Các phương pháp mổ bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc

Phương pháp mổ mở kinh điểnvới các đường rạch đi qua lỗ bẹn trong để tìm và thắt cổ ống phúc tinh mạcđược coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinhmạc và

NGUYỄN ĐÌNH LIÊN

C¸C PH¦¥NG PH¸P Mæ BÖNH Lý TåN T¹I PHóC TINH M¹C

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Ngọc Bích

Thuộc đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị các bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em

Chuyên ngành : Ngoại - Tiết niệu

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

I CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT BỆNH LÝ TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC 5

1.1 Nguyên nhân của bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc: 5

1.2 Ứng dụng giải phẫu ống bẹn trong phẫu thuật điều trị do tồn tại ống phúc tinh mạc 6

1.2.1 Cấu tạo ống bẹn 7

1.2.2 Ranh giới ống bẹn trên lâm sàng: 8

1.3 Chỉ định điều trị các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc: 9

1.3.1 Thoát vị bẹn 9

1.3.2 Tràn dịch màng tinh hoàn 10

1.3.3 Nang dịch thừng tinh 10

1.3.4 Tinh hoàn di động 11

II CÁC PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM TRONG PHẪU THUẬT BỆNH LÝ TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC 12

2.1 Chuẩn bị trước mổ 12

2.2 Gây mê đường thở (nội khí quản, mask thanh quản) 13

2.3 Gây tê vùng 15

III CÁC PHƯƠNG TIỆN SỬ DỤNG CHO PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC 16

3.1 Các phương tiện sử dụng cho phẫu thuật nội soi: 16

3.1.1 Hệ thống Camera - ống soi ổ bụng 16

3.1.2 Trocart 17

3.1.3 Dụng cụ phẫu thuật nội soi 17

3.1.4 Hệ thống khí bơm CO2 18

3.2 Dụng cụ phẫu thuật mổ mở 18

4.1.1 Mổ mở theo phương pháp Ferguson 19

4.1.2 Mổ mở thắt ống phúc tinh mạc theo Mitchell-Bank: 20

4.1.3 Mổ mở theo kỹ thuật của Marcy 20

4.1.4 Mổ mở theo phương pháp Bassinie 21

4.2 Phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc: 22

4.2.1 Phẫu thuật nội soi hoàn toàn trong ổ bụng: Sử dụng 3 trocart 23

4.2.2 Nhóm kỹ thuật có cắt và bóc tách ống phúc tinh mạc khỏi bó mạch tinh, ống dẫn tinh 29

4.2.3 Phẫu thuật nội soi với nút thắt ngoài phúc mạc 36

4.2.4 Phẫu thuật nội soi 1 cổng hỗ trợ: 42

4.2.5 Phẫu thuật 1 trocart qua rốn thắt cao ống phúc tinh mạc với nút thắt hoàn toàn trong ổ bụng 50

4.3 Các tai biến, biến chứng, tỷ lệ tái phát của phẫu thuật điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc 52

4.3.1 Tai biến trong phẫu thuật 52

4.3.2 Biến chứng sau phẫu thuật 53

4.3.3 Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật 53

KẾT LUẬN 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hình 1: Phân loại các thể bệnh do tồn tại ống phúc tinh mạc 5

Hình 2 Các cân cơ của thành ống bẹn 7

Hình 3 Các mốc giải phẫu nhìn từ nội soi 8

Hình 4 Các thành phần giải phẫu và mạc ngang sau bóc bỏ phúc mạc 8

Hình 5 Gây mê nội khí quản trong phẫu thuật nội soi 13

Hình 6: Hệ thống dàn Video, ống nội soi và dụng cụ phẫu thuật nội soi 16

Hình 7: Các lọa trocart cỡ 10, 5, 3mm 17

Hình 8: Dụng cụ nội soi: pince phẫu tích, kéo 17

Hình 9 Mổ mở phương pháp Ferguson theo Potts và cộng sự 19

Hình 10 Mổ mở phương pháp Ferguson theo Abantanga, F A và Lakhoo, K 19

Hình 11 Mổ mở phương pháp Marcy theo Pogorelić, Z 21

Hình 12 Kỹ thuật của Bassinie 21

Hình 13 Bố trí vị trí của kíp mổ nội soi và các kiểu thoát vị khác ở trẻ em Schier 23

Hình 14 Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn bằng kéo ngược túi thoát vị vào ổ bụng và thắt chỉ 24

Hình 15 Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn bằng phương pháp sử dụng túi thoát vị làm nút chặn, gây dính và bịt kín lỗ bẹn trong 26

Hình 16 Kỹ thuật khâu của Schier 26

Hình 17 Kỹ thuật khâu đóng kín lỗ bẹn sâu bằng mũi khâu chữ N 27

Hình 18 Hình ảnh sau đóng kín lỗ bẹn trong bên phải và đánh giá sau 1 năm thấy lỗ đóng kín hoàn toàn và có mô sẹo hóa 28

Hình 19 Di động ống phúc tinh mạc khỏi mạch tinh và ống dẫn tinh Theo Natasha Fourier 29

Hình 20 (A) Quan sát lỗ bẹn trong bên phải, (B): Lỗ bẹn trong được đóng lại 29

Hình 22 Các thì phẫu thuật của Wheeler và cộng sự 31

Hình 23 Các bước phẫu thuật theo Shah, R và cộng sự 32

Hình 24 Theo Choi BS 33

Hình 25 Theo Choi B S và cộng sự 34

Hình 26 Các bước phẫu thuật theo Yip, K F và cộng sự 35

Hình 27 Các bước phẫu thuật theo Prasad, R và cộng sự 37

Hình 28 Sử dụng kim móc có lỗ luồn chỉ 39

Hình 29 Kim Reverdin 39

Hình 30 Kim endoneedle theo Endo và Ykiyama 40

Hình 31 Kim LPEC và thước đó lò xo 41

Hình 32 Phẫu tích bằng dung dịch theo Ponsky 41

Hình 33 Phẫu tích bằng dung dịch theo Muensterer & Georgeson 41

Hình 34 Phẫu thuật nội soi 1 cổng trocar theo Harrison 42

Hình 35 Các thì phẫu thuật theo Kastenberg 44

Hình 36 Các bước phẫu thuật nội soi khâu, đóng lỗ bẹn trong dưới da bằng kim cỡ 18 Patkowski 46

Hình 37 Sử dụng Foceps để đóng ống phúc tinh mạc 47

Hình 38 Sử dụng kim endoclose needle để đóng ống phúc tinh mạc 47

Hình 39: Bơm dung dịch NaCl 0,9% 48

Hình 40 Các bước phẫu thuật nội soi hỗ trợ và rạch nhỏ ở lỗ bẹn trong bóc tách và thắt cổ ống phúc tinh mạc Kim & Hui 49

Hình 41 Dụng cụ và phương pháp khâu cao đóng ống phúc tinh mạc theo Jason P Van Batavia và cộng sự 50

Hình 42 Các bước đóng ống phúc tinh mạc theo Zhang Jun, Ge Juntao,Liu Shuli, Long Li 51

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc bằng phương phápngoại khoa hay nội khoa còn nhiều thảo luận giữa các phẫu thuật viên nhikhoa, phẫu thuật viên tiết niệu, bác sĩ nhi khoa Do sự khác biệt về trình độkhoa học kỹ thuật theo vùng miền, sự phân tuyến điều trị và quan điểm củabác sĩ điều trị, khả năng vô cảm của bác sĩ gây mê, cũng như sự đa dạng củabiểu hiện bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc gây ra Đặc biệt chưa cóphương pháp ngoại khoa điều trị bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc nàođược coi là “phương pháp tiêu chuẩn” [1] Nhưng xu thế phẫu thuật sớm chobệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc đãđược thực hiện trên toàn thế giới, vì hậu quả của bệnh có thể ảnh hưởng tớitính mạng hoặc chức năng sinh sản của bệnh nhân [2]

Dù biểu hiện lâm sàng của bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc đa dạng dophụ thuộc vào sự thông thương hoàn toàn hay 1 phần của ống phúc tinh mạc,chiều dài của ống phúc tinh mạc, chiều rộng của cổ ống phúc tinh mạc và nộidung chứa bên trong Nhưng điều trị ngoại khoa cho các bệnh lý tồn tại ốngphúc tinh mạc có chung nguyên tắc là bóc tách ống phúc tinh mạc khỏi cácthành phần quan trọng của thừng tinh của nam giới và cắt, khâu buộc caophần phúc mạc còn lại của thành bụng tại lỗ bẹn trong [2], [3], [4], [5] Sau đó

là xử lý các biểu hiện đặc trưng lại của từng bệnh: Tinh hoàn di động thìthêm thì cố định tinh hoàn xuống bìu, tràn dịch màng tinh hoàn thì có thểchọc hút hoặc mở cửa sổ màng tinh [3], [5], [6], [7]

Trong vài thập kỷ gần đây, quan điểm điều trị bệnh lý đã thay đổi dần theotrình độ hiểu biết về phôi thai học, bệnh nguyên của tồn tại ống phúc tinh mạc

Các nhà nội khoa có thiên hướng điều trị bảo tồn với quan điểm hạn chếcan thiệp vào vùng ống bẹn và đợi chờ ống phúc tinh mạc tự đóng kín Quanđiểm này được ủng hộ cho những trường hợp chẩn đoán nang nước thừngtinh, tràn dịch màng tinh hoàn có thể biến mất sau 1 thời gian theo dõi, không

mổ Đặc biệt trong những thời điểm gây mê hồi sức nhi khoa chưa đảm bảo

an toàn cho một cuộc mổ cần gây mê đường thở thì chỉ định điều trị bảo tồn:Đeo đai cho bệnh nhân nhi thoát vị bẹn hoặc nuôi dưỡng tốt và theo dõi sát sựphát triển của tinh hoàn cho những bệnh nhân nhi có tinh hoàn di động luônđươc đặt ra nhằm chờ đợi tuổi phẫu thuật phù hợp Nhưng những trường hợpbệnh lý có nguy cơ ảnh hưởng lớn tới sự phát triển của tinh hoàn thì bệnh nhânphải chấp nhận nguy cơ teo tinh hoàn ảnh hưởng tới khả năng sinh sản hoặc bịthoát vị bẹn nghẹt dẫn đến nguy cơ tử vong [8], [9], [10]

Ngược lại, các nhà ngoại khoa khẳng định ống phúc tinh mạc sẽ luôn tồntại nếu có biểu hiện bệnh lý mà cổ ống phúc tinh mạc đủ rộng để lượng dịchtrong ổ bụng chui xuống hoặc các tạng trong ổ bụng chạy xuống và nong rộngliên tục cổ ống phúc tinh mạc Đồng thời phúc mạc luôn trơn, nhẵn nên cơ thểkhông thể đóng kín lại được vùng khuyết hổng bẩm sinh này Cho nên cácbệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc cần phải tiến hành phẫu thuật để dựphòng các biến chứng của bệnh gây ra khi gây mê hồi sức đảm bảm an toàncho bệnh nhân [7], [10], [11]

Dựa trên các hiểu biết về giải phẫu học và phôi thai học của ống bẹn thì

từ cuối thế kỷ XIX các nhà ngoại khoa đã có nhiều phương pháp mổ điều trịbệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em Phương pháp mổ mở kinh điểnvới các đường rạch đi qua lỗ bẹn trong để tìm và thắt cổ ống phúc tinh mạcđược coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinhmạc và có giá trị đến ngày nay [4], [5], [12]

Bắt đầu từ hai thập kỷ cuối của thế kỷ XX, phẫu thuật nội soi ổ bụng làmột lựa chọn khác cho phẫu thuật điều trị các bệnh lý tồn tại ống phúc tinhmạc dần thay thế phương pháp mổ mở truyền thống Năm 1997, El-Gohary là

người đầu tiên đã thực hiện thắt ống phúc tinh mạc ở trẻ nữ [13] Tiếp theo,Monteput và Esposito là người đầu tiên sử dụng kỹ thuật buộc chỉ trong ổbụng để đóng ống bẹn trẻ trai, trong khi Schier mô rả khâu chữ Z đầu tiên ởtrẻ gái (1998), và sau đó là trẻ trai (2000) [14], [15] Năm 2003, kỹ thuật khâungoài phúc mạc được mô tả bởi Prasad Kể từ đó, một loạt các dụng cụ đượccải tiến và thay đổi để kỹ thuật khâu ngoài phúc mạc trở nên an toàn, thuậnlợi, rút ngắn thời gian phẫu thuật và gây mê, tránh sang chấn mạch tinh, ốngdẫn tinh [3], [16], [17], [18], [19, [20],

Sự phát triển của gây mê hồi sức nhi khoa đã tạo điều kiện thuận lợi chophẫu thuật nhi khoa [21], [22] Khi ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh

lý tồn tại ống phúc tinh mạc thì xuất hiện nhiều quan điểm tranh cãi Ban đầu,

đa số các nhà ngoại khoa nhi khoa không ủng hộ cho phương pháp nội soi vớikhẳng định mổ mở kinh điển đảm bào: Vết mổ nhỏ ở bẹn, thời gian phẫuthuật tương đối ngắn, tỷ lệ thành công cao, dấu được sẹo khi mặc quần Trongkhi phẫu thuật nội soi cần thời gian đào tạo dài, vẫn có sẹo ở vùng bụng dođặt trocart, chi phí phẫu thuật tốn kém hơn mổ mở, đặc biệt là phải gây mêđường thở [9], [7], [ 11], [22], [23], [24], [25] Càng về sau, nhờ sự cải tiến vềdụng cụ nội soi thì các phương pháp điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạcluôn được đổi mới và phát triển Mỗi lần cải tiến kỹ thuật điều trị đều rút ngắnthời gian phẫu thuật và giảm đau, giảm thời gian nằm viện điều trị, giảm tỷ lệtái phát, tăng mức độ thuận lợi cho các trường hợp tái phát, thoát vị bẹn nghẹthoặc cầm tù Nhưng vẫn luôn duy trì những tiền đề cơ bản trong phẫu thuậtđiều trị các bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc là: Thắt cao cổ ống phúc tinhmạc Thành công của các kỹ thuật mổ nội soi điều trị bệnh lý do tồn tại ốngphúc tinh mạc đã ngày càng làm giảm tỷ lệ mổ mở tại các trung tâm phẫuthuật trên thế giới Các kỹ thuật này có thể được phân thành hai nhóm lớn:Nhóm hoàn toàn được thực hiện trong ổ bụng và nhóm có nút buộc chỉ nằmngoài phúc mạc [2], [3], [16]

Phẫu thuật nội soi được thực hiện dưới phương pháp gây mê toàn thân,

sử dụng khí CO2 bơm vào khoang sau phúc mạc Qua thăm dò trong ổ bụng

có thể chẩn đoán chính xác thể lâm sàng của bệnh lý tồn tại ống phúc tinhmạc thì, tầm soát sự tồn tại của ống phúc tinh mạc đối bên, các bệnh lý bẩmsinh hoặc mắc phải trong ổ bụng Nhờ đó phẫu thuật viên có thể lựa chọn chínhxác kỹ thuật mổ cắt, thắt ống phúc tinh mạc, xử lý các hậu quả do tồn tại ốngphúc tinh mạc gây ra và các bệnh lý khác kèm theo [6], [9], [16], [25], [26].Phẫu thuật nội soi sử dụng nút thắt hoàn toàn trong ổ bụng đặt thêm 2trocart để thực hiện các thao tác kỹ thuật: Khâu đóng mũi chữ Z, N hoặc cắt

và tách rời ống phúc tinh mạc khỏi ống dẫn tinh, ống phúc tinh mạc ở namgiới để đóng kín lỗ bẹn sâu và tránh chèn ép, thắt nghẹt các thành phần di quaống bẹn [6], [14], [26], [27] Ngược lại, với kỹ thuật khâu bên ngoài ổ bụng,ống nội soi đặt vào ổ bụng sẽ định hướng cho các điểm khâu lấy hết chu viphúc mạc thành bụng phía trên lỗ bẹn trong sao cho tránh được ống dẫn tinh(dây chẳng tròn), bó mạch tinh và các mạch máu thần kinh mà không cần cắt

bỏ ống phúc tinh mạc Đường khâu được buộc ở ngoài phúc mạc với các nốtbuộc nằm ở mô dưới da [2], [3], [28]

Đối với cả hai phương pháp, việc thực hiện phải được chú ý cẩn thận ởcác trẻ nam để không làm tổn thương ống dẫn tinh, mạch máu nuôi tinh hoàn,trong khi ở các bé gái thì dây chằng tròn, vòi trứng, buồng trứng phải đượckiểm tra kỹ trước khi đóng bụng [3], [15], [26], [29]

Dù phẫu thuật thoát vị bẹn có nhiều phương pháp phẫu thuật nhưngkhông có phương pháp nào hiện này được coi là “phương pháp tiêu chuẩn”[1] Do đó chúng tôi tiến hành xây dựng chuyên đề “Các phương pháp mổbệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc” để làm sáng tỏ:

1 Chỉ định của phẫu thuật bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc.

2 Các phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc (nội soi, mổ mở, single port)

I CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT BỆNH LÝ TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC

Các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc được chỉ định mổ với mục đích

dự phòng các biến chứng của bệnh gây tác động bất lợi cho sự phát triển củatinh hoàn, gây tổn thương các tạng chui xuống thấp vào ống bẹn có thể đe dọatính mạng hoặc giải quyết được sự lo lắng của phụ huynh của trẻ Do vậy điềutrị bệnh tồn tại ống phúc tinh mạc có nhiều quan điểm: Phẫu thuật sớm ngaysau khi phát hiện bệnh, theo dõi hoặc đợi chờ đủ điều kiện gây mê hồi sức thìmới phẫu thuật hoặc để bệnh tự thoái lui [3], [7], [9], [10], [28]

1.1 Nguyên nhân của bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc:

Trong tháng cuối của thai kỳ khi tinh hoàn xuống ống bẹn tới cố địnhvào đáy bìu bằng dây chằng cố định tinh hoàn (ở nữ là dây chằng tròn) Sẽkhởi động quá trình teo ống phúc tinh mạc, đóng kín ống đi từ lỗ bẹn trong tới

lỗ bẹn ngoài Quá trình này còn tiếp diễn liên tục cho đến trẻ 2 tuổi Bất kỳ sựrối loạn trong quá trình xơ teo ống phúc tinh mạc đều có thể gây ra biểu hiệnbệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc gây ra Biểu hiện lâm sàng phong phú,phụ thuộc vào đường kính của ống phúc tinh mạc và chiều dài của ống phúctinh mạc còn lại [30], [31], [32], [33], [34]

Hình 1: Phân loại các thể bệnh do tồn tại ống phúc tinh mạc [34]

- Nếu còn ống phúc tinh mạc toàn bộ sẽ có sự thông thường dịch từ ổbụng xuống tới túi cùng phúc mạc (túi chứa tinh hoàn) Biểu hiện lâm sàngphụ thuộc vào đường kính của ống phúc tinh mạc Đường kính nhỏ chỉ chodịch xuống dưới gây ra tràn dịch màng tinh hoàn Đường kính lớn cho tạngtrong ổ bụng chui xuống gây ra thoát vị bẹn – bìu ở nam (thoát vị bẹn – môilớn ở nữ) Tinh hoàn có thể di chuyển trong ống phúc tinh mạc rộng đi từ bìulên bẹn, trong trường hợp hợp này có thể kết hợp với sự bất thường về màotinh, dây chằng cố định tinh hoàn.

- Nếu đóng kính đầu dưới mà chỉ đường kính quá nhỏ, lượng dịch xuống

ít thì cũng không có biểu hiện lâm sàng nhưng đó sẽ là một nguy cơ tiềm tàngcho thoát vị bẹn về sau Khi đường kính lớn cho ruột, mạc nối lớn đi xuốngống bẹn gây thoát vị bẹn Đường kính nhỏ chỉ cho dịch xuống ống bẹn, phíathấp của ống phúc tinh mạc giãn to thì gây nang dịch ống bẹn thể thôngthương, và đây cũng là một nguy cơ tiềm tàng gây thoát vị bẹn về sau Khiđóng kín 2 đầu, đoạn giữa phình ra chứa dịch là bệnh nang nước thừng tinhthể không thông thương [34]

1.2 Ứng dụng giải phẫu ống bẹn trong phẫu thuật điều trị do tồn tại ống phúc tinh mạc

Giải phẫu ống bẹn trong mổ mở hay phẫu thuật nội soi đều có 4 thành và

2 lỗ bẹn trong, ngoài Liên quan giải phẫu với các bó mạch, mạch tinh, ốngdẫn tinh (nữ là dây chằng tròn) đi qua lỗ bẹn trong

Hình 2 Các cân cơ của thành ống bẹn [35]

1.2.1 Cấu tạo ống bẹn

- Thành trên là bờ dưới của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng Hai

bờ dưới của 2 cơ này dính với nhau tạo thành liềm bẹn (gân kết hợp) Thànhdưới chính là dây chằng bẹn Nó là chỗ dày lên của bờ dưới cân cơ chéo bụngngoài, đi từ gai chậu trước trên đến củ mu [36], [37]

- Thành trước ống bẹn được tạo chủ yếu là cân cơ chéo bụng ngoài, 1phần nhỏ phía ngoài là tăng cường bởi cơ chéo bụng trong Thành sau tạo bởichủ yếu là mạc ngang, nó nằm ngay dưới cơ ngang bụng Và mạc ngangthường có 2 lớp nông và sâu Phía sau mạc ngang là lớp mô mỡ ngoài phúcmạc lỏng lẻo và phúc mạc của ổ bụng [35], [37]

Hình 3 Các mốc giải phẫu nhìn từ

nội soi [38]

Hình 4 Các thành phần giải phẫu và mạc ngang sau bóc bỏ phúc mạc [39]

1.2.2 Ranh giới ống bẹn trên lâm sàng:

Ống bẹn ở người trưởng thành dài khoảng 4 – 6 cm bắt đầu từ mép ngoàicủa vòng bẹn trong và kết thúc ở mép trong của vòng bẹn ngoài Nhìn từ phíatrước nó như cái ống mở vào trong, hình tam giác giữa mép dưới của cân cơ

chéo bụng ngoài và cân cơ ngang bụng Ngược lại ở trẻ em, ống bẹn thì ngắn

và nhỏ hơn người lớn nên lỗ bẹn trong và ngoài gần nhau hơn Vì vậy chiềudài ống bẹn trên 2 tuổi được tính theo công thức:

L(mm) = 0,01501x P – 0,02714 HT [32]

Với HT: chiều cao của trẻ (cm); P: Cân năng của trẻ (Kg)

Hoặc tính theo số tuổi: L(mm) = 24 + 0,11x a (a: số tuổi) [33]

Điều này có ý nghĩa trong mổ mở thắt ống phúc tinh mạc ở trẻ em khichọn đường rạch ra vào ống bẹn Điểm xác định lỗ bẹn trong khi phẫu thuật làđiểm giữa của dây chằng bẹn Đường rạch ngang, song song với nếp nằn bẹnqua điểm giữa dây chằng bẹn sẽ có thác dụng thắt cao được ống phúc tinhmạc, giảm đau do căng vết mổ khi phẫu thuật điều trị các bệnh lý tồn tại ốngphúc tinh mạc theo nguyên tắc của Ferguson Hoặc có thể rạch thấp, ngangqua lỗ bẹn ngoài theo phương pháp Mitchel – Bank [4], [5], [41]

1.3 Chỉ định điều trị các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc:

1.3.1 Thoát vị bẹn

Hiện nay thoát vị bẹn có nhiều tranh luận nhất về độ tuổi được chỉ định

mổ, phương pháp mổ mổ nội soi hay mổ mở Với các trung tâm y khoa lớn cóđội ngũ phẫu thuật viên, gây mê hồi sức nhi khoa kinh nghiệm thì chỉ định mổrất sớm, đặc biệt các trẻ đã có dấu hiệu dọa nghẹt hoặc chẩn đoán thoát vị bẹnnghẹt, thoát vị cầm tù [3], [10], [12]

Quan điểm phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn cần được thực hiện sớm ở trẻnếu đã có chẩn đoán xác định: Thoát vị bẹn không thể tự khỏi được do sựkhuyết hổng ổ bụng ở lỗ bẹn trong, chỉ có can thiệp ngoại khoa mới giải quyếtđược sự khiếm khuyết giải phẫu này; tỷ lệ thoát vị bẹn nghẹt chiếm 6 - 18%

và nguy cơ bị cầm tù chiếm tới 30% làm tăng nguy cơ tử vong, teo tinh hoàn;trình độ gây mê hồi sức nhi khoa ngày càng phát triển đáp ứng được yêu cầungoại khoa cho phẫu thuật trẻ non tháng, nhẹ cân; chăm sóc sau mổ cho trẻ

mổ bệnh lý thoát vị bẹn nhẹ nhàng [3], [7], [16]

Phẫu thuật nội soi tốt nhất cho thoát vị bẹn trẻ em là những trẻ có thànhbụng dày do thừa cân hoặc béo phì; thoát vị bẹn lớn; thoát vị cả 2 bên; thoát

vị bẹn tái phát hoặc có bệnh lý phối hợp trong ổ bụng Ngược lại mổ mở phùhợp trong điều trị tái phát sau mổ nội soi hoặc khi không đủ điều kiện để thựchiện phẫu thuật nội soi [7], [21]

1.3.2 Tràn dịch màng tinh hoàn

Các nhà điều trị nhi khoa có quan điểm theo dõi thêm nếu trẻ dưới 1 - 2tuổi với hy vọng ống phúc tinh mạc nhỏ sẽ tự xơ hóa, đóng kín dần theo sựphát triển của ống bẹn Có thể các trường hợp tràn dịch màng tinh hoàn ở trẻnhỏ tự biến mất là thể tràn dịch màng tinh hoàn không thông thương với ổbụng do đã đóng đầu gần của ống phúc tinh mạc hoặc thể tràn dịch màng tinhhoàn do viêm mào tinh, viêm tinh hoàn cấp [7], [9] Nhưng có 1 số tác giảchứng minh rằng: Khi ống phúc tinh mạc còn tồn tại thể thông thương luôn có

áp lực dồn dịch ổ bụng xuống bìu làm ống phúc tinh mạc căng mở liên tụcnên không thể đóng kín, có thể xuất hiện thêm thoát vị bẹn về sau Tinh hoàn

ở trong môi trường dịch như trong ổ bụng nên có nguy cơ teo tinh hoàn, suygiảm khả năng sinh tinh như với tinh hoàn ẩn trong ổ bụng Chính vì vậy, cáctác giả này khuyến cáo nên mổ sớm thắt ống phúc tinh mạc cho trẻ bị tràndịch màng tinh hoàn sau 1, 5 – 2 tuổi [7], [9], [28], [42] Qua 2 cuộc khảo sát

ở hội nghị phẫu thuật nhi khoa Hoa Kỳ năm 1993, 2003 thì đa phần có quanđiểm sẽ mổ sớm tràn dịch màng tinh hoàn ở trẻ em nếu chẩn đoán được thểthông thương khi đảm bảo được yếu tố gây mê hồi sức [7], [9]

1.3.3 Nang dịch thừng tinh

Nang dịch thừng tinh cũng có nhiều tranh cãi về độ tuổi và phương pháp

mổ hiện nay trong thời đại phẫu thuật nội soi phát triển

Vẫn như quan điểm trong điều trị tràn dịch màng tinh hoàn, có nhiều bác

sĩ nhi khoa có quan điểm theo dõi bệnh của trẻ cho đến lúc tuổi dậy thì vớimong muốn nang xẹp dần và biến mất Vì nang dịch được khu trú và xác định

thuận lợi trên siêu âm nên có 1 số nghiên cứu sử dụng các dung dịch gây xơdính tiêm vào nang như: Tetracyclin sau khi hút hết dịch nang Với phản ứnghóa học gây xơ hóa niêm mạch của nang và ống phúc tinh mạc sẽ có tác dụnggây tắc ống phúc tinh mạc, và xơ dính nang nước của thừng tinh Đây là cáctrường hợp nang nước thừng tinh đã có xơ hóa, đóng kín 2 đầu ống phúc tinhmạc [6], [28].

Chỉ định phẫu thuật mổ thắt ống phúc tinh mạc, bóc hoặc mở cửa sổ nangkhi trẻ được theo dõi tới 1,5 – 2 tuổi mà biểu hiện lâm sàng không mất đi

- Quan điểm mổ mở, qua vết rạch da nhỏ dưới 3cm còn được ủng hộ vì:Đơn giản về kỹ thuật, không xâm lấn qua ổ bụng, trẻ lớn chỉ cần gây tê

- Quan điểm của mổ nội soi có lợi ích chẩn đoán chính xác thể lâm sàngcủa nang dịch thừng tinh Ngoài ra, phẫu thuật nội soi còn có tác dụng tầmsoát tồn tại ống phúc tinh mạc đối bên, nếu có sẽ là nguy cơ tiềm tàng củathoát vị bẹn hoặc các bệnh lý bẩm sinh khác trong ổ bụng [6], [16], [28]

1.3.4 Tinh hoàn di động

Tinh hoàn di động động thường do tồn tại ống phúc tinh mạc hoặc dâychằng tinh hoàn bất thường không bám vào đáy bìu khiến tinh hoàn di chuyểnthường xuyên từ bìu chạy lên ống bẹn Hậu quả của tinh hoàn di động theothời gian có thể khiến tinh hoàn bị teo hoặc tinh hoàn di trú dần và ‘mắc cạn’tại ống bẹn thành tinh hoàn ẩn

Tinh hoàn ở trẻ chưa phát triển nhiều kích thước, trọng lượng và cơ nângbìu ở thừng tinh lại có phản xạ co thắt mạnh nên trong tổ chức lỏng lẻo củaống bẹn thì tinh hoàn bình thường cũng có phản xạ co chạy lên cao Cho nêncác nhà lâm sàng có quan điểm cần theo dõi sát bệnh nhân bị tinh hoàn diđộng, nằm cao Và khuyến cáo mổ sớm cho trẻ khi có biểu hiện tinh hoàn nhỏhoặc có biểu hiện đau tức vùng bẹn đe dọa xoắn thừng tinh Do đó phẫu thuậtnội soi có tác dụng chẩn đoán xác định để lựa chọn phương pháp cố định tinhhoàn phù hợp [43], [44], [45], [46], [47]

II CÁC PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM TRONG PHẪU THUẬT BỆNH LÝ TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC

Trẻ nhỏ là đối tượng dễ bị tổn thương trong xã hội, đặc biệt trong chămsóc, khám, chữa bệnh Trẻ nhỏ hay sợ hãi lo sợ khi không có người thân khitiếp xúc người lạ Cho nên trẻ có xu hướng chống đối, phản kháng khi nhânviên y tế tiếp xúc, làm thủ thuật lên người trẻ Để phẫu thuật được cho trẻ em

an toàn, hiệu quả và đạt được các tiêu chuẩn của phẫu thuật thì cần phải có sựhợp tác của trẻ 1 cách tuyệt đối vừa chủ động lẫn thụ động Đạt được yêu cầunày, riêng trẻ nhỏ cần thiết phải sử dụng biện pháp vô cảm là gây mê, đặc biệt

là khi phẫu thuật nội soi

Trong gây mê hồi sức, ở lĩnh vực nhi khoa các nhà gây mê cũng đồngtình với quan điểm của các nhà nhi khoa là: Không được coi trẻ em là ngườilớn thu nhỏ Vì vậy công việc chuẩn bị trước mổ, thực hiện gây mê trong cuộc

mổ và thời gian hồi sức sau mổ luôn được chú trọng tối đa để hạn chế các biếnchứng không mong muốn do thuốc gây tê, gây mê; do các thủ thuật gây mê cũngnhư là phát hiện sớm các biến chứng sau phẫu thuật [21], [22], [23], [25], [47]

2.1 Chuẩn bị trước mổ

- Khám gây mê để phát hiện các bệnh lý khác của bệnh nhân, đặc biệt làbệnh hệ hô hấp, tim mạch, tai mũi họng Nhờ đó, bác sĩ gây mê lựa chọn, chỉđịnh được phương pháp vô cảm Đồng thời bác sĩ gây mê sẽ dự trù lựa chọnống nội khí quản hay mask thanh quản có kích thước phù hợp tránh tổnthương đường hô hấp trên; đặt nhiệt độ phòng mổ thích hợp tránh hạ thânnhiệt trẻ khi mổ; sử dụng thuốc gây mê an toàn cho bệnh nhân, … Đưa raphương án sử dụng thuốc giảm đau sau mổ hoặc lựa chon gây tê tại chỗ hoặcgây tê vùng cho bệnh nhân Đồng thời luôn kiểm tra lại các xét nghiệm nhằmchuẩn bị tốt nhất cho cuộc mổ

- Phẫu thuật viên cần giải thích rõ về phương pháp mổ cho phụ huynhcủa trẻ; tiên lượng các tai biến, biến chứng của phẫu thuật, gây mê Nhắc vàgiúp cho họ hiểu tầm quan trọng của việc nhịn ăn, uống trước mổ khoảng 6giờ để hạn chế tai biến do trào ngược dịch tiêu hóa của dạ dày gây co thắt khíphế quản, suy hô hấp trong và sau mổ Hạn chế mức độ chướng hơi do dạ dàycăng làm hẹp phẫu trường mổ nội soi [21], [23].

2.2 Gây mê đường thở (nội khí quản, mask thanh quản)

Hình 5 Gây mê nội khí quản trong phẫu thuật nội soi [14].

Hầu hết trẻ em được chỉ định phương pháp gây mê đường thở để đảmbảo cho cuộc phẫu thuật an toàn, tăng tỷ lệ thành công và đặc biệt là phẫuthuật nội soi [9], [12] Nhưng cũng có những chống chỉ định sau

- Chống chỉ định tuyệt đối: Rối loạn đông máu chưa được điều chỉnh,

mổ mở nhiều lần và dính, trẻ đẻ non, bụng chướng do tắc ruột hoặc cổchướng, trẻ có dẫn lưu não thất ổ bụng

- Chống chỉ định tương đối: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, có các u áctính ở ổ bụng, bất thường tủy sống.

Áp lực ổ bụng khi phẫu thuật nội soi: Trong phẫu thuật nội soi ổ bụng thìnguồn khí thông dụng là CO2 được bơm vào ổ bụng nhằm mở rộng khoang ổbụng để bộc lộ phẫu trường cho thăm dò, chẩn đoán và điều trị Nhưng bệnhnhân nhi khoa có cấu trúc giải phẫu và sinh lý với nhiều điểm khác biệt so vớingười trường thành, do đó áp lực ổ bụng và lưu lượng khí CO2 luôn được cânnhắc chỉ định nhằm tránh các biến chứng do tăng nồng độ PCO2 trong máu;thay đổi sinh lý cơ quan: Huyết động, hô hấp, tuần hoàn não, chức năng thận,chức năng gan, tuần hoàn ống tiêu hóa [15], [23]

- Để đảm bảo an toàn và thuận lợi phẫu thuật nội soi ổ bụng nhi khoa vàgây mê hồi sức thì PCO2 bơm vào ổ bụng được khuyến cáo từ 8 -14 mmHg,lưu lượng khí 1 – 2,5 lít/ phút [22] Tạo được phẫu trường đủ rộng nhưng lạigiảm được áp lực CO2 xuống thấp thì có thế tiến hành: Đặt sond niệu đạo làmxẹp bàng quang; đặt sond dạ dày cho dạ dày bớt chướng; cho bệnh nhân nằmđầu thấp, nghiêng bàn về phía bên đối diện và dùng dụng cụ nội soi vén ruột,mạc nối về phía thượng vị [23], [24], [47]

- Chính vì vậy các tai biến trong phẫu thuật liên quan tới gây mê sẽ liênquan đến nhiều yếu tố: Kinh nghiệm của phẫu thuật viên, phụ mổ, dụng cụviên, dụng cụ phương pháp mổ, phương tiện và dụng cụ có trục trặc, thay đổi

về giải phẫu, tình trạng trước mổ và sự cộng tác của bệnh nhân và đặc biệt làkinh nghiệm điều trị của bác sĩ gây mê hồi sức… [23], [25] Các tai biến liênquan tới gây mê có thể xảy ra liên quan tới thuốc: Dị ứng thuốc gây tê, gâymê; suy gan do sử dụng thuốc quá liều hoặc do bệnh nhân có tiền sử bệnh lýgan mật tiềm tàng Các biến chứng có thể gặp ở đường thở: Co thắt khí phế

quản, suy hô hấp, trào ngược dịch tiêu hóa vào đường thở, hay gặp ở trẻ sơsinh, trẻ có tiền sử sinh non tháng [12], [22] Hoặc tai biến liên quan tới khí:Tắc mạch khí, ngộ độc CO2, tràn khí dưới da [22], [23], [25].

2.3 Gây tê vùng

Gây tê tủy sống chỉ định cho trẻ lớn, hợp tác và mổ mở thắt ống phúctinh mạc hoặc có chống chỉ định của gây mê đường thở [9] Gây tê ngoàimàng cứng, hoặc tại vết mổ chỉ định để giảm đau sau mổ cho trẻ [12]

- Ưu điểm của phương pháp gây tê tủy sống là: Tăng sự an toàn cho bệnhnhân, kiểm soát đau, tăng thời gian hồi phục, giảm thời gian nằm viện Songđối với trẻ em nhỏ thì đây là chống chỉ định gây tê vùng cho phẫu thuật nộisoi ở trẻ em Vì trẻ nhỏ hay lo sợ khi ở một mình mà không có người thân bêncạnh sẽ có phản xạ: Quấy khóc, giãy rụa, … không hợp tác như người trưởngthành và thanh thiếu niên Khi gây tê vùng, trẻ tỉnh với các tác động trongphòng mổ rất dễ chống đối và không hợp tác làm cho cuộc mổ thất bại và tăngnguy cơ tai biến Vì thế chỉ định gây mê đường thở và cho trẻ ngủ để phẫuthuật là điều kiện lý tưởng cho phẫu thuật Và gây tê vùng nên sử dụng saukhi bệnh nhân kết thúc phẫu thuật nội soi để giảm đau cho bệnh nhân [48],[49]

- Biến chứng thông thường trong gây mê tủy sống là tụt huyết áp sauphẫu thuật gây đau đầu, buồn nôn, bí tiểu sau mổ; ngộ độc thuốc tê, dị ứngthuốc gây shock phản vệ [48], [49]

III CÁC PHƯƠNG TIỆN SỬ DỤNG CHO PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC

3.1 Các phương tiện sử dụng cho phẫu thuật nội soi:

Trong phẫu thuật nội soi ít xâm lấn ở trẻ em nói chung và điều trị cácbệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc nói riêng thì phương tiện, dụng cụ phẫuthuật nội soi hết sức quan trong Do ổ bụng của trẻ em nhỏ, áp lực ổ bụng duytrì khi bơm hơi không thể lớn như người lớn để tránh các tai biến do ngộ độcCO2 nên phẫu thuật viên nội soi cần phải có kỹ năng tốt, đồng thời cần hiểu thấuđáo về công năng, tác dụng của hệ thống, trang thiết bị phẫu thuật nội soi

3.1.2 Trocart

Do ổ bụng trẻ em nhỏ, các dụng cụ phẫu thuật thường yêu cầu nhỏ đểtránh sang chấn với vết rạch rộng nên trocart hay sử dụng là 5mm, 3mm vàtrocart lớn thường dùng đặt ở rốn để bơm khí và đưa ống nội soi vào để quan sát;các trocart nhỏ hơn để sử dụng đưa các dụng cụ phẫu thuật vào thao tác [50]

Hình 7: Các lọa trocart cỡ 10, 5, 3mm [50]

3.1.3 Dụng cụ phẫu thuật nội soi

Hình 8: Dụng cụ nội soi: pince phẫu tích, kéo, … [50]

- Dụng cụ nội soi ở nhi khoa với các chức năng: Cắt, đốt, cầm và đa phầnđược bọc nhựa cách nhiệt và điện nhằm tránh các tai biến do chạm dụng cụvào tạng trong ổ bụng Kích thước thường ngắn và nhỏ sao cho phù hợp vớicác thao tác phẫu thuật với không gian nội soi chật hẹp hơn ở người lớn Xuhướng các dụng cụ nội soi dần được cải tiến để giảm đường kính sao cho vẫnđảm bảo các chức năng ban đầu Nhưng nhược điểm chính là các dụng cụ nhỏdưới 2mm hiện nay là không có vỏ bọc cách nhiệt, khả năng đâm xuyên lớnnên dễ gây tổn thương các tạng trong ổ bụng gây ra nhiều biến chứng Cácdụng cụ nội soi cơ bản gồm: Kìm kẹp kim, kẹp không sang chấn grasper, kẹpphẫu tích Maryland, kéo cắt cong hoặc thẳng Các dụng cụ đi kèm có thể là:

Kim Reverdin, kim chọc tủy sống Và các loại chỉ loại tiêu chậm hoặc khôngtiêu: PDS, Vircryl, Ethipon

- Ngoài ra dự trù dụng cụ phẫu thuật nội soi nhi khoa luôn phải có dự trữđầy đủ bộ dụng cụ mổ mở [50]

3.1.4 Hệ thống khí bơm CO2

Khí CO2 được lựa chọn do những ưu điểm: Không cháy, hấp thu đượcvào máu và thải trừ qua đường hô hấp, tránh thuyên tắc mạch do khí Áp lựckhi bơm hơi vào ổ bụng được lựa chọn thường từ 8 – 14mmHg Để tránh taibiến giảm cung lượng máu về tim do tăng áp lực ổ bụng khi bơm CO2 thì cóthể giảm áp lực bơm khí và cho bệnh nhân nằm đầu thấp và nghiêng bệnhnhân về phía đối diện bên phẫu thuật Tư thế này có tác dụng giúp ruột non hạxuống về phía thấp, tăng độ rộng và thoáng cho phẫu trường nội soi trong ổbụng [23], [25], [50]

3.2 Dụng cụ phẫu thuật mổ mở

Chuẩn bị 1 bộ dụng cụ phẫu thuật mổ mở nhi khoa với: Pince, kéo, vanmắt, … Để thuận lợi cho vén tổ chức, phẫu tích, cắt ống phúc tinh mạc [5], [11]

IV CÁC PHƯƠNG PHÁP MỔ

4.1 Phương pháp mổ mở kinh điển

Dựa trên sự hiểu biết về nguyên nhân hình thành của các bệnh lý do sựtồn tại của ống phúc tinh mạc và cấu trúc giải phẫu của ống bẹn Phẫu thuật

mổ mở điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc được thực hiện với 2 nguyêntắc cơ bản sau: Giải phóng ống phúc tinh mạc tới sát lỗ bẹn trong khỏi ốngdẫn tinh và bó mạch tinh Sau đó cắt, khâu đóng cổ ống phúc tinh mạc tại lỗbẹn trong [4] Tiến hành khâu hẹp lại lỗ bẹn trong nếu cần thiết [4], [5], [11],[41], [52], [53]

Trong tất cả các phẫu thuật điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc mạc thì phẫu

thuật viên đứng cùng bên phía cần thắt ống phúc tinh mạc Phụ mổ 1 đứng đốidiện, phụ mổ 2 đứng phía trên phụ mổ 1 Dụng cụ viên đứng phía chân củabệnh nhân cùng phía phẫu thuật viên [4], [5], [11].

4.1.1 Mổ mở theo phương pháp Ferguson

Năm 1899 Alexander Hugh Ferguson đã đưa ra phương pháp điều trịthoát vị bẹn đơn giản là thắt cổ bao thoát vị và bóc bỏ bao thoát vị Sau đóPott và cộng sự đã áp dụng phương pháp này thành công và phổ biến cho trẻ

em bị thoát vị bẹn [5], [11]

Hình 9 Mổ mở phương pháp

Ferguson theo Potts và cộng sự [5].

Hình 10 Mổ mở phương pháp Ferguson theo Abantanga, F A.

và Lakhoo, K [11]

Thì đầu tiên là rạch da theo đường phân giác của bờ ngoài cơ thẳng bụng

và cung đùi hoặc đường ngang theo nếp bạn mu đi qua điểm giữa của cungđùi, mở các lớp tổ chức dưới da tới cân cơ chéo lớn Thì thứ 2 mở cân cơ chéolớn đi từ lỗ bẹn ngoài lên tới lỗ bẹn trong để bộc lộ và di động bao thớ thừngtinh Thì thứ 3 mở bao thớ thừng tinh, phẫu tích giải phóng ống phúc tinh mạc

và bao thoát vị khỏi ống dẫn tinh và bó mạch tinh Thì tiếp theo là thắt cắt cao

cổ ống phúc tinh mạc ở lỗ bẹn trong, cắt loại bỏ bao thoát vị rồi sau đó phụchồi các lớp theo giải phẫu.

Có nhiều cải biên về phương pháp phẫu thuật trên như: Xoắn ống phúctinh mạc, gập nếp gấp ống phúc tinh mạc che kín lỗ bẹn trong nhưng đánh giáhiệu quả về thời gian phẫu thuật, chi phí, hiệu quả điều trị không có gì khácbiệt [51]

4.1.2 Mổ mở thắt ống phúc tinh mạc theo Mitchell-Bank:

Được mô tả năm 1882, với kỹ thuật vén, tách tại lỗ bẹn ngoài để bộc lộ

và cắt thắt ống phúc tinh mạc mà không có mở cân cơ chéo ngoài Ban đầuphương pháp này khuyến cáo sử dụng cho trẻ nhỏ hơn 1 tuổi bởi ống bẹn trẻnhỏ ngắn nên lỗ bẹn trong và ngoài gần nhau Sau đó áp dụng cho trẻ dưới 6tuổi với tỷ lệ tái phát tương đương với Ferguson Nhưng nó cũng được chứngminh là an toàn, tỷ lệ thành công cao ở trẻ lớn đến 15 tuổi [1], [41]

4.1.3 Mổ mở theo kỹ thuật của Marcy

Các bước tương tự như của Ferguson nhưng thêm làm hẹp lỗ bẹn trongbằng 1- 2 mũi khâu giữa cân cơ ngang bụng với dải chậu mu hoặc cân cơ kếthợp với cung đùi Tỷ lệ tái phát của phương pháp Marcy nhỏ hơn Fergusontới 5 lần [52]

Hình 11 Mổ mở phương pháp Marcy theo Pogorelić, Z [52].

Đây là tiền đề cho phẫu thuật nội soi phục hồi thành bụng ở trẻ em lớntuổi, thoát vị gián tiếp ở người trưởng thành có lỗ bẹn trong rộng Khâu hẹp lỗbẹn trong bằng cách đóng cân cơ kết hợp với cung đùi và đóng kín phúc mạcche kín lỗ bẹn trong [29]

4.1.4 Mổ mở theo phương pháp Bassinie

Hình 12 Kỹ thuật của Bassinie [53].

- Sau khi cắt cổ bao thoát vị thì tiến hành khâu cung đùi với cân cơ kết

hợp sau thừng tinh và khâu lại cân cơ chéo lớn trước thừng tinh.

- Hiện nay, phẫu thuật này không chỉ định cho trẻ bị bệnh còn ống phúctinh mạc Do có sự co kéo tổ chức tự thân để làm tăng sức bền của thành sauống bẹn nên gây đau sau phẫu thuật nhiều hơn so với các phương pháp mổ.Song có thể áp dụng cho những trẻ lớn, lỗ thoát vị rộng, phá hủy 1 phần haytoàn bộ thành sau ống bẹn [52]

4.2 Phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc:

Do phẫu thuật cần bơm khí CO2 vào ổ bụng nên bệnh nhân phải gây mêđường thở: Nội khí quản, mask thanh quản Với tư thế bệnh nhân nằm ngửa,thường nằm theo tư thế Trendelenberg Phần lớn mô tả của các phương phápcho thấy phẫu thuật viên đứng phía bên đối diện với thoát vị và màn hình nộisoi được đặt cùng bên có bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc Bụng bệnhnhân thường được bơm hơi qua rốn, với áp lực khoảng 8-15mmHg tùy thuộcvào kích thước trẻ Các trocart, camera và các thiết bị khác với các kích cỡkhác nhau có thể được sử dụng với mục tiêu làm giảm tối đa kích thước vết

mổ Nội dung được chứa trong bao của ống phúc tinh mạc được giải phónghoặc làm giảm số lượng dịch tối đa trước khi bắt đầu phẫu thuật Trong nộisoi ổ bụng luôn có thì thăm dò các dị tật, bất thường khác trong ổ bụng và tầmsoát sự tồn tại ống phúc tinh mạc bên đối diện để xử lý kèm theo Sau đó lựachọn kỹ thuật mổ và đa số kỹ thuật thì phẫu thuật viên đứng ở đầu bàn phẫuthuật, đối diện với bên cần xử lý tồn tại ống phúc tinh mạc [47], [48], [50],[54], [55]

Dựa trên nguyên lý phẫu thuật cho trẻ em bị thoát vị bẹn của Ferguson.Qua quá trình phát triển các kỹ thuật nội soi điều trị bệnh lý thoát vị bẹn trẻ

em chia làm các nhóm như sau [3], [16]

Hình 13 Vị trí của kíp

Sử dụng 3 trocart

Kỹ thuật sử dụng 3trocart với các dụng cụ nộisoi đi kèm được ưa thích

do có những ưu điểm vượt trội: Khả năng kiểm tra, đánh giá các bất thườngtốt nhất cho các tạng, lỗ bẹn trong hoặc trong các trường hợp thoát vị bẹnnghẹt hoặc cầm tù; sử dụng các dụng cụ không sang chấn giúp vén, nhấc cácnếp gấp phúc mạc thuận lợi và an toàn Đồng thời khi có các tổn thương cần

xử lý thì rất thuận tiên cho phẫu thuật: Mổ cắt túi thừa Meckel, lồng ruột, cắtnang niệu rốn, cầm máu để hạn chế thương tổn và tránh bỏ sót tổn thươngbệnh lý khác Do đó phẫu thuật viên sử dụng 3 trocart cần được đào tạo bản[1], [3], [7], [16], [46]

Dụng cụ phẫu thuật Thoát vị trực tiếp

Thoát vị đùi Thoát vị hỗn hợp

Ở trẻ em mổ thắt ống phúc tinh mạc thường đặt 1 trocart qua rốn (5mm)

để đưa ống soi và đường bơm khí CO2 vào ổ bụn và 2 trocart thao tác ở 2 bện

hố chậu hoặc 2 bên hạ sườn (3 – 5mm) Qua sự quan sát, đưa dụng cụ thao tácvào, đánh giá ổ bụng để đưa nội dung thoát vị trở lại ổ bụng, bóc nang nướcthừng tinh

4.2.1.1 Đóng kín phúc tinh mạc tại lỗ bẹn trong mà không cắt ống phúc tinh mạc 4.2.1.2 Nhóm kỹ thuật không bóc tách ống phúc tinh mạc

Qua các mũi khâu lấy phúc mạc, các điểm đâm kim tránh vị trí của bómạch tinh và ống dẫn tinh của nam giới Khi thắt nút chỉ lại, lỗ bẹn trongđược đóng kín lại do kéo phúc mạc rúm lại, các mạch máu và ống dẫn tinhhoàn toàn nằm sau phúc mạc Ban đầu các kỹ thuật điều trị đầu tiên được ứngdụng cho nữ giới Do lỗ bẹn trong chỉ có dây chằng tròn đi qua nên việc tổnthương dây chằng tròn là một trong các thành phần cố định tử cung được chấpnhận Phẫu thuật đơn giản, nhanh, ít sang chấn và tránh phải sẹo mổ 2 bên nếubệnh nhân tồn tại ống phúc tinh mạc là một ưu điểm vượt trội về thẩm mỹ ở

nữ giới Qua đó tạo sự tự tin cho các phẫu thuật viên nội soi ổ bụng tiến hànhcải tiến, sáng tạo ra các kỹ thuật điều trị phẫu thuật bệnh lý ống phúc tinh mạc

áp dụng cho nam giới [16]

a Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn bằng kéo ngược túi thoát vị vào

ổ bụng và thắt chỉ [55], [56]

Đây là phẫu thuật nội soi đầu tiên được chỉ định điều trị cho bệnh nữ nhi

bị thoát vị bẹn, mở đầu cho các phẫu thuật thoát vị bẹn ở nam giới về sau

Hình 14 Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn bằng kéo ngược túi

thoát vị vào ổ bụng và thắt chỉ [55].

Đây là mô tả của Lipskar, sử dụng các kỹ thuật ban đầu của El-Goharyvới Trocar 2,7 mm hơn là Trocar 5 mm Đưa dụng cụ vào thăm dò ổ bụng.Nếu vòi tử cung hoặc buồng trứng nằm trong khối thoát vị, chúng có thể đượckéo ra bằng việc dụng kết hợp phẫu tích cùn và phẫu tích sắc để bóc tách,cùng với áp lực đẩy từ bên ngoài Đưa kẹp grasper vào trocart cùng phía vớibên thoát vị Dùng dụng cụ grasper kẹp vào túi thoát vị và cầm vào đầu xa,càng ở đáy túi càng tốt Kéo túi thoát vị vào trong ổ bụng và đưa chỉ quatrocart bên đối diện Tiếp tục đưa phẫu tích qua vòng chỉ và kẹp túi thoát vị.Xoay túi thoát vị tạo nhiều vòng xoắn ở túi thoát vị rồi buộc thắt vòng chỉ tại

cổ Có thể buộc thêm vòng chỉ thứ 2 nếu cần thiết sau đó cắt bỏ phần còn lạicủa túi Chính phần thắt lại của túi thoát vị tạo thành một nút chặt, đóng kín lỗbẹn trong của trẻ nữ

Phẫu thuật này được áp dụng cho nữ giới do không có ống dẫn tinh và bómạch tinh ở nam giới Kỹ thuật thực hiện đơn giản, không phải phẫu tíchnhiều Điểm nổi bật của phương pháp này tránh phải 2 đường rạch lớn ở vùngbẹn nếu có thoát vị bẹn đối bên hoặc tầm soát thấy còn tồn tại ống phúc tinhmạc khi quan sát ổ bụng Kỹ thuật của El – Gohary đã mở đầu cho kỷ nguyênphẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em nói riêng và các bệnh lý tồn tạiống phúc tinh mạc nói chung

Với nguyên lý dùng túi thoát vị làm nút đậy kín lỗ bẹn trong thì GodoyLenz (2013) [56] đã điều trị cho bệnh nhân nữ với mục tiêu sử dụng túi thoát

vị làm nút chặn, gây dính và bịt kín lỗ bẹn trong Phẫu thuật cũng chỉ áp dụngcho trẻ nữ với 1 vết rạch ở rốn đặt troacrt và 1 dụng cụ Grasper Kéo đáy túiống phúc tinh mạc vào trong ổ bụng sử dụng điện để đốt đáy túi thoát vị: Baothoát vị bị đốt chín, tạo thành nút chặn lại lỗ bẹn sâu

Hình 15 Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn bằng phương pháp sử dụng túi thoát vị làm nút chặn, gây dính và bịt kín lỗ bẹn trong [56]

Phương pháp này đã giảm đi hai vết rạch đặt trocart trên thành bụng sovới phương pháp mổ của El- Gohary và không sử dụng chỉ Nhưng yếu tốnhiệt độ cũng gây tổn thương các nhánh thần kinh đi qua lỗ bẹn trong và baothoát vị Chính điều đó nó cũng chỉ có thể áp dụng được cho trẻ nữ

b Khâu đóng lỗ bẹn trong

+ Kỹ thuật khâu chữ ‘Z’ hoặc ‘N’’ trong ổ bụng của Schier (2003) [14], [16]

Các vị trí khâu của chỉ, tránh gây tắc nghẽn mạch máu và ống dẫn tinh

Hình 16 Kỹ thuật khâu của Schier (1998) [14].

- Khâu, đưa chỉ trực tiếp qua thành bụng: Đầu kim chọc vào ở bụng thì

dùng dụng cụ hỗ trợ kéo chỉ vào trong (có thể kẹp đuôi chỉ thừa còn lại để bênngoài bằng pince để phần chỉ trong ổ bụng dễ thao tác)

- Đóng kín lỗ bẹn sâu với mũi khâu chữ Z Kim khâu qua cạnh trên tới

cạnh dưới của lỗ bẹn trong, khâu từ 1 đến 3 mũi sao cho đến bờ ngoài của bómạch tinh rồi vươt ra ngoài, đến khâu lấy phúc mạc và mạc ngang ở bờ trongống dẫn tinh, vượt qua rồi khâu ra bờ ngoài ống dãn tinh Tiến hành thắt nútchỉ, đóng kín được lỗ bẹn trong Do mũi khâu không tác động vào đường đicủa ống dẫn tinh và bó mạch tinh nên không gây thắt nghẹt được 2 thành phầnquan trọng này

Kỹ thuật này đơn giản hơn, không có thì cắt và giải phóng phúc mạc ở lỗbẹn trong Do đó hạn chế được chảy máu và và tránh thương tổn hoàn toàn bómạch tinh và ống dẫn tinh ở nam giới Mũi khâu có thể đóng kín hoặc làm hẹpđược lỗ bẹn trong của ống phúc tinh mạc Vì vậy phù hợp cho bệnh lý thoát vịbẹn, riêng trường hợp tràn dịch màng tinh hoàn và nang nước thừng tinh thểthông thương thì dễ gây tái phát do không đóng kín hoặc cắt đứt hoàn toànnguồn dịch từ ổ bụng xuống dưới túi phúc mạc Trong phẫu thuật điều trịthoát vị bẹn, kết quả điều trị ở 542 bệnh nhân nhi của Schier và cộng sự có tỷ

lệ tái phát là 4,1%, tràn dịch màng tinh hoàn chiếm 0,7% và teo tinh hoànchiếm 0,2%

+ Kỹ thuật khâu đóng kín lỗ bẹn sâu bằng mũi khâu chữ N [57]

Hình 17 Kỹ thuật khâu đóng kín lỗ bẹn sâu bằng mũi khâu chữ N [57]

- Phẫu tích, bóc rời phúc mạc 1 nửa của lỗ bẹn trong thành 180° Đưakim khâu 2.0 hoặc 3.0 hay 4.0 không tiêu qua thành bụng Mũi khâu đầu tiên(1) đi lấy cân cơ kết hợp rồi khâu (2) đối diện phía dưới là dây chằng bẹn.Mũi khâu (3) tiếp tục khâu lấy cân cơ kết hợp ở phía bờ ngoài động mạchthượng vị dưới, kết thúc là mũi khâu (4) lấy dây chằng bẹn gần bờ trong bómạch tinh Khi buộc nút chữ N đầu tiên thì đã thu hẹp hầu hết lỗ bẹn trong

Lỗ bẹn còn 1 phần hở phía trong

- Tiếp tục mũi khâu chữ N thứ 2: Mũi khâu thứ (1) lấy phúc mạc ở phíatrên, bên trong của lỗ bẹn trong (phía cân kết hợp) đi xuống dưới khâu lấyphúc mạc ở gần dây chằng bẹn Mũi khâu thứ (3) lấy phúc mạc ngang cạnh bờ

ngoài động mạch thượng vị dưới, tiếp tục khâu lấy phúc mạc tại góc giao củaống dẫn tinh và bó mạch tinh Buộc chỉ thì đóng kín hoàn toàn lỗ bẹn trong.

Hình 18 Hình ảnh sau đóng kín lỗ bẹn trong bên phải và đánh giá sau 1

năm thấy lỗ đóng kín hoàn toàn và có mô sẹo hóa [57].

Để tăng khả năng lấy được hết chu vi của phúc mạc tại lỗ bẹn trong màkhông phải dùng dụng cụ cắt, bóc tách ống phúc tinh mạc thì Chan & Tam(2003) đã sử dụng nước muối sinh lý bơm vào khoang tổ chức lỏng lẻo trướcphúc mạc, dưới áp lực của nước đã lóc tách phúc mạc khỏi ống dẫn tinh và bómạch tinh [58] Sau đó qua nội soi thực hiện khâu đóng kín phúc tinh mạc tại

lỗ bẹn trong như của Schier Nhược điểm của phương pháp là: Dễ gây chảymáu nếu kim chọc vào các nhánh mạch máu quanh lỗ bẹn trong gây “mù”phẫu trường, gây khó khăn cho thì khâu đóng kín phúc mạc, có thể khâunhầm vào mạch tinh, ống dẫn tinh hoặc các thành phần mạch máu, thần kinhxung quanh Nhưng phương pháp này là tiền đề cho các phương pháp dùngmũi khâu ngoài da thắt đóng kín lỗ bẹn trong có nội soi hỗ trợ, sử dụng dungdịch nước muối sinh lý lóc tách bó mạch tinh