NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và THÁI độ xử TRÍ TIỀN sản GIẬT tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG năm 2019 2020

[4] Ở Việt Nam, tỷ lệ này cũng thay đổi tùy theo các tác giả nhưng tỷ lệmắc TSG là từ 3-4% [5] [7] Trong nhóm bệnh lý tăng huyết áp và thai nghén, tiền sản giật và sảngiật là nguyên nhân

ĐẶNG CÔNG VIỆT

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ TIỀN SẢN GIẬT TẠI BỆNH VIỆN

PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2019-2020

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019

ĐẶNG CÔNG VIỆT

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ TIỀN SẢN GIẬT TẠI BỆNH VIỆN

PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2019-2020

Chuyên ngành : Sản Phụ Khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học PGS.TS Trần Danh Cường

Hà Nội – 2019

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiền sản giật là bệnh lý nhiều cơ quan, đặc trưng bởi sự thay đổi chứcnăng của bánh rau Mặc dù nguyên nhân gây ra tiền sản giật còn chưa rõ ràngnhưng thường quan sát thấy trên phụ nữ có thai và thường xuất hiện từ nửasau của thai kỳ [1-4]

Theo tổ chức y tế thế giới, tỷ lệ mắc tiền sản giật (TSG) chiếm 2-8%các phụ nữ có thai [1, 4, 5] Tỷ lệ này thay đổi theo nhiều nghiên cứu và vùngđịa lý Tại Anh, Chappell (2002) đã chỉ ra tỷ lệ mắc tiền sản giật là 4% [2]Tuy nhiên, Duss L.M (2008) đã chỉ ra tỷ lệ mắc bệnh là thay đổi theo điềukiện kinh tế giữa quốc gia phát triển và đang phát triển, tỷ lệ đó lần lượt là:0,4-2,8% và 1,3-6,7% [6] Theo Sibai (2003), tỷ lệ này là 14% ở trường hợp đathai và 18% ở phụ nữ có tiền sử tiền sản giật [4]

Ở Việt Nam, tỷ lệ này cũng thay đổi tùy theo các tác giả nhưng tỷ lệmắc TSG là từ 3-4% [5] [7]

Trong nhóm bệnh lý tăng huyết áp và thai nghén, tiền sản giật và sảngiật là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong và bệnh suất của mẹ và chu sinh.Đối với mẹ, tiền sản giật gây ra sản giật, hội chứng HELLP, rau bong non, rốiloạn đông máu, suy gan, suy thận, phù phổi cấp Đối với thai, tiền sản giật cóthể gây ra thai chậm phát triển trong tử cung, suy thai, thai chết lưu và đẻ non

Do vậy, dự phòng, chẩn đoán, xử trí và tiên lượng bệnh lý tiền sản giật là vôcùng quan trọng [2] [8]

Tiền sản giật là bênh lý toàn thân, có biểu hiện nhiều cơ quan nhưngthường được xác định khi người phụ nữ có thai ở nửa sau của thời kỳ thainghén xuất hiện tăng huyết áp và protein niệu hoặc đi kèm phù và có thể kèmtheo một số triệu chứng và dấu hiệu cận lâm sàng khác Bệnh lý diễn biếnphức tạp, đôi khi có những thay đổi rất nhanh chóng mà không có dấu hiệu

báo trước Cách điều trị duy nhất của tiền sản giật là lấy thai ra, tuy nhiên việcquyết định thời điểm lấy thai phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh và tuổithai, đặc biệt trong trường hợp tiền sản giật nặng, thai chưa đủ tháng [3] [6]

Trước những hậu quả nặng nề của tiền sản giật cũng như những khókhăn trong quyết định thái độ xử trí tiền sản giật, việc tìm ra những đặc điểmlâm sàng, cận lâm sàng nhằm chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời tiền sản giật làhết sức cần thiết Thái độ xử trí tiền sản giật đã thay đổi nhiều trong nhữngnăm gần đây nhằm cải thiện tiên lượng của mẹ và thai nhi khi bà mẹ đượcchẩn đoán tiền sản giật

Ở Việt Nam, đã có những nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâmsàng và kết quả điều trị về tiền sản giật nhưng vẫn chưa có nhiều nghiên cứu

về thái độ xử trí tiền sản giật trong những năm gần đây.[7, 9]

Vì vậy, trước những khó khăn, trăn trở của bác sĩ lâm sàng trong điềutrị và quyết định thời điểm lấy thai, chúng tôi quyết định thực hiện nghiên

cứu tiến cứu “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thái độ xử trí tiền sản giật tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2019-2020” với hai

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa tiền sản giật và phân loại tiền sản giật

1.1.1 Định nghĩa

Tiền sản giật là bệnh lý tác động lên nhiều cơ quan, xuất hiện mới sautuần 20 của thai kỳ, đặc trưng vởi tăng huyết áp và protein niệu hoặc kèmtheo: giảm tiểu cầu, suy thận, suy giảm chức năng gan, phù phổi, tổn thươngnão hoặc rối loạn thị giác [10]

1.1.2 Phân loại

Chẩn đoán tiền sản giật khi huyết áp tâm thu từ 140 mmHg hoặc huyết

áp tâm trường từ 90 mmHg đối với người không biết số đo huyết áp bìnhthường của mình hoặc huyết áp tâm trương tăng 15 mmHg hoặc huyết áp tâmthu tăng trên 30 mmHg so với huyết áp bình thường trước khi có thai, đo ítnhất 2 lần cách nhau tối thiểu 4h, sau khi nghỉ ngơi 10 phút, kèm theo xuấthiện mới của protein niệu hoặc dấu hiệu nặng

Tiền sản giật

Tiền sản giật nhẹ được chẩn đoán khi có tăng huyết áp kèm theo proteintrong mẫu nước tiểu 24giờ từ 300mg/l hoặc tỷ số protein/creatinin ≥ 0,3 hoặchai que thử nước tiểu cách nhau 6h đều cho kết quả 1+ (30mg/dl).[10]

Tiền sản giật nặng

Tiền sản giật nặng được chẩn đoán khi có bất kỳ dấu hiệu nào trong cácdấu hiệu sau:

 Tăng huyết áp ≥ 160/110 mmHg

 Nhức đầu, thay đổi thị lực đột ngột

 Đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải

 Phù phổi cấp

 Thai chậm phát triển trong tử cung

 Protein niệu ≥5g/24h hoặc que thử nước tiểu 2 giờ cho kết quả 3+

 Thiểu niệu (nước tiểu <500ml/24 giờ)

 Tiểu cầu < 100.000/ml

 Tăng creatinin máu (>1,1 mg/dl hoặc 97 mcg/l hoặc lớn hơn 2 lần giớihạn trên bình thường)

 Men gan (ALT hoặc AST lớn hơn 2 lần giới hạn trên bình thường)

1.2 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và yếu tố nguy cơ của tiền sản giật

1.2.1 Nguyên nhân

Tiền sản giật là bệnh lý nội mạc mạch máu của người mẹ bắt nguồn từbánh rau Bệnh lý chỉ quan sát thấy ở người, không quan sát thấy ở động vật,chỉ xuất hiện trong thai kỳ và nhẹ đi hoặc biến mất khi lấy bỏ bánh rau Trongtrường hợp không có phôi thai, bệnh vẫn có thể xuất hiện nếu có bánh rau nhưtrong bệnh lý chửa trứng

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh tiền sản giật

Khởi đầu tiền sản giật sớm xuất phát từ việc nguyên bào nuôikhông xâm nhập phù hợp vào tử cung cũng như các động mạch xoắn đểtrở thành các động mạch áp lực thấp Nguyên bào nuôi là những tế bàođầu tiên biệt hóa từ trứng đã thụ tinh cho phép phôi cắm rễ vào tử cung.Những tế bào này tạo thành lớp ngoài của bánh rau, phụ trách trao đổidinh dưỡng và oxy giữa mẹ và thai nhi Ở tuần thứ 10, sự xâm lấn củanguyên bào nuôi cho phép thực bào các tế bào cơ ở thành động mạchxoắn, biến chúng thành giường động mạch áp lực thấp Sự rối loạn quátrình thực bào hoặc do phản ứng viêm dẫn đến thay đổi cấu trúc mạchxoắn dẫn đến hệ động mạch áp lực cao Trái ngược với thai nghén bìnhthường, các động mạch xoắn ở thai phụ tiền sản giật vẫn đáp ứng vớiphản ứng co mạch của adrenalin Quá trình trên dẫn đến thiếu máubánh rau và nhanh chóng giải phóng các sản phẩm oxy hóa, hủy hoại tếbào nội mô dẫn đến các phản ứng và đáp ứng toàn thân ở người thaiphụ Như vậy ,tiền sản giật xuất hiện sớm liên quan đến không biến

đổi tiểu động mạch xoắn thành các mạch máu áp lực thấp mà gây ratiền sản giật, thai chậm phát triển trong tử cung Trái lại, những tiền sảngiật xuất hiện muộn thường có thay đổi tối thiểu hoặc không có sự biếnđổi của động mạch xoắn, do vậy không có hiện tượng thai chậm pháttriển trong tử cung Gần đây, cơ chế bệnh sinh của tiền sản giật đã cónhiều thay đổi bằng việc phát hiện nhiều sự thay đổi hóa sinh các chấttrong máu.

1.2.2.1 Thiếu máu bánh rau và tăng nồng độ của sFlt-1 (soluble fms like

tyrosine kinase 1)

Ở thai nghén bình thường, các nguyên bào nuôi của bánh rau sẽ xâmlấn vào thành tử cung và thay thế các tiểu động mạch xoắn bởi hệ thống mạchmáu áp lực thấp hơn.Các động mạch xoắn ốc không phát triển rộng hơn màvẫn còn hẹp, dẫn đến giảm lưu lượng máu ra bánh rau Điều này có thể liênquan đến phản ứng miễn dịch trong sự tương tác giữa thai nhi và mẹ Thiếumáu bánh rau làm tăng sản xuất sFlt-1 sFlt-1 gắn trong máu với cả yếu tốphát tiển nội mạch (VEGF-vascular endothelial growth factor) và yếu tố pháttriển tiểu cầu (PLGF) Sự tăng sFlt-1 và giảm VEGF hoặc PLGF có dẫn đếntiền sản giật [11] [12, 13]

1.2.2.2 Phản ứng co mạch nhiều cơ quan, huyết khối và mất chức năng nội

mạc mạch máu

Yếu tổ tổng hợp NO nội mạch (e-NOS – endothelial nitric oxidesynthase) làm tăng sản xuất NO, một hợp chất gây giãn mạch Trong tiền sảngiật, giảm e-NOS dẫn đến co thắt các mạch máu bánh rau, co mạch thận và cocác mạch tại nhiều cơ quan khác [14]

Thiếu máu bánh rau trong tiền sản giật cũng dẫn đến giảm tác dụng củayếu tố chống oxy hóa ( HO2- anti-oxidant heme oxygenase -2) làm tăng cácphản ứng oxy hóa của thiếu máu và hình thành các vi huyết khối [15]

Thiếu máu nhiều cơ quan làm tăng sản xuất HIF-1α (hypoxia –inducible fator 1-alpha) và làm nặng lên các bất thường bánh rau cũng nhưtăng sản xuất sFlt-1 [16]

Tiền sản giật cũng liên quan đến tăng đáp ứng của mạch máu với cácchất co mạch angiotensin II dẫn đến suy giảm chức năng thận Endothelin 1giải phóng từ bánh rau cũng là chất làm tăng phản ứng co mạch trong tiền sảngiật Một nguyên nhân khác gây tiền sản giật là mất cân bằng giữa chất comạch Thromboxane A2 và chất giãn mạch prostacyclin.[11, 17]

1.2.2.3 Phản ứng viêm toàn thân

Toll-like receptor 4 (TLR4 receptors) xuất hiện nhiều tại bánh rau, bạchcầu, các tế bào có chân ở thận Receptor này có tác dụng kích hoạt phản ứngcác chất trung gian viêm Tiền sản giật liên quan đến biểu lộ quá mức củareceptor này tại bánh rau và thận dẫn đến tăng phản ứng viêm và suy giảmchức năng thận/bánh rau Hơn nữa, người ta thấy rằng nồng độ cao Toll –likereceptor 4 sẽ dẫn đến xuất hiện tiền sản giật và hội chứng HELLP sớm hơnbình thường [18, 19]

Tiền sản giật không chỉ liên quan đến tăng các chất trung gian viêm màcòn liên quan đến giảm các yếu tố kháng viêm Những chất trung gian viêmquan trọng nhất bao gồm: IFN-γ, yếu tố hoại tử mô (TNF-α), và các proteintiền viêm: IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-15, IL-16, IL-18 Mặt khác, tiền sản giậtcòn liên quan đến hiện tượng đa hình của gen TNF-α và IL-1 dẫn đến tăngnồng độ của các cytokine này [20, 21]

1.2.2.4 Thay đổi cấu trúc của glycocalyx và acid hyaluronic dẫn đến thay

đổi tương tác giữa mẹ và thai nhi

Glycocalyx là chất ở vùng bánh rau đám nhiệm tương tác giữa tế bào của

mẹ và thai nhi Bánh rau của thai phụ bị tiền sản giật có sự thay đổi glycocalyxcấu thành lên nội mạc và điều này đóng vai trò quan trọng trong thai chậm phát

triển trong tử cung Nguyên nhân của sự thay đổi này còn chưa rõ ràng nhưngnhiều tác giả cho rằng liên quan đến đáp ứng phản ứng viêm [22, 23]

Acid Hyaluronic là một chất nền ngoại bào quan trọng Bình thường,ngoại bào chứa chủ yếu là acid hyaluronic trọng lượng phân tử cao nhưng trongtiền sản giật, chất nền ngoại bào chủ yếu là acid hyaluronic trọng lượng phân tửthấp Điều này góp phần vào mất chức năng nội mạc bánh rau [11, 23]

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ của tiền sẩn giật

- Tuổi của thai phụ: Nhiều nghiên cứu cho thấy tiền sản giật tăng lên ở

những thai phụ con so trẻ tuổi và tăng mạnh hơn nhiều ở những ngườicon so lớn tuổi

- Số lần đẻ: Thai phụ con so có tỷ lệ bị tiền sản giật cao hơn thai phụ có

con dạ [24, 25]

- Số lượng thai: Đa thai có tỷ lệ tiền sản giật cao gấp 3 lần đơn thai [24,

25]

- Các yếu tố di truyền: Said Joanne khẳng định tiền sản giật có khuynh

hướng gia đình nhưng không phải bệnh di truyền [26]

- Sắc tộc: Theo Knuist Marianne, người da đen có tỷ lệ mắc cao hơn

người da trắng cùng độ tuổi (OR = 2,4, 95CI = 1,1-5,6) [27]

- Béo phì: Thai phụ béo phì có khả năng bị tiền sản giật tăng gấp 2 lần.

[4] [24]

- Khí hậu và mùa: Tiền sản giật thường gặp vào mùa rét hơn là mùa nóng

và thường vào mùa xuân hoặc thời gian chuyển tiếp xuân sang hè [7, 28]

- Tiền sử bệnh lý

 Bệnh lý nội khoa : Thai phụ bị đái tháo đường, béo phì, tăng

huyết áp, bệnh thận, suy tuyến giáp làm tăng tỷ lệ mắc tiền sảngiật và nếu mắc các triệu chứng sẽ nặng hơn [7]

 Bệnh lý sản khoa: Phụ nữ từng bị sản giật, tiền sản giật, rau bong

non thì dễ phát sinh bệnh lý tiền sản giật hơn [7] [29]

- Số lượng thai, thai bất thường:

Đa thai, chửa trứng, thai bất thường nhiễm sắc thể thường gặp tiền sảngiật và các triệu chứng của bệnh cũng năng hơn [7]

Bảng 1.1: Các yếu tố nguy cơ của tiền sản giật [24, 30]

Tiền sử bị tiền sản giật ( đặc biệt TSG trước tuần 32) 7

Như vậy, tăng huyết áp có thể có nguyên nhân độc lập với thai nghénhoặc liên quan với thai nghén Tuy nhiên, dù nguyên nhân tăng huyết áp là gìthì cũng ảnh hưởng tớ sự phát triển cho thai và tăng các nguy cơ cho mẹ.Tăng huyết áp là dấu hiệu sớm và có giá trị quan trọng nhất trong chẩn đoán,tiên lượng tiền sản giật

1.3.1.1 Định nghĩa

Theo khuyến cáo mới về quản lý và điều trị tăng huyết áp trong JNCVIII (2014), tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu từ 140 mmHg trở lênvà/hoặc huyết áp tâm trương từ 90mmHg trở lên

 Đo 2 lần cách nhau tối thiểu 4 giờ

 Khi số đo tâm thu, tâm trương đo được khác với phân loại thì lấy trị sốhuyết áp cao hơn để phân lọai

 Tăng huyết áp được chẩn đoán khi một trong ai lần đo của một lầnkhám hoặc huyết áp của hai lần khám khác nhau có tăng huyết áp

Theo hiệp hội quốc tế nghiên cứu tăng huyết áp trong thời kỳ thainghén phân chia bệnh lý tăng HA trong thai kỳ gồm: TSG, tăng HA thainghén, tăng HA mãn tính và tiền sản giật phụ thêm:

Tăng huyết áp mãn tinh

Tăng huyết áp được chẩn đoán trước tuần 20 của thai kỳ khi huyết áp từ140/90 mmHg cách nhau tối thiểu 4 giờ, hoặc xuất hiện trong thai kỳ nhưngkhông tự hết đi 12 tuần sau sinh Không có protein niệu và các triệu chứngkhác Tăng huyết áp mãn tính có liên quan đến thai chậm phát triển trong tửcung [10] [25]

Tăng huyết áp thai kỳ

Là huyết áp tâm thu từ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương từ 90mmHg với hai lần đó cách nhau ít nhất 6 tiếng, xuất hiện sau tuần 20 của thai

kỳ mà không phát hiện trước 20 tuần và kết thúc khi hết thời kỳ hậu sản,không kèm protein niệu hay các dấu hiệu khác của tiền sản giật.[4] Tỷ lệ tăng

huyết áp thai kỳ chiếm 6-17% ở thai phụ co so và 2-4% đối với thai phụ con

dạ Tỷ lệ này tăng ở phụ nữ có tiền sử tiền sản giật hoặc lần mang thai này là

đa thai [4] Tăng huyết áp thai kỳ có thể chuyển thành tiền sản giật với tỷ lệtùy thuộc vào tuổi thai phát hiện, có thể lên đến 50% nếu tăng huyết áp thai

kỳ xuất hiện trước tuần 30 [4]

Tiền sản giật phụ thêm

Là tiền sản giật phát triển trên người phụ nữ đã được chẩn đoán tănghuyết áp mãn tính trước đó

Tiền sản giật – sản giật

Tăng huyết áp xuất hiện sau tuần 20 thai kỳ, kèm theo protein niệu 24giờ ≥300 mg/24 giờ hoặc protein/creatinin ≥0,3 (tương đương que thử nhanhnước tiểu từ 1+) hoặc kèm một trong các dấu hiệu của tiền sản giật nặng (đauđầu dai dẳng, đau bụng vùng thượng vị, hạ sườn phải kèm buồn nôn, nôn,giảm tiểu cầu, tăng men gan) [4, 25]

Tiền sản giật nặng [4]

Tăng huyết áp kèm theo bất kỳ một trong các dấu hiệu nặng của TSG:

 Tăng huyết áp ≥ 160/110 mmHg

 Nhức đầu, thay đổi thị lực đột ngột

 Tăng men gan kèm theo đau bụng vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải

 Phù phổi cấp

 Thai chậm phát triển trong tử cung

 Protein niệu ≥5g/24h hoặc que thử nước tiểu 2 giờ cho kết quả 3+

 Thiểu niệu (nước tiểu <500ml/24 giờ)

Protein niệu là dấu hiệu quan trọng thứ hai của TSG, protein niệu đôikhi xuất hiện trước TSG, là biểu hiện bệnh lý thận tiềm tàng Khi protein niệuxuất hiện đơn độc không kèm tăng huyết áp, cần tìm kiếm bệnh lý thận.

Protein niệu được kết luận dương tính khi đạt một trong hai tiêu chí sau:

- Protein niệu trong mẫu nước tiểu 24 giờ ≥0,3 g/l

- Protein niệu trong mẫu nước tiểu bất kỳ ≥0,5 g/l

1.3.3 Phù

- Sự xuất hiện và mức độ phù đôi khi rất khó đánh giá và ít hoặc không có ýnghĩa trong chẩn đoán, tiên lượng bệnh Cả hai loại phù khu trú và phù toànthân đều có thể xảy ra ở những thai phụ bình thường

- Để đánh giá một phụ nữ có phù hay không, người ta theo dõi cân nặng hàngngày vào một thời điểm nhất định trong ngày (thường là buổi sáng) Nếutrọng lượng cơ thể tăng lên 500g/tuần hoặc 2250g/tháng thì được coi là phùtrong khi mang thai [31]

- Đặc điểm của phù trong tiền sản giật: phù trắng, mềm, ấn lõm và không mất

đi khi nằm nghỉ Tuy nhiên, 80% thai phụ có phù là hoàn toàn bình thường màkhông kèm tăng huyết áp

- Do vậy, phù và tăng cân chỉ được coi là dấu hiệu báo trước khả năng xuấthiện những rối loạn tăng huyết áp thai kỳ

1.3.4 Các dấu hiệu cơ năng khác

Bệnh lý tiền sản giật là bệnh lý biểu hiện ở đa cơ quan, do vậy ngoàinhững biểu hiện tăng huyết áp, protein niệu và phù, tiền sản giật còn có thểbiểu hiện bởi các triệu chứng nặng sau:

 Đau đầu, thường ở vùng chẩm

 Tăng phản xạ gân xương

 Mất thị lực hoặc rối loạn thị lực đột ngột

 Buồn nôn, nôn

 Đau bụng vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải do tụ máu dưới bao gan

1.4.1 Thay đổi về công thức máu, sinh hóa máu và đông máu trong bệnh lý TSG

1.4.1.1 Tiểu cầu

Tiểu cầu có nguồn gốc tủy xương, đóng vai trò quan trọng trong quátrình đông cầm máu Bình thường, tiểu cầu trong máu từ 150000 -300000 tiểucầu/ml Trong bệnh lý tiền sản giật, đặc biệt hội chứng HELLP có sự thay đổiphức tạp trong bệnh lý đông máu: tăng đông máu nội mạch, vi huyết khối vimạch Sibai đã mô tả hội chứng này bằng: Tiểu cầu <100000/ml, Bilirubintoàn phần >1,2 mg/dL, LDH >600 UI/l, AST và ALT >70 UI/l

1.4.1.3 Ure

Ure là một trong những sản phẩm của chuyển hóa protein được thoáihóa ở gan và đào thải ra nước tiểu

Nồng độ ure huyết thanh ở người khỏe mạnh là <8,3 mmol/l

Trong thai nghén bình thường, cơ chế thải trừ ure tăng lên, nồng độ uremáu giảm xuống Trong bệnh lý tiền sản giật, độ thanh thải ure giảm xuốnggây tăng nồng độ ure máu

1.4.1.4 Creatinin

Creatinin huyết tương được lọc ở cầu thận và bài tiết thêm ở các ống thận

Ở người bình thường, creatinin huyết thanh ở mức dưới 97 µmol/l.Creatinin là thành phần protein huyết thanh có nồng độ ổn định nhất, không bịảnh hưởng bởi chế độ ăn, chế độ tập luyện và các thay đổi sinh lý khác Đây

là một chỉ số quan trọng để đánh giá mức lọc cầu thận Trong tiền sản giật,nồng độ creatinin huyết tương tăng do giảm mức lọc cầu thận

1.4.2 Chẩn đoán hình ảnh

1.4.2.1 Siêu âm

Siêu âm đóng vai trò quan trọng trong tiền sản giật nhằm đánh giá sựphát triển của thai nhi trong tử cung thông qua các chí số: cân nặng, chỉ số ối,doppler động mạch rốn, doppler động mạch não-rốn

 Xác định cân nặng thai nhi

Dựa trên đo: đường kính lưỡng đỉnh, chu vi vòng đầu, chu vi bụng vàchiều dài xương đùi để ước lượng cân nặng thai nhi Cần đối chiếu với bảngcân nặng thai nhi theo tuần để đánh giá sự chậm phát triển của thai nhi

 Doppler động mạch tử cung, doppler động mạch não – rốn

 Xác định độ trưởng thành của bánh rau: thể tích bánh rau và độ calci

hóa của bánh rau là dầu hiệu chẩn đoán sự trưởng thành của bánh rau

Có 4 độ canxi hóa bánh rau:

- Độ 0: Bánh rau mịn, không có hình ảnh canxi hóa

- Độ 1: Khi hình thành canxi ít, chưa tạo thành hình vòng cung

- Độ 2: Khi hình thành canxi nhiều, tạo thành nửa vòng cung của múi rau

ở nhiều múi rau

- Độ 3: Khi hình thành canxi nhiều, tạo thành hình vòng cung ở nhiều

múi rau

 Đánh giá chỉ số ối: Thiểu ối là dấu hiệu nguy hiểm, tiên lượng xấutới thai nhi, đặc biệt những thai có chậm phát triển trong tử cung.Chỉ số ối dưới 50 được cho là thiểu ối

1.5 Tiến triển, tiên lượng và biến chứng của tiền sản giật

Tiên lượng của tiền sản giật đối với mẹ và thai phụ thuộc vào cácyếu tố: Tuổi thai xuất hiện tiền sản giật, mức độ nặng của tiền sản giật,tuổi thai ở thời điểm lấy thai, đơn thai hay đa thai, các bệnh lý kèm theonhư đái tháo đường thai nghén, bệnh thận, giảm tiểu cầu Ở thai phụtiền sản giật nhẹ, tỷ suất chết mẹ, tỷ suất chết chu sinh, tỷ suất thai nontháng, rau bong non là tương tự sản phụ có huyết áp bình thường.Ngược lại, đối với tiền sản giật nặng, tỷ lệ rau bong non tăng cao Đốivới thai, những biến chứng thường nặng với những thai đình chỉ từ quý

2 thai kỳ nhưng thường ít hơn hẳn với những thai đình chỉ sau tuần 35.[4]

1.5.1 Biến chứng của TSG đối với mẹ [32]

Tiền sản giật có thể gây ra những biến chứng nghiêm trọng cho thai phụ

và nhiều trường hợp cần đình chỉ thai nghén sớm bất kể tuổi thai nhằm cứusống người mẹ, biến chứng đó bao gồm: sản giật, rau bong non, phù phổi cấp,suy tim, suy thận, suy gan

Sản giật

Là biểu hiện co giật xuất hiện trên sản phụ đã được chẩn đoán tiền sảngiật hoăc đôi khi là chưa có dấu hiệu của tiền sản giật, nguyên nhân có thể làphù não, co thắt mạch não do tăng huyết áp Tiền triệu quan trọng trước khi

có cơn sản giật là đau đầu dữ dội mới xuất hiện [25]

Rau bong non

Phù phổi cấp và suy tim

Các thai phụ bị tiền sản giật có thể xuất hiện rối loạn chức năng thất trái

và biến chứng phù phổi cấp do tăng hậu gánh Một cơ chế góp phân gây phùphổi cấp là giảm áp lực keo lòng mạch

Suy thận

Biểu hiện lâm sàng là thiểu niệu hoặc vô niệu (nước tiểu 24 giờ <400ml) Cận lâm sàng biểu hiện bằng tăng ure huyết thanh, tăng creatinin,acid uric có thể kèm theo có hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu

Suy giảm chức năng gan

Ở thai phụ bình thường, có sự thay đổi quan trọng trong cơ chế cầmmáu: tăng đông máu và giảm hoạt tính phân hủy fibrin Trên bệnh nhân tiềnsản giật, có những sự thay đổi phức tạp của hệ thống đông máu, cụ thể lầ tăngđông máu nội mạc, đông máu khu trú ở một số cơ quan

Đông máu rải rác lòng mạch

Đông máu rải rác nội mạch là biến chứng nặng nề của tiền sản giật và

là một trong những nguyên nhân gây tử vong cho mẹ

Hội chứng HELLP: là một biến chứng nặng nề của tiền sản giật, biểu hiện

bởi: tan máu, tăng men gan và giảm tiểu cầu

Tan máu do tổn thương vi mạch: tan máu cấp tính trong lòng mạch,tăng bilirubin gián tiếp, tìm thấy mảnh vỡ hồng cầu và hồng cầu biến dạngtrên tiêu bản máu đàn

Tăng men gan ( AST và ALT ≥70 UI/l), thường lấy giới hạn là tăng gấp 3mức giới hạn trên hoặc từ 70 UI/l Nguyên nhân gây tăng men gan là thiếu máutại gan gây nhồi máu, hoại tử tế bào gan, lâm sàng biểu hiện là đau bụng vùng hạsườn phải [33]

Giảm tiểu cầu do ngưng kết trong lòng mạch, tổn thương lớp nội mômạch máu lan tỏa Trong hội chứng HELLP, tiểu cầu thường giảm dưới100.000/mm3 máu

1.5.2 Biến chứng của TSG đối với thai

Suy thai

Là hội chứng bệnh lý xảy ra trong quá trình thai nghén hoặc trong lúcchuyển dạ mà hậu quả cuối cùng là thiếu oxy trong máu và tổ chức của thai,gây nên các rối loạn chuyển hóa, tăng quá trình tích tụ CO2 trong cơ thể thainhi Suy thai xảy ra trong khi có thai thường không đột ngột, gọi là suy thaimãn, là hậu quả từ phía mẹ như: Tiền sản giật, bệnh tim, bệnh lý của thai( thai bất thường, thai nhiễm khuẩn) hoặc bất thường phần phụ của thai Suythai cấp tính thường xuất hiện trong quá trình chuyển dạ khi thai nhi bị thiếuoxy máu một cách đột ngôt Thai nhi suy thai mãn tính thì dễ chuyển thànhsuy thai cấp tính hơn khi chuyển dạ Suy thai là nguyên nhân tử vong sơ sinh

và nó còn là nguyên nhân quan trọng làm tăng tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ sơ sinh,gây chậm phát triển tâm thần và vận động ở trẻ sau này

Thai chậm phát triển trong tử cung

Thai chậm phát triển trong tử cung chiếm khoảng 50% trong trườnghợp tiền sản giật nặng Thai chậm phát triển trong tử cung sẽ có các số đo củathai nằm dưới đường bách phân vị thứ 5 so với biểu đồ tổng hợp theo tuổi thai

Sơ sinh non tháng

Tỷ lệ đẻ non ở tiền sản giật khoảng 42 %, chủ yếu là tuổi thai dưới 30tuần.Hơn 80% các trường hợp này chấm dứt thai nghén bằng mổ lấy thai TạiViệt Nam, nghiên cứu của Phan Trường Duyệt và Ngô Văn Tài cho thấy tỷ lệtrẻ sơ sinh nhẹ cân dưới 2500g chiếm khoảng 52% và sơ sinh non thángchiếm khoảng 24% thai phụ tiền sản giật Nghiên cứu của Ngô Văn Tài ở 320

thai phụ TSG từ nâm 1997 -2000, tỷ lệ đẻ non là 36,3%, sơ sinh dưới 2500gchiếm 51,5%

Thai chết lưu

Đây là biến chứng nặng nề nhất của TSG đối với thai Tiền sản giật gây

ra những rối loạn tuần hoàn tử cung –rau kéo dài và trầm trọng dẫn đến sựngưng trệ trao đổi chất dinh dưỡng và oxy cho thai gây suy thai trong tử cung,nặng nề nhất là chết thai Nghiên cứu của Sibai (1995), những thai phụ bị hộichứng HELLP, tỷ lệ thai lưu là 19,3% và tỷ lệ này tăng lên đến 41,2% ở tuổithai dưới 30 tuần Tại Việt Nam, tỷ lệ này thay đổi tùy theo nhiều nghiên cứu.Theo Ngô Văn Tài (2001), tỷ lệ này là 5,3%, và theo Dương Thị BẾ( 2004),

tỷ lệ này là 6,8%

Chết chu sinh

Tỷ lệ trẻ chết ngay sau sinh trong nghiên cứu của Phan Trường Duyệt

và Ngô Văn Tài (1999) ở thai phụ tiền sản giật là 13,8% Theo Lê Thị Mai(2004), tỷ lệ này là 6,4% [34]

1.6 Điều trị TSG

1.6.1 Mục tiêu điều trị

Điều trị triệt để duy nhất đối với tiến sản giật là đình chỉ thai nghén.Các điều trị khác chỉ nhằm điều trị triệu chứng Việc lựa chọn thời điểm lấythai phụ thuộc vào độ nặng của tiền sản giật và tuổi thai

Đối với tiền sản giật xuất hiện sau tuần 37, đình chỉ thai nghén là điềutrị nên được cân nhắc đầu tiên

Đối với tiền sản giật nhẹ, cố gắng điều trị ổn định đến khi thai nghén đủtháng rồi đình chỉ thai nghén

Đối với tiền sản giật nặng, điều trị phụ thuộc vào tuổi thai và mức độđáp ứng của tiền sản giật với điều trị

Nên đình chỉ thai nghén ở bất kỳ tuổi thai nào nếu có dấu hiệu suy thaihoặc các dấu hiệu sản giật hoặc tiền sản giật không đáp ứng, hội chứngHELLP,… [32]

Nguyên tắc điều trị tiền sản giật là ưu tiên mẹ, chiếu cố đến con Điều trịtiền sản giật bao gồm: Quản lý thai nghén, điều trị nội khoa và điều trị sản khoa

1.6.3 Điều trị nội khoa

1.6.3.1 Chăm sóc

- Thai phụ có thể ăn uống bình thường, không cần giảm muối, lượng nước hàngngày uống trung bình 1000ml Ngay trong trường hơp tiền sản giật nặng và giảmthể tích tuần hoàn tương đối cũng không cần bù đắp bằng dịch truyền Các hợpchất trọng lượng phân tử lớn không được khuyến cáo trừ trường hợp sốc giảmthể tích và việc truyền albumin không có nhiều ý nghĩa với những bệnh nhân cóprotein niệu cao

- Thai phụ nghỉ ngơi yên tĩnh, chế độ ăn nhiều đạm, trái cây và rau xanh Mặc dùvẫn chưa có nhiều nghiên cứu khẳng định hiệu quả của nằm nghỉ ngơi tại giườngđối với tiền sản giật và ngược lại, nằm nghỉ ngơi lâu tại giường có nguy cơ cao

bị huyết khối tĩnh mạch [4]

- Khám thai mỗi 3-4 ngày/lần Theo dõi tình trạng sức khỏe của bà mẹ, thai nhi,siêu âm thai mỗi 3-4 tuần/lân, xét nghiệm nước tiểu 2 lần/tuần

1.6.3.2 Các thuốc điều trị tiền sản giật [1] [33]

 Thuốc kiểm soát huyết áp

Mục đích của điều trị thuốc hạ áp là tránh tăng huyết áp nặng nhằm dựphòng các biến chứng cho mẹ do tăng huyết áp (chảy máu não, sản giật, phù

phổi cấp) Ngược lại, thuốc hạ áp không có lợi ích trong dự phòng biến chứngcho thai Hơn nữa, không cố gắng làm bình thường hóa huyết áp của người

mẹ do tuần hoàn tử cung-thai không tuân theo quy luật tự điều chỉnh giốngnhư các cơ quan khác trong cơ thể, do vậy lưu lượng máu đến bánh rau tỷ lệthuận với huyết áp tâm thu Ảnh hưởng của thuốc lên thai nhi hoặc gián tiếp

do giảm lưu lượng tuần hoàn tử cung rau hoặc trực tiếp lên tim mạch Do vậy,cần cân nhắc lợi ích và nguy cơ khi sử dụng thuốc hạ áp

Do vậy, mục tiêu điều trị hạ áp thường là huyết áp tâm thu từ 150mmHg và huyết áp tâm thu từ 85-95 mmHg [1]

140-Đối với tiền sản giật, người ta ưu tiên sử dụng các nhóm thuốc: ức chếgiao cảm trung ương, giãn mạch trực tiếp, chẹn kênh canxi, ức chếadrenergics Chống chỉ định sử dụng ức chế men chuyển và chẹn thụ thểangiotensin

 Thuốc hạ áp trung ương

Là loại thuốc an toàn cho thai nghén, hoạt động trên cơ chế kích thíchrecepteur alpha-2 trung ương Tuy nhiên, trong trường hợp tăng huyết ápnặng, chỉ riêng thuốc hạ áp trung ương tỏ ra hoạt động ít hiệu quả

Thuốc hủy giao cảm α-methyldopa ( Aldomet)

Liều dùng: loại 250 mg, liều 2-4 viên/ngày Liều tối đa 3g/24 giờ [33]

 Hydralazin (Dihydralazin, Depressan….) thuốc có tác dụng giãn mạch trực

tiếp làm giảm sức cản ngoại vi, gây tăng nhịp tim và cung lượng tim Hiệuquả của thuốc làm tăng dòng máu tử cung –rau, hạ áp nhanh chóng, tác dụngphụ của thuốc khi uống có thể gây hạ huyết áp tư thế đứng, nhịp tim nhanh,đau đầu, choáng váng, có thể gặp hội chứng giả lupus ở mẹ và thai nhi.Đường dùng: uống hoặc tiêm, liều tiêm tĩnh mạch: 5mg/01 lần tiêm tĩnhmạch, nhắc lại sau 15-20 phút, đỉnh hoạt động sau 30-60 phút, liều tối đa200mg/24h

 Thuốc chẹn kênh canxi

Amlodipin có tác dụng giãn tiểu động mạch ngoại vi, làm giảm trởkháng ngoại biên, tác dụng trên tim làm nhịp tim ổn định Đây là thuốc hạ ápquan trọng trong điều trị hạ áp ở bệnh nhân tiền sản giật có dọa đẻ non

Tác dụng không mong muốn thường gặp là nhịp tim nhanh và đau đầu.Amlodipin có tác dụng hạ huyết áp chậm, kéo dài Ngoài amlodipin, nifedipin

có tác dụng hạ nhanh huyết áp khi ngậm dưới lưỡi gây cảm giác chóng mặt,tuy nhiên có thể gây tụt huyết áp ở mẹ và giảm tưới máu bánh rau gây suythai Thuốc ít đi qua hàng rào nhau thai và sữa mẹ nên trẻ sơ sinh thường ít bịảnh hưởng bởi thuốc Nicardipin và nifedipin trong nhóm dihydropyridineđược khuyến cáo sử dụng, các thuốc khác thường là chống chỉ định.Nimodipin không được khuyến cáo sử dụng trong tăng huyết áp thai nghén

 Thuốc phong tỏa β-adrenergic

Thuốc β-adrenergic được chia làm nhóm hoạt động trên recepter β1 vàβ2 Thuốc dễ dàng qua hàng rào nhau thai giải thích những biến đổi trên trẻ

sơ sinh nếu người mẹ được dùng ngay trước sinh: tụt huyết áp, tăng nhịp tim,suy tuần hoàn Hơn nữa, tác dụng của đồng vận β còn duy trì nhiều ngày saukhi sinh Trong nhóm β-adrenergic atenolon là thuốc thường gây thai chậmphát triển trong tử cung nên chống chỉ định dùng trong thai nghén do gâygiảm lưu lượng máu đến tuần hoàn bánh rau, điều này có thể quan sát thấytrên siêu âm Doppler động mạch rốn [35]

Labetalol là thuốc chẹn cả recepteur α và β.Thuốc có thể sử dụngđường tĩnh mạch không ảnh hưởng đến thay đổi trên Doppler động mạch rốn

và không ảnh hưởng đến tăng trưởng của thai nhi [36, 37] Tuy nhiên, khi sửdụng trên những thai non tháng có thể gây ra nhịp tim nhanh hoặc tụt huyết ápđộng mạch do vây cần thông báo cho bác sĩ nhi khoa nếu đã sử dụng trên thaidưới 34 tuần

Magie sulfat

Magie sulfat là hợp chất bảo vệ thần kinh trên cả sản phụ, thai nhi và sơ sinh

1. Tác dụng bảo vệ thần kinh thai nhi

Một vài thử nghiệm ngẫu nhiên ban đầu khi sử dụng magie sulfat trênnhóm bệnh nhân có nguy cơ đẻ non nhằm bảo vệ thần kinh đã được công bố[39] Không có một nghiên cứu nào cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê trong tác dụng bảo vệ (giảm tỷ lê tử vong chu sinh và bại não) Tuy nhiên,những phân tích thứ phát lại cho thấy có sự giảm tỷ lệ bại não trên những trẻđược dùng magie sulphate Nhiều phân tích gộp sau đó được công bố chothấy magie sulphate có tác dụng giảm tỷ lệ bại não Do vậy, nhiều tác giảkhuyến cáo sử dụng magie sulphate trên những sản phụ có nguy cơ sinh non.Liều điều trị thường là bolus 4g rồi duy trì liều 1g/giờ cho đến khi đẻ [1]

2. Tác dụng bảo vệ thần kinh cho mẹ

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra lợi ích của magie sulphate trong bảo vệ thầnkinh cho phụ nữ có thai Trước tiên, magie sulphate có tác dụng dự phòng thứphát cơn sản giật có nghĩa là sử dụng sau khi bị sản giật nhằm tránh bị giật trởlại Tất cả các nghiên cứu đều chỉ ra magie sulphate làm giảm đáng kể, có ýnghĩa thống kê tỷ lệ sản giật trở lại so với giả dược

Đối với dự phòng tiên phát cơn sản giật, nhiều tác giả vẫn còn bàn cãi.Một nghiên cứu ngẫu nhiên được công bố năm 2002 trên 10141 bệnh nhântiền sản giật trên 33 quốc gia khác nhau [40] Magie sulphate làm giảm có ýnghĩa thống kê nguy cơ sản giật so với giả dược (OR =0,42 (CL 0,29-0,6))

Những khuyến cáo mới nhất khuyên nên dự phòng tiên phát sản giậttrong trường hợp tiền sản giật nặng với sự xuất hiện các dấu hiệu thần kinhdai dẳng (đau đầu, mất thị lực, thay đổi phản xạ gân xương) trên phụ nữ cảtrước và sau sinh Sử dụng magie sulphate liều bolus tĩnh mạch 4 g magiesulphate sau đó duy trì liệu 1g/giờ cho đến sau sinh 24 giờ

Khi sử dụng magie sulfat cần theo dõi:

- Phản xạ gân bánh chè

- Nhịp thở >12 l/phút

- Lưu lượng nước tiểu phải >25ml/giờ

- Nồng độ Magie máu dưới 7mEq/l máu

Magie sulfat thải trừ qua thận, nếu ure máu và creatinin máu tăng haychức năng thận đang suy giảm, cần giảm liều magie sulfat để điều trị tiền sảngiật Trong đa số nghiên cứu, các tác giả khuyên dùng từ 3-4 g/ngày, liều tối

đa có thể lên tới 24 g/ngày nhưng cần duy trì nồng độ magie sulfat dưới7mEq/l máu Cần chuẩn bị canxi gluconat để giải độc magie sulfat khi có cácdấu hiệu quá liều

1.6.4 Điều trị sản khoa

Theo dõi thai phụ là theo dõi mức độ nặng của bệnh dựa trêntriệu chứng lâm sàng và các bilan hóa sinh Cần theo dõi: huyết áp, cânnặng, nước tiểu, và các dấu hiệu tăng huyết áp nặng Theo dõi hóa sinhbao gồm xét nghiệm máu (tiểu cầu, điện giải đồ, ure, creatinin,haptoglobin, LDH, AST, ALT, bilirubin, protein toàn phần, fibrinogen)

và nước tiểu ( protein niệu) Tần số xét nghiệm phụ thuộc và độ nặngcủa bệnh

Theo dõi thai bao gồm theo dõi nhịp tim thai và siêu âm thai.Theo dõi thai nhằm phát hiện thai chậm phát triển trong tử cung bằngsiêu âm mỗi 2-3 tuần kèm siêu âm doppler

 Tiền sản giật nhẹ

 Điều trị nội trú hoặc ngoại trú

 Nghỉ ngơi, nằm nghiêng trái

 Cân nhắc dùng thuốc an thần tùy từng trường hợp

 Theo dõi hàng tuần, chỉ định nhập viện khi có các dấu hiệu nặng

 Đẻ chủ động khi thai đủ tháng

 Tiền sản giật nặng

 Điều trị nội trú

 Cân nhắc giữa độ nặng của bệnh và tuổi thai

 Chỉ định đình chỉ thai nghén: ưu tiện mẹ, chiếu cố đến con

• Khi tiền sản giật nặng, sản giật đã ổn định 24 giờ

• Khi điều trị nội khoa không hiệu quả, bệnh nhân vẫn ở trong trạngthái tiền sản giật nặng hoặc cơn co giật mặc dù đã sử dụng đầy đủcác thuốc chống co giật và hạ áp

 Lý do đình chỉ thai nghén:

• TSG nhẹ đủ 37 tuần

• TSG nặng:

o Khi tuổi thai trên 34 tuần: đình chỉ thai nghén

o Khi tuổi thai dưới 34 tuần: một số tác giả khuyến cáo cốgắng giữ đến tuần 34 nếu đáp ứng điều trị, nếu không đápứng điều trị thì đình chỉ thai nghén

• Sản giật: Đình chỉ thai nghén ngay lập tức, muộn nhất 24 giờ kể từcơn giật sau khi ổn định tình trạng mẹ

 Phương pháp đình chỉ thai nghén

• Chuyển dạ đẻ thường: khi bishop từ 6 điểm, không có các chốngchỉ định đẻ đường dưới khác, tiến hành khởi phát chuyển dạ bằngtách màng ối truyền oxytocin tĩnh mạch, bấm ối khi cơn co tửcung tốt

• Đặt túi nước: Chỉ áp dụng cho các trường hợp thai nhi phát triểnkém, thai có nguy cơ tử vong cao sau khi đình chi thai nghén

• Gây chuyển dạ bằng Prostaglandin (misoprostol): Tiến hành ở nơi

có khả năng phẫu thuật, tuân thủ các chống chỉ định củamisoprostol

 SG nặng sau cơn giật sau điều trị cắt cơn giật

 TSG có acid uric ≥ 400mmol/l nhưng phải kết hợp với tăng huyết áp độ I hoặc các triệu chứng khác

1.7 Dự phòng tiền sản giật

Trên những đối tượng nguy cơ cao, khuyến cáo sử dụng liều thấpaspirin từ cuối quý đầu thai nghén đối với phụ nữ đang bị tăng huyết áp