NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, XÉT NGHIỆM của BỆNH NHÂN lơ xê MI cấp TIỀN TỦY BÀO CÓ hội CHỨNG RETINOID TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHOA HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁUBÁO CÁO NGHIỆM THU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM CỦA BỆNH NHÂN LƠ-XÊ-MI CẤP TIỀN TỦY BÀO CÓ HỘI CHỨNG RETIN

BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHOA HUYẾT HỌC TRUYỀN MÁU

BÁO CÁO NGHIỆM THU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM CỦA BỆNH NHÂN LƠ-XÊ-MI CẤP TIỀN TỦY BÀO CÓ HỘI CHỨNG RETINOID TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Chủ nhiệm đề tài : Bùi Thu Hương

Cơ quan chủ quản : Bệnh viện Bạch Mai

Nơi thực hiện : Khoa Huyết học _Truyền máu

Hà Nội năm 2017

BÁO CÁO NGHIỆM THU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM CỦA BỆNH NHÂN LƠ-XÊ-MI CẤP TIỀN TỦY BÀO CÓ HỘI CHỨNG RETINOID TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Những người thực hiện:

Bùi Thu Hương, Trần Thị Kiều My, Đinh Thị Thu Thủy

Hà Nội năm 2017

: Disseminated intravascular coagulation (Đông máu nội mạch rải rác).

: FMS relaed tyrosin kinase 3: Hemoglobin

: Internal tandem duplication: Lơ xê mi cấp

: Lơ xê mi cấp tiền tủy bào: Lui bệnh hoàn toàn

: Nucleophosmin 1- mutation: Nhiễm sắc thể

: Promyelocytic leukemia gene/ retinoic acid receptor alpha: Prothrombin time (thời gian prothrombin)

: Retinoic acid syndrome (hội chứng retinoid): Số lượng bạch cầu

: số lượng hồng cầu: Số lượng tiểu cầu:World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới): Tiền tủy bào ác tính

: Tử vong

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2

1.1 KHÁI NIỆM, DỊCH TỄ HỌC VÀ SINH BỆNH HỌC LXM CẤP TIỀN TỦY BÀO 2

1.1.1 Định nghĩa 2

1.1.2 Dịch tễ học 2

1.1.3 Sinh bệnh học 2

1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 3

1.2.1 Lâm sàng 3

1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 3

1.3 ĐIỀU TRỊ TẤN CÔNG 6

1.4 CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA ATRA 7

1.4.1 Tác động lên biệt hóa tế bào 7

1.4.2 Vai trò của ATRA tác động lên rối loạn đông máu trong LXMC tiền tủy bào 8

1.5 HỘI CHỨNG RETINOID 8

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 12

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 12

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 12

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 12

2.2 MẪU NGHIỆM NGHIÊN CỨU 12

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 13

2.3.2 Mẫu nghiên cứu 13

2.3.3 Nội dung và biến số nghiên cứu 13

2.3.4 Các tiêu chuẩn đánh giá 13

2.3.5 Phác đồ điều trị 15

2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 15

2.5 ĐẠO ĐỨC Y HỌC 16

2.6 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU 16

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 18

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 18

3.1.1 Tỷ lệ nam/nữ 18

3.1.2 Đặc điểm lứa tuổi 19

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM KHI VÀO VIỆN CỦA BỆNH NHÂN 19

3.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân có hội chứng ATRA 19

3.2.2 Thời gian diễn biến bệnh 20

3.2.3 Đặc điểm lâm sàng lúc vào viện của nhóm nghiên cứu 20

3.2.4 Đặc điểm xét nghiệm lúc vào viện của nhóm nghiên cứu 23

3.2.5 Diễn biến 1 số chỉ số khi điều trị 29

Chương 4: BÀN LUẬN 32

4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 32

4.1.1 Tỷ lệ nam/nữ 32

4.1.2 Đặc điểm lứa tuổi 33

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM CỦA BỆNH NHÂN CÓ HỘI CHỨNG ATRA 34

4.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân có hội chứng retinoic acid 34

4.2.2 Thời gian diễn biến bệnh 35

4.2.3 Đặc điểm lâm sàng lúc vào viện của nhóm nghiên cứu 36

4.2.4 Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân có RAS 37

4.2.5 Đặc điểm xét nghiệm lúc vào viện của nhóm nghiên cứu 39

4.2.6 Diễn biến số lượng bạch cầu trong quá trình điều trị 43

KẾT LUẬN 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Thời gian diễn biến bệnh 20

Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu 20

Bảng 3.3 Vị trí xuất huyết của nhóm nghiên cứu 21

Bảng 3.4 Vị trí gặp hội chứng thâm nhiễm 22

Bảng 3.5 Các biểu hiện của hội chứng retinoid 22

Bảng 3.6 Một số chỉ số tế bào máu ngoại vi 23

Bảng 3.7 Phân lớp số lượng bạch cầu 24

Bảng 3.8 Phân lớp số lượng tiểu cầu 24

Bảng 3.9 Đánh giá số lượng tế bào tủy xương 25

Bảng 3.10 Giá trị trung bình của một số chỉ số đông máu 25

Bảng 3.11 So sánh các rối loạn đông máu gặp ở 2 nhóm bệnh nhân 26

Bảng 3.12 Tỷ lệ gặp DIC 27

Bảng 3.13 Các loại chuyển đoạn nhiễm sắc thể gặp trong nhóm nghiên cứu 27

Bảng 3.14 Tỷ lệ có gen PML/RAR của nhóm nghiên cứu 28

Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ về giới của các nghiên cứu 32

Bảng 4.2 So sánh tuổi trung bình của bệnh nhân qua các nghiên cứu 33

Bảng 4.3 Tỷ lệ bệnh nhân có RAS qua các nghiên cứu 34

Bảng 4.4 So sánh thời gian xuất hiện RAS qua các nghiên cứu 35

Bảng 4.5 So sánh tình trạng thiếu máu qua các nghiên cứu 36

Bảng 4.6 Biểu hiện lâm sàng của các bệnh nhân có RAS qua các nghiên cứu 37

Bảng 4.7 Nồng độ hemoglobin trung bình qua các nghiên cứu 39

Bảng 4.8 So sánh tỷ lệ rối loạn đông máu qua các nghiên cứu 41

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ giới tính của nhóm nghiên cứu 18

Biểu đồ 3.2 Phân nhóm tuổi của bệnh nhân 19

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân có hội chứng retinoid 19

Biểu đồ 3.4 Diễn biến số lượng bạch cầu trong quá trình điều trị 29

Biểu đồ 3.5 Diễn biến số lượng tiểu cầu trong quá trình điều trị 30

Biểu đồ 3.6 Diễn biến nồng độ D-dimer trong quá trình điều trị 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lơ-xê-mi cấp (LXMC) tiền tủy bào là một thể bệnh đặc biệt của

lơ-xê-mi cấp dòng tủy, có biểu hiện hình thái học là typ M3 theo phân loại FAB(French - American – British), di truyền học đặc trưng với tổn thương chuyểnđoạn nhiễm sắc thể t(15;17), lâm sàng thường đi kèm với rối loạn đông cầmmáu cụ thể là đông máu nội mạch rải rác và tiêu sợi huyết

Lơ-xê-mi cấp tiền tủy bào được coi là thể bệnh nặng, trước đây có tiênlượng xấu nhất trong các loại lơ-xê-mi cấp Kể từ khi ATRA và As2O3 đượcứng dụng đưa vào điều trị kết hợp với hóa trị thì kết quả điều trị của các bệnhnhân trở nên khả quan hơn

Tuy nhiên, điều trị bằng ATRA trong đợt đầu, bệnh nhân có thể mắc hộichứng liên quan đến biệt hóa tế bào (gọi là hội chứng retinoic acid) Nhữngdiễn biến nặng với hội chứng retinoid vẫn còn là vấn đề nan giải cần đượcnghiên cứu và đưa ra hướng giải quyết sớm để đạt được hiệu quả điều trị tối

ưu Vấn đề trên nếu được các nhà lâm sàng nhận biết sớm, tiên lượng kịp thờithì có thể khắc phục một phần hoặc hoàn toàn

Nhận thấy giá trị thực tiễn của việc nghiên cứu các biến chứng trong điềutrị lơ xê mi cấp tiền tủy bào bằng ATRA nên chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu

đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm của bệnh nhân lơ-xê-mi cấp tiền tủy bào có hội chứng retinoid tại Bệnh viện Bạch Mai”.

Đề tài này đề cập đến mục tiêu:

1 Mô tả tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân có hội chứng retinoid trong điều trị lơ-xê-mi cấp tiền tủy bào điều trị tại bệnh viện Bạch Mai.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 KHÁI NIỆM, DỊCH TỄ HỌC VÀ SINH BỆNH HỌC LXM CẤP TIỀN TỦY BÀO

1.1.1 Định nghĩa

Lơxêmi cấp (LXMC) là một bệnh lý ác tính đơn dòng của tổ chức sinhmáu tại tủy xương, đặc trưng bởi sự tăng sinh không kiểm soát được của mộthay nhiều dòng tế bào non ác tính Các tế bào ác tính này nhanh chóng lấn átviệc sinh sản các tế bào máu bình thường và sẽ gây những rối loạn trầm trọnglàm tổn thương toàn cơ thể

LXMC tiền tủy bào là thể mà các tế bào ác tính là các tiền tủy bào tăngsinh hạt đặc hiệu hay nói cách khác là các tế bào dòng tủy bị gián đoạn trưởngthành một cách ác tính ở giai đoạn tiền tủy bào

1.1.2 Dịch tễ học

LXMC tiền tủy bào chiếm 5-15% trong tất cả các bệnh bạch cầu dòng tủy.Tại Mỹ hàng năm có khoảng 30.800 trường hợp bệnh bạch cầu cấp được chẩnđoán Khoảng 1.000 trong số này là bệnh LXMC tiền tủy bào Tỷ lệ mắc bệnhbạch cầu cấp tiền tủy bào ở nam và nữ là như nhau Độ tuổi trung bình khởiphát của bệnh khoảng 40 tuổi, ít gặp trẻ em dưới 10 tuổi cũng như người caotuổi [1-2]

Tại Việt Nam, nghiên cứu một vài năm gần đây cũng cho thấy tỷ lệLXMC tiền tủy bào trong số những bệnh nhân LXMC là 11% với tuổi mắcbệnh khá trẻ, trung bình 30-40 tuổi [3-4]

1.1.3 Sinh bệnh học

Chuyển đoạn t(15;17) và gen kết hợp PML/RAR gặp >95% các bệnhnhân LXMC thể M3 được cho là đóng vai trò chính trong cơ chế bệnh sinhcủa bệnh RAR là gen mã hóa cho retinoic acid receptor  Kết quả của gen

kết hợp này là ức chế chức năng bình thường của RAR lên quá trình biệt hóacủa dòng bạch cầu hạt trung tính Thêm vào đó, PML/RAR làm phá vỡ thểnhân mà PML là một phần trong đó và kết quả là mất đi tác dụng ức chế quátrình phát triển sinh u của PML do sản phẩm protein PML đã biến đổi [5].

1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

1.2.1 Lâm sàng

Xuất huyết là đặc điểm nổi bật của LXMC tiền tủy bào Các biểu hiệnxuất huyết thường rất đa dạng và nặng nề: xuất huyết dưới da, niêm mạc, xuấthuyết trong cơ, xuất huyết võng mạc, ho ra máu, đái máu, xuất huyết tiêu hóa,ở bệnh nhân nữ hay thấy kinh nguyệt kéo dài với số lượng nhiều Đặc biệttrước đây, xuất huyết não là nguyên nhân gây tử vong của 10-30% các trườnghợp ngay từ những ngày đầu tiên phát hiện bệnh hoặc trong quá trình điều trịhóa chất [6] Nguyên nhân xuất huyết ngoài do giảm tiểu cầu như trongnhững thể LXMC khác thì chủ yếu còn do nguyên nhân rối loạn đông máu,trong đó phần lớn là DIC [7]

Thiếu máu khá phổ biến trong LXMC tiền tủy bào Bên cạnh tình trạngức chế sinh máu tại tủy của các tế bào ác tính, tình trạng xuất huyết nặng nềcũng là nguyên nhân gây nên thiếu máu

Các biểu hiện hay gặp khác của LXMC như sốt, gan lách hạch to ít gặphơn ở LXMC tiền tủy bào

Thâm nhiễm da và thần kinh trung ương khá hiếm gặp ở những bệnhnhân mới chẩn đoán lần đầu

1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

* Tế bào học

Máu ngoại vi: ở máu ngoại vi của các bệnh nhân LXMC tiền tủy bàothường cho thấy tình trạng giảm số lượng hồng cầu đa phần mức độ vừa vànặng, số lượng tiểu cầu giảm động học theo diễn biến của DIC, số lượng bạch

cầu thường không cao (phần đông là dưới 5G/l) nên dễ bỏ sót chẩn đoán nếukhông quan sát kỹ tiêu bản máu

Tế bào học tủy xương và hóa học tế bào là xét nghiệm quan trọng quyếtđịnh chẩn đoán của bệnh nhân và điều trị trước cả khi có kết quả gen do tínhchất cấp tính của bệnh Ở thể M3, đại đa số các tế bào có nhân trong tủyxương (30-90%) là các TTBAT Các tiền tủy bào này có đường kính khoảng15-20m với bào tương rộng vừa phải, chứa đầy các hạt đặc hiệu đôi khi trùmkín lên nhân, các hạt ưa azua này lớn hơn, thô và bắt màu thuốc nhuộm sậmhơn so với các tiền tủy bào bình thường Một số tế bào có rất nhiều thể Auerđược gọi là faggot cell Các tế bào này cho phản ứng rất mạnh với MPO,soudan đen Chính vì hình thái đặc biệt này mà nhuộm Giemsa cũng đã có thểxác định được bệnh [8] Biến biến thể M3v, gọi là thể vi hạt, chiếm 20-25%LXMC tiền tủy bào, có hình thái học của các TTBAT tương đối giốngmonoxit với bào tương xám mờ, khá mịn, bờ nhân không đều, nhân cuộn vàkhông rõ hạt nhân nên dựa trên tiêu bản nhuộm Giemsa có thể nhầm với thểM4, M5 Lúc này việc chẩn đoán cần dựa vào hóa học tế bào (vì chúng vẫn cótính phản ứng bắt màu mạnh với MPO và soudan đen) và xét nghiệm gen(chuyển đoạn gen đặc trưng PML/RAR)

* Di truyền tế bào

- Chuyển đoạn t(15;17) và gen PML/RAR:

Hầu hết các bệnh nhân LXMC tiền tủy bào (>95%) đều có chuyển đoạnNST đặc trưng t(15;17) Do tính phổ biến của nó mà chuyển đoạn này giờ đây

đã được xem như yếu tố chẩn đoán xác định bệnh Chuyển đoạn này sẽ tạo ragen kết hợp giữa gen RAR (retinoic acid receptor) với gen PML tạo nênPML/RARα Chuyển đoạn NST t(15;17) đã làm mất chức năng bình thườngcủa gen RAR Sản phẩm protein của gen này bình thường có chức năng hoạthóa quá trình sao mã (hoạt hóa ADN duỗi xoắn và tổng hợp ARN thông tin)

của các gen có vai trò giúp tế bào trưởng thành Protein này có một phần cấutrúc gắn vào ADN và một phần tương tác với dẫn xuất của acid retinoic Khicó chuyển đoạn PML/RAR, sản phẩm protein tạo ra sẽ không những khônghoạt hóa được sao mã mà còn ức chế chức năng của gen RAR bình thườngnên tế bào không thể trưởng thành được mà dừng lại một cách ác tính ở giaiđoạn tiền tủy bào [9].

Nếu điểm cắt của gen PML trên NST số 15 ở vị trí q22 trong vòng intron3(bcr3) sẽ tạo ra ARN thông tin dạng ngắn (short form), trong khi điểm cắt trongvòng intron 6 sẽ cho ARN thông tin dạng dài (long form)

- Các loại chuyển đoạn nhiễm sắc thể và sự kết hợp các gen khác:

Hay gặp nhất là sự phối hợp trisomy 8, del(9q), ider(17)(q10)t(15;17) vàisochromosome 17 [10] Khoảng 2-3% số ca bệnh còn có những đột biến gen

và sắp xếp lại gen khó xác định

10% còn lại mang những loại đột biến chuyển đoạn của NST số 17 vàNST khác

* Đông máu

Các rối loạn đông máu ở LXMC tiền tủy bào là do tổ hợp các cơ chếkhác nhau bắt nguồn từ các hạt đặc hiệu chứa protease (elastase), yếu tố tổchức phát động đông máu nội mạch rải rác và yếu tố tiêu sợi huyết trongnguyên sinh chất TTBAT Đông máu nội mạch rải rác sẽ dẫn đến tăng tiêuthụ các yếu tố đông máu, tiểu cầu, fibrinogen và prothrombin dẫn tới tìnhtrạng chảy máu

Do đó xét nghiệm chủ yếu dùng để chẩn đoán đông máu nội mạch rải rác

là fibrinogen, PT, APTT, số lượng tiểu cầu, FDP hoặc D-dimer Các chỉ sốnày thay đổi rất nhanh theo thời gian nên cần theo dõi sát nhằm mục đíchchẩn đoán hoặc theo dõi điều trị [11-13]

1.3 ĐIỀU TRỊ TẤN CÔNG

Phác đồ APL2000 chia bệnh nhân theo nhóm tuổi và số lượng bạch cầu:Với BN dưới 60 tuổi có số lượng bạch cầu dưới 10G/l sẽ dùng ATRA45mg/m2 da tới lui bệnh hoàn toàn Daunorubicin 60mg/m2 da/ngày trong 3ngày và có thể dùng kèm ARA-C 200mg/m2 da/ngày trong 7 ngày hoặc chỉdùng daunorubicin đơn độc

Nhóm bệnh nhân 60 tuổi với số lượng bạch cầu 10G/l sẽ được điềutrị như nhóm có dùng Ara-C nhưng tăng liều lên 2g/m2 da/12h trong 5 ngàyvới bệnh nhân<50 tuổi và 1,5g/m2 da/12h trong 5 ngày với bệnh nhân50tuổi Các bệnh nhân đều được tiêm tủy sống phòng thâm nhiễm thần kinhtrung ương bằng methotrexat 15mg, Ara-C 50mg và depomedrol

Nhóm bệnh nhân tuổi >60 với số lượng bạch cầu <10G/l được điều trịnhư nhóm <60 tuổi không dùng Ara-C Điều trị củng cố 2 đợt bằngdaunorubicin 60mg/m2 da/ngày trong 3 ngày và 45mg/m2 da/ngày trong 3ngày ở đợt tiếp theo

Nhóm bệnh nhân>60 tuổi có số lượng bạch cầu cao10G/l sẽ được điều trịnhư nhóm bệnh nhân trẻ có số lượng bạch cầu <10G/l nhưng có dùng Ara-C.Tất cả các bệnh nhân đều được điều trị duy trì bằng 6MP, methotrexat vàall trans retinoic acid (ATRA)

Tại Việt nam

ATRA đã được tác giả Đỗ Trung Phấn triển khai áp dụng lần đầu vàonăm 1999, sau đó ATO được sử dụng cho những bệnh nhân tái phát 2002 Kếtquả lui bệnh hoàn toàn với những bệnh nhân sử dụng ATRA đơn thuầnlà>70% Tỷ lệ tái phát sau 2 năm là 49% Các bệnh nhân lui bệnh có chấtlượng sống tốt [14]

Hiện nay các bệnh nhân mới chẩn đoán được áp dụng điều trị ATRA phốihợp daunorubicin và Ara-C

1.4 CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA ATRA

1.4.1 Tác động lên biệt hóa tế bào [15-16]

LXMC tiền tủy bào khác với các thể LXMC khác là tỷ lệ tử vong nhanhcao do rối loạn đông máu Nguyên nhân là do TTBAT chứa rất nhiều enzymetiêu protein và tiêu fibrin trong các hạt đặc hiệu Vì vậy mà khi điều trị hóachất cho bệnh nhân, các TTBAT vỡ ra sẽ giải phóng càng nhiều hạt đặc hiệu

và gây rối loạn đông máu nặng nề hơn dẫn đến nguy cơ tử vong nhanh.ATRA có hoạt động khác với hóa chất ở chỗ nó không tiêu diệt tế bào mà lạibiệt hóa tế bào ung thư thành tế bào dòng hạt trưởng thành

ATRA có tác dụng dị hóa PML/RAR, đây là cơ chế hoạt động chính đểbiệt hóa tế bào TTBAT Dưới nồng độ dược lý (10-7- 10-6M), sự thay đổi cấuhình của PML/RAR là do giải phóng các đồng yếu tố kìm hãm và HDAC; tăngcường các phức hợp đồng hoạt hóa dẫn đến giải phóng các kìm hãm sao mã ATRA thông qua AMP vòng, làm thúc đẩy mạnh mẽ quá trình sao mã,khôi phục chức năng RXR, lập lại khả năng gây biệt hóa của những tế bào bịbiến đổi gen, ức chế các tế bào đã phát triển và điều tiết sự thay đổi ở pha G1/

S của quá trình phân bào [17]

Như vậy khả năng thúc đẩy biệt hóa của ATRA với TTBAT dựa trên hệthống sao mã và hệ thống protein bao gồm: tấn công một dãy các yếu tố sao

mã và đồng yếu tố, hoạt hóa tín hiệu canxi, thúc đẩy con đường INF, cần thiếtcho thoái hóa PML/RAR và khôi phục PML thể nhân thông qua hoạt độngcủa hệ thống ubiquitin/proteasome (UPS), ức chế chu kỳ tế bào, tấn côngcyclooxygenase 1, ức chế tân tạo mạch, giảm yếu tố tổ chức, tăng khả năngchết theo chương trình Một loạt các can thiệp trong biến đổi gen và chuyểnhóa kể trên sẽ đưa đến kết quả là các tiền tủy bào ác tính cuối cùng sẽ có thểbiệt hóa và chết theo chương trình (PCD-programmed cell death) [16, 18]

1.4.2 Vai trò của ATRA tác động lên rối loạn đông máu trong LXMC tiền tủy bào

ATRA có tác dụng lên hệ đông máu thông qua quá trình tác động lên cácTTBAT, tế bào nội mạc và bạch cầu mono [19].

Như vậy ATRA tác động lên toàn bộ hệ thống đông máu thông qua nhiềuphương thức khác nhau, do đó giải quyết nhanh chóng rối loạn đông máutrong LXMC tiền tủy bào Các nghiên cứu lâm sàng cũng cho thấy thời gianphục hồi đông máu ở những bệnh nhân điều trị bằng ATRA ngắn hơn so vớinhững bệnh nhân chỉ điều trị bằng hóa chất [6, 20-21]

1.5 HỘI CHỨNG RETINOID (RAS)

RAS được biết đến là một biến chứng đe dọa tính mạng ở bệnh nhânLXMC tiền tủy bào được điều trị tấn công bằng ATRA, biến chứng nàykhông bao giờ xảy ra trong quá trình điều trị duy trì bệnh

Hội chứng này lần đầu được Frankel và cộng sự mô tả lần đầu vào năm

1992 như những triệu chứng đơn lẻ có liên quan đến điều trị bằng ATRA 9trong số 35 bệnh nhân được điều trị tấn công bằng ATRA với liều 45mg/m2

da hàng ngày đã xuất hiện triệu chứng đầu tiên là sốt và suy hô hấp, các triệuchứng khác là tăng cân, phù nề chi dưới, tràn dịch màng tim và màng phổi, hạhuyết áp không rõ nguyên nhân Sự khởi đầu của phức hợp triệu chứng nàyxuất hiện từ ngày thứ 2 đến ngày 21 tính từ khi bắt đầu điều trị [22]

Theo Frankel và cộng sự, chẩn đoán chắc chắn có mặt RAS được thànhlập trên lâm sàng bởi sự hiện diện của ít nhất ba trong số những dấu hiệu sauđây: tăng cân, suy hô hấp, sốt không rõ nguyên nhân, thâm nhiễm phổi kẽ,tràn dịch màng phổi hoặc màng ngoài tim [23] Dựa theo tiêu chuẩn trên,bệnh nhân với 4 hoặc nhiều hơn các dấu hiệu hoặc triệu chứng trên đã đượcphân loại là có RAS nghiêm trọng, trong khi những người có 2 hoặc 3 dấuhiệu hoặc triệu chứng được coi là có RAS vừa phải Không có dấu hiệu hoặctriệu chứng duy nhất được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định hộichứng này Bệnh nhân có cách giải thích khác cho nhóm triệu chứng lâmsàng, chẳng hạn như xuất huyết phổi, sốc nhiễm trùng, viêm phổi, hoặc suy

tim, được coi là không có RAS BN tử vong do RAS khi xảy ra ở những bệnhnhân với RAS nặng và không được giải thích là do nhiễm trùng, xuất huyết,hoặc các nguyên nhân khác RAS đã được định nghĩa là "sớm" khi nó xảy ratrong vòng 7 ngày kể từ ngày bắt đầu của ATRA, hoặc "muộn" khi nó xảy rahơn 7 ngày sau khi bắt đầu ATRA [24].

Các triệu chứng khác gặp trong hội chứng bao gồm: đau đầu, đau xương,suy thận, suy gan cấp cũng được mô tả [55]

Cơ chế bệnh sinh của RAS còn chưa thực sự được rõ ràng Mô bệnh họcphổi của 2 bệnh nhân tử vong do RAS được Martin S Tallman và cộng sựnghiên cứu phù hợp với giả thiết cho rằng chính ATRA là nguyên nhân dẫn đếnhội chứng biệt hóa, làm tổn thương tế bào nội mô và thâm nhiễm bạch cầu tiềntủy bào ở phổi Ông nhận thấy có sự lưu hành của các tiền tủy bào đang biệthóa trong các vi mạch phế nang Sự thâm nhiễm của các tế bào dòng tủy trưởngthành ở phổi được giải thích là do các tiền tủy bào đang biệt hóa sau khi tiếpxúc với ATRA đã bị thay đổi đặc tính kết dính với nội mạc dẫn đến hiện tượngthoát mạch Bên cạnh đó, sự tổn thương các tế bào nội mô bao gồm phù nề phếnang, xuất huyết trong phế nang và xuất tiết fibrin trong phế nang cũng đượctìm thấy trong tổ chức mô bệnh học của 2 bệnh nhân trên [25]

Nhiều nhà nghiên cứu cho rằng cơ chế là do tăng phóng thích các cytokinehoạt mạch, tăng khả năng bộc lộ các liên kết mức phân tử trên bề mặt tế bàodòng tủy, tăng bộ lộ ICAM-1(integrin intercellular adhesion molecule 1).Luesink khi nuôi cấy các tế bào tiền tủy bào dòng NB4 đã thấy có sự tăng bộc

lộ khá nhiều chemokine và các receptor của chúng, điều này cho thấy có thểchính các chemokine là nguyên nhân châm ngòi cho RAS [26]

Hình 1.1 Minh họa cơ chế xâm nhập bạch cầu hạt trưởng thành vào phổi

ở bệnh nhân LXMCTTB có RAS [24]

Gần đây, Marasca và cộng sự đã nghiên cứu tình trạng đột biến FLT3trong một hàng loạt các bệnh nhân APL, và thấy rằng bệnh nhân ITD + đãtăng biểu hiện của các gen điều tiết đông máu (CD97, PTX3, H963) và kếtdính tế bào (AMIGO2, LGALS 1-2) cho thấy vai trò cho FLT3-ITD trong sựphát triển của RAS trong quá trình khởi phát [27]

Cho đến nay cũng có khá nhiều các công trình nghiên cứu về RAS nhưngphần lớn là của các tác giả nước ngoài Tại Hội nghị thường niên lần thứ 33của Hội Huyết học, tháng 12 năm 1991 của Mỹ, Frankel và cộng sự công bốmột nghiên cứu trên 35 bệnh nhân LXMCTTB bằng ATRA cho thấy 9 trong

số 35 bệnh nhân phát triển một hội chứng bao gồm chủ yếu là sốt và suy hôhấp Dấu hiệu nổi bật khác bao gồm tăng cân,phù 2 chi dưới, tràn dịch màngphổi hoặc màng ngoài tim, hạ huyết áp và suy thận Sự khởi đầu của phức hợptriệu chứng này xảy ra 2-21 ngày sau khi bắt đầu điều trị 3 trong số 9 trườnghợp này tử vong khám nghiệm tử thi trong hai bệnh nhân cho thấy thâmnhiễm kẽ với trưởng thành tế bào dòng tủy Sáu bệnh nhân khác sống sót đạt

lui bệnh hoàn toàn (5 bệnh nhân điều trị ATRA đơn độc, 1 bệnh nhân dùngATRA kết hợp hóa trị liệu) [22].

Năm 2007, Asou và cộng sự đã công bố nghiên cứu trên 283 bệnh nhânLXMCTTB được điều trị phác đồ có ATRA cũng cho thấy 60/283 (21%)bệnh nhân xuất hiện RAS, trong số này có 2 bệnh nhân tử vong, 1 bệnh nhânphải dừng ATRA khi mới điều trị được 16 ngày do RAS

Đến năm 2009, Pau Montesinos và cộng sự đã đưa ra kết quả một nghiêncứu hồi cứu đa trung tâm với 739 bệnh nhân LXMCTTB được điều trị vớiATRA và idarubicin trong 2 thử nghiệm liên tiếp (Programa Español deTratamientos en Hematología [PETHEMA] LPA96 và LPA99) Kết quả chothấy trong 183 bệnh nhân (24,8%) có RAS, 93 bệnh nhân được coi là nghiêmtrọng (12,6%) và 90 bệnh nhân có RAS ở mức độ trung bình (12,2%) [24].Tại Việt Nam, Đỗ Trung Phấn (2004) [4] và các cộng sự khi tiến hànhnghiên cứu và điều trị cho các bệnh nhân LXMCTTB tại viện Huyết họctruyền máu Trung ương với ATRA cho kết quả 21/71 bệnh nhân (30%) xuấthiện RAS nhưng không đưa ra số liệu bệnh nhân tử vong Đến năm 2012,Trần Thị Kiều My và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 69 bệnh nhânLXMCTTB sử dụng phác đồ ATRA kết hợp với Daunorubicin đã gặp 22/69bệnh nhân có RAS, trong đó có 3 bệnh nhân tử vong [28]

Việc điều trị bệnh nhân LXMCTTB có hội chứng retinoid khá thống nhấtgiữa các tác giả trên thế giới cũng như ở Việt Nam với phác đồ chung là:

• Dexamethason bắt đầu ngay khi có dấu hiệu của RAS, liều điều trị là10mg IV 2 lần 1 ngày

• Điều chỉnh liều ATRA:

Trường hợp nặng: ngừng thuốc hoặc giảm liều đến khi triệu chứng lâmsàng được cải thiện

Trường hợp nhẹ: không cần thiết phải ngừng thuốc

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là 11 bệnh nhân có RAS trong 36 bệnh nhânLXMCTTB được điều trị tại khoa Huyết học -Truyền máu bệnh viện BạchMai, đáp ứng các tiêu chuẩn sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Chẩn đoán xác định lơxêmi cấp tiền tủy bào lần đầu theo tiêu chuẩn FAB [29],[8]; thời gian chẩn đoán từ tháng 1/ 2013 đến tháng 8/2017

- ≥16 tuổi

- Chưa được điều trị bằng hóa chất trước đó

- Không có chống chỉ định về điều trị hóa chất

- Bệnh nhân và gia đình đồng ý điều trị

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân mắc các bệnh lý nội/ ngoại khoa khác chống chỉ định điều trịhóa chất

Bệnh nhân được chẩn đoán LXMCTTB trên nền rối loạn sinh tủy hoặcthứ phát sau điều trị một bệnh lý ung thư khác

25 bệnh nhân không có RAS được xếp vào nhóm đối chứng so sánh

2.2 MẪU NGHIỆM NGHIÊN CỨU

- Máu ngoại vi của bệnh nhân để làm huyết đồ, xét nghiệm sinh hóa máu,xét nghiệm đông máu thời điểm chẩn đoán và theo dõi hàng ngày trong quátrình điều trị

- Dịch tủy xương của bệnh nhân: 0,5ml để làm xét nghiệm huyết tủy đồchẩn đoán bệnh, 0,5-1ml để nuôi cấy và phân tích nhiễm sắc thể và xác địnhbiến đổi gen PML/RAR, FLT3-ITD, NPM1-mut A bằng kỹ thuật RT-PCR.

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu ca bệnh theo dõi dọc gồm kết hợp hồi cứu và tiến cứu

2.3.2 Mẫu nghiên cứu

Mẫu thuận tiện: đáp ứng các tiêu chuẩn đối tượng nghiên cứu

2.3.3 Nội dung và biến số nghiên cứu

Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân khichẩn đoán bệnh và trong quá trình điều trị: nhiệt độ, cân nặng, huyết áp, xétnghiệm chức năng thận, đánh giá chức năng hô hấp, X-quang tim phổi, cácchỉ số tế bào máu ngoại vi và tủy xương, các chỉ số đông máu, các biến đổinhiễm sắc thể và gen PML/RAR ở bệnh nhân có và không có hội chứngretinoic acid

2.3.4 Các tiêu chuẩn đánh giá

2.3.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán LXMC tiền tủy bào theo FAB [29],[8]

+ Số lượng TTBAT trong tủy xương≥30%

+ Thể M3 điển hình: TTBAT có hình dạng tiền tủy bào bất thường tăngsinh các hạt đặc hiệu bắt màu ưa azua, quan sát dễ dàng bằng kính hiển viquang học Một số TTBAT chứa thể Auer trong nguyên sinh chất

+ Biến biến thể M3v: TTBAT có hình thái giống tiền mono: nhân lớn,cuộn, chia thùy, ít thấy hạt nhân, nguyên sinh chất rộng, không thấy có hạt.Một số ít TTBAT cũng có chứa thể Auer

+ Các tế bào TTBAT ở cả hai dưới nhóm đều có đặc điểm về hóa học

tế bào:

P.A.S âm tính hoặc dương tính lan tỏa

Esterase không đặc hiệu dương tính mạnh

Esterase không đặc hiệu có ức chế NaF dương tính mạnh

2.3.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng retinoic acid [23]

Theo Frankel và cộng sự năm 1992, chẩn đoán chắc chắn có mặt RASđược thành lập trên lâm sàng bởi sự hiện diện của ít nhất ba trong số nhữngdấu hiệu sau đây:

- Tăng cân,

- Suy hô hấp,

- Sốt không rõ nguyên nhân,

- Thâm nhiễm phổi kẽ,

- Tràn dịch màng phổi hoặc màng ngoài tim

Bệnh nhân có 3 hoặc nhiều hơn các dấu hiệu hoặc triệu chứng trên đượcchẩn đoán là có RAS

Tiêu chuẩn loại trừ:

2.3.4.3 Tiêu chuẩn đánh giá DIC

- Sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán đông máu nội mạch rải rác của ISTH

2001 sửa đổi [30],[31]: Nếu tổng≥5 điểm: DIC rõ ràng

Tổng <5 điểm: theo dõi động học các chỉ số dưới đây

50 - 100 G/l 1

D-Dimer so với giới hạn

cao bình thường (dấu ấn

tăng tiêu fibrin)

- Điều trị tấn công áp dụng theo Ades 2006[32] :

+ Nhóm nguy cơ cao: (phác đồ ATRA+3+7)

 Daunorubicin: 45-50 mg/m2 da: ngày 1-4

 Cytarabin: 100-200 mg/m2 da: ngày 1-7

+ Nhóm nguy cơ trung bình hoặc nguy cơ thấp: (phác đồ ATRA+3)

 Daunorubicin: 45-50 mg/m2 da : ngày 1-4

+ Phối hợp ATRA liều 45 mg/m2 da uống: từ ngày 1 cho đến lúc luibệnh hoàn toàn (tối đa là 90 ngày)

2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Thu thập, xử lý các số liệu trung bình, độ lệch, trung vị, giá trị lớn nhất,nhỏ nhất, so sánh sự chênh lệch có ý nghĩa thống kê giữa 2 biến bằng chươngtrình SPSS 16.0

2.5 ĐẠO ĐỨC Y HỌC

- Bệnh nhân và người nhà được giải thích rõ về tình trạng bệnh vàphương pháp điều trị hóa chất Bệnh nhân và người nhà đồng ý ký giấy camkết chấp nhận điều trị hóa chất.

- Giải thích rõ cho bệnh nhân và người nhà về ý nghĩa và sự cần thiết củaviệc làm xét nghiệm tế bào học và di truyền học trong việc chẩn đoán và điều trị

2.6 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU

Thăm khám lâm sàng, ghi lại đầy đủ các triệu chứng, thời gian xuất hiệncác triệu chứng, hỏi chi tiết về hành chính, tiền sử gia đình, tiền sử bệnh tật,tiếp xúc hóa chất độc hại, phóng xạ, sử dụng thuốc

Chỉ định các xét nghiệm huyết tủy đồ, công thức nhiễm sắc thể tủyxương, lưu mẫu tủy để làm các xét nghiệm gen bệnh, chỉ định các xét nghiệmđông máu và sinh hóa cơ bản

Khi có huyết tủy đồ chẩn đoán xác định LXMC tiền tủy bào, tiến hànhthực hiện các xét nghiệm: xét nghiệm đông máu chuyên sâu đánh giá tìnhtrạng rối loạn đông máu, kỹ thuật RT-PCR (reverse transcription polymerasechain reaction), các xét nghiệm đánh giá tình trạng chung của bệnh nhân(chức năng gan, thận, LDH, HbsAg, anti-HCV, HIV, XQ tim phổi, siêu âm ổbụng, điện tâm đồ, xét nghiệm nước tiểu)

Lập hồ sơ nghiên cứu, thu thập số liệu về bệnh nhân và sự biến đổi củacác xét nghiệm theo dõi trong và sau quá trình điều trị

Phân tích và xử lý số liệu theo chương trình SPSS 16.0

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Chẩn đoán xác định LXMCTTBddssLXMCTTBNbÖnhLXMCTT

Lập hồ sơ nghiên cứu

RASTheo dõi điều trị

Thu thập số liệu

Phân tích và xử lý số liệu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU

Trong 5 năm từ 2013 đến 2017, có 40 trường hợp bệnh nhân mới mắcLXMCTTB được chẩn đoán tại khoa Huyết học-Truyền máu Bệnh viện Bạchmai, 36 bệnh nhân đồng ý điều trị phác đồ có ATRA 11 trong số 36 bệnhnhân này có xuất hiện RAS trong quá trình điều trị

3.1.1 Tỷ lệ nam/nữ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ giới tính của nhóm nghiên cứu (n=36)

Trong 36 bệnh nhân LXMCTTB , có 17 bệnh nhân nam và 19 bệnh nhân

nữ, tính riêng trong nhóm bệnh nhân có RAS có 6 bệnh nhân nữ và 5 bệnhnhân nam.Tỷ lệ nam: nữ chung trong nhóm nghiên cứu là 1,13:1

3.1.2 Đặc điểm lứa tuổi

Biểu đồ 3.2 Phân nhóm tuổi của bệnh nhân (n=36)

Nhận xét: trong cả 2 nhóm bệnh nhân có và không có RAS, lứa tuổi từ21-40 chiếm tỷ lệ cao nhất, tuổi trung bình là 33, bệnh nhân trẻ nhất là 16tuổi và bệnh nhân cao tuổi nhất trong nhóm là 60 Không có bệnh nhân nàotrong nhóm >60 tuổi

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM KHI VÀO VIỆN CỦA BỆNH NHÂN

3.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân có hội chứng ATRA

Trong số 36 bệnh nhân LXMCTTB điều trị phác đồ có ATRA có 11bệnh nhân (chiếm 30,5%) có hội chứng retinoid sau điều trị

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân có hội chứng retinoid (n=36)

3.2.2 Thời gian diễn biến bệnh

Bảng 3.1 Thời gian diễn biến bệnh.

Thời gian (ngày) Trung bình Sớm nhất Muộn nhất

Thời gian từ khi bắt đầu điều trị đến khi xuất hiện dấu hiệu đầu tiêncủa hội chứng ATRA trung bình là 5 ngày, sớm nhất là 1 ngày và muộnnhất là 12 ngày

Thời gian hội chứng ATRA kéo dài trung bình là 12 ngày, ít nhất là 3ngày và nhiều nhất là 24 ngày Ngoài ra có 2 bệnh nhân với diễn biến RASnặng, gia đình xin ra viện nên không có dữ liệu tổng kết

3.2.3 Đặc điểm lâm sàng lúc vào viện của nhóm nghiên cứu

3.2.3.1 Các hội chứng lâm sàng thường gặp

Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu

Nhận xét: 100% bệnh nhân có tình trạng thiếu máu và 72% bệnh nhân cótình trạng xuất huyết ở các mức độ và vị trí khác nhau Xét riêng trong nhómbệnh nhân có RAS, 11/11 (100%) bệnh nhân có thiếu máu, 8/11 (77,8%) cóxuất huyết, 3/11 (27%) có tình trạng nhiễm trùng và 3/11 (27%) có thâmnhiễm tại thời điểm bệnh nhân nhập viện

Như vậy có thể thấy thiếu máu và xuất huyết là 2 triệu chứng lâm sànghay gặp nhất Khi so sánh các triệu chứng trong nhóm bệnh nhân có và khôngcó RAS thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

3.2.3.3 Đặc điểm xuất huyết

Bảng 3.3 Vị trí xuất huyết của nhóm nghiên cứu (n=30)

Vị trí XH Tổng

(n=36)

RAS(11bn)

không có RAS

so sánh tình trạng , vị trí xuất huyết trong 2 nhóm có và không có RAS thấy

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, đặc biệt là xuất huyết dưới da và xuất huyếtniêm mạc với p<0,05

3.2.3.4 Đặc điểm vị trí thâm nhiễm

Bảng 3.4 Vị trí gặp hội chứng thâm nhiễm

1 bệnh nhân có tình trạng phì đại lợi Không có sự khác biệt giữa nhóm bệnhnhân có và không có RAS.

3.2.3.5 Các biểu hiện của hội chứng retinoid

Thời gian xuất hiện hội chứng retinoid trung bình là 5 ngày sau điều trịATRA, kéo dài trung bình là 12 ngày, ngắn nhất là 3 ngày và dài nhất là 24 ngày

Bảng 3.5 Các biểu hiện của hội chứng retinoid (n=11)