NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ đặt mát THANH QUẢN gây mê TRONG PHẪU THUẬT nội NHÃN ở TRẺ sơ SINH THIẾU THÁNG

Trong và sau mổ bệnh nhi không ho, không nôn, tránh làm tăng áplực nội nhãn làm đứt chỉ, gây xuất huyết tống khứ tổ chức nội nhãn, ảnh hưởng đếnchất lượng điều trị, gây mê nội khí quản v

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay với sự phát triển ngành nhãn khoa nói riêng và nhành ngoại khoanói chung có sự đóng góp không nhỏ của chuyên ngành gây mê hồi sức Khôngphải phẫu thuật nào cũng thực hiện được dưới gây tê, mà đặc biệt là trẻ em đòihỏi phải gây mê toàn thân, kiểm soát hô hấp trong quá trình gây mê là vấn đềquan trọng, năm 1920, Magill đã gây mê sử dụng nội khí quản kiểm soát hô hấpđặt nền tảng cho việc kiểm soát hô hấp trong gây mê

Trong nhãn khoa đa phần các phẫu thuật thực hiện dưới gây tê tại chỗ,nhưng người bệnh phải phối hợp tốt, còn đối với trẻ em phải gây mê toàn thân,yêu cầu với các phẫu thuật nhãn khoa đặc biệt các phẫu thuật nội nhãn đòi hỏibệnh nhi phải nằm yên nhãn cầu đứng chính giữa do các thao tác phẫu thuật viênđều thực hiện dưới sinh hiển vi, di chuyển đầu rất ít cũng làm ảnh hưởng tới toàn

bộ phẫu trường Trong và sau mổ bệnh nhi không ho, không nôn, tránh làm tăng áplực nội nhãn làm đứt chỉ, gây xuất huyết tống khứ tổ chức nội nhãn, ảnh hưởng đếnchất lượng điều trị, gây mê nội khí quản vấn đề đặt nội khí quản khá khó khăn đặcbiệt là ở trẻ em, đòi hỏi người thầy thuốc phải được đào tạo bài bản có kinh nghiệm,cần dùng đèn soi thanh quản và thuốc giãn cơ do đó có thể gặp những tác dụngkhông mong muốn đến hệ thống tuần hoàn, hô hấp, tăng áp lực nội nhãn Nếu đặtống NKQ khó, phải đặt lại nhiều lần làm tổn thương đường hô hấp trên, gây chảymáu, phù nề, tắc nghẽn đường hô hấp, co thắt thanh khí phế quản, nôn, tràongược,tỷ lệ đặt nội khí quản khó là 1/65 ca đặt nội khí quản , tuy hiếm gặp nhưngkhó khăn và thất bại khi đặt nội khí quản là nguyên nhân gây ra tử vong, tỷ lệ tửvong liên quan đến đặt nội khí quản khó thay đổi 6-13 ca trên 10 triệu dân Bêncạnh vấn đề gặp phải đặt nội khí quản khó, theo dõi trong và sau mổ khó khăn cóthể gặp các tác dụng không mong muốn do đặt nội khí quản như tụt ống, gập ống,tắc ống do đờm dãi, co thắt thanh khí quản, tăng kích thích hầu họng, theo dõi hậuphẫu, nguy cơ ngừng thở kéo dài do dùng giãn cơ đặc biệt ở trẻ em

Trẻ em tỷ lệ lần đầu đặt thành công khoảng 53%, trẻ em thiếu oxy 15giây đã gây nguy cơ nhịp tim chậm , , các tác dụng không mong muốn gồmtổn thương môi, răng, lưỡi, mũi, họng 19%, thanh quản 33%, khí quản và thực

quản 18% có thể xảy ra trong quá trình dùng đèn soi thanh quản và đặt nội khíquản Thương tích khí quản và thực quản gặp nhiều hơn với đặt nội khí quảnkhó, đau họng và khàn tiếng, phù nề đến hoại tử niêm mạc, sẹo hẹp thanh khíphế quản ,

Để giải quyết những vấn đề khó khăn do sử dụng nội khí quản kiểm soát hôhấp trong gây mê, năm 1981 bác sỹ Archie Brain đã thiết kế và chế tạo dụng cụkiểm soát hô hấp dễ sử dụng, không cần dùng thuốc giãn cơ, không cần dùngđèn soi thanh quản, người sử dụng không cần có nhiều kinh nghiệm đó là mátthanh quản Mát thanh quản là dụng cụ không xâm lấn vào khí quản, ít kích thíchđường hô hấp trên và dưới , , Năm 1988 phương pháp sử dụng Mát thanh quản

đã được áp dụng rộng rãi cho các phẫu thuật không đòi hỏi phải giãn cơ, phù hợpvới phẫu thuật không quá dài đã được áp dụng phổ biến cho cả trẻ em và ngườilớn Khi so sánh nội khí quản và mát thanh quản tỷ lệ đặt thành công mát thanhquản luôn cao hơn nội khí quản và tác dụng không mong muốn cũng thấp hơnkhi sử dụng mát thanh quản, ho gặp 16,6% so với 43,3% nội khí quản, thời gianhồi tỉnh nhanh hơn ,

Trong những năm gần đây tại Việt Nam và trên thế giới đã phát triển một

số kỹ thuật mới, phẫu thuật cho một số bệnh nội nhãn bẩm sinh ở trẻ nhỏ đủtháng và thiếu tháng, đặc biệt vớ sự tiến bộ của nền y học, tỷ lệ trẻ sinh non cótuổi thai và trọng lượng thấp được cứu sống ngày càng cao, đồng nghĩa với sốlượng trẻ có bệnh võng mạc trẻ đẻ non cũng gia tăng Đây là một bệnh tiến triểnqua 5 giai đoạnkhi đã chuyển sang giai đoạn IV-V thì việc điều trị bằng phẫu thuậtcắt dịch kính – võng mạc là bắt buộc Đây là phẫu thuật mới được tiến hành ở một

số nước trên thế giới và đã có nhiều báo cáo về hiệu quả của phương pháp phẫuthuật này , Bên cạnh bệnh võng mạc trẻ đẻ non, một số bệnh nội nhãn bẩm sinhngày càng được phát hiện và cần phẫu thuật sớm như bệnh glocom, đục thể thủytinh các bệnh nhi cần được gây mê toàn thân để phẫu thuật

Các cơ sở nhãn khoa như bệnh viện mắt trung ương cơ sở vật chất còn thiếuthốn như phòng hồi sức sau mổ, theo dõi bệnh nhi sau mổ còn gặp khó khăncũng như áp lực giải phóng bệnh nhi rất lớn Gây mê sử dụng nội khí quản đòi

hỏi thời gian theo dõi hậu phẫu kéo dài do tồn dư thuốc giãn cơ do đó giải phóngbệnh nhi chậm, mặt khác các tác dụng không mong muốn gặp nhiều hơn, ảnhhưởng tới chất lượng điều trị, vì vậy gây mê thông khí qua mát thanh quản làphương pháp dễ thực hiện, phù hợp với các cơ sở nhãn khoa và đảm bảo an toàncho người bệnh.

Trên thế giới đã có một số nghiên cứu sử dụng mát thanh quản gây mê phẫuthuật điều trị bệnh lý nhãn cầu ở trẻ nhỏ và cho kết quả khả quan, an toàn, tỷ lệđặt lần đầu thành công 96,7%, các tác dụng không mong muốn nôn, ho, ngừngthở sau mổ hiếm gặp đặc biệt khi đặt và rút mát không làm tăng áp lực nội nhãnnhư nội khí quản điều này rất có ý nghĩa trong các phẫu thuật nhãn khoa, ho cóthể làm tăng áp lực nội nhãn tới 50 mmHg , , , , Không những sử dụng mát thanhquản cho trẻ em khỏe mạnh không có tiền sử bệnh hô hấp tuần hoàn, mát thanh quảncòn được sử dụng gây mê cho các trường hợp sinh non, tiền sử sinh non để phẫuthuật điều trị bệnh võng mạc trẻ đẻ non, những đối tượng có phổi tổn thương mãntính mức độ khác nhau và hệ thống tim mạch không ổn định, hệ thống hô hấp trên

và dưới dễ bị kích thích dễ xảy ra các tác dụng không mong muốn, kết quả đảm bảothông khí, tuần hoàn ổn định và ít gặp tác dụng không mong muốn , Để áp dụngmột phương pháp gây mê phù hợp và dễ áp dụng cho các cơ sở nhãn khoa không cóđiều kiện về hồi sức sơ sinh sau mổ, tiến hành phẫu thuật được cho các trẻ nhỏ cótiền sử sinh non, trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ là cần thiết Tại Việt nam chưa có nghiên cứunào về sử dụng mát thanh quản để gây mê cho trẻ có tiền sử sinh non và trẻ nhỏ cóbệnh nội nhãn bẩm sinh vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả thông khí, trao đổi khí của mát thanh quản gây mê phẫu thuật nội nhãn ở trẻ có tiền sử đẻ non và đẻ đúng kỳ.

2 Đánh giá những ảnh hưởng lên tuần hoàn của gây mê toàn thân có đặt mát thanh quản.

3 Đánh giá những tác dụng không mong muốn của gây mê có đặt mát thanh quản cho các đối tượng này.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ TRẺ EM LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ

1.1.1 Hệ hô hấp

1.1.1.1 Giải phẫu cơ bản của đường hô hấp trẻ em

Đặc điểm giải phẫu đường hô hấp trẻ em có sự khác biệt với người lớn,hiểu biết về sự khác biệt này là điểm cốt lõi để bác sỹ gây mê thực hành gây mê

an toàn ,

Khoang mũi, thanh quản và phế quản gốc của trẻ em tương đối hẹp, vìvậy đường thở có thể bị cản trở nếu có sự kích ứng gây phù nề niêm mạc vùngnày, phế quản gốc của trẻ ngắn, chiều dài khoảng 4cm và đường kính khoảng6mm, thể tích lưỡi lớn so với khoang miệng và có xu hướng rơi ra sau khi gây mê.Trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ có khung lồng ngực mềm, lồng ngực ngắn xương sườnchạy ngang, không bắt chéo như người lớn, cơ liên sườn chưa trưởng thành,trẻ

em thường tiết nhiều nước bọt hơn người lớn,nắp thanh quản tương đối rộng, códạng chữ U, thanh quản ra trước và cao hơn người lớn, ở trẻ em tương ứng vớiđốt sống C3-4 và ở người lớn tương ứng đốt sống C6 ,

Kích thước Amidan và VA có thể ảnh hưởng tới việc đặt ống nội khíquản,trẻ thở qua đường mũi cho tới khi được 5 tháng tuổi, do đó việc đặt sonde

dạ dày ảnh hưởng nặng nề tới hô hấp của trẻ , ,

1.1.1.2 Sinh lý hô hấp

Hệ thống hô hấp trải qua những thay đổi lớn về sinh lý và chức năng khi trẻmới sinh ra, để trẻ sinh ra dễ dàng, thì thành ngực của trẻ khi sinh hết sức mềmdẻo (do xương sườn chứa ít canxi), trái lại phổi các phế nang chưa trưởng thành

và chứa ít chất chun giãn và như vậy làm chúng trở lên cứng hơn và khó làm chocác phế nang phồng lên

Dung tích cặn chức năng liên quan với trọng lượng cơ thể từ lúc sinh cho

đến khi trưởng thành, khi trẻ tự thở để bù trừ cho hệ thống hô hấp chưa trưởngthành thì trẻthở nhanh hơn người lớn

1.1.1.3 Lồng ngực, cơ hô hấp và phổi

Ở trẻ em các cơ hô hấp phụ hoạt động ít hiệu quả so với người lớn bởi cấutạo giải phẫu của xương sườn, trẻ nhỏ xương sườn mở rộng theo chiều ngang dichuyển rất ít khi thở vào Diện tích mặt cắt ngang lồng ngực luôn là một hằng sốtrong suốt chu trình thở và như vậy hoạt động hít vào đều do sự hạ thấp của cơhoành ,

Thành ngực của trẻ sơ sinh rất mềm cơ liên sườn kém phát triển, trương lực

cơ liên sườn giúp cho sự ổn định của lồng ngực, vì vậy mức độ cứng của lồngngực liên quan trực tiếp tới tuổi thai, do đó trẻ sinh non có lồng ngực mềm hơn

và hay có tình trạng co rút ngắn xảy ra khi ngủ

Khi hít vào xương sườn ít di chuyển, không mở rộng theo chiều ngang nhưngười lớn, điều này chống lại hoạt động hít vào của cơ hoành, khi mức độnghiêm trọng tăng lên, hoạt động của cơ hoành cũng tăng lên để duy trì thể tíchsống, tăng hoạt động cơ hoành dẫn tới nhanh mỏi cơ dẫn tới dễ bị suy hô hấphoặc ngừng thở, đặc biệt ở trẻ sinh non

Xu hướng mệt cơ hô hấp là do đặc điểm chuyển hóa của cơ hoành, cơhoành có ít sợi cơ loại I (co bóp chậm, chuyển hóa cao) Trước 37 tuần tuổi thai,các sợi cơ chống mệt mỏi chỉ chiếm khoảng 10% trong tổng số sợi cơ Tỷ lệ sợiloại I chống mệt mỏi chiếm tỷ lệ cao ở người lớn khoảng 50% nhưng chỉ có 25%

1.1.1.4 Đặc điểm hệ thống hô hấp ở trẻ sinh non

Chất surfactant của phổi được tạo ra từ tuần thứ 32-34 của bào thai và thiếuhụt chất surfactant là một vấn đề thường gặp ở trẻ sinh non Thiếu hụt chấttrưởng thành phổi (Surfactan) làm cho đàn hồi ở phổi kém, giảm thể tích thôngkhí làmlan rộng vùng phổi xẹp và mất cân bằng thông khí và tưới máu

Chất trưởng thành phổi tạo sức căng bề mặt cho các phế nang, làm phế nangluôn mở không bị xẹp xuống ở cuối kỳ khi thở ra.Trẻ sinh ra trước tuần thứ 28, phổi

dễ bị hội chứng suy hô hấp (RDS) hay còn gọi là bệnh màng trong ,

Trên lâm sàng để hỗ trợ hô hấp cho trẻ sinh non người ta thường sử dụngthở áp lực dương liên tục qua đường mũi, nhưng một số trẻ, đặc biệt những trẻrất nhẹ cân sẽ đòi phải thông khí hỗ trợ và thở oxy dài ngày Thông khí nhântạohoặc thở oxy trên 28 ngày tạo điều kiện cho sự phát triển bệnh dị sản phổi,được biết như bệnh phổi mạn tính của trẻ sinh non

Bệnh phổi mãn tính là nguyên nhân chính gây ra các chứng bệnh về hô hấpkéo dài trong thời thơ ấu Bệnh hô hấp hay bị tái phát như ho, thở khò khè và các dịtật về chức năng phổi cũng thường xảy ra ở trẻ có tiền sử sinh non , ,

Trẻ có tiền sử sinh non tháng có hoặc không chẩn đoán được bệnh phổimãn tínhnhưng thường có chức năng phổi không bình thường và tăng tỷ lệ mắcbệnh hô hấp trong giai đoạn nhũ nhi

Hội chứng dị sản phổi là một dạng bệnh phổi mạn tính hay gặp ở trẻ có tiền

sử sinh non, nguyên nhân do thở máy, thở oxy kéo dài Các biểu hiện lâm sàngbao gồm thở nhanh, khó thở, phụ thuộc vào oxy, giảm oxy máu, tăng CO2 máu,giảm dung tích cặn chức năng (FRC), giảm khả năng khuếch tán, những triệuchứng này có thể kéo dài nhiều năm , ,

Trẻ sinh non có nguy cơ ngừng thở cao, ngừng thở được định nghĩa khi trẻngừng thở trên 20 giây hoặc thở không có hiệu quả phối hợp với nhịp tim chậm.Nguyên nhân là do tắc nghẽn đường hô hấp, mất khả năng điều hòa của trungtâm hô hấp, hoặc do phối hợp của cả hai nguyên nhân , ,

Ngừng thở còn liên quan tới tuổi thai và tuổi sau thụ thai, một trẻ có tuổithai thấp có nguy cơ ngừng thở cao hơn trẻ có tuổi thai cao hơn mặc dù chúng cótuổi sau thụ thai như nhau ,

1.1.1.5 Thể tích phổi

Trẻ sinh ra đủ tháng có tổng dung tích phổi khoảng 160 ml, dung tích cặnchức năng (FRC) khoảng 80 ml, thể tích lưu thông (Vt) 16 ml, một phần ba thểtích lưu thông là thể tích khí cặn (RV) Tỷ lệ giữa thể tích khoảng chết và thểtích lưu thông được duy trì không đổi khi trẻ tự thở, tuy nhiên sẽ tăng khi thôngkhí có kiểm soát

Bảng 1.1 Tần số thở, thể tích sống, giá trị sức cản theo tuổi ,

Tuổi

Trẻ mẫu giáo

Lứa tuổi học sinh

Trọng lượng 2,5-5 kg 5-10 kg 10-20 kg >20 kg

1.1.1.6 Kiểm soát hô hấp

Hệ thống kiểm soát hô hấp phát triển rất sớm trong bào thai nhưng nó tiếp tụchoàn thiện trong những tuần đầu và tháng đầu sau sinh Kiểu thở của trẻ sơ sinh vàtrẻ sinh thiếu tháng thường không đều và hay có giai đoạn ngừng thở ,

Tất cả cơ quan kiểm soát hô hấp chưa trưởng thành gồm não, vùng dưới đồithị, thần kinh ngoại vi, các trung tâm cảm thụ hóa học và các bộ phận khác thamgia vào quá trình kiểm soát hô hấp Đáp ứng của thông khí với tình trạng thiếuoxy, tăng cacbonic còn yếu ở trẻ sơ sinh và đặc biệt ở trẻ sinh thiếu tháng rấtkém

Hình 1.1 Điều hòa hô hấp ở trẻ em

Trẻ sơ sinh cũng như người trưởng thành, PaO2, PaCO2 và pH kiểm soátquá trình thông khí phổi,tác động vào các cảm thụ hóa học ngoại vi có ở quaiđộng mạch chủ và xoang động mạch cảnh và trung tâm cảm thụ hóa học có ở tủysống Mức độ đáp ứng của hệ thống điều hòa hô hấp có liên quan chặt chẽ vớituổi mang thai và tuổi sau sinh , ,

Nồng độ oxy máu cao gây ức chế hô hấp ở trẻ sơ sinh, trái lại nồng độ thấpgây kích thích, một số yếu tố khác như mức đường máu, hematocrit, nhiệt độcũng ảnh hưởng tới hô hấp của trẻ ,

1.1.1.7 Sức cản đường thở

Sức cản của hệ thống hô hấp suy giảm theo sự phát triển của trẻ từ 19 đến

28 cmH2O/L/sec ở trẻ sơ sinh, sau đó còn khoảng 2 cmH2O/L/sec ở người lớn.Sức cản đường thở cao hơn ở trẻ sinh non tháng so với trẻ đẻ đủ tháng

Phân bố sức cản đường thở rõ ràng hơn khi trẻ 5 tuổi, sức cản đường thởtrên mỗi gram nhu mô phổi là hằng định ở mọi lứa tuổi trong đường hô hấptrung tâm (khí quản đến phế quản), nhưng giảm đáng kể khi trẻ 5 tuổi ở cácnhánh tiểu phế quản Điều này giải thích tại sao trẻ nhỏ bị viêm tiểu phế quản

Cảm thụ hóa học

Độ giãn nở của phổi

Đường dẫn truyền ly tâm

Cảm thụ

cơ học

Cơ hô hấp

gây suy giảm chức năng hô hấp nghiêm trọng trong khi trẻ lớn hơn và người lớn

có bệnh lý tương tự các triệu chứng nhẹ hơn

Trong quá trình gây mê, sức cản đường thở thay đổi rõ ràng, chất gây mê

hô hấp làm giãn các phế quản, dẫn tới làm giảm sức cản đường hô hấp

1.1.1.8 Đòi hỏi oxy

Mức tiêu thụ khoảng 7 ml/kg/p, trẻ sơ sinh và trẻ sinh non có mức tiêu thụoxy gấp hai lần người trưởng thành, cùng lứa tuổi nhưng nhu cầu oxy phụ thuộcvào tình trạng sức khỏe, sự trưởng thành của cơ thể cũng như có bị nhiễm lạnhkhông ,

Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dễ bị thiếu oxy máu hơn người lớn bởi vì chúng cómức tiêu thụ oxy lớn, thông khí phế nang cao, dung tích cặn chức năng thấp, khidùng thuốc mê lượng dự trữ này còn giảm hơn nữa (60% so với 30% ở ngườilớn) Một lượng dự trữ nhỏ sẽ bị tiêu thụ rất nhanh ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏgâythiếu oxy máu có thể xảy ra sau ngừng thở 10-20 giây, trong khi đó ở người lớnthiếu oxy máu xuất hiện sau 3-4 phút ngừng thở , ,

Hình 1.2 So sánh trẻ em và người lớn (theo tiêu chuẩn trọng lượng Kg)

Thông khí phế nang 100 ml/p

Tần sô thở 25l/p Tần số thở 12l/p

2ml khoảng chết 4ml phế nang

32ml dung tích cặn chức năng 12ml

Thở oxy nồng độ cao nên tránh để giảm tình trạng ngộ độc oxy Khi thởFiO2 cao ngoài gây ngộ độc oxy nó còn gây tình trạng viêm phổi, giảm dung tíchcặn chức năng, cũng như tạo điều kiện phát triển bệnh dị sản phổi, bệnh võngmạc trẻ đẻ non ,

1.1.2 Hệ thống tuần hoàn

1.1.2.1 Tim

Tim của trẻ sơ sinh có ít sợi cơ co bóp hơn người lớn, ở trẻ nhỏ cung lượngtim khoảng 200 ml/kg/p trong khi đó người lớn 70 ml/kg/p Đối với trẻ em cunglượng tim tăng khi tăng tần số vì sức co cơ tim tăng không đáng kể

Rối loạn nhịp tim thường thấy ở trẻ nhỏ Ngoại tâm thu xảy ra khá thườngxuyên khi khởi mê, đặc biệt khi gây mê không đủ sâu Trẻ lớn hơn, rối loạn nhịp

và bất thường về dẫn truyền cũng có thể gặp, thay đổi nhịp tim thường do thayđổi trương lực của hệ thống thần kinh tự động ,

Trẻ sinh non còn ống động mạch rất phổ biến có thể chiếm tới 50% ở trẻsinh ra có trọng lượng nhỏ hơn 1750g, còn ống động mạch là nguyên nhân gâybệnh phổi mạn của trẻ sinh non (CLD), suy thận ,

Trẻ sinh non có nguy cơ tổn thương tim mạch nhiều hơn khi gây mê so vớitrẻ đẻ đủ tháng Hệ thống điều hòa tự động tuần hoàn chưa phát triển hoàn thiện,tần số tim có thể không tăng khi hạ huyết áp Phản xạ xoang cảnh của trẻ sinhnon còn hạn chế và hạn chế khả năng bù trừ khi có giảm thể tích máu

Bảng 1.2 Mối liên quan tuổi và tần số tim Tuổi Tần số tim trung bình/phút

1.1.2.2 Huyết áp và thể tích máu

Huyết áp của trẻ thấp hơn huyết áp người lớn và huyết áp trung bình tăngtheo qui tắc chung cứ 1 mmHg cho 1 tuần tuổi thai Huyết áp giảm khi gây mê,không nên để tụt dưới 50 mmHg đối với trẻ sơ sinh và 30 mmHg với trẻ sinh non

Bảng 1.3 Mối liên quan tuổi và huyết áp

Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương

Bảng 1.4 Giá trị trung bình thể tích máu theo tuổi

1.1.2.3 Hemoglobin

Hemoglobin của trẻ sơ sinh gồm hai loại, Hemoglobin bào thai (HbF) vàHemoglobin trưởng thành (HbA), thường thay đổi trong 6 tháng đầu So vớiHbA, HbF có ái lực với oxy mạnh hơn do vậy quá trình vận chuyển oxy tới các

mô tế bào khó khăn hơn Vào lúc sinh Hemoglobin tăng tới 200g/l máu để bù

đắp cho thiếu oxy do đặc tính này gây ra, trong vòng 3 tháng đầu HbF được thaythế bằng HbA và sau giai đoạn này Hemoglobin sẽ tăng trở lại Trong trường hợpsinh non, giá trị Hemoglobin giảm nhanh hơn và đạt ở ngưỡng thấp ,

Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ Hemoglobin bào thai và người lớn trong máu

Trẻ sinh non có mức hemoglobin thấp hơn trẻ sinh đủ tháng, với tỷ lệhemoglobin bào thai lớn hơn Hemoglobin bào thai giảm khả năng giải phóngoxy tới các mô, như vậy để đảm bảo cung cấp đủ oxy cho các mô tế bào thì quátrình tưới máu đòi hỏi hematocrit khoảng 40-50%

Bảng 1.5 Giá trị Hemoglobin theo tuổi

Hemoglobin người lớn

Tỷ lệ %

Thai 3 tháng 6 tháng Lúc sinh 3 tháng 6 tháng

Một trong những nhiệm vụ chính của Bác sĩ gây mê khi gây mê là duy trìnhiệt độ cơ thể của bệnh nhi, trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dễ bị hạ thân nhiệt cả trong vàsau mổ, trẻ em hấp thu và thải nhiệt nhanh hơn người lớn Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏkhông thể sản sinh ra nhiệt bằng rùng mình và run sau phẫu thuật chỉ xuất hiệnkhi trẻ 6 tuổi

Các thuốc gây mê bốc hơi như Halothan hoặc isofluran làm mất thân nhiệt thậmchí còn lớn hơn tình trạng mất thân nhiệt do giãn mạch ngoại vi , ,

Điều hòa thân nhiệt ở trẻ sơ sinh bị hạn chế và dễ bị tác động bởi yếu tốmôi trường, da của chúng chưa trưởng thành, mỏng dễ làm tổn thất lớn về nhiệt(do bay hơi)

1.1.4 Chức năng thận

Chức năng thận phát triển rất nhanh trong những tháng đầu đời, trẻ sinhnon tháng, tỷ lệ lọc cầu thận (ml / phút / 1,73 m2 diện tích da) chỉ khoảng 25 ml, ởtrẻ sơ sinh <35 ml, khi hai tuần tuổi gấp đôi sấp xỉ 60 ml, đến 6 tháng là sấp xỉ 80

ml và 1 năm thì tương đương với người lớn Do đó, các loại thuốc được bài tiết quathận cần giảm liều với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ

Dòng máu và mức lọc của cầu thận thấp trong 2 năm đầu, lý do là sức cản

hệ thống mạch máu thận tăng cao Chức năng ống thận còn chưa trưởng thànhđến tháng thứ tám, chức năng lọc cầu thận đạt được như người lớn vào lúc 2tuổi, bởi vậy mà trẻ em không có khả năng bài tiết điện giải và lượng dịch lớn ,

Ở trẻ sinh non sự biểu hiện khả năng nhận biết mất nước kém, chức năng

cô đặc nước tiểu chưa trưởng thành, bởi vậy chịu đựng kém với trường hợp thừa

và thiếu nước ,

1.2 CÁC BỆNH MẮTBẨM SINH THƯỜNG GẶP Ở TRẺ NHỎ

1.2.1 Bệnh võng mạc trẻ đẻ non

1.2.1.1 Đặc điểm bệnh võng mạc trẻ đẻ non

Đặc điểm về cân nặng khi sinh

Qua nghiên cứu, tất cả các tác giả đều nhận thấy rằng cân nặng khi sinh củatrẻ có liên quan chặt chẽ đến BVMTĐN , Cân nặng khi sinh càng thấp thì trẻcàng có nguy cơ mắc bệnh, bệnh càng nặng và càng khó điều trị John Flynn tiếnhànhphân tích các yếu tố nguy cơ kết luận rằng cùng với tuổi thai, cân nặng khisinh là những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất và chúng tỷ lệ nghịch với mức độtrầm trọng của bệnh Tuy nhiên, BVMTĐN vẫn gặp ở những nhóm bệnh nhi cócân nặng lớn hơn, đặc biệt là ở các nước đang phát triển

Đặc điểm về tuổi thai khi sinh

- Tương tự như cân nặng khi sinh, tuổi thai khi sinh của trẻ càng thấp, khảnăng bị bệnh càng cao và bệnh càng nặng Số liệu nghiên cứu của Todd và cộng

sự trong bảng dưới đây đã chứng minh nhận định trên :

Tuổi thai khi sinh Tỷ lệ mắc bệnh Giai đoạn 3-5 Tỷ lệ điều trị

1.2.1.2 Phân loại quốc tế về BVMTĐN

Phân loại quốc tế BVMTĐN căn cứ vào các yếu tố như vị trí, phạm vi tổnthương, giai đoạn tiến triển của bệnh và mức độ giãn của mạch máu võng mạc ởhậu cực

Vị trí

Để khu trú vị trí của tổn thương người ta phân chia võng mạc làm 3 vùng.Vùng

I, là vùng võng mạc xung quanh gai thị có bán kính bằng 2 lần khoảng cách từgai thị đến trung tâm hoàng điểm

Hình 1.3 Sơ đồ phân chia võng mạc theo 3 vùng và theo số múi giờ

Vùng II là vùng võng mạc kế tiếp vùng I, có hình vành khăn đồng tâm vớivùng I tới tận bờ trước của võng mạc (ora serrata) phía mũi, và vào khoảng võngmạc xích đạo của nhãn cầu phía thái dương

Vùng III là vùng võng mạc hình lưỡi liềm còn lại phía thái dương Đâythường là vùng võng mạc cuối cùng mà các mạch máu sẽ phát triển đến và cũng

là vùng thường bị tổn thương nhất

Khi BVMTĐN xảy ra ở vùng I, tiên lượng bệnh nặng hơn rất nhiều so vớiBVMTĐN ở vùng II Ngược lại, khi BVMTĐN xảyra ở vùng III thì tiên lượngtốt hơn nhiều, khả năng bệnh tự thoái triển là rất cao

 Phạm vi tổn thương

Phạm vi tổn thương của BVMTĐN được mô tả bằng số múi giờ đồng hồvõng mạc bị tổn thương Ví dụ, tổn thương BVMTĐN từ kinh tuyến 1 giờ đếnkinh tuyến 5 giờ, phạm vi của BVMTĐN là 4 múi giờ đồng hồ

Giai đoạn bệnh

BVMTĐN là một bệnh tiến triển theo thời gian, chia bệnh ra làm 5 giaiđoạn với những đặc điểm tổn thương khác nhau

Giai đoạn 1: Tổn thương BVMTĐN đặc trưng bằng một đường ranh giới

mỏng tương đối dẹt và có màu trắng, phân cách vùng võng mạc vô mạch (màuxám) ở phía trước với vùng võng mạc có mạch máu (màu vàng cam) ở phía sau

Giai đoạn 2: Đường ranh giới đã nhìn thấy rõ và phát triển khỏi bề mặt

võng mạc, trở nên rộng và cao, tạo thành một đường gờ màu trắng hoặc hồng

Giai đoạn 3: Từ bề mặt của đường gờ, tổ chức xơ mạch tăng sinh phát triển

lan rộng ra phía sau theo bề mặt võng mạc hoặc phát triển ra trước, vuông gócvới bình diện võng mạc vào trong buồng dịch kính Đồng thời các mạch máuvõng mạc ngay sau gờ xơ có sự tăng lên về kích thước và trở nên cương tụ hơn

Giai đoạn 4: Bong võng mạc chưa hoàn toàn Dựa vào vị trí võng mạc bị

bong người ta phân ra giai đoạn 4A và 4B:

- Giai đoạn 4A là bong võng mạc còn khu trú, chưa lan tới vùng hoàngđiểm, chức năng mắt có thể chưa bị tổn hại nhiều

- Giai đoạn 4B là bong võng mạc rộng hơn lan tới cả võng mạc vùng hoàngđiểm, khi đó chức năng thị giác bị giảm một cách rõ rệt

Hình 1.4.BVMTĐN giai đoạn 4A Hình 1.5 BVMTĐN giai đoạn 4B

Hình 1.6 BVMTĐN giai đoạn 5

Giai đoạn 5: Bong võng mạc toàn bộ do tổ chức xơ co kéo, võng mạc bị

bong và cuộn lại có dạng hình phễu Mắt ở giai đoạn 5 thường không còn thị lựcthậm chí ngay cả sau phẫu thuật điều trị bong võng mạc

1.2.1.3 Các phương pháp điều trị bệnh võng mạc trẻ đẻ non giai đoạn IV, V

 Chỉ định điều trị

Quan điểm về điều trị BVMTĐN đã thay đổi trong những năm gần đây.Trước kia BVMTĐN được coi là có nguy cơ gây mù và cần phải điều trị chỉ khibệnh đã đến ngưỡng (threshold disease) Từ sau khi nghiên cứu điều trị sớmBVMTĐN công bố kết quả, nhiều tác giả đã chỉ định điều trị BVMTĐN ngay từgiai đoạn tiền ngưỡng Khi bệnh đã sang giai đoạn muộn (giai đoạn 4 hoặc 5) chỉđịnh điều trị là ấn độn hoặc đai củng mạc, có thể phối hợp cắt dịch kính hoặckhông ,

Bệnh võng mạc trẻ đẻ non giai đoạn 4-5 phải được can thiệp phẫuthuậtcàng sớm càng tốt, chăm sóc hậu phẫu thích hợp mới có thể đem lại thị lực

có ích cho bệnh nhi.Theo Lakhanpal tại Taxas, Mỹ (2005) cho thấy khi phẫu

thuật sớm, tỷ lệ võng mạc áp một phần hoặc toàn bộ chỉ sau một lần phẫu thuậtgiai đoạn 4A và 4B của BVMTĐN đạt tới 94,4%, còn khi bệnh đã sang giai đoạn

5 thì phẫu thuật rất ít có kết quả

 Phẫu thuật đai củng mạc

Đai củng mạc được chỉ định khi bệnh đã sang giai đoạn muộn Quan điểmtrước đây cho rằng ở giai đoạn 4A bong võng mạc có thể vẫn ổn định thậm chí là

tự áp trở lại được nên những mắt được chỉ định cho kỹ thuật ấn độn củng mạcthường phải ở vào giai đoạn 4B hoặc giai đoạn 5 Tuy nhiên, khi BVMTĐN đãchuyển sang giai đoạn 4B hoặc 5 thì kết quả về thị lực thường kém cho dù võngmạc vùng hoàng điểm áp tốt sau phẫu thuật Ngược lại, nếu kỹ thuật ấn độn củngmạc được chỉ định ngay khi bệnh còn ở giai đoạn 4ª

 Phẫu thuật cắt dịch kính

Khi hiện tượng co kéo dịch kính nhiều, đặc biệt là nếu vùng hậu cực bị tổnthương thì với kỹ thuật ấn độn củng mạc có thể không đủ để làm võng mạc áplại, lúc đó cắt dịch kính có thể được chỉ định

Ngày nay, nhờ có các dụng cụ cắt dịch kính tinh vi cùng với sự phát triểncủa kỹ thuật cho phép lấy bỏ màng xơ tăng sinh và giúp cho võng mạc có thể áplại được tốt hơn vì vậ y chỉ định cắt dịch kính cũng được mở rộng cho giai đoạn4ª ,

1.2.2 Bệnh glôcôm bẩm sinh

Glôcôm bẩm sinh nguyên phát là bệnh thường xảy ra ở hai mắt (65 - 80%),xuất hiện ngay từ năm đầu sau sinh và có thể khỏi nếu được chẩn đoán và điềutrị sớm

1.2.2.1 Chẩn đoán bệnh glôcôm bẩm sinh

Triệu chứng gồm tam chứng kinh điển: sợ ánh sáng, co quắp mi; chảy

nước mắt, mờ mắt Sợ ánh sáng, co quắp mi thường là triệu chứng khởi đầu vàquan trọng Bệnh nhi thường nheo mắt hoặc quay mặt đi nơi khác khi có ánhsáng chiếu vào mắt, trẻ nhỏ thường hay gục đầu vào lòng mẹ ,

Dấu hiệu lâm sàng: để chẩn đoán xác định cần phải khám và đánh giá rất

nhiều thông số

- Thị lực: nếu thử được thường giảm

- Nhãn áp: trẻ sơ sinh có nhãn áp trung bình đo bằng nhãn áp kế Maklakov vớiquả cân 10g là 11,4 ± 2,4 mmHg, trẻ dưới 1 tuổi là 21 mmHg

- Thị trường: nếu đo được thường bị tổn hại

- Mi mắt: có xu hướng khép lại nhằm hạn chế ánh sáng vào mắt

- Giác mạc: to, đi cùng nhãn cầu to đặc biệt ở trẻ dưới 3 tuổi Bình thườngkhi mới sinh giác mạc trong và có đường kính ngang là 10-10,5 mm và tăngthêm 0,5-1 mm sau một năm , ,

- Phù giác mạc: phù biểu mô giác mạc đơn thuần do tăng nhãn áp, nếu bệnhtiến triển kéo dài có thể gây phù nhu mô giác mạc vĩnh viễn.

- Củng mạc: mỏng và giãn làm quan sát thấy được hắc mạc bên dưới ở trẻ sơsinh và tạo nên củng mạc có màu đen hoặc hơi xanh Ở giai đoạn muộn nhãn cầu

bị giãn to toàn bộ do hậu quả tăng nhãn áp lâu ngày gây ra hiện tượng lồi mắt trâu

- Tiền phòng sâu

- Mống mắt: chân mống mắt bám cao ở góc tiền phòng

- Đồng tử giãn, mất phản xạ khi nhãn cầu mất chức năng

- Đáy mắt: có thể thấy các dấu hiệu teo lõm gai tùy theo mức độ bệnh Lõmgai trong glôcôm bẩm sinh nguyên phát có thể hồi phục hoàn toàn nếu nhãn ápđược điều chỉnh tốt, đây là đặc điểm khác với lõm gai người lớn

- Góc tiền phòng: soi góc tiền phòng bằng kính soi góc phát hiện chânmống mắt bám cao và ra trước hơn Bè màng bồ đào nhạt màu hơn làm khó phânbiệt dải thể mi, vùng bè và cựa củng mạc

- Siêu âm A: dùng để chẩn đoán và theo dõi bệnh Ở trẻ sơ sinh bìnhthường trục dọc nhãn cầu (17 mm) nhỏ hơn trục ngang (18,3 mm) ,

- Cắt lớp võng mạc (OCT): một số trẻ lớn ta có thể làm OCT để xác định mức

độ tổn hại thị thần kinh đồng thời đánh giá được chính xác mức độ teo lõm gai thị

- Chụp ảnh đáy mắt, Retcam: đánh giá tình trạng gai thị trong bệnh glôcômbẩm sinh và theo dõi tiến triển của bệnh theo thời gian

1.2.2.2 Điều trị bệnh glôcôm bẩm sinh

Nguyên lý: nói đến điều trị glocom bẩm sinh là nói đến phẫu thuật, cơ chếbệnh sinh của glôcôm bẩm sinh nguyên phát là do tồn lưu tổ chức bất thường ởgóc tiền phòng nên hai phẫu thuật thường áp dụng là mở ống Schlemm từ trong

ra hoặc từ ngoài vào, rạch mở lưới bè, phá màng tổ chức bất thường tạo điềukiện cho thủy dịch tới được vùng bè bình thường, vào ống Schlemm và lưuthông ra ngoài ,

Trên thế giới và tại Việt Nam đã dùng các phương pháp như: áp điện đông thể

mi không xuyên, mở góc, mở bè củng giác mạc, cắt bè củng giác mạc, cắt rạch bècủng giác mạc ,

1.2.3 Bệnh đục thể thủy tinh bẩm sinh

Đục TTT bẩm sinh là bệnh lý, gây ảnh hưởng đến chức năng thị giác ngay

từ khi trẻ mới sinh và là một trong những nguyên nhân gây mù hàng đầu có thểchữa được, phát hiện và điều trị sớm có vai trò quan trọng để phục hồi chức năngthị giác của trẻ đặc biệt là trong những tháng đầu đời

1.2.3.1 Nguyên nhân đục thể thủy tinh bẩm sinh

Các nguyên nhân thường gặp gây đục TTT bẩm sinh được biết đến có ditruyền, lây nhiễm trong thời kì thai nghén, chấn thương, chuyển hóa, dinhdưỡng… tuy nhiên đục TTT bẩm sinh vô căn chiếm phần lớn các trường hợp

1.2.3.2 Phân loại hình thái đục TTT bẩm sinh

- Đục bao TTT

- Đục vùng nhân

- Đục toàn bộ

1.2.3.3 Phẫu thuật đục thể thủy tinh bẩm sinh

Các câu hỏi đặt ra là có phải phẫu thuật không, nếu phẫu thuật, phẫu thuậtvào thời điểm nào, có đặt TTT nhân tạo hay không, vẫn còn là những câu hỏichưa có câu trả lời chính xác phẫu thuật thể thủy tinh khi:

-Đục TTT mức độ nhiều, vùng trung tâm, kích thước ≥ 3mm, không thămkhám được đáy mắt khi đồng tử không giãn hay ánh đồng tử tối, cần tiến hành

mổ sớm trước 3 tháng tuổi, khoảng thời gian này là giai đoạn đóng vai tròquan trọng thiết yếu trong quá trình phát triển thị giác

- Theo M.E Wilson và R.H Trivedi phẫu thuật sau 30 ngày tuổi sẽ giảmnguy cơ biến chứng do gây mê, thời gian thích hợp là 4 - 6 tuần

- Yagasaki cho rằng với những trường hợp đục TTT bẩm sinh hai mắt

đã xuất hiện RGNC, cần phải phẫu thuật sớm cả 2 mắt trong vòng 1 tháng kể

từ khi xuất hiện RGNC

-Đục TTT 2 mắt mà mắt đối bên đã được phẫu thuật lấy TTT

1.3 PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM TRONG PHẪU THUẬT NHÃN KHOA

1.3.1 Mục đích và yêu cầu vô cảm

Giữ cho bệnh nhi thực sự yên tĩnh, tránh các phản xạ ho, sặc, nôn hoặcbuồn nôn trong và sau phẫu thuật vì phẫu trường mổ mắt rất nhỏ gây khó khăncho phẫu thuật viên, nhất là các phẫu thuật nội nhãn gây nguy cơ xuất huyết tốngkhứ các tổ chức nội nhãn trong và sau mổ

Giữ cho áp lực nội nhãn ổn định đây là yêu cầu bắt buộc, nhất là ở nhữngtrẻ sơ sinh nhãn cầu nhỏ khi thay đổi áp lực gây khó khăn cho phẫu thuật viênPhẫu trường là vùng mặt để phẫu thuật viên thao tác vì vậy phương pháp vôcảm phải hạn chế các tác dụng không mong muốn trong quá trình gây mê, hạnchế dừng phẫu thuật để xử lý các biến chứng xẩy ra

1.3.2 Phương pháp vô cảm tại chỗ

1.3.2.1.Gây tê hậu nhãn cầu

Đại cương

Gây tê hậu nhãn cầu được thực hiện từ năm 1955 bở Atkinson là phươngpháp tiêm thuốc tê vào trong chóp cơ, hai vị trí tiêm là điểm nối 1/3 trong và 2/3ngoài bờ trên hốc mắtvà điểm nối giữa 2/3 trong và 1/3 ngoài bờ dưới hốc mắt,gây tê hậu nhãn cầu thuốc têngấm trực tiếp vào hạch thần kinh hoặc thân thầnkinh với một số lượng thuốc tê vừa phải

Tác dụng: tê toàn bộ nhãn cầu và bất động nhãn cầu vượt trội nhưng cónhiều biến chứng như song thị, xuất huyết hốc mắt, xuyên thủng nhãn cầu, tắctĩnh mạch, động mạch trung tâm võng mạc, tổn thương thần kinh thị giác, thuốc

có thể qua lỗ thị giác vào màng cứng

Chỉ định cho các phẫu thuật trên nhãn cầu và hốc mắt, phẫu thuậtglocom, mổ thể thủy tinh, bong võng mạc

1.3.2.2 Gây tê cạnh nhãn cầu

Đại cương: Gây tê cạnh nhãn cầu được Davis thực hiện từ năm 1986, là

kỹ thuật tiêm thuốc tê vào hốc mắt bên ngoài chóp cơ, xa nhãn cầu xa thị thầnkinh, màng cứng và lỗ thị giác Vị trí tiêm điểm nối 2/3 ngoài và 1/3 trong bờtrên hốc mắt và điểm nối 1/3 ngoài và 2/3 trong bờ dưới hốc mắt

Tác dụng: tê toàn bộ nhãn cầu và giảm vận động nhãn cầu nhưng cũng

có tác dụng không mong muốn như xuất huyết hốc mắt, tiêm vào nhãn cầu,mạch máu nhưng gây tổn thương thị thần kinh, ngấm vào dịch não tủy qua màngcứng, tắc tĩnh động mạch trung tâm võng mạc như gây tê hậu nhãn cầu

Chỉ định: gây tê phẫu thuật nội ngoại nhãn, hốc mắt và mi

1.3.2.3 Gây tê dưới bao Tenon

Đại cương: Phương pháp gây tê dưới bao Tenon được đưa vào áp dụng

từ năm 1992 bởi Steven Hiện nay kỹ thuật này được áp dụng rộng rãi trên toàn thếgiới, là phương pháp đưa thuốc tê vào khoang Tenon ở vị trí cung ¼ dưới phíatrong nhãn cầu, cách rìa giác mạch 5mm khi bệnh nhi nhìn lên trên và ra ngoài

Tác dụng: làm mất cảm giác đau và vận động nhãn cầu, ít làm tăng áplực nội nhãn so với gây tê cạnh nhãn cầu và hậu nhãn cầu, an toàn cho bệnh nhan

có bất thường nhãn cầu Không gây xuất huyết, tổn thương nhãn cầu, thần kinhmạch máu

Chỉ định: cho các phẫu thuật nội ngoại nhãn

1.3.2.4 Gây tê bề mặt

Chỉ định: gây tê kết mạc, giác mạc để: đo nhãn áp, tiến hành các thủthuật nhỏ, hỗ trợ cho gây tê thân thần kinh trong các phẫu thuật mổ trong nhãncầu chỉ có tác dụng gây tê lớp nông của kết, giác mạc

Thuốc nhỏ vào mắt: dicain, alcain tiến hành 15 phút trước khi làm thủthuật, nhỏ tối thiểu 3 lần thuốc tê vào mắt, 3 phút một lần

Phương pháp gây tê tại chỗ dễ thực hiện, an toàn cho người bệnh đặc biệtbệnh nhi có bệnh toàn thân kèm theo, bệnh nhi cao tuổi, nhưng đòi hỏi ngườibệnh phảỉ phối hợp tốt thì mới thực hiện được, người bệnh không hợp tác, nhất

là bệnh nhi trẻ em, gây mê toàn thân được lựa chọn để thực hiện phẫu thuật

1.3.3 Phương pháp vô cảm toàn thân

1.3.3.1 Gây mê với kiểm soát hô hấp bằng đặt nội khí quản

Ưu điểm: Đặt ống nội khí quản là phương pháp tốt cho các phẫu thuật đầu

mặt cổ nói chung và các phẫu thuật về mắt nói riêng, do nó kiểm soát tốt đường hôhấp, tránh hít phải dịch trào ngược dạ dạy và dịch tiết vào đường thở Xử lý cácbiến chứng như co thắt thanh khí phế quản trong mổ an toàn hiệu quả ,

Nhược điểm: Kỹ thuật đặt nội khí quản khó khăn hơn, nhất là ở trẻ em, trẻ

sơ sinh tỷ lệ thành công 45- 50% Trong khi đặt nội khí quản huyết áp tăng,mạch nhanh, tăng áp lực nội sọ, tăng nhãn áp , tăng cathecolamin, co thắt thanhquản Trẻ nhỏ trẻ sơ sinh, dây thanh âm hình tam giác, dễ bị tổn thương khi sửdụng nội khí quản, giãn cơ tồn dư sau phẫu thuật, gây biến chứng làm kéo dàithời gian rút ống và viêm phổi, theo dõi sau phẫu thuật kéo dài có nguy cơ ngừngthở sau mổ nhất là ở nhóm trẻ sơ sinh, trẻ có tiền sử sinh non ,

Các yếu tố khó khi đặt nội khí quản ở trẻ em

 Nguyên nhân

- Thể tích lưỡi lớn so với khoang miệng, cổ ngắn

- Thanh quản cao tương ứng với C3- 4, ra trước so với người lớn

- Nắp thanh quản to hình chữ U, kích thước Amidan, VA to ảnh hưởng tớiđặt nội khí quản, phế quản gốc ngắn và hẹp ,

 Các tác dụng không mong muốn do đặt nội khí quản

Đặt nội khí quản khó khăn: căn cứ vào số lần đặt để đánh giá mức độ khó,

dễ dàng 1 lần đặt, trung bình khó 2-4 lần, khó trên 5 lần đặt Khi khởi mê bệnhnhi đã ngừng thở, nếu không đặt được NKQ sẽ gây thiếu oxy não tỷ lệ 1/10000

Nếu đặt ống NKQ quá khó khăn, phải đặt lại nhiều lần sẽ làm tổn thương đường

hô hấp trên, gây chảy máu, phù nề, tắc nghẽ đường hô hấp, co thắt thanh khí phếquản, nôn, trào ngược Trẻ em tỷ lệ lần đầu đặt thành công khoảng 53% , trườnghợp đặt ống không được không xử trí kịp thời, hậu quả trẻ có nguy cơ tử vong.Chấn thương: Các biến chứng gồm tổn thương môi, răng, lưỡi, mũi, họng19%, thanh quản 33%, khí quản và thực quản 18% có thể xảy ra trong quá trìnhdùng đèn soi thanh quản và đặt nội khí quản Thương tích khí quản và thực quảngặp nhiều hơn với đặt nội khí quản khó , Đau họng và khàn tiếng gặp trong gây

mê hồi sức do đặt ống có cuff, cuff chèn ép gây thiếu máu cục bộ làm tổn thương

từ nhẹ đến nặng, từ phù nề đến hoại tử niêm mạc, sẹo hẹp thanh khí phế quản , Phản xạ không có lợi của thần kinh tự động: Cao huyết áp, nhịp tim nhanh,loạn nhịp, tăng áp lực nội sọvà tăng áp nội nhãn Đèn soi thanh quản và đặt NKQtạo phản xạ kích thích làm tăng cao catecholamin trong máu, Cường độ phảnứng liên quan đến thời gian nội soi thanh quản, và có thể nặng trong thời gian đặtnội khí quản nhiều lần ,

Phù nề thanh quản: Phù nề dưới thanh môn hay gặp nhất ở trẻ em vì phần sụnthanh quản là phần hẹp nhất của đường thở trẻ em, phù có thể ở vùng lưỡi gà, trênthanh môn, sụn phễu hoặc ngang vùng dây thanh âm Nguyên nhân chủ yếu do ốngquá to, kỹ thuật đặt ống, ho nhiều gây ra hiện tượng tắc nghẽ đường hô hấp

Co thắt thanh, khí quản: Sự có mặt của ống NKQ trong thanh quản gây lênphản xạ co thắt thanh, khí quản, gây mê không đủ sâu là nguyên nhân co thắt, hậuquả làm giảm thông khí, hoặc không thể thông khí được và giảm oxy máu, xử tríbằng việc điều chỉnh độ sâu gây mê và dùng thêm giãn cơ, các thuốc giãn phếquản ,

Các biến chứng rút nội khí quản: Tắc nghẽn đường thở, co thắt thanh quản,trào ngược, ho, những biến chứng này có thể kéo dài 8 giờ sau đặt ống Chứcnăng bảo vệ đường thở bị suy giảm trong vòng 4-8 giờ sau rút ống

Để làm giảm thiểu những tác dụng không mong muốn, gây mê cho trẻ emvới những phẫu thuật ngắn, không cần dùng giãn cơ như trong các phẫu thuậtnhãn khoa, sử dụng mát thanh quản là một xu hướng ngày càng phổ biến, dễ sửdụng, an toàn, hiệu quả , , , , , ,

1.3.3.2 Gây mê với kiểm soát hô hấp bằng mát thanh quản

 Các loại mát thanh quản

 MTQ classic

Hình 1.7 MTQ classic Hình 1.8 MTQ Proseal

Mát thanh quản cổ điển (Larygeal Mátairway Classic) gồm 3 phần: Phầnống, bóng hơi và dây bơm hơi có van bơm hơi

 Mát thanh quản Proseal (1995)

Mát thanh quản Proseal hay còn gọi mát thanh quản siêu khít phần thân cóhai đường ống riêng biệt: Một đường ống thông với thực quản, gọi là ống dẫn,ống này tận cùng ở đầu xa của mát, qua ống này có thể hút được chất dịch tronghọng hay đặt ống hút vào dạ dày, đường ống khác thông với thanh quản gọi làống hô hấp, ống hô hấp và ống dẫn được gắn song song với nhau Mát thanhquản Proseal không có cỡ ch trẻ em

 Mát thanh quản dễ uốn cong(FLEXIBLE)

Hình 1.9 Mát thanh quản dễ uốn cong

Mát thanh quản Flexible là một loại mát thanh quản dễ uốn cong,ống thôngkhí được cấu tạo đặc biệt với các sợi kim loại uốn vòng tròn trong thành của ốnglàm ống có tính mềm dẻo để sử dụng trong các loại phẫu thuật vùng đầu mặt cổ,chuyên khoa tai mũi họng và nha khoa

 Mát thanh quản Fastrach

 Tác động sinh lý của mát thanh quản

Van bơm hơi Ống thông khí có lò xo

 Tác động của mát thanh quản đến hệ thống tiêu hóa

- Phản xạ nuốt

Theo Brimacombe tỷ lệ đặt mát thành công rất cao khoảng 98%, thời gianđặt khoảng 20 giây, quá trình đưa mát vào vùng hầu họng giống như sinh lý của cơchế nuốt, tuy nhiên khi đặt mát thanh quản với độ mê thích hợp phản xạ nuốt sẽ mất

đi Khi đặt mát thanh quản ở bệnh nhi không được gây mê thì gây ra nhiều phản xạ

ở đường hô hấp và đường tiêu hóa như: ho, nôn, tăng tiết

Bình thường khi nuốt thì thanh môn đóng lại vài giây,nếu mê chưa đủ sâu màđặt mát thanh quản, thì sẽ xuất hiện một phản xạ nuốt không bình thường, thanhmôn đóng lại trong thời gian dài hơn 20-30 giây, dẫn tới chẩn đoán nhầm là co thắtthanh phế quản hay đặt sai vị trí mát thanh quản ,

- Trên thực quản

Những kích thích khi đặt mát thanh quản và sự hiện diện của nó trong vùnghầu họng chắc chắn kéo theo các phản xạ của đường tiêu hóa trên Hầu chứanhững thụ thể hóa học đóng vai trò khởi phát các nhu động tiên phát trong phản

xạ nuốt, kích thích không đúng dẫn tới thiếu sự phối hợp giữa nhu động tiên phát

và nhu động thứ phát làm cho dãn cơ thực quản kéo dài, hậu quả gây nguy cơtrào ngược rất cao Theo Prerana P Shrooff dùng mát thanh quản sẽ làm dãn cơthực quản dưới nhiều hơn dùng mát mặt

Năm 1995 Owens dùng bộ đo nồng độ pH thực quản khi dùng mátthanh quản thì tỷ lệ trào ngược dạ dày thực quản từ phần giữa đến phần trênthực quản nhiều hơn so với mát mặt, nhưng không có sự khác biệt phản xạnày ở vùng hầu họng

- Niêm mạc hầu

Brain cho rằng tác động của mát thanh quản trên niêm mạc hầu còn chưađược biết một cách rõ ràng Giả thuyết cho rằng khi bơm bóng hơi của mát thanh

quản sẽ gây ra một áp lực nén làm biến dạng hầu, giảm sự tưới máu cho niêmmạc có thể dấn đến tổn thương niêm mạc

Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu nhận thấy ít có ảnh hưởng tới vùng hầu họngnhư đau họng chiếm tỷ lệ xấp xỉ 10-30% thấp hơn khi sử dụng ống nội khí quản

và ngang bằng với mát mặt

 Tác động của mát thanh quản với hệ hô hấp

Cơ quan hô hấp trên có vai trò quan trọng trong việc bảo vệ đường hô hấp, khi

có một vật lạ xâm nhập vào vùng hầu thanh quản, sẽ xuất hiện các phản xạ bảo vệđường hô hấp như ho và có thể co thắt thanh khí phế quản Trên những bệnh nhigây mê chưa đủ sâu, đặt mát có thể gây ra phản xạ co thắt thanh quản

Theo nghiên cứu của White DC các phản xạ như ho, co thắt thanh khí phếquản xảy ra ít hơn khi đặt mát thanh quản so với đặt nội khí quản

Kihara cho rằng ống nội khí quản làm cản trởquá trình làm sạch khí thở củakhí quản, nhưng mát thanh quản thì hầu như không

Sức căng bề mặt và sức đàn hồi của các mô trong phế nang ảnh hưởng tớitính đàn hồi của phổi, co thắt của cơ hô hấp ảnh hưởng tới sức cản của phổi vàbình thường thanh quản chỉ chiếm 25% tổng sức cản của đường hô hấp, khi dùngmát thanh quản tạo một đường cong thông suốt, sức cản của đường hô hấp vàkhoảng chết giảm xấp xỉ 50%

Tác động của mát thanh quản lên tuần hoàn

Hầu họng và thanh quản có chứa nhiều thụ thể thần kinh của khí đạo,kíchthích của mát vào vùng nàyđược dẫn truyền đến thần kinh giao cảm, làm tăngmạch và huyết áp

Đèn và ống nội khí quản khi đặt làm tăng huyết áp, nhịp tim từ 25-50%,trong khi đó đặt mát thanh quản tăng huyết áp và nhịp tim khoảng 0-20% cả ởngười lớn và trẻ em

Hầu hết các tác giả đều nhận xét mát thanh quản có nhiều ưu điểm hơn nộikhí quản, nhất là khi dùng cho các bệnh nhi có bệnh tim mạch như cao huyết áp,thiếu máu cơ tim, tai biến mạch não

 Các tác dụng không mong muốn

Các tác dụng không mong muốn rất hiếm gặp khi đặt mát thanh quản, tỷ

lệ là 0,15% Trong một số nghiên cứu lớn, tác dụng khôngmong muốnthường gặp bao gồm:

Hít phải chất trào ngược, tỷ lệ gần giống như gây mê có úp mát mặt hoặcđặt nội khí quản

Kích thích tại chỗ: đau họng chiếm khoảng 10% trong thời gian ngắn, nếuđau họng kéo dài thường do nguyên nhân vệ sinh vô trùng mát không sạch.Chấn thương đường thở trên: Tổn thương do áp suất đè lên dây thần kinhhiếm gặp, tổn thương thần kinh quặt ngược thứ phát và tạm thời Tai biến này cóthể gặp do người đặt mát không đúng kỹ thuật hoặc do bơm cuff quá căng

Các tác dụng không mong muốn liên quan đến vi trí không đúng: hiếm, cothắt thanh quản có thể xảy ra ngay sau khởi mê do gây mê nông hoặc do phẫuthuật làm cho bệnh nhi đau Xử trí bằng cách thông khí cho bệnh nhi vớioxy 100% và nhanh chóng cho ngủ sâu , ,

 Tình hình sử dụng mát thanh quản ở trẻ nhỏ

Ở việt nam năm 1999 Nguyễn văn Chừng và Võ quang nguyên Phổ lần đầutiên báo cáo sử dụng mát thanh quản gây mê cho trẻ em tại trung tâm chấnthương chỉnh hình TP HCM

Năm 2011 Nguyễn minh Đăng nghiên cứu 84 trẻ em tuổi từ 1,5 tháng đến

15 tuổi, phẫu thuật vùng bẹn sinh dục nam và các bệnh về mắt 79% là bé trai

tuổi trung bình 4,8 3,4 tuổi, trọng lượng trung bình 17,8 9 kg đưa ra kếtluận sử dụng mát thanh quản trong gây mê phẫu thuật ở trẻ em an toàn và thíchhợp cho các phẫu thuật ngắn Tỷ lệ thành công khi đặt mát cao, kiểm soát đườngthở hiệu quả, các tác dụng không mong muốn nhẹ, có thể xử trí dễ dàng

Mặc dùở Việt nam chưa có nghiên cứu nào báo cáo về tình hình sử dụngmát thanh quản trên trẻ em có tiền sử sinh non có cân nặng và tuổi đờithấp.Nhưng trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu được công bố về sử dụngMTQ gây mê ở trẻ em, tuy nhiên kinh nghiệm sử dụng MTQ ở trẻ sơ sinh, trẻ cótiền sử sinh non còn rất hạn chế, MTQ được thiết kế để sử dụng ở người lớn,nhưng các nghiên cứu ở trẻ sơ sinh đã chứng minh rằng có sự khác biệt về giảiphẫu giữa đường thở ở người lớn và trẻ em, thiết kế của MTQ không yêu cầuphải thay đổi để sử dụng ở trẻ sơ sinh Kích thước MTQ số 1 là một phiên bảnnhỏ hơn nhưng giống hệt nhau như mô hình dành cho người lớn và được khuyếncáo sử dụng cho trẻ sơ sinh có trọng lượng 2,5 kg đến 6,5 kg

Mát thanh quản ngày càng được sử dụng rộng rãi ở trẻ em vì nó ít xâm lấnhơn so với đặt nội khí quản và ít gây khó chịu hơn trong giai đoạn hậu phẫu Cóthể sử dụng MTQ cho trẻ em thường qui, MTQ cung cấp một đường thở thỏađáng Ít ảnh hưởng tới huyết động, nếu có thì chỉ trong thời gian ngắn hơn so vớinội khí quản Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật cũng thấp hơn so với nội khí quản

Do đó MTQ là một phương pháp thay thế phù hợp cho phương pháp đặt ống nộikhí quản để phẫu thuật ở bệnh nhân nhi

MTQ dùng cho trẻ em là phiên bản thu nhỏ dùng cho người lớn và khôngphải là mẫu thiết kế riêng Trẻ em sơ sinh và trẻ nhỏ có cấu tạo giải phẫu khácngười lớn Vì vậy việc đánh giá trên lâm sàng những trẻ gây mê sử dụng MTQ

xem có khác với người lớn không, để từ đó đưa MTQ sử dụng trong gây mê trẻ

em ngày càng trở nên phổ biến hơn

Năm 1990 Mason DG, đã sử dụng mát thanh quản ở 200 trẻ em trongnhiềuphẫu thuật khác nhau Một số vấn đề với việc sử dụng MTQ đã gặp phải ở 47trường hợp (23%), nhưng chỉ trong năm trường hợp (2,5%) là nghiêm trọng phảichuyển sang sử dụng nội khí quản Thông khí đảm bảo được trong 191 trẻ em Nắpthanh quản bị cuộn do bóng cuff của mát thanh quản gây ra đã được xác định ở 8trong số 24 bệnh nhi đã được thực hiện bằng kiểm tra nội soi mềm, tất cả các bệnhnhi đều có đường hô hấp không bị cản trở MTQ sử dụng ở 16 trẻ được nội soiquansát rất rõ ràng dây thanh âm Mason kết luận rằng có thể sử dụng thành công MTQ

số 2 kiểm soát đường thở và thông khí để gây mê cho trẻ trọng lượng 6-30 kg Năm 1994 Rachel Efrat và cộng sựtiến hành sử dụng MTQ gây mê phẫuthuật thoát vị bẹn cho 120 bệnh nhi tuổi từ 1 tháng đến 14 tuổi cân năng từ 2,5-

46 kg, kết quả 95,8% bệnh nhi được đặt mát dễ dàng ngay lần đặt đầu tiên vàmát được dung nạp, bệnh nhi được kiểm soát hô hấp tốt, không có biến chứngnghiêm trọng nào về hô hấp và tuần hoàn xảy ra trong và sau mổ, MTQ tạo ramột đường dẫn khí an toàn nó có thể thay thế được cho nội khí quản ngay cả ởnhững bệnh nhi nhỏ tuổi

Năm 1995 một báo cáo của P.A Lönnqvist sử dụng MTQ để gây mê cho

7 bệnh nhi VMTĐN tuổi từ 34-42 tuần trọng lượng 1,3kg-2,3kg Tất cả cácbệnh nhi có bệnh dị sản phổi, 4 bệnh nhi thường xuyên có cơn ngừng thở phảidùng theophylin, 2 bệnh nhi thở thông khí áp lực dương liên tục qua mát mặt.Tất cả bệnh nhi được khởi mê bằng isofluran, dãn cơ và đặt MTQ Kết quả đặt

dễ dàng và được ngay lần đầu, cho phép thông khí hỗ trợ tốt, bệnh nhi tự thởsau đặt mát 3-5 phút, không có trường hợp nào co thắt khí phế quản hay phảicấp cứu lúc gây mê

MD Ferim nghiên cứu 85 bệnh nhi gây mê sử dụng MTQ điều trị bệnhVMTĐN từ năm 2004 đến 2010, tuổi trung bình 38,21±4,39 tuần, trọng lượng2323±588,6g Bệnh nhi được gây mê toàn thân và đặt MTQ, kết quả đảm bảo antoàn trong quá trình gây mê, huyết động ổn định, ít biến động.

Nghiên cứu của Trevisanuto D năm 2005 cho 8 bệnh nhi, đặt MTQ làmđường dẫn bơm surfactant vào phế quản phổi điều trị bệnh màng trong ở trẻsinh non, tuổi sau sinh nhỏ hơn 35 tuần trọng lượng 880-2520g, không có biếnchứng

Báo cáo của Dramod Venlanka năm 2013 về một bệnh nhi nữ 40 ngày tuổi,tuổi thai 28 tuần, trọng lượng khi sinh 800g và khi mổ là 1335g, Hb 9,2g khởi mêbằng Ketamin +sevofluran 3%, giãn cơ Atracum, duy trì mê bằng N20 vàsevofluran 1-2% Kết quả đặt MTQ dễ dàng, không gây chấn thương đường hô hấp,tim mạch ổn định, SpO2 luôn đạt 99%, nhiệt độ duy trì ở mức 34-35Ċ

Báo cáo củaJohn Jairo Páez năm 2013 cho thấy MTQ là một dụng cụ có thểkiểm soát tốt hô hấp ở trẻ bú mẹ và trẻ nhỏ kể cả trên bệnh nhi có dị dạng đầumặt cổ, hầu họng, còn tác dụng hỗ trợ đặt NKQ MTQ còn là dụng cụ hô hấp hỗtrợ trẻ trên 2000g sử dụng thông khí bằng mát mặt không kết quả và không đặtđược NKQ

Tuy nhiên, một số vấn đề quan ngại vềan toàn khi sử dụng mát trong quátrình thông khí áp lực dương ở trẻ em.Vì lý do này năm 2009 Shahin N Jamiltiến hành một nghiên cứu so sánh giữa dùng MTQ và nội khí quản trên hai nhómtrẻ tuổi 2-10 tuổi trọng lượng 10-20 kg, kết quả thấy rằng thông khí áp lực dươnghiệu quả ở 98% bệnh nhi ở nhóm sử dụng MTQ và áp suất đường thở giữ ở mứcdưới 18cmH2O, thay đổi huyết động và các biến chứng trong và sau mổ ít hơn ởnhóm đặt nội khí quản Đặt mát thanh quản dễ dàng hơn trên 94% trường hợp so

với 54% đặt nội khí quản Những biến chứng như chấn thương khí phế quản, cothắt thanh quản, tổn thương mô mềm cao hơn đáng kể ở nhóm đặt nội khí quản vàchúng kéo dài hơn Từ nghiên cứu này tác giả cho rằng MTQ là dụng cụ thích hợp

để thay thế cho nội khí quản khi thông khí áp lực dương cho các bệnh nhi gây mêphẫu thuật

Ngày nay MTQ còn được sử dụng trong hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ đểthay thế cho việc dùng mát mặt hoặc nội khí quản Bansal phân tích gộp cácnghiên cứu đánh giá sử dụng MTQ trong hồi sức sơ sinh, có 7 thử nghiệm ngẫunhiên đối chứng, kết quả hô hấp hỗ trợ cho trẻ sơ sinh sử dụng MTQ khả thi khônggặp biến chứng nguy hiểm nào, nhưng những bằng chứng vẫn chưa đủ thuyết phục

để giới thiệu MTQ thay mát mặt hô hấp hỗ trợ trẻ sơ sinh trong phòng đẻ Đặc biệt,chưa có một bằng chứng về việc sử dụng MTQ ở những trẻ sơ sinh được sinh ratrước tuổi thai 34 tuần hoặc nặng <1.500 g khi sinh, vẫn còn hạn chế trong việc sửdụng MTQ thông khí trong thời gian ngắn hoặc kéo dài

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU NGHIÊN CỨU

Đề tài này được thực hiện tại khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện mắt trungương Thời gian từ tháng10 năm 2014 đến tháng 10 năm 2018

2.2 ĐỐI TƯỢNG

Bệnh nhi có chỉ định phẫu thuât nội nhãn bẩm sinh

Nhóm I: Bệnh nhi có tiền sử đẻ thiếu tháng mắc bệnh võng mạc trẻ đẻ nongiai đoạn 4-5

Nhóm II: Bệnh nhi đẻ đủ tháng mắc có các bệnh đục thể thủy tinh,glocome

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhi

- Bố mẹ bệnh nhi đồng ý tham gia nghiên cứu

- Hội đồng đạo đức y học của bệnh viện cho phép

- Bệnh nhi có chỉ định phẫu thuật điều trị bệnh VMTĐN giai đoạn 4-5, và cácbệnh bẩm sinh về mắt trên trẻ đủ tháng

- Tuổi nhỏ hơn 1 tuổi

- Có chỉ định đặt MTQ

- Không phân biệt nam nữ

- Các chỉ số cận lâm sàng trong giới hạn cho phép

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Béo phì

- Dạ dày đầy, tiền sử thoát vị hoành

- Đang có viêm phổi, phế quản, viêm nhiễm đường hô hấp trên hoặc có tiền

sử viêm họng, viêm phổi nhỏ hơn 2 tuần

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.1 Thiết kế nghiên cứu

Tiến cứu mô tả lâm sàng có so sánh

2.3.3.1 Dụng cụ dùng cho nghiên cứu

 Máy gây mê OMEDA CS2 Avance do hãng GE Healthcare - DatexOhmeda sản xuất, có các chỉ số theo dõi thông khí:VtE, MV, FiO2, Áp lực

P (Max-mean), tần số thở, nồng độ khí mê thở vào ra, MAC, EtCO2

Hình 2.1 Máy gây mê OMEDA CS2

Đầy đủ 8 mode thở từ cơ bản đến cao cấp

- Màn hình 15 inch, công nghệ sóng siêu âm, dễ vệ sinh, giao diện đồng bộvới monitor theo dõi bệnh nhi

- Phần mềm ecoFlow: giúp điều chỉnh, theo dõi trực quan nồng độ oxy, tiêuhao thuốc mê, ngăn ngừa nguy cơ thiếu oxy khi gây mê dòng thấp, đảm bảo antoàn và tiết kiệm

- Tích hợp đo khí mê, có thể theo dõi CO2, O2, N2O và 5 loại khí mê

- Bộ trộn khí điện tử, đáp ứng sau 500ms

 Monitoring NIHOKONDEN 7 thông số:

Model: BSM-3562 Hãng sản xuất: NIHON KOHDEN – Nhật Bản

Hình 2.2 Máy theo dõi NIHOKODEN

Thông số kỹ thuật:

Cáp nối thông minh (Smart CableTM) – Công nghệ mô đun mới:

- Máy có 2 cổng kết nối đa kênh Cả IBP, CO, CO2 hoặc BIS đều có thể đoqua cổng MULTI này

- Với các thông số đo cơ bản, ECG, nhịp thở (RESP), SpO2, huyết áp khôngxâm nhập (NIBP), nhiệt độ, EtCO2

- Màn hình màu TFT LCD 12 inch với độ phân giải cao, góc nhìn lớn giúp

dễ dàng quan sát

 Mát thanh quản classic cỡ 1-1,5

Hình 2.3 MTQ cỡ 1 và 1,5 và đồng hồ đo áp lực cuff

- Đồng hồ đo áp lực cuff (đo áp lực cuff lúc đặt mát và trước khi rút mát)

- Bộ đặt nội khí quản cấp cứu

Hình 2.4 Bộ đặt NKQ cấp cứu

- Máy xét nghiệm đo nồng độ khí máu Cobas b 221 Nhà sản xuất: RocheDiagnostics International Ltd Thụy Sỹ

Hình 2.5 Máy đo nồng độ khí máu Cobas b 221

Cobas b 221 là máy khí máu, điện giải, huyết sắc tố toàn phần, độ bão hòaoxy và Hematocrit trong máu toàn phần, huyết thanh, huyết tương, acetate vàBicacbanate chứa dung dịch điện giải

2.3.4 Phương pháp tiến hành

Chuẩn bị bệnh nhi trước mổ

- Thăm khám bệnh nhi trước mổ

Đánh giá trước mổ bao gồm hỏi cha mẹ mô tả tình trạng sức khỏe của trẻnhư trẻ đẻ non bao tuần, thời gian nằm lồng ấp, đã ra khỏi lồng ấp bao nhiêungày, có hay bị ngừng thở tím tái không, có bú mẹ không hay ăn sữa ngoài, cácbệnh hay mắc phải sau sinh vv Điều này giúp bác sỹ gây mê đánh giá sơ bộ vềchức năng phổi của trẻ để tiên lượng có thể phải hô hấp hỗ trợ sau mổ không

- Làm các xét nghiệm huyết học (Hồng cầu, Hct, Hb, Bạch cầu,Tiểu cầu)sinh hóa máu, XQ tim phổi

- Ghi nhận các yếu tố liên quan tới gây mê

+ Tuổi thai, tuổi sau sinh, tuổi sau thụ thai, cân nặng lúc đẻ, lúc phẫu thuật+ Các bệnh bẩm sinh, mắc phải

+ Thời gian thở oxy

+ Thời gian nằm lồng ấp

+ Sử dùng surfactant

Ngày phẫu thuật

- Tất cả bệnh nhi được thăm khám tim phổi, lấy mạch, HA, SpO2, T°, đặtđiện tim

- Tiến hành gây mê

+ Bệnh nhi được đặt đường truyền nếu cho phép còn không ta đặt đườngtruyền sau khi khởi mê Cho bệnh nhi thở oxy 100% qua mát mặt, chọn số MTQphù hợp với cân nặng, kiểm tra bóng cuff có bị dò dỉ không

+ Khởi mê bằng Sevofluran 8% với lưu lượng khí 6/p đến khi:

 Mất phản xạ ánh sáng

 Nhãn cầu đứng chính giữa