọc < 2giờ [9]

I.3.2.3 Thời gian sử dụng máy vi tính

Sử dụng máy vi tính với thời gian kéo dài có ảnh hưởng rất lớn đến thịlực của người sử dụng Hiện nay, với áp lực học tập và khối lượng kiến thứckhổng lồ cần phải học tập của học sinh, sinh viên nên đòi hỏi mắt phải liêntục làm việc nhìn gần với máy tính, việc nhìn gần quá lâu vào màn hình máytính sẽ làm cho mắt nhanh mỏi và gây ra hiện tượng co quắp điều tiết từ đó dẫn

đến cận thị Hơn nữa ánh sáng và độ tương phản của màn hình máy tính khôngphù hợp với mắt của người sử dụng cũng là nguyên nhân dẫn đến cận thị.Việc sửdụng máy tính không hợp lý trong học tập ,giải trí đã góp phần làm cho tỷ lệcận thị trong học sinh, sinh viên ngày càng gia tăng nhanh chóng

Tác giả Jones- Jordan LA (2011) nghiên cứu trên 1318 trẻ em từ 6-14tuổi, số giờ mỗi tuần dành cho việc đọc hoặc sử dụng máy tính không khácnhau giữa các nhóm trước khi bắt đầu cận thị Học tập và xem truyền hìnhcũng không khác biệt đáng kể trước khi bắt đầu cận thị Nghiên cứu này chothấy rằng có mối liên quan giữa các hoạt động thị giác gần và sự phát triểncận thị [13]

I.3.2.4 Các hoạt động ngoài trời

Theo nghiên cứu của một số tác giả, tỷ lệ tật khúc xạ ở học sinh thành thịluôn cao hơn nông thôn Các nhà nghiên cứu cho rằng do thành phố có nhiềuchướng ngại vật nên tầm nhìn của mắt bị hạn chế Dần dần, năng lực tự điềuchỉnh của mắt kém đi và mắt chỉ quen nhìn gần, dẫn đến cận thị Giải pháp đểhạn chế cận thị ở học sinh thành phố cho trẻ thành phố tiếp xúc nhiều với cáchoạt động ngoài trời và tham gia các hoạt động ngoại khóa để mắt được tựđiều chỉnh xa gần là cách để mắt được thư giãn sẽ góp phần cải thiện vàphòng tật khúc xạ rất hiệu quả [11]

Nghiên cứu của tác giả Rose KA (2008) gần đây đã phát hiện ra rằnghoạt động ngoài trời là một yếu tố độc lập có liên quan đến cận thị Nghiêncứu cận thị Sydney đo cả công việc và hoạt động ngoài trời đồng thời và thấyrằng các hoạt động nhìn gần có ảnh hưởng đến khúc xạ [14]

Tác giả Rose KA (2008) nghiên cứu hoạt động ngoài trời và hoạt độngnhìn gần khi làm việc cho thấy trẻ có thời gian hoạt động ngoài trời ít và nhìngần nhiều có nguy cơ cận thị cao gấp 2-3 lần so với những trẻ dành nhiều thờigian cho hoạt động ngoài trời và nhìn gần ít [14]

Tác giả Dirani M (2009) tiến hành nghiên cứu tác động của các hoạtđộng ngoài trời trên 1249 thanh thiếu niên trong độ tuổi 11–20 tại Singaporecho thấy có mối liên quan giữa cận thị và hoạt động ngoài trời Nhóm họcsinh có thời gian nhìn gần ít và thời gian hoạt động ngoài trời nhiều có tỷ lệcận thị thấp hơn so với nhóm có thời gian nhìn gần nhiều và thời gian hoạtđộng ngoài trời ít [15].

I.3.3 Các yếu tố nguy cơ do khúc xạ

Phân vùng khúc xạ giác mạc: giác mạc được chia thành 4 vùng khúc xạkhác nhau: vùng trung tâm (có đường kính 1-2 mm), cạnh trung tâm (cóđường kính 7-8 mm), ngoại vi (có đường kính 11 mm) và vùng rìa (có đườngkính 12 mm) Trong đó vùng trung tâm và cạnh trung tâm quyết định côngsuất khúc xạ giác mạc Trong một số nghiên cứu gần đây các tác giả có đề cậpđến vùng khúc xạ ngoại vi là yếu tố quyết định sự tiến triển của cận thị

Khúc xạ ngoại vi đã được coi là một yếu tố có thể ảnh hưởng đến sự pháttriển và tiến triển cận thị kể từ những năm 1970 khi Hoogerheide cho rằng các

cá nhân có chỉ số khúc xạ ngoại vi nhất định có nhiều khả năng phát triển cậnthị hơn những người khác [16]

Nghiên cứu thực nghiệm trên động vật đã cung cấp bằng chứng cho giảthuyết rằng sự phát triển của mắt có thể được điều chỉnh bởi các vùng võngmạc khác nhau chứ không phải chỉ đơn thuần là vùng võng mạc trung tâm.Gần đây, các nghiên cứu trên khỉ cho thấy võng mạc ngoại biên có vai tròquan trọng trong việc điều chỉnh sự phát triển của mắt

Nghiên cứu của tác giả Smith EL III (2005) khúc xạ trung tâm và ngoại

vi Tác giả cho rằng, vùng trung tâm chỉ là một phần nhỏ trong thị giác tổngthể và các vùng võng mạc ngoại biên cũng đóng một vai trò quan trọng trongtrạng thái khúc xạ Các nghiên cứu trên động vật đã chỉ ra rằng võng mạc

ngoại biên đóng một vai trò quan trọng trong việc xác định sự phát triển củamắt Smith EL III nghiên cứu thực nghiệm trên khỉ cho thấy võng mạc ngọaibiên có ảnh hưởng đến sự phát triển chiều dài trục nhãn cầu [17],[18]

Các nghiên cứu trên người về khúc xạ ngoại vi đã được tiến hành mộtcách rõ ràng trên người da trắng Tác giả Mutti D (2000) đã đánh giá khúc xạngoại vi ở 822 trẻ từ 5–14 tuổi Nghiên cứu này chỉ ra rằng sự tiến triển cậnthị của trẻ em có liên quan đến khúc xạ ngoại vi [19]

Tác giả Atchison DA (2006) nghiên cứu 116 đối tượng trong độ tuổi từ18-35 và báo cáo rằng cận thị có ảnh hưởng nhiều hơn đến khúc xạ ngoại vitheo chiều ngang hơn là chiều dọc [20]

I.3.4 Các yếu tố nguy cơ khác

I.3.4.1 Thiếu ngủ

Nghiên cứu của một số tác giả cho thấy thiếu ngủ có thể là một yếu tốnguy cơ gây cận thị đặc biệt là ở trẻ em từ 7-14 tuổi Do thiếu ngủ nên mắtkhông được thư giãn, căng thẳng mệt mỏi nên dẫn đến điều tiết nhiều và cuốicùng là dễ có nguy cơ cận thị

I.3.4.2 Yếu tố dinh dưỡng

Nghiên cứu của Hoàng Văn Tiến (2009) cho rằng chế độ ăn uống mấtcân đối, cơ thể thiếu một số vi chất như Ca, Mg, Zn… và thói quen ăn uốngkhông hợp lý, không cho trẻ ăn sáng hoặc ăn uống không điều độ, làm cho trẻthiếu năng lượng dẫn đến mỏi mắt thường xuyên từ đó dễ bị cận thị hơn

Có sự liên quan chặt chẽ giữa yếu tố dinh dưỡng, sự phát triển thể chấtvới cận thị Khi thể chất phát triển kém dễ mắc cận thị và cận thị có xu hướngtiến triển nhanh hơn Các nghiên cứu ở Châu phi cho thấy trẻ em bị nạn đói có

tỷ lệ mắc cận thị cao và các tật khúc xạ khác [21]

I.3.4.3 Yếu tố dân tộc

Nghiên cứu của Wong TY và cộng sự (2000) cho thấy tỷ lệ cận thị ở trẻ

em Trung Quốc cao hơn các nhóm dân tộc khác Hơn nữa, tỷ lệ cận thị ở trẻ

em châu Âu dường như thấp hơn so với trẻ em châu Á nói chung Dữ liệu từhầu hết các nghiên cứu cũng đã ghi nhận sự khác biệt rõ ràng giữa thành thị

và nông thôn về tỷ lệ cận thị Các nghiên cứu về các quần thể có nguồn gốc ditruyền rất giống nhau phát triển trong các môi trường khác nhau ở Ấn Độ,Nepal và Trung Quốc đã chỉ ra rằng những người lớn lên trong môi trườngnông thôn có tỷ lệ cận thị thấp hơn Đối với dân tộc Trung Quốc, tỷ lệ cận thị

ở các thành phố như Quảng Châu và Hồng Kông có thể so sánh với nhữngngười được báo cáo cho Sin-gapore và các khu vực đô thị của Đài Loan Tuynhiên, những phát hiện gần đây cho thấy sự phổ biến ở nông thôn miền NamTrung Quốc cũng rất cao Cho dù tỷ lệ cận thị cao ở nông thôn Trung Quốc là

do phát triển kinh tế nhanh và thành tích giáo dục cao chưa rõ ràng [22]

1.4.Các biến chứng của cận thị

1.4.1 Thoái hóa dịch kính

Trên mắt cận thị, thoái hóa dịch kính thường xuất hiện sớm và xuất

hiện hiện tượng ruồi bay Khi dịch kính bong phía sau, nhất là khi có lỗ màngdịch kính gần trục thị giác thì hiện tượng ruồi bay tăng lên Nếu ruồi baynhiều kèm theo giảm thị lực nhẹ thường do rách võng mạc, nếu rách qua mộtmạch máu nhỏ gây xuất huyết dịch kính Dịch kính thoái hóa, hóa lỏng làmcho lực căng ở các vùng võng mạc không đều nhau gây co kéo bong màngdịch kính, co kéo võng mạc nên có thể gây ra hiện tượng chớp sáng [6],[24].

Hình 2 Thoái hóa dịch kính

1.4.2 Teo hắc mạc

- Có thể thấy những vùng thoái hóa nhẹ thể hiện dưới dạng thoái hóa

mỡ ở bờ liềm cận thị hoặc teo hắc võng mạc quanh gai thị Tuy nhiên, nhữngvùng teo này sẽ rõ rệt và lan rộng khi có giãn lồi củng mạc Tỷ lệ bị teo hắcvõng mạc tương ứng với chiều dài trục nhãn cầu

- Giãn lồi cũng mạc gây teo hắc võng mạc có thể lan ra phía ngoài củavùng giãn lồi cũng mạc Lúc đầu là những vùng teo nhỏ hình tròn bờ rõ , theothời gian những vùng này liên kết với nhau tạo thành vùng có tổn thương lớnhơn, cũng có thề thấy các cục sắc tố ở vùng rìa hoặc ở bên trong vùng teo.Những vùng này thường mất tuần hoàn hắc mạc kèm theo hiện tượng hấp thụ

và di cư tăng sinh sắc tố võng mạc và rối loạn cấu trúc lố ngoài võng mạc cảmthụ Các biến đổi này có nguyên nhân thường do tắc tiểu động mạch, vì tuầnhoàn hắc mạc không có tính chất tự điều chỉnh như tuần hoàn võng mạc,không có khả năng tăng máu để bù trừ, do đó có thể giảm tuần hoàn khi nhãn

tròn hoặc hình elip ở vùng hoàng điểm đôi khi có thể lệch về phía mũi , nóthường nhô cao và có bờ rõ có kích thước khoảng một đường kính gai thị.Theo thời gian sắc tố có thể bị hấp thụ và di cư đến gây xơ hóa màng tânmạch, có thể làm bong võng mạc cảm thụ và thay đổi hình dạng chấm Fuchscũng như màu sắc chuyển sang màu vàng, đỏ hoặc xanh ngọc do biến đổiHemoglobin Sau nhiều năm chấm Fuchs bị phá vỡ cấu trúc trở thành dẹt hơn,

bờ không rõ ràng và mất sắc tố, xung quanh có quầng teo Ở giai đoạn cuối cóthể chỉ còn hình ảnh của một vài cục sắc tố ở vùng hoàng điểm, chấm Fuchsnày ở người cận thị càng cao thì tỷ lệ càng lớn, đa số các nghiên cứu thấychấm Fuchs ở phụ nữ nhiều hơn nam giới với tỷ lệ 2/1 hoặc 3/2, gặp trong5%-10% trong các trường hợp cận thị nặng, thường xuất hiện cả 2 mắt Tuynhiên có sự chênh lệch từ vài tháng đến 15 năm ( trung bình 2,4 năm) Trongtrường hợp cận thị không đều nhau, mắt cận thị cao hơn có nguy cơ lớn hơn,tiên lượng thị lực ở mắt bị chấm Fuchs rất tồi, thường dẫn tới mù lòa [24],[25],[26]

Hình 4 Tân mạch dưới võng mạc

1.4.4 Các biến đổi của hoàng điểm

Nghiên cứu cho thấy những người cận thị cao có trục nhãn cầu dài quámức nên có thể dẫn tới phình giãn cực sau Các tiến bộ gần đây trong ứng

dụng kỹ thuật chụp cắt lớp quang học kết hơp (OCT) chẩn đoán bệnh lý võngmạc cho thấy giãn cực sau trên mắt cận thị nặng là tiền đề xuất hiện của cácbệnh lý hoàng điểm như tách lớp và lỗ hoàng điểm Tách lớp hoàng điểm cậnthị là sự chia tách các lớp võng mạc vùng hoàng điểm dẫn đến nhìn mờ vàméo hình Ở giai đoạn muộn, bệnh nhân cận thị cao có thể tiến triển thành lỗhoàng điểm có liên quan tới bong võng mạc dẫn đến mất thị lực trầm trọng.Cũng có thể hoàng điểm có một vài biến đổi có thể xuất tiết, xuất huyết domàng tân mạch ngoài ra có thể liên quan đến quá trình teo hắch mạc, võngmạc hoàng điểm Mặc dù có thể được cấp máu nhiều từ võng mạc nhưng dễtạo thành những vùng teo, những vết rạn ở vùng hoàng điểm là tiền đề chonhững tổn thương teo về sau [6],[24].

Hình 5 Bệnh lý hoàng điểm cận thị

1.4.5.Thoái hóa võng mạc chu biên và bong võng mạc có vết rách

Các nghiên cứu dịch tễ học đã cho thấy sự gia tăng tỷ lệ hiện hành củathoái hóa võng mạc chu biên liên quan tới cận thị cao và biến đổi trục Trongcác hình thái, thoái hóa hàng rào là quan trọng nhất vì là yếu tố nguy cơ củabong võng mạc có vết rách Võng mạc có thể rách ở rìa sau và bên của thoáihóa hàng rào do lực co kéo mạnh của liên kết dịch kính- võng mạc sau bongdịch kính sau

Sau khi sinh, sự giãn nở và kéo dài của mắt chủ yếu xảy ra ở vùngOraserata, sự kéo dài này dẫn đến những biến đổi quan trọng ở vùng chu biênđáy mắt và có thể dẫn đến rách và bong võng mạc Tuy nhiên tỷ lệ bong võngmạc thấp chứng tỏ không phải cứ mắt rách võng mạc chu biên đều dẫn đếnbong võng mạc Người bị cận thị thường dễ bị bong võng mạc hơn so vớingười bình thường và chiếm 35%-79% số trường hợp bong võng mạc Cận thịcàng nặng càng dễ bị bong võng mạc, nam bị nhiều hơn nữ Bong võng mạchai bên gặp từ 8%-32% những người bị cận thị [6],[24]

Hình 6 Bong võng mạc

Những biến đổi bất thường vùng võng mạc chu biên như:

* Các vết trắng không ấn: Là những vùng màu trắng hoặc xám chạyvòng xung quanh võng mạc vùng chu biên, chúng có thể phẳng hoặc nhô lênnhư dạng bãi cát hoặc bãi tuyết, chúng thường có hình dạng không đều phủhầu như toàn bộ vùng chu biên, hoặc khu trú chủ yếu ở góc 1/4 thái dươngdưới, trong trường hợp tổn thương phẳng thì có thể lan rộng về phía sau tớixích đạo hoặc các mao mạch phía sau vùng hậu cực Trên bề mặt của vếttrắng không ấn có nhiều chấm màu trắng vàng hoặc các đường mảnh Các

bệnh nhân có vết trắng không ấn này đều có bong dịch lánh phía sau ở ngoàivùng vết trắng không ấn Đa số các chuyên gia về võng mạc đều cho rằng:nguyên nhân của vết trắng không ấn là do co kéo dịch kính võng mạc Nóchiếm tỉ lệ khoảng 35% ở người cận thị cao [6] Đây là một tổn thương lànhtính, tuy nhiên khi nhô cao chúng thường gây ra những chỗ rách nhỏ và gâybong võng mạc có dịch kính dưới màng bong

* Thoái hóa dạng bờ rào: Là tổn thương quan trọng nhất ở võng mạcchu biên mắt cận thị Thoái hóa này ít gặp nhất nhưng thường phối hợp vớirách và bong võng mạc Thoái hoá dạng bờ rào thường lan rộng theo hướngvòng quanh nhãn cầu và xuất hiện vùng thoái hóa mới đặc biệt trên người trẻ

Tỷ lệ thoái hóa dạng bờ rào thường xuất hiện ở hai mắt và ở góc thái dươngtrên Những tổn thương thẳng không có sắc tố mà có dạng xương còn gọi làthoái hoá dạng bọt sên thường được coi là biến đổi của thoái hóa dạng bờ rào

do chúng cùng có cùng vị trí và kèm theo hiện tượng hóa lỏng dịch kính vàrách võng mạc lớn hơn [6],[24]

* Thoái hóa sắc tố: là loại thoái hóa ít được nghiên cứu và tìm hiểunhất, nó nhiều lên khi trục nhãn cầu tăng lên Trục nhãn cầu 21mm có tỉ lệ0,8% và tới 75% thoái hóa sắc tố ở mắt có trục nhãn cầu >30mm Tuổi cũng

là một yếu tố nguy cơ quan trọng vì chỉ gặp 6% ở người trẻ trong khi gặp41% ở người trên 40 tuổi Ngoài ra còn gặp các yếu tố khác như mạch máu,viêm và nhiễm độc cũng đóng vai trò trong cơ chế bệnh sinh Trong loại tổnthương này có thay đổi sắc tố ở vùng tận cùng chu biên, sắc tố có thể thay đổi

từ đáy mắt nhạt màu nhẹ toả lan tới xuất hiện các mảng sắc tố Bờ sau thườnglan tới cách vùng oraserata một vài đưòng kính gai thị và có ranh giới rõ rệt.Tổn thương này thường xuất hiện ở hai bên và không có sự khác biệt về giới

Nó có xu hướng phối hợp với vết trắng không ấn ở người trẻ và thường phốihợp với thoái hoá rào ở người trên 40 tuổi Tổn thương này thường xuất hiện

ở góc thái dương trên Lắng đọng sắc tố trong tổn thương này thường đượccho là di cư và lắng đọng của biểu mô sắc tố võng mạc

* Thoái hóa dạng đá lát: Đó là những vùng võng mạc màu trắng vànghình tròn lõm nhẹ phía ở sau ora sereta từ 1-2 đường kính gai Kích thước củachúng từ 0,1-7-1 đường kính gai Chúng có thể đơn độc hoặc thành nhóm, khithành nhóm chúng thường kết hợp nhau thành vệt tổn thương có bờ khôngđều, sắc tố thường thấy ở vùng rìa và có các mạch máu hắc mạc ở nền của tổnthương, loại thoái hóa này thường gặp nhất ở góc thái dương dưới, gặp cả haimắt từ 38-57% các trường hợp và không có sự khác biệt về giới Tỷ lệ bị thoáihóa dạng đá lát liên quan đến chiều dài trục nhãn cầu và tuổi, ở người trẻ ítgặp hơn, người trên 40 tuổi gặp tói 40% Nguyên nhân của thoái hóa dạng đálát do mạch máu võng mạc bị mỏng đi, mất nhiều tế bào que và nón, maomạch hắc mạc bị biến mất, đặc biệt ở trung tâm tổn thương, có sự hoà nhậpcủa võng mạc cảm thụ với tổ chức bên dưới Biểu mô sắc tố võng mạc bị mất

ở vùng trung tâm tổn thương và tăng sinh ở vùng rìa Thoái hóa dạng đá lát làtổn thương lành tính không kèm theo rách võng mạc[6],[24]

2 Các biện pháp phòng chống cận thị

Đã có nhiều nghiên cứu và sử dụng các giải pháp phòng chống tật khúc xạhọc đường trên Thế giới và ở Việt Nam Trước thực trạng đáng báo động về sựgia tăng nhanh chóng của cận thị học đường, trong những năm gần đây việcnghiên cứu và tìm ra những giải pháp hữu hiệu để phòng chống tật khúc xạ họcđường đã trở thành cấp thiết và được các ngành, các cấp và toàn xã hội rấtquan tâm Tuy nhiên, trong 3 giai đoạn của chương trình can thiệp phòngchống cận thị học đường, ở hầu hết các địa phương ở nước ta mới chỉ đangtiến hành ở giai đoạn 1 Hiện nay, ngành mắt Việt Nam đang tích cực triểnkhai những hoạt động ở giai đoạn 2 của chương trình can thiệp khúc xạ [28]

Tuyên bố Durban năm 2010 về tật khúc xạ tại Đại hội tật khúc xạ Thếgiới và hội nghị toàn cầu về giáo dục khúc xạ cũng đã xác định rõ về tính cấpthiết của việc phòng chống tật khúc xạ: “Công tác chỉnh tật khúc xạ có tácđộng đáng kể đối với phúc lợi của các cá nhân và xã hội giúp việc phòng chống

và kiểm soát các tật khúc xạ trở thành một trong các lĩnh vực ưu tiên canthiệp và cam kết của các chính phủ là cần thiết để có biện pháp thích hợp ởcấp quốc gia Đại hội kêu gọi tất cả các dân tộc, các tổ chức, các cơ quan vàchính phủ chia sẻ lời kêu gọi hành động của chúng tôi để giải quyết vấn đề tậtkhúc xạ như một nhu cầu cấp bách về sức khỏe và nỗ lực cùng nhau thực hiện”[29]

2.1 Can thiệp vào nguyên nhân gây tật khúc xạ học đường

Nhiều nhà nghiên cứu trên thế giới đã có các nghiên cứu chuyên sâu vềcác nguyên nhân gây tật khúc xạ học đường nhằm mục đích tác động vào đó

để ngăn ngừa sự phát sinh và tiến triển của tật khúc xạ Nhiều tác giả đã công

bố các kết quả nghiên cứu yếu tố di truyền, về các gen gây cận thị học đường.Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào chứng minh được rõ ràngnguyên nhân nào gây nên và can thiệp vào nguyên nhân đó như thế nào để ngănchặn được sự phát sinh của cận thị học đường Chính vì vậy, việc lựa chọn cácbiện pháp can thiệp vào các yếu tố nguy cơ, yếu tố liên quan một cách có hiệuquả đang được nhiều nhà khoa học rất quan tâm nghiên cứu [30]

2.2 Thực hành vệ sinh mắt, vệ sinh học đường

Chính vì việc can thiệp vào nguyên nhân gây tật khúc xạ học đường rấtkhó khăn và chưa tìm được những can thiệp có hiệu quả rõ ràng nên nhiều tácgiả trên thế giới nghiên cứu và tập trung can thiệp vào các yếu tố nguy cơ cóliên quan chặt chẽ với tật khúc xạ học đường Việc can thiệp để đảm bảo cácyếu tố vệ sinh trường lớp học cũng được nhiều nhà nghiên cứu tiến hành.Trong đó, việc thực hiện đúng các tiêu chuẩn cần phải tuân thủ nghiêm ngặt